MANEJO GENERAL DE LA SEPSIS

CARLOS ANDRES DIAZ CASTAÑO

Médico Internista – Intensivista

JORDI RELLO

“LAS GUÍAS Y PROTOCOLOS

SON PARA LOS QUE NO

SABEN”

“LAS GUÍAS Y PROTOCOLOS SON

PARA LOS QUE NO SABEN”

• No sabemos

– No lo sabemos todo

– No lo recordamos todo

– No somos máquinas

– No somos infalibles, cometemos errores

– Todos somos personal en entrenamiento

• No siempre está el que sabe o el que más sabe

“LAS GUÍAS Y PROTOCOLOS SON

PARA LOS QUE NO SABEN”

• No necesitamos una guía para todo.

• Una guía no puede ser una camisa de fuerza.

• Impacto

– Vidas humanas

– Económico

– Liberación de camas

Por qué guías sobre sepsis

• Sepsis es una causa líder de muerte en UCI

– % de mortalidad entre 30% y 50%

• Desde 2007 a 2009, cerca de 2,047,038 pacientes

fueron admitidos por enfermedades asociadas a sepsis

en USA.

– 52.4% diagnosticados en urgencias

– 34.8% en salas generales de hospitalización

– 12.8% en la UCI

Hall, M.J, et al. NCHS data brief, 62. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2011Reed K et al. Health Grades. June, 2010 2011;The First Annual Report(1):1-28.

Por qué guías sobre sepsis

• El costo para el sistema americano de salud se

ha incrementado 2 veces más rápido que el

costo total de otras patologías.

– $54 mil millones por año

– Aproximadamente 180 % de incremento entre 1997 y

2005

Hall, M.J, et al. NCHS data brief, 62. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2011Reed K et al. Health Grades. June, 2010 2011;The First Annual Report(1):1-28.

Por qué guías sobre sepsis

• En Colombia– 18,6 % de las consultas a Urgencias son por sepsis

– Mortalidad:

• 3% infección sin SRIS

• 7,3% sepsis sin disfunción de órganos

• 21,9% sepsis grave sin choque

• 45,6 % choque séptico

Crit Care Med. 2011 Jul;39(7):1675-82. doi: 10.1097/CCM.0b013e318218a35e. The epidemiology of sepsis in Colombia: a prospective multicenter cohort study in ten university hospitals. Rodríguez F1, Barrera L, De La Rosa G, Dennis R, Dueñas C, Granados M, Londoño D, Molina F, Ortiz G, Jaimes F.

Por qué guías sobre sepsis

• Porque podemos hacer la diferencia

– Hay intervenciones que han probado reducir la

mortalidad y los costos

• Adherencia a Surviving Sepsis Campaign

bundles

– “Todo lo que se necesita para funcionar”

Definiciones

• Sepsis: presencia (probable o documentada) de infección

asociada a manifestaciones sistémicas de la misma.

• Sepsis severa: se define como sepsis asociada a disfunción

orgánica inducida por la misma o hipoperfusión tisular.

• Choque séptico: se define como hipotensión persistente

(TAS<90mmHg o TAM <70mmHg o caída de la TAS > 40

mmhg) inducida por sepsis a pesar de una adecuada

resucitación hídrica, en ausencia de otras causas de

hipotensión.

Infección documentada o sospechada y uno de los siguientes:

Variables generales

• Fiebre(>38.3ºC)

• Hipotermia(<36ºC)

• Frecuencia cardiaca>90 por minuto

• Taquipnea

• Alteración del estado de conciencia

• Edemas significativos o balance hídrico positivo( >20cc/kg en 24 horas)

• Hiperglicemia

Variables inflamatorias

• Leucocitosis ( > 12,000 μL–1)

• Leucopenia ( < 4000 μL–1)

• Recuento leucocitario normal con mas de 10% e formas inmaduras

• Proteína C reactiva plasmática por encima de 2 desviaciones estándar del

valor normal

• Procalcitonina plasmática por encima de 2 desviaciones estándar del valor

normal

Variables hemodinàmicas

• Hipotensión Arterial (TAS< 90 mm Hg, TAM < 70 mm Hg, caída en la TAS > 40

mm Hg.

Variables de disfunción orgánica

• Hipoxemia(Pao2/Fio2 < 300)

• Oliguria (gasto urinario < 0.5 mL/kg/hr por al menos 2 horas después de una

adecuada reanimación hídrica.)

• Aumento en la creatinina > 0.5 mg/dL

• Alteraciones en la coagulación (INR > 1.5 o un PTT > 60 s)

• Ileo ( ausencia de ruidos intestinales)

• Trombocitopenia (plaquetas < 100,000 μL–1)

• Hiperbilirubinemia ( bilirrubina total > 4 mg/dL)

Variables de perfusión

• Hiperlactatemia (> 1 mmol/L)

• Llenado capilar disminuido o piel moteada.

Criterios para dxde sepsis

Sepsis severa: hipoperfusión tisular inducida por sepsis o

disfunción orgánica

• Hipotensión inducida por sepsis

• Lactato por encima del límite superior para el laboratorio

• Gasto urinario < 0,5 cc/kg/h por más de 2 horas, a pesar de

reanimación hídrica adecuada.

• Lesión pulmonar aguda con PaFi < 250 en ausencia de

neumonía como fuente de infección

• Lesión pulmonar aguda con PaFi < 200 en presencia de

neumonía como fuente de infección.

• Creatinina > 2.0 mg/dL

• Bilirrubina > 2 mg/dL

• Recuento plaquetario < 100.000 uL

• Coagulopatía (INR>1,5)

Patogénesis

• Huésped - Organismo infectante

• Iniciador (Endotoxina/Exotoxina)

• Mediador

• Disfunción orgánica y choque.

• Establecer riesgo y necesidad de manejo y monitoreo

Surviving Sepsis Campaign

• Phase 1:– Barcelona Declaration (2002):

• Reduce mortality from severe sepsis and septic shock by 25%

• Phase 2: – Development of Evidence-

based Guidelines (2004)• Second edition published

2008• Third edition published

2013

• Phase 3:– Education and

Implementation • Development of Sepsis

Bundles

• Phase 4:– Reinvigoration of the

Campaign• Surviving Sepsis

Campaign Declaration at SCCM’s 42nd Critical Care Congress in San Juan, Puerto Rico.

• Regulatory bodies in the United States adopt the Surviving Sepsis Campaign Bundles as mandated measures.

• The Campaign prepares to incorporate new data as they are published into the guidelines

SEPSISSUBGERENCIA DE

PROCESOS

ASISTENCIALES

CÓDIGO: AIS –APG142

VERSIÓN: 03

PÁGINA: 1 DE 14

• Proveer al personal de la salud de recomendaciones claras

que faciliten la toma de decisiones con respecto al manejo

inicial de los pacientes con sepsis severa y choque séptico

• Limitar los retrasos en el inicio de la terapia

• Facilitar al personal la toma de decisión acerca del sitio de

cuidado del paciente con sepsis severa y choque séptico

• Establecer un algoritmo, para guiar el manejo inicial de los

pacientes con sepsis severa y choque séptico, guiado por

metas

4153

29

48

28 2720

30

0

20

40

60

Sebat Kortgen Shapiro Micek

Mo

rtali

ty (

%)

Control

Protocol

*P < .05 compared with control; †In-hospital mortality; ‡28-day mortality.

Sebat F, et al. Chest. 2005;127:1729-1743; Kortgen A, et al. Crit Care Med. 2006;34(4):943-949; Shapiro NI, et al. Crit Care Med. 2006;34(4):1025-1032; Micek ST, et al. Crit Care Med. 2006;34(11):2707-2713.

Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al; Surviving Sepsis Campaign: The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med 2010; 38:367–374

Change in Mortality Over Time

Impact of the Surviving Sepsis Campaign protocols on hospital length of stay and mortality in septic shock patients: Results of a three-year follow-up quasi-experimental study* A´

lvaro Castellanos-Ortega, MD, PhD; Borja Suberviola, MD; Luis A. García-Astudillo, MD; María S. Holanda, MD; Fernando Ortiz, MD; Javier Llorca, MD, PhD; Miguel Delgado-Rodríguez, MD, MPH, PhDCrit Care Med 2010 Vol. 38, No. 4

Change in Mortality Over Time

• Choque séptico bajo mortalidad de 57,3% a

37,5% en 3 años

– Con adherencia de al menos 4 bundles

– Solo 11 % completaron los 7

– 78% completaron 4 o más

A COMPLETAR EN LAS PRIMERAS 3 HORAS

1. Medir niveles de lactato

2. Obtener cultivos previo a la administración de antibióticos

3. Administrar antibióticos de amplio espectro

4. Administrar cristaloides 30 cc/kg para hipotensión o si lactato > 4mmol/L

A COMPLETAR EN LAS PRIMERAS 6 HORAS

1. Inicie vasopresores (Si hipotensión que no resuelve con cristaloides en la

resucitación inicial, para mantener TAM >65mmHg)

2. Si Hipotensión persistente a pesar de la resucitación con volumen o el lactato

está mayor a 4mmol/L

- Medir PVC*

- Medir ScvO2*

3.Nueva medición de lactato, si inicialmente estaba elevado*

* Las metas para reanimación cuantitativa incluyen PVC> 8mmHg, SvcO2 >70% y

normalización del lactato

CAMPAÑA DE LA SUPERVIVENCIA DE LA SEPSIS (BUNDLES)

Búsqueda de la sepsis

• Se recomienda búsqueda rutinaria de la

presencia de infección en todo paciente con

disfunción orgánica 1C

• Se deben realizar esfuerzos para mejorar el

manejo de pacientes sépticos y sus resultados

(Programa institucional) 1C

Diagnóstico

• Al menos dos hemocultivos antes del tto antibiótico ( No demorar mas de 45 min) 1C– Se puede usar acceso vascular?

• Cultivo de otros tejidos o fluidos sospechosos 1C

• Búsqueda activa de hongos 2C

• Imágenes 1C

Resucitación inicial

• Uso de resucitación protocolizada, iniciando tan

pronto se detecta la hipoperfusión, sin importar

el sitio de hospitalización, cumplir con las metas

en 6 horas 1C

– PVC 8-12 mm Hg

– PAM > o = 65 mm Hg

– Gasto urinario > o igual 0.5 cc/kg/h

– SVC > 70%, SVM > 65 %

Resucitación inicial

• Si lactato elevado, buscar normalizarlo pronto

2C

• Si SVC < 70 luego de 6 horas y a pesar de

resucitación 2C

– Llevar hematocrito a 30% y/o

– Iniciar dobutamina

Cuestionamientos

• Plausibilidad biológica pobre

• No ciego

• Bajo soporte previo en la evidencia

• Mortalidad del grupo control mayor que la reportada por otros estudios en ese momento

• Perfil hemodinámico reportado poco frecuente en la realidad (Sat venosa baja con PAM alta)

• Conflictos de interés serios no reportados

• 25 ptes excluidos del análisis final sin explicación

Cuestionamientos

• Numerosos estudios reportaron disminución de la mortalidad, pero el cumplimiento no llegaba muchas veces al 30-40% de las metas

• Algunos reportaron aumento de mortalidad si cumplimiento mayor al 50%

• Otros postulan que solo los antibióticos ejercían presión y cambio en resultados finales

ProCESS, ANZICS, ProMISe

• ProCESS:

– No diferencias en mortalidad, estancia o disfunción orgánica, no necesidad de monitoreo en todos, no ventajas contra cuidado estándar

• Reanimación y reconocimiento del choque

• Uso muy temprano de antibióticos

• SatV mayor por medición más tardía?

• Menor APACHE

• Menos comorbilidades, más qcos

ProCESS, ANZICS, ProMISe

• ANZICS:– No diferencias en mortalidad, estancia o

disfunción orgánica• Reanimación y reconocimiento del choque

• Ya traían carga de LEV a la aleatorización

• Lactato > 4 solo en 50%

• Uso muy temprano de antibióticos

• Menor APACHE

• Menos comorbilidades

• Mortalidad global mucho más baja que con Rivers

ProCESS, ANZICS, ProMISe

• ProMISe:

– No diferencias en mortalidad, estancia o disfunción orgánica

• La terapia dirigida por metas no es costo efectiva

• Antibióticos antes de la aleatorización

• Menos enfermos por APACHE, lactato y comorbilidades.

METAS EQUIVOCADAS?

• Ha mejorado las técnicas de manejo de la sepsis

• Se hace mayor énfasis en el reconocimiento y manejo del choque

• El uso de antibióticos tempranos es estándar.

• Tiempo de llegada, otra variable a considerar?

• Aplicabilidad en nuestro medio?

Tratamiento antibiótico

• Inicio de tto antibiótico en la primera hora del dx

del choque séptico (1B) y de la sepsis severa

(1C)

• Se recomienda uso de antibióticos de amplio

espectro (1B)

• Revaloración diaria del tto (1C)

Tratamiento antibiótico

• Procalcitonina para suspender tto (2C)

• Tto empírico combinado en neutropénicos,

sospecha de MDR (2B)

– 1B para neumococo con betalactámico y macrólido

• Duración 7-10 días, mayor si respuesta lenta,

foco no drenado, hongos, virus,

inumnodeficiencias (2C)

Control de la fuente

• UBI PUS, IBI EVACUA

• Si hay un dx anatómico específico, se requiere considerar control emergente de la fuente. El dx y el manejo quirúrgico deben realizarse dentro de las primeras 12 horas (1C)– Necrosis peri pancreática esperar hasta adecuada

demarcación del tejido viable (2B)

– Control > 24 h, edad > 70 años, APACHE II > 15, comorbilidades, mal estado nutricional, grado de compromiso peritoneal

Terapia hídrica

• Cristaloides inicialmente 1A

• Albúmina adicional 2B

• Almidones no 1B

• Dosis mínima inicial 30 CC/Kg en las primeras 4

a 6 horas, puede ser más rápido 1B

Terapia hídrica

• Deben continuar aplicándose bolos de líquidos

mientras generen mejoría hemodinámica 1C

– Ancianos?, IRC, ICC

– Infusiones vs bolos

• Hasta el 50% de los ptes sépticos podrían

no ser respondedores

– “menos es más”

– Aumento de mortalidad

Vasopresores

• Iniciar para TAM > 65 mm

Hg 1C

• Norepinefrina como

primera elección 1B

• Adrenalina adicional o

sustituto, pero no uso

inicial 2B

• Vasopresina adicional o

sustituto 2B

• Dopamina alternativa en

ptes con bajo riesgo de

arritmias o alteraciones

cardiacas 2C

– No debe usarse para

protección renal 1ª

• Paciente con agente

vasopresor debe tener

una línea arterial tan

pronto como sea posible

1B

Esteroides

• No esteroides si estabilidad del pte con fluidos y

vasopresores 2C

• Se recomienda hidrocortisona 200 mg en

infusión continua 2C

• Se prefiere hidrocortisona sobre otros 2B

• Suspender cuando ya no se requiera

vasopresores 2D

• No usarlos en ausencia de choque séptico 1C

Productos sanguíneos

• Glóbulos rojos solo si Hb < a 7 1 B

– Evaluar isquemia miocárdica, hipoxemia grave

asociada a hemorragia, acidosis láctica

• Plasma fresco congelado no de rutina para

corregir coagulopatía en ausencia de sangrado

o de procedimientos invasivos a realizar 2D

Productos sanguíneos

• Plaquetas• Transfundir si menor de 5000

• < de 30000 con riesgo de sangrado

• < 50000 si procedimiento quirúrgico

Otros

• Estrategias de VM en SDRA, liberación del VM,

VMNI

• Sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular

• Control de glucosa

• Terapia de reemplazo renal

• HCO3

• Tromboprofilaxis y profilaxis gástrica

• Nutrición

Goals of Care

• Discutir metas y pronóstico con pacientes y

familiares 1B

• Definir tipo de cuidado para definir plan de

manejo e integración de paliación y cuidados de

final de vida si es necesario 1B

• Definir estas metas tan pronto como sea posible

pero no más allá de 72 H 2C

Conclusiones

• Esta es una guía para todos, pero no todos sus

componentes aplican siempre ni a todas las

personas.

– No es una camisa de fuerza

– No se ha terminado de escribir.

• Salva vidas, reduce costos, acorta estancias

– Efecto real de cada intervención está por

establecerse

Conclusiones

• Debe existir una guía para el manejo, pero la

actual debe ser revisada a la luz de la nueva

evidencia

• Esfuerzo institucional, trabajo en equipo

EQUIPO DE TRABAJO

ADMINISTRATIVOS ASISTENCIALES

EQUIPO DE TRABAJO

CIRUJANOS CLINICOS

GRACIAS