2.ª EDICIÓN

Meghan M. KieferCurtis R. Chong

internaMedicina

Medicina interna ambulatoria de bolsillo reúne, en el formato clásico de los manuales de bolsillo, la evidencia científica y experiencia de médicos residentes y especialistas del Massachusetts General Hospital en el diagnóstico y tratamiento de pacientes ambulatorios.

El título de esta 2.ª edición ha cambiado de Atención primaria a Medicina interna ambulatoria con el fin de reflejar la integración y convergencia clínica en la atención del paciente ambulatorio y su importancia como parte fundamental de la medicina y de los sistemas de salud.

Características principales:

• Contenido sobre múltiples especialidades y subespecialida-des: cardiología, gastroenterología, dermatología, endocrino-logía, hematología y oncología, enfermedades infecciosas, apa-rato musculoesquelético, neurología, oftalmología, psiquiatría, neumología, nefrología/urología, poblaciones especiales, salud en el hombre y la mujer, y geriatría

• Organizado por pestañas para una localización rápida de los temas

• Algoritmos, diagramas, tablas y viñetas para una lectura fácil• Contiene las últimas guías clínicas y recomendaciones

terapéuticas• Incluye abordajes basados en la evidencia actualizados para

ofrecer atención de calidad del paciente ambulatorio

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2.ª EDICIÓN

Medicina internaaMbulatoria de bolsillo

Kiefer

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aMbulatoriade bolsillo

9 788417 033958

ISBN 978-84-17033-95-8

Keifer.indd All Pages 20/07/18 02:16

SAMPLE

de bolsillo

MEDICINA INTERNA AMBULATORIA

2.ª edición

Editado porMeghan M. Kiefer, MD, MPhCurtis r. Chong, MD, PhD, Mphil, FACp

M a N Ua LDE BOLSILLO

A Massachusetts General Hospital HandbookSAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia08902 L’Hospitalet de LlobregatBarcelona (España)Tel.: 93 344 47 18Fax: 93 344 47 16Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com

Revisión científicaDr. Rodolfo Cano JiménezDirector de Investigación en Salud.Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad.Secretaría de Salud de México.

TraducciónImagen Editorial

Dirección editorial: Carlos MendozaEditora de desarrollo: Núria LlavinaGerente de mercadotecnia: Juan Carlos GarcíaMaquetación: Imagen EditorialDiseño de portada: Juan Esteban Mendoza Impresión: C&C Offset printing Co. Ltd./Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las conse-cuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con trata-mientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. art. 270)Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o cien-tífica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos.Copyright de la edición en español © 2019 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17033-95-8Depósito legal: M-19958-2018Edición en español de la obra original en lengua inglesa Pocket Primary Care, 2.ª ed., editada por Meghan M. Kiefer y Curtis R. Chong, publicada por Wolters Kluwer

Copyright © 2018 Wolters Kluwer

Two Commerce Square2001 Market Streetphiladelphia, pA 19103ISBN de la edición original: 978-1-4963-7865-1

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contenidoColaboradores viiiAgradecimientos xivPrólogo xvPrefacio xvii

MEDICINa gENERaLMeghan Kiefer, Kerri PalamaraMedicina basada en la experiencia 1-1Educación sanitaria 1-2Detección precoz de enfermedades 1-3Vacunaciones 1-5Visita al paciente 1-9Cuidado del “paciente difícil” 1-11Asesoramiento a los pacientes 1-12Obesidad 1-14Dolor crónico 1-16Uso crónico de opiáceos 1-19planificación anticipada del cuidado 1-22prevención de caídas 1-23Evaluación perioperatoria 1-25

CaRDIoLogíaAda Stefanescu Schmidt, David DudzinskiAproximación al ECG 2-1Coronariopatía 2-3Dolor de pecho y pruebas no invasivas 2-6Dislipidemia 2-11Hipertensión 2-13palpitaciones y arritmias 2-16Fibrilación y aleteo auricular 2-18Síncope y ortostasis 2-22Insuficiencia cardiaca 2-24Valvulopatía cardiaca 2-29Enfermedad aórtica 2-32Enfermedad carotídea 2-33Arteriopatía periférica 2-35Edema y úlceras en extremidades inferiores 2-36Deportes y autorización para ejercicios 2-39Cardiopatía congénita en adultos 2-41

DERMatoLogíaSarah GeeEnfoque de lesiones cutáneas 3-1Crecimientos benignos frecuentes 3-3Acné 3-4Rosácea 3-6Cáncer de piel no melanomatoso 3-7Melanoma 3-9Mordeduras e infestaciones 3-10Tiña 3-12Dermatitis atópica 3-15Dermatitis 3-16Erupciones medicamentosas cutáneas 3-18Urticaria 3-19psoriasis 3-21

SAMPLE

Alopecia 3-22Cuidado de heridas 3-24Corticoesteroides tópicos 3-26Distribución clásica de los desórdenes comunes de la piel 3-28

ENDoCRINoLogíaMarc Wein, Lindsay FourmanDiabetes mellitus 4-1Osteoporosis 4-8Trastornos de calcio 4-10Insuficiencia de vitamina D 4-12Trastornos tiroideos 4-13Nódulos tiroideos 4-16Insuficiencia suprarrenal 4-18Nódulos suprarrenales 4-19Trastornos hipofisarios 4-20Hiperprolactinemia 4-22

gaStRoENtERoLogíaKyle Staller, Long NguyenDolor abdominal 5-1Reflujo gastroesofágico 5-4Úlcera péptica 5-5Helicobacter pylori 5-6Disfagia 5-8Estreñimiento 5-9Diarrea 5-10Síndrome del intestino irritable 5-13Enfermedad celíaca 5-14Enfermedad intestinal inflamatoria 5-16pHA anómala 5-18Cirrosis 5-20Cálculos vesiculares 5-22Enfermedad pancréatica 5-23Hemorragia gastrointestinal 5-25Hemorroides 5-27Enfermedad diverticular 5-28

HEMatoLogía Y oNCoLogíaCurtis R. ChongAnemia 6-1policitemia 6-4TVp y embolia pulmonar 6-4Anticoagulación 6-6Trastornos hemorrágicos 6-7Trastornos plaquetarios 6-8Recuento anómalo de leucocitos 6-10Linfadenopatías y trastornos esplénicos 6-12Hemocromatosis 6-14Insuficiencia de folato y vitamina B12 6-16

ENFERMEDaDES INFECCIoSaSJacqueline T. ChuGripe 7-1Neumonía 7-2Infecciones de transmisión sexual 7-4

SAMPLE

Infección urinaria 7-7C. Difficile 7-9Infecciones de piel y tejidos blandos 7-10Virus de herpes simple 7-13Varicela zóster 7-14Hepatitis B 7-16Hepatitis C 7-18VIH/sida 7-19profilaxis contra Pneumocystis 7-24Tuberculosis 7-25profilaxis de la endocarditis infecciosa 7-28Fiebre de origen desconocido 7-29Enfermedades transmitidas por garrapatas 7-30Medicina del viajero 7-33

SIStEMa MUSCULoESQUELÉtICoSara Schoenfeld, Zachary WallaceArtralgias y artritis monoarticular 8-1Artritis poliarticular 8-2pruebas reumatológicas 8-4Osteoartritis 8-6Lumbalgia 8-7Dolor de cadera 8-10Gonalgia 8-12Dolor de hombro 8-13Dolor de codo 8-15Trastornos de la mano 8-16Trastornos del pie y el tobillo 8-19Fibromialgia 8-22Gota y seudogota 8-23Mialgias 8-25Miositis 8-26polimialgia reumática 8-27Lupus eritematoso sistémico 8-28Glucocorticoides y medicamentos

antirreumáticos modificadores de la enfermedad 8-30

NEURoLogíaMichael Bowley, Renuka Tipirneni, Sarah WahlsterCefaleas 9-1Diplopía 9-4Mareos y vértigo 9-6parálisis de Bell 9-9Demencia 9-11Conmoción cerebral 9-14Debilidad 9-15Neuropatía periférica 9-16Síndrome de las piernas inquietas 9-20Temblor 9-21Enfermedad de parkinson 9-23Convulsiones 9-24Ictus, ATI y cuidados después de ictus 9-26

oFtaLMoLogía Y otoRRINoLaRINgoLogíaRachel Huckfeldt, Aaron RemenschneiderEvaluación oftálmica 10-1

SAMPLE

pérdida de la visión 10-4Enfermedades de los ojos 10-5Traumatismo ocular 10-7Hallazgos en trastornos oculares comunes 10-9Rinitis alérgica 10-10Infección de las vías respiratorias 10-12Rinosinusitis 10-13Faringitis 10-15Ronquera 10-17Dolor dentofacial 10-18Otitis 10-19Hipoacusia 10-21

PSIQUIatRíaJohn B. TaylorTrastornos de ansiedad 11-1Trastorno de déficit de atención con hiperactividad 11-2Trastorno bipolar 11-3Depresión 11-4Trastornos de la alimentación 11-7Insomnio y trastornos del sueño 11-8Trastorno obsesivo-compulsivo 11-10Medicamentos psicotrópicos 11-12Trastorno de estrés postraumático 11-15Trastornos psicóticos 11-16Síntomas somáticos y trastornos relacionados 11-18Evaluación de riesgo suicida 11-19

aDICCIoNESSarah WakemanDiagnóstico y tratamiento de trastornos por consumo de sustancias 12-1Trastorno por consumo de alcohol 12-3Trastorno por consumo de opiáceos 12-6Otros trastornos por consumo 12-7Consumo de tabaco 12-10

NEUMoLogíaJessica McCannon, Jessica Zeidmanpruebas de función pulmonar 13-1Asma 13-2Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 13-6Enfermedad pulmonar intersticial 13-9Apnea obstructiva del sueño 13-10Tos crónica 13-12Hemoptisis 13-13Nódulos pulmonares 13-14

NEFRoLogía/URoLogíaAndrew AllegrettiEnfermedad renal crónica 14-1proteinuria 14-3Hematuria 14-5Nefrolitiasis 14-7Incontinencia urinaria 14-8Trastornos del sodio 14-10Trastornos del potasio 14-12

SAMPLE

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preguntas, comentarios o sugerencias: E-mail editors@pocketprimarycare.com

SaLUD EN La MUJERSara Schwanke Khilji, Alaka RaySalud de la mama 15-1Detección precoz de cáncer de mama 15-4Detección precoz de cáncer cervical 15-6Menopausia 15-8Trastornos menstruales 15-11Síndrome de ovario poliquístico 15-16Esterilidad femenina 15-18Anticoncepción 15-20Enfermedad inflamatoria pélvica 15-25Vaginitis 15-26Dolor pélvico 15-28Violencia de pareja 15-30

SaLUD EN EL HoMBREJ. Scott Gabrielsen, Allen ChangHpB y síntomas de vías urinarias inferiores 16-1Disfunción sexual masculina 16-3Hipogonadismo masculino 16-5Esterilidad masculina 16-7prostatitis 16-8Lesiones escrotales y testiculares 16-9Cáncer de próstata 16-11

SIgLaS Y aBREvIatURaS 17-1

íNDICE I-1

SAMPLE

colaboradoresandrew allegretti, MD, MScAttending physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine,

Harvard Medical School (Renal/Urology Section Editor) MGH ’13

Brandon auerbach, MD, MPHAttending physician, Virginia Mason Medical Center (Obesity) MGH ’15

Kimberly g. Blumenthal, MDAttending physician, Massachusetts General Hospital; Assistant professor of

Medicine, Harvard Medical School (HEENT Section Editor) MGH ’12

Michael Bowley, MD, PhDAssistant in Neurology, Massachusetts General Hospital; Instructor in

Neurology, Harvard Medical School (Neurology Section Editor) MGH Neurology ’13

Brian Boyle, MDpsychiatry Resident, Massachusetts General Hospital (Anxiety and Panic

Disorders, Attention-Deficit Hyperactivity Disorder, Depression)

allen Chang, MDAttending physician, Department of Medicine, UMass Memorial Medical

Center; Assistant professor of Medicine, University of Massachusetts Medical School (Men’s Health Section Editor) MGH ’12

Curtis R. Chong, MD, PhD, MPhil, FaCPAttending physician, Memorial Sloan Kettering Cancer Center (Hematology and

Oncology Section Editor, Elbow Pain) MGH ’11

Jacqueline t. Chu, MDAttending physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine,

Harvard Medical School (Infectious Disease Section Editor) MGH ’14

Warren Chuang, MDAttending physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine,

Harvard Medical School (Advance Care Planning, Dementia)

Daniel Daunis, MDpsychiatry Resident, Massachusetts General Hospital (Bipolar Disorder,

Difficult Patient, Psychotic Disorders, and Medications)

Doreen DeFaria Yeh, MDAttending physician, Massachusetts General Hospital; Subspecialty Education

Coordinator, MGH Division of Cardiology; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (Adult Congenital Heart Disease) MGH ’06

David Dudzinski, MD, JDAttending physician, Massachusetts General Hospital; Director, Cardiac

Intensive Care Unit, MGH Division of Cardiology; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (Cardiology Section Editor) MGH ’09

SAMPLE

Lindsay t. Fourman, MDEndocrinology Fellow, Massachusetts General Hospital; Research Fellow in

Medicine, Harvard Medical School (Endocrine Section Editor)

J. Scott gabrielsen, MD, PhDFellow in Men’s Reproductive Surgery and Medicine, Scott Department of

Urology, Baylor College of Medicine (Men’s Health Section Editor, Incontinence) MGH Urology ’17

Sarah N. gee, MDAttending physician, Vitalogy Skincare (Dermatology Section Editor) MGH

Dermatology ’12

Benjamin gigliotti, MDEndocrinology Fellow, Massachusetts General Hospital; Research Fellow in

Medicine, Harvard Medical School (Thyroid Disease)

Stacey gray, MDAssistant professor of Otolaryngology, Massachusetts Eye and Ear Infirmary,

Harvard Medical School (Otitis)

Priya gupta, MD, MPHAttending physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine,

Harvard Medical School (Cervical Cancer Screening, pID, Vaginitis)

Josephine Henderson-Frost, MDMedicine Resident, Massachusetts General Hospital (Psychosocial

Interventions)

aaron Hoffman, Do, MPHAttending physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine,

Harvard Medical School (Contraception, Menopause, Vaginitis)

Rachel M. Huckfeldt, MD, PhDAttending physician, Massachusetts Eye and Ear Infirmary; Instructor in

Ophthalmology, Harvard Medical School (HEENT Section Editor) MEEI ’13

Jacob Johnson, MDInfectious Disease Fellow, Massachusetts General Hospital; Research Fellow

in Medicine, Harvard Medical School (URIs, Influenza, HIV/AIDS) MGH ’15

april Jorge, MDRheumatology Fellow, Massachusetts General Hospital; Research Fellow in

Medicine, Harvard Medical School (Rheumatologic Tests)

Sanjat Kanjilal, MD, MPHAttending physician, Massachusetts General Hospital; Clinical Microbiology

Fellow, Brigham and Women’s Hospital; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (pharyngitis, pneumonia, Skin and Soft Tissue Infection, Urinary Tract Infection)

Sarah Keller, MDRheumatology Fellow, Massachusetts General Hospital; Research Fellow in

Medicine, Harvard Medical School (Approach to Joint Pain, Osteoarthritis) MGH ’16

SAMPLE

Meghan M. Kiefer, MD, MPHAttending physician, Harborview Medical Center; Assistant professor of Medicine,

Department of Medicine, University of Washington School of Medicine (General Medicine Section Editor, Wound Care) MGH ’12

Jared Klein, MD, MPHAttending physician, Harborview Medical Center; Assistant professor of

Medicine, University of Washington School of Medicine (Chronic Pain, Chronic Opioid Use)

alec Macaulay, MDOrthopedic Surgery Fellow, Massachusetts General Hospital; Research

Fellow in Medicine, Harvard Medical School (Foot and Ankle Disorders) MGH Orthopedics ’16

Elizabeth Madva, MDpsychiatry Resident, Massachusetts General Hospital (Eating Disorders, Sleep

Disorders, Psychotropic Medications, Somatic Symptoms and Related Disorders)

Melissa Mattison, MDAttending physician and Chief, Hospital Medicine Unit, Massachusetts

General Hospital; Associate professor of Medicine, Harvard Medical School (Advance Care Planning, Dementia)

Jessica McCannon, MDAttending physician and Director, Critical Care Unit, Mount Auburn

Hospital; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (Pulmonary Section Editor) MGH ’08

Nino Mihatov, MDCardiology Fellow, Massachusetts General Hospital; Research Fellow in

Medicine, Harvard Medical School (Coronary Artery Disease, Chest Pain, Hypertension, Palpitations and Arrhythmias, Atrial Fibrillation, Basics of ECG, Noninvasive Testing, Syncope) MGH ’16

alexandra Molnar, MDAttending physician, Harborview Medical Center; Associate professor of

Medicine, University of Washington School of Medicine (Wound Care)

ashley Miller, MDOtolaryngology Fellow, Massachusetts Eye and Ear Infirmary Hospital;

Research Fellow in Medicine, Harvard Medical School (Hearing Loss)

Mazen Nasrallah, MDRheumatology Fellow, Massachusetts General Hospital (Myositis, Polymyalgia

Rheumatica)

Long Nguyen, MDGastroenterology Fellow, Massachusetts General Hospital; Research Fellow

in Medicine, Harvard Medical School (GI Section Editor)

aria olumi, MDAttending physician, Massachusetts General Hospital; professor of Surgery—

Urology, Harvard Medical School (Scrotal and Testicular Lesions)

SAMPLE

amar oza, MDRheumatology Fellow, Massachusetts General Hospital; Research Fellow in

Medicine, Harvard Medical School (Knee Pain, Gout, and Pseudogout)

Kerri Palamara, MDAttending physician, General Internal Medicine Unit, Massachusetts General

Hospital; Director, primary Care program, Internal Medicine Residency, Massachusetts General Hospital; Assistant professor of Medicine, Harvard Medical School (General Medicine Section Editor) MGH ’09

Nilay K. Patel, MDCardiology Fellow, Massachusetts General Hospital; Research Fellow in

Medicine, Harvard Medical School (Dyslipidemia, Heart Failure, Valvular Heart Disease, Vascular Disease: Aorta, Vascular Disease: Carotid, Vascular Disease: Peripheral Artery Disease, Lower Extremity Edema and Ulcers, Sports and Exercise Clearance) MGH ’15

anne Piantadosi, MD, PhDAttending physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine,

Harvard Medical School (HSV, Ticke-Borne Illness) MGH ’14

Judith Puckett, MDpsychiatry Resident, Massachusetts General Hospital (Obsessive-Compulsive

Disorder, PTSD, Suicide Risk Assessment)

alaka Ray, MDAttending physician, General Internal Medicine Unit, Massachusetts General

Hospital; Associate program Director for Ambulatory Training, MGH Internal Medicine Residency; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (Women’s Health Section Editor, Menstrual Disorders, Pelvic Pain) MGH ’10

aaron K. Remenschneider, MD, MPHAttending physician, Massachusetts General Hospital/Massachusetts Eye and

Ear Infirmary; Lecturer in Otolaryngology, Harvard Medical School (HEENT Section Editor, Hearing Loss) MEEI ’14

Lacey B. Robinson MDAllergy and Immunology Fellow, Massachusetts General Hospital; Research

Fellow in Medicine, Harvard Medical School (Allergic Rhinitis, Sinusitis)

Jacob Rosenberg, MD, PhDMedicine Resident, Massachusetts General Hospital (Alcohol Use Disorder,

Tobacco Use Disorder)

Sara Schoenfeld, MDAttending physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine,

Harvard Medical School (Musculoskeletal Section Editor, Back Pain, Polyarticular Arthritis, Hand Disorders, Myalgia) MGH ’13

Sara U. Schwanke Khilji, MD, MPHAttending physician, OHSU Hospital; Assistant professor of Medicine,

Oregon Health Sciences University (Women’s Health Section Editor, Breast Health, Female Infertility) MGH ’12

SAMPLE

Kyle D. Staller, MD, MPHAttending physician, Massachusetts General Hospital; Director of MGH GI

Motility Laboratory; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (GI Section Editor) MGH ’12

ada Stefanescu Schmidt, MDCM, MScClinical and Research Fellow, Harvard Adult Congenital Heart Disease

program, Massachusetts General Hospital; Research Fellow in Medicine, Harvard Medical School (Cardiology Section Editor, Adult Congenital Heart Disease) MGH ’13

Shahin tabatabaei, MDAttending physician, Massachusetts General Hospital; Assistant professor of

Surgery—Urology, Harvard Medical School (Lower Urinary Tract Symptoms), MGH Urology ’03

Cigdem tanrikut, MDAttending physician, Massachusetts General Hospital; Assistant professor of

Surgery—Urology, Harvard Medical School (Erectile Dysfunction, Male Infertility) MGH Urology ’05

Mina tanaka, MDMedicine Resident, Massachusetts General Hospital (Other Drug Use

Disorders)

John B. taylor, MD, MBaAttending physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in

psychiatry, Harvard Medical School (Psychiatry Section Editor) MGH psychiatry ‘13

Renuka tipirneni, MD, MScAttending physician; Assistant professor of Internal Medicine, Department of

Internal Medicine, Division of General Medicine, University of Michigan Medical School (Neurology Section Editor) MGH ’12

Miriam Udler, MD, PhDAttending physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine,

Harvard Medical School (Diabetes)

tavé van Zyl, MDOphthalmology Fellow, Massachusetts Eye and Ear Infirmary Hospital;

Research Fellow in Medicine, Harvard Medical School (Ophthalmic evaluation, Vision Loss, Red & Painful eye, Eye injury, Classical Findings of Common Eye Disorders)

Sarah Wahlster, MDAttending physician, Harborview Medical Center; Acting Assistant professor

of Neurology, University of Washington School of Medicine (Neurology Section Editor) MGH Neurology ’13

Sarah E. Wakeman, MDAttending physician, Massachusetts General Hospital; Medical Director of

Substance Use Disorders, Center for Community Health Improvement, Massachusetts General Hospital; Assistant professor

SAMPLE

of Medicine, Harvard Medical School (Addiction Medicine Section Editor) MGH ’12

Zachary S. Wallace, MD, MScAttending physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine,

Harvard Medical School (Musculoskeletal Section Editor, Hip Pain, Shoulder Pain, Fibromyalgia) MGH ’13

John Weems, MDMedicine Resident, Massachusetts General Hospital (Opioid Use Disorder)

Marc N. Wein, MD, PhDAttending physician, Massachusetts General Hospital; Assistant professor of

Medicine, Harvard Medical School (Endocrine Section Editor) MGH ’11

Brian Zanoni, MD Attending physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine,

Harvard Medical School (Tuberculosis, Bacterial Endocarditis)

Jessica Zeidman, MDAttending physician, Massachusetts General Hospital; Associate program

Director for MGH Ambulatory Subspecialty Rotations; Instructor in Medicine, Harvard Medical School (Pulmonary Section Editor) MGH ’12

Joshua Ziperstein, MDAttending physician, Massachusetts General Hospital; Instructor in Medicine,

Harvard Medical School (Preoperative Evaluation) MGH ’14

SAMPLE

agradecimientosSpecial thanks to Drs. Jeremy Abramson, D. Clay Ackerly, George Alba, Ashwin Ananthakrishnan, George Anesi, Steven Atlas, Aaron Baggish, Matthew Baker, Jason Barrera, Miriam Barshak, Leah Bauer, Jonathan Bean, Seth Bechis, Rachel Bender Ignacio, Rebecca Berman, Matthew Bevers, Ishir Bhan, Shamik Bhattacharyya, Michael Bierer, Shana, Birnbaum, Marcy Bolster, Bryn Boslett, Marjory Bravard, Brian Brennan, Laura Brenner, Judith Briant, Lynne Brodsky, Andrew Brunner, Dana Carne, Brett Carroll, Rodgrigo Cerda, Laura Certain, Kyle Chambers, Quinn Charbonneau, Justin Chen, Garrett Chinn, Josalyn Cho, Kathy Chuang, Ray Chung, Deborah Collier, Fernando Contreras-Valdes, Rebecca Cook, Kathleen Corey, Frank Cortazar, Francis Creighton, paul Currier, Marie Demay, Amit Desai, Gillian Diercks, Abbie Donovan, Marlene Durand, Brooke Eastham, Meredith Eicken, Mark Eisenberg, Jeffrey Ellenbogen, Anne Emmerich, Katie Famous, pouneh Fazeli, Shiri Feingold, Donna Felsenstein, Carina Fernandez-Golarz, Joel Finkelstein, Mark Fisher, Esteban Franco Garcia, Daniel Friedman, Jennifer Gao, Tian Gao, Matthew Gardiner, Yin Ge, Mark Geyer, Fiona Gibbons, Rebecca Gillani, Lauren Gilstrap, Charlotte Gore, Shawn Gregory, Daniel Guss, Maria Han, R. Scott Harris, Ardeshir Hashmi, Janae Heath, Amanda Hernandez, John Holden, William Hucker, Rocio Hurtado, Onyi Iweala, Benjamin Izar, Michael Jaff, Ray Jalian, James Januzzi, Richard Johnson, Brandon Jones, Boris Juelg, Norifumi Kamo, Emma Kaplan-Lewis, Anne Kasmar, Daniel Kelmenson, Emily Kendall, Arthur Kim, Alexa Kimball, Joshua Klein, Minna Kohler, John Korman, William Kormos, paul Krezanoski, Daniela Kroshinsky, Gina Kruse, Braden Kuo, pooja Lagisetty, Regina Larocque, Kelly Lauter, Brittany Lee Bychkovsky, Annie Lee, Richard Lee, Diana Lemly, William Lin, Michelle Long, Tiffany Lu, Steven Lubitz, Rebecca Luckett, Aparna Mani, Michael Mannstadt, Gabriel Mansouraty, Nina Mayer Ritchie, Guy Maytal, Julie Miller, Tracey Milligan, Anthony Miuru, James Mojica, Anne Moulton, Erin Murphy DeBiasi, Amulya Nagarur, Kenta Nakamura, Sandra Nelson, Walter J. O’Donnell, Keri Oxley Brenner, Kim parks, Zachary peacock, Sashank prasad, John Querques, Fadi Ramadan, Dina Reiss, Nancy Rigotti, David Ring, Dwight Robinson, Ellen Roh, Dianne Sacco, Mira Sachdeva, David Sallman, Zaven Sargsyan, Kai Saukkonen, William Schmitt, Elizabeth Scoville, patricia Scripko, Sachin Shah, Meghan Shea, Stephanie Sherman, Derri Shtasel, Leigh Simmons, Naomi Simon, Arthur Sober, Ryan Smart, Jacob Soumerai, Nikolaos Stathatos, John Stone, Craig Surman, Ted Stern, David Sykes, Matthew Tobey, Van-Khue Ton, Nicholas Tritos, Thomas Weigel, Melvin Welinsky, Corrine Welt, Bradley Wertheim, Deborah Wexler, Craig Williamson, Monera Wong, James Young, Elain Yu, Kimon Zachary, Zachary Zator, Rodrigo Zepeda, and Mary Zhang Bechis for their contributions to the first edition. Without them, this book would not have been possible.SAMPLE

prólogoLas últimas décadas han sido testigo de enormes avances en el conocimiento científico y la tecnología médica. Al mismo tiempo que estos avances han transformado nuestra capacidad para diagnosticar y tratar las enfermedades, este nuevo mundo también nos ha recordado la importancia crítica que tiene la relación médico-paciente. La relación en el tiempo entre el paciente y su doctor es el corazón que permite a la medicina funcionar y lo que nos ha atraído a tantos médicos a este campo. De diversas maneras, el campo de la atención integral de paciente ambulatorio encarna nuestro compromiso con esta relación. por tanto, quizá no deba sorprendernos que, incluso conforme va avanzando la tecnología a nuestro alrededor, existe una confirmación creciente y generalizada de la importancia de la atención integral de paciente ambulatorio para el campo de la medicina, para nuestro sistema de salud y, en última instancia, para la salud de nuestra nación.

El ritmo del cambio se está acelerando. por tanto, existen desafíos claros para mantener las habilidades y el conocimiento en la atención integral de paciente ambulatorio de una manera que no disminuya el tiempo disponible para mantener una sólida relación médico-paciente durante los periodos de salud y enfermedad. Muchas de las oportunidades de comunicación más desafiantes e importantes residen en esta especialidad, al tiempo que los médicos del primer nivel de atención intentan cambiar conductas relacionadas con la salud, dar sustento a una toma de decisiones informada y ayudar a los pacientes a navegar por el final de la vida. Queda claro que se necesitan nuevas herramientas para dar apoyo a la educación y práctica en la atención integral de paciente ambulatorio.

La 1.ª edición de este manual de bolsillo llegó en el momento preciso para apoyar este trabajo. Representando el esfuerzo de un equipo dedicado de personal de casa y médicos asistentes en el Hospital General de Massachusetts, se reunió evidencia y experiencia para guiar a los médicos a través de los diversos ámbitos de atención integral de paciente ambula-torio, proporcionando información concisa y útil para temas desde dolor crónico hasta incon-tinencia. Sobre la base de la tradición del Manual de medicina de bolsillo, Medicina interna ambulatoria de bolsillo entendió que la información es más efectiva si se accede y se entiende cuando surge la pregunta. Como resultado, Medicina interna ambulatoria de bolsillo se ha con-vertido en una valiosa adición al conjunto de herramientas para médicos de primer nivel de atención. Ahora llega la 2.ª edición, con actualizaciones clave para ayudar a mantener el valioso papel que esta guía puede desempeñar en la práctica diaria. Estamos profundamente agradeci-dos por el excelente equipo que reunió la 2.ª edición de Medicina interna ambulatoria de bolsillo y su compromiso continuo con este importante trabajo.

Katrina arMstrong, MD, MSphysician-in-Chief, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital

Jackson professor of Clinical Medicine, Harvard Medical School

Joshua Metlay, MD, phDpeter L. Gross, MD, Chair, Chief, Division of General Internal Medicine,

Massachusetts General Hospitalprofessor of Medicine, Harvard Medical SchoolSAMPLE

dedicatoriaA Will, Liam, Rowan, Elliott, y BK—MMK

A mi hija Leilani Chong—CRC

SAMPLE

prefacioHace más de un siglo, el gran médico Sir William Osler escribió: “Es mucho más importante saber qué tipo de paciente tiene una enfermedad que saber qué tipo de enfermedad tiene un paciente”. En una era de especialidades médicas en constante evolución, la la atención integral de paciente ambulatorio puede parecer un modelo de atención antiguo o incluso anacrónico. Hasta que lo practiques. Al ser alguien “primario”, sin importar la naturaleza o el nivel de su entrenamiento, revela la naturaleza fundamental de esta relación con la práctica de la medici-na. El campo está cambiando: la atención en equipo, los nuevos énfasis en la salud de la población y la medicina en el hogar, y el uso en evolución del registro de salud electrónico. Estas nuevas demandas se satisfacen con innovaciones para crear días de trabajo en evolución, pero el valor del papel del proveedor de atención del paciente ambulatorio —para el pacien-te, la familia, la comunidad y, de hecho, el proveedor— nunca puede ponerse en duda.

Medicina interna ambulatoria de bolsillo fue creado a partir del deseo de apoyar a quienes practican en el entorno ambulatorio: reconocer el espectro único y completo de la atención brindada allí, desde aconsejar a los pacientes sobre el insomnio hasta el diagnóstico de ITS, desde la interpretación de los pFp hasta el tratamiento de la osteoporosis. La 2.ª edición incluye innumerables actualizaciones en la práctica clínica, directrices e investigación de los últimos 5 años. Refleja el trabajo de docenas de médicos de la diáspora MGH, y esperamos que esta edición, combinada con un buen juicio clínico, mejore las vidas de sus lectores y sus pacientes.

Este libro no sería posible sin los incansables esfuerzos de sus colaboradores, que pasa-ron sus noches y fines de semana trabajando de la mejor manera para compartir su sabiduría con nosotros. A estos expertos les ofrecemos nuestro más profundo agradecimiento. También deseamos agradecer a la Dra. Valerie Stone y al Dr. Hasan Bazari, quienes creyeron en este proyecto incluso cuando era solo una idea incipiente en la mente de sus aprendices. El estímulo y el liderazgo de la Dra. Katrina Armstrong y el Dr. Josh Metlay han sido fundamen-tales en el éxito del libro, y el Dr. Marc Sabatine nos brindó una tutoría crítica a lo largo del camino. para ellos, y para la comunidad más grande de MGH, por el valor que le da a la atención integral de paciente ambulatorio y por su creencia en las capacidades y responsabi-lidades de sus miembros, estamos eternamente agradecidos.

Meghan M. Kiefer, MD, MpH and Curtis r. Chong, MD, phD, Mphil, FACp

SAMPLE

Diag

nóstico tcs 12-1

Diagnóstico y tratamiento De trastornos por consumo De sustancias

Generalidades (AFP 2013;88:113; Ann Int Med 2016;164:ITC49)• Objetivos: (1) identificar el TCS para el tratamiento (2) ↑ confianza en la atención primaria,

(3) prevenir sobredosis y complicaciones médicas, (4) ↓ interacciones farmacológicas, (5) identificar condiciones comórbidas, (6) ↓ estigma

• Estándares de cuidado: consenso de expertos para detectar TCS en la atención primaria con base en una alta prevalencia, alta morbilidad/mortalidad y disponibilidad de interven-ciones efectivas; los TCS son enfermedades crónicas infradiagnosticadas y no tratadas

Criterios diagnósticos de los trastornos por consumo de sustancias (DSM-5)Patrón inadaptativo de consumo de sustancias que lleva a discapacidad/malestar, manifestado por

≥ 2 de los siguientes signos en un periodo de 12 meses:• Incapacidadparacumplirresponsabili-

dades• Consumoensituacionesderiesgo• Deseopersistenteoesfuerzos

infructíferos por reducir el consumo• Consumoapesardeimpacto conocido

sobre dx med/psiq impacto en dx med/psic

• Tolerancia

• Antojos• ↑ dosis o ↑ periodo de consumo que el intencio-

nado• ↑ tiempo dedicado a buscar, consumir,

recuperarse• Evidenciadeabstinencia• Abandonodeotrasactividadesplacenteras• Consumoapesardeefectosnegativossobrelas

relaciones personalesClasificación de gravedad: templado 2-3, mod 4-5, severo ≥ 6

Evaluación• Cuestionarios de detección: muchas opciones → consideran la viabilidad basada en la

duración,lacomplejidaddelaadministración,laadecuaciónbasadaensustancias(alcoholfrente a todas las sustancias); la mayoría no incluye el tabaco (https://www.drugabuse.gov/sites/default/files/resource_guide.pdf)

• Introducción a la detección: normalice con “voy a hacerle algunas preguntas que le hago atodosmispacientes”yexpliqueelpropósito,“estomeayudaráabrindarleunamejoratención médica; las preguntas se relacionan con su experiencia con el alcohol, las drogas y la nicotina”Detección rápida (delNationalInstituteonDrugAbuse):1.er paso, diseñado para pre-

cederaladetecciónenprofundidad,porej.,ASSISTmodificadoporNIDA:¿Cuántasveces en el último año ha consumido una droga ilegal o ha ingerido un medicamento recetado por razones no médicas o ha tomado ≥ 5 () o ≥ 4 () bebidas por día? Puntuación ≥ 1 100 % sens, 73.5 % espec. (Arch Intern Med 2010;170:1155). Si la detección es positiva, use una detección más profunda (recuadro)

• Detección de otras comorbilidades:violenciaenlaparejaíntima(VPI)→ el 50 % de los pacientesconTCSsonvíctimasdeVPI(Subst Use Misuse 2009;44:1298); detección de trastornos concurrentes de la salud mental: ansiedad, depresión, trastorno bipolar, trastorno de estrés postraumático, trastornos de la personalidad

• Diagnóstico: con el permiso del pc: toxicología en orina o suero; detección de hepatitis A/B/C,VIH,ETS,TB

Administración• Reducción de daños:elobjetivoes↓ las consecuencias del consumo de drogas

utilizandounenfoquecentradoenelpacienteysinprejuiciosVacunas: hepatitisA,B;meningococo,tétanos;véase “Vacunas”Prevención de infecciones: consejosobretécnicassegurasdeinyección:limpiaragujas/

manos/sitiodeinyección,nocompartiragujas,utilizarunsitiodiferentecadavez,de- secharconseguridadlasagujas;proporcionar la información sobre programas de inter-cambiodeagujas

Reducción de accidentes: consejosobrelaconducción,armasdefuegoPrevención de sobredosis: consejo para consumir una pequeña cantidad de una nueva

dosis como “prueba de dosis” antes de disparar la cantidad completa; evitar inyectarlo solo/a;elmayorriesgodeSDsedadespuésdeunperiododeinactividad;proporcionar naloxona (véase “Trastorno por consumo de opiáceos”); revise los medicamentos pres-critosparaposiblesinteracciones;prescribajuiciosamenteopiáceos/benzodiazepinas

Asegurar el acceso a la anticoncepciónEntrenadores para la recuperación

• Programas de desintoxicación: controle la abstinencia aguda, apropiada para pacientes con riesgo de abstinencia grave; amplia variabilidad en la finalización de los programas (J Subst Abuse Treat 2015;52:31);DE:días-semana,típicamente4-6días

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2-2

• Tratamiento complementario: el asesoramiento debe ser un complemento al trata-miento farmacológico de TCS; los niveles de atención incluyen orientación para pacientes hospitalizados, en residencias, intensivos ambulatorios y pacientes ambulatorios. Insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de una intervención psicoso-cialespecífica;elajustesedebedeterminardeacuerdoconlapreferenciadelpaciente,lacompetencia del proveedor, el riesgo de recaída, la necesidad de supervisión, la anticipa-ción de la desintoxicación; referencias en: findtreatment.samhsa.gov/Intervención breve: alta eficacia para el abuso de alcohol, eficacia poco clara en otros

TCS (JAMA 2014;312:502) (sbirttraining.com/about)Entrevista motivacional:abordajeeficaz,empático,sinjuzgar;tienecomoobjetivo

mejorarlamotivaciónintrínsecaalgenerardiscrepanciasentreobjetivosfuturosycom-portamiento actual, así como los pros y contras del consumo de sustancias Método obtener-proporcionar-obtener: obtenga conocimiento y opiniones con

respectoalosaspectosdelTCS,“¿quésabeacercadecómoelalcoholafectasusalud?”Brindeinformaciónyconsejosimportantes.Obtengarespuestaasuscomentariosylaopinióndelpc,“¿cómoleafectaestainformación?”

Terapia cognitivo-conductual: desarrollo de habilidades de afrontamiento; puede tener eficacia en el trastorno por consumo de cannabis; puede ser eficaz como complemento de la terapia de reemplazo de nicotina (Cognit Ther Res 2012;36:427)

Manejo de contingencia (MC):incentivosparalasconductasobjetivo,amenudomonetarias para la participación en sesiones de tratamiento o abstinencia; cupones con valor monetario proporcionados para detecciones tóxicas más eficaces con opiáceos y cocaína (Addiction 2006;101:1546); el riesgo de recaída después del MC puede ser alto; facto-res ambientales y neurocognitivos que hacen que el MC tenga más éxito aún por ser identificados (J Subst Abuse Treat 2017;72:10)

Programa intensivo para pacientes ambulatorios (PIPA): programa ambulatorio basado en asesoramiento, generalmente entorno grupal; puede ofrecer tratamiento far-macológicocomplementario,asesoramientoindividualy/opsiquiatría;DE:típicamente 3mediosdías/semana;menosinterrupcióndeltrabajo/familia/vidasocial

Servicio de estabilización clínica (SEC) y servicio de soporte de transición (SST): los programas para pacientes hospitalizados sirven como transición de la desin-toxicación al tratamiento residencial a largo plazo; incluye educación y asesoramiento, perolosserviciosvarían;DE:(SEC)10-14 d; (SST) 30 d

Tratamiento residencial: entorno de vida altamente estructurado, sobrio y estable; puede ser privado (típicamente $$$, seguro no aceptado) o financiado con fondos públicos(puedeaceptarseguro);loscentrosdeacojida/recuperaciónofrecenunlugarestable, sobrio y de apoyo para vivir, con reuniones grupales; típicamente requieren reu-nionesdeayudamutua;DE:semanal-mensual,hasta6-12 meses

Reuniones de ayuda mutua: grupos de apoyo entre pares; complementario al trata-miento. ↓ riesgo de recaída en gran medida mediante la facilitación de contactos sobrios y el respaldo; un mayor compromiso con la ayuda mutua se asocia con un mayor éxito en el tratamientoNarcóticos ánónimos(NA,na.org),Alcohólicos Anónimos(AA,aa.org):asistencia

voluntaria, por lo general reuniones de 12 pasos, mentor opcional, abstinencia no requerida, gratuita, ampliamente disponible en diferentes horarios y lugares; reunio-nes cerradas para aquellos sólo con adicción frente a reuniones abiertas

Entrenamiento de autogestión y recuperación (SMART, smartrecovery.org): no religioso, diseñado para todo tipo de adicciones; ofrece “Programa de 4 puntos” (1) creando y manteniendo la motivación, (2) afrontando las necesidades, (3) mane-jandopensamientos,sentimientosycomportamientos,(4)vidaequilibrada;reunionesdiariasenlínea,tablerodemensajesenlínea,saladechat,reunionescaraacara

Tratamiento de facilitación de 12 pasos (1995 Twelve-Step Facilitation Therapy Manual delNationalInstituteonAlcoholismandAlcoholAbuse):individual,adaptadoalformatogrupal; típicamente 12-15 sesiones

Innovaciones tecnológicas: sitios web interactivos, aplicaciones móviles, videoconferencia

ASSIST modificado (National Institute on Drug Abuse)Ensuvida,¿cuáldelassiguientessustanciashaconsumidoalgunavez?(esdecir,cannabis,cocaína,

estimulantes recetados, inhalantes, sedantes, pastillas para dormir, alucinógenos, opiáceos recetados o de la calle, otros)

Para cada medicamento, pregunte:enlosúltimos3meses,¿conquéfrecuenciahaconsumidosustancias (puntos)?¿Consumiólassustanciasmencionadas?nunca(0),1-2× (2), mensual (3), semanal (4), diario/casi a

diario (6)¿Teníaunfuertedeseo/ganasdeconsumirlas?nunca(0),1-2× (3), mensual (4), semanal (5),

diario/casi a diario (6)¿Tuvoproblemasdesalud,sociales,legalesofinancieros?nunca(0),1-2× (4), mensual (5),

semanal (6), diario/casi a diario (7)

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¿Nohizoloqueseesperabadeusted?Nunca(0),1-2× (5), mensual (6), semanal (7), diario/casi a diario (8)

¿Algunavezunamigo,parienteoalguienmáshaexpresadosupreocupaciónporsuconsumo?Nunca (0), sí, pero no en los últimos 3 meses (3), sí, en los últimos 3 meses (6)¿Intentóynopudocontrolar,↓odejódeconsumirla?Nunca(0),sí,peronoenlosúltimos3

meses (3), sí, en los últimos 3 meses (6)Pregunta final: ¿Algunavezhaconsumidoalgunadrogaporinyección?Silarespuestaes“Sí”,

considere la detección de enfermedades transmitidas por la sangre. Si “Sí en los últimos 3 meses”tambiénserecomiendalareduccióndedañosporUFIV(véase más adelante)

Clasificación de gravedad: para cada sustancia, calcule la puntuación de la sustancia: 0-3 menor riesgo, 4-26 mod, ≥ 27alto.SensibilidadASSIST90%,especificidad78%(Drug Alcohol Rev 2005;24:217)

Otras herramientas de detección:Prueba de detección de abuso de drogas (DAST-10): Considerado tan confiable como

DAST-28originaloDAST-20modificado( J Subst Abuse Treat 2007;32:189)Tabaco, alcohol, medicamentos con receta y otra herramienta para el consumo de

sustancias (TAPS) (Ann Intern Med 2016;165:690) CAGE-AID: adaptaCAGEparaincluirelconsumodedrogas(esdecir,reducirelconsumode

alcohol o drogas). “Sí” 1 pt, “No” 0 pt. Puntuación 0-1 detección; 2-4 ; 12-78%deVPP,78-99%deVPN;sensibilidad79-91 %, especificidad 48-77 % (Wis Med J 1995;94:135).

CRAFFT: sólo detección validada para adolescentes (Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:607)

Pruebas de toxicología (AFP 2010;81:635; MAyo Clin ProC 2008;83:851)

• Generalidades: < 50 % de los pacientes que abusan de drogas presentan un comportamien-to anómalo (Anesth Analg 2003;97:1097)

• Fuentes de muestra: las pruebas se realizan típicamente usando inmunoensayos con confirmacióndecromatografíadegases/especificacióndemasas.Espocoprobablequelaexposición secundaria o pasiva a marihuana dé un resultado positivoOrina: modalidad más común; evalúa el consumo de 24-72 h; única modalidad aprobada

para pruebas con mandato federal. La prueba estándar de 9 paneles incluye anfetaminas, cocaína, marihuana, opiáceos (codeína, morfina), fenciclidina, barbitúricos, benzodiazepi-nas, metadona, propoxifeno; el panel de dolor específico puede ser necesario para detectar oxicodona y otros narcóticosSubversión: los resultados falsos negativos pueden deberse a la ingestión excesiva de

agua,agentesenmascarantes(niacina),adulterantes(amoníaco,lejía,gotasparalosojos,peróxidodehidrógeno,nitratos,papaína,jabón,sulfatodezinc),sustitucióndelaorina libre de drogas

Suero: puede estar limitado por la semivida de sustancias ilícitas (es decir, la heroína tiene una vida media en suero de 6-15 min); típicamente realizado por cromatografía líquida/especificación de masas

Cabello: proporciona un historial de 90 días de consumo de drogas; detecta anfetaminas, cocaína, marihuana, fenciclidina, opiáceos

Saliva: permite la observación directa de la obtención de muestras; pruebas comunes incluyen anfetaminas, cocaína, marihuana, metanfetaminas, opiáceos y fenciclidina

Marco de tiempo cuando es probable que la ingestión produzca un resultado positivo en la detección

Anfetaminas: 1-3 dBenzodiazepinas: 1-7 d (a excepción del

diazepam, que puede ser semanas)Cocaína: 1-3 d

Ketamina: 3-7 dMarihuana: mesesOpiáceos: 1-3 d (excepto metadona que es 3-10 d)Fenciclidina: 1-7 d

Sustancias que pueden causar falsos positivosAnfetaminas: amantadina, atenolol, bupropión, carbidopa, efedrina, labetalol, levodopa, fenilefrina,

prometazina, pseudoefedrina, trazodonaBenzodiazepinas: oxaprozina, sertralinaMarihuana: productosalimenticiosdecáñamo,marinol,AINE,pantoprazolOpiáceos: dextrometorfano, difenhidramina, fluoroquinolonas, semillas de amapola, quinina,

rifampina, verapamiloFenciclidina: dextrometorfano, difenhidramina, doxilamina, ibuprofeno, imipramina, tramadol, venlafaxina

trastorno por consumo De aLcoHoLGeneralidades (JAMA 2015;314:2123; NEJM 2013;368:365; Niaa, nih.gov)• Epidemiología: el 70 % de los adultos estadounidenses consumieron alcohol el año pasado;

7%detodoslosadultosanualmentetienenTCA;88000muertes(1 de cada 10 adultos en edaddetrabajar)y$250000millonesdecostoenEstadosUnidos,6%detodaslasmuertesa nivel mundial; 15%delospcsc/TCAtienenotrotrastornoporconsumodesustancias

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• Poblaciones especiales: adolescentes: consume el 90 % de alcohol en exceso; universidad: ↑ riesgo de agresión sexual; ↓ disponibilidad ↓ consumo; personas mayores: interacciones con medicamentos; : ↑ riesgo de efectos secundarios dado menor peso y contenido de agua corporal; minorías: variación de las normas culturales en torno a la abstinencia y la apertura al tratamiento; 12 % de las muertes de nativos americanos involucran alcohol; VIH:↑ conductas de riesgo, ↓adherenciaalTAR

Bebida equivale a 12-14 g de alcohol (p. ej., 340 g cerveza, 140 g vino, 42 g licores)Consumo de “bajo riesgo”: ♂/♀: ≤ 4/3 bebidas/día y ≤14/7 bebidas/sem. Para los pcs > 65 los cri-

terios son los mismos que para ♀; beber poco y la “curva en J”; algunos estudios observacio-nales han mostrado una “curva en J” que sugiere consumo leve de alcohol asociado con ↓ riesgo deArtC,peroestosdatossoncontrovertidosysehanasociadoconriesgos,porloquenoserecomienda alentar el consumo moderado de alcohol (Arch Int Med 2006;166:2437; BMJ 2014;349:4164; JAMA 2010;303:2065)

Consumo excesivo de alcohol: ≥ 5 bebidas/ocasión en el último mesConsumo intensivo de alcohol: ≥ 5 bebidas/ocasión en ≥ 5 días en el último mesTrastorno de consumo (DSM-5): un patrón desadaptativo de consumo de alcohol que conduce

a un deterioro o malestar clínicamente significativo como se manifiesta por 2 (o más) de los siguientes signos, que ocurren en un lapso de 12 meses (≥ 6consideradoATCgrave): (1) incapacidad para desempeñar sus funciones, (2) consumo en situaciones de riesgo, (3) per-sistente/esfuerzos infructuosos por reducir el consumo, (4) consumo a pesar de impacto conocido sobre problemas med/psic, (5) ed tolerancia, (6)antojos,(7) ↑ dosis o ↑ periodo que el previsto, (8) ↑ tiempo de búsqueda, consumo, recuperación, (9) evidencia de abstinencia, (10) abandono de otras actividades placenteras, (11) consumo a pesar de los efectos adversos sobre el desempeño social/interpersonal

Consecuencias médicas y socialesCardiacas: HTA,miocardiopatíadilatadanoisquémica,fibrilaciónauricular.Alcohol↑HDLacorto

plazo; ~1 a 2 bebidas/d asociado con ~30 % ↓riesgodeArtCy~18 % ↓ mortalidad en estudios observacionales (Arch Int Med 2006; 166: 2437).ElconsumomoderadodealcoholnoserecomiendacomounaestrategiapreventivadeArtCdadolosriesgos/dañosdelalcoholylaausenciadeensayos aleatorios (JAMA 2010; 303: 2065).

Hematología/oncología: ↓HCT,↓PLTdebidoalainsuficienciadeB12/folato, supresión de médula ósea. Macrocitosis. ↑RiesgodeCAdemama,inclusoanivelestanbajoscomo3bebidas/semana (JAMA 2011;306:1884). ↑ riesgodeCAoral,gastrointestinalyhepático(Lancet Oncol 2009;10:1033). No existe un umbral seguro para el consumo de alcohol y riesgo de cáncer (Am J Public Health 2013;103:641).

Neurológicas: síndrome de Korsakoff (déficit de memoria), encefalopatía de Wernicke (encefalopatía, ataxia de la marcha, disfunción oculomotora), neuropatía periférica, convulsiones.

Embarazo: se recomienda abstinencia. ↑ riesgodemuertefetal,bajopesoalnacer,síndromedealcoholismo fetal (problemas de crecimiento, dismorfia facial, problemas cognitivos/del sistema nervioso central). Naltrexona y acamprosato son ambos categoría C

Digestivo: cirrosis,gastritis,hepatitis,pancreatitis.DuplicaelriesgodeprogresiónacirrosisenpcsconHepC(Am J Gastroenterol 2002;97:1807).

Sociales: ↑ violencia doméstica, sexual, uso de armas de fuego (en particular, suicidio), conducir ebrio/a (1muerteenEstadosUnidoscada53min),consecuenciaslegales(custodiademeno-res, pérdida de empleo, pérdida de vivienda y encarcelamiento) y ↓ productividad laboral

Evaluación• Selección: prueba de detección de pregunta única:“¿cuántasvecesenelúltimoaño

hatomado(5parahombres,4paramujeres)omásbebidasenundía?”> 1 episodio es

para consumo de alcohol no saludable; 82 % sensible, 79 % específico para el consumo de riesgo (JGIM 2009;24:783)AUDIT-C: (1)¿Conquéfrecuenciabebealcohol?(2)¿Cuántasbebidasenundíatípico?

(3)¿Conquéfrecuencia> 6 bebidas a la vez?• Historia: cuantificar el consumo de alcohol, las razones para beber, detectar trastornos

psiquiátricoscomórbidos(p.ej.,depresión,hxtrauma);trastornosdelsueñoydisfuncióneréctil asociados con el consumo de alcohol; revisar los medicamentos que interactúan conc/alcohol(sedantes,APAP);evaluarlaseguridad(menores/mayoresdependientesdelpc,riesgoalconducir,riesgoslaborales);analizarladisposiciónparacambiar(“Enunaescala de 0-10, donde 10esuncompromisototalacambiar,¿quétanpreparadoestáparadejardebeber?¿Porquéeligió7?”)(NEJM 2013;368:365)Historia familiar: cree que ~50 % de la predisposición al alcoholismo es genética, y la

prevalencia es mayor si se tiene parientes de 1er grado afectados (Curr Psych Rep 2009;11:364)Historia ATC: tx anterior, consumo de otras sustancias, intentos de abandono, duración

de los episodios de sobriedad, entorno en el que se bebe, desencadenantes de recaídas, consecuencias

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Evaluación de otro consumo de sustancias y enfermedad psicológica comórbida• Físico: hepatomegalia, neuropatía, asterixis, estigmas de enfermedad hepática crónica

(angiomas aracniforme, Caput medusae, esplenomegalia, eritema palmar, ascitis, ictericia)Sx de abstinencia: diaforesis, taquicardia, temblores, náuseas, alucinaciones, convulsiones,

psicosis, ansiedad; sx presentes <6 h después del cese de alcohol; el delirium tremens se desarrolla 48-96 h después del cese; abstinencia poco probable >5 d después del cese

• Laboratorios:AST:ALT>2típicamente,HCc/macrocitosis;niveldealcohol,deteccióntox

Administración (Ann Int Med 2016;164; NEJM 2005;352:596)

Intervenciones psicosocialesIntervenciones breves: el asesoramiento (~10-15 min) con entrevista motivacional (véase

“Asesoramientoalpaciente”)↓ consumo de riesgo; considere involucrar a miembros de la fami-lia;programarels/g;sielpacientenoestádispuestoadejardebeber,considerelaposibilidaddereducireldaño(p.ej.,reducirelconsumoonobeberyconducir)Mostrar interés, ofrecer retroalimentación: “está bebiendo más de lo que es médicamente

seguroylamayoríadelosadultostomanmenosqueusted;leaconsejoquedejedefumarobeberdentrodeloslímitessaludables;elalcoholprobablementecausesuERGE/HTA/fatiga

Evaluación:“¿quépiensadesuformadebeber?,¿cómosesienteporbajarsuconsumo?”Empatía: “dejardeconsumiralcoholesdifícilparamuchaspersonas”Opciones: “hay varios tx disponibles, incluidos medicamentos y asesoramiento”Prevención:“¿quésituacionesleincitanabeber?¿cómopuedeevitarlas?”Seguimiento: “programemos una visita para seguir su progreso”

Asesoramiento: (findtreatment.samhsa.gov)Tx cognitivo-conductual: técnicas para evitar situaciones que lleven a un ↑ consumoTx de mejora motivacional:resuelvalaambivalencia,obtengaobjetivosdelpcApoyo mutuo/ayuda mutua: no es un tratamiento formal, pero puede ser muy efectivo.

Correlaciónentrelaparticipaciónylaabstinencia;sinmostrarexigencia.AlcohólicosAnónimos(12pasos).RecuperaciónSMART(alternativanoreligiosaaAA)Tratamiento farmacológico (AFP 2016;93:457;2016; 94:155; JAMA 2014;311:1889; NEJM 2005;352:596)

Principios generales: seguro, fácil de prescribir e infrautilizado; naltrexona y acamprosato de igual eficacia con diferentes perfiles de efectos secundarios; curso típico 3-12 meses; las combinacio-nes de medicamentos no ↑ eficacia (JAMA 2006;295:2003); medicación + asesoramiento breve por partedePAPestanefectivocomoeltxconespecialistaconductual(JAMA 2006;295:2003); el están-dar de cuidado incluye asesoramiento continuoAcamprosato: ↑ ~50 % en abstinencia frente a placebo (Addiction 2004;99:811); recomendado para

el mantenimiento de la abstinencia, idealmente se recomienda desintoxicación antes del tx; reducir la dosis a la mitad en insuficiencia renal (CrCl 30-50 mL/min)

Naltrexona: puede ↓antojodealcohol,↓ frecuencia e intensidad de consumo de alcohol; útil para el consumo controlado; ? efecto sobre la abstinencia, v.o. diaria o naltrexona mensual IM IM (380 mg) ↓tasadeconsumointensoenpcsc/ATCenun25%encomparaciónconplacebo (JAMA 2005;293:1617); contraindicado en pacientes que usan o pueden tomar opiáceos. Usec/precauciónsiPFH> 5× normal; los pacientes deben estar libres de ópiáceos por > 7 d y ponerunaalertaensubilleteraparaelpersonalmédico;lose/cGIaparecenprontoriesgolimitado de hepatotoxicidad a dosis estándar (NEJM 2008;359:715)

Disulfiram:(losECAnorespaldanlaeficaciaamenosqueseobservedosificación,fármacode3.ªlíneasegúnAHRQ);elinhibidordealdehídodeshidrogenasaconducea↑ acetaldehído →vómitos con consumo de alcohol; eficaz/más adecuado para la administración supervisada; e/s incluyenriesgodehepatitisfulminante,neuropatía,psicosis;contraindicadoenArtC,consumode metronidazol o alergia al caucho

Topiramato: gradualmente aumentó durante varias semanas desde 25 mg 2 × día hasta la dosis máxima de 150 mg 2 × día; debe disminuirse para evitar el rebote durante la interrupción

Tratamiento de apoyo: tiamina 100 mg v.o. × día, ácido fólico 1 mg v.o. × día, multivitamínicos

• Desintoxicación ambulatoria: requiere supervisión cercana por parte del proveedor, puede ser seguro y efectivo incluso en grandes bebedores (AFP 2013;88:589; Alcohol 2000;35:66)

• Desintoxicación para pacientes hospitalizados: h/d convulsión, desintoxicantes, enfermedadpsíquica,LBA> 150 mg/dL, enfermedad aguda, sx Ψ inestable, comorbilidades medicas, > 60 años de edad, consumo de otras ilicitudes, ningún adulto sobrio/responsable que cuide al pc, falta de un ambiente hogareño seguro

• Reducción del daño: asesoramiento sobre conducción, armas de fuego, mezcla de medicamentos c/alcohol

• Tratar enfermedades psiquiátricas comórbidas: muchos sx afectivos se mitigan c/absti-nencia;sinembargo,sepuedenusarISRSNparatratarladepresiónasociada(JAMA

2004;291:1887)

• Remisión: considerar consultar a un especialista en adicciones/psiquiatra, sobre todo c/hx compleja

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-6

• Información para el paciente: repensando el consumo de alcohol: rethinkdrinking.niaaa.nih.gov;TratamientodelATCdelNIAAA:pubs.niaaa.nih.gov/publications/Treatment/treatment.htm

trastorno por consumo De opiÁceosGeneralidades (samhsa.gov/atod/opioids; NEJM 2015;372:241;2016;374:154;1253)• Epidemiología: aproximadamente4000000depersonasenEstadosUnidosconsumenopiá-

ceosrecetados(Rx)paraconsumonomédicocadames;> 80 % nuevos usuarios de heroína comienzanconopiáceosRx(Drug Alcohol Deped 2013;132:95); las muertes por sobredosis son la causa #1enEstadosUnidos(3× ↑ desde 1999) (MMWR Morb Mortal Weekl Rep 2016;65:1445)

• Trastorno por consumo de opiáceos (DSM-5): enfermedad cerebral primaria, crónica y tratable que surge de un riesgo genético + exposiciones ambientales; definido por el DSM-5comopatróndeconsumodeopiáceosqueconduceadeterioro/malestarmanifes-tado por ≥ 2 en un periodo de 12 meses: (1) incapacidad para desempeñar sus funciones, (2) consumo en situaciones de riesgo, (3) deseo persistente/esfuerzos infructuosos por reducir el consumo, (4) consumo a pesar de impacto conocido sobre problemas med/psíquicos, (5) evidencia de tolerancia, (6)antojos,(7) ↑ dosis o ↑ periodo que el previsto, (8) ↑ tiempo de búsqueda, consumo, recuperación (9) evidencia de abandono, (10) aban-dono de otras actividades placenteras, (11) consumo a pesar de los efectos adversos sobre el desempeño social/interpersonalModelo de enfermedad crónica: tasas de adherencia y recaída del tx similares a otras

enfermedades crónicas (JAMA 2000;284:1689); el estigma es una barrera significativa para el tx.Ellenguajeesimportante:enECA,“abuso”frentea“TCS”seasociaconjuiciosdeculpabilidad y de que los pcs merecen castigo (Int J Drug Policy 2010;21:202)

• Consecuencias: médicas: depresión respiratoria, rabdomiólisis, síndrome compartimental, ↑ riesgodeVIH,hepatitis,osteomielitis,endocarditis,artritissepticémica,infeccionesdepiel/tejidosblandos;sociales: encarcelamiento, inseguridad económica, falta de vivienda, comportamiento sexual de alto riesgo, trauma, inestabilidad familiar; pérdida de la custodia deloshijos(J Food Drug Anal 2013;21:S73)

Evaluación (J Addict Med 2015;9:358; NEJM 2016;375:357)• Detección:nohaydetecciónrecomendadaporUSPSTF.Detecciónrápida:“¿cuántasveces

en el último año ha consumido una droga ilegal o un medicamento recetado por razones no médicas?” ≥1 100 % sens, 73.5 % espec. (Arch Intern Med 2010;170:1155)

• Historia: TCS concurrentes, especialmente otros depresores del SNC como alcohol, benzos, sedantes; cantidad utilizada diariamente/semanalmente, vía de consumo, último consumo,hxcomplicacionesmédicas,hxSD,hxtx(medicamentosespecíficos,dosis,entorno de la atención), periodos previos de sobriedad, consecuencias del consumo, percepción del paciente de +/− aspectos de consumo

• Examen: S/Sx de intoxicación (dificultad para hablar, sedación, miosis, sitios de inyec- ción, trauma reciente) síndrome de abstinencia (rinorrea, lagrimeo, bostezos, espasmos musculares, hiperactividad SI, piloerección, midriasis), ed drogas intravenosas (marcas en la venaperiféricaysitiossubcutáneosinc.b/tdedos,piernas,cuello,debajodelasuñas,axilas, mama, pene)

• Laboratorios:HC,PMB,PFH,VIH,sífilis,serologíasHepA/B/C,pruebacutáneadeTB,embarazo si corresponde, examen toxicológico en orina (ausencia de metabolitos opiá-ceos,NOcontraindicaciónparaeltx)

• Medicamentos: revisar el programa de monitorización de prescripciones

Administración ( J Addict Med 2015;9:358; JAMA 2016;316:338;2017;317:967; NEJM 2005;352:596;2016;375:357; pcssmat.org)• Consejo: (findtreatment.samhsa.gov)

Tx cognitivo-conductual: habilidades para evitar situaciones que causan consumoMejora motivacional:resolverlaambivalencia,obtenerobjetivosdelpcApoyo mutuo/ayuda mutua: no es un tratamiento formal, pero puede ser muy efecti-

vo; correlación entre participación y abstinencia; alcohólicos anónimos (12 pasos). RecuperaciónINTELIGENTE(alternativanoreligiosaaAA)

• Gestión de la abstinencia: la “desintoxicación” sola no es tratamiento (riesgo de recaída > 80 % con alta mortalidad debido a la pérdida de tolerancia) (Arch Gen Psych 2011;68:1238; BMJ 2003;326:959); si el pc insiste únicamente en la desintoxicación, (1)consejo:riesgodemuer-te,(2)Rxdenaloxona,y(3)planfirmeas/g;metadona,buprenorfinasuperioraltrata-miento sintomático con agonistas α2-adrenérgicos (Cochrane Database Syst Rev 2016;3:CD002024)

• Agonistas opioideos: buprenorfina y metadona ↓ mortalidad ~50 %, ↑ retención del trata-miento, ↓VIH,VHCycriminalidad(Am J Public Health 2013;103:917); la buprenorfina y la metadona tienen una eficacia similar cuando se dosifican adecuadamente; la metadona puede ↑ al pc la retención (Cochrane Database Syst Rev 2014;6:CD002207;2016;9:CD011117); objetivos de tratamien-to: ↓ sx abstinencia, ↓antojos,efectosopioideosilícitosy↑ CDV;txdemantenimiento,nodisminuirloeselobjetivo;mayorduracióndeltxasociadoconmejoresresultados

SAMPLE

otro

s trast. 12-7

Principios generales: el manejodelaatenciónprimariamédicanoinferioramanejomédico + asesoramiento; visitas frecuentes desde el principio para mantener la relación, facilitar el apoyo psicosocial, vigilar la recaída, asegurar la adherencia, detectar una des-viaciónpotencial;silapersonatienedificultadesconlosantojos,consumoilícito,inten-sificareltratamiento(NOdiscontinuación)conmásvisitas,titulacióndemedicamentos,considerederivación;latoxicologíaofrecedatosobjetivossobrelarespuestaaltrata-miento, pueden ocurrir falsos positivos y falsos negativos; requiere el consentimiento del pc

Metadona: agonista opioideo completo; sólo disponible en los Programas de Tratamiento deopiáceos(PTO),programasaltamenteestructuradoscondosificacióndiaria;dosisini-cial de 30 mg/d, el aumento de la dosis requiere semanas/meses c/↑riesgodeSDenlasprimeras 2 semanas; más efectivo en dosis altas (60-100 mg) (Cochrane Database Syst Rev2003;3:CD002208); ↑ QTc,espaaltasdosis→ECGbasalantesdelinicio,repitac/dosisaumentadasuotrosmedicamentosqueprolonganQT;d/co↓ dosis a > 500 ms, conside-re cambiar a buprenorfina a 450-500 ms (J Pain 2014;15:321); múltiples interacciones CYP450,especialmenteARV

Buprenorfina: agonista opioideo parcial ∴ efecto de cierre en la depresión respiratoria ↓riesgodeSD;fuerteafinidadporelreceptor∴ desplaza a la mayoría de los agonistas opioideoscompletos,puedeprecipitarlaabstinencia;prescriptoreselegibles:MDconlicenciacon8hde“capacitacióndeexención”oPA/enfermeraspracticantesconcapa-citaciónde24horas(www.samhsa.gov)yregistrodelaDEA;tratamientoenconsulto-rio = mayor flexibilidad del paciente frente a metadona; la iniciación en un contexto agudo conduce a una remisión exitosa (JAMA 2015;313:1636); la formulación de buprenorfi-na +naloxonaprevieneelabusoIV,porquelanaloxonaseabsorbemalporvíaoralconun consumo apropiadoInducción: dosis inicial de 4 mg → espere 1-4 h → evalúe la abstinencia s/s, si agregar +

4 mg → espere 3-6 h → agregar 4 mg según sea necesario; dosis diaria generalmente de 8-24 mg, estudios recientes muestran un beneficio continuo con dosis de hasta 32 mg (Addiction 2014;109:79); hay que inducir mientras el pc esté en abstinencia moderada para evitar la abstinencia precipitada; no hay opiáceos de acción corta ×12 h antes. Si toma metadona, disminuir gradualmente a 20-30 mg al día × 1 semana → dosificar la dosis ini-cial de buprenorfina 36-72 h después de la última dosis ( J Gen Intern Med 2009;24:226)

Tratamiento con antagonistas con naltrexona de liberación prolongada: no hay ensayos comparativos frente a tratamiento agonista; naltrexona oral no efectiva para TCO(Cochrane Database Syst Rev 2011;16:CD001333); considerar en pcs con restricciones ocu-pacionalesfrentealaterapiaagonista,pendientesdeencarcelamiento,másjóvenesc/nuevodx,oenremisiónconterapiaagonistaquedeseenterapiaantagonista;mejoralaretención del tratamiento, la abstinencia de opiáceos frente a placebo (Arch Gen Psychiatry 2012;69:973; Lancet 2011;377:1506); ↓ recaída en pacientes recientemente encarcelados (NEJM 2016; 374: 1232); ↑ riesgo de muerte al momento del cese del tratamiento (Drug Alcohol Rev 2007;26:405); antes de la iniciación, el pc debe estar 7-10 d sin opiáceos, sin síntomas de abstinencia

• Prevención de muerte por SD: Naloxona: potente antagonista de acción corta (dura-ción 30-90 min). La administración laica/comunitaria se asocia con un aumento de las posi-bilidades de supervivencia (Inj Epidemiol 2015; 2: 10); disponible en formulaciones autoinyectables de4mgintranasal,0.4mgIM,y0.4mgIM/subcutánea(Evzio®); no es una sustancia contro-lada;puedeserrecetadaporcualquierprescriptor,yenmuchosestadosseobtienesinRx;debeserRxparatodoslospcsc/TCO;aconsejaralospacientesyfamiliaresa:(1) evaluar laSD:depresiónrespiratoria,cianosis,faltaderespuesta;(2)llameal911; (3) dar respiracio-nes de rescate; (4) administrar naloxona; (5) repetir; puede necesitar > 1 dosis; administrar c2-3 min y quedarse con el paciente hasta la escalada de cuidados; desalentar otros esfuer-zos de reactivación, es decir, inyecciones de agua salada, leche, baños de agua fría

• Apoyo psicosocial: asesoramiento individual o grupal que enfatiza la prevención de recaídas, soporte de recuperación, autocuidado y habilidades de afrontamiento requeridas para la mayoría de los programas de tx con opiáceos y fomentado con buprenorfina, sin embargo, no haymejoresresultadosqueeldetxsolo(J Addict Med 2016;10:283) (véase “ApoyoPsicosocial”)

• Información para el paciente: samhsa.gov/medication-assisted-treatment/physician-program-data/treatment-physician-locator; JAMA 2013;309:2055

otros trastornos por consumo

cannabis

• Epidemiología: 13.5%deconsumodelañoanteriorenEstadosUnidos;↑ prevalencia en adultosjóvenes; > (2: 1)

• Trastorno por consumo de cannabis: el 1.5%enEstadosUnidosprev;~9%deusuarios(NEJM 2014;370:2219); definido como el consumo persistente que conduce a un deterioro o

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os

tras

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-8

malestar clínicamente significativo que se manifiesta por 2 (o más) de los siguientes en un periodo de 12meses(DSM-5):(1) ↑ dosis o ↑ tiempo que el planeado, (2) deseo persis-tente/esfuerzos infructuosos por reducir el consumo, (3) ↑ tiempo de búsqueda, consumo, recuperación (4)antojos,(5)incapacidadparadesempeñarsusfuncionesentrabajo/escuela/hogar, (6)antojos,(7) ↓ actividades sociales/laborales/recreativas d/a consumo de cannabis, (8) consumo recurrente cuando es físicamente peligroso, (9) consumo a pesar de impacto conocido en problemas físicos/psíquicos, (10) tolerancia (↑ cannabis para el efecto deseado; ↓ efecto con la misma cantidad de cannabis), (11) abstinencia

• Rutas de consumo y farmacología: la inhalación es la ruta más común; el hachís es un pastel de resina que puede ser ingerido/fumado; tinturas y aceites ampliamente utilizados; el50%delTHCenelcannabisseinhala,elTHCseabsorbeatravésdelospulmonesyllega al cerebro a través del torrente sanguíneo en minutos; inicio rápido (s-min) y ↓ duración (2-4 h); biodisponibilidad = 25-30 % de amt fumado debido al metabolismo de primer paso en el hígado; inicio retrasado (0.5-2 h) y ↑ duración (4-12 h) con ingestión (Brit J Clin Psychol 2001;178:101)

• Intoxicación: alteracióndelacoordinaciónmotora,percepcióndeltiempo,juicio;ansiedad,inyecciónconjuntival,↑ apetito, boca seca, ↑ RC,↑ FR,HTA,HoTAortostática,nistagmo,ataxia, dificultad para hablar (Addiction 1996;91:1585; Brit J Clin Psychol 2001;178:101)

• Síndrome de abstinencia: ≥ dosis diaria de 180mgdeTHC(1-2 articulaciones) × 11-21 d para producir inquietud sx r/r, insomnio, ansiedad, aumento de la agresividad, anorexia, temblor muscular y efectos autónomos

• Complicaciones: incluye enfermedad periodontal, deterioro de la memoria, ↑ riesgo de psicosisSíndrome de hiperemesis: vómito severo en consumidores crónicos de cannabis 2/2

deregulaciónalabajadelosreceptorescannabinoidesdelSNCyregulaciónpositivade los receptores cannabinoides del intestino; típicamente aliviado por duchas de agua caliente;manejodeapoyoconLIV,antieméticos(ondansetrón,metoclopramida),benzosy cese de cannabis (Hosp Pharm 2013;48:650)

• Administración:sintratamientofarmacológicoefectivo;TCCyterapiademejoramotivacional efectiva (Drug Alcohol Depend 2014;132:185; Cochrane Database Syst Rev 2016;5:CD005336)

• Toxicología:THCdetectadoenlaorina× h-12 d (usuario ocasional) y hasta 1 mes (usua-rio crónico) (J Anal Toxicol 1999;23:323)

Evaluación del paciente para marihuana medicinal (Adaptadode JAMA 2015;313:2474)

Principios generales: lasleyesvaríansegúnelestado.Losmédicosdebenaconsejaralospacientes sobre los riesgos y beneficios, y documentar que se le recomendó al paciente que no manejeniparticipeenactividadespeligrosas.

(1) Condición médica: elpcdebetenerdxquepuederesponderalamarihuanasegúnECA Evidencia de calidad moderada en apoyo del consumo de marihuana: dolor crónico, espasticidad.

Evidencia de baja calidad: N/Vdequimioterapia,caquexiadecáncer/sida,trastornosdelsueño, síndrome de Tourette (JAMA 2015;313:2456; NEJM 2013;368:866).

(2) Síntomas resistentes al tratamiento farmacológico: los pacientes no pueden ser manejadoscontratamientosconvencionalesoconunensayodecannabinoideaprobadoporlaFDA(dronabinolonabilone)

(3) Sin TCS o comorbilidad psiquiátrica

cannabinoides sintéticos (K2, sPice, crónica, etc.)• Epidemiología: ↑ disponibilidadenEstadosUnidos/Europadesdeladécadade2000,

aumentando la popularidad al no ser detectada en las pantallas estándares de toxicología; ↑ casos de toxicidad informados anualmente a los centros de control de envenenamiento deEstadosUnidos(miles),principalmente 20-30 años de edad (J Pediatr 2013;163:213)

• Rutas de consumo y farmacología: cientos de diferentes compuestos; principalmente inha-lado, pero puede ser ingerido o insuflado (es decir, inhalado). Une receptores cannabinoides CB1/CB2similares,peromásestrechamentequeelTHC;iniciodelefectogeneralmenteenminutos, dura horas, la duración depende del compuesto (NEJM 2015;373:103; Toxicology 2013; 44:360)

• Intoxicación: taquicardia,inyecciónconjuntival,N/V,HTA,↑ apetito, nistagmo, ataxia, dificultad para hablar, alucinaciones, delirio, psicosis, agitación, convulsiones (Am J Med 2016;129:240; Curr Psychiatry Rep 2016;18:52)

• Abstinencia: puede ocurrir tan pronto como 15 minutos en fumadores diarios; se presenta comodolordecabeza,ansiedad,insomnio,N/V,↓ apetito, diaforesis; la abstinencia severa se presentaconconvulsiones,riesgosrespiratoriosyCV(taquicardia,DT,palp,DFR) (Curr Psychiatry Rep 2016;18:52)

• Complicaciones: cardiacas: STEMIconarteriascoronariaslimpias,mecanismopococlaro,¿?↑desajusteoferta-demandaO2, efecto vasoconstrictivo (Pediatrics 2011;128:e1622). Renales: LRA,NTA,rabdomiólisis(Am J Emerg Med 2016;34:121.e1; Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8:523)

SAMPLE

otro

s trast. 12-9

• Administración: apoyo c/benzos y neurolépticos (esp quetiapina) para la agitación/ansiedad/psicosis de intoxicación o abstinencia (Curr Psychiatry Rep 2016;18:52)

• Toxicología: cromatografía líquida y especificación de masa disponible para algunos com-puestos en laboratorios de referencia, pero no se usa de forma rutinaria dado el tiempo requerido para la prueba y los cambios constantes en las estructuras químicas (Am J Med 2016;129:240)

alucinógenos

• Epidemiología: ~4millonespersonas/añoenEstadosUnidosconsumenalucinógenos;máscomúnenadolescentes/adultosjóvenes;LSDmáscomúncon23millonesdeusuariosdeporvidaenEstadosUnidos

• Complicaciones: la agitación puede causar trauma, rabdomiólisis →LRA• Administración: principalmente de apoyo, colocar al pc en un ambiente calmado y

tranquilomientrasestáintoxicado.Benzos= 1ª línea para agitación, antipsicóticos como complemento(p.ej.,HaloperidolIV),puedenrequerirserestriccionessielpcesviolento

• Toxicología: fenciclidina detectada en orina × 2-4 d hasta 1 semana en consumidores crónicos;LSDdetectadoenorina× 2-5 d; de lo contrario, la mayoría de las pantallas estándares de toxicología no detectan alucinógenos

Alucinógenos comunes (Biol Psychiatry 2012; 72:871; Psychopharmacology 2012;223:1)

Droga (ruta) Farmacología IntoxicaciónDextrometorfanoCápsula, píldora,

líquido

AntagonistadeNMDA.Inicio ~0.5-1 h, dura hasta 6 h

Sensación fuera del cuerpo, ↑RC,HTA,letargia, midriasis, agitación, vómitos

LSDCápsula, píldora,

líquido (agregado al papel secante)

Vinculareceptores5-HT2A.Elefectodura6-12 h

Distorsióndeltiempo,ilusionesvisuales,euforia, despersonalización, sinestesia, taquicardia,HTA,midriasis,piloerección,diaforesis

MescalinaPreparado como el té

Vinculareceptores5-HT2A y5-HT2C. Inicio ~45-60 min, dura 4-8 h

SimilaraLSD.Distorsiónvisual,N/V,sxsim-paticomiméticos. Consumo legal permiti-do por miembros de la Iglesia Nativa Americana

FenciclidinaEsnifada,fumada,ingeri-

da o inyectada. La mayoría de las muer-tes se deben a un trauma

AntagonistadeNMDA. Elefectodura4-6homás en dosis más altas

Comportamiento extraño/violento, nistag-mo, amnesia, analgesia. Dosis más bajas: disociación, distorsión de sonido/visión. Dosis altas: agitación severa, violencia, alu-cinaciones auditivas, estupor catatónico

PsilocibinaIngerido fresco/seco

Vincula5-HT2A. Los efectos duran hasta 6 h

SimilaraLSD.Náuseas,vómitos,diarrea.Síndrome serotoninérgico

SalviaHojasmasticadas

(frescas)/fumadas (secas)

κ agonista opioideo. Elefectodura1-2 h si se ingiere, menos cuando se fuma

Distorsiónsensorial,sinestesia,sedación,euforia, sx simpaticomiméticos leves. No se informaron muertes/toxicidad severa

cocaina

• Epidemiología: usado por el 1.4%delapoblacióndeEstadosUnidosentre18 y 25 años; 6 % de los usuarios cumplen los criterios para el trastorno por consumo de cocaína; la asociación más común de drogas ilícitas con visitas a urgencias

• Farmacología: 2 formas de la misma base compuesta (fumada/inyectada) y sal (inhalada/inyectada); bloquea la recaptación de dopamina, norepinefrina y serotonina en el sistema nervioso central y periférico; inicio del efecto generalmente en segundos si se fuma, 30 minutos si se administra a través de la membrana mucosa (Biochem Pharmacol 2008;75:196)

• Intoxicación: taquicardia, diaforesis, náusea, midriasis; estado de alerta, euforia → disforia, paranoia, síndromes psicóticos con dosis crecientes o duración del consumo

• Abstinencia: depresión, ansiedad, fatiga, anhedonia; a menudo inicialmente intenso “crash” conmejoraen1-2 semanas

• Complicaciones: SNC: ↑ riesgo de ictus hemorrágico e isquémico. No hay evidencia sólida de que la cocaí-

na cause convulsiones. (Drug Alcohol Depend 2013;133:795; Stroke 2016;47:918)COONG: resoplo → perforación del tabique nasal, úlceras, rinitis crónica (NEJM

2016;374:969)Cardiacas: ↑ RC,PS,RVSatravésdelaactivaciónadrenérgica,vasoespasmo→ IM, arrit-

mia ventricular. Consumo crónico →HVI,miocardiopatía/fibrosis(NEJM 2001;345:351)Pulmonar: sxenhastael50%delosconsumidores,p.ej.,tos,DPR,hemoptisis,exacerba-

SAMPLE

cons.

taba

co 1

2-10

cióndelasma;lesiónpulmonardirecta(p.ej.,NTX,hemorragia)amenudo2/2aditivostales como levamisol; el “pulmón roto” es un síndrome pulmonar agudo poco conocido con fiebre, hipoxemia, insuficiencia respiratoria e infiltrados difusos y ricos en eosinófilos. (Clin Rev Allergy Immunol 2014;46:82)

Digestivo: úlceras gástricas, colitis isquémicaRenales: rabdomiólisis, infarto renal

• Manejo, intoxicación aguda:cuidadosdeapoyo;benzodiazepinas;fentolaminaparaHTAresistente al tratamiento; evite β-bloqueadoresdemaneraaguda;nitroglicerina,AASsipreocupaciónporSCA;bicarbonatosódicosiQRSensanchado(raro)(NEJM 2001;345:351)

• Tratamiento: asesoramiento individual/grupal, entorno ambulatorio/hospitalario intensivo; lamejorevidenciaparaeltopiramato(✓PFH,Cr;mantenerenlalesiónhepática,reducirla dosis para la insuficiencia renal); comenzar 25 mg × día, aumento de dosis semanal, dosis máxima 150 mg 2 × día para mantenimiento de remisión; disulfiram 250 mg × día + TCC ha constatado reducir el consumo; cierta evidencia para el tratamiento con estimu-lantes,porejemplo,dextroanfetamina30mg/día(Arch Gen Psychiatry 2004;61:272; J Clin Psychopharmacol 2001;21:522; JAMA Psychiatry 2013;70:1338)

• Toxicología: Detectadoenorina2-15 d después del consumo

benzodiazePinas

• Epidemiología: comúnmente con abuso de alcohol, narcóticos (AFP 2000;61:2121)• Farmacología: ↑ enlacedeGABAalosreceptores,haciendoquelaseñalizacióndeGABA

sea más eficaz• Sx de intoxicación: deterioro de la memoria, desinhibición, retraso psicomotor, depresión;

el efecto puede amplificarse con otros sedantes/alcohol y puede ser más pronunciado en ancianos

• Sx de abstinencia: ansiedad, inestabilidad autónoma, insomnio, hipersensibilidad; línea de tiempo para el desarrollo de los síntomas de abstinencia relacionados con la vida media de la benzodiazepina de la que se ha abusado

• Manejo: para evitar la abstinencia, disminuir la dosis diaria en un 10-25 % cada 2 semanas; la abstinenciaseveradebesermanejadacomopacientehospitalizado;noestáclarosielcambiodelasbenzodiazepinasdeaccióncortaalasdeacciónprolongadamejoraeléxitode tratar la abstinencia; ningún medicamento aprobado para el tratamiento de trastornos por consumo de benzodiazepinas; la psicoterapia y la entrevista motivacional pueden ayu-dar (NEJM 2017;376:1147)

• Toxicología: no detectadas en la pantalla estándar de drogas de abuso; el examen de orina específico de benzodiazepinas puede no detectar clonazepam, lorazepam, midazolam o alprazolam

consumo De taBacoGeneralidades• Consecuencias: el consumo de tabaco es la principal causa de muerte prevenible en

Estados Unidos; 50 % de los fumadores morirán debido a su consumo de tabaco, per-diendo 10 años de esperanza de vida (BMJ 2004;328:1519; JAMA 2004;291:1238); fumar representa el49%delasmuertesrelacionadasconelcáncerenEstadosUnidos(JAMA Int Med 2014;175:1574); fumar se considera una enfermedad crónica que requiere atención longitudi-nal coordinada con comportamiento y asistencia médica.

• Epidemiología: 15% de los adultos estadounidenses actualmente fuman (MMWR 2012;61:889); > , nativo americano > caucásico, afroamericano > hispano, asiático; prevalencia en pcs c/enfermedad mental y TCS; el tabaco contribuye a disparidades de salud con el consumo y la exposición entre personas con menos y educación (cdc.gov/tobacco; JAMA 2000;284:2606)

• Dejar de intentar:69%delosfumadoresestadounidensesquieredejardefumar,el52%lo intenta, sólo el 6% tiene éxito (MMWR 2011;60:1513); sólo el 32 % de los pacientes que intentandejardefumarusanalgúnmedicamentoparaayudarlosahacerloBuen pronóstico:altamentemotivado,listoparadejar,buenaautoeficacia,apoyosocialMal pronóstico: alta dependencia de la nicotina (≥ 20 cig/d, 1er cig < 30 min después de des-

pertarse), comorbilidad Ψ, consumo de sustancias, alto estrés, convivencia con otros fumadores

• Beneficios de dejar de fumar: existentes para pcs de todas las edades/comorbilidades (Public Health Service 2008)Edad < 35:dejardefumarahora→ supervivencia comparable a los no fumadoresEdad < 65:dejardefumarahora→ promedio de 4 años de vida ganadosIM previo:dejardefumar→ 36 % ↓ mortalidad relativa, comparable a otras 2° prevenciónCA en cabeza y cuello:dejardefumar→ 40 % ↓ mortalidad relativa (NEJM 1993; 328: 159)

1añodespuésdedejardefumar→ 50 % ↓enriesgodeArtC;5añosdespuésde dejardefumar→ riesgo de ictus normalizado a riesgo de no fumadores; 10 años des-

SAMPLE

cons. t

abaco 12-1 1

puésdedejardefumar→ riesgo de cáncer de pulmón normalizado a no fumador

Evaluación (Ann Int Med 2016;164:ITC33) • 70%delosfumadoresconsultanaunproveedorcadaaño;sóloel51 % de éstos recuerdan

queselesrecomiendadejardefumarapesardelaevidenciadequeelconsejomédicoparadejardefumar↑ posibilidades de éxito (Prev Chronic Dis 2012;9:E130; Addiction 2012;107:1066)

• Elproveedorpuederealizarintervencionesbrevesde3minutos,segúnelmodelo5A.

Modelo de 5A para tratar el consumo y la dependencia del tabacoAsk

(pregun-tear)

Identificar y documentar el consumo de tabaco (p. ej., cigarrillos, cigarros, tabaco de mascar, tabaco suelto, tabaco de pipa, narguile) rutinariamente para cada pc

Advise (acon- sejar)

Aconsejarfirmementeacadausuarioqueabandone;individualizarusandolaspreocu-pacionesdesaludactualesdelpc,loscostosoelimpactoensushogaresehijos

“Comosuproveedor,lerecomiendoquedejedefumar”“Dejardefumareslomásimportantequepuedehacerparaprotegersusalud

ahora y en el futuro”Assess

(evaluar)“¿Estálistoparadejardefumarenlospróximos30días?Puedoayudarconesto”

Assist (ayudar)

Paraaquellosqueestánlistosparadejardefumar,ofrecerlesmedicamentosyasesoramiento

Paraaquellosquenoestánlistosparadejardefumar,proporcionarunaintervenciónmotivacional

Arrange (organi-zar)

Seguimiento dentro de la semana 1despuésdedejardefumaryencadavisitaparafumadores activos

(US Public Health Service, AHRQ, ahrq.gov)

• Paraaquellosquenoestánlistosparadejar:entrevista motivacional, una técnica de asesoramiento especializada en los futuros intentos de abandono (véase“Asesoramientoapacientes”)

Tratamiento (Am J Prev Med 2008;35:158; Public Health Service 2008; JAMA 2012;308:1573; 2014;311:193)• Enfoque general:paralospcsqueestánlistosparadejardefumar,la combinación de

asesoramiento y medicamentos es más efectiva (2.1 × más probable que una inter-vención breve; 1.7 × más probable que el asesoramiento solo, 1.3 × más que los medica-mentos solos (Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD001837); la tasa de éxito para intentos sin ayuda es ~5%;dejardefumardegolpeesmásprobablequedécomoresultadounaabsti-nencia a largo plazo en comparación con la disminución progresiva (Ann Int Med 2016;165:742)

• Asesoramiento: rango de opciones; generalmente ↑ intensidad, tiempo o cantidad de sesiones → ↑probabilidaddedejardefumar;probabilidadesdedejardefumar2.3× ↑ si el asesoramiento es > 10 min (Public Health Service 2008); asesoramiento grupal, individual y telefónicotodosefectivos,algunaspruebasefectivasatravésdemensajesdetexto(JAMA 2012;308:1573; Lancet 2011;378:49; Addiction 2009;103:478); líneas de ayuda para dejar de fumar (elfumadorofrecióunaseriedellamadastelefónicasprogramadasporunconsejerocapacitadoparaguiarloatravésdelprocesodedejardefumar)disponibleentodoelpaís

• Comportamiento: “prohibiciones” de fumar en la casa y en el automóvil c/intentos de ↑ abandono y abstinencia, así como ↓ exposición a fumadores pasivos (Nicotine Tob Res 2009;11:1131)

• Tratamiento farmacológico:atodoslosfumadoresqueintentandejardefumarselesdebeofrecermedicamentos,exceptocuandoesténcontraindicados(p.ej.,evidenciainsuficiente en fumadores leves, consumidores de tabaco sin humo, fumadoras embarazadas)

• Terapia de reemplazo de nicotina (TRN): múltiples formularios disponibles (véase más adelante); las contraindicaciones incluyen precaución en el periodo inmediato posterior al IM (< 2sem),pcsc/arritmiagraveoAI;sinembargo,elTRNesseguroenpcsconArtC estable; no está claro si la combinación de tasas de éxito de acción corta (es decir, goma) con acción prolongada (es decir, parche) aumenta los índices de éxito; la eficacia del parche de nicotina más allá de 6 m es poco claro (JAMA Int Med 2015;175:504)

Terapia de reemplazo de nicotina ( JAMA 2012;308:1573)

Forma Muestra Rx NotasParche Dosificación: 21 mg/24 h × 4 sem,

luego 14 mg/24 h × 2 sem, luego 7 mg/24 h × 2-6 sem

Duración: 8-12 sem

Deiniciolento,nivelesestablesdurante16-24 hDisponibleMVLE/s: irritación de la piel, insomnio, sueños vívidosEficacia:FRfrenteaplacebo:1.66

Continúa

SAMPLE

cons.

taba

co 1

2-12

Terapia de reemplazo de nicotina ( JAMA 2012;308:1573) (cont.)Chicle Dosificación: ≥ 25 cig/d →

4 mg/pieza; > 25 cig/d = 2 mg/pieza, use c1-2 h × 6 sem, máximo 24 piezas/d

Duración: hasta 12 sem

Inicio rápido: 20-30 minutosDisponibleMVLE/s: olor bucal, dispepsia, hipo, dolor de mandíbulaEficacia:FRfrenteaplacebo:1.43

Inhalador Dosificación: 6-16 cartuchos (4 mg c/u)/d

Duración: hasta 6 meses

Inicio rápido: 20-30 minutosE/s: irritación local en la boca, gargantaEficacia:TRNfrenteaplacebo:1.90

Pastilla Dosificación: 1er cigarrillo después de levantararse:

> 30 min → 4 mg/pieza< 30 min → 2 mg/pieza9-20 piezas/dDuración: 12 sem

Inicio rápido: 20-30 minutosDisponibleTRNE/s: náuseas,hipo,acidezestomacal,DC,tosEficacia:FRfrenteaplacebo:2.00

Aerosol nasal

Dosificación: 1-2 sprays (0.5 mg) c/u; fosa nasal/h, min 8 dosis/día, máx. 40 dosis/d

Duración: 3-6 meses

Inicio más rápido: 5-10 minutosE/s: Irritación nasal, congestión, mayor potencial

dedependenciadeNRTEficacia:TRNfrenteaplacebo:2.02

• Bupropión SR: funciona por ↑nivelesDA;independientedelefectoantidepresivo;retrasalagananciadepesoasociadacondejardefumar;1.69 FR de éxito exitoso frente a placeboDosificación: comience 1-2 semanas antes de la fecha de finalización; 150 mg cada mañana

× 3 d, luego 150 mg 2 × díaDuración: 7 semanas-6 meses; usado con seguridad por años para tratar la depresiónE/s: insomnio, sequedad bucal, ↓ umbral convulsivo (riesgo de 0.1 %); evitar en pts con epi-

lepsia,t/oalimentación,usarotraformadebupropiónousarIMAOreciente(< 2 sema-nas); monitorizar pcs con hx psiquiátrica de exacerbaciones o ↑ IS

• Vareniclina: agonista selectivo parcial α4β2 del receptor nicotínico, alivia la abstinencia y bloquea el refuerzo del tabaco; vareniclina +TRN↑ abstinencia a las 24 semanas en com-paración con vareniclina sola (49 % frente a 33 %) (JAMA 2014;312:155); la monoterapia con vareniclina es tan eficaz como el parche de nicotina (JAMA 2016;315:371); la combinación de vareniclina y bupropión no aumentó las tasas de abandono (JAMA 2014;311:155)Dosificación: comenzar 1 semana antes de la fecha de finalización; 0.5 mg × día × 3 días,

luego 0.5 mg 2 × día × 4 d, luego 1 mg 2 × día; duración: 3-6 meses; seguridad estableci-da por hasta 1 año

E/s: náuseas (tomar c/comida), insomnio/sueños vívidos; usar con precaución en pcs c/>ERCenestadio3;vareniclinanotenía↑ riesgo de depresión, ideación suicida o sui-cidio en comparación con el placebo (BMJ 2015;350:h1109)

• Tratamiento farmacológico combinado: ↑ efectivo que la monoterapia; combinaciones aprobadas:1. Parche de nicotina según sea necesario (goma, aerosol nasal o inhalador); FR frente a

parche solo 1.3-1.92. Parche +bupropiónSR(FR frente a parche solo: 1.3)

• Fármacos de segunda línea:(noaprobadoporlaFDAparadejardefumar);nortriptilina: 75-100 mg × día, comenzar 10-28dantesdedejardefumar,6semanas-6meses,TRNfrente a placebo 2.03; e/s: boca seca, sedación, aturdimiento; evitar si la arritmia hx, el consumodeIMAO;clonidina: inicial de 0.10 mg v.o. 2 × día o 0.10 mg/d, inicie 1-2 d antes/en la fecha de abandono; e/s: boca seca, sedación, ↓ PS

• Cigarrillos electrónicos: aerosoliza un solvente que contiene nicotina + saborizante; algunosensayosaleatorizadosparaevaluarlaeficaciaendejardefumar;contienencarcinógenos como el formaldehído; el metaanálisis mostró que el consumo de cigarrillos electrónicosparadejardefumarfuemenosexitosoencomparaciónconotrasformasdereemplazodenicotinaosinayudaparadejardefumar(NEJM 2016;374:2172; 2016;375:1372)

• Complicaciones de dejar de fumarGanancia de peso: la mayoría de los fumadores experimentan una modesta (≤ 4.5 kg) ↑ de

pesodespuésdedejardefumar;bupropiónyTRNpuedenretrasarlagananciadepeso;consejo:dieta/ejercicio(Am J Prev Med 2008;35:158)

Interacción con drogas:elhumodeltabaco(peronolaTRN)induceelcitocromoP450, el cese del tabaquismo puede → los niveles supraterapéuticos del medicamento (p.ej.,teofilina,fluvoxamina,olanzapinaoclozapina)

• Asesoramiento para recaída: para aquellos que abandonaron recientemente: la recaída escomún;lamejorestrategiaesalentartratamientobasadoenlaevidenciac/cadaintentode abandono

• Recursos para pacientes: smokefree.gov, 1-800-QUIT-NOW

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Medicina interna ambulatoria de bolsillo reúne, en el formato clásico de los manuales de bolsillo, la evidencia científica y experiencia de médicos residentes y especialistas del Massachusetts General Hospital en el diagnóstico y tratamiento de pacientes ambulatorios.

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