CASO CLÍNICO

N. Fuertes ZamoranoJ.A. Díaz PérezServicio de Endocrinología y NutriciónHCSC

Día 1 Un día normal… No actividad fisica No ingesta de alcohol 23:00 Ingesta de 10 magdalenas

04:00 Debilidad mmii Imposibilidad bipedestacion

Día 2

Día 2 05:00 SERVICIO DE URGENCIAS

EXPLORACION FÍSICA Paresia miembros inferiores Proximal Hiporrefléxica Sin déficit sensitivo No dolor a la palpación muscular

mialgia “tirantez” calambres debilidad proximal palpitaciones nerviosismo calor

temblor pérdida 3 kg sudoración 3-4 deposiciones

Día 2

HIPERTIROIDISMO

Día 2 Parámetros bioquímicos en suero en las primeras horas de evolución

05:34 10:55 20:26 11:08 normalidad

Potasio (mmol/l) 2.2 2.4 4.4 4.4 (3.4-5.5) Fósforo (mg/dl) 2.4 1.5 3.7 4.1 (2.5-4.5) Magnesio (mg/dl) - - 1.7 2.0 (1.7-2.6) Creatin Kinasa (U/l) 151 620 662 279 (1.0-190.0) TSH (µU/ml) - 0.02 - 0.12 (0.3-5.6)

T3 libre (pg/ml) - 14.34 - 7.93 (2.5-3.9) T4 libre (pg/ml) - 42.69 - 40.65 (5.8-16.4)

PERFUSIÓN CLK 5 mEq/h

Día 2

Día 2 Punción lumbar: sin hallazgos

09:00 TETRAPARESIA DIPLEGIA FACIAL

10:00 Traslado a UCI:- Perfusión ClK- Guillain-Barré?inmunoglobulinas

Día 2 Parámetros bioquímicos en suero en las primeras horas de evolución

05:34 10:55 20:26 11:08 normalidad

Potasio (mmol/l) 2.2 2.4 4.4 4.4 (3.4-5.5) Fósforo (mg/dl) 2.4 1.5 3.7 4.1 (2.5-4.5) Magnesio (mg/dl) - - 1.7 2.0 (1.7-2.6) Creatin Kinasa (U/l) 151 620 662 279 (1.0-190.0) TSH (µU/ml) - 0.02 - 0.12 (0.3-5.6)

T3 libre (pg/ml) - 14.34 - 7.93 (2.5-3.9) T4 libre (pg/ml) - 42.69 - 40.65 (5.8-16.4)

PARÁLISIS PERIÓDICA TIROTÓXICAPROPRANOLOL 20mg/8H + METIMAZOL 10mg/8H + CLK + DEXAMETASONA 2mg/6HVALORACIÓN

Día 2 Parámetros bioquímicos en suero en las primeras horas de evolución

05:34 10:55 20:26 11:08 normalidad

Potasio (mmol/l) 2.2 2.4 4.4 4.4 (3.4-5.5) Fósforo (mg/dl) 2.4 1.5 3.7 4.1 (2.5-4.5) Magnesio (mg/dl) - - 1.7 2.0 (1.7-2.6) Creatin Kinasa (U/l) 151 620 662 279 (1.0-190.0) TSH (µU/ml) - 0.02 - 0.12 (0.3-5.6)

T3 libre (pg/ml) - 14.34 - 7.93 (2.5-3.9) T4 libre (pg/ml) - 42.69 - 40.65 (5.8-16.4)

Resolución de la crisis

Día 3 Parámetros bioquímicos en suero en las primeras horas de evolución

05:34 10:55 20:26 11:08 normalidad

Potasio (mmol/l) 2.2 2.4 4.4 4.4 (3.4-5.5) Fósforo (mg/dl) 2.4 1.5 3.7 4.1 (2.5-4.5) Magnesio (mg/dl) - - 1.7 2.0 (1.7-2.6) Creatin Kinasa (U/l) 151 620 662 279 (1.0-190.0) TSH (µU/ml) - 0.02 - 0.12 (0.3-5.6)

T3 libre (pg/ml) - 14.34 - 7.93 (2.5-3.9) T4 libre (pg/ml) - 42.69 - 40.65 (5.8-16.4)

Día 4 Electromiograma (72h):

Sin alteraciones.

Gammagrafía de tiroides:

Discreto aumento global del tamaño Captación homogénea

Día 5 ALTA

Propranolol 40 mg/8h Evitar ejercicio físico Moderar el consumo de magdalenas

Días después… Anticuerpos antitiroideos:

anti tiroglobulina 3893 UI/ml anti peroxidasa 5726 UI/ml anti receptor de TSH 152 mUI/ml

Evolución Resolución completa de la clínica adrenérgica y neuromuscular

Ganancia de 10 kg de peso Eutiroidismo en pocas semanas, con recaída a los 3 meses (asintomático)

Reacción cutánea a metimazol y neomizol, paso a PTU

NEGATIVA AL TRATAMIENTO RADICAL

PARÁLISIS PERIÓDICA TIROTÓXICA

forma de presentación deHipertiroidismo autoinmune

Confinada al continente asiatico?

1.8 %0.1-0.2 % 1.9 %

Epidemiologia

Forma más frecuente de PPH adquirida 20-40 años Hombres 70:1

La clínica muscular del hipertiroidismo es másprevalente en el sexo masculino…

Patologia tiroidea responsable:– Enfermedad de Graves– BMT, adenoma tóxico, tiroiditis subaguda, Jod-Basedow,

tirotoxicosis yatrogénica o facticia, amiodarona, adenoma hipofisario secretor de TSH.

Patogénesis ????????????

PPHF: definidas mutaciones de canales de– Calcio CACNA1S (3)– Sodio SCN4A (1)– Potasio KCNE3 (1)

PPT: NO se han encontrado– Las mutaciones aisladas en la PPHF – Asociación entre los polimorfismos de los genes que

codifican las subunidades de la Na-K ATPasa y la PPT

3 SNPs en CACN1AS: próximos al TRE… modularían launión de T3 al canal de Ca

POTENCIAL DE REPOSO: -90 Mv5% de las bombas operativas

HIPERPOLARIZACIÓNESTADO REFRACTARIOPPT

Patogénesis ????????????

ALTERACIÓN FLUJO IONICO TRANSMEMBRANA (Na+, K+, P, Ca++)

TRANSPORTE ACTIVO: Na+/K+ - ATPasa

TRANSPORTE PASIVO

ACTORES SOBRE LA BOMBA

T3: – Efecto directo: TREs subunidades a1,a2,b1,b2,b4– Efecto indirecto: n° y sensibilidad de rec beta 2

Estimulo beta 2 adrenergico:– Via AMPc

Insulina:– Efecto directo: síntesis y translocación a la membranaRespuesta insulínica exagerada en la PPT respectoa pacientes hipertiroideos sin PPT

En resumen…

SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA ¿? CONDICIÓN NECESARIA: HIPERTIROIDISMO FACTORES DESENCADENANTES

FACTORES PRECIPITANTES

HIDRATOS DE CARBONO– Acción de la insulina

ALCOHOL– Mediación adrenergica ¿?

ACTIVIDAD FISICA– Favorece la salida del K+ al medio extracelular, y

el REPOSO favorece su entrada

Variaciones circadianas del flujo de K+ a la célulamuscular...

T3

Respuesta Liberación deAdrenérgica insulina

alcohol Na+-K+- ATPasa ingesta HCestrésfármacos entrada intracelular de K+ reposo tras ejercicio

hipokalemia

hiperpolarización

parálisis

PRESENTACION CLINICA

Hipertiroidismo Neuromuscular Cardiorrespiratorio Bioquímico

Hipertiroidismo

80 % se establece en fase aguda 3 meses – 1 año de clinica hipertiroidea

Sólo 10 % sintomáticos Hipertiroidismo subclínico ! La gravedad NO se relaciona con los niveleshormonales, sino con el grado de hipokalemia

El diagnóstico de PPT precede al de tirotoxicosis

Neuromuscular

Paresia Plegia Extremidades inferiores Tetraplegia Proximal Excepcionalmente musc ocular y bulbar Generalmente simétrica Hiporreflexia, flácida No déficit sensitivo

Neuromuscular

LA CRISIS:– Factores precipitantes– Prodromos: mialgia, tirantez, calambres– Autolimitadas: pocas horas – 72 horas– Abortadas mediante la marcha!– Gravedad proporcional al grado y velocidad

de instauración de la hipokalemia

Neuromuscular

REGISTRO ELECTROMIOGRAFICO:– Disminución de amplitud del potencial de acción– No alteración en la velocidad de conducción– Miopatía funcional

Cardiorrespiratorio

Musculatura respiratoria: raramente afectada Efectos cardiacos de las hormonas tiroideas:

– Directos– Mediacion adrenérgica

Efectos cardiacos de la hipokalemia:– Enlentecimiento de la repolarización– Prolongación del periodo refractario ARRITMIA– Aumento del automatismo

Bioquímico

Alteración ionica:– HIPOKALEMIA

Correlación clinica Eq. Ácido-base normal (REDISTRIBUCIÓN) Potasio en orina normal-bajo

– HIPOFOSFATEMIA 2/3 DD parálisis periódica familiar

– HIPOMAGNESEMIA

Elevacion CK

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Polineuritis (Sd. Guillain-Barre) Miastenia Gravis Mielitis trasversa Histeria

PARÁLISIS HIPOKALÉMICAS

Sin efectoPrevios a tto radical Antitiroideos

Sin efectoPrevención/aborto crisis

Propranolol

Aborto crisisAborto crisis Sales de potasio

Prevención crisisAgravamiento!TTo: Acetazolamida

- Potasio sérico

- Crisis

ausente presente (o no...) - hipertiroidismo

<16 (60%)20-40 edad

m>f (3:1)m>>f (70:1)sexo

ADesporádicatransmisión

caucásicosasiáticosetnia

PFH PPT

TRATAMIENTO

CRISIS:– APORTE DE POTASIO– BETABLOQUEANTE NO SELECTIVO– INICIAR METIMAZOL

PROFILAXIS:– MEDIDAS HIGIENICODIETETICAS– BETABLOQUEANTE NO SELECTIVO

DEFINITIVO:– TIROIDECTOMIA SUBTOTAL– RADIOABLACION CON I131

Aporte de potasio

Uso empÍrico Objetivos:

– acelerar la resolucion de la crisis ¿?– evitar complicaciones cardiacas

Complicaciones:– HIPERKALEMIA DE REBOTE

Efectividad:– Controversia– Hipokalemia persistente– No efectivo en la profilaxis

NO HAY UN DÉFICIT REAL DE K+

10 mEq/h

HIPERKALEMIA DE REBOTE:40% > 5.5 mEq/L70% > 5.0 mEq/L

+ insulina +K+ bomba Na-K + -

?

Bloqueo adrenérgico no selectivo

El estímulo beta 2 activa la Na-K ATPasa… PROPRANOLOL 3-4 mg/kg vo, 2 mg iv cada 10’ Eficacia:

– Acelera la resolución de la crisis– Normaliza la kalemia SIN hiperkalemia de rebote– Corrige hipokalemia resistente al ClK– Control de la FC y clínica adrenérgica– PROFILAXIS (20-80 mg/8h)

EVIDENCIA ESCASA: ausencia de estudios en monoterapia comparando con aporte K+

CONSIDERADO DE ELECCIÓN POR ALGUNOS

Si hay que acordarse de algo…

Cada vez menos excepcional Forma de presentación de cualquier tirotoxicosis Sospecha: +- clínica hipertiroidismo

sin antecedentes familiares K + P + GV normal

Flujo masivo intracelular de K+ (bomba Na+-K+) Crisis: Propranolol +- ClK (vigilar…) Después: Propranolol + ATS hasta tto radical Evitar ejercicio, HC, alcohol, beta…

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Piraino Neuenschwander P, Pumarino Carte H, Bidegain Gonzalez F, Zura Jimenez ML, Ferreiro Merino F. Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis. 18 cases with different forms of thyrotoxicosis. Rev Clin Esp. 1995;195:294-7.

2. Ko GT, Chow CC, Yeung VT, Chan HH, Li JK, Cockram CS. Thyrotoxic periodic paralysis in a Chinese population. QJM. 1996;89:463-8.

3. Kung Annie WC. Clinical review: Thyrotoxic Periodic Paralysis: A diagnostic challenge. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(7):2490-5.

4. Arsenio Pompeo, Amleto Nepa, Maurizio Maddestra, Vincenzo Feliziani, Nicola Genovesi. Thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis: An overlooked pathology in western countries. Eur J Intern Med. 2007;18(5):380-90.

5. Manoukian MA, Foote JA, Crapo LM. Clinical and metabolic features of thyrotoxic periodic paralysis in 24 episodes. Arch Intern Med. 1999;159:601-6.

6. Harrison AP, Clausen T. Thyroid hormone-induced upregulation of Na+ channels and Na+-K+ pumps: implications for contractility. Am J Physiol. 1998;274:864-7.

7. Hundal HS, Marette A, Mitsumoto Y, Ramial T, Blostein R, Klip A. Insulin induces translocation of the alfa 2 and beta 1 subunits of the Na+/K+-ATPase from intracellular compartments to the plasma membrane in mammalian skeletal muscle. J Biol Chem. 1992;267(8):5040-3.

8. Soonthornpun S, Setasuban W, Thamprasit A. Insulin resistance in subjects with a history of thyrotoxic periodic paralysis. Clin Endocrinol (Oxf). 2008 Aug 28.

9. Tsuan-Shih Yu, Chin-Feng Tseng, Ying-Yen Chuang, Lai-King Yeung, Kuo-Cheng Lu. Potassium chloride supplementation alone may not improve hypokalemia in thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis. J Emerg Med. 2007;32(3):263-5.

10. Gennary FJ. Hypokalemia. N Engl J Med. 1998;339(7):451-8.

11. Lin SH. Thyrotoxic periodic paralysis. Mayo Clin Proc. 2005;80(1):99-105.

12. Kuo-Cheng Lu MD, Yu-Juei Hsu MD, Jainn-Shiun Chiu MD, Yaw-Don Hsu MD, Shih-Hua Lin MD. Effects of potassium supplementation on the recovery of thyrotoxic periodic paralysis. Am J Emerg Med. 2004;22(7):544-7.

13. Dalkjær Riis AL, Lunde Jørgensen JO, M Niels, Weeke J, Clausen T. Hyperthyroidism and cation pumps in human skeletal muscle. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005;288(6):1265-9. 14. Clausen T. Na+-K+ pump regulation and skeletal muscle contractility. Physiol Rev. 2003;83(4):1269-324. 15. Lin SH, Lin YF. Propranolol rapidly reverses paralysis, hypokalemia and hypophosphatemia in Thyrotoxic Periodic Paralysis. Am J Kidney Dis. 2001;37(3):620-3.