Dra Maritza Rosales Vidal Dra Maritza Rosales Vidal

Medico CardiólogoMedico Cardiólogo

TRATAMIENTO Y TRATAMIENTO Y PROMOCION DE LA SALUDPROMOCION DE LA SALUD

38 38 4247 49

55

28

3933

23

01020304050607080

Italia Suecia Inglaterra España Finlandia Alemania

PREVALENCIA DE PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN EN ADULTOSHIPERTENSIÓN EN ADULTOS

Ajustado a Edad y SexoHipertensión definida como PA 140/90 mmHg o en tratamiento Wolf-Maier et al. JAMA 2003;289:23639

EE.UU. ChileCubaurbana

Perú

Segur. TORNASOL.Revista Peruana de Cardiología. 2006. Vol. XXXII Nº 2.

Prevalencia de hipertensión (%)

PERU 1990 -2020.PERU 1990 -2020.PROYECCIONES DE LA MORTALIDAD POR GRANDES GRUPOS DE CAUSASPROYECCIONES DE LA MORTALIDAD POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS

INFECCIONES NEOPLASIAS CARDIOVASCULARES

PERINATALES EXTERNAS OTRAS00

1010

2020

3030

4040

5050

6060 1990-1995 1995-2000 2000-2005 2005-2010 2010-2015 2015-2020

Fuente: Oficina General de Epidemiología – Ministerio de SaludElaboración : Dr. Rogger E. Torres Lao – Dirección General de Promoción de la Salud

31

69

19

81

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Asegurados Noasegurados

No HTA

HTA

HIPERTENSION ARTERIAL PERUHIPERTENSION ARTERIAL PERU

La prevalencia de HTA:La prevalencia de HTA:

NO varia según NO varia según altitud o región.altitud o región.Zona urbana > Zona Zona urbana > Zona rural.rural.

Segura. TORNASOL.Revista Peruana de Cardiología. 2006. Vol. XXXII Nº 2.

6.7

29.1

65.2

01020304050607080

PREVALENCIA DE HTA PREVALENCIA DE HTA SEGÚN EDADSEGÚN EDAD

Brown. BMJ 2006;332:8336Estimado no institucionalizado en adultos de los EE.UU., 19992002Adaptado de Centros para Control y Prevención de la Enfermedad

2039 4059 60

Prevalencia de hipertensión (%)

Edad

PACIENTES TRATADOS vsPACIENTES TRATADOS vsNO TRATADOSNO TRATADOS

Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17

Pacientes (%)

Inglaterra Suecia Alemania España Italia

*Ajustado a la edad; pacientes en edades de 35–64 añosHipertensión = 140/90 mmHg umbral

75 74 74 73 68 68

0

20

40

60

80

100Tratado No Tratado

PerúSegura. TORNASOL.Revista Peruana de Cardiología. 2006. Vol. XXXII Nº 2.

PACIENTES CON TRATAMIENTO PACIENTES CON TRATAMIENTO CONTROLADOSCONTROLADOS

Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17*Tratados por hipertensiónLa PA objetivo es <140/90 mmHg

60 79 70 81 72 94

0

20

40

60

80

100PA Objetivo Logrado PA Objetivo No LogradoPacientes (%)

Inglaterra Suecia Alemania España Italia PerúSegura. TORNASOL.Revista Peruana de Cardiología. 2006. Vol. XXXII Nº 2.

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

RIESGO DE MORTALIDAD RIESGO DE MORTALIDAD CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

Riesgo de mortalidad CV

0

2

4

8

115/75 135/85 155/95 175/105

6

PA Sistólica/Diastólica (mmHg)*Personas de 40–69 años de edad

2X riesgo

4X riesgo

8X riesgo

1X riesgo

RIESGO DE MORTALIDAD X2

= PA 20/10 mmHg

RELACION DE REDUCCIÓN PA Y RELACION DE REDUCCIÓN PA Y MORTALIDAD CARDIOVASCULARMORTALIDAD CARDIOVASCULAR

reducción de 2 mmHg en el promedio de

la PAS10% riesgo de mortalidad por ECV

7% riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

ENFOQUE DEL PACIENTE ENFOQUE DEL PACIENTE HIPERTENSOHIPERTENSO

ENFOQUE DEL PACIENTE ENFOQUE DEL PACIENTE HIPERTENSOHIPERTENSO

ANAMNESIS Y EXAMEN FISICOANAMNESIS Y EXAMEN FISICO– MEDIDA DE PRESIÓN ARTERIALMEDIDA DE PRESIÓN ARTERIAL– D/C HTA SECUNDARIA (<30 ó >50 años)D/C HTA SECUNDARIA (<30 ó >50 años)

RIESGO CARDIOVASCULAR TOTALRIESGO CARDIOVASCULAR TOTALTERAPEUTICATERAPEUTICA– NO FARMACOLOGICA NO FARMACOLOGICA – FARMACOLOGICAFARMACOLOGICA

ENFOQUE DEL PACIENTE ENFOQUE DEL PACIENTE HIPERTENSOHIPERTENSO

ANAMNESIS Y EXAMEN FISICOANAMNESIS Y EXAMEN FISICOMEDIDA DE PRESIÓN ARTERIALMEDIDA DE PRESIÓN ARTERIAL

MEDIDA DE PRESION ARTERIALMEDIDA DE PRESION ARTERIAL

PAS (mmHg) PAD (mmHg)

En consultorio 140 90

MAPA

Promedio 125-130 80Día 130-135 85

Noche 120 70Casa ( Automedida) 130-135 85

ESC ESH. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. EuropeanHeart Journal 2007. 28, 1462-1536

CLASIFICACION DE PRESION CLASIFICACION DE PRESION ARTERIALARTERIAL

PRESIÓN ARTERIAL (mmHg) CATEGORIAS

PAS PAD ESC ESH SEC JNC VII

< 120 < 80 Optima Normal

120-129 80-84 Normal Prehipertensión

130-139 85-89 Normal-alta Prehipertensión

140-159 90-99 HTA grado 1 HTA estadio 1

160-179 100-109 HTA grado 2 HTA estadio 2

≥180 ≥110 HTA grado 3 HTA estadio 2

≥140 <90 HTA sistólica aislada

JNC7. JAMA 2003; 289: 2560-2572ESC ESH. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2007. 28, 1462-1536

115/75

PRESIÓN AÓRTICA CENTRAL PRESIÓN AÓRTICA CENTRAL VS BRAQUIALVS BRAQUIAL¿Son iguales?¿Son iguales?

La presión aórtica central:La presión aórtica central:– P braquial > P. aórtica usualmenteP braquial > P. aórtica usualmente– Jóvenes: P. braquial > P. aórtica Jóvenes: P. braquial > P. aórtica – ↑↑Edad: Edad: P. braquial < P. aórtica.P. braquial < P. aórtica.Betabloqueadores son inferiores a los Betabloqueadores son inferiores a los calcioantagonistascalcioantagonistas en el control de presión en el control de presión aórtica central*aórtica central*Los ARA 2 serían también efectivosLos ARA 2 serían también efectivos

*CAFE study. Circulation 2006. 113: 1213-25

HIPERTENSION SECUNDARIAHIPERTENSION SECUNDARIASituación clínica Posible etiología

AnamnesisAntecedentes familiares de nefropatía Riñón poliquístico

Nefropatía, infección urinaria, hematuria, abuso de analgésicos

Nefropatía parenquimatosa

Consumo de fármacos/sustancias Anticonceptivos orales, carbenoxolona, gotas nasales, cocaína, anfetaminas, esteroides, AINES, eritropoyetina, ciclosporina

Episodios de transpiración, cefalea, ansiedad y palpitaciones Feocromocitoma

Episodios de debilidad muscular y tetania Hiperaldosteronismo

Ronquidos y episodios de apnea durante el sueño Apnea del sueño

Examen físicoFascies características Nefropatia, hipertiroidismo, acromegalia,

síndrome de Cushing.

Soplo abdominal Enfermedad renovascular

Estigmas cutáneos de neurofibromatosis Feocromocitoma

Palpación de riñones aumentados de tamaño Riñón poliquístico

Disminución y retraso de los pulsos femorales yreducción de la PA femoral

Coartación de aorta

EVALUAR RIESGO EVALUAR RIESGO CARDIOVASCULAR TOTALCARDIOVASCULAR TOTAL

Iniciar tratamiento a personas con presión Iniciar tratamiento a personas con presión normal o normal alta?normal o normal alta?

Son iguales todos los hipertensos?Son iguales todos los hipertensos?

Cuál es la presión arterial meta?Cuál es la presión arterial meta?

RIESGO RIESGO CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

TOTALTOTAL

DIABETES DIABETES MELLITUSMELLITUS

DAÑO A ORGANO DAÑO A ORGANO DIANADIANA

SUBCLÍNICOSUBCLÍNICO

SINDROMESINDROMEMETABOLICOMETABOLICO

FACTORES DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARRIESGO CARDIOVASCULAR

DAÑO A ORGANO DAÑO A ORGANO DIANA ESTABLECIDODIANA ESTABLECIDO

Glucosa en ayunas ≥126mg/dl.Glucosa posprandial ≥198mg/dl

PAPP en ancianos (>50 ó 55mmHg)

Edad (H >55, M>65 años)Tabaquismo.

Dislipidemia:CT>190, HDL<40-46,TG>150Glucosa en ayunas >102-125

Test de tolerancia a glucosa anormal.Obesidad abdominal (H >90 cm y M>80 cm)

EC prematura

Tres de los sgtes:•Obesidad abdominal glucosa en ayunas.•PA 130/85 mm HgHDL bajo

TG elevados

ESC ESH. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2007. 28, 1462-1536

DIABETES DIABETES MELLITUSMELLITUS

DAÑO A ORGANO DAÑO A ORGANO DIANADIANA

SUBCLÍNICOSUBCLÍNICO

SINDROMESINDROMEMETABOLICOMETABOLICO

FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO

CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

DAÑO A ORGANO DAÑO A ORGANO DIANA ESTABLECIDODIANA ESTABLECIDO

RIESGO RIESGO CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

TOTALTOTAL

HVI (ECG o Ecocardiografia)Intima media carotidea >0.9mm

Velocidad Carotida/Femoral >12m/sÍndice PA tobillo/braquial <0.9mm

creatininaDisminución de TFG

Microalbuminuria

ECV.CCIIRC

proteinuria (>300mg/dl).Enfermedad arterial periférica.

Retinopatía avanzada

ESC ESH. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2007. 28, 1462-1536

CLASIFICACION DE RIESGO CLASIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

Presión arterial (PAS/PAD)

Normal Normal Alta HTA estadio 1 HTA estadio 2 HTA estadio 3

Otros FR, DO, o enfermedad

120-129/ 80-84

130-139/ 85-90

140-159/ 90-99

160-179/ 100-109 ≥180/ ≥110

No otro FR Riesgo promedio

Riesgo promedio Bajo riesgo Moderado

riesgo Alto riesgo

1-2 FR Bajo riesgo Bajo riesgo Moderado riesgo

Moderado riesgo

Muy Alto riesgo

≥3 FR, SM, DO o DM

Moderado riesgo Alto riesgo Alto riesgo Alto riesgo Muy Alto

riesgo

Enf. CV establecida o enf. renal

Muy Alto riesgo

Muy Alto riesgo

Muy Alto riesgo

Muy Alto riesgo

Muy Alto riesgo

ESC ESH. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2007. 28, 1462-1536

ENFOQUE DEL PACIENTE ENFOQUE DEL PACIENTE HIPERTENSOHIPERTENSO

ANAMNESIS Y EXAMEN FISICOANAMNESIS Y EXAMEN FISICORIESGO CARDIOVASCULAR TOTALRIESGO CARDIOVASCULAR TOTALTERAPEUTICATERAPEUTICA

–NO FARMACOLOGICANO FARMACOLOGICA –FARMACOLOGICAFARMACOLOGICA

RIESGO CARDIOVASCULAR

TERAPIA NO FARMACOLOGICA

¿INICIO DE TERAPIA FARMACOLOGICA?

MONOTERAPIATERAPIA COMBINADA

TRATAMIENTO SEGÚN CLASIFICACION TRATAMIENTO SEGÚN CLASIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULARDE RIESGO CARDIOVASCULAR

Presión arterial (PAS/PAD)

Normal Normal Alta HTA estadio 1

HTA estadio 2

HTA estadio 3

Otros FR, DO, o enfermedad

120-129/ 80-84

130-139/ 85-90

140-159/ 90-99

160-179/ 100-109 ≥180/ ≥110

No otro FR - - Fármacos Fármacos Fármacos

1-2 FR Sólo estilo de vida

Sólo estilo de vida Fármacos Fármacos Fármacos

≥3 FR, SM, DO o DM

Sólo estilo de vida Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos

Enf. CV establecida o enf. renal

Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos Fármacos

ESC ESH. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2007. 28, 1462-1536

TRATAMIENO NO FARMACOLOGICOTRATAMIENO NO FARMACOLOGICO

MODIFICACION RECOMENDACIONRANGO DE

REDUCCION DE PAS Y PAD

NIVEL DE EVIDENCIA

peso Mantener un peso corporal entre IMC 18.5 – 24.9

5-20 mmHg /10Kg de perdida de peso B

Dieta DASH Frutas, vegetales y alimentos bajos grasas totales y saturadas 8-14 mmHg A

sodio en la dieta

Na <100 mEq/l (<2.4g de sodio o <6 g de sal) 2-8 mmHg A

Actividad FísicaEjercicio aerobico regular al menos

30 min casi todos los días de la semana

4-9 mmHg B

Limitar consumo de

alcohol

≤2 copas por día (1 onza ó 30ml de etanol= 600ml de cerveza, 248ml de

vino y 56ml de whiskey) en varones o 1 copa en mujeres o personas

delgadas

2-4 mmHg B

Dejar de fumar Abandono total del hábito de fumarMínima variación de PA

Reducción del riesgo cardiovascular

B

JNC7. JAMA 2003; 289: 2560-2572

SODIO Y SODIO Y POTASIOPOTASIOAlimentos que no deben ser

utilizadosAlimentos que tienen

adición de salAlimentos que contienen

poco o nada de sodio Sal de mesa (saleros en

la mesa) Alimentos en conservas

y embutidos

Galletas, pan, rosetas de maíz, maní, etc.

Salsas y sopas en conservas

Queso y mantequilla, mayonesa

Frutas y verduras como: Berenjena Melón de agua Frutas Cítricas Calabaza Piña Ciruelas Plátano Miel de abejas

Alimentos ricos en potasioFrutas: toronja, naranja, limón, melón, mandarina.Vegetales: papa, plátano verde, tomate, zanahoria, calabaza, espinaca, col, etc.Leche y sus derivadosCarnes: res, cerdo, pavo, conejo, pollo, etc.Hígado

Pérez Manuel. Comisión Nacional Técnica Asesora del Programa de Hipertensión Arterial del MINSAP, Cuba. Guía Cubana para Prevención Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial 2006. www.sld.cu/servicios/hta

CONSUMO INTELIGENTE DE CONSUMO INTELIGENTE DE ACIDOS GRASOSACIDOS GRASOS

Ácidos grasos Efecto Alimentos

Saturadas colesterol

Ac. Palmítico: Aceite de palma y almendra, margarinas, quesos.

Mantequilla, salamisAc. Mirístico: Productos Lácteos

Ac. Láurico: Aceite de coco. -Insaturados

Insaturados Trans LDL y reducen el HDL

Aceite vegetal parcialmente hidrogenados ( galletas dulces y saladas, margarinas, repostería)

Monoinsaturados

LDL, CT y TG

Ácido oleico: aceite de oliva y la palta.

+Polinsaturados

Ácido linoleico (omega-6): aceite girasol, soya, maíz.

Ácidos linolénicos (omega-3): aceites marinos o pescado.

Pérez Manuel. Comisión Nacional Técnica Asesora del Programa de Hipertensión Arterial del MINSAP, Cuba. Guía Cubana para Prevención Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial 2006. www.sld.cu/servicios/hta

CAMBIO DE ESTILO DE VIDACAMBIO DE ESTILO DE VIDADEJAR DE FUMAR (IA)DEJAR DE FUMAR (IA)RESTRICCION DE SODIO (3,4g/d)RESTRICCION DE SODIO (3,4g/d)CAMBIOS EN LA DIETA (sat <7%)CAMBIOS EN LA DIETA (sat <7%)SUPLEMENTO DE POTASIO (IB)SUPLEMENTO DE POTASIO (IB)MODERACIÓN DE CONSUMO DE MODERACIÓN DE CONSUMO DE ALCOHOLALCOHOL[i] (IB) (IB)CAMBIOS EN DIETACAMBIOS EN DIETA REDUCCIÓN DE PESO (IA)REDUCCIÓN DE PESO (IA)ACTIVIDAD FÍSICA (IA)ACTIVIDAD FÍSICA (IA)

CONCLUSIONESCONCLUSIONESLa hipertensión arterial es un continuo La hipertensión arterial es un continuo fisiopatólogico.fisiopatólogico.El nivel de presión arterial es la llave de manejo El nivel de presión arterial es la llave de manejo HTA. HTA. No se puede negar el efecto pleiotrópico de No se puede negar el efecto pleiotrópico de algunos grupos farmacológicos (inhibidores del algunos grupos farmacológicos (inhibidores del SRA)SRA)La evaluación dinámica del riesgo cardiovascular La evaluación dinámica del riesgo cardiovascular es la piedra angular del manejo.es la piedra angular del manejo.Objetivo principal disminuir morbimortalidad Objetivo principal disminuir morbimortalidad cardiovascularcardiovascular