POLITRAUMA EN EL NIÑO

POLITRAUMA EN EL NIODRA. IRMA C. RODRIGUEZ RODRIGUEZ INTENSIVISTA PEDIATRA

POLITRAUMA EN EL NIO

La morbimortalidad asociada a politraumatismo ocupa los primeros lugares en nuestro medio, las principales causas lo constituyen accidentes en la va pblica (atropellamientos, accidentes automovilsticos), en el hogar (cadas accidentales) y maltrato infantil.OBJETIVO:

MINIMIZAR LAS COMPLICACIONES Y MEJORAR SOBREVIVENCIA Y CALIDAD DE VIDA


Definicin: Politraumatizado es todo individuo que presenta una o varias lesiones de tipo traumtico de las cuales al menos una de ellas puede comprometer de forma ms o menos inmediata la vida del mismo.


MORTALIDAD. El primer pico (primeros minutos tras la agresin). Aparecefundamentalmente debido a laceraciones cerebrales, lesiones en grandes vasos y corazn y lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados.

El segundo pico (primeros minutos y las primeras horas) es la llamada"hora de oro". La muerte ocurre fundamentalmente por hematomas epidurales y subdurales, hemoneumotrax, rotura esplnica, laceracin heptica, fracturas plvicas y otras lesiones mltiples asociadas con una prdida significativa de sangre.

El tercer pico (das o semanas despus del trauma), fundamentalmentedebido a sepsis o fallo multiorgnico


La valoracin y manejo del paciente politraumatizado requiere de una sistematizacion.

La improvisacin acarrea fracasos


VALORACIN INICIAL AVANZADA VALORACIN DE LA ESCENA - Garantizar la Seguridad del Equipo. - Considerar: y Mecanismo de Produccin del Accidente. y Nmero de Vctimas. y Impresin inicial de las vctimas. - Solicitar Apoyo necesario. - Analizar posibles mecanismos de lesin. - Recabar Informacin de testigos.


PRIORIDADES DE TRATAMIENTO CRTICO: riesgo vital o inestabilidad y Obstruccin va area. (A) y IR Parada Respiratoria. (B) y Parada Cardiaca, Bajo Gasto o choque. (C) y Hemorragia Masiva Interna o Externa. y Cambios Nivel Conciencia con GCS < 8. y Estatus Epilptico. y Gran Quemado.


EL TRATAMIENTO DE TRAUMATIZADO GRAVE REQUIERE UNA RAPIDA Y EFICIENTE VALORACION DE LAS LESIONES E INSTAURACION DE LAS MEDIDAS ADECUADAS DE SOPORTE VITAL. 1.- Examen inicial (ABCDE)

2.- Resucitacin 3.- Examen secundario (Cabeza a pies) 4.- Monitorizacin continua posresucitacin y reevaluacin


Valoracion Inicial Es la evaluacion de las condiciones del paciente, para identificar y establecer prioridades en el manejo para REANIMAR y ESTABILIZAR al paciente

Pediatrics 1999; 104, 1407-1415


VALORACIN DEL PACIENTE

Cualquier maniobra terapetica encaminada a solucionar unas situacin de potencial amenaza vital debe realizarse en el momento de detectar esta, NUNCA al finalizar la valoracin.


A.- CONTROL DE LA VIA AEREA Y DE LACOLUMNA CERVICAL

B. -RESPIRACION C.- CIRCULACION CON CONTROL DE LAHEMORRAGIA

D.- DISCAPACIDAD. ESTADONEUROLOGICO

E.- EXPOSICION/ ENTORNO


VALORACIN PRIMARIA A: -VIA AEREA con CONTROL CERVICAL (PERMEABILIDAD Y ESTABILIDAD DE LA VIA AEREA) 1.- Apertura de la va area: "Elevacin mentn". 2.- Eliminar cuerpos extraos: Manual o Aspiracin. 3.- Si Obstruccin pTcnicas de Desobstruccin: yLaringoscopia / Magill. yPuncin Cricotiroidea. yCricotiroidotoma percutanea. 4.- Colocar Cnula de Guedel / Nasofarngea. - Colocar Collarn Cervical "Tipo Philadelphia".


yB.- BREATHING (RESPIRACION) yVALORAR SOPORTE VENTILATORIO:

"SIEMPRE Oxgeno".

" AgitacinpHipoxia p Embotamiento p Hipercapnia".


yB.- BREATHING (RESPIRACION) CRITERIOS DE INTUBACION.y Apnea

y Frecuencia respiratoria >35 O 5seg). y PA. y Conciencia.


Si hay Hipovolemia: Administrar cristaloides (sol. Salina 0.9%, Hartman, ringer lactato). Valorar respuesta. yRespuesta adecuadop Prdidas < 30% SIN sangrado activo. yMejora transitoria p Prdida > 30% CON sangrado activo. ySin mejora p Prdidas > 40% CON sangrado activo rpido.


Repetir carga segn respuesta (cristaloides y/o coloides ) Pulso Femoral = PAS > 70 Pulso Radial = PAS > 80 - Monitorizacin ( FC, T/A, DIURESIS, FR, ECG, Pulsioximetra, Capnometra


SI NO EXISTE LATIDO CARDIACO INICIAR DE INMEDIATO MANIOBRAS DE RCP. LA HEMORRAGIA ES LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN UN PACIENTE POLITRAUMATIZADO. LA HIPOTENSION TRAS UN TRAUMATISMO DEBE SER CONSIDERADA SIEMPRE HIPOVOLEMIA


ESTADO DE CHOQUENIVEL DE CONCIENCIA COLORACION DE LA PIEL PULSO

POLITRAUMA EN EL NIOPATOGENIA DEL CHOQUE

CHOQUE CARDIOGENICO

CHOQUE OBSTRUCTIVO EXTRACARDIACO

CHOQUE HIPOVOLEMICO

q CAPACIDAD SISTOLICA

INCAPACIDAD DEL LLENADO DIASTOLICO

q VOL. INTRAVASCULAR

q DEL VOLUMEN DE EYECCION

q GASTO CARDIACO HIPOPERFUSION ORGANICA Y TISULAR

HIPOTENSION

FRACASO MULTIORGANICO

POLITRAUMA EN EL NIOTIPOS de SHOCK HIPOVOLMICO en funcin de la prdida de sangre Clase I Clase II Clase III Clase IV % Prdida < 15% 15 30% 30 40% > 40% Sangre 750 800 - 1500 1500 - 2000 > 2000 Volumen (ml) PAS PAD FC (lpm) Relleno Capilar FR (rpm) Diuresis (ml/h) Miembros Tez Conciencia Lquido a usar N N 100 N N > 30 Color normal N Alerta N 100 - 120 > 2 sg N 20 - 30 Palidez Plida Ansioso o agitado 120 Filiforme > 2 sg > 20 10 - 20 Palidez / 0 > 140 Muy filiforme Indetectable > 20 0 10 Plida y fra

Plida Cenicienta Ansioso, SOEC agitado o somnoliento SF SF : Hemoce SF : SF : Hemoce3 : Hemoce 3 : 3 : 1 Hemoce 3 1 1 :1 Sangre Sangre


FLUIDOTERAPIA.OBJETIVOS: Normalizar gasto cardiaco y perfusin tisular CALIDAD Y CANTIDAD. Cristaloides y coloides (20 mL/kg/da o de acuerdo a necesidades en el paciente)

EN CASO DE GRANDES PERDIDAS SANGUINEAS UTILIZAR REGLA DE 3 X 1 (3 ML DE CRISTALOIDE POR 1 ML DE SANGRE PERDIDA)


CHOQUE HIPOVOLEMICO EN EL POLITRAUMATIZADO Hemorragia interna y/o externa. Identificar y controlar la hemorragia desde la valoracin inicial Acceso vascular de buen calibre (perifrico o central)

POLITRAUMA EN EL NIOPOLITRAUMATIZADO DESNUDAR AL PACIENTE

INICIAR MEDIDAS PARA ASEGURAR VAS AREA Y VENTILACIN (A y b)

RECONOCIMIENTO DEL SHOCK: PRESIN DE PULSO LLENADO CAPILAR TA CONTROL DE SANGRADO SI Clasificacin (clase I, II, III y IV) Canalizar 2 vas venosas (n 14) Infundir cristaloides y/o coloides SHOCK NO

Canalizar dos vas perifricas Continuar valoracin inicial

POLITRAUMA EN EL NIOValorar respuesta

Respuesta rpida

Respuesta transitoria

Respuesta mnima o nula (choque hipovolmico?) Diagnstico correcto? Descartar: Choque cardiognico Neumotrax SI NO

Continuar valoracin secundaria y evolucin

Mantener sobrecarga de fludos

Tratamiento inadecuado: Pericardiocentesis Inotrpicos, Drenaje torcico


D: NEUROLGICO Una rpida evaluacin neurolgica incluye: a) Respuesta pupilar b) Nivel del estado de conciencia c) Bsqueda de datos de focalizacin


D: NEUROLGICOEXAMEN NEUROLOGICO:

Valorar la existencia de Traumatismo craneal y /o facial o cervical Respuesta pupilares y movimientos oculares Nivel del estado de conciencia (Escala de Glasgow)

ESCALA GLASGOWOCULAR (4)


VERBAL (5) Orientado (5) Confuso (4) Palabras Inapropiadas(3) Palabras Incomprensibles (2) Sin respuesta (1)

Espontnea (4) Orden Verbal (3) Estmulo Doloroso(2) Ninguna (1) MOTORA (6)

Obedece rdenes (6) Localiza el dolor (5) Retirada al dolor (4) Flexin al dolor(3) Extensin al dolor(2)Sin respuesta ( 1 )


1.- Glasgow de 15 - 9 puntos

Mantenimiento de la va area Adecuada ventilacin Administracin de oxgeno en mascarilla al 50% Mantener funcin Hemodinmica estable Analgesia suficiente Camilla a 30 para facilitar retorno venoso (excepto en Choque y fracturas y lesiones esquelticas espinales)



Intubacin orotraqueal secuencia rpida

Ventilacin con bolsa o ventilacin mecnica Apoyo con sedantes y relajantes si el caso lo requiere Si el Glasgow se mantiene bajo: valorar osmoterapia



Slo est indicada la hiperventilacin transitoria si hay datos de: hipertensin endocraneana con inminencia de enclavamiento cerebral No est indicado el uso de dexametasona ni anticomiciales (salvo crisis convulsivas) ni antibiticos

POLITRAUMA EN EL NIOVALORACION Y TRATAMIENTO DEL TCE

VALORACION INICIAL

VIA AEREA, VENTILACION Y CIRCULACION EXPLORACION NEUROLOGICA

COLLARIN CERVICAL, OXIGENO A FLUJO ALTO RESTITUCIN DE VOLUMEN (CRISTALOIDES O COLOIDES)

GLASGOW 3-9 INTUBACIONVENTILACION CRANEO MANITOL EN BOLOS 0.25 mgkgdosis CUELLO

GLASGOW 9-15

ANALGESIA

FOCALIZACION

VALORACION SECUNDARIAEXPLORACION (Escalpe, fracturas,hundimientios, salida de LCR) MANEJO (Cobertura de heridas)

TORAX ABDOMEN PELVIS EXTREMIDADES


E: EXPOSICIN y REEVALUACIN PERIDICA ABCDVALORACIN SECUNDARIA ANAMNESIS H.I.S.T.O.R.I.A. yH: Hora del accidente. yI: Identidad. yS: Salud previa. yT: Txicos. yO: Origen del accidente (Mecanismo de produccin). yR: Relato de testigos. yI: Ingesta reciente. yA: Alergias.


EXAMEN FSICO: CABEZA Y CARA. Lesiones externas (hematomas, datos clnicos de fracturas, lesin ocular, alteracin en agudeza visual, traumatismo maxilofacial, hemorragia masiva, revaloracin de la va area para descartar obstruccin COLUMNA CERVICAL Y CUELLO. - Inmovilizacin de columna cervical siempre - Bsqueda de fracturas, lesin de ligamentos, hematomas, presencia de pulsos carotideos, lesiones cerradas de paquete neurovascular


EXAMEN FSICO: TORAX. Inspeccin, Palpacin, Auscultacin y percusin LESIONES EXTERNAS (Asimetra, Laceraciones, Heridas penetrantes, hematomas, fractura costal, fractura de esternn, trax inestable, enfisema subcutneo etc ) LESIONES INTERNAS (Neumotrax, hemotrax, contusin pulmonar, rotura traqueobronquial, rotura vascular [aorta torcica] contusin miocrdica, rotura cardiaca y taponamiento cardiaco)

TRAUMATISMO TORACICO

POLITRAUMA EN EL NIODESNUDAR AL PACIENTE

VIA AEREA, VENTILACION Y CIRCULACION SI TRAUMATICA OBSTRUCCION NO O2 MASCARILLA AL 50%

CAIDA DE LENGUA GUEDEL + 02 AL 50%

IOT + VM

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

NO SI

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

POLITRAUMA EN EL NIOSI

NO 2 VIAS VENOSAS ANALGESIA

NEUMOTORAX A TENSION NO IOT + VM02

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