Manejo no farmacologico en dm 1
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HISTORIA CLINICA
INSTRUMENTOS
DIAGNOSTICO POR EJES
PLAN POR EJES
MANEJO NO FARMACOLOGICO EN DM 1
CONTENIDO
IDENTIFICACION
EDAD: 19FECHA DE NACIMIENTO: 16 FEB/1996RAZA: MESTIZAORIGEN Y PROCEDENCIA: CALIESCOLARIDAD: 8 GRADOEPS: EMSSANARORIENTACIÓN: HETEROSEXUALRELIGIÓN: CATÓLICA
30/06/2014
ENFERMEDAD ACTUAL
Pcte con Dx DM 1 desde los 15 años, actualmente en manejo con insulina pero sin asistir a citas de control desde hace más de 3 meses razón por la cual el servicio amigable para jóvenes del CS Meléndez solicita visita domiciliaria.
«Nunca me explican que tengo y solo me mandan las inyecciones"
TGO 14TGP 22
HbA1c 14,3Glucosa 450
mg/dl
PT 12,5PTT 30
INR 1,06
Creat 0,48BUN 13,6
Albumina 3,5
PARACLINICOS MARZO23 2014
CH: leuc 6.620, neutros 4.500 Leucos 1.840, Hb 13.6 Hcto 38,6, VCM 86, HCM30.4, plaq
250.000
UROANALISIS: D 1010, ph 5, prot (-), sangre(-), nitritos (-),
glucosa ++++, cetonas positivas, leu 4-6 xc
Diabetes mellitus tipo 1
Insulina NPH y cristalina
Menarca 13 años. FUM 02/08/2014. GoPo
Inicio RS 16 años - C.S # 1 – Satisfactorias - No uso de
condón
2° embarazo, deseado, CPN #9, 39 ss, no patologías ni
complicaciones. Vaginal Inst. 3200 gr, 52 cm
PATOLOGICOS
FARMACOLOGICOS
GINECOLOGICOS
SEXUALES
NATALES Y PRENATALES
ANTECEDENTES PERSONALES
Ninguna
Trauma cerrado OD 2012
Ninguno
O Rh +
Ninguno
I.T.S
TRAUMATICOS
QUIRURGICOS
HEMOCLASIFICACION
ALERGICOS
ANTECEDENTES PERSONALES
TOXICOS Ninguno
ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE: ASMA
ABUELA: HTA, EPOC
Fallece IAM 75 años
ABUELO: IAM Fallece 68 años
PADRE:HTA
Fallece a los 55 años de forma
violenta
HISTORIA PERSONAL- Adecuado desarrollo psicomotor, sin
problemas para la socialización
- Buen rendimiento escolar
- En 8 se retira debido a enfermedad
- Acepta figuras de autoridad
- Relación distante con sus pares
SUEÑO: Predominio
nocturno 8 horas, reparador
HABITOS
ACTIVIDAD FÍSICA:No realiza ningún Tipo de actividad Física
ALIMENTACIÓN: 3 veces al día, en Ocasiones dietaHipercalórica, de alto contenido graso
EX
AM
EN
F
ÍSIC
O
APARIENCIA GENERAL: Buen estado. Afebril. Hidratada. No dificultad respiratoria.
SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRÍA: TAP 100/70, FC 77 lpm, FR 15 rpm, T°36.5 °C
peso 45kg – talla 160 cm - IMC 17,5
Cornea derecha opaca, esclera congestiva, ausencia de reflejo rojo
A.V ojo izquierdo 20/40 a 6 mts
Piel fototipo III - TANNER: IV
EXAMEN PSIQUIÁTRICO: afecto plano, sin ideas de minusvalía ni ideas suicidas
FAMILIOGRAMA ESTRUCTURAL
60 a
55 a
50 a
?
1992-2001
2013
25 a
29 a
53 a
22 a
19 a
75 a
IAM ??
Vive en españa 2015
30/06/2014
11° SecOf. varios
7° sec Of. varios
IAM
199568 a
55 a
? ?
FAMILIOGRAMA RELACIONAL
60 a
55 a
50 a
?
2013
25 a
29 a
53 a
22 a
19 a
75 a
IAM ??
30/06/2014
IAM
199565 a
55 a
? ?
APGAR FAMILIARN.C.B NUNCA
CASI NUNCA
ALGUNAS VECES
CASI SIEMPRE SIEMPRE
Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema y/o necesidad
Me satisface como en mi familia hablamos y
compartimos nuestros problemas
Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades
Me satisface como mi familia expresa afecto y
responde a mis emociones
Me satisface como compartimos en familia el tiempo, espacio y dinero
Usted tiene alguna persona cercana (amigo-a), a quien pueda buscar cuando necesita ayuda
Estoy satisfecho con el soporte recibido de mis
amigos
Apgar 20/20 Gabriel smilkstein. Medico familiar. Traducido y adaptado con permiso: Liliana Arias Castillo, medica familiar,
sexóloga humanista.
BUENA FUNCION FAMILIAR 08/07/201
4
• Algún amigo ha consumido marihuanaDROGAS
• Inicio relaciones sexuales.
• Quisiera saber cómo evitar una I.T.S
• Quiere saber más sobre DM
DESARROLLO/ RELACIONES PERSONALES
• Ha probado licor y algunos amigos también
ALCOHOL
GAPS
2 PALABRAS QUE LO DESCRIBAN:
• 1: tímida • 2: tranquila
QUE QUIERE SER EN UN FUTURO:
• No sabe
GAPS (SI MISMO)
VALORACION FAMILIAR
ESTRUCTURA DE PODER: Democrático REGLAS: Claras ROLES: Definidos VALORES: Solidaridad, amor COMUNICACION: Abierta FAMILIA: Permeable, acepta ayuda COHESION: Conectada o vinculada
DIAGNOSTICO POR EJES
EJE I:
Adolescente finalCRISIS: Identidad Vs confusiónTAREA: Establecer su identidadCRISIS NO NORMATIVA: Enf crónica
EJE II:
Familia monoparental con adolescente
Familia monoparental en plataforma de lanzamiento
Familia extensa con adolescente
EJE III:
Riesgo psicosocial Riesgo de accidentesRiesgo de embarazo no deseadoRiesgo de I.T.SRiesgo desacondicionamiento físicoRiesgo nutricionalRiesgo micro y macro vascularRiesgo cardiometabólico RCV(1%)Riesgo odontológico
PLAN TERAPEUTICO
EJE I:
Reforzar la prevención de actividades de riesgo, tamizaje uso, abuso de alcohol y psicotóxicos, control odontología,Citología cervicovaginal
EJE II:
Trabajar con la madre la importancia de modificar el trato sobreprotector y promover el autocuidado y empoderamiento
Educación a nuevo integrante familiar
Promover la independencia e intimidad
Terapia de familia
EJE III:
Asesoría en S.S.R
Tamizaje y prevención de I.T.S
Planificación familiar – uso bloqueador solar
Valoración por equipo interdisciplinario
Apoyo en construcción de proyecto de vida y utilización del tiempo libre
EJE IV:
Educación en diabetes
Inicio de insulina:• Detemir 12 UI am y 10 UI en la
noche• Glulisina 3 UI preprandiales
Se solicitan: ekg, perfil lipídico, Rx P.A tórax, ßhcg cualitativa, electrolitos, TSH
CITA CONTROL NOV 17/ 2014
HbA1c = 8.1%TG = 141 mg/dlCT = 179 mg/dlLDL = 108 mg/dlHDL = 43 mg/dlCREAT = 0.38 mg/dlGLICEMIA PRE = 130 mg/dlTSH = 4.3EKG normalRx tórax normal
CITA CONTROL Abril/ 2015
HbA1c = 13%CREAT = 0.4 mg/dlGLICEMIA PRE = 373 mg/dlK+ = 3.28 meq/LMicroalbuminuria = 5.1 mg/LPro/crea = 30.9%PdO = D 1.020, pH 5.0, leucocitos, nitritos, albumina (-), glucosuria 1.000, cuerpos cetónicos 150, blastoconidias +++
D. M TIPO 1
Enfermedad crónica común en la infancia
Destrucción de células ß pancreáticas
Se presenta en la infancia (25% edad adulta)
66% de los casos en menores de 19 años
EPIDEMIOLOGIA Incidencia Varia según la ubicación
geográfica, raza, edad, género, historia familiar
Las tasas más altas de incidencia se observan en FINLANDIA y CERDEÑA (37 – 65 x 100.000)
VENEZUELA : 0,1 - 0,5 X 100000Karvonen M, Viik-Kajander M, Moltchanova E, et al. Incidence of childhood type 1 diabetes worldwide. Diabetes
Mondiale (DiaMond) Project Group. Diabetes Care 2000; 23:1516.
EPIDEMIOLOGIA
Karvonen M, Viik-Kajander M, Moltchanova E, et al. Incidence of childhood type 1 diabetes worldwide. Diabetes Mondiale (DiaMond) Project Group. Diabetes Care 2000; 23:1516.
EPIDEMIOLOGIA
Writing Group for the SEARCH for Diabetes in Youth Study Group, Dabelea D, Bell RA, et al. Incidence of diabetes in youth in the United States. JAMA 2007; 297:2716.
En COLOMBIA la incidencia se calcula en 3,8 casos x 100.000
Prevalencia de 0,7%
35.000 en Colombia y de estos el 70% son mayores de 15 años
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA POR EDAD Y TIPO DE DIABETES
Writing Group for the SEARCH for Diabetes in Youth Study Group, Dabelea D, Bell RA, et al. Incidence of diabetes in youth in the United States. JAMA 2007; 297:2716
FACTORES DE RIESGO Genético Medio ambiente Inf. viral(enterovirus) Exposición a leche de
vaca a temprana edad
Déficit de vitamina D Edad materna PreeclampsiaHawa M, Rowe R, Lan MS, et al. Value of antibodies to islet protein tyrosine phosphatase-like molecule in
predicting type 1 diabetes. Diabetes 1997; 46:1270.
FACTORES DE RIESGO
Todd JA, Walker NM, Cooper JD, et al. Robust associations of four new chromosome regions from genome-wide analyses of type 1 diabetes. Nat Genet 2007; 39:857.
CUADRO CLINICO
Polidipsia, poliuria, pérdida de peso, cetonemia
Cetoacidosis diabética
Asintomática, hallazgo incidental
Haller MJ, Atkinson MA, Schatz D. Type 1 diabetes mellitus: etiology, presentation, and management. Pediatr Clin North Am 2005; 52:1553.
Candidiasis perineal
Defectos de refracción
Catarata
CAD es la segunda forma de presentación
Sonmez B, Bozkurt B, Atmaca A, et al. Effect of glycemic control on refractive changes in diabetic patients with hyperglycemia. Cornea 2005; 24:531.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2014;37(Suppl. 1):S81–S90
HbA1C: controversial en niños
Diferenciar tempranamente el tipo de DM
Historia
Presentación
Estudios de laboratorioEhehalt S, Gauger N, Blumenstock G, et al. Hemoglobin A1c is a reliable criterion for diagnosing type 1 diabetes in childhood and adolescence. Pediatr Diabetes 2010; 11:446.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Anticuerpos: GAD 65, Insulina, T 8 zinc
Niveles de insulina y péptido C
DM 1 A
DM 1 BDabelea D, Pihoker C, Talton JW, et al. Etiological approach to characterization of diabetes type: the SEARCH for Diabetes in Youth Study. Diabetes Care 2011; 34:1628.
METAS Balance entre control estricto y
prevención de hipoglucemia
Metas realistas según paciente y familia
Mantener crecimiento, desarrollo y maduración emocional normales
Entrenamiento y educación a la familia
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2011. Diabetes Care 2011; 34 Suppl 1:S11.
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
Enfermería
Nutrición
Salud mental
Médico familiar
Endocrino
Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186.
FASES DEL PROCESO EDUCATIVO
Fase inicial: inicio de insulina habilidades necesarias por edad
Fase de seguimiento: Educación Soporte Cuidado continuo para el paciente y su familia
Haller MJ, Atkinson MA, Schatz D. Type 1 diabetes mellitus: etiology, presentation, and management. Pediatr Clin North Am 2005; 52:1553.
FASE DE SEGUIMIENTO
Citas individuales con cada profesional
Papel de la insulina, dieta y ejercicio
Reforzamiento de la educación en cada visita
Apoyo psicoeducativo mejora el controlEllis DA, Frey MA, Naar-King S, et al. Use of multisystemic therapy to improve regimen adherence among
adolescents with type 1 diabetes in chronic poor metabolic control: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2005; 28:1604.
PAUTAS DEL SEGUIMIENTO
Que es diabetes: Páncreas diferencias con DM2 causas rutina de control horario comida e insulina establecer plan educativo
Habilidades: glucometria, horarios, nombre glucómetro, como usar
tirillas, identificar hipoglicemia
Insulina: tipos, duración, inicio de acción, almacenamiento, colocación, rotación disposición de jeringas
Cetonas: que son? Como usar detectores gluco mas de 250 en 2 ocasiones
Hipoglicemia: como detectarla y manejarla
glucagón
Manejo nutricional: horarios, uso insulina y conteo ch
Adaptación a la vida diaria: colegio, deportes, actividades sociales
Soporte psicosocial
CUIDADO CENTRADO EN LA EDAD
ESCOLARES (6- 11 años)
Asumen más tareas con apoyo de adulto
Inician aplicación de insulina establecida
Follansbee DS. Assuming responsibility for diabetes management: what age? What price? Diabetes Educ 1989; 15:347.
ESCOLARES Riesgo de depresión
y ansiedad Garantizar
participación en actividades escolares y sociales
Reconocer déficit cognitivo temprano
Tamizaje periódicoGrey M, Cameron ME, Lipman TH, Thurber FW. Psychosocial status of children with diabetes in the first 2 years
after diagnosis. Diabetes Care 1995; 18:1330.
ADOLESCENTES
Reto para el equipo y la familia
Autonomía e independencia
Supervisión adulta sutil
El conflicto con los adultos puede llevar a pobre control (equipo centrado en la familia)Anderson BJ, Vangsness L, Connell A, et al. Family conflict, adherence, and glycaemic control in youth with short
duration Type 1 diabetes. Diabet Med 2002; 19:635.
Siempre tomar glucometria antes de manejar
Evitar conductas de riesgo Ingesta de alcohol Fumar Consumo SPA
ADOLESCENTES
Peters A, Laffel L, American Diabetes Association Transitions Working Group. Diabetes care for emerging adults: recommendations for transition from pediatric to adult diabetes care systems: a position statement of the
American Diabetes Association, with representation by the American College of Osteopathic Family Physicians, the American Academy of Pediatrics, the American Association of Clinical Endocrinologists, the American
Osteopathic Association, the Centers for Disease Control and Prevention, Children with Diabetes, The Endocrine Society, the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, Juvenile Diabetes Research Foundation
International, the National Diabetes Education Program, and the Pediatric Endocrine Society (formerly Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society). Diabetes Care 2011; 34:2477.
Inicio temprano de actividad sexual
Considerar inicio de planificación familiar
Valoración por salud mental
Valoración anual a partir de los 10 años
Abandono de insulina intencional puede ser una manifestación inicial Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a
statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186.
TRANSICION A LA VIDA ADULTA
Riesgo de trastornos alimentarios
Planificación familiar
Educación sobre efectos del alcohol y el tabaco
Prevención y manejo de hipoglicemia al conducirNakhla M, Daneman D, To T, et al. Transition to adult care for youths with diabetes mellitus: findings from a
Universal Health Care System. Pediatrics 2009; 124:e1134.
CONTROL GLICEMICO
Control glicémico diario
Hemoglobina glicosilada (largo plazo)
Evitar complicaciones microvasculares
Evitar hipoglicemiaNakhla M, Daneman D, To T, et al. Transition to adult care for youths with diabetes mellitus: findings from a
Universal Health Care System. Pediatrics 2009; 124:e1134.
METAS DE CONTROL POR EDAD
HbA1C:
Menor de 6 años 8,5% 6 a 12 años 8%13 a 19 años 7,5%mayores a 19 7%
Paris CA, Imperatore G, Klingensmith G, et al. Predictors of insulin regimens and impact on outcomes in youth with type 1 diabetes: the SEARCH for Diabetes in Youth study. J Pediatr 2009; 155:183.
Glucometria a la hora de dormir menor de 6 años 110-200 mg/dl 6 a 12 años 100-180 mg/dl 13 a 19 años 90-150 mg/dl
Glucometrias pre prandiales:
menor a 6 años 100-180 mg/dl 6 a 12 años 90-180 mg/dl 13 a 19 años 90-130 mg/dlSpringer D, Dziura J, Tamborlane WV, et al. Optimal control of type 1 diabetes mellitus in youth receiving intensive
treatment. J Pediatr 2006; 149:227.
MONITOREO GLICEMICO
El control glicémico depende una buena monitoria y ajuste de la insulina
Ayuda a los padres a establecer la respuesta ante determinadas cargas de CH, ejercicio y estrés
Disminuye episodios de hipoglicemia severa
Haller MJ, Stalvey MS, Silverstein JH. Predictors of control of diabetes: monitoring may be the key. J Pediatr 2004; 144:660.
NUTRICION
Depende del esquema insulínico
Proveer CH de manera consistente
Tener en cuenta la cultura y la preferencia
Ganancia de peso post DxKulkarni K, Castle G, Gregory R, et al. Nutrition Practice Guidelines for Type 1 Diabetes Mellitus positively affect
dietitian practices and patient outcomes. The Diabetes Care and Education Dietetic Practice Group. J Am Diet Assoc 1998; 98:62
El control glicémico es vital para el desarrollo normal
Nutricionista especialista en diabetes
Efectos de los alimentos, el ejercicio, conteo de CH, aporte nutricional (régimen intensivo)
NUTRICION
Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
CONTEO DE CARBOHIDRATOS
Plan alimentario similar al no diabético
Basado en la cantidad de CH y no en la fuente
Adaptado a peso, edad, actividad y ciclo
Se lleva a cabo según el nivel de comprensiónSilverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a
statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
Convencional: 4 comidas y 2 colaciones
Intensivo: se calcula la cantidad necesaria de insulina rápida por cada ingesta
Dieta más flexibleSilverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a
statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
Calcular la cantidad de calorías necesarias
1000kcal primer año de vida 1000 kcal por cada año hasta los 12♀ -
15♂ Muy activos: 23 kcal x libra de peso Moderada: 18 kcal Sedentarios: 16 kcal
Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
Carbohidratos : 50-60%
Proteínas: 20%
Grasas: 10% mono 10% sat 10% poli
Determinar la distribución de CH diaria
Enseñar a leer etiquetas (fibra)
Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
Una porción de CH equivale a 15 gr CH
Se metaboliza por 1 u de insulina (1/15)
Para adolescentes la relación es (1/10)
Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
Mantener registro de glucometrias, los alimentos que ingiere, la cantidad y los horarios
Respuesta metabólica
NecesidadesSilverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a
statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
NIVELES DE COMPRENSION
Básico: inducción a conteo de CH
Intermedio: relación entre comida, glucosa y ejercicio
Avanzado: comprensión del uso de insulina por gramos de ch ingeridos
Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
EJERCICIO La respuesta fisiológica
al ejercicio depende de la concentración de insulina
Monitoreo antes, después del ejercicio
Cada 60 min en actividades prolongadasSilverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a
statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
Suplir CH extra si el ejercicio es extenuante
Educación a profesores y entrenadores en reconocimiento temprano de hipoglicemia
Monitoreo 12 horas post actividad al inicio
EJERCICIO
Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
PSICOSOCIAL
Impacto emocional en el paciente y su familia
Depresión y ansiedad
Factor socioeconómico
de Wit M, Snoek FJ. Depressive symptoms and unmet psychological needs of Dutch youth with type 1 diabetes: results of a web-survey. Pediatr Diabetes 2011; 12:172.
Participación activa de padres o cuidadores
Burn out: pobre respuesta
Baja autoestima, poco tiempo libre, problemas económicos
PSICOSOCIAL
Lindström C, Aman J, Norberg AL. Parental burnout in relation to sociodemographic, psychosocial and personality factors as well as disease duration and glycaemic control in children with Type 1 diabetes mellitus. Acta Paediatr
2011; 100:1011.
Vacunación anual para influenza
Pneumococo
Control trimestral en el primer año
Examen físico exhaustivo
HbA1c
Uroanálisis
TSH
Screening para enfermedad celiaca
Perfil lipídico
Screening cada 5 años si son normales
Anual si hay alteración