SHOCK EN EL NIÑO POLITRAUMATIZADO

Fabricio Polo P. M.DHospital Dr. Enrique GarcésJunio 2008

Caso clínico (Roback)

Varón de 8 años de edad que presenta caída desde un árbol de unos 6 a 7 metros de altura. Pérdida de conciencia de unos 10 minutos. Traído por ambulancia sobre una camilla rígida con inmovilización cervical.

Signos vitales:

T 37.5C, P 150, TA 110/70, FR 24. Peso 25 kg.

Exploración física inicial: Aspecto general: quejoso, respuesta pobre e intermitente a los estímulos. Gran contusión y laceración en la región parietal derecha.

Examen físico

Vía aérea: permeable, sin secreciones ni evidencias de traumatismos.

Respiración: Expansibilidad torácica simétrica, MV bilateral conservado, sin ruidos sobreañadidos.

Circulación: tonos cardíacos normales, tiempo de relleno capilar 3 segundos, pulsos palpables.

Examen físico

Apertura de los ojos a la voz, respuesta localizada al dolor, desorientado y confuso. (EG 12)

Estructura facial media estable, sin fracturas aparentes

Cuello inmovilizado con collar

Abdomen plano, peristaltismo disminuido, difusamente doloroso a la palpación. Presencia de una pequeña equimosis en hemiabdomen izq

Recto con tono normal, pelvis estable

Parte superior de la pierna izq con

Historia clínica posterior solicitada

Niño previamente sano, sin hospitalizaciones anteriores.

Ausencia de medicaciones

No alergias medicamentosas conocidas

Vacunado del tétanos hace 2 años

Intervenciones (1)

1. O2 al 100%

2. Monitorización (ECG y oxímetro)

3. Dos vías IV de gran calibre. 20 mL de SF/LR

4. Análisis de laboratorio: GS, pruebas cruzadas, BH, amilasas, sedimento urinario

5. Rx tórax, pelvis y columna cervical

6. IC a Cirugía y Neurocirugía

Evolución

Signos vitales

P 160, TA 90/40, FR 30, tiempo de relleno capilar 5 segundos

Respiración rápida y superficial. Escasa respuesta al dolor (EG 7)

Intervenciones (2)

1. Ventilación con mascarilla y ambú

2. Preparar secuencia rápida de intubación rápida

3. Repetir 20 mL de LR/SF

4. Solicitar sangre ORh negativa

Rx: tórax normal, ausencia de fx pélvica, columna cervical pendiente

Evolución: Pulso débil, TA 50p, respiración agónica, abdomen distendido.

Intervenciones (3)

1. Secuencia de intubación rápida

2. Hiperventilación (PCO 32 a 35)

3. Comenzar transfusión sanguínea y/o concentrado de hematíes

4. Considerar administración de 10 a 20 mg/kg de fenitoína IV

Complicaciones adicionales posibles1. Asistolia

2. Convulsiones

3. Lesión de la columna cervical

4. Aparición de hematuria

5. Incremento de la PIC

6. Traumatismo facial

7. Fx aparente de una extremidad

Discusión de objetivos

Reconocer los mecanismos del politrauma, ser conciente que la reanimación comienza con el ABC

Tratamiento agresivo del shock con fluidoterapia

Tratar un traumatismo craneal cerrado

Identificar un traumatismo abdominal cerrado

Identificar y tratar un traumatismo torácico

Consideraciones del shock

Hipoperfusión e hipoxia tisular en diferentes órganos y sistemas .

La hemorragia traumática es causa directa del 30-40%de las muertes en el paciente politraumatizado, siendo la segunda causa de muerte tras la lesión del sistema nervioso central.

La hemorragia traumática fatal es un problema agudo primario: el 36% de los pacientes fallecidos en el lugar del accidente lo hacen por exsanguinación;

La mayoría de las exsanguinaciones se producen dentro de las 48 horas, siendo una de las principales causas de muerte precoz en el paciente politraumatizado.

Causas de compromiso hemodinámico verdadero

Parada cardiorrespiratoria

Hemorragia (externa o interna)

Taponamiento cardiaco

Neumotórax hemotórax a tensión

Trauma cardiaco

Lesión medular

Poliuria

Valores normales en función de la edad

Edad en años FC FR TAS

Menor a 1 110160 30 40 70 90

2 a 5 95 140 25 35 80 100

5 a 12 80 120 20 25 90 110

Mayor de 12 60 100 15 20 100 120

Fisiopatología del shock

Valoración de la hemorragia y el shock

Ante todo paciente politraumatizado debe valorarse:

El estado circulatorio estimando la intensidad del déficit de volemia a través de su repercusión clínica hemodinámica.

Los posibles focos de hemorragia.

1. Control de hemorragia

2. Acceso vascular

3. Extracción de muestras

4. Perfusión de líquidos

5. Valoración del efecto terapéutico

1. El acceso intravenoso periférico puede ser insuficiente en niños pequeños con hipovolemia grave.

2. La vía intraósea no debe canalizarse en huesos fracturados.

3. La vía intraósea o intravenosa en miembros inferiores no es una buena elección en pacientes con fractura de pelvis y posible rotura de vasos intraabdominales.

4. La vía intratraqueal puede ser menos eficaz para administrar medicación en pacientes con edema agudo de pulmón o lesión por

categorías de shock

Se pueden definir 4 basándose en la pérdida asumida de volemia:

• Clase I. Pérdida < 15%.

• Clase II. Pérdida del 15-25%.

• Clase III. Pérdida del 25-40%.

• Clase IV. Pérdida > 40%.

Esquema general de valoración y tratamiento inicial del estado circulatorio (“C”) del niño

politraumatizado.

Control de hemorragias externas

Valoración clínica y estimación del grado de shock

Vías analíticas y pruebas cruzadas

Reposición de volumen

Evaluación de la respuesta