Malaria en pediatría. Protocolo diagnóstico-terapéutico diagnostico y... · La malaria (o...

Malaria en pediatría.

Protocolo diagnóstico-terapéutico

Unidad de Patología Infecciosa e Immunodeficiencias de Pediatría.

Servicio de Farmacia.

Servicio de Microbiología.

Servicio de Urgencias Pediátricas.

Servicio de Oftalmología

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MALARIA EN PEDIATRÍA. PROTOCOLO

DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO DATA DOCUMENT Octubre 2017

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VERSIÓ V4 PÀGINES 2 de 19

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INFORMACIÓN DEL DOCUMENTO

AUTOR/ES:

Cognom 1 Cognom 2 Nom Categoria

professional

Servei

Knaepper Martin Stephanie Metge

residente

Unitat de Patologia Infecciosa i

Immunodeficiències de Pediatria

Espiau Guarner María Pediatra

col·laboradora



Melendo Pérez Susana Facultatiu

especialista

Servei d’Urgències

Lera Carballo Esther Facultatiu

especialista

Servei d’Urgències

Martín Nalda Andrea Facultatiu

especialista



Sulleiro Igual Elena Facultatiu

especialista

Servei de Microbiologia

Fernandez Polo Aurora Farmacèutica Servei de Farmàcia

Martin Begué Nieves Facultatiu

especialista

Servei d´Oftalmologia

Soler Palacin Pere Facultatiu

especialista



Rius Gordillo Neus Facultatiu

especialista



Figueras Nadal Concepció Cap de secció Unitat de Patologia Infecciosa i


Soriano Arandes Antoni Facultatiu

especialista



Frick Marie Antoinette Pediatra

col.laboradora



Ajanovic Andelic Sara Metge

resident



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BREVE RESUMEN DEL CONTENIDO:

Se trata de un protocolo de actuación, tanto en el diagnóstico como en el manejo terapéutico,

del paciente en edad pediátrica con malaria. Dicho documento se ha consensuado entre todos

los servicios implicados siguiendo las últimas recomendaciones en el manejo de estos

pacientes definidas por la Organización Mundial de la Salud.

GESTIÓN DE LAS MODIFICACIONES

Periodicidad prevista de revisión: cada 3 años o en caso de aparición de novedades significativas en

este campo.

REVISIÓN REVISADO

POR

FECHA

REVISIÓN

DESCRIPCIÓN DE LAS

MODIFICACIONES

VALIDADO POR FECHA

VALIDACIÓN

01 Neus Rius

Gordillo

Noviembre

2012

Revisión y actualización del

contenido

Todos los autores

colaboradores

DIciembre

2012

02 Aurora

Fernandez Abril 2014


contenido

Todos los autores

colaboradores

Abril 2014

03

Aurora

Fernández

Andrea Martín

Antoni Soriano

Antoinette Frick

Elena Sulleiro

Agosto

2015


contenido

Todos los autores

colaboradores

Septiembre

2015

04

Aurora

Fernández

Andrea Martín

Antoni Soriano

Elena Sulleiro

Natalia

Mendoza

Sara Ajanovic

Agosto

2017


contenido

Todos los autores

colaboradores

Octubre 2017

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1. JUSTIFICACIÓN La malaria (o paludismo) es una enfermedad infecciosa producida por parásitos del género Plasmodium

spp.

Según datos recientes de la Organización Mundial de la Salud, 106 países y alrededor de 3.300 millones

de personas están expuestas actualmente a esta infección, registrándose en 2013 cerca de 130 millones

de casos. Los habitantes de los países más pobres son los más vulnerables a la enfermedad, siendo

cerca del 90% casos registrados en África subsahariana y mayoritariamente en niños menores de 5

años.

El paludismo se erradicó en nuestro país hace cerca de 50 años. Aún así, en 2009 se declararon en

España 409 casos de paludismo importado.

Por este motivo, y por la gravedad que conlleva, debemos tener protocolos de actuación consensuados

para el manejo adecuado de estos pacientes.

Figura 1. Paises con transmisión de malaria en 2013 (World Malaria Report del 2014)

2. OBJETIVO Estandarización de las pautas de diagnóstico y tratamiento de los pacientes pediátricos afectos de malaria.

3. ÁMBITO DE ACTUACIÓN Pacientes pediátricos (< 18 años de edad) diagnosticados de malària atendidos en nuestro centro.

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4. ACTIVIDADES. CONTENIDO DEL PROTOCOLO 4.1. INTRODUCCIÓN La malaria (o paludismo) es una enfermedad que en el humano es producida por 5 de las más de 175

especies del protozoo Plasmodium spp. En la mayoría de los casos, la transmisión se produce a través

de la picadura de la hembra del mosquito del género Anopheles, pero también se han descrito casos de

transmisión materno-fetal, a través de trasplante de órgano sólido y por transfusión de hemoderivados.

Tabla 1. Características diferenciales de las especies de Plasmodium que infectan al humano

P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi

Geografía

Trópico. El más frecuente, sobre todo en África subsahariana

Trópico. El más

frecuente en Sudamérica, Asia

y Oceanía

África

occidental.Filipinas. Indonesia. Papúa-

Nueva Guinea

Focos en África subsahariana, Sudeste

asiático, Indonesia, islas del Pacífico occidental y zonas de la cuenca del

Amazonas

Zonas selváticas de

Malasia, Indonesia y

Filipinas

Periodo de incubación

8-25 días

10-30 días (ocasionalmente

meses)

10-20 días (ocasionalmente

meses)

15-25 días (ocasionalmente meses

o años)

Incierto

Diferencias clínicas

- Formas graves

- Malaria cerebral

- Sínt. pulmonares

- Rotura esplénica

- Raramente formas

graves

- Formas leves y crónicas - Síndrome nefrótico

Clínica diversa

Gravedad +++ ++ + +/- ++

Recurrencias No Sí (formas quiescentes en el hígado, hipnozoítos)

Sí (formas quiescentes en el eritrocito)

No

Resistencia a Cloroquina

Sí Sí No Rara No

4.2. PATOGÉNESIS Plasmodium spp. iene n cic vi c e e e er i e s revivir en edi s ce res di eren es en

e s ed n (fase asexuada) y en el mosquito vector (fase sexuada).

Dos especies de Plasmodium spp., P. vivax y P. ovale ienen r s is res den in d s i n i s

e er necen iescen es en e g d diend c s r recidiv s de in ecci n s cinc s

des s.

En regiones hiperend ic s, los humanos d ieren n in nid d rci ren e r si .

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Figura 1. Ciclo vital de Plasmodium spp.

4.3. CLÍNICA Las manifestaciones clínicas de la malaria varían en función de la especie, del estado de inmunidad y la

edad del paciente.

En áreas endémicas, los grupos de mayor riesgo son los niños entre 6 y 36 meses y las embarazadas.

La malaria debe ser la primera infección a descartar en todo paciente con fiebre y antecedente de

estancia durante el último año en regiones endémicas.

Según la gravedad clínico-analítica se define:

Malaria no complicada:

La clínica puede ser muy variada:

- Asintomática en el periodo inicial, que puede prolongarse en pacientes

con inmunidad parcial o con quimioprofilaxis incompleta

- Cefalea, fatiga, febrícula, mialgias

- Paroxismos de fiebre, irregulares a lo largo del día, asociado o no a

taquicardia y delirios (las fiebres cíclicas son infrecuentes)

- Palidez cutánea o ictericia

- Hepatomegalia y esplenomegalia

- Vómitos, diarrea, dolor abdominal

- Tos

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Malaria grave o complicada:

s ni s en re 6-36 meses, los pacientes inmunocomprometidos y las embarazadas tienen un

alto riesgo de desarrollar una malaria grave, que se suele caracterizar r n nive de

r si e i -e ensi n in - r si s/mcL -gota grues - es s rec en e

en c s de in ecci n r P. falciparum. No obstante, una parasitemia baja no descarta en

absoluto la existencia de un cuadro de malaria cerebral grave. El fenómeno de secuestro de

hematíes parasitados y la formación de rosetas, mediados por diversos ligandos y receptores

endoteliales, además de los procesos inflamatorios instaurados ante la presencia del parásito,

son aspectos centrales en la patogenia de la malaria que permiten explicar en ocasiones

cuadros graves con bajo nivel de parásitos en sangre.

A partir de eventos como la lesión y la destrucción de eritrocitos, hepatocitos y células

endoteliales, la pérdida de integridad del endotelio y la activación de promotores de daño celular

y de apoptosis, se explican alteraciones como el aumento de la permeabilidad vascular, la

hipoxia y el metabolismo anaerobio, que conducen tanto a lesiones localizadas en órganos como

cerebro y pulmón, como a un estado de acidosis generalizada y fallo multisistémico.

Además se producen microinfartos por fenómenos de citoadherencia de los eritrocitos infectados

por Plasmodium falciparum en el endotelio microvascular profundo de los vasos sanguíneos

llegando al fallo multiorgánico.

Se considera malaria grave cuando se cumple al menos uno de los siguientes criterios:

- Acidosis: Ph <7,35, bicarbonato < 15meq/l, exceso de base <-3,3 mmol/L

- Disminución nivel conciencia: Escala Glasgow < 11, o escala de Blantyre < 3 (en lactantes)

- Postración / decaimiento

- Anemia severa: Hb < 5g/dL, Hto < 15%

- Fallo renal: diuresis < 0,5ml/kg/h, creatinina >1,5mg/dL

- Shock y fallo multiorgánico

- Parasitemia asexual > 10 %

- Ictericia visible (bilirrubina sérica > 3mg/dL) con parasitemia > 100.000/mcL

- Glicemia < 40 mg/dL

- Edema pulmonar confirmado radiologicamente o con Sat Hb < 92% , taquipnea (> 30 rpm)y

con crepitantes en la mayoria de ocasiones

- Convulsiones de repetición: > 2 episodios al día

- Hemorragias espontáneas

- Hemoglobinuria

(*) ien r s n se dis ng de ndice de r si ci n s e is di s de ri en cien es eses

ser n c nsider d s enci en e gr ves n e n c n ning n r cri eri de gr ved d,

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La malaria cerebral es una forma de malaria grave, exclusiva de P. falciparum. Se presenta como:

Alteración del nivel de conciencia (no atribuible a otras causas)

Coma tras convulsion >6 horas

> 2 convulsiones en menos de 24 horas

Opistótonos

Somnolencia, Glasgow oscilante o deterioro mental progresivo

Puede manifestarse con lesiones de retinopatía malárica (edema retiniano, hemorragias

retinianas, manchas de Roth [hemorragias con centro blanco] y alteraciones

vasculares).

Esplenomegalia hiperreactiva malárica: Es una complicación de la malaria crónica. Es debida a la

sobreproducción de IgM en respuesta a infecciones de repetición. Se presenta habitualmente como gran

esplenomegalia y puede acompañarse de pancitopenia, dolor en hipocondrio izquierdo, fatiga, ascitis,

edema de extremidades y disnea.

Los pacientes que cumplan criterios de malaria grave deberán ingresar en una Unidad de

Cuidados Intensivos Pediátricos, al menos durante las primeras horas de evolución. De todos

modos, aquellos pacientes con buen estado general y que sólo cumplan como criterio de

gravedad una parasitemia >10% o edad <36 meses, se pueden ingresar en Planta de

Hospitalización para iniciar tratamiento endovenoso (siempre en un centro que disponga de UCI

Pediátrica por si aparece alguna complicación).

4.4. DIAGNÓSTICO s d s di gn s ic s e se i i n s n s sig ien es se e e n r seg n si ci n

del paciente:

1. : permite el diagnóstico microbiológico. Su negatividad no lo excluye,

aunque en caso de malaria en un proceso e ri r c ic en e desc r Se re e ir si

s s ec c nic , el resultado es negativo y no se dispone de otra técnica de mayor

sensibilidad (detección de Ag o PCR), y preferiblemente durante un pico febril.

2. : en s sensi e e n eri r er i e iden i ic ci n

de es ecie de er in r r si e i de r s recis i en e di gn s ic , en la

ev ci n de res es er ic en e r n s ic .

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3. no por inmuno : d de de ecci n r id (TDR) c n

r sensi i id d e s cnic s icr sc ic s, pero no las sustituye. Es la t

el Servicio de Urgencias. No es útil como control de seguimiento después del

tratamiento, porque puede persistir positivo hasta 3 semanas a pesar de una buena respuesta al

tratamiento anti-malárico. El TDR pierde sensibilidad en algunas infecciones con baja

parasitemia. Además, no hay suficientes datos disponibles para determinar la capacidad de esta

prueba para detectar P. ovale y P. malariae. Todos los TDR deben ser confirmados por

microscopía, que además permite determinar la especie de Plasmodium spp y determinar

el índice de parasitación.

4. (PCR): permite de ec r r si e i s s i en

estudio de pacientes asintomáticos e v n ser s e id s in n s resi n, que han

realizado quimioprofilaxis o tratamiento incompletos, o en aquellos con alt s s ec c nic

res d de s cnic s n eri res neg iv s. Es la técnica que se utiliza para el cribado de

patología importada en paciente asintomático proveniente de zona de riesgo y en caso de

estudio de malaria congénita.

5. : n i r e di gn s ic de e is di g d s r el de es en eg i

i erre c iv ric .

Otras exploraciones complementarias recomendadas: n ic gener e gr

re ic ci s i ic , LDH)

Si sospecha malaria grave:

o Equilibrio acido base, función renal, bilirrubina. hemocultivo, r di gr de r , ecografía

abdominal (opcional)

SI sospecha malaria cerebral:

o s di de id ce rr de c n i ic , cultivo bacteriano y PCRs

bacterianas (no es indicada l s ed de r si en ).

o Fondo de ojo

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4.5. TRATAMIENTO

4.5.1 Malaria no complicada por P. falciparum

El tratamiento de la malaria no complicada debe ser efectivo para P. falciparum resistente a cloroquina

dada su potencial gravedad. Hay dos alternativas posibles a valorar por el clínico:

1. Administrar el tratamiento vía r c n e cien e ingres d r serv ci n 24-48 horas

2. Si se asegura una correcta comprensión y adherencia al tratamiento antipalúdico: administrar el

tratamiento vía oral y citar al paciente a las 12-24 horas en consultas externas para repetir la

gota gruesa y comprobar la tolerabilidad y cumplimiento del tratamiento

Existen en la actualidad varias pautas:

Según las últimas recomendaciones de la OMS se recomienda c ri er ine de r ien e s

de r ien s c in d s v r e inc n n deriv d de s artemisininas (ACT) r e er-

lumefantrina, artesunato- amodiaquina, artesunato- mefloquina, artesunato -sulfadoxina-pirimetamina o

dihidroartemisina –piperaquina). En farmacia de nuestro hospital, aunque sigue siendo un medicamento

de comercialización extranjera, disponemos de arteméter-lumefantrina (Riamet) para su utilización

como combinación de primera elección.

Alternativas de tratamiento en malaria no complicada serían:

- Dihidroartemisina-piperaquina (Eurartesim): Recientemente se ha comercializado en nuestro país

el primer combinado de artemisinas, disponible en farmacias. Aún así, de momento tan solo está

disponible la presentación en comprimidos 320/40mg, restringido a pacientes con peso superior a 13 kg.

Vigilar hemólisis tardía a las 3 semanas de iniciar el tratamiento con analítica de control.

- Atovaquona-proguanil (Malarone): Ante la aparición de resistencias a derivados de artemisinas en

algunas zonas de países asiáticos (Camboya, Tailandia y Birmania) (Figura 2), se ha propuesto en

algunas guías como el CDC el uso de Malarone® como opción válida de tratamiento de elección en los

casos de pacientes con malaria no complicada, con parasitemias <2%, procedentes de estas regiones,

siempre que no exista el antecedente de profilaxis antimalárica con dicho fármaco.

- Sulfato de quinina: No es c erci i d en n es r s de e i r rse c edic ci n

e r n er r v s de Ministerio de Sanidad. Servici de r ci dis ne de c ri id s de

inin eri ri r cer c s s. Se administrará asociado a doxiciclina (> 8 años) o

clindamicina (< 8 años).

- Mefloquina (Lariam): validado por el CDC como opción de tratamiento, aunque se desaconseja por

parte de la OMS dados sus posibles efectos secundarios

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Figura 2. Áreas de resistencia a tratamiento con derivados de artemisinas.

Tabla 2. Tratamiento malaria no complicada por P. falciparum cie no determinada

Pauta de elección

Principio activo Medicamento Dosis Observaciones

Arteméter-lumefantrina

Riamet(a)

comprimidos

arteméter 20mg / lumefantrina 120 mg (comercializado como

Coartem en otros

paises)

6 dosis durante 3 días: 0, 8, 24, 36, 48 y 60 horas. Dosis: <5-14 kg: 1 comp 15-24 kg: 2 comp 25-34 kg: 3 comp >35 kg-adultos: 4 comp

Administrar con alimentos/leche (los ricos en grasa aumentan su biodisponibilidad). Si

vómitos a la hora siguiente de la administración, repetir la dosis.

Pautas alternativas

Dihidroartemisina-piperaquina

Eurartesim 40mg

dihidroartemisina/ 320mg piperaquina-tetrafosfato

1 dosis al día, 3 días Dosis: 5-8kg: 20mg/160mg (0,5 comp.) 8-11 kg: 30mg/240mg (0,75 comp) 11-17kg: 40mg/320mg (1 comp.) 17-24kg: 60mg/480mg (1,5 comp.) 25-35kg: 80mg/640mg (2 comp.) 36-59kg: 120mg/960mg (3 comp.) 60-80kg: 160mg/1280mg (4 comp.) >80kg: 200mg/1600mg (5 comp.)

Toma con agua y sin alimentos. No comer en las 3 horas siguientes. Repetir la dosis si vomita en los primeros 30 min. Si vomita en la primera hora repetir la mitad de la dosis.

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Atovacuona-Proguanil

Malarone Comprimido adulto: Atovacuona 250mg/proguanil 100mg Comprimido pediátrico: Atovacuona 62,5mg/Proguanil 25mg

1 dosis al día, 3 días Dosis: 5-8 kg: 2 comp. ped. 9-10 kg: 3 comp. ped. 11-20kg: 1 comp. adulto 21-30kg: 2 comp. adulto 31-40 kg: 3 comp. adulto >41kg: 4 com.p adulto

Valorar su elección en casos procedentes de paises con resistencia a ACT (Camboya, Vietnam, Tailandia), siempre que no se haya usado como profilaxis.

Quinina + doxiciclina o clindamicina

Quinina sulfato (ª)

(FM,

cápsulas) Vibracina (doxiciclina

100mg caps; suspension oral 10mg/ml) Dalacin (clindamicina

cápsulas 150 o 300mg)

Quinina (base) 25mg/kg/día en 3 dosis x 3-7 días

(b) + Doxiciclina 4mg/kg/día en 2 dosis (máx 200mg/día) x 7 días o Clindamicina 20mg/kg/día en 2-4 dosis x 7 días

Equivalencias: Sulfato quinina 300mg = quinina base 250 mg Doxiciclina en > 8 años No disponemos (en stock) de Quinina en nuestro centro en la actualidad.

Cloroquina

Resochin

Cloroquina bifosfato 250mg comprimidos

10mg base/kg seguido de 5mg base/kg a las 6, 24, 48 horas. (dosis máx. 600mg base/dosis)

Dosis total 25mg base/kg (dosis máx. total 1500mg base)

Sólo en caso de zona cloroquina sensible.

Equivalencias:

Cloroquina bifosfato 250mg= cloroquina base 155 mg

Mefloquina

Lariam comprimidos

250mg

1º dosis 15mg/kg (dosis máx. 750mg), seguido a las 6-12 horas 2º dosis 10mg/kg (dosis máx. 500mg)

Evitarse si antecedentes de convulsiones/epilepsia.

Vigilar en < 45 kg por riesgo aumentado de efectos 2º psiquiátricos.

Permitido a partir de > 6 meses edad

ME: medicación extranjera. FM: fórmula magistral. (a) Disponible en el Servicio de Farmacia: ME, solicitud al Ministerio, individualizada por paciente (se adjunta modelo de solicitud al final del documento). r s in ecci nes d irid s en ric S d ric inin se d inis r d s ien r s e en s d irid s en e S des e si ic se rec iend d s de r ien . EN EL CASO DE QUE EL PACIENTE POR EDAD NO PUEDA TOMAR LOS COMPRIMIDOS, ESTOS SE PUEDEN TRITURAR Y ADMINISTRAR MEZCLADOS CON AGUA.

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4.5.2. Malaria complicada o grave por P. falciparum

ri gr ve es n rgenci dic e re iere ingres en n Unid d de id d s n ensiv s

Pediátricos edic ci n ren er ni ri ci n es rec .

Pese a tener una sospecha de malaria grave, no se debe olvidar nunca la cobertura frente a bacilos

gram negativos (con cefalosporinas de tercera generación) en los pacientes con fiebre y signos de

gravedad, ya que por un lado la coexistencia de malaria y infección bacteriana potencialmente grave no

es infrecuente; y la malaria grave aumenta el riesgo de infección bacteriana potencialmente grave per

se.

Los menores de 36 meses en los que no se disponga del índice de parasitemia deber n ingres r r

serv ci n ni ri ci n es rec s di nd se v r r sin e rg e r ien v r

seguimiento en consultas externas.

c en e S rec iend c r ien de e ecci n s artemisininas r v end ven s

durante las primeras 24 horas. Posteriormente, si se er v r se ede c n in r e r ien

r es v c n g n c in ci n de r e isinin s. Independientemente de los días de tratamiento

endovenoso recibido, se deberá completar el tratamiento con la pauta vía oral durante 3 días.

Tabla 3. Tratamiento malaria complicada o grave por P. falciparum

Pauta de elección


Artesunato

Artesunate for injection 60mg vial

(ª)

Artesunato iv/im: < 20Kg: 3 mg/kg/dosis a las 0,12 y 24 horas > 20Kg: 2,4mg/kg/dosis a las 0,12 y 24 horas. Posteriormente:

- si no tolera vía oral:

continuar con Artesunato

iv o im 2,4 mg/kg/día

c/24h hasta correcta

tolerancia oral

- cuando tolere vía oral: Artemeter-lumefantrina x3 días

independientemente

de los días de Artesunato endovenoso recibidos. Iniciar primera dosis vía oral a las 12 horas de la

Reconstituir el vial que contiene la medicación con el disolvente acompañante (1ml bicarbonato Na 5%).

Posteriormente, añadir al vial que contiene la medicación los 5 ml de NaCl 0.9% del segundo vial acompañante o bien 5 ml SG5%. Concentración final (10mg/ml). La dilución es estable 1 h.

Administrar en bolus.

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última dosis endovenosa y continuar cada 12 horas.

Pautas alternativas

Quinina +

Doxiciclina o clindamicina

(según edad > o < 8 años)

Clorhidrato de quinina (ª)

.

Fórmula magistral 600mg quinina base/10ml

Vibravenosa Doxiciclina

amp. 100mg

Clindamicina amp. 300 y

600mg

Clorhidrato de quinina

© - Dosis carga 20mg sal/kg en 4horas (máx. 600mg) -Mantenimiento

(d) 10mg

sal/kg en 2-4 horas cada 8 horas (máx. 1800mg/día) + Doxiciclina

(b) 4mg/kg/día

en 2 dosis (máx. 200mg/día) x 7 días o Clindamicina

© 10mg/kg,

seguido de 5mg/kg c/8h x 7 días

Riesgo de hipoglucemia.

Vigilar cardiotoxicidad.

Pueden aparecer mareos, temblores y alteraciones audición (cinchonismo)

Clorhidrato de quinina

Diluir el volumen correspondiente a la dosis de quinina en SG5%

(a) Disponible en el Servicio de Farmacia: ME, solicitud al Ministerio, individualizada por paciente (se adjunta modelo de solicitud al final del documento). (b) Procurar pasar a vía oral lo antes posible. Si se mantiene vía iv reducir la dosis a 10mg sal/12 horas. Las especialidades de artemisininas y quinin end ven s s n es n c erci i d s en n es r s

deben importarse como medicación e r n er r v s de inis eri de S nid d. El Servicio de

Farmacia dispone de viales de artesunato y quinina para el inicio urgente del tratamiento.

4.5.3. Malaria no complicada por P. malariae, P. knowlesi, P.ovale o P.vivax

r ien de e ecci n de ri r P. malariae, P. knowlesi, P. ovale o P. vivax es la cloroquina

o ACT (según guía OMS) vía oral siendo ACT de elección en nuestro centro Si no es si e

d inis r ci n r v r , pueden utilizarse las pautas parenterales recomendadas para el tratamiento

de malaria grave por P. falciparum.

Para P. vivax cloroquina-resistente (Papua Nueva Guinea e Indonesia) el tratamiento debe basarse

siempre en las combinaciones de artemisininas recomendadas para P. falciparum según tabla e ce

c in ci n de r es n + sulfadoxina-pirimetamina).

En caso de P. ovale o P. vivax e r ien de in ecci n g d se c e r c n ri in v

r d r n e d s r e i in r s i n i s e ic s evi r s rec rrenci s e ce en c s s

de r ns isi n ver ic , menores de 6 meses y pacientes con déficit de G6PD. No se debe iniciar

tratamiento con primaquina hasta conocer si el paciente presenta déficit de G6PD.

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Tabla 4. Tratamiento malaria por P.malariae, P. ovale o P.vivax

Pauta de elección


Arteméter-lumefantrina

Riamet(a)

comprimidos arteméter 20mg / lumefantrina 120 mg (comercializado como

Coartem en otros paises)

6 dosis durante 3 días: 0, 8, 24, 36, 48 y 60 horas. Dosis: <5-14 kg: 1 comp. 15-24 kg: 2 comp. 25-34 kg: 3 comp. >35 kg-adultos: 4 comp

Administrar con alimentos/leche (los ricos en grasa aumentan su biodisponibilidad). Si vómitos a la hora siguiente de la administración, repetir la dosis.

Pautas alternativas

Cloroquina Resochin ®

Cloroquina bifosfato 250mg. comprimidos

Dosis inicial: 10mg(base)/kg (máx. 600mg) Posteriormente: 5mg(base)/kg a las 6,24 y 48 h (máx. 300mg)

Equivalencia dosis: Cloroquina bifosfato 250mg=cloroquina base 155mg

Primaquina

Primaquine phosphate® 7,5 mg comprimidos

a,b

0,25-0,5mg(base)/kg/día x 14 días (máx 30 mg) Dosis en pacientes con déficit de G6PD: valorar iniciar dosis de 0,75mg/kg una vez por semana durante 8 semanas. Monitorizar el paciente por riesgo de aparición de hemólisis inducidas por el tratamiento con primaquina.

Equivalencia dosis: Primaquine phosphate 13mg= primaquina base 7,5mg

(a) Disponible en el Servicio de Farmacia: ME, solicitud al Ministerio, individualizada por paciente

(b) Descartar previamente déficit de G6PD

(c) Dosis altas si proviene de zonas endémicas de resistencia (Sudeste asiático y Oceanía)

4.5.4. Malaria complicada o grave por P. vivax Se indica el mismo tratamiento que para la infección grave por P.falciparum junto a primaquina r

e i in r s i n i s e ic s evi r s rec rrenci s e ce en c s s de r ns isi n ver ic ,

menores de 6 meses y pacientes con déficit de G6PD. En estos casos, deberá valorarse de manera

individual al paciente mediante consulta con UPIIP

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4.6. ASPECTOS ADICIONALES DEL MANEJO

1. Fiebre: se rec iend e s de n i r ic s i es. Es preferible r ce ren e

r s dr g s s ne r ic s.

2. Fluidoterapia: individ i ci n seg n e cien e (evitar la hiperhidratación en casos de malaria

cerebral por el riesgo de edema central)

3. Control de glicemias cada 8 horas monitorizando TA y constantes vitales

4. Anemia: v r r individ en e e r ien c n s err s cid ic Se

rec iend r ns si n de c ncen r d de e es si e g ine i es < 7 g/dL.

5. : seguir protocolo habitual del centro. Los pacien es c n ri cere r e n

resen n c nic c nv siv n de en reci ir profilaxis anticomicial.

6. Antibioterapia: v r r en c s de ri gr ve r si i id d de c in ecci n c eri n :

- si se s s ec eningi is ce i g g d v nc icin g g d .

- si se s s ec se sis ce i g g d .

4.7. SEGUIMIENTO

n ic gener e gr i ic ) c/24-48 horas. Individualizar.

Parasitemia: se individualizará el control de la parasitemia según cada paciente.

o En casos de malaria no complicada realizaremos control de parasitemia a las 24 horas

del inicio del tratamiento, y posteriormente a los 3 días (el día del fin de tratamiento).

En casos de malaria complicada se realizará como mínimo cada 24h (pudiéndose realizar antes

según la gravedad del paciente), hasta que sea <1% y al finalizar el tratamiento. Se tiene que

tener en cuenta que la parasitemia por sí sola no es un criterio de gravedad, y que un aumento

en la misma no implica un fallo en el tratamiento. Se realizará monitorización en contacto

permanente con el servicio de Microbiologia (Extensión parasitología 6904, busca 29598).

nd de en c s de er ci n inici ).

Realizar hemograma de control a las 2-3 semanas de finalizar el tratamiento con artemisinas por

riesgo de aparición de anemia hemolítica.

Un ve d d de e cien e de er seg ir c n r ri en las consultas de la UPIIP-

HUVH o UPIIP-Drassanes.

4.8. MALARIA CONGÉNITA Ver documento en www.upiip.com (protocolos de infecciones de transmisión vertical y neonatales)

http://www.upiip.com/

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5. INDICADORES No corresponde.

6. BIBLIOGRAFÍA 1. Askling HH, Bruneel F, Buchard G, Castelli F, Chiodini PL, Grobusch MP, et al. Management of

imported malaria in Europe. Malaria Journal 2012, 11:328.

2. Baird JK. Effectiveness of antimalarial drugs. N Engl J Med 2005; 352:1565-1577

3. Beare NA, Southern C, Chalira C, Taylor TE, Molyneaux ME, Harding SP. Prognostic significance

and course of retinopathy in children with severe malaria. Arch Ophthalmol. 2004;122:1141-1147.

4. Beare NAV, Southern C, Kayira K, Taylor TE, Harding SP. Visual outcomes in children in Malawi

following retinopathy of severe malaria. Br J Ophthalmol. 2004;88:321-324.

5. Coll et al. Treatment and prevention of malaria in pregnancy and newborn. J Perinat Med. 2008;

36:15-29.

6. Crawley J, Chu C, Mtove G, Nosten F. Malaria in children. Lancet. 2010;375:1468-1481.

7. Dondorp AM, Fanello CI, Hendriksen ICE, Gomes E, Seni A, Chhaganlal KD, et al. Artesunate versus

quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT): an

open-label, randomised trial. Lancet. 2010;376:1647-1657.

8. Drugs for parasitic infections. Treatment Guidelines from The Medical Letter. 2007;5 (Suppl):e1-15.

9. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report on

Communicable Diseases in Europe 2009. Stockholm, European Centre for Disease Prevention and

Control.

10. García López Hortelano M, et al. Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la malaria. An

Pediatr (Barc) 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.06.007

11. Krause PJ. Malaria (Plasmodium). En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF,

editores. Tratado de edi r de e s n edici n. Madrid: Elsevier Saunders, 2008; p. 1477- 85.

12. Kremsner PG, Taylor T, Issifou S, Kombila M, Chimalizeni Y, Kawaza K, et al. A simplified

intravenous artesunate regimen for severe malaria. J Infect Dis 2012;205:312-9

13. Lin Chen. An alterate effective dosing regimen for iv artesunate.

14. ere - in - en nde re -Ayala A, Ferrere F, Monje B, Norman F, et al.

r ien de s en er ed des c s d s r r si s. Enferm Infecc Microbiol Clin.

2010;28:44-59.

15. Poespoprodjo JR, Fobia W, Kenangalem E, Hasanuddin A, Sugiarto P et al. Highly effective therapy

for maternal malaria associated with a lower risck of vertical transmission. J Infect Dis 2011;

204:1613-1619.

http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.06.007

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16. WHO. Global Plan for Artemisinin Resistance containment (GPARC). 2011. Disponible

en: http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241500838/en/index.html.

17. WHO. Guidelines for the treatment of malaria, second edition. 2010. Consultado el 20 octubre 2012).

Disponible en: http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241547925/en/index.html

18. WHO. Guidelines for the treatment of malaria, third edition. 2015.

19. http://www.who.int/malaria/areas/high_risk_groups/infants/en/

7. DOCUMENTOS RELACIONADOS Patologia importada. Cribado 2010 (Protocolos de Patología Importada)

(http://www.upiip.com/sites/upiip.com/files/Cribado%20de%20patolog%C3%ADa%20importada%20UPII

P%202010_0.pdf

8. ANEXOS

http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241500838/en/index.html

http://www.upiip.com/sites/upiip.com/files/Cribado%20de%20patolog%C3%ADa%20importada%20UPIIP%202010_0.pdf

http://www.upiip.com/sites/upiip.com/files/Cribado%20de%20patolog%C3%ADa%20importada%20UPIIP%202010_0.pdf

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Malaria en pediatría. Protocolo diagnóstico-terapéutico diagnostico y... · La malaria (o...

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