MANEJO DE TOXICIDADES ESPECFICAS DE MEDICAMENTOS ONCOLGICOS

DIARREA

DROGAS ONCOLGICAS QUE MAS FRECUENTEMENTE CAUSAN DIARREA Irinotecano (CUANDO Ocurre Durante su gestion, y de correntie de su efecto colinrgico, Siendo facilmente prevenido con atropina 0,5 mg una los antes de su gestion 0,75).- Pacientes homocigotos prrafo deficiencia da enzima UGT1A1 * 28 parecen alcalde Tener Riesgo de diarrea e mielosuprecion (Ocurre en el 10% de DOS Pacientes). Fluoruracila, capecitabina, UFT.- Incidencia de Diarrea ainda maior com regmenes de 5-FU em bolo e semanais.- Deficincia totales de DPD muito rara ( 20% y ferritina srica> 100 mg / dL. Hb> 9 g / dl: no tratar (a menos que los sntomas o mejorar la calidad de vida en etapas terminales, hasta el lmite de 12 g / dl). Hb entre 7 g / dL y 9 g / dl: transfusin de sangre es sintomtica o refractaria a las medidas clnicas de la suplementacin con hierro por va oral o parenteral, la eritropoyetina sinttica (epoetina alfa 40.000 UI SC 1 / semana o betaepoetina 30.000 UI SC 1 / semana ). Hb 2 semanas ). Obs:. Siempre se inicia 24 horas despus de la finalizacin de la QT. Evite el uso de filgrastim para protocolos con radioquimioterapia. Considerar el uso de la profilaxis si hay riesgo de neutropenia grave prolongada y fluoroquinolona.

Plaquetopenia

Las plaquetas> 20.000 / dl transfusin de plaquetas slo si el sangrado activo. Las plaquetas 50 mg/m). Ciclofosfamida (> 1,5 g/m). Carmustina (> 250 mg/m). Dacarbazina. Doxorrubicina ( 60 mg/m). Esquema AC (com doxorrubicina ou epirrubicina mais ciclofosfamida). Ifosfamida (> 2 g/m).

Agentes de risco moderado emetognico (ocorre em cerca de 30-90% dos casos)

Aldesleucina. Alfainterferona (> 10 m UI/m). Amifostina (> 300 mg). Azacitidina. Bendamustina. Bussulfano. Carboplatina. Carmustina ( 250 mg/m). Cisplatina (< 50 mg/m). Ciclofosfamida (< 1,5 g/m). Citarabina (> 200 mg/m). Dactinomicina. Daunorrubicina. Doxorrubicina (< 60 mg/m). Epirrubicina (< 90 mg/m). Ifosfamida (< 10 g/m). Irinotecano. Melfalana.Metotrexato (> 250 mg/m). Oxaliplatina. Trabectedina.

Agentes de risco baixo emetognico (ocorre em cerca de 10-30% dos casos)

5-fluoruracila. Amifostina (< 300 mg). Cabazitaxel. Citarabina (100-200 mg/m). Docetaxel. Doxorrubicina lipossomal peguilado. Eribulina. Etoposdeo. Fotemustina. Gencitabina. Metotrexato (> 50 e < 250 mg/m). Mitomicina. Mitoxantrona. Paclitaxel. Pemetrexede. Tiotepa. Topotecano.

Agentes de risco mnimo emetognico (ocorre em < 10% dos casos)

Asparaginase. Aflibercepte. Alfainterferona (< 5 mi UI/m). Alfapeginterferona. Bevacizumabe. Bleomicina. Bortezomibe. Cetuximabe. Citarabina. Decitabina. Dexrazoxane. Fludarabina. Ipilimumabe. Metotrexato (< 50 mg/m). Nelarabina. Ofatumumabe. Panitumumabe.Rituximabe. Tensirolimo. Trastuzumabe. Trastuzumabe entansina. Valrubicina. Vimblastina. Vincristina. Vinorelbina.

Agentes antineoplsicos orais

Agentes orais com risco moderado-alto emetognico

Altretamina. Bussulfano (> 4 mg/dia). Ciclofosfamida (> 100 mg/m/dia). Lomustina. Procarbazina. Temozolomida (> 75 mg/m).

Agentes orais com risco baixo-mnimo emetognico

Bexaroteno. Bussulfano (< 4 mg/dia). Cabozantinibe. Capecitabina. Clorambucila. Ciclofosfamida (< 100 mg/m/dia). Dabrafenibe. Dasatinibe. Erlotinibe. Everolimo. Fludarabina. Gefitinibe. Hidroxiureia. Imatinibe. Lapatinibe. Lenalidomida. Melfalana. Mercaptopurina. Metotrexato. Nilotinibe. Sorafenibe. Sunitinibe. Talidomida. Tioguanina. Trametinibe. Vorinostate.

Fatores de risco relacionados ao paciente

Aumento del riesgo de nuseas: joven, mujer, historia de las nuseas en el embarazo, la historia nuseas en los regmenes de quimioterapia previas, KPS bajas. Menor riesgo de nuseas: los consumidores de alcohol.

Diagnstico diferencial para nuseas e vmitos

Subocluso intestinal. Gastroparesia. Vestibulopatia. Uremia. Tosse excessiva. Candidase oral ou esofgica. Gastrite. Insuficincia heptica (hiperamonemia). Desequilbrio eletroltico (hipercalcemia, hiperglicemia, hiponatremia). Reao a outras medicaes (ex: opioides, antidepressivos, antibiticos). Ansiedade. Nusea antecipatria. Hipertenso intracraniana. Constipao. Infeco do trato gastrintestinal. Metstase cerebral. Cetoacidose.

Preveno de nuseas e vmitos relacionados a agentes oncolgicos endovenosos

Alto PotencialModerado PotencialBaixo Potencial

Palonosetrona 0,25 mg IV OU ondansetrona 8-16 mg IV OU granisetrona 1 mg IV (dose 0,01 mg/kg) no D1*; MAIS Fosaprepitanto 150 mg IV OU aprepitanto 125 mg VO no D1 (seguido de 80 mg VO nos D2 e D3) MAIS Dexametasona 12 mg IV no D1 (mais 8 mg VO 2/dia no D2 e D3)**. Adjuvantes: Lorazepam 0,5-2 mg VO ou SL dose nica ou de 4/4 h ou 6/6 h do D1 ao D4***. IBP ou anti-H2****Palonosetrona 0,25 mg IV OU ondansetrona 8-16 mg IV OU granisetrona 1 mg IV (0,01 mg/kg) no D1*; MAIS Dexametasona 12 mg IV no D1 (mais 8 mg VO 1/dia nos D2 e D3). Opcional adicionar: Fosaprepitanto 150 mg IV OU aprepitanto 125 mg VO no D1 (seguido de 80 mg VO nos D2 e D3). Adjuvantes: Lorazepam 0,5-2 mg VO, IV ou SL dose nica ou de 4/4 h ou 6/6 h do D1 ao D4**. IBP ou anti-H2***Dexametasona 12 mg IV ou VO no D1; OU metoclopramida 10-40 mg VO ou IV 4/4 h ou 6/6 h. Adjuvantes: Lorazepam 0,5-2 mg VO, ou SL dose nica ou de 4/4 h ou 6/6 h do D1 ao D4**. IBP ou anti-H2***

* Los antagonistas de 5-HT3 se pueden mantener corto en D2 y D3, pero no son eficaces en la prevencin de nuseas retardada. El palonosetrn presenta larga duracin, siendo eficaz en una sola dosis para la prevencin de eventos agudos y retardados. Cuando se utiliza para prevenir la aparicin de nuseas y vmitos debe tratarse preferiblemente con el bloqueo de otros canales.** El uso de esteroides se ha reducido el riesgo de miopata-sarcopenia y el eje corticoadrenal suficiente de su uso continuado en la quimioterapia, la profilaxis y el tratamiento de cncer de prstata taxanos.*** Lorazepam es til para las nuseas anticipatorias (dosis nica en el da antes del tratamiento) o cuando hay refractario o nuseas asociadas con la ansiedad.**** Los inhibidores de la bomba de protones (preferiblemente 40 mg de pantoprazol o esomeprazol 40 mg) se pueden utilizar a diario durante todo el tratamiento. No use cimetidina como bloqueadores H2.

Consejo: Prevencin para el uso de agentes orales debe considerar la sugerencia abajo potencial intravenosa.

Preveno de nuseas e vmitos induzidos pela radioterapia (RT)

RT abdome superiorRT de corpo totalQuimioterapia (QT) + RT

Pr-medicao em cada dia do tratamento: Ondansetrona 8 mg VO 2/dia; OU Granisetrona 2 mg VO/dia. Opcional: Dexametasona 4 mg VO/dia.Pr-medicao em cada dia do tratamento: Ondansetrona 8 mg VO 2/dia; OU Granisetrona 2 mg VO/dia. Opcional: Dexametasona 4 mg VO/dia.Pr-medicao de acordo com o potencial emetognico do agente antineoplsico.

Tratamento de nuseas e vmitos refratrios aos protocolos de profilaxia

Se deben a defenderse de los diagnsticos diferenciales y aadir un agente o asociados diferentes clases farmacolgicas de sistema utilizado. El ondansetrn 16 mg PO o IV / da o granisetrn 1-2 mg PO / da o 1 mg IV *. Dexametasona 12 mg PO o IV / da. Lorazepam 0,5-2 mg PO cada 4-6 horas. Haloperidol ** 0,5-2 mg PO o IV cada 4 a 6 h. La metoclopramida ** 10-40 mg PO o IV cada 4 a 6 h. La olanzapina 2,5-5 mg PO 12/12 h.

* Los pacientes con ciruga gstrica pueden requerir granisetrn 3 mg IV 12/12 horas y la somatostatina 2.3 IV 200-300 mcg / da.** Tenga cuidado con el uso de estos frmacos en pacientes jvenes que son altamente susceptibles al sndrome extrapiramidal. Puede tener problemas como: "No puedo estar quieto", "tengo que dejar el hospital". Este sndrome se trata con difenhidramina 50 mg IV (o VO) y / o lorazepam 0,5 a 1 mg VO.

7 . NEUROPATIA

CAUSAS DE NEUROPATIA NO PACIENTE ONCOLGICO

Inducida por el tratamiento (ciruga, radioterapia [RT] y la quimioterapia [QT]). La compresin directa del tumor o afectacin de los nervios por la lesin primaria o metastsico. Deficiencias nutricionales (p Ej:.. Deficiencia de B12). Trastornos metablicos (Pg. Ex.: Alteraciones de calcio, magnesio, potasio). neuropata postherptica. sndrome paraneoplsico. Alcoholismo. La neuropata diabtica.

DROGAS ONCOLGICAS QUE CAUSAM NEUROPATIA

DrogaIncidnciaDose de incioManifestao clnicaRecuperao

Bortezomibe31-55% (geral), 9-22% (grave)1,3 mg/mParestesia dolorosa simtrica ou em luva e bota, reduo da percepo vibratria e propriocepo, ataxia sensria com disfuno da marcha.Resoluo em 3 meses, mas pode persistir.

Disfuno autonmica rara, incluindo hipotenso postural.

Carboplatina6-42% (geral), 4-9% (grave)800-1.600 mg/mSimilar cisplatina, porm muito mais leve.Similar cisplatina.

Cisplatina28-10 0% (geral) 7-8% (grave)300 mg/mParestesia dolorosa simtrica ou em luva e bota, ataxia sensria com disfuno da marcha.Parcial. Os sintomas podem piorar por alguns meses aps suspenso da droga.

Oxaliplatina (aguda)At 85%Disestesia dolorosa induzida pelo frio. Alm de parestesia dolorosa simtrica ou em luva e bota, pode haver parestesia perioral e disestesia faringolarngea.Resoluo em uma semana.

Oxaliplatina (persistente/crnica)85-95% (geral), 10-18% (grave)750-850 mg/mSimilar cisplatina.Resoluo, em geral, em 3 meses, mas pode persistir. Os sintomas podem piorar por alguns meses aps suspenso da droga.

Paclitaxel57-83% (geral), 2-33% (grave)100-300 mg/mParestesia dolorosa simtrica ou em luva e bota, reduo da percepo vibratria e propriocepo, ataxia sensria com disfuno da marcha.Resoluo em 3 meses, mas pode persistir.

Vincristina, vimblastina, vinorelbina, vindesina30-47%4-10 mgFormigamento simtrico, parestesia, perda do reflexo tendinoso, constipao, fraqueza, distrbio da marcha.Resoluo em 3 meses, mas pode persistir com vincristina.

OUTRAS DROGAS QUE CAUSAM NEUROPATIA

Nab-paclitaxel, docetaxel, cabazitaxel, ixabepilona, brentuximabe, talidomida, lenalidomida, bortezomibe, eribulina, nelarabina, capecitabina, carmustina, lomustina, procarbazina, ipilimumabe, metotrexato.

ABORDAGEM DA NEUROPATIA INDUZIDA POR QT

Evaluar retraso o reduccin de la dosis de agente de cncer, o incluso la suspensin. Se puede usar la vitamina E 400 UI al da durante el tratamiento con cisplatino durante 3 meses despus de la interrupcin. Aumento del tiempo de infusin de oxaliplatino de 2 horas a 6 horas puede reducir la neuropata aguda. El uso de venlafaxina 50 mg 1 hora antes de la administracin de oxaliplatino seguido de 1 x 37.5 mg / da de D2 a D11 parece reducir la neuropata aguda.

TRATAMENTO DA DOR NEUROPTICA

La gabapentina: empezar con 100-300 mg por la noche, con el consiguiente aumento de 3x / da. La dosis mxima de 3600 mg / da. Pregabalina: Comience con 25 a 50 mg x 3 / da, aumentando a 50 mg / da despus de una semana. La dosis mxima de 200 mg x 3 / da. El cido glutmico: 500 mg x 3 / da durante todo el tratamiento con vincristina. Los antidepresivos tricclicos: amitriptilina, nortriptilina, desipramina. capsaicina tpica. Analgsico (opioide si es necesario). La terapia de neuroestimulacin. acupuntura, aparatos ortopdicos, prtesis.

Comentario: anticonvulsivos y antidepresivos pueden ayudar a mitigar el dolor asociado con la neuropata, pero no aliviar la sensacin subjetiva de hormigueo. La ototoxicidad es el segundo ms frecuente neurotoxicidad de cisplatino y se manifiesta por prdida sensorial para los tonos agudos y de timbre.

8. OBSTIPAO INDUZIDA POR DROGAS ANTINEOPLSICAS

PRINCIPAIS AGENTES ANTINEOPLSICOS ASSOCIADOS OBSTIPAO

Alcaloides de la vinca (vincristina especialmente si en una dosis> 2 mg): 25 a 33% de los casos graves (en 2 a 3%), generalmente de 3 a 10 das despus de la aplicacin. talidomida: 35 a 59% de los casos, generalmente 2 a 4 das despus de la aparicin dependiente de la dosis; Es ms grave en los usuarios de edad avanzada y opioides. vandetanib: 9 a 37% de los casos (hasta 3% grave). Bortezomib: 43%. El busulfn: 38%. La temozolomida hasta un 43%. doxorrubicina liposomal pegilada: 12%. Otros agentes implicados en el cncer de estreimiento: bicalutamida (22%), anastrozol (8%), letrozol (9%), fulvestrant (12%) y cido zoledrnico (26%).

Obs.: La principal causa del estreimiento en los primeros das despus de la quimioterapia (CT) es el uso de antagonistas de 5HT3 (por ejemplo, ondansetrn, palonosetrn y granisetron) para la profilaxis de nuseas y vmitos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA OBSTIPAO RELACIONADA A DROGAS ANTINEOPLSICAS

Ver diagnstico Captulo Mdulo 27. Estreimiento diferencial de condiciones mdicas comunes.

MANEJO DA OBSTIPAO INTESTINAL

El aumento de la ingesta de lquidos y fibra diettica. El uso de laxantes (como tratamiento o profilaxis), supositorios y enemas (ver tabla abajo). Para la impactacin fecal no endurecido al tacto, proceder a desimpactacin manualmente. Si endurecido, administrar enemas suavizante a base de aceite antes desimpactacin manual.

LaxativoDoseObservaes

Laxativo de volumenAo em 1 a 4 dias. Devem ser diludos em gua ou alimentos. Podem causar flatulncia.

Natural (psyllium)7 g/dia

Sintticos (metilcelulose, policarbofila)4-6 g/dia

Laxativos emolientes/amaciantesAo em 1 a 3 dias. Bons para impactao fecal. Bem tolerados.

leo mineral15-45 mL/dia

Docusato60-240 mg/dia

Laxativos hiperosmolaresAo em 1 a 3 dias. Podem causar flatulncia, empachamento e distenso (exceo: polietilenoglicol). So doces.

Polietilenoglicol8-25 g/dia

Lactulose15-30 mL/dia

Sorbitol (70%)15-30 mL/dia

Laxativos salinosAo em 1 a 3 dias. Podem causar distrbios eletrolticos. Evitar em IRC.

Hidrxido de magnsio2,4 g (30 mL)/dia

Citrato de magnsio200 mL/dia

Laxativos estimulantesAo em 2 a 8 h. No devem ser usados por muito tempo. Podem causar flatulncia e borborigmos.

Difenilmetanos30 mg/dia

Bisacodil5-10 mg/dia

AntraquinonasAo em 2 a 8 h. No devem ser usados por muito tempo. Podem causar clicas abdominais.

Aloe30-60 mg/dia

Cscara sagrada2-5 mL/dia

Sena17-34 mg/dia

SupositriosAo em 15 min a 1 h. Podem causar irritao retal.

Glicerina1 unid.

Bisacodil1 unid.

EnemasAo em 5 a 15min.

Salino1 unid.

Fosfato (Ex: fleet enema)1 unid.

Reteno de leo1 unid.

9 . TOXICIDADE PULMONAR

DROGAS ONCOLGICAS ASSOCIADAS TOXICIDADE PULMONAR

Anrubicina (7%): aumento del riesgo en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial preexistente, por qu debe utilizarse con precaucin en este grupo de pacientes. Puede causar neumonitis severa. Avastin (raro): puede dar lugar a una hemorragia pulmonar y TEP. La bleomicina (> 10%) puede causar fibrosis pulmonar intersticial grave. Depende de la dosis acumulativa. Aumento del riesgo en pacientes ancianos sometidos a radioterapia (RT) en el pecho e insuficiencia renal. Evite la exposicin innecesaria a altas concentraciones de oxgeno suplementario (SpO2 mantener entre 89 y 92%). El bortezomib (poco frecuente): una mayor atencin a las infecciones oportunistas. Tambin casos de hipertensin pulmonar, pero la incidencia sigue siendo desconocido. El busulfn (8%) el diagnstico de exclusin. El diagnstico diferencial incluye infeccin oportunista, toxicidad pulmonar inducida por RT, edema pulmonar, hemorragia pulmonar y afectacin pulmonar por enfermedad neoplsica. Carfilzomibe (2%) asociado con el desarrollo de la hipertensin pulmonar en 2% de los pacientes; foto severa (grado 3 o 4) en 30% da rea corprea, utilizar corticoterapia sistmica (prednisona 0,5 mg/kg/dia) por perodo limitado.

Grau 3: > 30% da rea da superfcie corporal e associados a prurido; limitao das AD. Tratamento: Medidas descritas acima. Se prurido refratrio a anti-histamnico: gabapentina 300 a 600 mg/dia. Se superinfeco: antibiticos sistmicos (cefalosporinaou derivados) e antivirais orais (aciclovir ou valaciclovir) em caso de infeco herptica.

Tratamento

Comentrios: 1. Recomendam-se cremes ou loes hidratantes comercialmente disponveis com glicerol, manteiga de karit, leo de oliva ou nozes, combinado ou no a leo com cidos graxos essenciais e vitaminas A e E. 2. Preveno de fissuras: cremes hidratantes especficos para mos e ps. 3. Tratamento das fissuras: vaselina, curativos vaselinados e bandagem lquida (no disponvel comercialmente no Brasil); se infeco secundria, prescrever ATB tpico, como mupirocina a 2% em creme, pomada ou unguento, cido fusdico 2% em creme ou retapamulina a 1% em pomada.

Paronquia: 10 a 15% dos pacientes. Em mdia aps 2 meses do incio do tratamento. Pode persistir por mais de 6 meses e ser resistente ao tratamento. Maior frequncia no hlux. Doloroso se acompanhado de granuloma piognico. Usar sapato adequado, no remover ou manipular cutcula e evitar trauma.

Classificao (NCI CTCAV) e tratamento da paronquia

Grau 1: Edema ou eritema na prega ungueal, descolamento da cutcula Tratamento: Antissptico como clorexidina a 10% para higiene local e banhos de imerso em gua com vinagre branco (diluio 1:1), creme de corticoides puros (clobetasol 0,05% creme ou loo) ou corticoides em associao com ATB (betametasona 1% associada gentamicina 1% creme ou betametasona 1% associada a cido fusdico 2% creme) por perodo limitado.

Grau 2: edema ou eritema dolorosos na prega ungueal; associao com secreo ou descolamento da lmina ungueal; causando limitaes AD. Tratamento: Medidas descritas acima e aplicao semanal de cido tricloroactico ou cauterizao realizado por dermatologista, remoo parcial da lmina ungueal por dermatologista (poro que est causando a inflamao), quando indicado, orientao de curativo com fita adesiva para abertura do leito ungueal.

Grau 3: edema ou eritema dolorosos na prega ungueal; associao com secreo ou descolamento da lmina ungueal; granuloma piognico like, infeco secundria, causando limitaes AD. Tratamento: Medidas descritas para grau 2 e se infeco secundria: solicitar cultura da secreo com antibiograma e administrao de antibiticos sistmicos (cefalosporina ou derivados ou quinolonas). Se onicocriptose grau 1, orienta-se remoo parcial da lmina ungueal, conservando a matriz. Se onicocriptose grau 2 ou 3, pode-se realizar cantoplastia (possvel suspenso do anti-EGFR).

Alteraes Capilares Pelos quebradios, endurecidos e encaracolados. Alopecia de padro androgentico (2 a 5 meses aps o incio do tratamento). Hipertricose e hirsutismo (nas mulheres). Clios e sobrancelhas podem crescer e encurvar (podem ser cortados). Resoluo em semanas a meses da interrupo da terapia.

Sumrio da toxicidade cutnea a antirreceptores do fator de crescimento epidrmico/inibidor da tirosina quinase (EGFR/TK): Pele: erupo acneiforme, eritema, eczema, fotossensibilidade, fissuras, rgades, xerose cutnea e prurido, hiperpigmentao e telangiectasias.Unhas: paronquia, fissuras, granuloma piognico like.Cabelos: tricomegalia, hipertricose, alopecia.Olhos: conjuntivite, blefarite, ressecamento, lacrimejamento.

INIBIDORES DA TIROSINA QUINASE (IMATINIBE, SUNITINIBE, AXITINIBE, PAZOPANIBE, REGORAFENIBE, VANDETANIBE, DASATINIBE E NILOTINIBE)

Possveis leses: edema, erupo maculopapular, prurido, paronquia (tratadas de forma semelhante aos agentes anti-EGFR), alm de eritema nodoso, erupo pitirase rsea-like, sndrome de Sweet, vasculite, mucinose, psorase, erupo liquenoide, fotossensibilidade, reao mo-p (eritema nas reas de presso com evoluo para hiperqueratose). Sunitinibe pode levar inflamao de queratoses actnicas preexistentes. Axitinibe e regorafenibe podem levar importante eritrodisestesia palmoplantar. Pazopanibe pode levar mudana na colorao do cabelo em at 40% dos casos. Quadros mais graves, como pustulose exantemtica generalizada aguda (PEGA), sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica (NET) internao imediata, suspenso da droga, hidratao, ATB sistmica (se necessrio), equipe interdisciplinar, internao em unidade de queimados.

INIBIDORES DO BRAF (VEMURAFENIBE E SORAFENIBE, TAMBM INIBIDOR TK)

Sorafenibe: rash e descamao, sndrome mo-p, alopecia, xerose cutnea, prurido, flushing, edema, dermatite seborreica, inflamao de queratoses actnicas preexistentes, desenvolvimento de carcinoma espinocelular (CEC), queratoacantoma, queratoses actnicas, hemorragia subungueal fusiforme. Vemurafenibe: pode causar o aparecimento de carcinoma espinocelular (CEC) ou queratose actnica (19 -26%), queratoacantomas, papilomas eruptivos, queratose pilar like e dermatite seborreica like (20%), alterao de leses nvicas preexistentes, aparecimento de melanomas finos, fotossensibilidade (efeito colateral importante), disestesia palmoplantar, hiperqueratose plantar, alopecia, exantema, rash cutneo e prurido. Dabrafenibe: Pode causar eritrodisestesia palmoplantar, hiperqueratose plantar, rash e alopecia.

Tratamento

O uso de fotoprotetores, desde o inicio do tratamento (FPS 30 ou mais), e orientao de fotoproteo (roupas, chapus, sombra). Orienta-se a exrese das leses suspeitas de carcinoma espinocelular (CEC). Leses de papiloma e queratoacantoma podem ser tratadas de forma mais conservadora, como crioterapia, 5-fluoruracila tpica e imiquimode tpico. Orienta-se mapeamento corporal com dermatoscopia digital antes do incio do tratamento, devido ao aparecimento de leses nvicas e de melanomas.

INIBIDORES DO MTOR (EVEROLIMO, TENSIROLIMO)

Podem causar rash, celulite, erupo acneiforme, alteraes ungueais (oniclise), acne vulgaris, prurido, xeroderma e dermatite de contato

AGENTES ANTIMICROTBULOS (TAXANOS E ALCALOIDES DA VINCA)

Docetaxel: alopecia, eritema, prurido, urticria, exantema, eritema txico, placa eritrodisestsica fixa (variante do eritema acral que se desenvolve prximo ao local de infuso, evolui para descamao e hiperpigmentao em 5 a 6 semanas e no envolve superfcie palmoplantar), descamao, memria de radiao, alteraes ungueais, hemorragia subungueal, esclerodermia-like, lpus eritematoso subagudo, fotossensibilidade. Paclitaxel: alopecia, mucosite, reao de hipersensibilidade, fotossensibilidade, oniclise, hemorragia subungueal (raramente eritema acral, PEGA, esclerodermia-like, lpus eritematoso subagudo). Alcaloides da vinca: flebite, alopecia, eritema txico.

Fotossensibilidade/fotoalergia: Reao em reas expostas luz solar (face, trax anterior, decote e antebraos) com eritema, edema e at formao de leses vesicobolhosas. Pode piorar a cada reexposio droga e luz solar (pode levar fotoalergia). Evitar exposio solar (mesmo em dias nublados e atravs do vidro da janela). Uso de chapu e roupa (atualmente com fator de proteo solar disponveis no mercado). Fotoprotetores nas reas expostas (preferveis filtros fsicos com dixido de titnio e zinco). Fotoalergia: corticoide tpico em casos leves (furoato de mometasona 0,1% em creme) ou sistmico (prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia) em casos severos pronto tratamento evita reao persistente luz.

Eritema txico: Placas eritematosas ou edematosas em mos, ps e reas intertriginosas, com dor, queimao, parestesia, prurido e/ou formigamento. Recorrncia ou piora com readministrao da droga (formao de leses vesicobolhosas). Corticoide tpico em casos leves (clobetasol 0,05% em creme ou loo) ou sistmico (prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia) em casos severos. Pode ocorrer no incio do tratamento considerar diminuio ou espaamento entre as doses ou ainda mudana de esquema teraputico.

AGENTES ANTIMETABLITOS (CAPECITABINA, GENCITABINA, PEMETREXEDE, METOTREXATO, 5-FU)

Capecitabina: sndrome mo-p, oniclise, onicomadese, hiperpigmentao acral, queratodermia palmoplantar, granuloma piognico, inflamao de queratoses preexistentes, hiperpigmentao de mucosas. Gencitabina: alopecia, mucosite, erupo maculopapular, memria de radiao, dermatite bolhosa IgA linear, esclerodermia-like, lipodermatoesclerose, placas eritematosas semelhantes erisipela, pseudolinfoma, sndrome de Stevens-Johnson. Pemetrexede: exantema difuso, memria de radiao, urticria, vasculite. Metotrexato: pigmentao acastanhada na superfcie cutnea, hiperpigmentao em bandas horizontais dos pelos (hiperpigmentao alternando com cor normal). 5-FU: exacerbao de radiao, memria de radiao, reao de fotossensibilidade, hiperpigmentao cutnea e ungueal, inflamao de queratose actnica, oniclise, sndrome mo-p.

Sndrome mo-p: Dor e formigamento, evoluindo para eritema com descamao e at formao de bolhas. Reduzir trauma e presso sem reas de apoio, usar sapatos confortveis e no andar descalo. Colocar as mos e os ps na gua fria para aliviar sintomas. Uso de corticoide tpico potente (clobetasol 0,05% creme ou loo) nas palmas e plantas previne ou reduz reao cutnea (2 a 3 dias antes e durante o tratamento). Corticoide sistmico (prednisona 0,5 mg/kg/dia) em situaes mais graves. Cremes hidratantes comercialmente disponveis especficos para mos e ps. Tratar as rachaduras, eroses e ulceraes com vaselina e curativos vaselinados. Infeco secundria: antibitico tpico (mupirocina 2% em creme, pomada ou unguento, cido fusdico 2% em creme ou retapamulina 1% em pomada) e sistmico. Reduo da droga ou aumento do intervalo entre os ciclos de quimioterapia.

INIBIDORES DA TOPOISOMERASE (IRINOTECANO, TOPOTECANO, DOXORRUBICINA/DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL)

Irinotecano: alopecia, erupo liquenoide. Topotecano: alopecia, exantema maculopapular, hidradenite neutroflica crina. Doxorrubicina/doxorrubicina lipossomal peguilado: alopecia, eritema acral, memria de radiao, exacerbao de radiao, hidradenite neutroflica crina, hiperpigmentao, memria de ultravioleta, mculas melanocticas nas palmas e plantas, erupo liquenoide.

AGENTES ANTI-CTLA-4 (IPILIMUMABE)

Pode ocorrer rash (19-29%) com ou sem prurido (24 -29%), aftas, bolhas, descamao, necrlise epidrmica txica (NET), vitiligo (2%). Geralmente, inicia-se aps a primeira ou segunda dose de induo, porm pode ocorrer mais tardiamente.

Classificao da toxicidade e tratamento

Graus 1 e 2 (leve a moderada): rash difuso que acomete < 50% da superfcie corprea. Tratamento sintomtico com anti-histamnico e/ou corticoide tpico. Caso haja persistncia dos sintomas por mais de 2 semanas, iniciar corticoterapia sistmica oral (prednisona 1 mg/kg/dia ou equivalente).

Grau 3 (grave): rash que acomete > 50% da superfcie corprea ou prurido disseminado que interfere nas atividades dirias. Tratamento com corticoide sistmico (prednisona 1 mg/kg/dia ou equivalente) at reduo para grau 1 e reintroduo da droga. Doses suspensas, devido toxicidade, no devem ser repostas.

Grau 4 (erupo cutnea severa com risco de morte): sndrome de Stevens Johnson, necrlise epidrmica txica ou rash com ulcerao, necrose e bolhas hemorrgicas. Tratamento com corticoide sistmico endovenoso (metilprednisolona 2 mg/kg/dia ou equivalente) e descontinuar ipilimumabe.

AGENTES INIBIDORES DE MEK (TRAMETINIBE)

Leses cutneas so a toxicidade mais frequente (em at 74% dos pacientes) e dose-dependente. Pode causar erupo papulopustulosa ou acneiforme (efeito colateral mais comum semelhante aos inibidores do EGFR), exantema maculopapular ou esfoliativo, foliculite, erisipela, geralmente no primeiro ms de tratamento. O exantema tende a ser moderado, acometendo face, trax e braos, e geralmente reversvel, melhorando com a reduo da dose e/ou interrupo do tratamento. Xerose cutnea, fissuras e paronquia geralmente so reaes mais tardias, aps 3 meses do incio do tratamento. O manejo das reaes semelhante ao tratamento dos efeitos adversos com o uso dos agentes anti-EGFR.

3 . ALOPECIA INDUZIDA POR AGENTES ONCOLGICOSCONSIDERAES IMPORTANTES

Depende do agente oncolgico, dose, via de administrao, durao total do tratamento, combinao com outros agentes e variao individual. A queda dos cabelos pode ocorrer: Completamente em curto perodo de tempo aps apenas um ciclo de quimioterapia (ex: QT em doses altas pr-TMO). Gradualmente aps vrias semanas (ex: QT cclica). Menor incidncia de alopecia com QT oral contnua ou em regimes semanais EV. Maior incidncia de alopecia quando h combinao de agentes. Tambm pode ocorrer queda de pelos em regio axilar, pubiana, sobrancelha e clios. Geralmente a queda dos cabelos comea por volta do dcimo quarto dia da aplicao de QT. Na imensa maioria das vezes o quadro completamente reversvel e no princpio do crescimento os cabelos podem ficar mais crespos, com alteraes de espessura e cor. Antes de iniciar qualquer QT que possa causar alopecia, expor ao paciente essa possibilidade (menor impacto emocional). O paciente pode querer pesquisar anteriormente o uso de peruca, chapu ou leno.

PRINCIPAIS AGENTES QUIMIOTERPICOS RELACIONADOS ALOPECIA

Ciclofosfamida. Doxorrubicina. Daunorrubicina. Epirrubicina. Dactinomicina. Docetaxel. Paclitaxel. Irinotecano. Topotecano. Etoposdeo. Vinorelbina. Bleomicina. Ifosfamida. Eribulina. Sorafenibe. Sunitinibe. Menos frequentemente: 5-FU, mitomicina, gencitabina, melfalana, vincristina, vimblastina, cetuximabe, metotrexato, citarabina. Apenas raramente: carboplatina, cisplatina, capecitabina, procarbazina, carmustina, estreptozocina, fludarabina.

ABORDAGEM DA ALOPECIA RELACIONADA A AGENTES ONCOLGICOS

Pode-se tentar resfriamento do couro cabeludo (iniciar 15 min antes, manter durante a infuso e suspender aps 30 min do trmino da QT) como medida preventiva (efetivo em mais de 50% dos casos). Bem tolerado, porm pode causar cefaleia e desconforto no couro cabeludo. Evitar quando oxaliplatina fizer parte do regime de QT. Pouco efetivo na preveno de alopecia associado a doses altas de antraciclinas ou na combinao de doxorrubicina e ciclofosfamida. Aconselhar o corte dos cabelos antes da queda prevista (menor impacto psicolgico). Evitar tinturas ou outros processos qumicos. No dia a dia proteger o couro cabeludo com protetor solar.

14 . INFERTILIDADE

Antes de qualquer tratamento oncolgico em paciente em idade frtil, discutir risco de infertilidade e opes de preservao da fertilidade. Pacientes que demonstram interesse por preservao da fertilidade devem ser encaminhados a especialistas. Em mulheres: Informar os riscos de infertilidade de cada procedimento oncolgico; H possibilidade de preservao de embrio e criopreservao de ocito; outros mtodos, como criopreservao de tecido ovariano, ainda so experimentais; H possibilidade de transposio ovariana quando a radioterapia (RT) plvica fizer parte do tratamento. No entanto, o ovrio nem sempre totalmente preservado e a tcnica nem sempre bem-sucedida; O uso de anlogos de LHRH aumenta a taxa de preservao ovariana, quando iniciados uma semana antes do D1 e durante todo o perodo de quimioterapia; Futura gravidez no altera o prognstico do cncer de mama independentemente do receptor hormonal. No entanto, existe receio do uso da tcnica de estimulao ovariana em pacientes com receptor hormonal positivo. A estimulao com uso de inibidores da aromatase, como letrozol, deve ser preferida nessa situao; Em pacientes com cncer de colo uterino em estdios IA2 ou IB menor que 2 cm de dimetro e com menos de 10 mm de invaso, h procedimentos cirrgicos que potencialmente preservam fertilidade, como traquelectomia.

Em homens: Criopreservao de esperma (banco de esperma) o nico mtodo estabelecido para manuteno da fertilidade, Outros mtodos de preservao de fertilidade, como criopreservao de tecido testicular, so considerados experimentais; Recomenda-se coleta de esperma antes de incio da quimioterapia (QT) pelo risco de dano gentico aps incio do tratamento.

PARA REMOVER INDICE DA PAGINA DOS CAPITULOSRISCO DE INFERTILIDADE DE ACORDO COM O TIPO DE TRATAMENTO ONCOLGICO

Quimioterapia A maioria das pacientes apresentar amenorreia temporria, mas a funo ovariana geralmente retorna alguns meses aps o tratamento, sobretudo em paciente jovens. O retorno da menstruao no necessariamente est relacionado volta da fertilidade, porm a idade tem um papel importante no dano ovariano. Mais de 50% das pacientes com mais de 40 anos entraro na menopausa, processo que ocorre, no entanto, em apenas 30% daquelas com menos de 35 anos. A maioria dos agentes quimioterpicos acarreta danos a granulosa, ocito e clulas da teca, mas agentes alquilantes (ciclofosfamida, procarbazina, ifosfamida, nitrosoureia, clorambucila, melfalana, bussulfano) so os que mais afetam a funo ovariana. Ciclofosfamida o agente que mais causa dano ovariano e, quanto maior a dose, maior o risco de destruio de folculos primordiais. A tabela a seguir mostra o tipo de associao entre alguns agentes quimioterpicos e falncia ovariana:

Forte associao com falncia ovariana

Agentes alquilantes (mostarda nitrogenada, clorambucila, ciclofosfamida, melfalana, bussulfano, procarbazina, dacarbazina)

Provvel associao

Alcaloide da vinca (vimblastina) Antimetablicos (ara-C) Metal pesado (cisplatina) Podofilotoxina (VP-16)

Baixa probabilidade de dano ovariano

Antimetablitos (metotrexato, fluoruracila [5-FU], 6-mercaptopurina) Alcaloides da vinca (vincristina) Alquilantes (mitomicina)

Desconhecido

Podofilotoxina (bleomicina) Antraciclinas (doxorrubicina, daunorrubicina) Anticorpo monoclonal (trastuzumabe) Inibidor de tirosina quinase (imatinibe)

Radioterapia Em mulheres, quando os ovrios esto includos no campo de RT (abdome, pelve, coluna lombossacral etc.), h risco de infertilidade. A dose de 6 Gy ou mais suficiente para causar falncia ovariana irreversvel. A RT de crnio pode afetar o eixo hipotlamo-hipfise, o que leva a maior taxa de amenorreia e menor chance de futura gravidez. Em homens, RT para tratamento de cncer de prstata, bexiga, reto ou nus pode incluir os testculos no campo de irradiao e causar infertilidade. Anticorpos monoclonais H pouca informao sobre fertilidade e anticorpos monoclonais na literatura mdica, mas o uso de bevacizumabe no cncer colorretal foi associado a 34% de falncia ovariana versus 2% em pacientes que receberam o mesmo tipo de QT sem bevacizumabe.

EMERGNCIAS ONCOLGICAS

15 . COMPRESSO MEDULAR

QUANDO SUSPEITAR DE COMPRESSO MEDULAR RELACIONADA MALIGNIDADE

Dor na rea afetada (geralmente o primeiro sintoma), podendo ser aguda e de forte intensidade desde o incio do quadro ou de carter progressivo. Dor est presente em at 95% dos casos. Piora da dor ao deitar-se. Dor irradiada para os membros. Fraqueza muscular (presente em 60-85% dos casos). Disfuno esfincteriana (geralmente um evento tardio). Hiper-reflexia abaixo do nvel da compresso. Alterao sensorial (parestesias, diminuio da sensibilidade em dermtomos). Menos frequente que disfuno motora. Ataxia da marcha Piora abrupta da dor pode significar fratura patolgica com compresso. Perda aguda da fora muscular pode indicar infarto medular (que irreversvel).

PRINCIPAIS NEOPLASIAS ASSOCIADAS COMPRESSO MEDULAR

Pulmo. Mama. Mieloma mltiplo. Linfoma. Prstata.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Patologias musculoesquelticas: doenas osteodegenerativas, hrnias discais, espasmo muscular. Abscesso epidural (incomum). Metstases vertebrais: podem causar dor local de forte intensidade, porm sem extenso epidural. Metstases intramedulares (em geral, evoluem com pouca dor e piora neurolgica progressiva). Plexopatias malignas (braquial e lombossacral). Carcinomatose menngea (especialmente em cncer de mama, pulmo, linfoma e melanoma). Diplopia (ou sinal de envolvimento de outro par craniano) + cefaleia: deve-se pensar em envolvimento menngeo. Mielopatia secundria radioterapia (RT): geralmente ocorre 9 a 15 meses aps a RT, de carter lento e progressivo. Meningiomas. Neurofibromas. Hematomas epidurais espontneos no traumticos.

ABORDAGEM DIAGNSTICA

Ressonncia nuclear magntica (RNM) de toda a coluna (cervical, torcica, lombar) o mtodo de escolha (mltiplas leses podem estar presentes em at um tero dos casos). RNM produz imagens da medula espinhal, alm de apresentar tima definio dos ossos e partes moles adjacentes. Tomografia computadorizada (TC) da coluna. Pode ser utilizada caso a RNM no esteja disponvel. A TC no mostra a medula espinhal ou o espao epidural to claramente quanto a RNM. Mielografia combinada com TC era muito utilizada antes do surgimento da RNM. Ainda pode ser til no caso de contraindicao ao uso de RNM (ex. pacientes com vlvula mecnica, marca-passo, implantes paramagnticos). Cintilografia ssea: til somente para detectar metstases sseas, avaliando todo o esqueleto. Entretanto, pode mostrar-se negativa em tumores sem leses osteoblsticas (ex. mieloma mltiplo) e no capaz de definir com preciso se h compresso medular.

TRATAMENTO

Administrar corticoide imediatamente na suspeita de compresso medular (mesmo antes de obter exame de imagem). No h evidncias cientficas claras sobre o uso de corticoides em doses altas. Recomenda-se a administrao de dexametasona 10 mg EV em bolus seguido por 4 mg 6/6 h (com reduo gradativamente quando o tratamento definitivo da compresso medular for institudo). Analgesia (usualmente requer uso de opioide). Preveno de constipao. No necessrio repouso no leito (apenas evitar movimentos que causem dor). Considerar anticoagulao como profilaxia para TVP/TEP em pacientes imobilizados e que no apresentam contraindicao (suspender pelo menos 12 h antes em caso de cirurgia). Tratamento definitivo: depende de vrios fatores, que devem ser avaliados por uma equipe multidisciplinar. Coluna instvel (doena epidural ou retropulso de fragmentos sseos na medula espinhal) + boa performance cirurgia de descompresso seguida de RT. Coluna instvel + m performance RT isoladamente ou vertebroplastia/quifoplastia seguida de RT. Coluna estvel + boa performance + tumor sensvel RT RT isoladamente ou cirurgia de descompresso seguida de RT. Coluna estvel + m performance + tumor sensvel RT RT isoladamente. Coluna estvel + boa performance + tumor resistente RT (ex: melanoma e carcinoma renal) radiocirurgia estereotxica (SRS) isoladamente ou cirurgia de descompresso seguida de SRS. Coluna estvel + m performance + tumor resistente RT (ex: melanoma e carcinoma renal) SRS isoladamente. Coluna estvel + tumores bastante sensveis quimioterapia (QT) (ex: tumor germinativo, linfoma de alto grau, carcinoma de pulmo de clulas pequenas e neuroblastoma) QT inicialmente.

Fator prognstico mais importante para deambulao aps o tratamento: status neurolgico na apresentao.

16 . HIPERCALCEMIA MALIGNA

MECANISMOS DE HIPERCALCEMIA MALIGNA E PRINCIPAIS TUMORES ASSOCIADOS

Presena de metstases osteolticas: mieloma, cncer de mama. Secreo tumoral de protena relacionada ao hormnio da paratireoide (PTHrP): CEC de pulmo, cabea e pescoo, cncer de rim, bexiga, ovrio e mama. Secreo tumoral de calcitriol (1,25-di-hidroxivitamina D): linfoma de Hodgkin e no Hodgkin.

DIAGNSTICO

Dosagem do nvel srico do clcio ionizado.

Obs.: Caso seja dosado o clcio srico total, seu valor deve ser corrigido para o valor da albumina pela frmula: Ca corrigido = Ca dosado (mg/dL) + 0,8 (4,0-albumina srica [g/dL]).

MANIFESTAES CLNICAS

Gastrintestinais: anorexia, nusea, obstipao, lcera pptica, pancreatite. Renais: poliria, polidipsia, nefrolitase, insuficincia renal. Neurolgicas: diminuio da concentrao, confuso, fadiga, estupor, coma. Cardiovasculares: bradicardia, hipertenso (mesmo quando paciente bastante desidratado), arritmia. Musculoesquelticas: fraqueza, dor ssea.

TRATAMENTO

Observao: Iniciar tratamento imediato se elevao sbita dos nveis de clcio srico, presena de sintomas ou valores > 14 mg/dL. Hidratao: SF 0,9% a 200-300 mL/h (ateno com funes renal e cardaca). Em caso de edema ou funo cardaca comprometida, associar furosemida. Bisfosfonatos EV: cido zoledrnico (mais potente) 4 mg em 15 min (fazer em 30 min se disfuno renal) ou pamidronato 60 a 90 mg em 2 h (usar a dose de 45 mg em 4 h se disfuno renal). Usar com cautela caso Cr > 4,5 mg/dL. Denosumabe: usar em pacientes refratrios aos bisfosfonatos na dose de 120 mg SC nos dias 1, 8, 15 e 29 e ento a cada 4 semanas. Calcitonina: til quando necessria rpida ao, sendo menos eficaz no longo prazo. Dose: 4 UI/kg IM ou SC a cada 6-12 h. Corticoides: utilizar apenas quando a hipercalcemia decorrente da produo de calcitriol. Dose: 60 mg/dia de prednisona por 10 dias ou 200 a 300 mg/dia de hidrocortisona por 5 dias. Dilise: ltimo recurso. Pode ser necessria em hipercalcemias graves quando o paciente tem IRC ou ICC que impeam a adequada hidratao.

17 . HIPERTENSO INTRACRANIANA

CAUSAS DE HIPERTENSO INTRACRANIANA (HIC) NO PACIENTE ONCOLGICO

Metstases cerebrais (principal causa). Tumores primrios do SNC. Metstase menngea. Sangramento intratumoral (maior potencial para transformao hemorrgica: coriocarcinoma, melanoma, carcinoma de clulas renais e cncer papilfero da tireoide). Hemorragia intracraniana (hemorragia subaracnidea [HSA], hematoma subdural, hematoma epidural, ruptura de aneurisma, CIVD, coagulopatia). Abscesso (neurocirurgia prvia ou presena de cateter ventricular). Infeco (encefalite por herpes simples e citomegalovrus, toxoplasmose cerebral, meningite por Cryptococcus neoformans, aspergilose e candidase). Hidrocefalia. Sndrome da veia cava superior. Tumores intramedulares (raramente pode levar HIC). Ps-meningite. Status epilepticus. Trombose ou tromboflebite dos seios venosos, compresso de veias jugulares. Hiponatremia. Hiperviscosidade (leucemias). Encefalomielite inflamatria autoimune (transplante de medula ssea). Hipxia cerebral grave. AVC extenso. Traumatismo cranioenceflico. Ps-radioterapia (RT) de crebro total (por desequilbrio entre a produo e a absoro de liquor). Papiloma de plexo coroide (hiperproduo de liquor). Encefalopatia heptica. Hipertenso intracraniana idioptica (pseudotumor cerebri).

QUANDO SUSPEITAR DE HIC

Cefaleia (sintoma mais comum) e vmitos matutinos. Alteraes neurolgicas diversas (sonolncia, coma, convulses, alteraes comportamentais, vertigem, dficits neurolgicos focais, alteraes visuais, paralisia de nervos cranianos). Hiponatremia secundria SIADH. Edema de papila (em at 50% dos casos): uni ou bilateral. Se crnico, pode causar amaurose (atrofia do nervo ptico). Trade de Kocher-Cushing em casos graves: elevao da PA, bradicardia e alteraes na frequncia respiratria. Ateno para sinais e sintomas de herniao cerebral: piora progressiva do nvel de conscincia, midrase ipsilateral, hemiplegia e Babinski contralateral, atitude de decorticao seguida de descerebrao, tetraparesia flcida, perda progressivas dos reflexos do tronco.

ABORDAGEM DIAGNSTICA

Exame fsico e neurolgico. Imagem: tomografia computadorizada (TC) de crnio com contraste ou ressonncia nuclear magntica (RNM) de crnio (se disponvel). Casos selecionados: RNM de coluna e fluxometria liqurica (estudo do fluxo liqurico). Puno lombar para anlise da presso liqurica: realizar antes TC de crnio para identificar o risco de herniaes. Se houver compartimentalizao (como na hidrocefalia obstrutiva do forame de Monro), o procedimento contraindicado.

ABORDAGEM TERAPUTICA

Maioria: evoluo gradual sem a necessidade de procedimentos neurocirrgicos de urgncia. Elevao do decbito: manter a cabeceira a 30 graus. Evitar hipertermia (usar antipirticos) e hipotenso. Profilaxia de crises convulsivas. Correo de distrbios hidroeletrolticos (ex: hiponatremia). Cuidados intensivos: intubao orotraqueal (IOT) e hiperventilao mecnica so as formas mais rpidas de reduzir a presso intracraniana (PIC). Hiperventilao (pCO2 alvo: 25-30 mmHg): efeito benfico rpido, porm transitrio (1-24h). Evitar nos pacientes com traumatismos cranianos ou AVC isqumico, pois a vasoconstrico secundria hiperventilao pode deteriorar ainda mais a funo neurolgica. Manter a presso de perfuso cerebral > 70 mmHg. Corticoides: teis no edema vasognico (tumor e infeco). Dexametasona 6-10 mg EV 6/6 h. Evitar seu uso nos linfomas de SNC antes da bipsia diagnstica (devido interferncia na anlise do AP). Manitol: induz diurese osmtica. Dose inicial de 0,75 a 1 g/kg de manitol a 20-25% EV a cada 3 a 6 h. Monitorar a osmolaridade srica. Efeito transitrio. Interromper quando a osmolaridade srica atingir 300 mOsm/L. Sedao precoce (benzodiazepnicos, barbitricos): em casos selecionados, como no TCE grave com HIC severa. O agente mais usado o propofol. Monitorizao invasiva da PIC: em casos selecionados (escala de coma de Glasgow 7 ou postura de descerebrao/decorticao). Contraindicada nos pacientes conscientes, com coagulopatias. Ventriculostomia com shunt se hidrocefalia obstrutiva. Contraindicada na suspeita de carcinomatose menngea pelo risco de disseminao peritoneal. Craniotomia descompressiva: pode ser necessria em raros casos. Tratar o fator causal: se infeco antibioticoterapia (ATB) de amplo espectro; se abscesso/empiema cerebral drenagem e ATB; se hematoma subdural drenagem; se hemorragia em foco metasttico avaliar a possibilidade de resseco (considerar a localizao e sequelas); se trombose considerar uso de trombolticos ou heparina EV; se coagulopatia transfuso de plasma fresco congelado e/ou vitamina K. Quimioterapia intratecal na carcinomatose menngea. Contraindicada se fluxo liqurico obstrudo (nestes casos, realizar RT para o ponto de obstruo). Avaliar possibilidade dos seguintes tratamentos: resseco do tumor primrio ou metasttico, radiocirurgia e RT de crebro total.

18 . SNDROME DE LISE TUMORAL (SLT)

CONCEITOS IMPORTANTES

Ocorre tipicamente 12 a 72 h aps a aplicao da quimioterapia (QT), mas tambm com o uso de agentes biolgicos (terapia-alvo), corticoides, terapia hormonal ou radioterapia. Tumores mais comuns: doenas linfoproliferativas (linfoma de Burkitt, linfoma linfoblstico, linfoma difuso de grandes clulas B e leucemia linfoblstica aguda) e tumores slidos de maior quimiossensibilidade (tumores germinativos, carcinoma de pequenas clulas) ou com doena bulky (> 10 cm). Raramente ocorre de forma espontnea (antes do incio do tratamento). Fatores de risco: disfuno renal prvia (insuficincia renal crnica, oligria, azotemia, obstruo urinria), hiperuricemia pr-tratamento (> 7,5 mg/dL), DHL srico pr-tratamento elevado (> 2 o normal), desidratao e uso de drogas nefrotxicas.

DIAGNSTICO

Apresentao varivel: desde pacientes assintomticos e com alteraes laboratoriais discretas (SLT laboratorial) at uremia grave e alteraes laboratoriais severas (SLT clnica). Laboratorialmente: anormalidade em dois ou mais dos eletrlitos que se seguem: hipercalemia K > 6 mEq/L ou aumento de 25% (alterao mais precoce e grave), hiperuricemia cido rico > 8 mg/dL ou aumento de 25%, hipocalcemia < 7 mg/dL ou reduo de 25%, hiperfosfatemia P > 4,5 mg/dL ou aumento de 25%. DHL elevado e azotemia. Urina 1 pode ser normal. Quadro clnico: desde anorexia, nuseas, vmitos, sinais de sobrecarga de volume (edema, ganho de peso, HAS, estertores ausculta pulmonar), sonolncia, oligria, tetania, fraqueza muscular, sinal de Chvostek e Trousseau, at convulses, arritmias e morte. Insuficincia renal de origem multifatorial: hipovolemia, desidratao, precipitao de cristais de cido rico e de fosfato de clcio (obstruo dos tbulos renais), hiperfosfatemia (dano tubular agudo).

PREVENO

Identificar os pacientes de risco para a SLT e instituir as seguintes medidas profilticas antes do incio do tratamento: Hiper-hidratao: 2-3 L/m de SF. Iniciar 2 dias antes e manter por cerca de 2 dias aps o tratamento manter dbito urinrio > 100 mL/h. Ateno para sobrecarga de volume. Diurticos de ala: somente na ausncia de desidratao e de uropatia obstrutiva (furosemida). Alopurinol: 100 mg/m VO a cada 8 h. Iniciar 2 dias antes da realizao do tratamento oncolgico. Ajustar a dose de acordo com a funo renal. Considerar a possibilidade de suporte intensivo. Avaliar a necessidade de acompanhamento conjunto com nefrologista.

Comentrio: alcalinizao urinria (bicarbonato de sdio 1 mEq/kg/dose para manter pH urinrio > 7,0) no recomendada como preveno ou tratamento da SLT: risco de induzir alcalose metablica e precipitao de cristais de fosfato de clcio e de xantinas (principalmente se hiperfosfatemia), com prejuzo na funo renal.

Considerar o uso de rasburicase (enzima recombinante, urado-oxidase, com efeito uricoltico de potncia elevada que catalisa a oxidao enzimtica do cido rico em alantona, o qual um produto hidrossolvel, excretado facilmente por via renal). contraindicada em pacientes portadores de deficincia de G6PD. Dose varia de 0,10 a 0,20 mg/kg EV em infuso de 30 min por 3 dias, comeando no incio ou logo aps administrao da QT. Estudos recentes sugerem que, em pacientes com risco alto para SLT, rasburicase em dose nica de 0,20 mg/kg EV, conjuntamente com alopurinol, excelente opo em termos de custo/benefcio. Ateno aos possveis efeitos adversos: reaes anafilticas, rash, hemlise, febre, nusea/vmito e diarreia. Monitorizar eletrlitos e cido rico a cada 6 h nos primeiros 2-3 dias de tratamento. Vigiar o dbito urinrio. Em pacientes tratados com rasburicase, as amostras de sangue para nvel srico de cido rico devem ser coletadas em tubos resfriados, imediatamente colocados em gelo, e o teste deve ser realizado dentro de 4 h.

ABORDAGEM TERAPUTICA

Instituir o mais precocemente possvel s medidas teraputicas: Hidratao agressiva; diurticos de ala se necessrio. Corrigir os distrbios metablicos. Se no utilizada antes, utilizar rasburicase na dose de 0,20 mg/kg EV na tentativa de lavar os cristais de cido rico que obstruem os tbulos renais com ou sem o uso de diurtico de ala. Ateno hipercalemia: maior risco de complicaes graves. Realizar ECG. No corrigir hipocalcemia assintomtica associada hiperfosfatemia infuso de clcio pode induzir precipitao de cristais de fosfatos de clcio nos tbulos renais agravando a disfuno renal. Tratar somente hipocalcemia sintomtica (tetania ou arritmia cardaca). Hiperfosfatemia: considerar o uso de hidrxido de alumnio 50-150 mg/kg/dia, VO a cada 6 h, para estimular a excreo de fosfato. Dilise: til na correo de distrbios metablicos severos ou refratrios s medidas iniciais, na sobrecarga de volume em pacientes anricos, uremia refratria, hiperfosfatemia e hiperuricemia severas. No h consenso sobre a melhor modalidade de dilise.

19 . NEUTROPENIA FEBRIL

CONCEITOS IMPORTANTES

Neutropenia: neutrfilos < 500/mm ou < 1.000/mm e em queda. Febre: temperatura axilar > 37,8 C ou oral 38,3 C ou entre 38 e 38,3 C > 1 h. Neutropenia severa (< 100/mm) e prolongada: maior risco infeccioso. Se previso de demora para o resultado do hemograma e paciente entre o dcimo e vigsimo dia ps-quimioterapia (QT): tratar como neutropenia febril at prova em contrrio. Quadros infecciosos podem ser atpicos (celulites sem grandes reas de flogose, pneumonia sem infiltrados, ITU sem piria). Realizar avaliaes peridicas do paciente (pelo risco de potenciais complicaes). Gram-positivos resistentes meticilina (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus fecalis/faecium e Corynebacterium): agentes mais comuns, porm de menor gravidade inicial. Gram-negativos (E. coli, Klebsiella e Pseudomonas): quadros mais graves, sendo o foco do tratamento emprico inicial. Perfil de prevalncia microbiana e sensibilidade antimicrobiana varivel de hospital para hospital: procurar a CCIH e informar-se.

ABORDAGEM INICIAL E EXAMES COMPLEMENTARES

Exame fsico detalhado objetivando a identificao do foco infeccioso (no realizar toque retal no paciente neutropnico). Principais focos: respiratrio (mais comum), urinrio, pele, cavidade oral, stios de insero de cateter, regio perianal e perineal. Obs.: Em 40-50% dos casos, a etiologia infecciosa no estabelecida. Determinar o escore de risco Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) (tabela 1). Calcula-se a soma dos pontos: risco baixo (escore 21) ou risco alto (escore < 21). Exames iniciais: hemograma, funes renal e heptica, eletrlitos, urina 1. Antes da administrao dos ATB: colher dois pares de hemoculturas (um par de veia perifrica e um par do cateter central, caso presente). Se mais de uma via central coletar amostras de todas as vias. Radiografia (RT) de trax e outras culturas apenas se quadro clnico sugestivo. Considerar cateter central como foco infeccioso se crescimento de um mesmo germe no sangue perifrico e no cateter central (desde que o crescimento no cateter tenha ocorrido no mnimo 2 h antes da via perifrica). Casos selecionados: tomografia computadorizada (TC) de trax (at 40% dos neutropnicos com RT de trax normal apresenta infiltrado pneumnico na TC). Solicitar teste fecal de Clostridium difficile e TC de abdome em caso de diarreia ou dor abdominal.

Tabela 1. Escore de risco de MASCCCaractersticaPontos

Intensidade dos sintomasAssintomtico5

Sintomas leves5

Sintomas moderados ou graves3

Ausncia de hipotenso5

Ausncia de DPOC4

Portador de tumor slido ou ausncia de infeco fngica4

Ausncia de desidratao3

No hospitalizado ao aparecimento da febre3

Idade < 60 anos2

*Pacientes com escore 21 tm risco baixo de complicaes. Os pontos atribuveis varivel (volume de doena) no so acumulativos. O mximo valor terico 26.

ABORDAGEM TERAPUTICA

Fundamental: instituio precoce de antibioticoterapia (ATB) adequada (idealmente 30 min aps a entrada no hospital). Embora seja prtica comumente adotada, no se recomenda o uso rotineiro de fatores estimuladores de colnias de granulcitos na neutropenia febril (reduz o tempo de neutropenia, mas sem ganho em sobrevida e com elevado custo). Podem ser usados nas seguintes situaes: neutropenia severa e prolongada, idade > 65 anos, doena primria no controlada, pneumonia, hipotenso, disfuno de rgos, infeco fngica invasiva e hospitalizao anterior ao incio da neutropenia febril. Pacientes de risco baixo pelo escore MASCC: iniciar com ATB EV por 72 h com agente antipseudomonas (ex: cefepima 2 g 2/dia) seguido de ATB oral (ciprofloxacino 750 mg 2/dia ou levofloxacino 750 mg 1/dia + amoxicilina-clavulanato 875 mg 2/dia), desde que neutrfilos > 500/mm. Nos pacientes com alergia penicilina usar a combinao de fluorquinolona e clindamicina 300 mg 4/dia. Considerar o uso exclusivo de ATB oral desde o incio naqueles pacientes de risco baixo em excelente estado geral, sem uso profiltico prvio de fluorquinolona, sem comorbidades, com ingesto adequada via oral e com fcil acesso ao hospital e equipe mdica. Pacientes de risco alto pelo escore MASCC: ATB EV com agente antipseudomonas (ex: cefepima 2 g 2/dia ou meropenm 1 g 3/dia). Indicaes para associao de vancomicina (15 mg/kg 2/dia): instabilidade hemodinnica, mucosite grave e extensa, infeces comprovadamente relacionadas ao cateter, uso de quinolonas como profilaxia primria, pneumonia documentada por exame de imagem, infeco de pele ou partes moles, cultura isolando germe gram-positivo em identificao e isolamento prvio de germe resistente meticilina suspender vancomicina aps 2 dias se no houver evidncia de infeco por gram-positivo. Acompanhar vancocinemia para garantir dose teraputica eficaz.

RECOMENDAO DE DURAO DA ANTIBIOTICOTERAPIA

Reavaliar o esquema de ATB aps 72, 96 e 120 h do seu incio. 72 h, afebril e sem foco definido: manter ATB at o quinto dia afebril e ento suspend-lo, desde que culturas negativas e neutrfilos > 500/mm por 2 dias consecutivos. 72 h, afebril e com foco definido: ajustar ATB conforme antibiograma. Seguir programao e durao de ATB conforme o foco. 72 h, febril e sem foco definido: associar vancomicina. 72 h, febril e com foco definido: rever culturas. Ampliar espectro de acordo com o foco. Considerar associao de antifngicos (fluconazol 400 mg/dia ou anfotericina B 3-5 mg/kg) se neutropenia prolongada (> 5 dias). 96 h, afebril e sem foco definido: manter ATB at o quinto dia afebril e ento suspend-lo, desde que culturas negativas e neutrfilos > 500/mm por 2 dias consecutivos. 96 h, afebril e com foco definido: ajustar ATB conforme antibiograma. Seguir programao e durao de ATB conforme o foco. 96 h, febril e sem foco definido: trocar cefepima por um carbapenmico. 96 h, febril e com foco definido: ampliar espectro conforme antibiograma. Seguir programao e durao de ATB conforme o foco. Considerar a realizao de TC de seios da face e pulmo e introduo de antifngicos. 120 h, afebril e sem foco definido: suspender antibitico, desde que culturas negativas e neutrfilos > 500/mm por 2 dias consecutivos. 120 h, afebril e com foco definido: ajustar ATB conforme antibiograma. Seguir programao e durao de ATB conforme o foco. 120 h, febril e sem foco definido: introduzir antifngico (fluconazol 400 mg 1/dia ou anfotericina B 3-5 mg/kg). 120 h, febril e com foco definido: manter ATB programado. Avaliao de infectologista. Avaliar possveis causas de febre persistente (falha teraputica, febre induzida pelos antibiticos, foco infeccioso fechado seios da face, mastoidite).

20 . SNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR (SVCS)

PRINCIPAIS CAUSAS DE SVCS NO PACIENTE ONCOLGICO

Compresso extrnseca por tumor ou linfonodomegalia mediastinal (principais tumores: cncer de pulmo, linfoma no Hodgkin, tumores de clulas germinativas, neoplasias tmicas, mesotelioma, cncer de mama). Invaso tumoral da veia cava. Trombose venosa relacionada presena de cateter (ou marca-passo). Fibrose ps-radioterapia (RT) ou quimioterapia (QT). Aneurisma de aorta. Mediastinite fibrosante. Infeces fngicas, tuberculose, sfilis (raros na atualidade).

QUANDO SUSPEITAR DE SVCS

Dispneia progressiva (mais comum). Trade clssica: pletora facial, edema cervicofacial e circulao colateral toracobraquial. Tosse. Dor torcica. Casos mais graves: estridor, cianose facial, insuficincia respiratria, cefaleia, confuso mental e coma.

ABORDAGEM DIAGNSTICA

Radiografia de trax: inespecfico (desde exame normal at alargamento do mediastino e derrame pleural). Angio-TC de trax: principal exame, alta sensibilidade e especificidade, baixa taxa de complicao. Capaz de identificar nvel, extenso do bloqueio venoso e sua causa subjacente. Angio-RM de trax: alternativa quando contraindicao ou alergia ao contraste iodado. Venografia: pouco utilizada atualmente. Considerada padro ouro, porm complexa e com maiores taxas de complicaes. Alm disso, na maioria das vezes no identifica a causa subjacente. Obter diagnstico histolgico quando no houver histria prvia de cncer (ex: bipsia de linfonodos perifricos patolgicos, anlise de lquido pleural, broncoscopia, mediastinoscopia, bipsia por agulha dirigida por imagem etc.).

ABORDAGEM TERAPUTICA

Manejo inicial: depende da gravidade dos sintomas e da histologia da doena de base. Elevar a cabeceira do leito. Suporte clnico intensivo: ateno especial com vias areas (intubao orotraqueal [IOT] e ventilao mecnica se necessrio). Tratamento de edema cerebral se indicado. Corticoides: eficcia comprovada em neoplasias responsivas, como linfoma e timoma. Em outras malignidades, o papel indefinido. Em casos de RT de urgncia, pode reduzir estridor e edema de laringe, apesar de sua eficcia no estar comprovada. Sugere-se dexametasona 4 mg a cada 6 h. Importante: nunca iniciar corticoides sem material histolgico prvio, pois pode obscurecer um futuro diagnstico de linfoma. Diurticos de ala: geralmente usados, apesar de eficcia incerta. SVCS relacionada a cateter: anticoagulao e retirada do cateter. Stent endovascular: importante quando h necessidade de rpido alvio dos sintomas. Tambm a primeira escolha quando o tumor pouco responsivo QT (p.ex.: cncer de pulmo de no pequenas clulas e mesotelioma). Necessita centros especializados e equipe treinada em radiologia vascular intervencionista. Se houver ocluso completa da veia cava ou presena de trombo, emprega-se angioplastia, tromblise ou ainda trombectomia mecnica antes da colocao do stent. Considerar anticoagulao por pelo menos um ms. RT: cada vez menos utilizada isoladamente devido demora para alvio dos sintomas e maior risco de recorrncia. Costuma-se indicar RT aps a passagem do stent para aumentar o controle local. QT: principal tratamento para as neoplasias altamente responsivas (ex: linfomas, cncer de pulmo de pequenas clulas e tumor de clulas germinativas). Cirurgia: raramente utilizada nos dias de hoje devido ao sucesso atual dos stents vasculares e possveis complicaes associadas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE SITUAES CLNICAS COMUNS

21 . ALTERAES VISUAIS NO PACIENTE ONCOLGICO

CAUSAS DE ALTERAES VISUAIS NO PACIENTE ONCOLGICO

Tumores intracranianos primrios ou metastticos: Regio da sela trcica (compresso do quiasma ptico levando perda de campos visuais). Regio do seio cavernoso (envolvimento dos pares cranianos III, IV ou VI). Regio pineal (dificuldade de movimentar os olhos para cima sndrome de Parinaud). Base do crnio (envolvimento dos pares cranianos III ou IV). Tronco cerebral (envolvimento dos pares cranianos III, IV ou VI). Lobos occipitais (rea de viso). Hipertenso intracraniana com papiledema. Tumores primrios do olho ou rbita. Metstases em olho (especialmente na coroide) ou rbita (principais stios: mama e pulmo). Tumores primrios do nervo ptico (glioma, meningeoma). Retinopatia paraneoplsica (rara). Carcinomatose menngea (paralisia dos nervos cranianos III, IV ou IV ou, mais raramente, envolvimento do lobo occipital). Infeces (meningoencefalite, abscessos). Infiltrao leucmica de estruturas oculares. Convulses parciais oriundas da rea visual. Efeitos colaterais de agentes oncolgicos: Alcaloides da vinca (leso do nervo ptico e nervos oculares motores). Cisplatina (neurite ptica). Cetuximabe, panitumumabe (blefarite, conjuntivite, ceratite, hipertricose de clios). Crizotinibe (riscos luminosos, flashes, persistncia da imagem na borda do campo visual, dificuldade para adaptao luz). Docetaxel (epfora). Interferona (neuropatia ptica isqumica). Oxaliplatina (viso borrada e dor ocular transitrias, conjuntivite). Tamoxifeno (catarata). 5-FU e capecitabina (olho seco, epfora, ceratite). Afatinibe (conjuntivite, ceratite, lacrimejamento, fotofobia, olho seco). Dabrafenibe (uvete). Vemurafenibe (viso borrada, fotofobia e uvete). Vismodegibe (ulcerao corneana e ceratite). Denosumabe (catarata). Radioterapia (catarata). Efeitos colaterais de medicaes no oncolgicas: Anticolinrgicos (alteraes da acomodao, glaucoma de ngulo fechado). Corticoides (catarata). Bisfosfonatos (uvete). Digoxina (viso amarelada). Sildenafila (viso azulada, neuropatia ptica isqumica). Topiramato (glaucoma de ngulo fechado). Sulfonamidas (miopia). Alteraes visuais no relacionadas ao cncer ou ao seu tratamento: edema de crnea, ceratite, hifema, catarata, glaucoma, alteraes refrativas (miopia, presbiopia, hipermetropia, astigmatismo), degenerao macular, trauma, hemorragia vtrea, uvete, enxaqueca com aura visual, ocluso de vasos retinianos, arterite de clulas gigantes, neurite ptica, descolamento de retina, AVC, hemorragia subaracnoide, aneurismas, malformaes vasculares etc. Alucinao visual por crise convulsiva, encefalopatia metablica, drogas ou lcool. Sndrome de Horner. Psicognica.

ABORDAGEM DAS ALTERAES VISUAIS EM PACIENTES ONCOLGICOS

Principal objetivo: excluir leses intracranianas e carcinomatose menngea. Exame fsico com fundo de olho, avaliao da motricidade ocular extrnseca e dos campos visuais. Avaliao de oftalmologista e/ou neurologista (considerar EEG). Principal exame de imagem: ressonncia nuclear magntica de crnio com contraste EV. Se negativo, considerar estudo do liquor.

22 . CEFALEIA

QUANDO SUSPEITAR DE CEFALEIA RELACIONADA MALIGNIDADE

Cefaleia nova, geralmente de forte intensidade, ou mudana no padro de cefaleia prvia. Cefaleia no exerccio, incio noite ou cedo pela manh. Cefaleia progressiva. Associao com febre ou outros sintomas sistmicos. Cefaleia com meningismo. Presena de novos sintomas neurolgicos. Precipitao da cefaleia com manobra de Valsalva, tosse ou espirro.

Comentrio: A famosa trade do tumor cerebral (dor de forte intensidade, piora pela manh e associao com nusea e vmito) s ocorre em 17% dos casos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS CEFALEIAS NO PACIENTE ONCOLGICO

Tumores primrios dos seguintes stios: SNC (gliomas, meningiomas, linfomas primrios de SNC e adenomas de pituitria), medula espinhal, nasofaringe. Metstases parenquimatosas em SNC (mais frequentes stios primrios: pulmo, mama, melanoma, rim e, menos frequentemente, em trato gastrintestinal). Carcinomatose menngea (especialmente em cncer de mama, pulmo e melanoma). Metstases para ossos da base do crnio (especialmente em cncer de prstata e de mama). Diplopia (ou sinal de envolvimento de outro par craniano) + cefaleia pensar em envolvimento menngeo ou metstase para os ossos da base do crnio. Em pacientes com melanoma metasttico, a presena de diplopia e cefaleia indicativa de envolvimento menngeo; em pacientes com cncer de prstata, os mesmos sintomas so indicativos de envolvimento da base do crnio; em pacientes com cncer de mama, ambas as hipteses diagnsticas devem ser consideradas. Outras leses intracranianas com efeito de massa: abscessos, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea. Infeces: sinusite, meningite, herpes zoster. Alguns agentes quimioterpicos sistmicos: 5-FU, procarbazina, temozolomida, oxaliplatina, irinotecano, capecitabina, topotecano, regorafenibe, dabrafenibe, axitinibe, bevacizumabe, rituximabe, trastuzumabe, trastuzumabe entansina (T-DM1), lapatinibe, everolimo, tensirolimo, sunitinibe, pazopanibe, vemurafenibe, pertuzumabe. Administrao intratecal de MTX ou Ara-C. Cefaleia ps-puno de liquor. Medicamentos: inibidores 5HT3 (14 a 39% de incidncia de cefaleia), inibidores de bomba de prtons, alguns antibiticos, nitratos, plulas anticoncepcionais, corticoides, anti-histamnicos, cafena (ou sua abstinncia), varfarina, heparina, fatores estimuladores de colnia. Radioterapia para extensas reas cerebrais. Cefaleia ps-craniotomia. Terapias biolgicas: anticorpos monoclonais, fatores estimuladores de colnia, interferona, interleucina-2. Outras condies relacionadas ao cncer ou seu tratamento: anemia, hipercalcemia, trombocitopenia, desidratao. Estresse, fadiga, ansiedade, insnia, cefaleia por abuso de analgsico.

ABORDAGEM DIAGNSTICA

Tomografia computadorizada de crnio ou ressonncia nuclear magntica (RNM) de crnio (mtodo de escolha). Mesmo que o exame de imagem seja normal e haja suspeita de cefaleia relacionada malignidade, jamais se esquecer da possibilidade de carcinomatose menngea (proceder coleta de liquor, que o padro ouro, e considerar RNM de coluna total). A sensibilidade da RNM para diagnosticar carcinomatose menngea (CM) de 60 a 70%. A citologia positiva para clulas neoplsicas no liquor fecha o diagnstico de CM, mas tambm tem baixa sensibilidade (frequentemente so necessrias repetidas coletas, at o mximo de trs). 10% dos pacientes com CM tm citologia negativa (no exclui diagnstico de CM). Frequentes achados do liquor na CM: alta presso de abertura, baixa concentrao de glicose, alta concentrao de protenas, pleocitose linfoctica. Achados tpicos de CM na RNM: hipercaptao do contraste, focal ou generalizada, nos nervos cranianos, ao longo das cisternas basilares, no epndima, na superfcie do crebro e na medula espinhal (chamada de drop metastasis). Tambm se podem observar reduo no volume do parnquima cerebral, hidrocefalia e ndulos subaracnideos.

23 . CONFUSO MENTAL E DELIRIUM

FATORES DE RISCO

Doenas cerebrais prvias (demncia, Parkinson, AVC, tumores). Idade avanada (> 65 anos). Uso crnico de psicotrpicos. Alteraes visuais e auditivas. Imobilidade. Doenas crnicas associadas. Episdio prvio de delirium.

PRINCIPAIS CAUSAS NO PACIENTE ONCOLGICO

Drogas. Medicamentoso (opioides, sedativos, antipsicticos, anticonvulsivantes, anticolinrgicos, antidepressivos, ltio, relaxante muscular, agonistas dopaminrgicos, corticoide, anti-histamnico, alguns antibiticos e antivirais, antiarrtmicos, digoxina). Polifarmcia. Consumo abusivo ou regular de lcool ou drogas ilcitas. Abstinncia a lcool ou outras drogas. Infeces/sepse. Metablico. Distrbios eletrolticos (Na, Cai, P e Mg). Endcrinos (distrbios de tireoide, paratireoide, adrenal e hipfise). Hipo ou hiperglicemia. Hipoxemia ou hipercapnia. Nutricional (deficincia de vitaminas). Desordem cerebral. Infeces em SNC (meningite, encefalite, abscesso). Estado ps-convulsivo. Desordens psiquitricas. Carcinomatose menngea ou metstases cerebrais. Trauma (especialmente hematoma subdural crnico). Insuficincia/falncia de rgos (cardaca, renal, heptica, pulmonar). Alteraes hematolgicas (policitemia, trombocitose, crise leucmica blstica, hipereosinofilia, anemia aguda). Desnutrio e desidratao. Perioperatrio. Fratura. Fecaloma. Sndromes paraneoplsicas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Demncia. Depresso. Distrbios psiquitricos.

ABORDAGEM DIAGNSTICA

Direcionado para a suspeita clnica.

Comentrio: A identificao de um fator causal no deve ser justificativa para a no verificao dos demais fatores, j que o quadro confusional geralmente multifatorial.

Avaliao da prescrio mdica (possveis medicamentos associados). Toque retal. Exames laboratoriais: hemograma, eletrlitos, glicemia, gasometria arterial, TSH, T4L, funo renal, funo heptica, hemocultura, urina 1 e urocultura. Coleta de liquor: se delirium persistente ou suspeita de meningite ou carcinomatose menngea. Eletroencefalograma: til para descartar estados convulsivos e sugerir o diagnstico. Tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica de crnio: se causa do delirium no for bvia ou se suspeita de leses cerebrais, especialmente metstases ou hematoma subdural crnico. Em caso de anemia aguda:EDA e/ou colonoscopia se suspeita de sangramento gastrintestinal.TC de abdome/pelve se suspeita de hematoma de retroperitnio.

ABORDAGEM TERAPUTICA

Tratamento da causa subjacente. Orientao dos familiares quanto perspectiva de recuperao lenta e possibilidade de recadas. Recomenda-se suplementao com tiamina em todo paciente com delirium. Medicaes sintomticas (objetivo de conter a agitao psicomotora, amenizar pensamentos paranoides, delrios e eventuais alucinaes). Haloperidol a droga de escolha. A seguir, algumas alternativas com doses iniciais de uso:

Neurolpticoshaloperidol1-5 mg EV, IM, VO

risperidona1-2 mg VO

olanzapina2,5-10 mg VO

quetiapina25-50 mg VO

clorpromazina25-50 mg VO

Benzodiazepnicosdiazepam5-10 mg EV, IM, VO

lorazepam1-2 mg VO

clonazepam0,5-2 mg VO

midazolam5-15 mg EV

Medidas no farmacolgicas: Hidratao e nutrio adequadas. Controle de dor. Observar reteno urinria e obstipao. Evitar imobilidade. Restrio fsica apenas como ltimo recurso. Manter ambiente tranquilo (reduzir rudos, alertas de bombas de infuso e campainhas). Manter ambiente claro e iluminado durante o dia, permitindo que o paciente retome a orientao temporal. Orientao verbal frequente. Evitar trocas frequentes da equipe teraputica. Evitar cateteres e sondas. Prover culos e aparelho auditivo, caso o paciente os use regularmente. Limitar ao mnimo necessrio medies traumticas (pesagem) e exames laboratoriais e de imagem.

24 . DISPNEIA

PRINCIPAIS CAUSAS DE DISPNEIA NO PACIENTE ONCOLGICO

TEP. Derrame pleural. Metstases pulmonares ou cncer de pulmo. Linfangite carcinomatosa. ICC. Sndrome coronariana. Derrame pericrdico Tamponamento cardaco. Infeco pulmonar (BCP, pneumocistose etc.). Pneumonite por droga ou radioterapia (vide captulo especfico). Arritmia cardaca. Radiation recall. Hemorragia pulmonar. Compresso de vias areas (ex: cncer de cabea e pescoo, esfago). Aspirao de corpo estranho. Anemia intensa. Pneumotrax (especialmente aps passagem de cateter venoso central ou toracocentese). Sndrome da veia cava superior. Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI). SDRA na sepse. Ascite volumosa. Anafilaxia (reao alrgica a drogas). Insuficincia renal. Obesidade. Descondicionamento. Asma/DPOC. Dor intensa ou ansiedade (hiperventilao).

ABORDAGEM DA DISPNEIA AGUDA

Depende da histria clnica, tipo de tumor, se dispneia aguda ou crnica, comorbidades, gravidade do quadro etc. Avaliao imediata: exame fsico direcionado, monitorizao, oximetria, radiografia de trax, ECG, exames laboratoriais (considerar hemograma completo, funo renal, eletrlitos, gasometria arterial, BNP, troponina, CK-MB, hemoculturas, PCR, pr-calcitonina). Considerar os seguintes exames de imagem (a depender do caso): tomografia computadorizada (TC) de trax com cortes finos (avalia pneumonite, infeco, metstases, linfangite, derrame pleural), angio-TC de trax (se suspeita de TEP), ecocardiograma (suspeita de insuficincia cardaca congestiva [ICC] ou derrame pericrdico). Suporte de O2 (avaliar necessidade e indicao de ventilao invasiva ou no invasiva). Tratamento direcionado causa da dispneia.

ABORDAGEM DA DISPNEIA NO PACIENTE TERMINAL

Tcnicas de relaxamento, reabilitao pulmonar e suporte psicossocial podem ser uteis. Uso de ventilador direcionado face melhora a sensao de dispneia. Suplementar O2 na vigncia de hipoxemia (O2 pode causar efeito-placebo em pacientes sem hipoxemia). Reservar ventilao no invasiva no paciente com dispneia refratria. Considerar stent metlico em obstruo de via area central (tcnicas endobrnquicas, como laser, eletrocautrio, coagulao com argnio ou crioterapia, podem ser necessrias antes da insero do stent). Opioides (morfina, codeina, fentanila) so eficazes na reduo da dispneia. Em geral, dose menor que necessrio para efeito analgsico suficiente.

25 . DOR ABDOMINAL

CAUSAS DE DOR ABDOMINAL NO PACIENTE ONCOLGICO

Carcinomatose peritoneal. Envolvimento luminal do trato digestivo (esfago, estmago, intestino delgado, clon e reto) com ou sem obstruo. Compresso extrnseca de alas intestinais ou outras estruturas. Neoplasia pancretica. Massas abdominais. Toro ou ruptura de massa anexial. Fibrose retroperitoneal. Relacionada a agentes antineoplsicos. Abdome agudo perfurativo (anticorpos ou inibidores da tirosina quinase do vascular endothelial growth factors bevacizumabe, sunitinibe, sorafenibe, aflibercepte). O quadro pode ser mais insidioso se abdome agudo perfurativo bloqueado, paciente idoso ou imunossuprimido. Constipao severa (p.ex.: alcaloides da vinca). Durante infuso de irinotecano (em clica, com diarreia por efeito colinrgico da droga); recomenda-se atropina 0,5 mg EV como pr-medicao. Tiflite neutropnica. Colite isqumica/inflamao necrotizante do clon (p.ex.: docetaxel, paclitaxel, 5-FU, vinorelbina). Clostridium difficile (p.ex.: 5-FU, paclitaxel, uso recente de antibiticos). Enterocolite autoimune (p.ex.: ipilimumabe). Distenso da cpsula de Gleason (metstases hepticas ou tumores hepticos primrios). Mucosite. Sndrome carcinoide. Linfonodomegalias retroperitoneais. Constipao por uso de opioide. Ps-operatrio. Hidronefrose aguda por obstruo tumoral. Herpes zoster. Hipercalcemia. Outras causas no oncolgicas: apendicite, colecistite, GECA, gastrite, doena ulcerosa pptica, trombose de vasos mesentricos, pancreatite, diverticulite, colangite, colelitase, coledocolitase, hrnia encarcerada, flatulncia, pseudo-obstruo colnica aguda (sndrome de Ogilvie), leo metablico ou ps-operatrio, sndrome do intestino irritvel, infeco urinria, litase urinria, doena inflamatria plvica, abscesso intra-abdominal, doena inflamatria intestinal, aderncias por cirurgias prvias, infarto agudo do miocrdio, pneumonia, gravidez, endometriose, clica menstrual, cetoacidose diabtica, crise de anemia falciforme.

ABORDAGEM DIAGNSTICA E TRATAMENTO DA DOR ABDOMINAL ONCOLGICA

Colher hemograma completo, eletrlitos, ureia, creatinina, bilirrubina total e fraes, TGO, TGP, fosfatase alcalina, amilase, PCR, gasometria venosa com lactato. Exames de imagem: idealmente tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica de abdome e pelve. Trnsito intestinal caso sintomas obstrutivos (preferencialmente com contraste hidrossolvel). Endoscopia digestiva alta e colonoscopia se clinicamente indicadas (cpsula endoscpica se suspeita de leses em jejuno ou leo). Paracentese diagnstica e de alvio se ascite. Laparoscopia em caso de dvida diagnstica. Abordagem da neoplasia primria (quimioterapia, radioterapia ou cirurgia). Alcoolizao do plexo celaco se dor no controlada com analgesia em cncer de pncreas. Antibioticoterapia de amplo espectro (cobertura para gram-negativos, anaerbios e Enterococcus fecalis) e cirurgia em caso de perfurao intestinal.

26 . DIARREIA NO RELACIONADA QUIMIOTERAPIA

PRINCIPAIS CAUSAS DE DIARREIA NO PACIENTE ONCOLGICO

Induzida por quimioterpicos (vide captulo especfico). Induzida por uso de antibiticos. Induzida por laxantes ou outros medicamentos (metoclopramida, antiarrtmicos, anticidos base de magnsio etc.). Infeco viral, bacteriana ou parasitria. Diarreia ps-infecciosa. Colite pseudomembranosa (infeco por Clostridium difficile). Intoxicao alimentar. Diarreia paradoxal (quando h obstruo intestinal). Diarreia por transbordamento em casos de impactao fecal. Retite actnica. Trnsito acelerado (ps-gastrectomia). Supercrescimento bacteriano. Colstase. Radioterapia (RT) de abdome ou pelve. Insuficincia pancretica excrina (pacientes j submetidos pancreatectomia). Insuficincia adrenal. Sndrome do intestino curto. Fstula gastroclica ou enteroclica. Sndrome paraneoplsica. Sndrome do intestino irritvel. Hipertireoidismo. Cncer de clon, tumores neuroendcrinos com sndrome carcinoide, carcinoma medular da tireoide, gastrinoma, vipoma, somatostatinoma, adenoma viloso, mastocitose. Intolerncia lactose. Colite isqumica. Ansiedade. Doena inflamatria intestinal. Doena celaca.

ABORDAGEM DA DIARREIA NO RELACIONADA QUIMIOTERAPIA EM PACIENTES ONCOLGICOS

Histria clnica geralmente direcionar para o diagnstico (tipo de cncer, uso de quimioterapia ou RT, uso de antibiticos ou laxativos, cirurgias anteriores, tempo de evoluo da diarreia, caractersticas das fezes, presena de febre ou outros sintomas etc.). Descontinuar laxantes ou antibiticos que possam causar diarreia. Toque retal para avaliar impactao fecal. Excluir obstruo intestinal como causa de diarreia (paradoxal). Colher hemograma, eletrlitos e funo renal em casos de toxemia e/ou desidratao. Na suspeita de diarreia infecciosa: colher coprocultura + pesquisa da toxina de Clostridium difficile.Correo e preveno de desidratao (VO ou EV de acordo com a gravidade) e correo de distrbios eletrolticos. Infeco: Clostridium difficile: metronidazol 500 mg VO de 8/8 h ou vancomicina 125 mg VO de 6/6 h por 10 dias. Demais diarreias infecciosas: ciprofloxacino 500 mg de 12/12 h ou cefuroxima 500 mg de 12/12 h por 3 a 5 dias. Evitar uso de loperamida em diarreias infecciosas. Evitar alimentos base de leite (devido deficincia de lactase induzida pelo dano mucosa), lcool e cafena. Diarreia no infecciosa e no obstrutiva: Loperamida: 4 mg VO de dose de ataque, seguido de 2 mg de 4/4 h (mximo: 16 mg/dia) at a diarreia cessar; ou Racecadotrila (Tiorfan): 100 mg VO de 8/8 h at a diarreia cessar.

27 . CONSTIPAO/OBSTRUO INTESTINAL MALIGNA

PRINCIPAIS CAUSAS DE CONSTIPAO NO PACIENTE ONCOLGICO

Obstipao relacionada a agentes quimioterpicos (j discutido em captulo prprio). Obstipao relacionada a outros medicamentos (opioides, antagonistas 5HT3, diurticos, anticolinrgicos, antidepressivos, sais de ferro, sedativos, antidiarreicos, haloperidol, anticonvulsivantes). Ocluso extraluminal (compresso) por leses tumorais (carcinomatose peritoneal, linfonodomegalias, grandes massas intra-abdominais). Ocluso extraluminal por aderncias ou fibrose ps-radioterapia. Ocluso intraluminal por neoplasia (ex: cncer de clon). Ocluso por intussuscepo (ex: melanoma). Infiltrao neoplsica do mesentrio, msculo, nervo ou plexo. leo metablico (infeco, distrbios hidroeletrolticos). Ps-operatrio de cirurgias com manipulao de alas intestinais. Leses neurolgicas (compresso medular, AVC, leses em sistema nervoso central [SNC], neuropatia paraneoplsica). Ambiente hospitalar (falta de privacidade, local inadequado, fraldas). M nutrio e dieta pobre em lquidos. Imobilidade. Fecaloma (sempre checar esta possibilidade). Afeces locais (fstulas, fissuras anais, hemorroidas etc.).

ABORDAGEM DIAGNSTICA NA SUSPEITA DE OBSTRUO MALIGNA

Exame fsico + toque retal (evitar em paciente neutropnico). Exames laboratoriais (incluir funo renal e eletrlitos, especialmente Cai e K). Radiografia de abdome em p e deitado. Tomografia computadorizada de abdome com contraste (melhor avaliao do stio de obstruo, extenso da doena e planejamento do tratamento).

MANEJO DA OBSTRUO INTESTINAL MALIGNA

Jejum. Hidratao. Descompresso com sonda nasogstrica (SNG) aberta (apenas fechar quando drenagem < 100 mL/dia) ou gastrostomia endoscpica percutnea (PEG); ascite no contraindicao. NPP apenas para pacientes com longa expectativa de vida. Controle de nusea (usar metoclopramida ou outros pr-cinticos apenas se obstruo parcial; podem-se usar anti-histamnicos e neurolpticos; evitar uso de antagonistas 5HT3). Analgesia (opioide e antiespasmdicos s/n) + cuidados com boca seca.

Comentrio: jamais deixar de usar opioide por receio de piorar constipao; pode e deve ser utilizado em caso de dor.

Octreotida 100 mcg SC 8/8 h (com escalonamento at 900 mcg/dia s/n). Octreotida diminui a produo de sucos intestinais e pode permitir at mesmo remover a SNG em alguns pacientes com obstruo intestinal. Discutir realizao de estmias para obstrues distais. Discutir colocao de stent endoscpico em obstrues gastroduodenais ou colnicas. Discutir laparotomia exploradora (considerar prognstico e KPS do paciente). Dexametasona EV ou SC de 4 a 16 mg/dia (controverso). Lavagem intestinal em caso de impactao fecal.

Obs.: para manejo da constipao intestinal no relacionada obstruo intestinal maligna ver captulo Obstipao induzida por drogas antineoplsicas, do mdulo Manejo de Toxicidades Especficas dos Medicamentos Oncolgicos.

28 . EDEMA DE EXTREMIDADES

CAUSAS DE EDEMA DE EXTREMIDADES NO PACIENTE ONCOLGICO

Unilateral

TVP (abordado em captulo especfico). Linfedema ps-cirrgico (disseces axilares ou inguinais). Linfedema ps-radioterapia (irradiao axilar ou inguinal). Linfedema por obstruo linftica tumoral. Obstrues venosas (femoral ou ilaca). Erisipela/celulite/artrite. Entorse de tornozelo/trauma. Sarcomas/tumores sseos/metstases sseas ou em partes moles.

Bilateral

Insuficincia cardaca congestiva (ICC). Insuficincia renal/sndrome nefrtica. Insuficincia venosa crnica (pode ser unilateral). Hipoproteinemia. Cirrose heptica. Edema postural. Excesso de soro endovenoso. Obesidade. Hipotireoidismo. Reao alrgica. Edema induzido por drogas antineoplsicas (docetaxel, interleucina-2, sunitinibe, imatinibe, everolimo, tensirolimo, vemurafenibe, pazopanibe, nilotinibe, trametinibe, abiraterona, pemetrexede, nab-paclitaxel, bevacizumabe, trastuzumabe, trastuzumabe entansina (T-DM1), talidomida, temozolomida, tamoxifeno, anastrozol, letrozol, exemestano, fulvestranto, bicalutamida, denosumabe etc.). Edema induzido por outras drogas (bloqueadores de canal de clcio, minoxidil, estrgenos, fludrocortisona, AINHs, pramipexol etc.).

ABORDAGEM

Protena total e fraes (se hipoalbuminemia, checar proteinria de 24 h), funo renal e heptica, TSH e T4 livre. Ecocardiograma (excluir ICC). Ultrassonografia Doppler do membro afetado (excluir TVP). Tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica da regio comprometida (excluir obstruo linfonodal por tumor ou ainda tumores primrios ou metastticos para ossos ou partes moles).

TRATAMENTO DO LINFEDEMA

Elevao do membro (principalmente noite). Drenagem linftica manual. Uso de meias elsticas. Uso de bombas de compresso pneumtica. Cuidados de pele (higiene rigorosa, evitar traumas, uso de cremes hidratantes e tratamento de micoses interdigitais). Evitar roupas ou acessrios que apertem o membro afetado. Evitar procedimentos mdicos no membro afetado (acupuntura, vacinao, acesso venoso, aferies de presso arterial etc.). Exerccios especficos (atividade fsica com movimentao do membro afetado). Preveno das infeces de repetio com antibioticoterapia profiltica (geralmente penicilina benzatina 1.2000.000 Ul 1/ms). Tratamento cirrgico (casos extremos). Reduo de peso. Uso de diurticos com cautela (pouco benefcio e risco de efeitos colaterais). Iniciar antibioticoterapia (coberta para cocos gram-positivos) ao menor sinal de infeco secundria (erisipela, celulite ou linfangite), ajustando-os posteriormente de acordo com a cultura e antibiograma. Os principais agentes envolvidos so estreptococos beta-hemolticos e S. aureus.

29 . FADIGA

CAUSAS DE FADIGA NO PACIENTE ONCOLGICO

Fadiga induzida pelo tratamento oncolgico. Drogas de alvo moleculares: cetuximabe e talidomida (80 a 90%), imatinibe, sunitinibe, sorafenibe e lenalidomida (30 a 50%), bevacizumabe, panitumumabe, alentuzumabe (15 a 30%). Agentes quimioterpicos: metotrexato, ifosfamida, cisplatina, vincristina, irinotecano, paclitaxel, docetaxel, cabazitaxel e gencitabina. Agentes imunolgicos: interferona, interleucina-2 (IL-2) e ipilimumabe. Bloqueio andrognico. Antiandrognico oral: enzalutamida. Radioterapia (RT) (principalmente sistema nervoso central). Alteraes metablicas, nutricionais e/ou hormonais (anemia, desnutrio, hipotireoidismo, menopausa e desidratao). Alteraes orgnicas (insuficincia cardaca, heptica, renal, adrenal ou pulmonar). Dor, dispneia. Medicamentos no oncolgicos (opioides, betabloqueadores, sedativos, anticonvulsivantes). Alteraes emocionais/depresso. Distrbios do sono. Fadiga relacionada ao cncer (alta atividade inflamatria). Inatividade (descondicionamento muscular e cardiorrespiratrio). Infeces.

ABORDAGEM

Fadiga leve: Inicialmente sem necessidade de exames complementares. Se persistente, manejar como fadiga moderada ou severa. Fadiga moderada e severa: avaliao cuidadosa na tentativa de identificar possvel causa (principalmente progresso ou recidiva da doena). Anamnese detalhada: comorbidades e medicamentos em uso. Exame fsico: peso e ndice de massa corprea (IMC). Febre: afastar possvel processo infeccioso. Informaes sobre o tratamento oncolgico (agentes quimioterpicos, RT etc.): data do incio e ltima aplicao. Presena de dor ou dispneia. Alterao emocional: depresso e ansiedade. Alterao do sono: insnia, narcolepsia, apneia obstrutiva do sono. Solicitar: hemograma (anemia), TSH (hipotireoidismo comum com drogas como sunitinibe, sorafenibe, pazopanibe, IL-2 e ipilimumabe), eletrlitos, enzimas hepticas, funo renal, ecocardiograma (disfuno cardaca).

TRATAMENTO

Baseia-se no tratamento das causas potencialmente reversveis (anemia, alteraes hormonais etc.) e/ou medidas para alvio dos sintomas. Fadiga leve (medidas comportamentais e no farmacolgicas): Medidas para preservar energia: programar atividades para horrios de pico energtico, adiar ou cancelar atividades no essenciais, limitar os cochilos durante o dia para < 1 h e fazer uma nica atividade por vez. Medidas de distrao: jogos, msica, leitura etc. Exerccio fsico leve e dirio (horrios de pico energtico) para aumento da capacidade funcional e de tolerncia a atividade. Fisioterapia motora. Outras possibilidades: terapia ocupacional, psicoterapia, avaliao nutricional, massoterapia, terapia do sono, ioga, acupuntura. Fadiga moderada e severa: correo dos agentes causadores (anemia, hipotireoidismo, dor etc.) e/ou medicamentos para alvio da fadiga.Psicoestimulantes: Metilfenidato: iniciar com 5 mg VO pela manh e ao meio-dia. Dose mxima 40 mg/dia. Modafinila: iniciar com 100 mg VO pela manh e ao meio-dia. Dose mxima 400 mg/dia.Antidepressivos (em caso de depresso associada fadiga): Amitriptilina: 25 a 75 mg VO ao dia. Bupropiona: 150 a 300 mg VO ao dia.Corticosteroide: Dexametasona: 4 a 16 mg VO ao dia.Outros: Ginseng 2.000 mg VO ao dia. Extrato de guaran 50 mg VO 2/dia.

30 . FEBRE

PRINCIPAIS CAUSAS DE FEBRE NO PACIENTE ONCOLGICO

Infeces: Neutropenia febril (vide captulo especfico). Pneumonia, sinusite, infeco urinria, endocardite, meningite, celulite, erisipela, gastroenterocolite, colangite, abscessos (heptico, esplnico, dentrio, pulmonar, empiema), infeco relacionada a cateter e quadros gripais. Malignidades (liberao de citocinas, necrose tumoral ou sndrome paraneoplsica): Neoplasias mais comuns incluem: linfomas (Hodgkin e no Hodgkin), carcinoma de clulas renais, hepatocarcinoma e pacientes com grandes volumes de doena (p.ex.: metstases hepticas). Medicamentos oncolgicos (vide captulo especfico) e no oncolgicos: Agentes quimioterpicos (bleomicina, gencitabina, irinotecano, pemetrexede, raltitrexede, temozolomida e topotecano). Drogas de alvo moleculares (bortezomibe, cetuximabe, dasatinibe, vemurafenibe, dabrafenibe, erlotinibe, imatinibe, panitumumabe, rituximabe e trastuzumabe). Agentes imunolgicos (interferona, interleucina-2, ipilimumabe e onco-BCG). Fator estimulante de granulcitos (filgrastim). Antibiticos ou antifngicos (vancomicina e anfotericina B). Outros (antiepilpticos, anti-hipertensivos, antiarrtmicos e inibidores H1 e H2). Reao transfusional a hemoderivados. Hipertireoidismo. TVP/TEP. Hematomas. Ps-quimioembolizao heptica. Atelectasia.

ABORDAGEM

Fundamental: confirmar ou afastar a presena de processo infeccioso. Anamnese detalhada (incio da febre, sintomas associados, comorbidades, internaes anteriores, medicamentos em uso, transfuses sanguneas e, se paciente em tratamento, data da ltima aplicao da quimioterapia e medicamentos do protocolo). Exame fsico minucioso (incluindo mucosas e gnglios linfticos). Hemogr