Sesión del 27 de mayo de 1961 (*)

COMENTARIOS A UN CASO CLINICO DESINDROME DE WISSLER-FANCONI

Dr. M. SÁNCHEZ-FUELLES

Clínica Pediátrica II del Hospital del Niño Jesús(Jefe: Dr. J. de Cárdenas)

Madrid

HISTORIA. - Félix Santa Cruz Jiménez. Edad : 2 arios y medio. Naturalde Santa Olalla (Toledo).

Antecedentes personales.-- Embarazo completamente normal. Nacido de partoeutócieo. Alimentación natural hasta los dos meses; desde entonces hasta losdiez meses, alimentación artificial con Eledón y Pelargön; desde los diez meses,alimentación complementaria.

Sarampión en marzo de 1957, con exantema florido, pero con poca fiebre.En abril del mismo ario, tos ferina, bastante benigna, de un mes de duración.

Vacunado contra la viruela cuando tenía quince meses. No vacunado contrala difteria, tos ferina ni tétanos. No vacunación de poliomielitis.

Antecedentes familiares.— Madre sana. Padre sano. Abuela materna : asmá-tica con crisis de repetición. Abuelo materno sano. Abuelo paterno: hipertenso,tosedor, sin haber sido controlado a radioscopia. Abuela paterna sana. No haconvivido con personas que padezcan enfermedades infecciosas.

Enfermedad actual. —Se inicia su enfermedad en agosto de 1957, de unamanera brusca y con comienzo febril agudo hasta 39 grados, que persiste du-rante todo el mes de agosto y septiembre de dicho ario. Al día siguiente delcomienzo febril, observan los padres que cojea de la pierna izquierda por dolo-rimiento de articulaciones de la rodilla y tobillo; dolorimiento que desaparecea las 24 horas, pero con persistencia del proceso febril agudo mantenido demanera irregular. Es tratado en su casa con antibióticos del tipo de la cloromi-cetina y antitérmicos, pensando en un proceso intestinal, cuadro que no cedecon dichos tratamientos. Más tarde, en su evolución febril es diagnosticado deuna supuesta pleuritis, tratado con hidrazidas, sin notar tampoco ninguna me-

(*) Sesión científica celebrada por la Sociedad de Pediatría de Madrid en Bar-celona.

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joría. Durante todo este tiempo continué con fiebre alta hasta 41 grados, porlas noches preferentemente, amaneciendo algunos días sin ella, aunque sin guar-dar ritmo de ninguna clase. En vista de la insistencia de la fiebre, en el mesde septiembre, en su casa, se le hace un tratamiento con quinina, por residiren una región palúdica (tres cajas), sin conseguir efecto alguno sobre la fiebre.En octubre del mismo año es visto en Toledo, donde le diagnostican de un

tratándose con corticosteroides, notando una ligera mejoría, sobré tododel estado general, pero con persistencia de la fiebre. De aquella fecha tieneun análisis de sangre con velocidad de sedimientación enormemente , 'acelerada :primera hora, 80 mm., y segunda hora, 100 mm. Indice de 65 mm. Y un in-forme radiográfico en que no se aprecia imagen patológica alguna. A los diezdías de tratamiento con Dacortin se eleva de nuevo la temperatura hasta 40 gra-dos, manteniéndose continuamente, no cediendo riada más que a los antitérmi-cos, con sudoración profusa durante los descensos.. Al mismo tiempo que suselevaciones febriles, aparece una erupción generalizada, de coloración roja in-

...tensa, de distribución general pero preferentemente localizada en brazos, pier-nas y zonas de contacto.

Cuando ingresa por primera vez en nuestro Servicio ,--diciembre de 1957—continúa con la fiebre, sudor profuso y dolorimientos en ambas piernas al andar.Anorexia intensa. El exantema puntiforme diseminado y a veces agrupado enmanchas morbiliformes que aparecen y desaparecen sin relación alguna con suproceso febril.

En la exploración de entonces —diciembre de 1957— destacaba un niñoque impresionaba gravedad, con discreta cianosis de piel en las zonas libres deexantema. En el resto de piel aparece un exantema que se extiende 'generali-zado por todo el cuerpo, pero preferentemente en cuello, zona peribucal y másextensamente en tórax, abdomen y en extremidades ; en las supriores ocupa am-bos brazos, respetando antebrazos y manos ; en las extremidades inferiores es decolor más violáceo, y a veces de carácter hemorrágico en pierna derecha. Endicho miembro tiene forma de collarín, ocupando toda la pierna, con múltiplespetequias que confluyen, dando el aspecto de un gran hematoma. Dicho exan-tema, cuyos caracteres hemos descrito, con excepción de los miembros inferiores>distinto al resto del cuerpo, son de carácter rojo maculoso, que desaparece conla presión, formando generalmente conglomerados y que sólo excepcionalmenteexisten algunos elementos aislados.

Mucosas discretamente pálidas.Sistema ganglionar : Se aprecian pequeñas adenopatías en cuello, sobre todo

en fosa supraclavicular izquierda, una de ellas supurada con una pequeña fís-tula. En el resto del cuello se aprecian unas múltiples y pequeñas adenopatías.También se aprecian pequeñas cicatrices de fistulizaciones anteriores. En axilasse palpan adenopatías múltiples, de tamaño variable entre una avellana y múl-tiples lentejas. En ingles, micropoliadernia generalizada, alguna del tamaño deun garbanzo.

Boca : Con saburra lingual, faringe roja, con amígdalas hiperträficas engrado 1 y signos focales apreciables.

Ojos : Con blefaritis, con pupilas isocóricas y normorreactivas, no nistagmo.

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Oídos : Dolor a la presión sobre trago izquierdo, con una costra rojiza enpared superior de conducto auditivo izquierdo.

Tórax : De configuración normal. Respiración de predominio abdominal. Es-caso panículo adiposo. Auscultación y percusión pulmonar dentro de límites nor-males.

Corazón: Punta late en V espacio intercostal izquierdo línea medio clavi-cular. Auscultación: tonos puros en punta; se ausculta soplo de carácter sis-tólico en II espacio intercostal izquierdo línea esternal que tiende a propagarsehacia la base de cuello y a punta; 120 pulsaciones por minuto. Prueba tensio-nal de Bonn negativa.

Abdomen: Globuloso, con muy escaso panículo adiposo; blando y depre-sible. Se palpa un bazo de tamaño aproximado de tres traveses de dedo pordebajo de arcada costal; es duro y doloroso. Se palpa hígado aumentado de ta-maño hasta la línea umbilical, cuatro traveses de dedo, borde duro.

Sistema nervioso : Niño quejumbroso, hiperexcitable, facies de dolor, conexcitación y labilidad psicomotriz. No hay signos meníngeos, pero sí dolori-miento en la movilización de columna con cierta resistencia a los movimientosde cuello. Reflejos tendinosos normales. No Babinsky. Plantar normal. Hiper-tonfa de extremidades inferiores por dolor en los movimientos articulares.

Extremidades : Los exantemas ya descritos. Las extremidades superiores estánnormalmente hipotónicas; y las inferiores hipertänicas, con discretos edemas enla parte dorsal de los pies, que dejan fovea. Hinchazones articulares muy dis-cretas, sobre todo en rodilla y pies.

Los datos complementarios en esta fecha de ingreso son los siguientes :Una prueba tuberculínica (reacción de Mantoux al 1/1000 negativa). Peso,

12'200 kg. Un recuento hemático con una anemia hipercrómica de 3.240.000 he-matíes. 75 por ciento de hemoglobina y valor globular de 1.16. Leucocitosisde 13.500. Eosinófilos, 0; neuträfilos, 79; monocitos, 3; plasmocitos, 0. Velo-•idad de sedimentación de 52 mm. a la primera hora y 64 mm. a la segunda hora.

Una aglutinación al bacilo de Ebert. Paratíficos A, B y C negativa y a losBrucellas Melitensis, Abortus y Proteus X negativas.

El examen del exudado de la lesión del cuello dice el informe : Se vencélulas de tipo endotelial, abundantes polinucleares y escasos gérmenes de tipobanal. No se ven hongos.

Una urea en sangre dentro de limites normales de 0'46 g. por mil.Un hemocultivo totalmente negativo y un mielocultivo en el que tampoco

creció flora microbiana alguna. En el examen microscópico de la medula ósease pone de manifiesto una hipoplasia medular, sobre todo de la serie mieloide,y predominio de las formas maduras a partir del metamielocito.

Los elementos linfocitarios an adueñándose del campo microscópico unido:a los elementos de la serie eritroblástica (normoblastos y eritroblastos acid6filos).

En resumen, dice el informe que la medula ósea tiene aspecto siderada,con regeneración rápida de los elementos rojos con buena producción trombo-citaria.

No se han viste leishmanias, ni hematozoarios; su forma es pigmentada.

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Con todos estos datos se plantea el diagnóstico diferencial inicialentre los siguientes cuadros clínicos :

Con la tifobacilosis de Landouzy.Con la fiebre tifoidea o paratifoidea.Con las artritis reumatoides.Con la enfermedad periódica o síndrome de Cattan-Mamou.Con la fiebre de Malta o melitococia.Con la sepsis bacteriana.Y por último, con una enfermedad reumática en su variedad o

Síndrome de Wissler-Fanconi.La tifobacilosis nos la descarta los siguientes datos : la falta de ante-

cedentes familiares que tuvieran problemas tuberculosos intrafamiliares.La prueba de tuberculina, repetida en distintas ocasiones, siempre

negativa en el estudio de campos pulmonares. Y por último la pruebaterapéutica, ya que este niño estuvo sometido en su casa a tratamientoantituberculoso, no cediendo su proceso febril en lo más mínimo dedicho tratamiento.

La salmonelosis, las descartamos por las pocas características de lafiebre clínica; su carácter irregular y con depresiones en día, su mante-nimiento a pesar de todos los tratamientos iniciales con Cloromicetina.Las pruebas de laboratorio con hemocultivo negativo, y aglutinacionessiempre negativas. Y las características de su fórmula leucocitaria, en laque el enfermo presenta casi siempre leucocitosis con neutrofilia.

Descartamos la fiebre de Malta que presentaba características clíni.cas que recordaban dicho cuadro por su comienzo brusco, mantenimientode su curva febril, fiebre de carácter irregular y mantenida. Dolorimientodifuso de zonas articulares, grandes articulaciones y articulaciones de co-lumna vertebral. Pero la prueba a la formomelitina negativa y los datosde negatividad repetida de las aglutinaciones y hemocultivos nos hicie-ron descartar dichos cuadros.

Nos quedaba un último problema, o sea si la auscultación cardíacaque presentaba este enfermito correspondía a 'una cardiopatía congénitao a una cardiopatía adquirida, a una fiebre reumática o a una endocar-ditis bacteriana subaguda.

Las características clínicas de dicha cardiopatía, con auscultaciónsoplante en el foco de la arteria pulmonar II y III espacio intercostalizquierdo línea esternal ; la no presentación de soplos en el foco mitral uotros focos de auscultación; la no característica tonalidad algodonosay la poca fugacidad inicial de los soplos, nos hicieron pensar desde elprincipio en un soplo congénito más que en un soplo de comienzo a unaendocarditis reumática o a una endocarditis bacteriana subaguda. Porotro lado la imagen cardíaca, con dilatación manifiesta de la arteria pul-monar, con danza hiliar manifiesta en dicha región, doble sombra de la

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imagen de la arteria pulmonar. La hiperpulsatibilidad intensa de dicha.arteria, recordando a la imagen de gorro frigio o capelo de Zin, nos hizopensar desde un principio que este niño presentaba asociada a su procesofebril una cardiopatía congénita del tipo de conducto arterioso persis-tente.

Más tarde se confirmó en otro ingreso que posteriormente tuvo elario siguiente, por un estudio angiocardiografico.

También descartamos la posibilidad de que dicha cardiopatía con-génita pudiera haber tenido una incidencia de una endocarditis bacte-riana subaguda, por el estudio del hemocultivo repetido en dos ocasionesy, por ültimo, por el estudio del mielocultivo que ya hemos comentado.

Por consiguiente, nos quedábamos con el diagnóstico de una enfer-medad reumática, no típica, por su caracterología de comienzo no se-.cundaria a procesos respiratorios agudos o amigdalinos agudos; ser des-de el comienzo un proceso febril agudo intenso, no ser un proceso decomienzo solapado como es lo típico. Por otra parte, la escasez en su co-mienzo de sintomatología articular y sí el ser más típica ésta posterior-mente en el transcurso de los meses posteriores y sobre todo en sus reci-divas que posteriormente comentaremos. Sí es muy típica su laxitud, can-.sancio y palidez desde el comienzo. Y los pequeños dolorimientos articu-lares fugaces y variables en su localización. En este niño tuvo en su co-mienzo una sintomatología digestiva con vómitos y estreñimiento per-tinaz.

La sudoración típica profusa se manifestó desde su comienzo, lla-mando la atención de la madre.

La ausencia de manifestaciones endocardicas desde el comienzo nos'separaban de la verdadera enfermedad reumática, ya que ésta se presen-ta, como sabemos, en un 60 a 80 por ciento de todos los casos, pero porlas características de auscultación, la poca variabilidad de dicha auscul-tación, la ausencia de tonos apagados, tonos bajos, en burlete, la taqui-cardia más acusada que corresponde a su proceso febril, nos hicierondescartar desde el comienzo que dicho soplo correspondiera a una car-diopatía reumática. Además, la falta de datos electrocardiográficos d e.actividad reumática endocárdica (ausencia de alargamiento de PQ y de.QT) nos hicieron descartar más su actividad reumática endocárdica.

Por otra parte, la ausencia de manifestaciones pericárdicas y mio-cardicas de comienzo, la ausencia de auscultación pulmonar y alteracio-nes del ritmo, tan frecuentes en las endocarditis reumáticas, nos hicieron

descartar su presencia.La imagen cardíaca no presentaba dilataciones de cavidades ; sola-

mente en todos los estudios radiográficos presentaba un aumento delarco de la arteria pulmonar y una hiperpulsatibilidad con danzaconfirmado en la radioscopia, que nos hizo pensar desde el comienzo en,su congenitismo.

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Por otro lado los datos de piel, los exantentas morbiliformes, quopresentaba el niño coincidentes generalmente con las subidas febriles,no son muy característicos de la enfermedad reumática, pero sí sobretodo en el llamado síndrome de Weissler-Fanconi. Su distribución genera-lizada con sus manifestaciones especiales descritas en la exploración sevisualizan bien en las fotografías.

Es un exantema de carácter morbiliforme, intermitente y de mayorfrecuencia su aparición durante los períodos febriles, pero otras veces nohubo tal coincidencia y tenía carácter cambiante de localización, granpolimorfismo, de características morbiliformes unas veces y otras pete-quiales o eearlatinoformes, a veces intensamente pruriginoso.

Las manifestaciones articulares de este niño desde su fecha de in-greso, han sido muy variadas y de tipo irregular. En un principio fueronsolamente dolorimientos articulares; posteriormente por períodos inter-calares sin manifestaciones dolorosas, vuelven a aparecer con mayor in-tensidad, con hinchazones articulares intensas, preferentemente en lasgrandes articulares y articulaciones de manos, de muñecas y de pies. In-cluso con tendencia a las contracturas de fijación articular en miembrosinferiores, columna cervicodorsal y articulación temporomaxilar ; en fe-chas posteriores estas manifestaciones han regresado hasta la completanormalidad actual.

El sistema ganglionar estaba aumentado con adenias pequeñas ygeneralizadas de distribución en cuello, axila e ingle. Encontramos unbazo palpable de dos traveses de dedo por debajo del reborde costal, queposteriormente tiende a una regresión espontánea. Hepatomegalia fugazque desaparece espontáneamente en la evolución del tiempo.

Es también característico de este enfermito la ausencia de focos sép-ticos, pues las amígdalas eran pequeñas y sin signos inflamatorios ; tam-poco había focos sépticos de boca, ni de abdomen, ni de senos.

Los cuadros hemáticos repetidos periódicamente, en los períodosfebriles presentaban leucocitosis intensas que > varían desde la cifra de13.500 leucocitos hasta la de 26.500, con intensa neutrofilia que alcanzala cifra de 90 por ciento. Y en nuestro caso sin eosinofilia. Cifras bajas dehematíes que incluso llegó a tener 2.720.000 hematí es, hemoglobinas ba-jas del 60 por ciento. Con anisocitosis, poiquilocitosis, anisocromia.

Velocidad de sedimentación intensamente acelerada, desde el co-mienzo de la enfermedad, que en los períodos febriles alcanza cifras de130 mm. a la primera hora y 150 mm. a la segunda, pasando por cifras noinferiores de 50 mm. en los períodos piréticos. En las fases apiréticasésta tiende a bajar, igual que la leucocitosis, pero nunca hasta inclusoen la actualidad —donde todo está normalizado— la velocidad de se-dimentación se mantiene acelerada en grado discreto.

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La proteína C reactiva repetida en dos ocasiones presenta una posi-tividad intensa.

Los hemocultivos ya hemos dicho que siempre fueron negativos,igualmente los mielocultivos.

Las aglutinaciones repetidas en períodos de reingreso a los cuatromeses de enfermedad y en su comienzo, fueron siempre negativas.

Los análisis de orina siempre fueron normales, solamente en lasfases febriles presentaban unos ligeros indicios de urobilina.

Por todos estos datos clínicos de fiebre de carácter irregular, perío-dos apiréticos sin gran influencia con la terapéutica antibiótica y anti-reumática, exantema descrito característico y cambiante, coincidente conlos períodos febriles, la sintomatología articular y el cuadro hemático,llegamos al diagnóstico del síndrome de Wissler-Fanconi.

Haciendo el diagnóstico diferencial tuvimos que plantearlo con lasartritis reumatoideas, con enfermedad típica del mesénquima. En éstapresenta igualmente la fiebre irregular intermitente, las artralgias condeformidades, anqpilosis y deformidades que nunca es patente en elsíndrome de VVissler,Fanconi. La erupción cutánea juntamente con laaceleración de la velocidad de sedimentación. En cambio, por el contra-rio en la poliartritis crónica falta la leucocitosis con neutrofilia, tan inten-samente elevada en el síndrome de Wissler-Fanconi. Por el contrario, enaquélla las adenopatías y la esplenomegalia son manifestaciones carac-terísticas que faltan o son muy escasas en éste. Pero lo más diferencialentre ambos cuadros es la diferente evolución de ambos cuadros ; pro-gresiva y sin remisiones en la artritis reumatoide, con rigidez y anquilosisde las articulaciones afectas, y favorable y con «restitutio ad integrum»en la mayoría de los casos de síndrome de Wissler-Fanconi.

Otro diagnóstico diferencial se nos planteó en la fase aguda con lainfección reumática aguda. El polimorfismo del exantema obliga a sepa-rar ambas entidades, pero son sin duda la ausencia de lesiones endomio-eárdicas, clínica y electrocardiográficamente no confirmadas, las que es-tablecen una decidida delimitación de ambas entidades. En los casos deenfermedad reumática sin presentar sintomatología cardíaca el diagnós--tco es más difícil; en tales casos la prueba terapéutica puede servirnospara el diagnóstico, ya que esta fiebre reumática suele ceder con la me-dicación antirreumática, no ocurriendo así en nuestro caso, donde todaterapéutica antirreumática era ineficaz.

Otro diagnóstico que se nos planteó fue con la enfermedad periódica43 síndrome de Cattan, Mamou y Signier, que recae, como en el síndromede Wissler-Fanconi, en sujetos jóvenes, y se caracteriza por accesos fe-briles intermitentes, con dolores articulares y clara esplenomegalia, cuyaevolución dura arios, permaneciendo el enfermo en los intervalos de lascrisis totalmente libre de sintomatología. Pero hay diversos datos dife-

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Irenciales; en primer lugar el carácter racial de la enfermedad periódica,,que afecta casi exclusivamente a la raza judía, con especial predilección.a los norteafricanos ; los accesos febriles son de muy corta duración, tan.sólo en unas horas se produce la elevación febril y la defervescencia.acompañada de sudoración profusa, y es • típico que estas crisis se acom-pañen de dolores abdominales, faltando además todas las manifestacio-nes cutáneas propias del síndrome de Wissler-Fanconi.

Por ültimo el diagnóstico diferencial se nos planteó con las sepsistípicas que descartamos por la ausencia completa y reiterada del hemo-eultvo y del mieloeultivo repetidos en distintas ocasiones.

En cuanto al tratamiento que seguimos en este enfermito diremos• que fue de lo más variado y complejo, dada su poca actuación por lamedicación antirreumática, antibiótica y corticosteroide.

Lo que nos fue mejor fue la terapia con fenilbutazona, asociada con,eorticosteroides del tipo de la prednisona, fases de dexametasonagrandes dosis de gamma-globulina en los periodos febriles.