MANEJO EN EL HOSPITALDr. Gabriel N. Pujales

UTI-CEP Simed srl

PACIENTE CON POLITRAUMA

Estamos en la guardia y recibimos un llamado…

Viene un niño grave, producto de un accidente de tránsito…

No se sabe la edad…No se sabe la

gravedad..Y con suerte el

operador nos cuenta que hay adultos muertos en el accidente..

Y nos preguntamos….

Que hacemos con esta información?

Si hay adultos muertos…el niño como puede venir?..

La edad determina particularidades físicas, fisiológicas y psicológicas que inciden sobre el tipo de respuesta ante una lesión traumática

La lesión esta agravada puesto que la energía de un impacto es absorbida por una masa corporal pequeña

El cuerpo de un niño tiene mayor concentración de órganos por unidad de superficie

Es mas fácil de trasladar o mover, lo que lo hace mas susceptible a lesiones secundarias

La ausencia de lesiones externas no excluye la presencia de daño visceral dada la gran elasticidad y flexibilidad de los tejidos

La masa craneofacial es mas grande que en los adultos, por lo tanto el compromiso es mas frecuente

Es mas susceptible al enfriamiento que el adulto por tener mayor superficie corporal

Es mas susceptible a la hipoxemia, llevándolo mas rápidamente al paro

O sea a prepararse…

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud

Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica

SALA DE REANIMACIÓN Y ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA ( shock room) Superficie 12 mts. Cuadrados por cama. Temperatura 25/26 grados. Humedad ambiente 30 – 60%. Recambio de aire 2 veces por hora.

Cama camilla con cabecera rebatible, articulada, con espacio para proceder desde la cabecera a maniobras de reanimación. En la cabecera deben ubicarse : soportes para sostener monitores y bombas de infusión. Alarmas y sistemas de comunicación. Enchufes en cantidad suficiente y no menos de cinco y a setenta centímetros del suelo. Salidas de oxígeno y aspiración central. De no existir allí, deberán ubicarse tubos de oxígeno con válvula reductora y aspirador eléctrico portátil con un motor de ¾ HP como mínimo. Pileta de lavados de manos con canilla operada con el pie o codo y profunda para evitar salpicaduras de agua.

Paredes y coberturas de piso lavables y adecuadamente pintadas. Iluminación adecuada general de 100 w. y de gran intensidad focalizada de 150 o 200w y ésta última con algún sistema de aproximación. Conexión al grupo electrógeno.

Negatoscopio. Elementos de exámen clínico ( Tensiómetro. Estetoscopio adulto y pediátrico. Termómetro).

El área debe contarse con depósitos de equipos esterilizados de ropa y campos quirúrgicos. Gasas furacinadas. Vaselinadas, guantes descartables. Potes de vaselina y pasta para quemados. Material de sutura. Soluciones parenterales y medicamentos de uso común. Es recomendable disponer de “carro de parocardíaco”, que permita el traslado de medicamentos, soluciones parenterales, insumos, dispositivos de uso médico, ropa y elementos de electricidad, de un lugar a otro del shock room y que esté disponible para el resto del sector internación del área.

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la

Atención Médica EQUIPAMIENTO . Cardiovascular: Electrocardiógrafo : Monitor con

cardioversor y desfribilador. Con electrodos descartables adultos y pediátricos. Paleta desfibrilador adultos y pediátricos y posibilidad de uso interno. Oxímetro de pulso. Marcapaso interno transitorio ( o posibilidad de disponer de él ). VÍA AÉREA: Cánulas orofaríngeas. Pinza de Magill. Sets de intubación : laringoscopio de tres ramas rectas y tres ramas curvas con pilas . Tubos endotraqueales con mandril ( Adulto , pediátrico y neonatal ). Conectores y tubuladuras necesarias.Equipamiento para Cricotricotiroideostomía, traqueostomía con cánulas ad-hoc adulto y pediátrica. Bolsas máscara con reservório (tipo ambu ) para adultos , pediátrico y lactantes si fuera necesario. Máscaras tipo campbell de preferencia con reserbórios. Humidificador con calentador para oxígeno aspirado. Respirador de preferencia de transporte y volumétrico. EQUIPO QUIRÚRGICO . Para drenaje de tórax con catéteres adecuados y con tubuladuras, tubos bitubulares y aspirador si fuera necesario.Cajas de cirugía menor:1 Cajas de suturas: 2; Cajas de punción abdominal : 1. Bandeja sonda vesical canalización .Punción subclavia o yugular, de colocación de sonda nasogástrica. Equipamientos para atención de quemados: irrigador con conexión a canilla. Gasas y geles necesarios. Sábana fría estéril. Otros según necesidad. EQUIPAMIENTO PARA TRAUMA. Tablas largas y cortas con inmovilizadores. Collares tipo Philadelfia de distintos tamaños. Férulas de inmovilización. Camilla para traslados

Preparo el lugar..Avise a todo el personal para que se prepareCalefaccione el lugar y asegúrese una buena

iluminaciónTraiga el carro de paroPrenda el monitor y coloque los cables paciente

con los electrodos conectadosPrepare el saturómetro y verifique que funcione el

sensorPrenda el cardiovertor y prepare cables y

electrodosAsegúrese que tengan camisolín, guantes y gafasPrepare el equipamiento para trauma

Me preparo para el ABCD…. A y BVerifique que haya O2 y que el flumiter

funcionePrepare y verifique el sistema de aspiraciónPrepare el ambu, asegurese que tenga

mascara y conecte a la fuente de oxigenoMascaras laríngeas de todos los tamañosPrepare y verifique el funcionamiento del

laringoscopio con ramas rectas y curvasTodos los tamaños de tubos endotraquealesVerifique los elementos para drenaje

pleural(argyle,tubos y frascos)Set de traqueotomía percutánea

C y D…

Tenga en su bolsillo el tríptico de PALSPrepare la intraósea ( tipo, sujeción, llave

de tres vías, bomba o presurizador)Una solución fisiológica con el set purgadoJeringas de 60 mlY adrenalina ampollas (ver fecha de

vencimiento)

Y organice el equipo de trabajo..

Decidan quien va a ser el líder..

Distribuyan tareas antes que llegue el paciente..

Y se siente la sirena…se abre la puerta… y…

Niño de 2 añosIngresa acostado en

una camilla, con oxigeno por mascara, con vnc con dextrosa, sin collar ni tabla, con una compresa con abundante sangre en la pierna derecha

Le comunican que dejo de hablar antes de entrar al hospital…

Y ? que hago…

Primero….lo primero… La inmovilización de lactantes y

preescolares que participen en accidentes automovilísticos y se encuentren debidamente sujetos a sillas de auto, debe ser realizado en las mismas, con acolchamiento en las zonas laterales, para evitar movilización de la columna.

• En la inmovilización con tabla espinal de preescolares, se debe considerar el uso de tablas pediátricas especiales o en su defecto, se aconseja la colocación de una toalla bajo los hombros a fín de mantener la alineación de la columna cervical

El manejo de vía aérea debe contemplar siempre la inmovilización manual de la columna cervical

La maniobra de elección para permeabilizar la vías aérea es la tracción mandibular.

De no ser eficiente, debe utilizarse el levantamiento del mentón

Colocar collar cervical

NUESTRO PACIENTE RESPIRA A UN FRECUENCIA DE 10 VECES POR MINUTO, EXPANDE POCO Y TIENE CIANOSIS BUCAL…

Y ? ….que hago…

Primero….. La A…. Vía aérea

Existen 3 escenarios posibles: a. Paciente con TET

Evaluar desplazamiento y / o obstrucción del TET

Mantener ventilación con bolsa con reservorio con oxígeno al 100%

b. Paciente con ventilación espontanea y adecuada

Permeabilizar vía aérea

Colocar cánula mayo si está inconsciente

Dar oxígeno por mascarilla de alto flujo a 15 lts x´ c. Paciente con ventilación espontanea ineficiente o en apnea

Permeabilizar vía aérea

Apoyar la ventilación con bolsa – máscara con reservorio, oxígeno al 100%

Proceder a intubación endotraqueal con secuencia rápida o máscara laríngea

Nuestro paciente ventila asimétrico, el pulmón derecho no expande, impresiona fractura costal derecha, la punta cardiaca impresiona desplazada a la izquierda, insatura…

Y ? ….que hago…

Segundo… la B… Ventilación La evaluación de la ventilación debe realizarse

secuencialmente:

a. MES (mirar, escuchar y sentir)

b. Asimetrías en la forma y expansión del tórax

c. Auscultar ruidos pulmonares • En pacientes ventilando en forma espontánea y

adecuada mantener mascarilla con oxígeno. • En el paciente con vía aérea artificial, mantener al

ventilación con bolsa y reservorio con 100% FIO2 • La ventilación debe ser la suficiente que expanda el

tórax. Se aconseja evitar la hiperventilación salvo en pacientes con evidencias de enclavamiento, ya que se pueden agravar lesiones intracerebrales.

Se deben reconocer y manejar algunas lesiones del tórax…. a. Neumotórax a tensión:

i. Si no viene drenado, descompresión de urgencia en 2° EI infraclavicular. No hacer Rx tórax.

ii. Tratamiento definitivo: colocación de drenaje pleural en 5° EIC en línea axilar media.

b. Tórax abierto:

iii. Oclusión de la herida en tres partes

iv. Colocación de drenaje pleural lejos de la herida

v. Toracotomía c. Tórax volante:

vi. 2 o más fracturas en 2 o más partes

vii. Intubación y ventilación a presión positiva (contusión pulmonar subyacente) d. Hemotórax:

viii. Difícil evaluar cuantía por Rx. Drenar siempre.

ix. Cuidado con la ruptura diafrágmática, más frecuente en niños

x. Si se drena > 16 ml/Kg o > 2 ml/Kg/h, toracotomía

Nuestro paciente tiene los pulsos radiales no palpables, los femorales débiles, frecuencia 180, pálido, relleno capilar lento…extremidades frías…

Y ? ….que hago…

C… de… Circulación Idealmente se debe contar con

2 vías periféricas de grueso calibre. En caso de no ser posible, la elección será el uso de intraósea.

• Al colocar acceso vascular, se tomarán exámenes basales, clacificación grupo y Rh.

• Se debe controlar hemoglucotest al ingreso a todo lactante. Si es menor de 45 mgr% se recomienda administrar solución glucosada 10% 2 ml/kg en bolo .

• La volemia en el niño equivale a 80 cc/Kg.

La reanimación inicial debe realizarse con soluciones idealmente isotónicas. Se recomienda la Solución fisiológica 20 cc/Kg

• La velocidad de infusión de los bolos depende del grado de shock con el que llega el paciente:

a. Shock leve a moderado (25-30% perdidas sanguínea): 5 – 10 minutos

b. Shock grave o exanguinación (> 35%): a chorro o en bolos con jeringa

Nuestro paciente mejora luego de expansión a 60/Kg la f.c(160), pero el resto esta igual…sangra mas profuso la pierna… fractura expuesta…y se distiende el abdomen..

Y ? ….que hago…

El shock hemorrágico…. El paciente con shock

hemorrágico que no logra ser reanimado a pesar de un aporte de 60 cc/Kg (entre 15 – 30 minutos) es candidato a recibir una transfusión de glóbulos rojos. Si pese a esto, se mantienen los signos de shock y se ha descartado shock distributivo y cardiogénico, el paciente es de resorte quirúrgico para tratamiento según resultados del Eco (para laparotomía, toracotomía o fijación de fracturas de gran sangrado, por ej. pelvis, fémur).

La suplementación de hemoderivados estará determinada por el volumen utilizado en la reanimación:

a. Glóbulos rojos: 10 cc/Kg ( después de 1 volemia). En caso de desconocerse el grupo del paciente se indicará O (-)

b. Plasma fresco: 10 cc/Kg (después de 1 y ½ volemia) En caso de desconocerse grupo sanguíneo del paciente, se indicará plasma AB Rh (-)

c. Plaquetas: 1 Unidad c/ 7 Kg (en presencia de CID, generalmente después de 2 volemias)

d. Crioprecipitado : 1 Unidad c/ 10 Kg (en presencia de CID, después de 2 volemias).

Nuestro paciente sale del shock… no se despierta… no respira… las pupilas están intermedias y poco reactivas…una convulsión de corta duración que cede..

Y ? ….que hago…

D…de…Déficit NeurológicoEl mini examen neurológico en la Urgencia, debe

contener además un Glasgow, recordando que el que tiene valor pronóstico es aquel realizado una vez que se logra recuperar del shock. En niños existe una Escala de Glasgow Modificada para lactantes.

El paciente politraumatizado pediátrico tiene frecuentemente asociado TEC. Su derivación para cuidados definitivos debe ser realizada hacia un centro que cuentecon scanner y neurocirujano 24 horas. Además, frecuentemente requerirá de monitoreo de presión intracraneana

…. Y la medula ?....El trauma raquimedular es infrecuente en niños y

corresponde a solo un 5% de los traumas raquimedulares. Sin embargo se presenta una entidad propia llamada SCIWORA y que corresponde a daño cervical sin lesión ósea aparente. Esto se produciría por la laxitud de los ligamentos en el esqueleto infantil, que permite alargamiento y ruptura de microfibrillas de los axones neuronales por mecanismos de

elongación sin que exista necesariamente compromiso óseo. Por lo anterior, en todo paciente en que el mecanismo de lesión lo justifique (expelido del auto, elongación y/o

rotaciones axiales), la inmovilización cervical debe ser mantenida a pesar de que elestudio radiológico resulte negativo

Nuestro paciente mejora…pasaron todas las complicaciones…

Y ? ….que hago…

E… de … ExposiciónLa pérdida de calor es

frecuente y rápida en los niños. Es importante monitorizar y controlar esto con:

a. Tº box reanimación (22º)

b. Lamparas radiantes y frazadas

c. Calentador de soluciones

d. Calefactor de pacientes

La colocación de sonda foley es prioritaria para evaluar la evolución de la reanimación.

Ante la sospecha de trauma uretral (equimosis, sangrado uretral, lesiones del periné, etc), se indicará cistostomía por punción. No olvidar SNG

Y los estudios….Es en este momento en

que se solicitarán las radiografías de urgencia:

a. Rx tóraxb. Rx columna

cervical lateralc. Rx pelvisd. Eventualmente de

miembros fracturadose. ECO

i. TAC Cerebro

o TEC

o Politrauma en el < de 2 a

o Sospecha de fractura de cráneo

o Paciente en el que no se podrá evaluar el Glasgow por anestesia o medicamentos

o Trauma severo de otro sistema que requiera ventilación mecánica

prolongada

ii. TAC columna cervical

o TEC grave

o Déficit neurológico

o Rx de columna alterada

o Fractura de costillas 1-3

o Sospecha de fractura de columna

o Caída de altura

o Retención urinaria

iii. TAC tóraxo Fracturas costaleso Hemotóraxo Ensanchamiento mediastínicoo Ruptura difragmáticaiv. TAC abdomen y pelviso Trauma abdominalv. TAC de pelviso Fractura pelvica compleja

Y por último… si nuestro paciente NO ve las puertas del cielo….

El monitoreo…..Todo paciente politraumatizado grave debe ser

monitorizado en general con:a. Monitor cardiorrespiratoriob. Oximetría de pulsoc. Presión arterial invasivad. Presión venosa centrale. Medición horaria de diuresis (con Foley o

cistofix)f. Débito de drenajes pleurales u otrosg. Sonda orogástrica y débitoh. Medición de presión intrabdominal

Muchas gracias…