MANEJO INICIAL POLITRAUMA

Evaluación

y

Manejo Iniciales

Diplomado Urgencias Médico-Quirúrgicas 2011

Objetivos

• Describir una evaluación y manejo iniciales sistemáticos de los pacientes traumatizados

• Describir la evaluación y manejo rápidos de la vía aérea, ventilación y circulación.

• Discutir las indicaciones para realizar una intubación orotraqueal en un paciente con trauma.

Critical Decisions in Emergency Medicine. Volume 22, Number 9 . May 2008.

Objetivos

• Describir el espectro de las lesiones torácicas que requieren un reconocimiento y tratamiento inmediato en un paciente con trauma.

• Describir el mejor método para identificar sangrado intraperitoneal en los pacientes con trauma abdominal


Caso Clínico 1

• Hombre de 36 años, traído a Urgencias por paramédicos después de sufrir choque automovilístico. Ingresa sobre una tabla larga y collarín cervical. No llevaba colocado el cinturón de seguridad. Fue un choque frontal en la carretera. El paciente ésta agitado y verborreíco, no permite ser canalizado. Tiene aliento alcohólico.

• Signos vitales: TA 155/100, FC 120, Fr 18, Temperatura 37.4, saturación de oxígeno 96% con una mascarilla con reservorio a 15 L por minuto.

• EF: laceración supraorbitaria y abrasiones en mejilla izquierda. Tiene RR normales, pulso radial palpable, abdomen normal. Finalmente se logra canalizar en antebrazo izquierdo.


Caso Clínico 2

• Mujer de 27 años, ingresa a Urgencias traída por paramédicos refiriendo que al viajar en su bicicleta fue golpeada por un auto compacto. Esta sobre una tabla larga con un collarín cervical.

• A su ingreso ésta alerta y orientada; refiere dolor epigástrico leve.• SV: TA 125/75, FC 88, FR 16, Temperatura 36.3; saturación de

oxígeno 99% con mascarilla reservorio a 15L por minuto.• Cardiopulmonar normal, pulso radial palpable. Abdomen con dolor

ala palpación media y profunda en epigastrio; sin datos de irritación peritoneal equimosis en cuadrante superior izquierdo.

• Se coloco una vía IV. Se le aplico 1L de Sol. Salina, analgésico IV. Se realizo USG FAST que fue negativo para sangre intraperitoneal.

• Rx cervicales, tórax y pelvis normales.• Persiste con dolor en epigastrio. FC 80, TA 130/80. Se repite el

examen USG que es negativo.


Conceptos de la Evaluación Inicial

• Revisión primaria rápida• Resucitación• Anexos a la revisión primaria /

resucitación• Revisión secundaria detallada• Anexos a la revisión secundaria• Reevaluación• Cuidados definitivos


Evaluación InicialLa revisión primaria y resucitación de las funciones vitales se realizan en forma simultánea –

-labor de equipo


Preparación

Sistema Prehospitalario

• Guías y protocolos de traslado

• Dirección médica

• Movilización de los recursos

• Revisión periódica de la atención

• El hospital cercano más apropiado


Preparación

• Hospitalaria

• La planeación es fundamental

• Equipo, personal, servicios

• Protección contra enfermedades contagiosas

• Convenios de traslado


Protección contra enfermedades

contagiosas• Gorro

• Bata

• Guantes

• Máscara

• Botas

• Lentes / máscara protectora


Triage

• Selección de pacientes de acuerdo a:

▫ ABCDEs

▫ Recursos disponibles

• Múltiples víctimas

• Desastres


Revisión Primaria

• Adultos, niños, embarazadas –¡Las prioridades son las mismas!

A Vía aérea con protección de la columna cervical

B RespiraciónC Circulación con control de la

hemorragiaD Déficit / Estado neurológicoE Exposición / Medio ambiente


Consideraciones Especiales

Trauma en el Anciano

• 5a causa más frecuente de muerte

• Reserva fisiológica

• Morbilidad: Enfermedades / medicamentos

• Pronóstico depende de un cuidado inmediato y agresivo


Evaluación primaria

Evaluación Secundaria

Estudios diagnósticos/Observación

Intervención quirúrgica

Ingresar a Observación si la

lesión no puede ser descartada

Alta en caso de no existir evidencia

de lesión

Identificar lesiones potencialmente

letales

Identificar lesiones potencialmente

letales

Intervenciones en Urgencias

Intervenciones en Urgencias o en Quirófano

Resucitación

Manejo del Trauma Múltiple en Urgencias

Manejo del paciente traumatizado en Urgencias


¿Cómo puede evaluarse y asegurarse la

vía aérea?


Revisión PrimariaEstablecer una Vía Aérea Permeable

• Lesión de columna vertebral

• Peligros Latentes

▫ Falla de equipo

▫ Incapacidad para intubar

▫ Lesión oculta de la vía aérea

▫ Pérdida progresiva de la vía aérea


Revisión Primaria

Sospecha de Lesión de Columna Cervical

• Protección de la columna

• Rx de columna cervical en el momento apropiado


Revisión Primaria

Respiración

• Evaluar

• Oxigenar

• Ventilar

Peligros Latentes

▫ ¿Problemas de vía aérea o de ventilación?

▫ Neumotórax iatrogénico / neumotórax a tensión


¿Qué lesiones potencialmente letales deben ser

identificadas y tratadas durante la evaluación de la

respiración en el paciente con trauma?

• Altos flujos de oxígeno

• Mantener saturación de Oxígeno por arriba de 95%

• Disminución o ausencia de RR, unilateral

Hemotórax

Neumotórax

• Hiperresonancia a la percusión neumotórax

• Matidez a la percusión Hemotórax


Revisión Primaria

Evaluación de la Perfusión de Órganos

• Nivel de conciencia

• Color y temperatura de la piel

• Características y frecuencia del pulso


Circulación

• Pulso radial palpable TAS 80 mm Hg

• Pulso femoral palpable TAS 70 mm Hg

• Pulso carotideo palpable TAS 60 mm Hg

Colocar 2 vías venosas periféricas 14, 16

Bolos 20 ml/Kg sol. isotónica


Revisión Primaria

Manejo Circulatorio

• Control de la Hemorragia

• Restaurar volumen

• Reevaluar

Peligros Latentes

•Ancianos •Niños

•Atletas •Medicamentos


¿Cómo pueden utilizarse los SV para calcular la

pérdida de volumen en un paciente

traumatizado?

• El Edo. de choque en el paciente traumatizado es mas probable que sea de origen hemorrágico

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Pérdida % 0 a 15 15 a 30 30 a 40 >40

Pérdida mL 0 a 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000

FC Normal 100 a 120 120 a 140 >140

TA Normal Normal Disminuida Disminuida


Tamponade cardiaco

• Lesión penetrante en el corazón acumulo de sangre en pericardio↓llenado ventricular

compromiso hemodinámico.

• Tríada de Beck:

1. Hipotensión

2. Ingurgitación yugular

3. Ruídos cardiacos velados

Se presenta solo en el 30% de los casos


Revisión Primaria

• Disfunción Neurológica

• Evaluación neurológica basal

▫ Calificación de la escala de coma de Glasgow

▫ Respuesta pupilar

Detectar deterioro

neurológico


¿Qué signos clínicos indican la necesidad de

intervención neuroquirúrgica inmediata en un

paciente con TCE?

• TCE + Alt. Edo. Mental o pérdida del edo. Alerta= Lesión cerebral

• Pupila fija y dilatada hemorragia intracranealherniación crebral

• Desviación de la mirada hacia abajo y hacia afueraherniación cerebral

• Hemiparesia contralateral

• Glasgow de 8 o menos IOT


Revisión Primaria

Exposición / Medio Ambiente• Desvestir al paciente completamente

Prevenir hipotermia


Revisión PrimariaExposición / Medio Ambiente• Asegurarse en checar áreas donde las lesiones son

frecuentemente olvidadas: EspaldaGlúteos PerinéAxilas Pliegues cutáneosRegiones inflamadas Identificar sitios de entrada y salida (trauma penetrante)


Resucitación

• Proteger y asegurar la vía aérea

• Ventilar y oxigenar

• ¡ Parar el sangrado !

• Tratamiento vigoroso del shock

• Proteger de la hipotermia


Anexos a la Revisión Primaria

Signos Vitales

ECG Gases en sangre

arterial

Gasto Anexos Oximetría

urinario de pulso y

CO2

Catéter urinario / gástrico

a menos que estén contraindicadosCritical Decisions in Emergency Medicine. Volume 22, Number 9 . May 2008.


Instrumentos Diagnósticos

• Rx tórax y pelvis

• LPD

• Ultrasonido



Considerar Traslado Inmediato• No retrasar el traslado por estudios

diagnósticos

• Utilice el tiempo antes del traslado para la resucitación


Reevaluar

Proceder con la Revisión Secundaria Después que:

• La revisión primaria fue terminada

• ABCDEs fueron reevaluados

• Las funciones vitales se normalizaron


Revisión Secundaria

Historia y examen

físico completos



Componentes Claves• Historia• Examen físico: de cabeza a pies• “Tubos y dedos en cada orificio”• Examen neurológico completo• Pruebas diagnósticas especiales• Reevaluación



Historia

A Alergias

M Medicamentos

P Patología Previa

U Última comida

A Ambiente / Eventos



Mecanismo de la Lesión


• Cabeza

• Examen neurológico completo

• Determinar la calificación de Glasgow

• Examen completo de ojos / oídos


▫ Paciente inconsciente

▫ Edema periorbital

▫ Canal auditivo ocluido



Maxilofacial

• Crepitación / estabilidad ósea

• Deformidad palpable


▫ Obstrucción potencial de la vía aérea

▫ Fractura de la placa cribiforme

▫ Lesión que pasa inadvertida



Columna Cervical

• Palpar en busca de dolor

• Examen motor/ sensorial completo

• Reflejos

• Imagenología de la columna cervical


▫ Alteración de la conciencia por cualquier razón

▫ Otra lesión severa, dolorosa



• Mecanismo: Cerrado vs. Penetrante

• Síntomas: Obstrucción de la vía aérea, ronquera

• Hallazgos: Crepitación, hematoma, estridor, soplo


▫ Retraso en síntomas y signos

▫ Obstrucción progresiva de la vía aérea

▫ Lesiones ocultas

Cuello (Tejidos blandos)



Tórax

• Inspeccionar

• Palpar

• Percutir

• Auscultar

• Rayos X


▫ Ancianos

▫ Niños



Evaluación Abdominal

Trauma Cerrado Trauma Penetrante



Abdomen

• Inspeccionar, auscultar, palpar y percutir

• Reevaluación frecuente

• Estudios especiales


▫ Perforación de vísceras o lesiones retroperitoneales

▫ Manipulación pélvica excesiva



Periné Contusiones, hematomas, laceraciones, sangre en la uretra

Recto Tono del esfínter, próstata elevada, fractura pélvica, integridad de la pared rectal, sangre

Vagina Sangre, laceraciones

Peligros Lesión uretral en la mujer,

latentes embarazo



Musculoesquelético: Extremidades

• Contusión, deformidad

• Dolor

• Perfusión

• Estado neurovascular periférico

• Rayos X según se necesiten



• Musculoesquelético: Pélvis

• Dolor a la palpación

• Apertura de la sínfisis del pubis

• Asimetría en la longitud de las piernas

• Inestabilidad

• Rayos X según se necesiten



Musculoesquelético• Peligros Latentes

▫ Hemorragia potencial▫ Fracturas inadvertidas▫ Lesión de ligamentos o tejidos blandos▫ Síndrome compartimental oculto (especialmente

con alteración de la conciencia o hipotensión)



Columna / Médula

• Examen motor y sensorial completo

• Imagenología según indicación

• Reflejos

SNC

• Reevaluación frecuente

• Prevenir lesión cerebral secundaria

Neurológico

Consulta neuroquirúrgica inmediata



Neurológico


▫ Inmovilización completa

▫ Sutil de la PIC con la manipulación

▫ Rápido deterioro


Anexos a la Revisión Secundaria

• Estudios diagnósticos especiales según indicación


▫ Deterioro del paciente

▫ Retraso en el traslado


Reevaluación

Minimizar Lesiones No Diagnosticadas

• Alto índice de sospecha

• Frecuente reevaluación y monitoreo


Reevaluación

Manejo del dolor

• Control adecuado del dolor y la ansiedad

• Administración endovenosa

• El monitoreo cuidadoso es esencial


Evaluación secundaria

• F= Foley

• F= FAST

• G=Glucosa (destrostix)

• G= Sonda Gástrica

• H= Hemorragia

• I= Imagen


¿Cómo debe ser evaluado

el paciente con trauma

abdominal?Focused Assessment by Sonography in Trauma

Debe realizarse como parte de la Evaluación primaria

Puede ser seriado

Puede no mostrar sangrado retroperitoneal, vísceras huecas (estómago, intestino, vejiga)

Puede no mostrar lesiones a órganos sólidos (hígado, bazo) o lesiones diafragmáticas

Evalúa 4 áreas: perihepático, periesplénico, pericárdico y areas pélvicas.

FAST negativo No descarta sangre intraperitoneal


Cuidados Definitivos

Institución Local

Convenios de traslado

Recursos locales

Centro de

Trauma

Institución

Especial

??

??

????


Registros, Consideraciones Legales

• Documentación concisa y cronológica

• Autorización para el tratamiento

• Evidencia forense


Caso clínico 1

• Trauma contuso

• Lesión cervical hasta no demostrar lo contrario

• Agitación = intoxicación etílica

• No se descarta HIC

• IOT

• Estudios Dx, negativos

• Estable

• Observación


Caso clínico 2

• Trauma abdominal contuso

• Equimosis abdominal

• FAST negativo (2)

• Estable

• TAC de abdomen y pelvis

• Laceración esplénica grado I

• Ingreso a UCI para analgesia y manejo expectante


Resumen

• Revisión Primaria

• Resucitación

▫ Anexos

• Revisión Secundaria

▫ Anexos

• Cuidados Definitivos


PERLAS• En todos los pacientes que sufran trauma

contuso debe sospecharse lesión cervical hasta no demostrar lo contrario

• En el paciente traumático donde los SV no mejoran después de recibir dos bolos de líquidos seguramente tienen hemorragia continua

• Un examen FAST no detecta sangrado retroperitoneal ni lesiones en vísceras huecas y órganos sólidos

• FAST positivo en paciente inestable= LE


ERRORES

• Trauma=choque hemorrágico, perodescartar otras causas de choque.

• Desvestir y revisar completamente a los pacientes buscando signos de lesión

• Neumotórax a tensión es Dx clínico

• FAST negativo NO descarta hemorragia intraperitoneal


Preguntas

Preguntas

1. La palpación del pulso radial sugiere una TAS mínima de:

A. 50 mm Hg

B. 60 mm Hg

C. 70 mm Hg

D. 80 mm Hg

E. 90 mm Hg


Preguntas

2. ¿Cuál es la pérdida sanguínea estimada en un paciente con FC 115 y TA 130/85?

A. 0 a 750 mL

B. 750 a 1500 mL

C. 1500 a 2000 mL

D. >2000 mL

E. >4000 mL


Preguntas

3. Mujer 76 años, ingresa en tabla larga y collarín cervical después de sufrir accidente automovilístico. No tiene movimientos espontáneos, pero retira al dolor, emite gemidos y abre los ojos al estimulo doloroso. ¿Qué score de Glasgow tiene?

A. 4B. 6C. 8D. 10E. 12


Preguntas

4. ¿Cuál de los siguientes es un signo de herniación en un paciente con TCE?

A. Alteración del Edo. Mental

B. Pupila fija y dilatada

C. Convulsión focal

D. Glasgow de <4

E. Sin respuesta a estímulos dolorosos


Preguntas

5. Si se coloca un tubo de toracostomia en un paciente con hemotórax, ¿Qué volumen de sangre en el drenaje inicial, indican que debe ser llevado a cirugía?

A. >200 mL

B. >500 mL

C. >1000 mL

D. >1200 mL

E. >2000 mL


Preguntas

6. ¿Cuál de las áreas evaluadas en el FAST es la más dependiente de la cavidad peritoneal?

A. Hepatorenal

B. Pelvico

C. Pericardico

D. Pleural

E. Esplenorenal


Preguntas

7. ¿Cuál es una indicación de TAC abdomino-pélvica en pacientes con trauma abdominal y sospecha de lesión intraabdominal?

A. Paciente estable con FAST positivo o negativoB. Paciente inestable con FAST negativoC. Paciente inestable con FAST positivoD. Paciente inestable con FAST indeterminadoE. Paciente inestable con trauma penetrante de

abdomen


Preguntas

8. ¿Cuál de los siguientes estudios deben realizarse durante la evaluación primaria y secundaria?

A. Radiografía de abdomen

B. Radiografia de tórax

C. TAC de abdomen

D. Radiografía de fémur

E. Radiografía de hombro


Preguntas

9. ¿Cuánto es el gasto urinario esperado en pacientes que reciben una reanimación adecuada?

A. 0.05 mL/Kg/hora

B. 0.1 mL/Kg/hora

C. 0.5 mL/Kg/hora

D. 1 mL/Kg/hora

E. 3 mL/Kg/hora


Preguntas

10. ¿Cuál de los siguientes pacientes tiene alto riesgo de hemorragia intracraneal después de un TCE?

A. Pacientes adolescentes

B. Pacientes alcohólicos

C. Pacientes embarazadas

D. Pacientes con trauma abdominal

E. Pacientes con enfermedad coronaria


Preguntas

11. ¿Cuál de los siguientes es un signo clínico asociado a neumotórax a tensión?

A. Matidez a la percusión del área afectada

B. Hipertensión

C. Incremento de los sonidos respiratorios

D. Distensión yugular

E. Galope


Preguntas

12. Mujer de 35 años, ingresa por sufrir HPIPC en hemitórax derecho. Tiene disminución de los RR en hemitórax derecho y matidez a la percusión. Se colocó un tubo pleural 36F por sospecha de hemotórax; ¿Cuál de los siguientes es una indicación de manejo quirúrgico en éste paciente?

A. ≥25% hemotórax en la Rx de tórax después de colocar el tubo

B. Evacuación de ≥100 mL/hora en las primeras 6-12horas

C. Evacuación de ≥150 mL/hora en las primeras 2-4 horas

D. Evacuación de coágulos de sangre a través del tubo torácico

E. Drenaje inicial de ≥1200 mL de sangreCritical Decisions in Emergency Medicine. Volume 22, Number 9 . May 2008.

Preguntas

12. ¿Cuál de los siguientes es un dato clínico

sugestivo de lesión uretral o vesical en un hombre con fractura de pelvis?

A. Sangre en el meato urinario

B. Sensibilidad del ángulo costovertebral

C. Heces con sangre

D. Próstata hipotrófica

E. Hematoma en el flanco


Preguntas

13. ¿Cuántos litros de sangre puede perder un

paciente con fractura de pelvis?

A. 0.5 L

B. 1 L

C. 2 L

D. 3 L

E. 4 L


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