Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria 2006

SECCIÓN 1

La práctica de la medicina familiar

Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria ©2006. Editorial Médica Panamericana

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INTRODUCCIÓN

La declaración de Alma Ata (Organización Mundial de laSalud, 1978), “Salud para todos en el año 2000”, situó porprimera vez en el centro de la escena el debate sobre el con-cepto, los objetivos y los constituyentes de la Atención Pri-maria de la Salud (APS).

Atención primaria de la salud

Allí se definió que la “Atención Primaria de la Salud” esel cuidado esencial de la salud basado en métodos prácticos,científicamente sólidos y socialmente aceptables, y tecnolo-gía universalmente accesible para los individuos y las fami-lias de la comunidad, a través de su participación total y conun costo al que la comunidad y el país puedan acceder. For-ma parte integral tanto del sistema de salud del país, del queconstituye la función central y el foco principal, como deldesarrollo social y económico de la comunidad.

De acuerdo con esta declaración, los componentes de laAPS incluyen, por lo menos:

• Educación en relación con los problemas de salud preva-lentes y los métodos para prevenirlos o controlarlos.

• Promoción del abastecimiento de alimentos y de unanutrición adecuada.

• Adecuado suministro de agua potable y de servicios sa-nitarios básicos.

• Atención de la salud materno-infantil, incluyendo laplanificación familiar.

• Inmunización contra las principales enfermedades infec-ciosas.

• Prevención y control de las enfermedades endémicas lo-cales.

• Tratamiento apropiado de las enfermedades y las lesio-nes comunes.

• Provisión de medicamentos esenciales.

Como vemos, la APS como estrategia global para mejo-rar la salud de las comunidades debe ser una estrategia in-tersectorial, que incluye al sector salud pero también atra-viesa en forma transversal otros sectores sociales (educación,vivienda, seguridad social, etc.), y cuya implementación nodepende solo de los profesionales de la salud sino que re-quiere el aporte integrado de muchas disciplinas y, funda-mentalmente, decisiones políticas firmes.

Atención médica primaria

La contribución a la APS de los médicos y de otros pro-fesionales del equipo de salud como los enfermeros, los tra-bajadores sociales, los psicoterapeutas, las obstétricas o ma-tronas, los nutricionistas, los odontólogos, los farmacéuti-cos, los agentes sanitarios o promotores de la salud, y los

miembros del personal administrativo se conoce comoatención médica primaria. Es importante puntualizar las di-ferencias, ya que los médicos podemos contribuir de mane-ra significativa al mejoramiento de la salud solo cuando an-tes se llevan a cabo otras intervenciones para mejorar lascondiciones sanitarias (agua corriente, saneamiento am-biental, alimentación, etc.).

Aun cuando este debate se inició hace casi treinta años,excepto en algunos países desarrollados con larga tradiciónen atención primaria, como el Reino Unido o Canadá, re-cién en los últimos veinte años se profundizó en estos paí-ses, y solo en los últimos diez alcanzó a la Argentina y aotros países de nuestra región. Tanto la APS como estrate-gia global como el desarrollo de médicos generalistas pue-den considerarse hoy “megatendencias” mundiales en elárea de la salud.

Medicina familiar

La medicina familiar, por definición la especialidad mé-dica efectora de la APS, al igual que la mayoría de las demásespecialidades médicas, posee un cuerpo de conocimientosque le es propio, así como instrumentos y habilidades quele permiten diferenciarse en el objeto de su práctica. Dadoque el propósito y unidad funcional de los cuidados prima-rios es la familia y no el individuo, el abordaje de la aten-ción de la salud para la medicina familiar se desarrolla den-tro de este contexto microsocial, evitando fragmentar a ca-da integrante del grupo familiar en distintos componentes,cada uno con un proveedor de salud diferente.

La medicina familiar es la especialidad clínica que se ocu-pa del mantenimiento y la resolución de los problemas desalud frecuentes en los individuos, familias o comunidades,independientemente de la edad, el sexo o el órgano o siste-ma afectado. Es también la especialidad que integra en pro-fundidad las ciencias biológicas, clínicas y de la conducta.Ya que por definición está vinculada a las necesidades de lapoblación que sirve, no existe un solo tipo de médico de fa-milia sino tantos como diferentes necesidades existan en ca-da comunidad. Por esto último, las características del médi-co de familia que ejerce en un gran centro urbano son ne-cesariamente distintas de las de aquél que practica en uncentro urbano pequeño o en una población rural.

El médico de familia es el profesional primariamente res-ponsable de proveer atención integral y continua a cual-quier individuo que busca atención médica a través de susservicios o coordinando el uso apropiado de éstos en otrosniveles de atención, teniendo en cuenta tanto las necesida-des de su población como los recursos disponibles en la co-munidad a la que sirve.

PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR

Los principios que guían la práctica de la medicina fa-miliar no difieren de los que debieran regir la de otros mé-dicos en general. Sin embargo, todos ellos en conjunto

Bases y fundamentos de la práctica de la medicina familiar 3

1. Bases y fundamentos de la práctica de la medicina familiar

Adolfo Rubinstein


permiten definir con mayor especificidad a un médico defamilia.

A diferencia de las demás especialidades médicas (queson lineales) la medicina familiar es una especialidad hori-zontal que no solo incluye el segmento de los problemas fre-cuentes que cada especialidad lineal posee sino también los“intersticios” entre ellas, que la mayoría de las veces son tie-rra de nadie para los médicos (aunque no, obviamente paralos pacientes). Aproximadamente el 70% de los contenidoslineales de cualquier especialidad son compartidos por lamedicina familiar. La diferencia es que esta última tambiéncomprende los espacios entre ellas.

Algunos atributos inherentes a la medicina familiar, defi-nidos por Ian McWhinney, son los siguientes:

Especialización en el paciente

El médico de familia debe especializarse en el paciente porsobre un particular cuerpo de conocimientos, enfermedades oprocedimientos técnicos. Por lo tanto, su práctica no está li-mitada por el tipo de problema de salud o por la edad o el se-xo de las personas a su cuidado. Es un generalista “genérico”,para diferenciarlo de otros tipos de generalistas como el pedia-tra, el hebiatra, el clínico o el geriatra que pueden considerar-se generalistas de distintas etapas de la vida, o el ginecólogo oespecialista en salud de la mujer, que pueden ser generalistasde un género en particular. Si el objeto de la práctica del mé-dico de familia es el paciente y su familia, su “área” de respon-sabilidad, a diferencia de cualquier otra especialidad, se definesólo por las necesidades de aquéllos.

Comprensión del contexto

El médico de familia debe buscar la comprensión delcontexto en torno al padecimiento de sus pacientes. La ma-yoría de las enfermedades o padecimientos de los indivi-duos reflejan la compleja interacción de factores genéticos,personales, demográficos, ambientales y socioculturales.Por lo tanto, el intento de resolver esos problemas de saludadoptando solo alguna de estas perspectivas es insuficientey reduccionista.

Actitud permanente hacia la educación y la prevención

El médico de familia debe considerar cada encuentro comouna oportunidad para la educación o la prevención. Como ve-remos más adelante, existen dos estrategias importantes paramejorar el cumplimiento de las prácticas preventivas: el ras-treo o tamizaje (screening, en inglés) y la pesquisa de casos. Sinduda, esta última es la más efectiva. La pesquisa clínica de ca-sos como estrategia se define cuando es el médico quien iniciala intervención, aun cuando el paciente concurre por otras ra-zones. Si consideramos que en promedio cada paciente ve a sumédico de cabecera al menos dos veces al año, las posibilida-des de poder implementar servicios preventivos se multipli-can.

Actitud hacia todos sus pacientes como integrantes de una población de riesgo

El médico de familia debe ver a sus pacientes también co-mo una población de riesgo. A diferencia de otros médicos,la falta de chequeo de la presión en un paciente no hiper-tenso o la falta de una vacuna en un individuo expuesto de-be preocupar al médico de familia tanto como un pacientehipertenso no controlado o un control de un niño sano.

Accesibilidad

El médico de familia debería vivir cerca de donde vivensus pacientes y, en lo posible, procurar verlos en todas lasinstancias de atención: consultorio, sala de internación, do-micilios, etc. La asignación del tiempo para cada una deellas depende del ámbito de la atención (urbano versus ru-ral), así como de la distancia entre el lugar donde vive elmédico y el lugar donde trabaja. Con el aumento de la bre-cha económica entre pobres y ricos, cada vez se hace más di-ficil que el médico resida o siquiera atienda sus consultascerca de donde viven sus pacientes, en especial cuando setrata de una población carenciada. Por otro lado, si bien pa-ra el médico es cada vez más difícil seguir al paciente en to-das las instancias, sea por dificultades de tiempo y movili-dad (en una gran ciudad) o por falta de incentivo económi-co, determinados aspectos de la atención, como la efectivi-dad clínica y el refuerzo del vínculo, se pierden irremedia-blemente cuando esto no se logra.

Compatibilización de juicios, valores y actitudes con los de sus pacientes

El médico de familia debe compatibilizar sus juicios, valo-res y actitudes con los de sus pacientes. Hay ciertos aspectosde la práctica de la medicina que no se enseñan en los textospero que muchas veces son la clave del éxito en las interven-ciones terapéuticas. La adherencia de los pacientes a las reco-mendaciones médicas está muy vinculada a que hayan com-prendido tanto el mensaje lineal como el metamensaje (lo queestá detrás del mensaje) del terapeuta. Esto tiene que ver conaspectos tales como el vocabulario empleado por el médicopara hablar con su paciente (p. ej., pacientes analfabetos), lacomprensión de que muchos hábitos son parte de una cultu-ra distinta (p. ej., en la región andina mascar coca no signifi-ca ser cocainómano) y el diferente significado de los que sig-nifica estar sano o enfermo para el médico y para el paciente(p. ej., problemas funcionales, alcoholismo, violencia domés-tica y otras enfermedades sociales, padecer cáncer, tuberculo-sis o SIDA en distintos grupos étnicos, etc.).

Manejo eficiente y racional de los recursos

El médico de familia debe saber manejar los recursos conracionalidad y eficiencia. Los médicos de atención primaria,dada la creciente importancia que se les está asignando co-mo puertas de entrada al sistema de atención médica, se es-tán transformando en “primera línea o guardabarreras” (ga-tekeepers según la definición estadounidense) con el objetode procurar un uso más apropiado y equitativo de los servi-cios disponibles.

ATRIBUTOS DE LA MEDICINA DE ATENCIÓNPRIMARIA

A medida que aumenta el conocimiento, los médicos sehan volcado a la especialización creciente en el supuesto deque es imposible conocer todo acerca de todos y cada unode los problemas de salud. Esta tendencia a la superespecia-lización ha fragmentado la atención a través del desarrollode médicos con interés y competencia solo en enfermeda-des o áreas específicas. A pesar de que este modelo puedeproporcione cuidados muy eficaces en el caso de enferme-dades individuales, es improbable que proporcione cuida-dos básicos muy efectivos. La especialización orientada altratamiento de enfermedades no puede maximizar la salud

4 La práctica de la medicina familiar


porque la promoción de un funcionamiento óptimo del in-dividuo y de su familia o la prevención de problemas de sa-lud requieren una perspectiva más amplia que la que puedelograr un especialista.

Las enfermedades no se desarrollan en forma aislada, sinoque se experimentan en el tiempo. Por lo tanto, el especialistapuede ser el recurso más apropiado para el manejo de un pro-blema definido en un momento determinado pero se necesi-ta al generalista para integrar los múltiples problemas que unindividuo o familia padecen a lo largo de su vida.

La organización de los sistemas de salud en niveles defi-nidos por los servicios incluidos en cada uno: primario(atención primaria y emergencias), secundario (atención delas especialidades, procedimientos diagnósticos y terapéuti-cos e internación) y terciario (alta complejidad) es una pre-misa básica para el funcionamiento eficiente del sistema.Un sistema de atención médica orientado a la especializa-ción, como el de muchos países de Latinoamérica, entreellos la Argentina, presenta un claro problema, ya que esvirtualmente imposible asegurar la equidad. Ningún siste-ma tiene recursos ilimitados para proveer servicios de salud.Dado que los especialistas son más caros que los generalis-tas, resultan también menos accesibles para la gente conmenos recursos. Como puertas de entrada del sistema, losmédicos de familia deben coordinar la atención, no sólo enel primer nivel sino en todos los niveles, de manera de ase-gurar eficiencia y equidad en el acceso a los servicios nece-sarios, basados en el uso apropiado de éstos.

Componentes de la atención médica primaria

Primer contacto

Se define por primer contacto a la puerta de entrada delpaciente al sistema de servicios de salud. Desde los primerosestudios de Wennberg en la década de 1970, se han publica-do innumerables informes que documentan la enorme varia-bilidad, muchas veces inexplicable, en el manejo de los mé-dicos respecto de diferentes condiciones de salud. Mas aun,el mismo paciente con el mismo padecimiento recibirá un ti-po de atención diferente de acuerdo con la puerta por dondeingrese al sistema de cuidados médicos, tal como podemosobservar en el siguiente ejemplo (véase cuadro 1-1). En estecaso de lo que podríamos definir como “variabilidad por de-fecto”, el tipo de atención de primer contacto que esta paciente recibió del cardiólogo fue muy distinta de la que re-cibió del gastroenterólogo. Si bien la variabilidad puede de-berse a diferencias de los médicos en relación con el mayor omenor uso de prácticas efectivas o con preferencias de sus pacientes por distintas intervenciones, la mayoría de los estu-dios confirman que la mayor fuente de variabilidad inexpli-cada tiene que ver con diferencias en el tipo y calidad de laoferta de servicios y de profesionales. En resumen, un mis-mo paciente con un mismo problema no será interpretado nimanejado de igual manera si el primer contacto es un cardió-logo, un gastroenterólogo o un médico de familia. Esto es asíporque la prevalencia de enfermedades, dado un síntoma,que enfrenta el generalista es muy distinta de la que enfrentael especialista. Este último por lo común ve pacientes que yahan sido “filtrados” por el sistema de alguna manera y que,por lo tanto, se encuentran en una categoría diagnóstica ypronóstica distinta de los que ve el generalista. Por ejemplo,entre los pacientes que consultan al médico de familia por ce-faleas, la probabilidad de un tumor cerebral es menor de uncaso cada mil, mientras que entre los que ve el neurólogo, suprevalencia es al menos diez veces mayor. Debido a esto, eslógico suponer que el médico de familia y el neurólogo res-

ponderán de maneras diferentes a los pacientes con cefaleas.Si los médicos de familia “ajustaran” o “anclaran” su estima-ción de probabilidades al proceso de razonamiento diagnós-tico de los neurólogos, los costos de seguimiento de los pa-cientes con cefaleas serían prohibitivos, aun sin contar lascomplicaciones iatrogénicas para los pacientes que surgiríancomo consecuencias de los resultados falsos positivos.

¿Por qué, entonces, un médico de atención primaria co-mo puerta de entrada al sistema de atención?

• Porque la gente carece del conocimiento técnico sufi-ciente como para tomar una decisión apropiada sobrequé tipo de cuidados y qué tipo de médico necesita pa-ra cada problema de salud.

• Porque el médico especialista es más caro que el genera-lista, y por lo tanto saltear a este último podría resultarexcesivamente costoso si el problema hubiera podido re-solverse en el primer nivel de atención.

• Porque el umbral para consultar al médico difiere mar-cadamente entre un paciente y otro.

• Porque la mayoría de los motivos de consulta habitual-mente se deben a problemas indiferenciados y muchasveces vagos.

En sistemas como el nuestro, donde predomina la auto-rreferencia de los pacientes al especialista, el beneficio delmédico de familia como primer contacto puede no ser in-tuitivamente obvio. Si una persona cree que el especialistatiene mayor destreza y experiencia para el manejo de su pro-blema, puede considerar que ver al generalista es un pasointermedio inútil que la priva de la “mejor” atención médi-ca. Si esto fuera cierto, el acceso libre al especialista ahorra-ría realmente tiempo y dinero. Por eso la formación y el en-trenamiento adecuado del médico generalista, por un lado,y el cambio de la cultura médica de la sociedad, por otro, sevuelven requisitos básicos para que el primer contacto seconsidere como una ventaja y no como un obstáculo paralos beneficiarios. El generalista con más experiencia en pre-sentaciones clínicas tempranas y con un espectro muchomás variado y numeroso que un especialista lineal es natu-ralmente el recurso idóneo para funcionar como puerta deentrada en sistemas organizados de atención médica.

Accesibilidad

La accesibilidad es la principal característica estructuralpara un buen funcionamiento de cualquier sistema de aten-


Cuadro 1-1. Primer contacto y variabilidad en el procesode atención clínica

• “La Sra. P es una mujer de 32 años, sana, sin factores de riesgo co-ronario, que decide consultar al cardiólogo por presentar dolor re-troesternal sin relación con el esfuerzo. El profesional la examina y, sibien no le parece que se trate de un dolor coronario, decide solicitar-le un ECG y una prueba ergométrica para su reaseguro. Dado queambas pruebas son normales, el cardiólogo descarta la enfermedadcoronaria y le sugiere a la paciente que consulte a otro profesional(un gastroenterólogo o un psicólogo) si los síntomas persisten”

• “La Sra. P es una mujer de 32 años, sana, sin historia de trastornosdigestivos, que decide consultar al gastroenterólogo por presentardolor retroesternal sin relación con el esfuerzo. El profesional la exa-mina y le solicita una endoscopia; decide iniciar un tratamiento empí-rico con antiácidos y le sugiera a la paciente que consulte a otro pro-fesional (un cardiólogo o un psicólogo) si los síntomas persisten”


ción primaria. Si no hay un acceso adecuado, los cuidadospueden demorarse a tal punto que afecten seriamente eldiagnóstico y el tratamiento de las enfermedades, provocan-do a la vez en los usuarios insatisfacción con el sistema deatención y tendencia a la sobreutilización de los servicios al-ternativos, tales como los consultorios de urgencia o lasguardias de emergencia.

Existen, según la definición de Donabedian (1973), dostipos de accesibilidad:

• Accesibilidad socioorganizacional: tiene que ver con lascaracterísticas del sistema de atención que facilitan o di-ficultan el uso de los servicios cuando se los requiere.Ejemplos de barreras explícitas son el uso obligado del“guardabarrera” para la consulta inicial o el pago de co-seguros para el acceso a determinados servicios. Haytambién barreras encubiertas, como las autorizaciones uotros trámites administrativos engorrosos para ciertasprácticas. Muchas veces las diferencias culturales e idio-máticas entre los pacientes y los proveedores de saludpueden desalentar la consulta temprana de aquéllos.

• Accesibilidad geográfica: tiene que ver con característicasde los servicios relacionadas con la distancia y el tiempoque insume su utilización. Si, por ejemplo, para conse-guir un medicamento con descuento un usuario debeviajar una hora hasta la farmacia más próxima o para vera su médico de cabecera debe tomar dos transportes, elacceso se transforma en una barrera que, sin duda, desa-lienta el uso de esos servicios.

Continuidad y longitudinalidad en la atención

El concepto de continuidad en la atención puede usarsepara describir en qué medida los pacientes ven al mismomédico a lo largo del tiempo. Ésta no es necesariamenteuna característica de los médicos de familia. Por ejemplo, esprobable que un paciente con insuficiencia renal en diálisiscrónica reciba cuidados continuos por parte del nefrólogo yde su equipo. También la continuidad entre consultas a dis-tintos médicos, aun sin un médico de cabecera, puede man-tenerse si se dispone de algún instrumento que permita latransferencia efectiva de información a través de una histo-ria clínica única. Como vemos, la continuidad no es exac-tamente lo mismo que la longitudinalidad. En realidad,cuando pensamos en los cuidados que debe proveer el mé-dico de familia, hablamos de cuidados longitudinales, yaque su práctica se centra en la persona y no en la enferme-dad. Los cuidados longitudinales no solo implican contac-to personal a lo largo del tiempo sino también contacto per-sonal sea cual fuere el tipo de problema que motiva la con-sulta o aun la existencia de algún problema de salud. Existeabundante evidencia sobre los beneficios de los cuidadoslongitudinales en cuanto a mejores resultados y mayor satis-facción de los pacientes. Probablemente, el mayor tiempode acompañamiento, que trae aparejada también mayorconfianza, vuelva a los pacientes más abiertos para hablar desus problemas y más cumplidores en cuanto a las recomen-daciones de su médico. Sin duda, el conocimiento “acumu-lado” del paciente y su familia a través del seguimiento per-sonal es uno de los tesoros invaluables de la práctica del médico de familia que hacen que éste se encuentre en unaposición ventajosa para lograr mayor efectividad (mejor ymayor prevención, detección y manejo de problemas) y ma-yor eficiencia (uso de menor cantidad de recursos para al-canzar los mismos objetivos).

Si la accesibilidad es el esqueleto de la atención primaria,la continuidad y longitudinalidad en los cuidados son los

músculos y tendones que logran la estabilización de la es-tructura. ¿Cómo compatibilizar ambas sin que resulte afec-tada la vida personal y familiar del médico de familia? ¿De-be éste estar disponible en todo momento en que se lo ne-cesita? ¿Qué privilegia la gente, la accesibilidad o la conti-nuidad?

El médico no puede estar siempre disponible, por lo quees importante destacar que acceso no implica necesariamen-te ver al médico de inmediato en toda situación y a toda ho-ra. Acceso también implica implementar alternativas quefaciliten el contacto de los pacientes con su médico, sea me-diante disponibilidad telefónica (o, cada vez con más fre-cuencia, por correo electrónico) de sistemas de radiollama-dos o de sistemas de reemplazo por grupos de médicos co-nocidos (no más de cinco) en situaciones especiales.

La gente sana, especialmente joven, suele demandar ac-cesibilidad inmediata cuando tiene un problema, aun endetrimento de la continuidad. Es común que consulte aguardias, a consultorios de demanda espontánea o a siste-mas de urgencia domiciliaria. Por el contrario, es la genteenferma con problemas crónicos la que reconoce rápida-mente los beneficios del contacto personal con su médico alo largo del tiempo.

Atención integral

La provisión de cuidados integrales significa articular lomás posible, idealmente en un solo efector, las intervencio-nes orientadas a la promoción de la salud, la prevención dela enfermedad, la curación, la paliación, la rehabilitación yel apoyo físico, psicológico y social a los individuos. Signi-fica también lidiar con la interfase entre padecimiento o do-lencia y enfermedad, integrando los aspectos humanísticosy éticos de la relación médico-paciente con la toma de de-cisiones clínicas. Un abordaje integral en atención de la sa-lud comprende al menos los cuatro pasos del proceso deatención médica: reconocimiento del problema o necesi-dad, diagnóstico, manejo y seguimiento. La atención pri-maria tiene una mayor responsabilidad en el primero deellos a través de la promoción y prevención. La integralidaden los cuidados implica a su vez que los servicios cubiertos,en cualquier nivel, se ajusten a las necesidades de la comu-nidad tanto en extensión como en profundidad; lo relevan-te para el médico de atención primaria, es que, indepen-dientemente de que la mayoría de los cuidados se propor-cionen en el primer nivel de atención en general y en el ám-bito ambulatorio en particular, la responsabilidad sobre loscuidados de su paciente se extiende aun al nivel secundarioo terciario.

Cuando la cobertura de servicios es insuficiente para lasnecesidades de la población, las enfermedades preveniblesno pueden prevenirse y por lo tanto se tratan en estadiosmás tardíos, la calidad de vida se compromete y la mortali-dad aumenta. Sin embargo, más servicios ofrecidos no ne-cesariamente quiere decir mejor cuidado: algunos puedenno ser tan efectivos o no serlo más que la alternativa usual(p. ej., histerectomía translaparoscópica vs. histerectomíaconvencional), otros pueden no justificar el costo extra (p. ej., cirugía estética) y otros pueden incluso ser perjudi-ciales (p. ej., detección de antígeno prostático específico enhombres asintomáticos mayores de 50 años, según la evi-dencia al presente).

Desde otra perspectiva, la de las necesidades del pacien-te, mayor integralidad en los cuidados significa que un mis-mo médico provea la mayor cantidad de servicios. Los mé-dicos de atención primaria (MAP) lideran la tabla de posi-ciones, mientras que los psiquiatras y algunos subespecialis-



tas clínicos o quirúrgicos están en último lugar. Dentro delos generalistas, los médicos de familia son más extensivosen la gama de servicios que ofrecen, ya que, a diferencia delos clínicos y pediatras generales, manejan más a menudoproblemas de la esfera psicosocial, así como problemas to-coginecológicos y quirúrgicos menores.

Colaboración y trabajo en equipo

El médico de familia debe estar preparado para trabajaren equipo, delegando en otros profesionales de la salud elcuidado de ciertos pacientes, o algunas intervenciones endeterminados pacientes cuando sea apropiado, tomando en cuenta las competencias e incumbencias de los demásprofesionales que integran los Equipos de Atención Prima-ria, también conocidos en muchos países latinoamericanoscomo Equipos de Salud Familiar. Cuando los médicos defamilia se integran en equipos de salud funcionan con máseficiencia, ya que aumentan la extensión y profundidad delos servicios que se le ofrecen a la población, además de pre-sentar otras ventajas, como se observa en el cuadro 1-2. Lasenfermeras o enfermeros en Atención Primaria, por ejem-plo, están cada vez mas involucradas en la atención episódi-ca, el manejo y el seguimiento de pacientes con enfermeda-des crónicas como diabetes tipo 2, hipertensión arterial, as-ma, insuficiencia cardíaca, etc. En Chile, las matronas sonlas responsables de la prevención y manejo de los problemasfrecuentes de salud de la mujer, incluido el seguimiento delembarazo normal y el diagnóstico temprano del cáncer gi-necológico. Este proceso de integración horizontal dentrodel primer nivel de atención es tan importante como el pro-ceso de integración vertical que se debe dar entre el médicode familia y los especialistas en el nivel secundario de aten-ción médica, y que se discutirá en las siguientes secciones(fig. 1-1).

Coordinación de la atención y proceso de interconsulta

Lograr la coordinación de los cuidados es un verdaderodesafío para el médico de atención primaria, sobre todo enun medio dominado por la autorreferencia de los pacientesy la sobreabundancia de especialistas, como sucede en la Ar-gentina. Muchas veces, los pacientes consultan a quienquieren, en distintos lugares, sin que siquiera exista una mí-nima evidencia de continuidad a través de una historia clí-nica. Sin una coordinación adecuada, los otros componen-tes de la atención primaria descritos (primer contacto, acce-sibilidad, continuidad y longitudinalidad, e integralidad)pierden gran parte de su potencial.

La esencia del significado de la coordinación de los cui-dados está dada por la disponibilidad por parte del médicode la información sobre los problemas previos y los serviciosutilizados por el paciente, y el reconocimiento (del médico)de que esa información pueda ser necesaria para la resolu-ción de sus problemas actuales.

Si bien la coordinación alcanza su máxima efectividadcuando existe longitudinalidad en los cuidados, muchos es-tudios demuestran que la información sobre los pacientesobtenida a través de instrumentos como la historia clínicaúnica, la historia clínica computarizada, o bien a través deregistros personales magnéticos transportados por los mis-mos pacientes, la mejora de modo sustancial. La inclusiónde un lista de problemas en la historia clínica y, más aún laincorporación de la historia clínica orientada al problemamejora el reconocimiento de la información sobre un pro-blema dado.

Hemos visto antes las diferencias entre la continuidad yla longitudinalidad en los cuidados. Sin un adecuado pro-ceso de interconsulta es posible que aun cuando el pacientetenga una fuente regular y longitudinal de atención, la con-tinuidad se vea comprometida por la falta de coordinaciónentre el médico de cabecera y el o los especialistas involu-crados ante un problema de salud que requiera cuidados se-cundarios o terciarios.

Cuando es necesaria la interconsulta con un especialista,la continuidad debe ser resuelta por medio de mecanismosexplícitos de transferencia de información hacia el especia-lista y desde el especialista hacia el médico de atención pri-maria (referencia y contrarreferencia) que no comprometanla coordinación en la definición antes mencionada. En losclásicos estudios de Williams y col. en la década de 1960, elproceso de interconsulta se juzgó como adecuado si cum-plía los criterios descritos en el cuadro 1-3.

Algunas estrategias que se ven a continuación puedenayudar a mejorar la interacción con el especialista, por loque vale la pena ensayarlas:

• Procurar la comunicación directa: cuando el médico defamilia toma contacto con el especialista, personal o te-lefónicamente, antes de que vea al paciente referido, esmás probable que este último se ajuste a los propósitosde la interconsulta y reconozca al médico que pidió laconsulta como el responsable de la continuidad de loscuidados.

• Ser prolijo en la transferencia de información: aunqueno se pueda lograr el contacto directo, el pedido u ordende interconsulta debe ser suficientemente explícito res-pecto de los objetivos de la consulta, de los antecedentesrelevantes del paciente, de los resultados de análisis re-cientes, etc. Es importante sugerirle al especialista queelabore un plan de seguimiento si es necesario. No hayque olvidar algunos gestos de cortesía, como agradecer la


Cuadro 1-2. Ventajas del trabajo en equipo

• La integración de los cuidados brindados por un grupo es mejor quela suma de los cuidados individuales

• Las habilidades menos comunes se aprovechan mejor• La influencia de los pares y el aprendizaje informal dentro del grupo

mejoran los estándares de la práctica y el estatus del equipo en la co-munidad

• Los miembros del equipo tienen mayor satisfacción profesional y sesienten menos sobrecargados

• El trabajo en equipo alienta la coordinación entre las intervencioneseducativas a los pacientes y el tratamiento de sus problemas

British Medical Association, 1974. Modificado.

Cuadro 1-3. Criterios que definen una interconsulta ópti-ma con el especialista

• Definición y especificación por parte del médico generalista de la ne-cesidad y el propósito de la interconsulta al especialista, incluyendoel entendimiento mutuo entre el paciente y su médico

• Comunicación adecuada al especialista sobre el objetivo de la inter-consulta

• Atención y focalización de ese objetivo por parte del especialista• Adecuada comunicación de los hallazgos y recomendaciones al médi-

co que inició la consulta• Acuerdo por parte del paciente y de los médicos involucrados sobre

quién tiene la responsabilidad en el manejo de los cuidados conti-nuos


consulta. Por otro lado, muchos estudios han demostra-do que la interconsulta escrita aumenta las probabilida-des de que el paciente vuelva a su médico de cabecera,en comparación con el mensaje verbal.

• Elegir a los especialistas que mejor trabajen con los mé-dicos de familia: cuando el generalista ha intentado to-dos los recursos posibles para asegurar la coordinación ycontinuidad sin lograr buenos resultados, se deberíanemplear mecanismos administrativos que refuercen e in-centiven a aquellos especialistas poco colaboradores a

trabajar en equipo, y si esta estrategia fallara, excluirlosde eventuales interconsultas. Dado que cada vez es másfrecuente que las organizaciones de salud se manejen conmédicos de primer contacto o guardabarreras, los médi-cos de familia y de atención primaria deben poder ejer-cer los objetivos de su práctica con la mayor efectividadposible.

Orientación familiar

La medicina familiar enfrenta los problemas de salud delos individuos en el ámbito de su entorno familiar, sus re-des sociales y culturales y las circunstancias en las que se desenvuelven su vida y su trabajo. Si el médico de familiapractica una medicina de contexto, no puede estar ajeno ala matriz de relaciones y a la problemática psicosocial que elindividuo y la familia traen a la consulta. Para esto, debepoder distinguir entre lo que es “la persona dentro de la fa-milia” y lo que es “la familia dentro de la persona”. La pri-mera definición representa las relaciones interpersonales enel grupo familiar, mientras que la segunda representa las ex-periencias familiares incorporadas por la persona.

Orientación comunitaria

Los problemas de los pacientes deben ser referenciados einterpretados de acuerdo con la distribución y los determi-nantes de la frecuencia de enfermedades en el contexto lo-cal, su sistema de creencias y valores, y los determinantes so-ciales y económicos del proceso de salud-enfermedad. Elabordaje comunitario se facilita muchísimo cuando es posi-ble identificar nominalmente la población blanco. En lossistemas de salud en los cuales el médico de familia tiene asu cargo una población definida (el ejemplo de más largatrayectoria es el sistema nacional de salud del Reino Uni-do), las estrategias de promoción de la salud y prevenciónde la enfermedad, así como el reconocimiento y manejo sis-tematizado de los problemas de su población, son muchomás eficientes. La presencia de una población definida acargo de un médico de familia es también una característi-ca de los sistemas capitados (véase capítulo 5: “Servicios desalud y atención primaria”). El concepto más ampliado delsignificado del abordaje comunitario se verá más adelanteen este mismo capitulo.

ROL DEL GENERALISTA Y DEL ESPECIALISTAEN LA CONSULTA MÉDICA

La mayor complejidad de los nuevos desafíos para la prác-tica médica demanda nuevos modos de organizar los servicios.Fenómenos como el envejecimiento poblacional y el mayordeterioro biológico de las poblaciones, el aumento de lascomorbilidades como resultado de mejores tratamientos quepermiten una mayor supervivencia de más personas con másproblemas, el aumento de las consecuencias del error médicodebido en parte a la mayor disponibilidad y agresividad de lostratamientos, y las nuevas modalidades de tratamiento inte-grado de las enfermedades crónicas (véase el capítulo siguien-te), entre otros, obligan a reformular los procesos de diagnós-tico y manejo clínico, así como la interfase de cuidados entregeneralistas y especialistas. Mientras que las nuevas tecnolo-gías aplicadas a los servicios de salud han sido responsables deuna proporción sustancial del incremento de la supervivenciaen las últimas décadas en los países desarrollados, un tercio deella solo puede atribuirse a la atención primaria. Esta propor-ción es aun mayor en los países en desarrollo.


Fig. 1-1. Tipos de interacción entre el médico de familia, los de-más profesionales de los equipos de salud, los especialistas y lacomunidad.


La comorbilidad es casi la regla en los individuos que pa-decen enfermedades. Esto es así porque éstas no se distribu-yen de manera aleatoria, sino que se agrupan afectando aindividuos particulares o subpoblaciones específicas. La co-morbilidad impacta fundamentalmente sobre el uso de ser-vicios ambulatorios, las internaciones o la presentación deefectos adversos. Por ejemplo, en un estudio de poblaciónanciana en los Estados Unidos (Wolff JL, 2002), los pacien-tes con cuatro o más condiciones crónicas tuvieron 99 ve-ces más posibilidades de internarse comparados con pacien-tes sin afecciones crónicas. Más de la mitad de los diabéti-cos tipo 2 tienen hipertensión arterial y alrededor de un ter-cio, enfermedad coronaria.

La epidemiología clínica de las enfermedades crónicasmayores sugiere, en teoría, un alto nivel de compromiso delos médicos de familia, por varias razones: 1) muchas deellas, como la diabetes tipo 2 y la osteoartritis tienen un am-plio espectro de gravedad, y la mayoría de los pacientes es-tán más cerca del extremo menos grave; 2) para la mayorparte de los pacientes con enfermedades crónicas más pre-valentes, los tratamientos farmacológicos incluyen drogasque poseen poca toxicidad; 3) como se dijo antes, la mayo-ría de los adultos afectados tienen más de una condicióncrónica que necesita mayor coordinación de cuidados, y 4)la experiencia en el manejo de cambios de la conducta y es-tilos de vida como los que se requieren para tratar a estospacientes son críticos para el mejor control de sus patolo-gías. La consulta al especialista varía indirectamente con lafrecuencia del problema en el ámbito de la atención prima-ria y con el grado y gravedad de la comorbilidad (case-mix).Con grados crecientes de comorbilidad, los problemas me-nos comunes se consultan más a menudo con el especialis-ta. Además, hay abundante evidencia según la cual la fre-cuencia de visitas al especialista varía directamente con laclase social y el nivel de educación, aun en los países que tie-nen regulado el acceso a éstos. Sin embargo, excepto para laatención de condiciones inusuales o graves, los MAP sonlos que más consultan los pacientes con comorbilidades:64% de las consultas por condiciones cardiológicas, 78%de las consultas por problemas músculo-esqueléticos, y60% de las consultas por problemas neurológicos son eva-cuadas por estos profesionales (Spitzer M, 2001).

Dado que la proporción de personas atendidas por el ge-neralista que consultarán al especialista a lo largo del año se-rá entre 15 y 30%, variando de acuerdo con las característi-cas del profesional de atención primaria y la organización delos servicios de atención médica en cada ámbito, la coordina-ción de cuidados y la integración vertical con el especialistatiene importancia fundamental. En los Estados Unidos, porejemplo, más de dos tercios de los médicos de familia progra-man directamente el turno de las consultas de sus pacientescon el especialista, cuatro de cada cinco le envían informa-ción adecuada y solo uno de cada diez no tiene comunicaciónalguna. A su vez, la mejor coordinación se correlaciona conmejores resultados en cuanto a mayor satisfacción del MAPy mayores beneficios percibidos para el manejo de su pacien-te y para su aprendizaje profesional (Starfield B, 2003). Cadavez más, se exploran nuevos tipos de interacción entre gene-ralistas y especialistas. Una alternativa consiste en permitir yalentar a los MAP a especializarse en algunos aspectos especí-ficos de la práctica, como está sucediendo cada vez con ma-yor frecuencia en los Estados Unidos y en el Reino Unido pa-ra un mejor conocimiento de algunos dominios (p. ej., geria-tría, salud de la mujer, etc.) o la realización de algunas prác-ticas. Cuando la frecuencia de la condición es mayor que uncaso cada 500 consultas y más todavía, si ésta es seria y per-sistente o recurrente, es necesario establecer con el especialis-

ta una relación distinta. Este cuidado compartido (shared ca-re) entre el MAP y el especialista implica que este último esfundamentalmente un consultor del primero si no hay nece-sidad de referir al paciente para un procedimiento diagnósti-co o terapéutico definitivo. El entrenamiento de los MAPpuede justificarse cuando ciertos procedimientos que tradi-cionalmente son de incumbencia de los especialistas, son lobastante comunes como para que el MAP pueda mantener sucompetencia a lo largo del tiempo, como puede ser el caso demuchas prácticas dermatológicas o de cirugía menor. Sin em-bargo, el diagnóstico y manejo de condiciones raras o presen-taciones infrecuentes de enfermedades comunes pueden con-siderarse campo del especialista, ya que el MAP no ve el nú-mero suficiente de casos como para mantener su destreza.Hay cierta evidencia empírica de que el umbral de “rareza” seencuentra dentro de una gama de prevalencias de entre unoa dos por cada mil individuos. No obstante, la vasta mayoríade cuidados especializados son para el manejo episódico decondiciones comunes. Por supuesto, hay un punto en que laatención especializada innecesaria, sobre todo en condicionescomunes que podrían ser manejadas por el MAP, puede vol-verse peligrosa para los pacientes. Como ya se mencionó, enel ámbito de la atención primaria, la prevalencia de los pro-blemas es muy baja, por lo cual los procedimientos tienenmuchos falsos positivos que conducen a intervenciones adi-cionales y que a su vez pueden presentar efectos adversos nodeseados y muerte.

Tipos de relación entre el generalista y el especialista

Muchas consultas al especialista tienen como propósitoobtener consejo o reaseguro para el paciente y/o para el mé-dico de familia, guías para el manejo de un paciente parti-cular o una segunda opinión acerca del problema en curso;constituyen verdaderas interconsultas, por lo general se rea-lizan por períodos cortos y se espera que el paciente vuelvaa su médico de cabecera.

Otras veces, algunos tipos de interconsulta constituyenderivaciones al especialista, ya que se llevan a cabo por tiem-pos muy prolongados y en general comprometen la longi-tudinalidad en el cuidado por parte del médico de familia.Lawrence y Dorsey (1976) categorizaron esos motivos deconsulta en dos grupos:

Motivos de interconsulta

• Necesidad de procedimientos diagnósticos o terapéuti-cos que el médico de atención primaria no provee.

• Reaseguro para el paciente o el médico en relación conel manejo de un problema médico, consulta de segundaopinión, temor a un litigio por mala praxis, etc. Este ti-po de consulta es clara con respecto a lo que deben ha-cer todos los actores involucrados. El período de consul-ta es breve y el paciente no se aleja de la órbita del mé-dico de cabecera.

• Evaluación más extensa de problemas complejos y pococlaros para el médico de cabecera. En este tipo de consul-ta, el especialista toma más iniciativa, y su duración abarcaun período más prolongado que en los casos anteriores.

Motivos de derivación

Manejo de condiciones crónicas serias o inusuales, en lascuales los conocimientos técnicos del especialista, apoyadospor cuidados de mayor complejidad e internaciones reitera-das, son habituales.



En este caso, el especialista se responsabiliza por los cui-dados continuos del paciente y el médico de familia adoptaun rol auxiliar. Ejemplos de este tipo de derivación puedenser el manejo de algunos pacientes con cáncer o SIDA, in-suficiencia cardíaca avanzada, pacientes en diálisis crónica oluego de un trasplante renal, etc.

En general, las consultas del médico de familia al especia-lista para la resolución de situaciones específicas son másfrecuentes que las consultas que entrañan transferencia deresponsabilidad.

Clasificación de las consultas médicas según el tipo de atención

Primer encuentro

El paciente no ha sido visto anteriormente por el médicoy el rol del profesional no es el de consultor de otro colega.Éste es el paciente nuevo que consulta por un problemanuevo. Si bien es un tipo de consulta habitual para el médi-co de familia, debiera ser un pequeño porcentaje de las con-sultas totales. Si la proporción de estas consultas en el totalde la práctica es muy alta, es muy probable que no haya unsistema de atención que incentive la continuidad.

Atención episódica

No hay continuidad en la relación médico-paciente aun-que el paciente haya sido visto anteriormente. No se tratade un paciente regular, aunque el médico pueda creer quele está brindando gran parte de la atención.

Este tipo de atención es la habitual cuando existe unamultiplicidad de prestadores que atienden al grupo familiarsin una fuente regular de cuidados (p. ej., una familia sanaatendida por un clínico, un pediatra, un ginecólogo, unobstetra y algún otro especialista, como el dermatólogo o eltraumatólogo).

Atención principal (criterios que definen al médico que brinda atención primaria)

Hay evidencia de continuidad. El médico ha visto ante-riormente al paciente y lo considera regular. El pacienteestima que su médico le está brindando casi toda la aten-ción. Esta característica no define necesariamente la lon-gitudinalidad. Puede ocurrir que la atención principal laproporcione un especialista en casos como los que defini-mos como derivaciones. En ese caso hay continuidad y nolongitudinalidad. Puede ocurrir también que el especialis-ta brinde la atención principal no sólo de los problemas desu especialidad sino también de cualquier otro problema.En este caso hay longitudinalidad, aunque en general es deescasa calidad para todos aquellos problemas que estánfuera del área de su experiencia. Una definición en bogaen los Estados Unidos en la década pasada llamaba peyo-rativamente “especialoides” a estos últimos especialistas li-neales. En el cuadro 1-4 se observa el porcentaje de lasconsultas de cada especialidad que se dedica a la atenciónprincipal.

Interconsulta

La visita se inicia por pedido de otro médico. No haycontinuidad en la atención y el médico no provee la mayo-ría de los cuidados. Éste es uno de los dos tipos clásicos deconsulta del especialista dentro de sistemas de atencióncoordinados por médicos de familia.

Atención especializada

Hay continuidad y el paciente es regular. Sin embargo,sólo dispensa una parte de su atención (la que tiene que vercon el área de la especialidad). Éste es el segundo tipo deconsulta del especialista en el modelo descrito en la secciónanterior.

GENERALISTAS VERSUS ESPECIALISTAS, EVIDENCIAS SOBRE EL MANEJO DE LOS PACIENTES ANTE PROBLEMAS DEFINIDOS

Los roles que el generalista y el especialista deben cum-plir dentro de los sistemas de atención médica, son materiade controversia y debate en la actualidad. En la Argentina,la cantidad de especialistas supera en una proporción de dosa uno a la de generalistas (considerando, además de los mé-dicos de familia o generalistas, a los distintos clínicos y a lospediatras generales).

Los nuevos modelos de atención médica, hegemonizadospor los sistemas gerenciados y la capitación (pagar por cápi-ta significa pagar a un proveedor una suma de dinero fijapor la prestación de determinados servicios en un períododefinido; (este concepto se profundizará en el capítulo: Ser-vicios de salud y atención primaria), exigen una mezcla degeneralistas y especialistas más uniforme. En la mayoría de las organizaciones gerenciadas de los Estados Unidos,modelo que también está creciendo en algunos países lati-noamericanos, la relación entre especialistas y generalistas esde uno a uno y la mayor proporción de MAP se justifica de acuerdo con las premisas de mayor acceso, reducción decostos y mejoramiento de la calidad de atención.

Sin embargo, se sabe poco acerca de cuáles podrían serlas consecuencias de esta transformación en función de losconocimientos y las destrezas que tanto generalistas comoespecialistas poseen para manejar determinadas enfermeda-des. Uno de los estudios más convincentes que compararonel proceso y los resultados de la atención de generalistas(médicos de familia e internistas generales) versus especia-listas (cardiólogos y endocrinólogos) en el manejo de cuatroproblemas definidos (diabetes, hipertensión arterial, insufi-ciencia cardíaca e infarto de miocardio reciente) fue elMOS (Medical Outcome Study - Estudio sobre ResultadosMédicos). Este estudio, realizado sobre más de 20.000 pa-cientes adultos en varias ciudades de los Estados Unidos,demostró que los generalistas, aun ajustando por mezcla depatologías, comorbilidades y gravedad, utilizaban, significa-tivamente, menos recursos que los especialistas con resulta-dos, por lo menos, iguales. El estudio GUSTO comparódistintos trombolíticos en el tratamiento del infarto de mio-cardio. Este estudio se realizó en 2.600 pacientes estadouni-denses y 400 canadienses. Los estadounidenses vieron conmás frecuencia a internistas y cardiólogos en el año poste-rior al infarto que los canadienses, que vieron con mayorfrecuencia a médicos de familia. Al finalizar el primer año,53% de los estadounidenses versus 24% de los canadienses,habían tenido un procedimiento de revascularización coro-naria. Si bien los estadounidenses tuvieron menos angina ydisnea que los canadienses, la mortalidad fue la misma enambos grupos (10%), sin que se encontraran diferencias enrelación con la percepción general de su salud y con la pro-porción de pacientes que tenían un empleo activo. Un estu-dio recientemente publicado (Calvo C y Rubinstein A,2002) demostró que los generalistas respondían de modomás apropiado que los especialistas a las nuevas evidenciassobre eficacia o efectos adversos de las drogas prescritas pa-



ra condiciones particulares (osteoporosis, hiperplasia pros-tática benigna, etc.).

Por otro lado, en una encuesta realizada a médicos de fa-milia, internistas y cardiólogos en dos estados de los Esta-dos Unidos que hubieran asistido a algún paciente con in-farto de miocardio en los últimos meses, se demostró quelos médicos de familia y los internistas conocían menos quelos cardiólogos la efectividad de drogas que, según se habíamostrado en distintos trabajos, prolongaban la superviven-cia en el infarto, tales como los betabloqueantes o los trom-bolíticos, o la disminuían, como la lidocaína o el diltiazem.Un estudio confirmó este hallazgo en relación con la super-vivencia luego del infarto. Los pacientes con infarto inter-nados por un cardiólogo tuvieron 12% menos de mortali-dad al año, a pesar de que utilizaron más procedimientos ymedicación. Otro estudio demuestra mejores resultados delos infectólogos versus los médicos de familia e internistasen el manejo de pacientes con SIDA, tanto en expectativa,como en calidad de vida.

Como se dijo antes, los cuidados compartidos (shared ca-re) parecen constituir un modelo exitoso. Por ejemplo, exis-ten evidencias provenientes de servicios de salud en los Es-tados Unidos que reflejan que los pacientes diabéticos quevieron primero a un MAP y luego a un diabetólogo recibie-ron cuidados preventivos relacionados con su diabetes ycuidados preventivos generales más apropiados y de mejorcalidad que si hubieran consultado con solo uno de ellos(Lafata, 2001); los pacientes que habían tenido un infartoagudo de miocardio y fueron seguidos por un generalistacon consulta periódica al cardiólogo recibieron tratamien-tos más apropiados y basados en la evidencia que aquellosque solo fueron seguidos por el MAP (Willison, 1998), encuanto a los resultados del seguimiento del posinfarto demiocardio, fueron mejores si tanto los MAP como los

subespecialistas atendían a los pacientes que si los éstos eranseguidos por solo uno de ellos (Ayanian, 2002) .

La evidencia aún no es concluyente, a pesar de que talvez el estudio más importante de los que se han realizado,el MOS, no parece mostrar diferencias en los resultados, ysí en la utilización de recursos entre generalistas y especia-listas frente a una misma enfermedad. De todos modos,pueden adelantarse algunas cosas. No es recomendableque el médico de atención primaria maneje en forma ex-clusiva sin consultar con el especialista a pacientes con in-farto de miocardio reciente, con SIDA o con patologíascomplejas cuyo tratamiento correcto requiere una puestaal día permanente, a menos que tenga una formacióncomplementaria en estas áreas. Pero es claro que, al menosen la Argentina, los especialistas manejan en forma habi-tual problemas para los cuales definitivamente no se re-quiere el tipo de entrenamiento que han recibido, y que lamayoría de las veces esto redunda en un uso más intensi-vo y tal vez de menor calidad que el proporcionado por losmédicos generalistas.


Cuadro 1-4. Porcentaje de las consultas de cada especia-lidad que se dedica a la atención principal

Médico de familia 80%Internista 62%Pediatra 72%Tocoginecólogo 65%Cardiólogo 58%Gastroenterólogo 42%Dermatólogo 17%

Reproducido parcialmente de Aiken y col. N Engl J Med 1979; 300:1363-1370.

Comunidad y enfermedad. El perfil del médico de familia

ATENCIÓN PRIMARIA ORIENTADAA LA COMUNIDAD

La Atención Primaria Orientada a la Comunidad(APOC) es un abordaje sistemático para el mejoramientode las intervenciones en APS que resulta de integrar los as-pectos clínicos de la atención médica con los de la salud pú-blica a nivel local. Sus principales características puedenverse en el cuadro 1-5. La atención primaria vista sólo des-de una perspectiva clínica presenta limitaciones evidentes.En primer lugar, al reflejar exclusivamente el espectro de lospacientes que consultan al sistema, no considera la real dis-tribución de los problemas de salud de la comunidad. Ensegundo lugar, tiene dificultades para comprender el verda-dero impacto de los factores ambientales y psicosociales so-bre la etiología y la progresión de las enfermedades, ya que,en general, los médicos desconocen el medio en el cual lospacientes viven, trabajan y se desarrollan. Por lo tanto, la in-formación sobre la naturaleza y la distribución de los pro-blemas de salud de una comunidad no puede ni debe basar-se sólo en la experiencia de médicos que trabajan en hospi-tales o consultorios.

La base del concepto de atención primaria orientada a lacomunidad radica en el uso apropiado de las habilidadesclínicas y epidemiológicas, así como de los instrumentosque proveen las ciencias sociales y la investigación en servi-

cios de salud, para diseñar programas destinados a resolvernecesidades sanitarias de una población definida.

Muchos estudios demuestran que los médicos ven sólouna pequeña fracción de los problemas de salud que aque-jan a la población en un período dado. White y col., en sucélebre trabajo sobre la ecología de la atención médica pu-blicado en 1961, evaluaron los patrones de uso de serviciosde salud por parte de los individuos ante una dolencia en elReino Unido y los Estados Unidos, y encontraron que decada 1.000 personas con riesgo de enfermar, 750 referíanalgún padecimiento por mes, pero sólo 250 (una de cada

Cuadro 1-5. Abordaje secuencial en la atención primariaorientada a la comunidad

• Definición de la comunidad en función de características comunesgeográficas, demográficas, culturales o de otra índole

• Determinación sistemática de las necesidades de salud de esa comu-nidad

• Identificación y priorización de los problemas de salud encontrados• Desarrollo de programas e intervenciones para dar cuenta de esas

prioridades en el contexto de la APS• Evaluación de los resultados

Modificado de Nutting, 1987.



tres) consultaban con alguna queja al médico (fig. 1-2). Es-te hallazgo fue reproducido por Green y col. 40 años des-pués con datos de la población de los Estados Unidos, con-firmando que la utilización de servicios es sorprendente-mente similar a pesar de los cambios en el sistema de aten-ción médica ocurridos en ese país a lo largo de las últimasdécadas. Ambos estudios confirman que la mayoría de losproblemas de salud se resuelven, de modo mayoritario, enel nivel de autocuidados y nunca llegan a conocimiento delmédico. De todos modos, hay algunos por los cuales es muyprobable que casi toda la gente consulte al médico: pérdidamarcada de peso, fiebre prolongada, dolores de pecho. Porotro lado, existen otros problemas por los cuales segura-mente nadie acude al médico: dolores musculares leves lue-go de un partido de fútbol o una roncha consecutiva a la pi-cadura de un mosquito. Entre estos dos extremos se encuen-tra la mayoría de los problemas que aquejan a la gente, pe-ro que no necesariamente constituyen motivos de consultaal médico.

Muchas veces nos preguntamos por qué recibimos laconsulta de un joven sano que sólo tiene un resfrío comúny a la vez la de una madre que trae a su niño gravementedeshidratado por una diarrea aguda que comenzó variosdías antes. Por qué una mujer viene a la consulta preocupa-da por un episodio de dolor punzante inframamario, queella misma cree que no es coronario, y otro paciente llega ala guardia con un infarto de miocardio confesando que pa-decía dolores de pecho desde bastante tiempo atrás.

Estas diferencias entre las personas en el umbral de con-sulta a los proveedores de salud están dadas por la llamadaconducta ante la enfermedad. Según la definición de Me-chanic (1962) “son las maneras por las cuales diferentes sín-tomas pueden ser percibidos, evaluados y actuados de ma-nera diferente por distintos tipos de personas”. Que el pa-ciente consulte o no al médico depende de varios factores.De acuerdo con el modelo conductual de Andersen (1973),existen tres tipos de factores que hacen que un individuo to-me contacto con los servicios de salud: factores predispo-nentes, factores facilitadores y factores que expresan necesi-dad de cuidados médicos. Los factores predisponentes tie-nen que ver con características sociodemográficas como laedad, el sexo, la educación, el origen étnico o el nivel eco-nómico; los factores facilitadores tienen que ver con la exis-

tencia de seguro de salud y extensión de la cobertura, con laaccesibilidad o con la relación con los médicos y el sistemade salud; los factores médicos tienen que ver con los pro-blemas de salud propiamente dichos, sea por la evaluaciónpor parte de un proveedor de salud o por la percepción delpaciente.

En resumen, el hecho de tener un padecimiento no necesa-riamente quiere decir que el individuo quiera “adoptar” suproblema. Cuando una persona consulta al médico y es eti-quetada como enferma, comienza a desempeñar un rol nuevoen la comunidad, el denominado “rol de enfermo” (sick role,según la definición de Sigerist y Parsons). El rol de enfermoconlleva algunos privilegios cuando la sociedad exime al indi-viduo de ciertas tareas sin que sea responsabilizado por ello.

EL PERFIL DEL MÉDICO DE FAMILIA

No existe un modelo “estándar” de médico de familia, yaque los contenidos de su práctica varían de un ámbito aotro. Si bien entre los médicos de cualquier especialidadexisten diferencias en el tipo de práctica, entre los médicosgenerales, en virtud de la mayor variedad y versatilidad delos problemas que manejan (comparados con un especialis-ta lineal), se encuentran diferencias mucho mayores.

La principal fuente de variación en la práctica del médi-co de familia está vinculada al contexto local donde el mé-dico desarrolla su ejercicio profesional. Este contexto estáfuertemente influido por la estructura de la población, lascondiciones socioeconómicas, la relación médico/pobla-ción, la disponibilidad de otros servicios de atención prima-ria, secundaria y terciaria, y la organización administrativade los sistemas de servicios de salud.

Por ejemplo, en las comunidades donde la relación mé-dico/población es muy baja, como ocurre en áreas rurales ode escasos recursos, el médico de familia tiene una prácticaampliada que incluye la cobertura de servicios de salud ta-les como los cuidados del embarazo, el parto natural y la ce-sárea, los procedimientos de cirugía menor, el manejo de laemergencia y el manejo del trauma. Por el contrario, la dis-ponibilidad de otros médicos que proveen atención prima-ria, como internistas, pediatras u obstetras, modifica engran medida el espectro de problemas y servicios que atien-

Fig. 1-2. Prevalencia de enfer-medad y de utilización de re-cursos médicos.


de el médico de familia en los centros urbanos. En las gran-des ciudades, el médico de familia atiende menos niños, ylos que generalmente ve son mayores de siete años; no hacepartos, si bien a menudo comparte con el obstetra los cui-dados prenatales, y rara vez realiza procedimientos de ciru-gía menor o manejo de las emergencias.

En una práctica típica de un médico de familia compues-ta por 1.200 a 2.000 individuos, dos tercios de sus pacien-tes serán vistos por él en un año. Una manera de analizar elespectro de casos que atiende es conociendo la frecuencia delos problemas más habituales de su población. La codifica-

ción de los motivos de consulta para investigar la prevalen-cia e incidencia de los diferentes problemas de salud es laforma más eficiente y segura. Cuando los sistemas de codi-ficación son compatibles y los criterios de codificación sonuniformes, es posible comparar distintos tipos de médicosde familia y distintos tipos de práctica (p. ej., práctica urba-na versus rural, sistema prepago versus público versus obrasocial, etc.). Los médicos de familia del sistema de salud delHospital Italiano de Buenos Aires comenzaron a codificarlas consultas de sus pacientes en 1992 utilizando el sistemade agrupamientos diagnósticos (Diagnostic Cluster, deSchneeweeiss, 1985) desarrollados en los Estados Unidospara el área de la medicina familiar. A partir de 1998 se uti-liza el CIAP elaborado por la Organización Mundial deMédicos de Familia (WONCA; véase capítulo 13: “Codifi-cación”). El porcentaje de los treinta problemas de saludmás frecuentes del total de consultas de nuestra poblacióny su comparación con las frecuencias registradas en la prác-tica de los médicos de familia norteamericanos puede ob-servarse en el cuadro 1-6. El cuadro 1-7 muestra otros pro-blemas que figuran entre los primeros treinta problemas re-gistrados en nuestra población, pero no en los Estados Uni-dos; se destaca un 5,5% de problemas psicosociales, indivi-duales y familiares. Si bien ambos registros superponen lamayoría de los problemas dentro de los primeros treinta, losporcentajes difieren en muchos casos. Por ejemplo los mé-dicos de familia estadounidenses reciben más consultas porlesiones de partes blandas características de los deportistas ocuidados del embarazo, mientras que se los consulta menospor problemas del área psicosocial, hipertensión arterial oproblemas funcionales digestivos, en comparación con losmédicos de familia del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Excluyendo el control periódico de salud, aproximada-mente 80% de las consultas incluye alguno de los treintaproblemas de mayor prevalencia. Esto es importante, yaque, como dijimos anteriormente, el entrenamiento de losmédicos de familia debe estar relacionado con los proble-mas por los cuales consulta la población a la cual asiste.Además, la codificación permite registrar los problemasmanejados por el médico de familia en cada consulta, y sir-ve para medir la carga de trabajo de éste. En algunos cen-tros de medicina familiar se manejan, en promedio, 1,6problemas de salud por consulta.


Cuadro 1-6. Problemas de salud más frecuentes (en por-centaje del total de las consultas) de la población ambu-latoria de una red de APS de un hospital de comunidad dela Argentina y su comparación con las frecuencias regis-tradas en la práctica de los médicos de familia norteame-ricanos

Diagnóstico NAMCS1 UMFyP2

1. Examen general y control de salud 14,5 31,02. Infección de las vías respiratorias inferiores 9,3 5,63. Hipertensión arterial 6,8 15,54. Lesiones en tejidos blandos 4,2 2,15. Torceduras y esguinces 3,6 2,56. Infección de las vías respiratorias inferiores 3,1 1,47. Cuidados prenatales y posnatales 2,9 1,38. Cardiopatía isquémica 2,5 1,59. Diabetes mellitus 2,4 2,2

10. Depresión/ansiedad 2,3 9,811. Dermatitis/eccema 2,2 1,612. Obesidad 2,2 7,613. Osteoartritis 2,1 1,314. Seguimiento médico/quirúrgico 1,7 1,615. Diarrea aguda/gastroenteritis 1,7 0,916. Infección urinaria 1,7 1,317. Otitis media 1,4 1,118. Rinitis crónica 1,3 1.019. Fracturas/luxaciones 1,2 0,520. Infección no micótica de la piel 1,2 0,521. Dispepsia 1,2 3,622. Bursitis/sinovitis/tenosinovitis 1,1 0,923. Vaginitis/vulvitis/cervicitis 1,1 0,924. Sinusitis 1,1 0,625. Dolor lumbar bajo 1,0 2,826. Fibrositis/mialgia/artralgia 1,0 4,127. Cefaleas 0,7 1,528. Desórdenes menstruales 0,7 1,329. Asma 0,7 0,830. Anemia ferropénica 0,7 1,0

1 Datos obtenidos del NAMCS (encuesta de problemas de salud registrados en lasconsultas) para los médicos de familia en los Estados Unidos correspondiente a1978. 2 Datos de la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Bue-nos Aires (UMFyP), obtenidos de 102.000 consultas en 26.000 pacientes entre1993 y 1996.

Cuadro 1-7. Otros problemas frecuentes registrados en laUMFyP del mismo hospital de comunidad de la Argentina

Problemas psicosociales, individuales y familiares 5,5%Hiperlipoproteinemias 4,2%Trastornos de la personalidad 1,6%Trastornos de la tiroides 11,3%Várices en los miembros inferiores 6,0%Dolor abdominal sin especificar 1,2%Colon irritable 1,0%

Datos de la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Bue-nos Aires (UMFyP), obtenidos de 102.000 consultas en 26.000 pacientes entre1993 y 1996.

La formación del médico de familia

El conocimiento de nuestro sistema de educación médica ysus influencias en el sesgo del médico que se forma pueden

analizarse a través de lo que ocurre en el pregrado y en el pos-grado en relación con el desarrollo de médicos generalistas.


PREGRADO

Pocos aspectos de la educación médica son más difícilesde implementar que la compatibilización entre lo que es ylo que debería ser la formación del estudiante de medicinadesde una perspectiva societaria, evitando que los objetivosy los contenidos de esa educación y, obviamente, su pro-ducto final (el médico recién graduado) estén divorciadosde las necesidades de las organizaciones de servicios de sa-lud que se encargan de emplear ese recurso.

En cualquier disciplina, el rol que le cabe a la universidades el de formar sus recursos con la mayor excelencia posible,pero acorde con las necesidades de la comunidad en la que es-tá inserta. Esas necesidades surgen del reclamo de la sociedad,expresado a través de los distintos subsectores de la salud.

Debido a que se han enfrentado a una crisis estructuralde financiamiento de la atención médica, el cambio ha sidoliderado por los sectores de salud y no por las universidades.Esta situación nos lleva a que nos encontremos con que lasescuelas de medicina tienen una enseñanza hegemonizada yfragmentada por los investigadores básicos (con un gradocreciente de deterioro) o por el modelo clínico de los espe-cialistas. Los graduados, formados por profesores con espe-cialidades “exitosas”, eligen especialidades “exitosas” en loacadémico y lo económico. El modelo ya no es el médicoque recorre con su maletín los domicilios de sus pacientes atoda hora sino los médicos de guardapolvo corto de los qui-rófanos o las salas de emergencia de las series televisivas. La-mentablemente, estos nuevos especialistas tienen serias difi-cultades para conseguir trabajo en el nuevo contexto impe-rante. Muchos de ellos deben resignar parcialmente su rolde especialistas y dedicarse a la atención primaria sin haber-se formado de manera adecuada para ello, o reconvertirseen generalistas, con lo cual se desperdician los recursos in-vertidos en su formación.

La facultad no debe tampoco intentar formar solo gene-ralistas, sino brindar un abordaje neutral que le permita alalumno elegir con menos sesgos. Dentro de los cambios cu-rriculares fundamentales se encuentra correr el sitio de for-mación clínica de los estudiantes de medicina del hospitalterciario al centro ambulatorio y comunitario.

En países como los Estados Unidos y la Argentina, cuyamezcla médica está fuertemente dominada por los especialistas(relación de 2,5 a 1 en el primero y aproximadamente 2 a 1 enel último), estos cambios deben hacerse aun con más rapidez.Así es como, respondiendo al mandato general de tener unafuerza médica compuesta por un 50% de generalistas (médi-cos de familia, clínicos y pediatras generales) para los primerosaños del siglo XXI, se creó en 1988 en los Estados Unidos unforo de distintas organizaciones de atención primaria con elobjeto de modificar la educación médica para facilitar la elec-ción de especialidades generales por parte de los estudiantes.Dentro de las recomendaciones más importantes figuran:

• Asegurar que cada estudiante tenga una experiencia lon-gitudinal con un médico generalista cuya práctica refle-je la continuidad y la coordinación de los cuidados.

• Utilizar como sitios de enseñanza centros asistencialesno localizados dentro de hospitales académicos.

• Exponer a los estudiantes a un mínimo de 150 horas enlos años preclínicos, de los cuales el 50% debería ser de-dicado a actividad supervisada con pacientes.

• Brindar un currículo generalista junto a la enseñanza deotras disciplinas clínicas.

• Incluir profesores generalistas para orientar y entrenar alos alumnos.

Lamentablemente, en los últimos años estas fuerzas sehan revertido en los Estados Unidos y desde el pico de 1997se ha observado una gradual reducción del número de gra-duados que eligen especialidades generalistas, en particularmedicina familiar (Whitcomb, 2004). En efecto, debido enparte a que los estudiantes no consideran bien remuneradala atención primaria, a que las demandas de la práctica noson compatibles con sus expectativas o estilos de vida, o aque no representa demasiado desafío intelectual, cada vezeligen menos las especialidades generalistas. Además, los sis-temas gerenciados en ese país, que durante la década pasa-da promovieron los sistemas orientados a la atención pri-maria basados en los “guardabarreras o gatekeepers”, con unfuerte rechazo del público, ahora, por consideraciones demercado, intentan promover cuidados integrados con ma-yor exposición de los especialistas. En los países hispanoa-mericanos, la inserción de la medicina familiar en la univer-sidad, expresada en la creación de departamentos de medi-cina familiar, y la formación de médicos con un criterio ge-neralista es una de las deudas aún no saldadas por nuestrasescuelas médicas (véase el capítulo 2: “La medicina familiaren Iberoamérica”).

POSGRADO

Si bien las fuerzas que impulsan la reforma de los servi-cios de salud claman por mayor número de médicos de fa-milia y generalistas, ese deseo contrasta con una realidadopuesta: una proporción cada vez menor de médicos eligendisciplinas afines a la atención primaria. Muchos de los mo-tivos dependen de los aspectos que mencionamos en rela-ción con el pregrado, pero también existen otras barrerasque hay que enfrentar para resolver este problema.

Barreras para el desarrollo de médicos generalistas

Barreras de la facultad de Medicina

Existe consenso acerca de que las experiencias clínicaslongitudinales con médicos generalistas desempeñan un rolsignificativo en la elección de la medicina familiar como es-pecialidad. Si las escuelas médicas carecen de modelos gene-ralistas entre sus profesores (modelos de rol o role models,según la definición en inglés), las posibilidades de que losalumnos elijan especialidades generalistas es escasa. Por otrolado, la formación básica de los primeros años de la carrerapromueve un cierto ethos institucional en cuanto a que elabordaje en detalle y subespecializado es la mejor manera deconocer y practicar la medicina. Si a ello le añadimos unaformación clínica basada en pacientes internados en hospi-tales terciarios, los resultados que se obtienen son los lógi-cos y naturales.

Barreras de las residencias médicas

Las residencias clásicas, tanto de medicina interna como depediatría, reflejan más las necesidades de los hospitales dondefuncionan que el modelo de internista o de pediatra que la so-ciedad necesita. A menudo muchas residencias de medicinainterna prácticamente no tienen actividad ambulatoria (me-nos del 10% total de la residencia), ésta no se encuentra debi-damente supervisada y el espectro de casos que se ven a lo lar-go de la formación no refleja lo que debería aprenderse paraentrenarse como generalista. El caso de pediatría es tan preo-cupante como el de medicina interna, ya que, si bien el com-



ponente ambulatorio es mayor (25 a 30%), sus residenciastambién forman pediatras con sesgo internista, teniendo encuenta que los cuidados durante la infancia requieren del mé-dico habilidades y destrezas para la prevención y el manejo delos problemas en el niño sano, los cuales constituyen aproxi-madamente un 90% del espectro de atención.

Aun cuando hoy es obvia la necesidad de formar más ge-neralistas, existen sorprendentemente pocas residencias demedicina familiar en Latinoamérica. La Argentina, con ca-si 100 programas, es uno de los países con mayor cantidadde la región, aunque su calidad es muy variable y los conte-nidos, muy heterogéneos. A pesar del aumento de su núme-ro en los últimos años, la cantidad de egresados es insufi-ciente para satisfacer la demanda actual, hecho agravadoporque muchos programas no acreditan la calidad necesariapara formar un recurso competitivo. En los Estados Uni-dos, luego de 25 años de impulso de programas de residen-cia en medicina familiar funcionan hoy alrededor de 450programas con más de 11.500 vacantes.

Barreras de la cultura médica

Los médicos están imbuidos de la cultura médica en laque se desarrollan, y esa cultura ha sido creada por los espe-cialistas. La existencia de jerarquías implícitas en la escala de“prestigio” habitualmente pone a los generalistas en el últi-mo lugar de la lista. Los especialistas menosprecian a losmédicos de familia, en especial a aquellos que trabajan encentros periféricos donde vive población de escasos recur-sos, o en medios rurales o periurbanos. También tienen unapercepción distorsionada de la competencia y del patrón detrabajo de un médico de familia, por lo que no entiendenque un generalista pueda tener dominio sobre un amplioespectro de problemas y patologías (este conocimiento di-fiere de su idea de lo que significa “dominio”).

Muchos de los argumentos que los especialistas esgrimenpueden resumirse en las falsas creencias de la cultura médi-ca imperante que se observan en el cuadro 1-8 (McWhin-ney I, 1989.

Dentro de lo que constituye la “medicina académica” y lamisión del médico como científico, la medicina familiar nose compadece con los ideales del descubrimiento, innova-ción y avance tecnológico. Además, los especialistas gananen general mucho más dinero, tienen menor carga asisten-cial, están menos expuestos a problemas que los saquen delfoco médico y experimentan a lo largo de su carrera clínicamenos desgaste y burn out que los generalistas.

Barreras de la comunidad

En las comunidades pequeñas, donde predominan los mé-dicos de familia, la gente les da gran valor a los cuidados inte-grales y continuos, así como a la coordinación de la atención,y valora menos los cuidados especializados. En las grandes ciu-dades, en especial las que poseen hospitales complejos y facul-tad de Medicina, la gente está acostumbrada a ser atendidapor especialistas y muchas veces también está convencida deque esa atención es la mejor, por lo que no valora tanto ni lacoordinación ni la longitudinalidad.

El problema en la Argentina

La capacitación en el posgrado inmediato depende engran medida del sesgo de la escuela médica donde elalumno realizó su formación. En la Argentina, no es sor-prendente que los graduados prefieran las especialidadestradicionales para hacer su entrenamiento. Más aun, losmédicos recién graduados desconocen casi absolutamen-te las condiciones de trabajo en el mercado de la salud yel modo en que ello puede afectarlos en relación con laespecialidad que elijan. Como mencionamos antes, existeun divorcio casi total entre las necesidades de las organi-zaciones de salud (que, en mayor o en menor medida, ex-presan los deseos de la sociedad), la función del Estadocomo regulador y la de la universidad como formadoradel recurso humano. El resultado es que no existe ennuestro país un número de médicos generalistas forma-dos en residencias médicas de medicina familiar que pue-da satisfacer las necesidades actuales de los diferentes sis-temas de salud.

Como consecuencia de ello, el Estado, muchas organiza-ciones privadas y de seguridad social intentan resolver estasituación por medio de la “reconversión” de médicos clíni-cos entrenados en el enfoque clásico de la medicina internaa clínicos generales entrenados en medicina ambulatoria ycon un abordaje integral de los problemas de salud. Los ins-trumentos que se emplean para esa capacitación son progra-mas o cursos de uno a dos años, dictados en general porcentros académicos de medicina familiar; lamentablemente,también los brindan instituciones que no tienen experien-cia ni recursos para hacerlo seriamente.

La reconversión de profesionales entrenados en otras dis-ciplinas para ejercer la medicina familiar es una necesidadinsoslayable motivada por la necesidad urgente de disponerde médicos que sean funcionales en cuanto a los cambiosimpulsados por la reforma de los servicios de salud en nues-tro país. Cabe aclarar que esa reconversión es una etapa detransición para solucionar las dificultades de contingencia,pero que de ninguna manera puede reemplazar al entrena-miento formal en programas de residencia de medicina fa-miliar/general.


Cuadro 1-8. Falsas creencias de la medicina académicatradicional

• “El generalista no puede cubrir el campo completo del conocimientomédico”

• “Dada cualquier área médica, el especialista siempre sabe más que elgeneralista”

• “La especialización en el conocimiento ayuda a eliminar la incerti-dumbre”

• “La especialización permite profundizar el conocimiento”• “El avance científico y tecnológico multiplica la carga de información

que el médico debe manejar”• “Los errores en medicina son causados por falta de información”

Modificado de McWhinney I, 1989.

Contenidos diferenciales de la medicina de atención primaria

Todas las especialidades poseen un cuerpo particular deconocimientos, códigos, habilidades y destrezas, y tecnolo-

gía que les permiten configurar una identidad como tales.Estos atributos están implícitos en la misma definición de


cualquier especialidad médica. Hemos descrito los conteni-dos particulares de la práctica de la medicina familiar. Aho-ra es preciso definir y describir los instrumentos que la me-dicina familiar emplea y que le dan un marco conceptualdiferente a nuestra especialidad.

Desde el primer año de la facultad, pasando por la resi-dencia y siguiendo con el ejercicio profesional, el médico defamilia debe adquirir los elementos que subyacen a la infor-mación “cruda” y que se relacionan con el proceso de la to-ma de decisiones, de la comunicación con el paciente y dela misma práctica. El principio fundamental del proceso de aprendizaje del adulto, a diferencia del de los niños, esque se realiza en respuesta a una necesidad tangible.

Los contenidos de la formación del generalista deben es-tar centrados en el paciente y en la familia, y no en una dis-ciplina, así como deben estar basados en la comunidad y noen el hospital. Deben proveer el conocimiento y las destre-zas necesarias de la medicina ambulatoria. En este paradig-ma, la prevención, el diagnóstico y el tratamiento deben serenseñados para cubrir las necesidades de los individuos, lasfamilias y las comunidades, y no presentados como compo-nentes del dominio de las especialidades.

Los contenidos e instrumentos de la medicina familiarpueden resumirse de la siguiente manera.

CONTENIDOS BIOMÉDICOS Y PSICOSOCIALES

El médico de familia debe tener un conocimiento inte-grado de la ciencia biomédica (etiología, fisiopatología, pre-sentaciones clínicas, historia natural y estado del arte deltratamiento) que le permita atender en forma adecuada lasnecesidades de su paciente, pero ese conocimiento debe en-fatizar los problemas más frecuentes del ámbito de la aten-ción primaria, donde la prevalencia de los problemas serioses muy baja (“si oyes cabalgar debes pensar que son caballosy no cebras… a menos que vivas en la sabana africana”). Sinembargo, teniendo en cuenta que los problemas inusuales olas presentaciones raras son atendidas primero por el médi-co de familia, su entrenamiento también debe contemplarla exposición a determinadas enfermedades y pacientes a lolargo de su formación.

Tradicionalmente, el manejo de problemas como la de-presión, la ansiedad, el distrés y las crisis vitales fue declara-do por los mismos médicos como territorio de la psiquia-tría, y se han empleado para su tratamiento abordajes y “en-cuadres” característicos de esa especialidad. Pocas cosas con-tribuyeron tanto a la fragmentación de la atención como ladivisión cartesiana entre problemas del cuerpo para los clí-nicos y problemas de la mente para los psiquiatras.

Este enfoque trae aparejadas, además, algunas dificulta-des cuya consecuencia más importante es un manejo inade-cuado de estos problemas en un porcentaje alto de pacien-tes que son vistos en el ámbito de la atención médica pri-maria. Algunas de las dificultades son las siguientes:

• A veces los pacientes presentan una “mezcla” de proble-mas cuya solución debe ser integradora (p. ej., pacientediabético con mal control de su glucemia porque estádeprimido debido a la pérdida de un ser querido).

• Muchos pacientes traen a la consulta problemas físicosque enmascaran desórdenes de personalidad o trastornosafectivos (p. ej., pacientes somatizadores e hipocondría-cos, pérdida de peso por depresión).

• La mayoría de los pacientes que consultan por trastornosafectivos no desean que los trate un psicólogo o un psi-quiatra, y sólo en algunos casos aceptan ser derivados

luego que el médico de cabecera ha comenzado a traba-jar en el problema.

Otra de las consecuencias de esta división fue que se ex-cluyó la esfera social, alejando del médico la responsabili-dad que también le cabe en el manejo de estos problemas.Aun cuando muchas veces no está en sus manos poder so-lucionarlos, el médico de familia puede, junto al equipo desalud, movilizar recursos de la comunidad que permitan almenos dar alguna respuesta de alivio. Lamentablemente, enla medida en que el médico general no esté expuesto a losproblemas de la esfera psicosocial, tampoco podrá adquirirla experiencia para manejarlos con idoneidad.

Cuando el individuo consulta al médico no trae proble-mas y necesidades médicas, o psicológicas o sociales, sinoproblemas y necesidades “a secas”. Sólo un médico cuyoabordaje sea indiferenciado, en el cual lo médico, lo mentaly lo social se encuentren integrados, puede también dar res-puestas y soluciones integrales.

CICLO VITAL

El currículo debería reflejar los conocimientos, destrezas yactitudes que se relacionan con los pacientes y las familias enlos distintos momentos del ciclo vital. Los contenidos míni-mos deberían ser los que se detallan a continuación.

Prenatal y nacimiento: planificación familiar (incluida lacolocación de dispositivos intrauterinos), nutrición, hábitos yestilos de vida, preparación para el parto y factores de riesgo.

Infancia: crecimiento y desarrollo, trastornos de la conduc-ta y escolaridad, inmunizaciones, manejo de enfermedadescomunes. Parentalidad, abuso físico, emocional y sexual.

Adolescencia: trastornos de la escolaridad, lesiones del de-porte, prevención del tabaquismo y la drogadicción. Sexuali-dad y enfermedades de transmisión sexual. Conductas violen-tas, depresión, trastornos de la alimentación y parentalidad.

Adultos jóvenes (20 a 30 años): salud ocupacional, anticon-cepción, parentalidad, drogadicción, divorcio, salud mental,lesiones y accidentes. Enfermedades crónicas y obesidad.

Edad media (40 a 50 años): prevención, problemas comu-nes, menopausia, desempleo, depresión, incapacidad.

Envejecimiento temprano (60 a 70 años): prevención, pro-blemas comunes del envejecimiento, pérdida del trabajo, de-presión, impotencia, duelo, demencia, redes de apoyo.

Geriatría: envejecimiento normativo, depresión, polifarma-cia, caídas, fractura de cadera. Trastornos de la próstata, pro-blemas dentales. Institucionalización y red de apoyo.

HABILIDADES ESPECÍFICAS

El médico de familia, de acuerdo con el perfil que adoptesu práctica, tiene que adquirir muchas de las destrezas que seseñalan en el cuadro 1-9. Debe tener capacidad resolutiva deproblemas indiferenciados en el contexto de una relación per-sonal continua con los individuos, las familias y su contextosocial, así como destreza en la identificación de riesgos y en ladetección temprana de las enfermedades. Debe poseer habili-dades terapéuticas y saber gerenciar el manejo de los recursos.

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE-FAMILIAY MANEJO DE LA ENTREVISTA MÉDICA

El estado de salud de un individuo existe dentro de uncontexto bio-psico-social. El manejo efectivo de la entrevis-



ta médica adquiere una importancia fundamental comopuerta de entrada al reconocimiento e identificación de lanecesidad que el paciente trae a la consulta. La entrevista esel escenario donde mejor se puede describir el estilo de re-lación que se entabla entre el médico y el paciente. Puedencitarse tres estilos básicos de relación médico-paciente(Véase capítulo “Medicina centrada en el paciente” para unanálisis más profundo):

• Relación activa-pasiva: éste es un modelo paternalista enel que el paciente tiene poco control sobre las decisionesque se toman sobre su cuidado (p. ej., pacientes en uni-dades de cuidados críticos, salas de internación o quiró-fano).

• Relación de guía-cooperación: el médico aconseja y elpaciente sigue las recomendaciones. Si bien este estilo esmenos autoritario, observamos también la hegemoníamédica en la toma de decisiones (p. ej., tratamiento delas enfermedades agudas).

• Relación de participación mutua: el médico supervisamientras el paciente realiza las actividades diarias del tra-tamiento. En este modelo, aun cuando la relación no esigualitaria, el éxito de la intervención depende de ambaspartes del binomio (p. ej., tratamiento de la mayoría delas condiciones crónicas).

El médico de familia debe manejar técnicas adecuadas deentrevista que le permitan versatilidad y flexibilidad en larelación con el paciente y su familia. Esto significa no cris-talizar un estilo determinado de relación, sino hacer un uso

apropiado de cada estilo para cada circunstancia. Si bienmuchas veces el médico lo adquiere a través de la experien-cia, es importante que el generalista tenga un entrenamien-to específico. Algunas técnicas de enseñanza y supervisiónde las entrevistas para el estudiante y el residente, como lasgrabaciones de audio y video, son muy útiles en este proce-so de aprendizaje.

Las características de la interacción médico-paciente-fa-milia es uno de los componentes que inciden con mayorfuerza en la satisfacción de los pacientes con el sistema deatención médica.

SATISFACCIÓN Y EFECTIVIDAD MÉDICA

Como vemos en el cuadro 1-10, la relación entre la satis-facción del paciente y la efectividad de las intervencionespuede dar lugar a diferentes resultados. Éstos van desde unarelación ideal en la que existe una intervención efectiva y elpaciente está satisfecho, hasta una relación peligrosa en lacual el paciente está insatisfecho y los resultados son inefec-tivos. Desde luego, considerando que la satisfacción del pa-ciente y el resultado de la intervención son fenómenos in-dependientes. Sin embargo, la satisfacción del paciente conel médico condiciona en gran medida el éxito de las inter-venciones médicas. Por otro lado, el tipo de relación médi-co-paciente que se establece tiene claras consecuencias conrespecto a los gastos de atención médica: la mala relaciónorigina gastos “compensatorios”, en general inapropiados.Algunos conceptos son ilustrativos:

• La insatisfacción mutua con la relación interpersonal esla principal causa del doctor shopping.

• La mala experiencia de los pacientes en su relación conlos médicos actúa como barrera para la consulta tempra-na y por consiguiente aumenta los costos ulteriores.

• La falta de confianza del paciente en su médico incre-menta los costos, ya que se compensa con mayor deman-da de servicios y iatrogenia.

• La falta de confianza del médico hacia su paciente tam-bién origina mayor cantidad de servicios, internacionesmarginalmente beneficiosas, tratamientos costosos y ia-trogenia.

DESARROLLO DE UNA PRÁCTICA CLÍNICABASADA EN LA EVIDENCIA

La medicina basada en la evidencia es una estrategia deaprendizaje que intenta llenar la brecha existente entre la in-vestigación y la práctica clínica corriente, brindando los ele-mentos necesarios para poder interpretar críticamente la li-teratura y asegurar la calidad de atención médica. David L.


Cuadro 1-9. Habilidades que debe poseer el médico defamilia

• Ejecución de análisis de orina (dipstick), punciones venosas, cultivosde fauces, cérvix, vagina y uretra

• Aplicación de inyecciones intramusculares, intradérmicas y subdér-micas y colocación de vías periféricas

• Realización de punción lumbar, punción arterial, toracocentesis y as-piración de líquido articular

• Interpretación de gases en sangre, electrocardiogramas, pruebas er-gométricas y espirometrías

• Colocación de sondas nasogástricas y vesicales y realización de la-vados gástricos

• Cuidado de las escaras y realización de transfusiones• Toma de biopsias cutáneas y de muestras para exámenes micológicos.• Realización de especuloscopia; examen pelviano, recto-vaginal y ma-

mario; colocación y remoción del dispositivo intrauterino; toma dePapanicolaou e interpretación de mamografías

• Cuidado del embarazo y puerperio, y realización de partos vaginalesen cefálica sin episiotomía

• Ejecución de incisiones y drenaje de colecciones, resecciones cunei-formes o remociones de paroniquias, colocación de tubos pleuralesy confección de traqueostomías

• Extracción de cuerpos extraños, realización de taponamientos nasalesanteriores y posteriores, lavado de oídos y laringoscopia indirecta

• Evaluación de la presión ocular, extracción de cuerpos extraños, co-loración con fluoresceína

• Estabilización de pacientes traumatizados, ejecución de reduccionessimples y confección de valvas y férulas de yeso en fracturas nodesplazadas

• Realización de tacto rectal, anoscopia e incisión de hemorroidestrombosadas

• Ejecución de la reanimación cardiopulmonar, manejo de la vía aérea(intubación, punción cricotiroidea) y realización de cardioversióneléctrica

• Aplicación de anestesia local y bloqueos

Cuadro 1-10. Matriz de satisfacción (resultado de la com-binación entre la satisfacción del paciente y la efectividadde las intervenciones)

Intervención

Efectiva Inefectiva

Paciente Satisfecho Ideal InútilInsatisfecho Frustrante Peligrosa


Sacket, uno de los “fundadores” de esta disciplina que apli-ca directamente los conceptos de la epidemiología clínica ala práctica diaria, la describe como el proceso de convertirlos problemas clínicos en preguntas, sobre la base de lascuales se busca la información, se evalúa el grado de eviden-cia que provee y se la utiliza como guía para una toma dedecisiones adecuada.

El médico de atención primaria debe convertirse en un ex-perto en la evaluación de la evidencia para la toma de decisio-nes clínicas sobre la detección y el manejo de las enfermeda-des. Ésta tal vez sea una de las grandes diferencias epistemoló-gicas y cognitivas en las que el generalista difiere del especia-lista. El tipo de conocimiento que el generalista posee sobreun problema debe ser diferente del que tiene el especialista. Siel problema se discute en la misma dimensión, el generalistaes claramente dominado por el especialista, quien, como esobvio, conoce el problema con mayor profundidad.

Por ejemplo, si se discute la indicación de la densitome-tría para el rastreo de la osteoporosis, el médico de familiadebe evaluar la evidencia que lo justifica de acuerdo con la prevalencia del problema, la sensibilidad, la especificidad, laaceptabilidad y el costo de la prueba, la existencia de trata-miento efectivo y su costo-efectividad marginal en compa-ración con otras alternativas. En la discusión con el especia-lista no es necesario que el médico general conozca en pro-fundidad las características del proceso de mineralizaciónósea o el mecanismo íntimo de acción de las drogas.

PREVENCIÓN

La prevención de las enfermedades, de las lesiones y decualquier otro problema de salud es uno de los principiosprioritarios de la práctica del médico de familia. A pesar dela importancia que tiene para evitar la aparición de las en-fermedades antes de su inicio, o para detectarlas cuandoaún es posible tratarlas tempranamente con menores com-plicaciones y costos, la prevención ha sido siempre poco en-señada, poco respetada y muy mal pagada, por lo que los in-centivos para ponerla en práctica de manera efectiva fueronhasta ahora escasos.

Los servicios preventivos para la detección temprana dela enfermedad han mostrado reducciones sustanciales de lamorbimortalidad en niños y adultos, por lo que la provisiónde estos cuidados a poblaciones definidas (por edad, sexo yriesgo) es un estándar ya aceptado en la atención primaria.Si bien las inmunizaciones y las pruebas de rastreo siguensiendo intervenciones preventivas esenciales, el rol más pro-misorio de la prevención en la práctica médica es la modi-ficación de los hábitos y los estilos de vida, ya que las cau-sas más importantes de mortalidad son atribuibles, en granmedida, a conductas personales como el tabaquismo, elconsumo excesivo de alcohol, la falta de uso de cinturón deseguridad y las prácticas sexuales inseguras. Excepto en elcaso de las inmunizaciones a los niños, cuyo cumplimientoes mayor, en gran medida debido a que, a través de distin-tas políticas de salud pública, es el Estado y no los médicosquien hace obligatorias algunas de ellas, la mayoría de lasrecomendaciones preventivas, sobre todo en los adultos, es-tá muy lejos de los estándares propuestos por los distintosorganismos internacionales. Tanto la adhesión de los médi-cos como la de los pacientes presentan varias barreras a laimplementación efectiva de las recomendaciones preventi-vas. Éstas se deben, entre otras razones, a las trabas en lossistemas administrativos de las organizaciones de salud, a lafalta de aceptación de algunas prácticas por parte de los de los pacientes y al desconocimiento, descreimiento o fal-

ta de incentivo de los proveedores. Estas dificultades expli-can por qué, aun cuando existen guías preventivas amplia-mente aceptadas como la norteamericana (U.S. PreventiveTask Force 2001) o la canadiense (Canadian Task Force2002), la brecha entre la recomendación y el cumplimientodel servicio es todavía muy amplia.

Si el último objetivo de una guía de práctica clínica es suefecto sobre la modificación de la atención de los pacientes,el conocimiento de las barreras para su implementaciónpermite desarrollar intervenciones sobre los proveedores desalud y el público en general para mejorar los resultados.Mencionaremos varias estrategias que han sido proyectadaspara mejorar la provisión de estos servicios por parte de losmédicos:

• Educación: si bien la educación es efectiva, se ha vistoque su efecto es limitado en el tiempo si no se comple-menta con otras intervenciones que la refuercen.

• Retroalimentación o feedback: el control de la acepta-ción, junto a la discusión individual y grupal de los re-sultados, es efectivo y su efecto persiste en la medida enque se mantiene la intervención.

• Incentivos financieros: los incentivos financieros sonmétodos muy efectivos si se utilizan con buen criterioy solo en el caso de que se quiera estimular algunasprácticas. Por ejemplo, los médicos de familia del Sis-tema Nacional de Salud de Gran Bretaña (NHS), auncuando no son remunerados por prestación, cobran es-pecíficamente por la realización de ciertas prácticaspreventivas.

La estrategia más efectiva para instrumentar la preven-ción se basa en aprovechar cualquier contacto con el pacien-te, aunque consulte por otra cosa, para efectivizarla (pesqui-sa de casos) en contraposición con el hoy casi abandonadorastreo o screening poblacional. Esto significa que si unamujer joven consulta por una infección urinaria, además detratar ese problema también se debe chequear su presión ar-terial y efectuarle el Pap, si no se lo hubiera realizado en losúltimos tres años. Si, además, esa mujer trae a su niño dedos años a la consulta, se debería chequear su plan de inmu-nizaciones. Aunque no siempre se puede hacer todo en unaconsulta, el médico de familia tiene ventajas competitivasenormes para hacer prevención respecto de cualquier otromédico, debido a la mayor integralidad de su práctica.

Describiremos a continuación los distintos tipos de in-tervenciones existentes:

Prevención primaria: se interviene sobre individuos sanosantes de que se produzca la enfermedad (inmunizaciones,consejo médico sobre cambio de hábitos y estilos de vida).

Prevención secundaria: se interviene cuando el procesopatológico ha comenzado, pero antes de la aparición de lossíntomas. Las condiciones mínimas son que el proceso pue-da detectarse en etapa presintomática y que el tratamientoen esta fase modifique la historia natural de la enfermedad(diagnóstico temprano de la hipertensión arterial, de la hi-percolesterolemia, del cáncer de cuello uterino, del de ma-ma, etc.).

Prevención terciaria: se interviene después del estableci-miento de la enfermedad, pero antes de que aparezcan lascomplicaciones (betabloqueantes para disminuir las com-plicaciones tardías del infarto de miocardio, alendronatopara la prevención de fracturas por osteoporosis, etc.).

Los criterios de validación de las prácticas preventivas, asícomo la estimación de la calidad de la evidencia o la fuerzade recomendación de aquéllas pueden leerse en el capítulo20: “Prevención en la práctica clínica”.



De todos modos, cuando hablamos de prevención hayque recordar siempre que, como el médico es quien ofrecee inicia los cuidados preventivos a un individuo presunta-mente sano y asintomático, la evidencia que justifica la re-comendación del servicio debe ser inequívoca y los benefi-cios deben superar ampliamente a los riesgos. Primum nonnocer” (lo primero es no dañar).

ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS

La realidad actual y los cambios que están ocurriendoen el sistema de salud obligan a los médicos a adquirir unelevado nivel de eficiencia en la atención de sus pacientes.La crisis de los costos hace que tanto a los prestadores co-mo los que financian los servicios de salud en sus diferen-tes subsectores deban mejorar la efectividad y la eficienciacon la que se brindan esos servicios. En este marco, la for-mación de médicos expertos en evaluar la efectividad de las intervenciones en salud será prioritaria en el curso delos próximos años. Todas las decisiones entrañan un deli-cado balance entre los beneficios, los costos y las conse-cuencias. La mayoría de las veces el médico no las conoceen forma explícita. El médico de familia, en la medida enque se convierte en el “ombudsman” de sus pacientes y enel gerente de los recursos, debe tener nociones de los be-neficios, costos y consecuencias de sus acciones, así comode las acciones de otros proveedores de salud coordinadospor él.

ÉTICA

Si bien en la actualidad el debate ético se centra en el “en-carnizamiento terapéutico” y la eutanasia pasiva o activa, lasdirectivas avanzadas respecto de los pacientes terminales, ladonación de órganos, la reducción de embriones o la clona-ción de seres humanos, también existen conflictos éticos en lapráctica de todos los días que, si bien no son tan conocidospor la opinión pública, no por ello son menos importantes. Laética en la práctica médica concierne fundamentalmente a losprincipios morales que subyacen a las obligaciones y respon-sabilidades de los médicos con los pacientes y la sociedad. Loscontenidos de un currículo de ética para el médico de familiadebieran incluir al menos los siguientes aspectos:

• El médico y el paciente: iniciación y terminación de larelación, el paciente y la historia clínica, consentimientoinformado, comunicación de malas noticias, decisionessobre reproducción, riesgos médicos para el médico y elpaciente.

• El médico frente a situaciones difíciles: cuidado de la fa-milia del médico, contacto sexual entre el médico y elpaciente, arreglos financieros comprometidos, conflictode intereses, publicidad, honorarios compartidos (ana-ana), decisiones al final de la vida, eutanasia activa y pa-siva.

• El médico en la relación con sus colegas: la enseñanza alos pares, el entrenamiento de los pares, la consulta, larevisión de los pares.

• El médico y la sociedad: obligaciones del médico paracon la sociedad, asignación de recursos, relación del mé-dico con otros profesionales de la salud, comités de éti-ca, medicina y ley, investigación clínica.

• Otros aspectos: aborto, planificación familiar, técnicasreproductivas especiales y confidencialidad con los ado-lescentes.

Pero el médico de familia, por el tipo de abordaje querealiza, está expuesto a una multiplicidad de conflictosvinculados en gran medida a su rol, justamente como mé-dico de la familia y no de individuos. Muchas veces pue-de ponerse en riesgo la confidencialidad dentro del secre-to profesional, como podemos apreciar en el siguienteejemplo:

Ejemplo: un hombre casado de 28 años consulta a su mé-dica de familia por una uretritis que contrajo debido a unarelación ocasional con una mujer. El paciente le solicita a lamédica que no se lo comunique a su mujer, que también es supaciente, porque ello podría implicar la ruptura del matri-monio. También le pide que le dé alguna excusa creíble quehaga que la mujer también se trate y acepte el uso del preser-vativo, que la pareja no utiliza habitualmente como anticon-ceptivo.

La médica se enfrenta a los siguientes dilemas éticos:

• Si acepta el contrato que le ofrece el paciente y oculta elhecho a su mujer, habrá creado una relación asimétricacon la pareja, basada en un vínculo disfuncional y muyriesgoso alrededor del ocultamiento.

• Si no lo acepta y se lo comunica a la mujer contra la opi-nión del paciente índice, puede sentirse involucrada yresponsable por la ruptura de la pareja.

• Por otro lado, el cumplimiento de un tratamiento reco-mendado por el médico se relaciona con el entendimien-to por parte del paciente de las razones por las cuales sele indica. Aun cuando el médico acepte involucrarse enla mentira, puede no ser lo bastante enfático en la indi-cación o contradecirse en forma inadvertida ante las pre-guntas de la paciente, por lo que el cumplimiento pue-de verse comprometido.

El médico debe evitar las alianzas disfuncionales y decirle asu paciente que no puede ocultar el hecho a su mujer, ya queno solo es responsable por la salud de la esposa sino que, si es-to ocurriera, también podría suceder que ella (la médica) leocultara a él cosas de su mujer, y una relación entre el médicoy la familia basada en la mentira no tiene un buen final.

Por último, puede ofrecerle dos alternativas: o actuar co-mo facilitadora de la comunicación del hecho a la pareja odejar de ser la médica de familia de ambos.

¿Es ésta única manera de encarar estos dilemas? Segura-mente no, pero sin duda pone de manifiesto parte de losproblemas éticos que enfrenta el médico de familia en supráctica cotidiana.

El médico de familia, la ética y el control de costos

El médico es, de hecho, un guardabarrera. Siempre lofue. El acceso a distintos servicios diagnósticos y terapéuti-cos siempre dependió de la “poderosa” lapicera del médico.Pero también se consideró siempre que el médico tenía laobligación moral de ejercer ese poder solo para beneficio desus pacientes. El incremento de los costos de la atenciónmédica obligó a expandir este rol de guardabarrera. Muchosproponen que el médico contemple las potenciales necesi-dades de la sociedad cuando toma decisiones sobre un pa-ciente en particular. Muchas organizaciones (p. ej., sistemasgerenciados de los Estados Unidos con fines de lucro) otor-gan incentivos financieros a los médicos para que reduzcanel consumo de servicios. Por otro lado, el sistema tradicio-nal de pago por acto médico otorga implícitamente incen-



tivos financieros a los profesionales para aumentar la canti-dad de prestaciones. En el primer caso puede ocurrir que sele niegue a un paciente un servicio necesario. En el segun-do, es posible que se le brinde a un paciente un servicio in-necesario e incluso peligroso.

¿Cuáles deberían ser los lineamientos éticos que el médi-co de familia tendría que seguir de acuerdo con el nuevoimperativo de control de costos?

Consideramos que las decisiones que contemplan el ra-cionamiento de servicios no deben ser tomadas por el mé-dico en forma unilateral para un paciente en particular.Veamos el siguiente ejemplo:

Ejemplo: un paciente anciano con cáncer avanzado y muyescasa probabilidad de supervivencia en el corto plazo desarro-lla una neumonía con insuficiencia respiratoria. El médico Adecide no ventilarlo mecánicamente porque considera que losrecursos consumidos en el cuidado de ese paciente pueden apro-vecharse mejor para la implementación de programas preventi-vos. Ante un paciente similar, el médico B le administra fár-macos inotrópicos, antibióticos de última generación y lo poneen ventilación mecánica.

El médico A incorporó razones de orden social (utilitaris-tas) para tomar su decisión de cómo asignar los recursos “ma-ximizando el beneficio colectivo”, mientras que el médico Btomó su decisión con el objeto de maximizar el beneficio in-dividual de su paciente. Desde el principio aristotélico de lajusticia formal, se ha cometido una injusticia con el pacientedel médico A. La única manera de evitar esta injusticia es quelas reglas sobre cómo asignar los recursos sean explícitas, so-cialmente aceptadas e iguales para todos, y que esas reglas seanelaboradas a un nivel más alto de organización, sin compro-meter la confianza que el paciente deposita en su médico encuanto a que realizará todas las intervenciones necesarias paraoptimizar su salud. Por supuesto, esto no implica que cual-quier diferencia de tratamiento signifique una injusticia for-mal. En la medida en que el médico de familia considere quelo que hace o deja de hacer es en exclusivo beneficio de su pa-ciente, no debería surgir ningún conflicto ético.

Los incentivos financieros a los médicos para que reduzcanservicios a sus pacientes han generado gran controversia. Estosincentivos pueden ser individuales o grupales y, de acuerdocon el porcentaje que representen de su remuneración total,pueden modificar en mayor o menor grado el estilo de prác-tica. Cuanto mayor sea la parte de su ingreso que representen,mayor será también la exposición de los pacientes a cuidadosinadecuados por reducción de servicios apropiados. Desde ya,en este caso se da el mismo conflicto ético del mayor incenti-vo al médico cuantos más servicios realiza. El agravante es queel paciente percibe que su médico tiene otro mandato diferen-te del suyo (el del hospital o el tercer pagador), y cuando esapercepción ocurre, invariablemente deteriora la relación deconfianza entre ambos. Si bien no hay evidencias de que has-ta ahora los incentivos financieros, en los países donde se hanaplicado, hayan generado un deterioro de la calidad de la aten-ción médica, en la medida en que las presiones para disminuirgastos de ciertas organizaciones de salud con fines de lucrosean cada vez mayores, también aumentarán los riesgos de queestos incentivos comiencen a comprometer seriamente la cali-dad de atención.

INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

En la literatura médica es habitual encontrar artículos quedescriben las dificultades que enfrenta el médico cuando in-

tenta aplicar los hallazgos de los estudios de investigación ensu práctica clínica diaria. Al revisar estas publicaciones, se no-ta inmediatamente que el lugar de origen es habitualmente losEstados Unidos, Canadá, Inglaterra u otros países desarrolla-dos. En todos ellos existe una cultura de investigación que,más allá de la cuestión del financiamiento y del apoyo guber-namental o de agencias donantes, se debe a sistemas de edu-cación que valoran en alto grado la innovación y el descubri-miento. Generar una cultura de investigación no solo requie-re de sustento económico sino también cambios culturales enquienes son los responsables de la educación médica, de la di-rección de las organizaciones e instituciones de salud y de lasdistintas especialidades, como también de cambios en cadauno de nosotros individualmente.

En muchos ámbitos de nuestros países parece existir es-caso interés por las actividades de investigación, y la difi-cultad de llevarlas a cabo, la falta de financiación y el cos-to son argumentos convincentes para no apoyarlas o norealizarlas. Es importante comprender que la investigaciónclínica no se refiere exclusivamente a complejos estudiosmulticéntricos o sofisticados ensayos clínicos controlados.El primer paso, antes de investigar cualquier hipótesis, esplanificar estudios descriptivos que brinden informaciónútil y práctica que nos permita conocer las distintas reali-dades en las que trabajamos. En la mayoría de los casos, es-te tipo de estudios tiene presupuestos modestos y única-mente requieren una correcta aplicación de la metodologíay la disponibilidad de datos de buena calidad. Lamentable-mente, este último no es un detalle banal, ya que por lo ge-neral carecemos de formación adecuada en el área metodo-lógica. A menudo, lo más difícil es lograr plantear una pre-gunta que sea relevante y pueda ser respondida con un es-tudio válido y factible. También carecemos de informaciónde buena calidad, y esto señala que uno de los objetivos pa-ra los cuales tenemos que trabajar más intensamente en elnivel que corresponda es en la programación de sistemaspara registrar y obtener la información que necesitamos enforma práctica y confiable.

Otro de los temas que se deben tener en cuenta es el ti-po de eventos o resultados que podemos estudiar en aten-ción primaria. Muchos sostienen que la falta de resultados“duros”, como mortalidad, eventos vasculares, internacio-nes, etc., hacen menos atractivos los proyectos generados enel ámbito ambulatorio. No hay que perder de vista que másdel 90% de la actividad asistencial se produce en este ámbi-to en el que, afortunadamente, los eventos llamados durosson infrecuentes. Los fenómenos que intentamos estudiaren atención primaria son los que se relacionan con la cali-dad de vida, los distintos determinantes de la respuesta a lasintervenciones habituales, la calidad de la atención médica,la distribución de factores de riesgo y las características dela población, la utilización de los recursos y la planificaciónde necesidades, etc. A diferencia de la mayoría de las espe-cialidades, en las cuales la investigación clínica se nutre so-bre todo de fuentes biológicas diversas, la investigación clí-nica en el ámbito de la atención primaria se nutre funda-mentalmente de la misma práctica asistencial.

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La medicina familiar en Iberoamérica 21

2. La medicina familiar en Iberoamérica

Adolfo Rubinstein

INTRODUCCIÓN

Hablar de Iberoamérica como una región uniforme podríaser fácil, ya que todos sus países tienen en común gran partede su historia, su cultura, sus idiomas y muchos de sus valo-res. Sin embargo, España y Portugal, especialmente en los úl-timos veinte años, se han identificado cada vez más dentrodel espacio de integración geográfico, económico y culturalde Europa, mientras que Latinoamérica sigue englobandouna región diversa y con amplia heterogeneidad, tanto en sudesarrollo socio-económico como en sus resultados de salud,con tasas de mortalidad infantil que van de casi 10% en al-gunas áreas rurales de Bolivia y Brasil a menos de 1% en Cu-ba o Chile. Los sistemas de salud a lo largo y a lo ancho deesta región han experimentando reformas en los últimosaños. Muchas de ellas han sido orientadas a fortalecer el roldel mercado en el financiamiento, en la organización y en la

prestación de servicios. La descentralización en la década de1990 –seguida en numerosos casos por privatizaciones– estu-vo ligada a políticas específicamente ideadas para reducir elrol de rectoría del sector público, contrariamente al paradig-ma de la década de 1970, en el cual la descentralización fueconcebida como una manera de fortalecer los niveles localessiguiendo los principios de la atención primaria de la salud(APS). Como resultado de la implementación de estas políti-cas se profundizó la fragmentación institucional en estos paí-ses. Estas reformas se alinearon con otros cambios en el roldel Estado que implicaron profundas transformaciones en lossectores sociales. Una de las consecuencias más devastadorasde la última década fue el incremento de los niveles de ine-quidad social a pesar del aumento del Producto Interno Bru-to (PIB) en muchos de los países. En efecto, para fines de ladécada de 1990, 44% de los latinoamericanos (más de 211millones) era pobre y 18,5% (89 millones), indigente.



Medicina familiar y reforma de los servicios de salud en Latinoamérica

A diferencia de España y Portugal, cuyos sistemas deatención son mayoritariamente públicos, con acceso y co-bertura universales, fuertemente orientados a la APS, conun importante protagonismo de los médicos de familia y es-caso desarrollo del sector privado, los sistemas de serviciosde salud de Latinoamérica muestran gran diversidad de es-quemas organizativos, cuyas características dificultan las res-puestas adecuadas a las demandas de sus ciudadanos. Cua-tro factores pueden asociarse con esta baja capacidad de res-puesta:

Segmentación: implica la coexistencia de subsistemas confinanciamientos compartimentalizados (público, seguridadsocial, privado) que cubren distintos segmentos de la pobla-ción. Habitualmente, el sector de la seguridad social cubrea los empleados de la economía formal y a sus familias, el sector privado cubre a las familias de mayores ingresos y elsector público, excepto en pocos países, queda sólo paraproveer atención a los segmentos más pobres y a la pobla-ción indigente.

Fragmentación: implica la existencia de muchas entida-des dentro de un mismo subsistema. Esta multiplicación deactores eleva los costos administrativos y transaccionales, re-duciendo el porcentaje de financiamiento que llega directa-mente a los servicios de salud. La suma de segmentación yfragmentación conduce a la duplicación de coberturas desalud con efectos adversos sobre la eficiencia y la equidad.

Pago directo de los servicios: implica el pago de los servi-cios parcial o totalmente en el punto de servicio o atenciónincluyendo los medicamentos; esto hace que el acceso de laspersonas a los servicios de salud esté condicionado por sucapacidad de pago y no por sus necesidades sanitarias. Esimportante señalar que el gasto privado para fines de la dé-cada de 1990 como porcentaje del gasto total en salud, re-presentaba casi el 60% del gasto sanitario total en Latinoa-mérica.

Rectoría débil del Estado: implica una presencia insufi-ciente del Estado en la regulación del financiamiento, pres-tación y entrega de los servicios de salud por parte de losdistintos actores, lo que permite que los sectores involucra-dos interaccionen sin reglas de juego claras.

Muchos de los procesos de reforma de salud en la regiónapuntan a superar estas debilidades, que se reflejan en por-centajes crecientes de población excluida de los beneficiosde la cobertura sanitaria, con políticas tales como la exten-sión de los esquemas contributivos de los seguros sociales ala población sin cobertura formal a partir de subsidios delEstado (seguros sociales con regímenes subsidiados); tal es elcaso de Colombia y de los procesos que están teniendo lu-gar en México y la República Dominicana; desarrollo gra-dual de sistemas unificados o mejor articulados (Argentina,Brasil y Chile), definiciones más explícitas sobre los servi-cios cubiertos por el Estado (Argentina, Chile y México);cobertura del Estado a grupos específicos con mayor vulne-rabilidad social, etc.

Dentro de estas reformas, el rol de las estrategias de APS, ysobre todo el del médico de familia como articulador de laAPS, son cada vez más importantes. Así como España, Por-tugal, Costa Rica y Cuba cuentan con sistemas de salud coneje en la APS, muchos otros países latinoamericanos estánfortaleciendo la medicina familiar como base de su sistemasanitario, entre ellos la Argentina, Brasil, Chile, Colombia,México y la República Dominicana. En este sentido, vale lapena mencionar algunas de estas experiencias de desarrollo yfortalecimiento de la atención primaria en la región:

Argentina: existen diversas iniciativas en el sector públiconacional y provincial (en este país, el sistema de salud públi-ca está descentralizado en las administraciones provincia-les), la seguridad social (con la creciente adopción del mo-delo de atención por médicos de familia en distintas obrassociales) y el sector privado (donde la mayoría de los segu-ros prepagos cuentan ya con médicos de cabecera/de fami-lia como puerta de entrada al sistema de atención médica).

Brasil: el desarrollo del Programa de Salud de la Familia(PSF), que tiene siete años de funcionamiento efectivo, cu-bre actualmente a una población estimada en más de 60 mi-llones de brasileños con equipos básicos constituidos pormédicos de familia y enfermeras.

Chile: sobre una larga tradición en atención primaria pú-blica brindada a través de equipos de salud, se han integra-do recientemente los médicos de familia en los llamadosEquipos de Salud Familiar, con un importante apoyo delEstado.

Colombia: después de las reformas de la década de 1990y la extensión a la población indigente de la cobertura socialpor medio de un esquema subsidiado por el Estado, las em-presas prestadoras de servicios (EPS) están empezando a in-corporar al médico de familia como base de su sistema decuidados.

Costa Rica: este país, que ha alcanzado la cobertura uni-versal de la población a partir del seguro social y la imple-mentación de los Equipos Básicos de Atención Primaria(EBAIS), se encuentra actualmente en un proceso de desa-rrollo y capacitación de sus recursos humanos en este nivelde atención.

México: luego de las reformas en la seguridad social quetuvieron lugar en la década de 1970 por las cuales se capa-citaron cientos de médicos de familia para organizar el pri-mer nivel de la atención, las políticas de reforma en estos úl-timos años tienden a integrar al sistema de cuidados de laseguridad social a la población que está fuera de la cobertu-ra formal y tiene dificultades para el acceso. Este nuevo se-guro (Seguro Popular de Salud) orientará también la aten-ción de esta población al médico de familia.

República Dominicana: este país ha emprendido reciente-mente un proceso profundo de aseguramiento social de supoblación, en el cual el médico de familia tiene un rol pro-tagónico en la organización del sistema de atención.

Formación de médicos de familia en la región

La nueva generación de reformas del sector, centradastanto en la salud de la población como en el bienestar de laspersonas, ha puesto el énfasis en la reorientación de los sis-temas y servicios de salud, haciendo hincapié en el mejora-miento de la calidad, en el sentido de impulsar mayor inte-gralidad, mayor continuidad de los cuidados y mayor capa-cidad de respuesta a las demandas de los usuarios. Dado quelos recursos humanos deben ser parte esencial de esta nuevaagenda, es fundamental exigir una mejor definición de lascompetencias deseables para el ejercicio profesional, así co-mo los procesos educativos para el desarrollo adecuado delpersonal, relacionados con los modelos asistenciales vigen-tes en estos sistemas de atención. La medicina familiar, co-mo especialidad orientada hacia la atención integral y con-tinua, la promoción de la salud y prevención de enfermeda-des, así como la prestación de servicios en el primer nivel deatención, se ve cada vez más como un modelo ideal para lle-var a cabo estas funciones. No obstante, a pesar del alcancegeneral de la reforma del sector salud y de la importanciacreciente de la medicina familiar y la atención primaria en


la educación médica y en la capacitación de recursos huma-nos, sigue existiendo una disparidad considerable en la re-gión con respecto a la etapa de desarrollo de esta especiali-dad como disciplina y como modelo de atención de saludpara la familia y la comunidad. Si bien los médicos genera-les y familiares representan un gran porcentaje de la fuerzalaboral que actualmente trabaja en atención primaria en lamayoría de los países, es importante señalar que, a diferen-cia de los médicos familiares, los médicos generales son pro-fesionales que carecen de un entrenamiento formal en elposgrado. La distribución de la fuerza laboral de los MAPen algunos países se puede ver en el cuadro 2-1.

El contexto de la atención de salud en el umbral del sigloXXI parece proporcionar un ambiente favorable para forta-lecer la medicina familiar como una especialidad apropiadapara ayudar a resolver las desigualdades que todavía existenen la región. A medida que se establecen programas de resi-dencia y departamentos de medicina familiar en muchos delos países, se aumenta el papel de los médicos de familia yla visibilidad de la disciplina ante el gobierno y el público,y cada vez se consideran más las competencias de estos pro-veedores, así como la calidad de los servicios que brindan.Para alcanzar estas metas, existen factores críticos como elapoyo gubernamental (tanto en las políticas como en el fi-nanciamiento), el fomento de las actividades educativas y laintegración de la comunidad dentro de los sistemas forma-dores, promoviendo el uso de herramientas que pueden fa-cilitar estos procesos como las nuevas tecnologías de comu-nicación, la educación a distancia, la telemedicina y el desa-rrollo continuo de la informática médica.

Dentro de las políticas que los países de latinoamericanosdeben proponerse para orientar sus procesos de reforma ha-cia la APS, se encuentran las relacionadas con el desarrollode recursos humanos profesionales funcionales respecto deestos procesos, en particular los médicos de familia. En es-te sentido, los procesos de reforma orientados a la salud fa-miliar, tales como los que se están produciendo en paísescon sistemas de salud disímiles; la Argentina, Brasil, Chile,México y la República Dominicana, entre otros, están enfa-tizando la formación de recursos humanos como uno de losejes estratégicos en estos procesos. La búsqueda de la cali-dad de los procesos de desarrollo profesional, entendiéndo-se por calidad no solo la excelencia en la formación sinotambién la adecuación de esta formación a las necesidadesde la comunidad y de los servicios de salud, tiene lugar apartir de la formación de grado, donde debiera enfatizarseel modelo de rol generalista a lo largo de toda la carrera conel objeto de que el alumno se exponga a un perfil de prác-tica alternativo al aprendizaje tradicional de las escuelas deMedicina. Este perfil debiera estar más orientado a la pro-moción de la salud y la prevención de la enfermedad, así co-mo al trabajo interdisciplinario y multiprofesional, con elfoco puesto no sólo en el paciente sino en la comunidad y

su contexto. Este modelo curricular de las escuelas de Me-dicina debería incrementar el número de graduados que eli-gen la medicina familiar como especialidad, modelo quetendría que continuar y desarrollarse en el posgrado a travésde los programas de residencia y el desarrollo profesionalpermanente.

Medicina familiar en el pregrado

Si bien su inserción ha aumentado en los últimos diezaños, la medicina familiar aún no tiene una presencia gene-ralizada en la educación de grado de las universidades iberoa-mericanas. La introducción formal dentro de la región co-menzó en México a principios de la década de 1970 con lasreformas en el Seguro Social y la necesidad de formar profe-sionales tanto desde el grado como desde el posgrado. En esepaís, se creó el primer departamento de medicina familiar deLatinoamérica en la Universidad Nacional de México(UNAM), en 1975. En los demás países, las universidadessolo se habían limitado en general a reconocer y acreditar losdistintos programas de residencia y los programas de posgra-do que comenzaron a desarrollarse en las décadas de 1980 y1990. Aun cuando hoy existen en muchos países de la regióndepartamentos de medicina familiar dentro de las universida-des, éstos siguen estando principalmente abocados al desarro-llo y supervisión de residencias médicas y posgrados. De he-cho, tal como se ve en el cuadro 2-2, pocos países cuentancon departamentos de medicina familiar, y muchos menos,con cursos obligatorios de la especialidad dentro de su plande estudios. Sin ir más lejos, España, que tiene un sistema desalud de definida orientación a la APS y la medicina familiar,no ha incorporado aun a esta disciplina dentro de los currí-culos de grado en ninguna facultad de Medicina.

Medicina familiar en el posgrado

Dos estrategias pueden identificarse en el desarrollo de laeducación de posgrado en medicina familiar en la región: laformación a través de residencias de la especialidad y la forma-ción a través de cursos de posgrado con actividades en servi-cio o sin ellas. Hay algunos países en los cuales la formaciónde posgrado en la especialidad se realiza exclusivamente pormedio de residencias, sin que haya en la actualidad otra ma-nera de acceder al título de especialista en medicina familiar(España, Portugal y Cuba). Otros países presentan sistemas deformación duales para acceder al título de especialista, en losque se intenta nivelar mediante un examen unificado el nivelde conocimientos, habilidades y aptitudes entre los que hanrealizado residencias de la especialidad y aquellos que hancomplementado su actividad en servicios con cursos acredita-dos que les permiten acceder a este examen de certificación (laArgentina, Brasil, México). La mayoría de los países, en cam-bio, si bien ofrecen cursos universitarios de formación de pos-

Cuadro 2-1. Distribución de los médicos de atención primaria según especialidad en países seleccionados de la región

País MG MF Ped MI Gin/Obs

Argentina 30 10 20 25 15 Bolivia 52 6 16 5 20 Chile 95 0,5 2 1,5 1 Colombia 57 0,5 12 19 10 Costa Rica 95 2 2 0 0 Cuba 0 88 3 3 3

MG: médico general, MF: médico de familia, Ped: pediatra general, MI: médico internista, Gin/Obs: médico ginecólogo-obstetra.Modificado del documento HSR 29. OPS/OMS y Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria del Baylor College, Estados Unidos, marzo de 2002.

La medicina familiar en Iberoamérica 23


grado, carecen de sistemas formales de acreditación y acceso altítulo de especialista en medicina familiar.

Ningún país iberoamericano cuenta a la fecha con siste-mas formales de recertificación de la especialidad, si bien esun asunto que hoy en día se está debatiendo en varios deellos. En cuanto a los programas de residencia, su distribu-ción en países seleccionados puede observarse en el cuadro2-3.

Algunos países como la Argentina y México, tienen unalarga trayectoria en los llamados programas de reconversiónprofesional, en los que se recapacita a profesionales que, obien no tienen un entrenamiento formal en residencias(médicos generales) o bien han sido entrenados en progra-mas de otras especialidades generales (medicina interna, pe-diatría, obstetricia y ginecología, etc.). El objetivo de estosprogramas es dar cuenta, en plazos más breves, de las de-mandas de médicos de atención primaria (MAP) por partede los servicios de salud, considerando que la formación através de las residencias médicas, si bien son la regla de orode la formación profesional en el posgrado, puede insumirtiempos demasiado prolongados para llegar a la masa críti-ca necesaria. Veamos el caso argentino con del siguienteejemplo:

• Se considera que un médico de familia puede hacersecargo de una población promedio de 1,500 personas.

• Si cada argentino, de una población de 36 millones de

habitantes, tuviera su médico de familia, como en Ingla-terra, habría que contar con aproximadamente 24.000médicos.

• Si todo siguiera como hoy: considerando 3.000 especia-listas en medicina familiar en ejercicio y 400 que egresananualmente de las residencias, serían necesarios más de50 años para satisfacer esta demanda.

• Aun creando más programas de residencia y más posi-ciones por programa, seguirían haciendo falta decenasde años para alcanzar el objetivo.

• Por supuesto, este cálculo no considera que algunos mé-dicos se retiran, se mueren, dejan la práctica asistencial obien ¡dejan la profesión!

El rol de las agencias internacionales y las ONG en el desarrollo de la especialidad en Iberoamérica

El desarrollo de la medicina familiar en la región adqui-rió especial impulso luego de la Declaración de Alma-Atahacia fines de la década de 1970 (OMS, 1978). Sin embar-go, su organización formal tuvo lugar con la creación delCentro Internacional para la Medicina Familiar (CIMF) en1981, bajo el liderazgo de Julio Ceitlin, de la Argentina, yotros prestigiosos líderes regionales. El CIMF tuvo un pa-pel protagónico en muchas de las reformas de serviciosorientados a la medicina familiar y la capacitación de médi-

Cuadro 2-2. Situación de la medicina familiar en la educación de grado en países seleccionados de la región

País Número de Escuelas con Escuelas con curso Escuelas con cursoescuelas departamentos obligatorio de medicina familiar optativo de de Medicina de medicina familiar medicina familiar

Argentina 23 2 6 5 Bolivia 9 0 0 0 Chile 12 4 0 0 Colombia 42 3 9 3 Costa Rica 7 1 4 0 Cuba 21 21 21 0 República Dominicana 9 2 2 0 Ecuador 9 1 2 1 España 27 0 0 1 México 59 2 0 2 Portugal 5 4 4 0 Venezuela 8 8 2 0

Modificado del documento HSR 29. OPS/OMS y Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria del Baylor College, Estados Unidos. Marzo de 2002

Cuadro 2-3. Distribución de programas de residencia de medicina familiar en países seleccionados de la región

País Número de programas Número de posiciones Duración de los Numero estimado de residencia anuales en 1er año programas (en años) de graduados

Argentina 98 400 3/4 3.000 Bolivia 3 15 3 270 Brasil 45 200 2 1.000 Chile 7 50 3 100 Colombia 5 35 3 150 Cuba 52 3.000 3 30.000 Rep. Dominicana 3 13 3 144 España 98 1750 3 16.000 México 32 914 3 22.000 Venezuela 11 76 3 1.334

Modificado del Documento Técnicos de la I Reunión Iberoamericana de Expertos en Certificación Profesional y Acreditación de Programas de Medicina Familiar. CIMF yOPS/OMS. Isla Margarita, Venezuela, noviembre de 2003.



cos de familia que se dieron en las décadas de 1980 y 1990en muchos de nuestros países, entre los cuales puede men-cionarse a la Argentina, Cuba, España, México, Portugal,Uruguay y Venezuela, entre otros. Podemos describir dosdiferentes etapas en la organización política de la medicinafamiliar en Iberoamérica. La primera se extiende desde1982 hasta 1996 y se caracteriza por la creación de socieda-des de medicina familiar en varios países, la incorporaciónde medicina familiar a los programas de educación de gra-do y posgrado (en 10 años se pasó de 21 a 200 programasde residencia) y, como ya se mencionó, la participación enmuchas de las reformas de servicios de salud; España y Cu-ba son dos de los resonantes éxitos que pueden atribuirse enparte a la contribución del CIMF. La segunda etapa co-mienza en 1996, cuando el CIMF deja de ser sólo unaONG dedicada al desarrollo y fortalecimiento de la especia-lidad en la región y aglutina, además, a las sociedades nacio-nales de medicina familiar de Latinoamérica, España y Por-tugal, cambiando su nombre por el de Confederación Ibe-roamericana de Medicina Familiar pero manteniendo su si-gla original. Esta etapa se caracterizó por la consolidaciónpolítica de la especialidad y la creación de numerosas socie-dades nacionales, así como por la cooperación para la crea-ción de servicios de medicina familiar y departamentos demedicina familiar en las universidades.

Algunos de los eventos políticos más importantes de es-tos últimos años en el ámbito de la medicina familiar en laregión fueron la conferencia que se llevó a cabo en BuenosAires en 1996, inspirada en la conferencia de Ontario, Ca-nadá, de 1994, donde se analizó el papel del médico de fa-milia en la adecuación del ejercicio profesional y la forma-ción médica con las necesidades de la población. Algunosaños más tarde, en mayo de 2002, en Sevilla, España, or-ganizada por CIMF, OPS/OMS y semFYC, tuvo lugar laPrimera Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar,cuyo lema fue “Comprometidos con la salud de la pobla-ción”. En este importante evento participaron 116 repre-sentantes de ministerios de Salud, instituciones de la segu-ridad social, universidades y otras instituciones académi-cas, organismos internacionales y las sociedades científicasde medicina familiar de 17 países de Iberoamérica. Allí seelaboraron y discutieron propuestas y recomendacionesvinculadas a la inserción de los médicos de familia en los

servicios de salud y las universidades de los países de la re-gión. La labor de estos grupos de trabajo culminó con lapublicación de cuatro documentos técnicos focalizados encuatro áreas temáticas: integración de los médicos de fami-lia en los servicios de salud, mejoramiento de la calidad,formación de grado y formación de posgrado que fueronsintetizados en la Declaración de Sevilla. En 2003, CIMFy OPS/OMS decidieron dar continuidad a los aspectos re-lacionados con la mejora de la calidad de los médicos de fa-milia y profundizarlos, convocando a la Primera ReuniónIberoamericana de Expertos en Certificación y Acredita-ción en Medicina Familiar, que se realizó en Isla Margari-ta, Venezuela, con la participación de más de 30 expertosprocedentes de 20 países y que culminó con la “Declara-ción de Margarita” y la publicación de documentos técni-cos y recomendaciones en tres temáticas consideradas deenorme interés estratégico para el desarrollo de la medici-na familiar, como la elaboración de marcos de referenciapara los procesos de certificación profesional y acreditaciónde actividades de educación medica continua, y programasde residencias de medicina familiar para Iberoamérica. Porúltimo, en octubre de 2004, el CIMF se incorporó a la Or-ganización Mundial de Colegios y Academias Nacionales yAsociaciones Académicas de Médicos Generales y Familia-res (World Organization of National Colleges, Academiesand Academic Associations of General Practitioners/Fa-mily Physicians, en inglés WONCA), como su sexta regiónmundial con incumbencia específica en Iberoamérica.


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INTRODUCCIÓN

La medicina familiar se desarrolló como un instrumentoválido para proporcionar a la población un cuidado com-prensivo, continuo y personalizado, sin distinguir la natura-leza de la enfermedad, el sexo o la edad del paciente. La prác-tica de los médicos de familia está regida por la prevalencia delos problemas de la población a la que se asiste. Se define co-mo problema todo lo que el médico de familia considere que

afecta la salud del paciente, y todo lo que el paciente evalúecomo perjudicial para él. La visión que el paciente aporta so-bre su salud es de enorme importancia en la conducta que setome y en la evaluación de prioridades en la asistencia.

En la práctica de la medicina familiar es frecuente en-frentarse a situaciones que escapan a la mera interpreta-ción de la enfermedad. Existe una gran cantidad de pro-blemas que presentan los pacientes, como depresión, an-siedad, desocupación o distintos períodos críticos en la vi-

3. Introducción a la atención de la familia

Alejandro Razé

Introducción a la atención de la familia 25



da, en los que el médico de familia es consciente de que seintroduce en una dimensión distinta en cuanto a la con-cepción del cuidado médico que debe brindarse. Es en es-te punto donde el médico se pregunta ¿qué es lo que nospiden los pacientes? Alguien podría contestar: que admi-nistre todos los recursos que le brinda la ciencia y la tec-nología para curar sus cuerpos. Ésta es una de las perspec-tivas, pero ¿qué hay de novedoso en esto? Una de las cues-tiones acuciantes para los sistemas médicos es que con suesquema de desarrollo y su afán de conocer más sobre el“cuerpo biológico” no evaluaron el impacto de este saberen la calidad de vida o en las variables de salud, lo que ge-nera una asistencia fragmentada.

En este contexto, ¿cómo se puede responder a una enor-me cantidad de consultas y de problemas que se realizanen el ámbito de la atención primaria y que parecieran ex-ceder los conocimientos de este “cuerpo biológico”?

Propuestas de la medicina familiar

La medicina familiar propone un área de conocimientoque permite acceder al cuidado de las personas más allá dela mera mediación entre tecnología y población. Muchasveces, cuando los pacientes sufren una enfermedad, se di-vorcian y están ansiosos, pierden efectividad en sus trabajoso tienen hijos adolescentes con los cuales no pueden dejarde maltratarse porque no encuentran otra forma de discutirciertos cambios, plantean al médico que esta enfermedad oesta situación los detiene y no saben cómo seguir adelante,sin encontrar la respuesta a lo que les toca vivir. Si esta lec-tura no fuera posible desde nuestra práctica y sólo se conta-ra con la tecnología (mucha o poca), ¿cómo podría el médi-co dar una respuesta a este pedido?

A medida que los profesionales hagan distintas lecturasde los pedidos de los pacientes, comenzará a aparecer unabanico de nuevas respuestas que quizá los ayuden.

Es así que la medicina familiar tiene por delante el enor-me desafío de producir un médico moderno con un sabermás vasto que la mediación entre los recursos tecnológicosy la población. Además, este cambio provocará que el pa-ciente se vea menos huérfano de cuidados (que no tienenque ver con el cuerpo “biológico”) y, de esta manera, puedasuperar las dificultades que le depara la vida.

Este material intenta brindar conocimientos y recomen-daciones a aquellos que se desempeñen en la ardua tarea deasistir a las personas a lo largo de su vida.

PROBLEMAS PSICOSOCIALES EN LA ATENCIÓN PRIMARIA

Los problemas englobados dentro de la esfera psicosocialconstituyen un abanico variado y polimorfo, tanto en supresentación como en su abordaje, que requiere un desa-rrollo de estructuras que puedan dar respuesta a esta de-manda. Son una problemática con prevalencia elevada que,además, genera un gran número de consultas, tanto en for-ma explícita como en equivalentes somáticos, que dificul-tan su diagnóstico. Por lo tanto, los médicos de atenciónprimaria deben adquirir y desarrollar habilidades que exce-den la formación clásica para abordar algunos de los prin-cipales motivos de consulta.

La prevalencia de los problemas psicosociales en los cen-tros de medicina familiar es de alrededor del 20%, mientrasque las consultas por esta problemática se acercan al 30%.Es importante puntualizar que para su manejo correcto sedebe contar con:

1. Sistemas de atención que contemplen los espacios y tiem-pos que requiere la elaboración de estrategias (p. ej.,tiempo de consulta, número de pacientes a cargo, áreasde salud mental para discusión y supervisión de casos).

2. Recursos para la formación continua de los médicos defamilia.

3. Relación correcta con estructuras de mayor complejidad(servicios de psiquiatría, poder judicial, etc.) en la asis-tencia de casos de riesgo.

Concepto de familia como sistema

La idea de considerar a la familia un sistema que, comotal, mantiene un equilibrio a lo largo de su historia permi-te a los médicos una evaluación distintiva del contexto enque se encuentran nuestros pacientes. Las familias, comootros sistemas biológicos, mantienen una homeostasis quepuede alterarse por diversos motivos, como enfermedadesde uno de sus miembros, el crecimiento o la entrada en unaetapa nueva de su evolución. Este equilibrio que se intentamantener se modelará por determinados eventos a los quedefiniremos como crisis. Se denomina así a un estado de co-sas en el que es inminente un cambio decisivo, después delcual nada será igual.

Las crisis pueden dar la oportunidad de experimentar yhacer cosas nuevas, pero al ser insospechadas, la consecuen-cia más frecuente es que provoquen pánico. Muchas veceslas familias deben acomodarse frente a un cambio o una cri-sis determinada. Sin embargo, la tendencia homeostática demantener el equilibrio o su patrón de organización puede iren contra de esta reorganización y la forma en que ésta in-tenta solucionar la crisis.

Existen diferentes crisis que una familia puede atravesar,cada una con sus características. Se las puede dividir para ca-tegorizarlas en:

1. Vitales: son universales y consideradas crisis normativas(normales). Forman parte del ciclo familiar habitual.Ejemplo: nacimiento del primer hijo.

2. Inesperadas: son aquellas que salen del patrón vital o nor-mativo. Ejemplo: accidente.

3. Estructurales: tienen que ver con la constitución del sis-tema en sí, en cuanto a la adaptabilidad y la cohesión yque, en general, hablan de mayor gravedad en el sistemafamiliar. Ejemplo: familias con falta de fronteras, colecho,abuso sexual infantil o violencia.

4. De cuidado: cuando el sistema se organiza alrededor deun problema. Éste, por ejemplo, puede ser una enferme-dad crónica o aguda. Ejemplo: accidente cerebrovascularen un padre de familia activo.

Ciclo vital familiar

Todas las familias atraviesan distintos cambios a lo largode su vida. Cada vez que el sistema comienza una nueva fa-se de su ciclo se le presenta una amenaza para su organiza-ción. Cualquier cambio en su homeostasis amenaza el equi-librio familiar. Se denomina ciclo vital familiar a las fasespor las que deben atravesar a lo largo de su desarrollo. Estasetapas no son casuales, sino que están definidas y tienencierta predecibilidad. Al ser consciente de esto, el médico defamilia puede adelantarse a los hechos y realizar accionespreventivas o proporcionar una guía para los cambios que sedeben afrontar (cuadro 3-1).

El concepto de ciclo vital es una herramienta útil, perodebe utilizarse sobre la base de las culturas y las tradicionessociales del lugar. Es decir que en una sociedad puede ser


normal que los hijos vivan con sus padres hasta formar unapareja estable, mientras que en otra esto puede parecer pa-tológico. Deben entenderse las enormes diferencias y varia-ciones que las familias pueden encontrar para resolver la vi-da que les toca, así como las opciones que eligen para atra-vesar los desafíos que se les presentan.

Conocer el ciclo vital proporciona una comprensión delcontexto físico, psicológico y social de los síntomas o pro-blemas, lo que permite al profesional generar hipótesis es-pecíficas sobre las cuestiones actuales con el objetivo debrindar una orientación anticipadora e inspirar tratamien-tos prácticos o planes de manejo.

Semiología familiar

Cuando el médico se enfrenta a un sistema familiar debetener en cuenta una serie de aspectos para su evaluación. Esfrecuente que al comenzar a trabajar con familias experi-mente un sentimiento de desamparo que deviene, en gene-ral, de su falta de conocimientos y entrenamiento en el área.

En este punto se detallarán una serie de recursos para co-menzar a trabajar con ellas. El desarrollo de destrezas en la

evaluación de los sistemas familiares es fundamental para elmédico de familia, ya que estas habilidades tienen el mismovalor diagnóstico y terapéutico que otras destrezas clínicas(p. ej., auscultación).

Guía de evaluación familiar

Las siguientes preguntas pueden orientar al médico en laexploración de los sistemas familiares. Su finalidad es abrirfocos a través de los cuales comenzar a sistematizar la infor-mación de una familia.

Problema

Una de las primeras medidas para la evaluación de una fa-milia es definir el o los problemas. Es fundamental alentar laparticipación y la interacción familiar, preguntando a cadauno de los miembros su opinión. Preguntas como: ¿cómo vecada persona el problema?, ¿hay acuerdo o desacuerdo sobrequé es lo que constituye el problema?, ¿cuándo y quién se diocuenta primero?, ¿cuál es el efecto de la enfermedad en cadamiembro de la familia? y ¿cuáles son sus explicaciones y expec-

Cuadro 3-1. Resumen de las principales tareas y cambios, así como de los problemas de cada etapa del ciclo familiar*

Etapa

Formar pareja

Ser padres

Crecimiento de los hijos

Hijos adolescentes

Hijos que se emancipan

Familia en la vida tardía

Tarea y cambios familiares necesarios

Compromiso con un sistema nuevoAcordar roles y metasNegociar la intimidadReordenar las relaciones (p. ej., familia extensa y amigos)Establecer relaciones mutuamente satisfactorias

Integrar a un nuevo miembroAjustar la pareja al tríoNegociar roles parentales (esposa versus madre, marido

versus padre)Restringir la vida socialReordenar las relaciones con la generación de los abuelos

CrianzaLograr un equilibrio entre el hogar y el mundo exterior (p.

ej., escuela, amigos)Ensayar la separaciónPromover la diferenciación del subsistema “hermanos”

Alterar la flexibilidad de los límitesLograr un equilibrio entre el control y la independenciaPermitir al adolescente entrar y salir de la familia

Irse y dejar irReestructurar la relación entre los padres y los hijosPadres: empezar a construir una “nueva” relación y llenar el

“nido vacío”Hijos: irse del hogar e independizarse

Aceptar el cambio generacional de rolesEnfrentarse con la enfermedad o muerte de los padres o

abuelosAprender a ser abueloAdaptarse a ser jubilado o pensionado (p. ej., pasar de ser

el sustento de los hijos a ser sostenido por ellos)Reponerse de la muerte del cónyuge

Problemas que pueden presentarse

Disfunciones sexualesInfertilidadSíntomas inespecíficos (p. ej., cefalea, lumbalgia, cansan-

cio)

Llanto del niñoProblemas de alimentaciónTensión maritalInfidelidadSíntomas varios, sobre todo en la madre

Niños fuera de controlEnuresis y encopresisCelosSíntomas varios (p. ej., dolor abdominal, cefaleas)

Salidas nocturnas y huidas del hogarRechazo a la escuela y ausencias sin permiso (“ratearse”)Violencia familiar, trastornos alimentarios, problemas se-

xualesSíntomas en los padres (cefaleas)

Desacuerdo maritalCrisis de la mitad de la vidaDivorcio

Duelos patológicosDepresiónDemenciaFalta de cumplimiento de a las prescripciones médicas

*Modificado de Asen E. y col. El ciclo vital de la familia. En: Intervención familiar. Guía práctica para los profesionales de la salud. 1ª ed. Paidós; 1997. pp. 53-67.



tativas?, ofrecen al médico datos importantes de la familia y,por otro lado, permiten que sus miembros interactúen, gene-ren hipótesis y propongan soluciones desde su perspectiva.

Funciones

Las funciones son móviles y pueden verse forzadas a modi-ficarse en distintas situaciones. Una internación, el diagnósti-co de una enfermedad o la pérdida del trabajo son algunosejemplos. Preguntas como: ¿cómo es la distribución de fun-ciones familiares?, ¿quién experimenta tensiones en las funcio-nes?, ¿cuál es la estructura de poder en la familia?, ¿cómo seponen de acuerdo sus miembros para hacer cosas de maneradiferente? y ¿cómo ayuda o bloquea la ayuda esta familia?, lepermiten al médico definir las funciones familiares, esclarecerla estructura de poder en la familia y proponer nuevas normas.

Afecto

Intenta evaluar qué tipo de vínculo une a la familia y cómose manejan estas emociones. Algunas de las preguntas que sir-ven para analizarlo son: ¿cuál es el tono predominante en la fa-milia?, ¿quién controla el afecto?, ¿quién es el más/menos ca-paz de hablar de sentimientos?, ¿pueden expresar todos losmiembros de la familia tanto emociones positivas como nega-tivas? y ¿cuál es el lenguaje verbal y paraverbal de la familia?

Comunicación

Se trata de evaluar y cuestionar “el silencio familiar”, pa-ra facilitar que se afronten problemas no resueltos y se evi-ten las coaliciones encubiertas o la triangulación. Preguntascomo: ¿quién habla con quién?, ¿quién habla por quién?,¿hay un conector en la familia?, ¿es directa la comunica-ción?, ¿quién bloquea a quién? y ¿cuándo se vuelve confusala comunicación?, aportan datos esenciales.

Tiempo en el ciclo familiar

Predecir determinados cambios permite enmarcar lossíntomas dentro de la etapa evolutiva de una familia.

Indisposiciones y enfermedades

El médico debe animar a la familia a hablar de sus mie-dos con respecto a su enfermedad y a proponer una formapropia de relacionarse con el sistema médico. Preguntas co-mo: ¿cuáles son las creencias y miedos con respecto a la en-fermedad?, ¿quién se siente responsable por ella? y ¿cuál esla experiencia pasada con los profesionales de la salud?, fa-cilitan el diagnóstico.

Comunidad

Es la identificación de los grupos de apoyo y de las redesde contención. Se la debe otorgar a los pacientes como in-formación práctica. Las preguntas que exploran estas redesson: ¿qué papel podrían desempeñar los amigos y la familiaextensa u otras estructuras de apoyo social? o ¿qué recursosde la comunidad están disponibles (p. ej., grupos de perte-nencia, parroquias)?

Conceptos de estrés y tensión

Por otro lado, hay determinadas fuerzas que moldean alos sistemas que es conveniente consignar en la evaluaciónde las familias.

Estrés

El estrés es un evento producido en un período, que tie-ne la posibilidad de provocar un cambio en el sistema fami-liar/social. Otra definición podría ser: “todo aquello que esdesconocido para el sistema, por lo que éste no posee losmecanismos para elaborarlo”. Puede ser: 1) explícito (de-rrumbe económico) o encubierto (sospecha de infidelidad);2) temporario (visitas de hijos de un matrimonio anterior)o permanente (enfermo crónico); 3) real (amenazas) o ima-ginario (delirio), o 4) intrínseco (violencia familiar) o ex-trínseco (desocupación laboral).

Tensión

Es una condición producida por la evitación de conflic-tos desencadenados por la necesidad o el deseo de cambiaralgo. También la tensión o la producción de estrés puedenprovenir de distintos focos (miembros individuales, sistemafamiliar o la comunidad).

Conceptos de cohesión y adaptabilidad

Es importante destacar que todos los sistemas son dife-rentes. Muchas veces, lo que para un sistema puede ser unevento normativo o normal, en otro puede resultar unagente desestabilizador y generar tensión. Así, las pautasque se deben tomar en cuenta en la semiología familiar nospermitirán predecir en alguna medida cómo se comporta-rán la familia y sus distintos integrantes. Hay dos aspectosimportantes para determinar cómo un sistema familiarreaccionará ante una situación determinada. Estos concep-tos surgen de lo expuesto hasta aquí y son fundamentales enla medicina familiar: la cohesión familiar y la adaptabilidad.

1. Cohesión familiar: se la define como el grado de ligazónemocional que los miembros de una familia tienen entresí.

2. Adaptabilidad: es la capacidad de un sistema de cambiarsu estructura, en cuanto a las reglas de relación y a los ro-les, en respuesta al estrés situacional o evolutivo.

De esta manera se puede clasificar a las familias como rí-gidas con mucha cohesión (muy aglutinadas o enmaraña-das) –a las cuales les va a costar realizar cambios y donde loslímites interpersonales no tienen una frontera clara–, rígi-das desconectadas, flexibles enmarañadas o flexibles desco-nectadas.

La continuidad del seguimiento y el cuidado integral sonalgunos rasgos característicos de la medicina familiar; sinembargo, la inclusión del sistema familiar como recurso te-rapéutico es distintiva en cuanto a su concepción del pa-ciente.

DIVORCIO

La salud y el desarrollo de todos los miembros de una fa-milia se ven influidos por los procesos de separación, divor-cio y, a veces, nuevo matrimonio. Niños y adultos sufren elimpacto de estas situaciones caracterizadas por una transiciónque puede llevar años. El divorcio y el nuevo matrimonioafectan el funcionamiento de la familia en todos sus aspectos.

Más allá de las consideraciones de valor de cada sistemafamiliar y de cada profesional en particular frente a una fa-milia en proceso de divorcio conyugal, es importante que elmédico de familia conozca los pasos que tendrá esta situa-



ción. En ocasiones, el divorcio puede implicar una reorga-nización beneficiosa del sistema familiar y, en otras, tendráconsecuencias devastadoras. El conocimiento del funciona-miento familiar, su semiología y algunos aspectos inheren-tes al proceso de separación conyugal son de importanciapara que el médico aconseje de manera adecuada y permitaa los integrantes prevenir consecuencias evitables. La situa-ción produce una tensión que se manifiesta, en muchasocasiones, con síntomas somáticos (tanto en los niños co-mo en los adultos). El médico se encuentra en una situaciónde privilegio para la tarea de prevención, ya que conoce ladinámica familiar y puede colaborar en su reordenamiento.

Proceso de separación y divorcio

La decisión de una pareja adulta de separarse y divorciar-se luego conlleva una gran tensión y un enorme malestar.

Durante el período previo a la separación, la pareja disputa,confronta y busca ayuda afuera, en amigos, consejeros o enel médico de familia. El papel del médico, en este caso, esintentar disminuir el riesgo que esta situación genera y ofre-cer recursos para evitar a los hijos y a la pareja consecuen-cias que pueden prevenirse.

En el primer período de la separación es frecuente obser-var síntomas de ansiedad, depresión, impotencia y equiva-lentes somáticos (p. ej., úlcera, migraña) relacionados con lasituación estresante que los pacientes atraviesan. Son comu-nes los sentimientos de desilusión, alienación o angustia. Siel conflicto entre los esposos se incrementa puede involu-crar a los niños, que se convierten en foco de desviación delproblema conyugal. Luego se observa un alejamiento, tan-to en el aspecto emocional como físico, para dar paso a unperíodo con un efecto “yoyó”, en el cual los cónyuges inten-tan de manera alternada negar los problemas e imponerle a la

Cuadro 3-2. Efecto del divorcio en los niños*

Edad

Lactantes (0-3)

Preescolar (3-5)

Escuela temprana (6-8)

Escuela tardía (9-11)

Adolescente (12-18)

Reacción y problemas esperados

Percibe la pérdidaRegresión, retraso en el desarrollo, irritabi-

lidad, problemas en la lactancia, en elsueño y llanto excesivo. Apatía, aisla-miento

Tiene miedo al abandono y a perder la cus-todia de los padres

ConfusiónLloriqueo, apego y conductas temerosas,

regresión, retraso en el desarrollo, pesa-dillas, confusión, agresión, baja autoesti-ma, tristeza, negación, conducta perfecta

Se autoinculpa por el divorcio y tiene sen-sación de pérdida y traición

ConfusiónTristeza, llanto, depresión. Añoranza del

progenitor ausenteAngustia, actuaciones. Pedidos de reconci-

liaciónIncremento de los problemas de conducta

Puede reconocer el divorcio como un pro-blema de los padres, pero necesita razo-nes o culpas

Vergüenza, resentimiento, soledadConflicto de lealtades entre los padresHostilidad hacia uno o ambos padresPreocupación por la custodia y dependenciaProblemas escolaresIncremento de los problemas de conducta

Se preocupa por la pérdida de la vida fami-liar y por el propio futuro

Se siente responsable por los miembros dela familia

Angustia y hostilidadConducta inmaduraSobreinvolucramiento o competencia con el

cónyuge del mismo sexo Preocupación sobre el propio rol como pa-

reja sexual o marital

* Modificado de Bray J. Adaptado de Anstett y Lewis (1986), Hetherington y Camara (1984), Rae-Grant y Robson (1988), Rhyne (1986) y Walleerstein y Kelly (1980).Campbell T, Bray J. The family’s influence on health. Impact of divorce and reamarriage on the family. En: Rakel R, editor. Textbook of family practice. 5th ed. Saunders;1995.

Factores de riesgo

Disminución de la capacidad de cus-todia y cuidado de los padres

Persistencia de regresión grave, pesa-dillas, ansiedad por separación

Encopresis persistenteEvitar la visita del cónyuge no resi-

dente o impedir que el cónyuge re-sidente reciba visitas

Inhabilidad de los padres para impo-ner disciplina

Detención en el aprendizajePérdida de interés en sus pares y en

sus actividadesOtras pérdidas (mascotas, amigos)Cambios de escuela o de maestra

Continua hostilidad entre los padresRechazo completo a uno de los pa-

dresPresión de alguno de los padres para

que el niño tome partido por algunade las partes

Deterioro del rendimiento escolar

Persistencia de los problemas acadé-micos

Depresión e intentos de suicidioDelincuencia o promiscuidadAbuso de sustancias

Advertencia a los padres

Mantener una rutina predecibleEsperar que la ansiedad por la

separación pueda estar exage-rada

Encontrar un cuidador sustitutosi el cónyuge está muy depri-mido

Ambos padres deben decirle alniño sobre el divorcio y qué es-tá ocurriendo

Establecer una rutina diariaEnfatizar que el niño no es res-

ponsable por el divorcioAlentar el involucramiento de am-

bos padres en la vida del niño

Visitas frecuentes y regulares delprogenitor que no tiene la cus-todia

Proteger de las hostilidades delos padres

Involucrar a ambos padres en elcuidado del niño

Asistencia regular a la escuela

Involucramiento de ambos pa-dres

Evitar que cada uno de los pa-dres acuse al otro

Aliviar la angustia del niño

Mantener el rol parental con eladolescente

Limitar el involucramiento en laspreocupación de los padres

Tener en cuenta que la ciclotimianormal de los adolescentespuede agravarse por el estrésdel divorcio



* Algunos aspectos del proceso de divorcio se describen con más detalle en el capí-tulo 30: Divorcio.

4. Educación para la salud basada en la comunidad

Nanci Giraudo y Javier Chiarpenello

INTRODUCCIÓN

Resulta interesante hacer una breve reseña histórica de laevolución de la medicina desde los orígenes, hasta la medi-cina social o comunitaria, para introducirnos progresiva-mente en el desarrollo de la educación y la promoción de lasalud.

Si evaluamos las teorías y prácticas que dominaron la me-dicina científica desde el Renacimiento hasta nuestros días,podemos apreciar dos entidades bien diferenciadas: la medi-cina clínica y la medicina social. Ambas con distintos para-digmas, a la primera la domina el individual restrictivo y ala segunda, el social expansivo. Su génesis representó unaevolución de aproximadamente 350 años (desde fines de1400 hasta mediados de 1800).

Paradigma individual restrictivo

Durante el Renacimiento, las prácticas desarrolladas pormédicos de la talla de von Hohenhaim, Vesalio, Copérnicoy Sydenham, junto con las reflexiones de filósofos como Ba-con, Descartes y Locke, permitieron encontrar explicacio-nes no sobrenaturales a las manifestaciones patológicas.

Durante este período, que se extendió desde principiosdel siglo XVI hasta fines del XVII, se consolidó el pensamien-to médico-científico, que se desarrolló alrededor de la enfer-medad y desde un punto de vista clínico. Este paradigmaimplicó que la práctica médica quedara enfocada en el hom-bre enfermo, descontextualizado de sus pensamientos. Con-sidera al hombre aislado de su contexto y trata de explicar laenfermedad desde un marco teórico biológico o psicológi-

otra parte su posición. El médico de familia debe estar prepa-rado para dar un consejo temprano o contactar a la familiacon quien pudiera hacerlo (p. ej., equipo de salud mental).Una intervención adecuada puede disminuir el nivel de ten-sión y permitir a la familia una reorganización mejor.

Reacción de los adultos frente al divorcio

El primer año posterior al divorcio es muy estresante tan-to para los hombres como para las mujeres. Aparecen enambos sentimientos de baja autoestima, pérdida del con-trol, soledad y desolación. La consulta por depresión, losequivalentes somáticos o la fatiga son síntomas comunes,que evidencian la falta de adaptación a los cambios produ-cidos.

El divorcio es el predictor sociodemográfico más impor-tante de enfermedad relacionada con el estrés. Los indivi-duos separados tienen un 30% más de enfermedades agu-das y de visitas al médico que los casados. Entre los hom-bres separados se incrementan la tasa de suicidio y las admi-siones a servicios de salud mental. Diversos trabajos mues-tran que recién después de dos años encuentran una nuevaestabilidad.

Efectos del divorcio en los niños

El proceso de divorcio afecta a los niños. Este efecto de-penderá de muchos factores, como el sexo y la edad del chi-co, la relación de los integrantes después del divorcio y facto-res sociodemográficos (cómo y dónde vive). El cuadro 3-2sirve para orientar a los médicos de familia en el seguimien-to de los niños que atraviesan un proceso de divorcio. *

CONCLUSIÓN

La medicina familiar tiene por delante el enorme desafíode producir un médico moderno con un saber más vasto.Este cambio hará que el paciente esté menos huérfano decuidados y pueda superar las dificultades que le depare la vi-da. La inclusión del sistema familiar como recurso terapéu-tico es distintiva de este tipo de médicos en cuanto a su con-cepción del paciente.

El médico de familia debe estar preparado para proveeruna detección y una intervención tempranas de las situacio-nes que ponen en riesgo a los sistemas familiares. Una in-tervención adecuada puede disminuir el nivel de tensión ypermitir a la familia una mejor reorganización.


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Educación para la salud basada en la comunidad 31

co. Este último irrumpe en la historia en el año 1600 cuan-do el médico George Stahl elabora el concepto de lo incons-ciente, incorporándolo en la causalidad de las dolencias. Es-te modelo perdura durante todo el siglo XVIII y culmina enel XIXcon los aportes de figuras de la envergadura de Pas-teur, Koch, Metchnikoff, Breuer y Freud.

Paradigma social expansivo

Bernardino Ramazzini en Italia en 1600 y Johan PeterFrank en Alemania y Australia en 1700, introducen unaconcepción diferente de la medicina, ubicando al hombredentro de un contexto social. Fue este último quien demos-tró la importancia y “responsabilidad que le compete al Es-tado en el cuidado de la salud de la población”.

Estos cambios de perspectiva, junto a conceptos comolos de Ramazzini, quien afirmaba que para comprender ysolucionar la enfermedad de una persona se debía observarsu lugar de trabajo, hicieron que la mirada de la medicinano se centrara en un individuo, sino en un entorno ambien-tal y social, lo que implicó un salto cualitativo importante.

Hacia 1774, en los Estados Unidos Benjamín Russ y col.comenzaron a indagar y a poner de manifiesto que el pro-ceso salud-enfermedad está relacionado con el contexto so-cio-político. A mediados del siglo XIX, en Europa, médicoscomo Neumann, Virchow y Leubuscher en Alemania, Trac-krah y Chadwick en Inglaterra, Villermé y Guerin en Fran-cia, incorporaron y profundizaron los conceptos de que laciencia médica es esencialmente una ciencia social y de quela medicina social es el nuevo modo de entender la salud.

Estas líneas de pensamiento se consolidaron a principiosde 1900 con especialistas como Meynne, Reich, Rettenko-fer, Griegel, Rohlfs, Mosse y Grotjahm, entre otros; surgióasí un nuevo modelo de salud al que se lo denominó “socialexpansivo”, debido a que busca explicar los fenómenosemergentes del proceso salud-enfermedad partiendo del su-puesto de que al ser humano no se lo puede separar de susituación socio-económica, psicosocial y cultural (familia,escuela, lugar de trabajo, redes sociales, etc.).

El Informe de Lalonde (Canadá, 1974) supuso un nue-vo avance, con la introducción del concepto de campo de lasalud y sus cuatro grandes grupos de determinantes: la bio-logía humana, el medio, los estilos de vida y la organizaciónde los cuidados médicos. La importancia relativa de cadauno de estos grupos, por supuesto, no es la misma; los fac-tores del medio y los estilos de vida, son los que muestranmayor influencia sobre la salud.

Los “nuevos” problemas relacionados con la salud de lassociedades industriales –enfermedades crónicas, discapaci-dad, enfermedades mentales, cáncer, accidentes, toxicoma-nías y problemas no infecciosos– muestran claramente quese trata de procesos complejos en los que intervienen facto-res de origen biológico, pero también sociales, económicosy culturales. Esto, junto con el aporte de la epidemiología(surgida también a mediados del siglo XIX) tuvo como resul-tado el cambio del orden de prioridades, “privilegiando laprotección y promoción de la salud y la prevención prima-ria de la enfermedad por sobre la atención de la enfermedadya desencadenada”.

LA EDUCACIÓN Y LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

A partir de todos estos importantes cambios conceptualesse empieza a hacer hincapié en la importancia de la educa-ción y la promoción de la salud como una práctica más del

médico, la que comienza a desarrollar un rol cada vez másamplio e importante desde su origen hasta nuestros días.

La Primera Conferencia Internacional sobre Promociónde la Salud (Ottawa, Canadá, 1986) definió a la promociónde la salud como el proceso que proporciona a las poblacioneslos medios necesarios para ejercer un mayor control sobre su sa-lud y así poder mejorarla. Estableció áreas de acción en lasque se basa una estrategia racional de intervención sobre elsistema sanitario dirigida a mejorar el nivel de salud de lapoblación (véase cuadro 4-1).

Según la OMS, la promoción de la salud es el procesomediante el cual los individuos y las comunidades se sitúanen condiciones de ejercer un mejor control sobre los deter-minantes de la salud. La educación para la salud (EPS) nosería más que un instrumento insustituible para avanzar enla consecución de esos fines.

La EPS es un proceso de formar y de responsabilizar alindividuo con el fin de que adquiera los conocimientos, lasactitudes y los hábitos básicos para la defensa y la promo-ción de la salud individual y colectiva. Es decir, como unintento de responsabilizar a la persona y de prepararla paraque, poco a poco, adopte un estilo de vida lo más sano po-sible y conductas positivas de salud. Se trata de un proceso,hecho con, por y para las personas.

Si bien la EPS es una práctica antigua, ha variado de mo-do sustancial en cuanto a su enfoque ideológico y metodo-lógico como consecuencia de los cambios paradigmáticosen relación con la salud. La EPS ha evolucionado de unconcepto de salud como no-enfermedad hacia otro más glo-bal, que considera la salud como la globalidad dinámica debienestar físico, psíquico y social. El paso del concepto ne-gativo de la salud a una visión positiva ha conducido a unmovimiento según el cual las acciones deben estar dirigidasa fomentar estilos de vida sanos, en contraste con el enfo-que preventivo que había prevalecido hasta entonces. Para-lelamente, se ha producido un cambio terminológico de latradicional denominación educación sanitaria a la actualeducación para la salud (EPS).

Así pues, la EPS tiene como objeto mejorar la salud delas personas y se la puede considerar desde dos perspectivas:preventiva y de promoción de la salud.

La perspectiva preventiva

Desde el punto de vista preventivo, la EPS actúa capaci-tando a las personas para evitar los problemas de salud me-diante el propio control de las situaciones de riesgo, incen-tivando la participación voluntaria de la gente o del usuarioen cuanto a determinar sus prácticas de salud, o bien evi-tando sus posibles consecuencias.

La perspectiva de promoción de la salud

La promoción de la salud intenta capacitar a la poblaciónpara que ésta pueda adoptar formas de vida saludables, lo

Cuadro 4-1. Áreas de acción de la promoción de la saluddefinidas en la Carta de Ottawa (1986)

1. Definir políticas saludables2. Crear entornos favorables a la salud3. Reforzar la acción comunitaria4. Desarrollar habilidades personales5. Reorientar los servicios de salud


que puede traer implícito el cambio de alguna conducta. Esecambio debe ser comprendido y acordado entre los profesio-nales de la salud y los receptores de la educación. Además,las recomendaciones adoptadas, tienen que ser necesaria-mente compatibles con los diferentes valores de las personaso comunidades involucradas en el cambio. Esta revoluciónideológica ha tenido como consecuencia la evolución en loscriterios sobre los que se sustenta el concepto de EPS.

Principios de la educación para la salud

El principio de beneficencia tiene que ver con que si auna persona se la educa y se le proveen las herramientas ne-cesarias, podrá obtener un mayor beneficio para su salud.

El principio de autonomía tiene que ver con la capacidadde las personas de decidir sobre su salud, si es que están edu-cadas.

El principio de equidad sostiene que a igual necesidad ensalud debería haber igual oportunidad de resolución.

Objetivos de la educación para la salud

1. Lograr que la salud sea un valor reconocido por la sociedad.2. Ofrecer conocimientos y capacidad práctica para generar

comportamientos saludables.3. Integrar en la práctica habilidades para el trabajo con

grupos y en la comunidad.4. Favorecer la utilización correcta de los servicios sanitarios.5. Promover el análisis, la reflexión y la investigación sobre

los factores que intervienen en los comportamientos.6. Orientar la utilización de los instrumentos y los medios

de apoyo a favor de la salud.

Si bien la responsabilidad del sistema médico ha sido histó-ricamente la de atender a aquella porción de la población queacude a ese sistema, vale decir, la afectada por la mortalidad yla morbilidad conocida siempre debería practicarse la educa-ción para la salud. En realidad, e incluso hoy en día, muchos

países desarrollados orientan sus servicios médicos a resolverlos problemas de salud, es decir a “curar” y no a prevenir. Pe-ro los problemas de salud de la población en general son mu-cho más amplios que lo que en general ven los sistemas de sa-lud (véase fig. 4-1).

Los problemas de salud no sólo constituyen la parte visibledel iceberg, es decir los pacientes que consultan al sistema, si-no también su parte oculta (aquellos que no acuden al siste-ma, así como los que aun estando sanos son vulnerables a laenfermedad), cuya vulnerabilidad podría eliminarse o reducir-se con la intervención del sistema, mediante actividades depromoción y prevención. Podemos concluir que los sujetos deintervención del sistema de salud son toda la población y nosolo la parte visible. El cuadro 4-2 resume los ámbitos dondepuede realizarse promoción de la salud.

Tipos de intervenciones educativas

Las intervenciones educativas pueden ser individuales (p.ej., “consejo médico”), grupales (p. ej., talleres con pacien-tes diabéticos en un centro de salud) o comunitarias. Estasúltimas se refieren al trabajo extramuros, es decir, en el se-no de la comunidad (p. ej., en una escuela, en un comedorescolar, en la casa de una persona de la comunidad, etc.).Las intervenciones de educación para la salud también sepueden realizar en los tres niveles de prevención: primario(higiene) secundario (detección precoz) y terciario (terapéu-tico).

En general, a los médicos nos cuesta realizar intervencio-nes comunitarias debido a que la formación comúnmentees hospitalaria y, en el mejor de los casos, en el consultorioy con poca salida a la comunidad. Implícitos en esto, en lospaíses como el nuestro, se encuentran factores como la car-ga horaria y el económico, que hacen que el profesional sesobrecargue de trabajo para acceder así a una mejor remu-neración. Además, se cree que es más práctica la interven-ción en el consultorio –consejería médica– que en el senode la comunidad, debido a que las intervenciones comuni-tarias implican, en general, mayor tiempo y dedicación ensus comienzos. Por ejemplo la planificación de talleres de edu-cación y cuidados para pacientes diabéticos a lo largo de unaño.

La diferencia entre estas dos intervenciones radica en quelas de tipo comunitario tienen un mayor impacto, tanto enel paciente como en su entorno. Este tipo de abordaje haceque la gente no se sienta sola en su enfermedad, dado queel compartir con los pares disminuye la angustia en cuantoa su padecimiento y por ende, aumenta su autoestima. Esaquí donde radica lo enriquecedor de este tipo de activida-des, que a la larga hace también que a los profesionales de

Cuadro 4-2. Ámbitos donde puede realizarse promociónde la salud

ComunidadMedios de comunicaciónAdultosEscuelas Fuera del sistema – desescolarizadosLugares de trabajo – salud laboralConsulta médica – consejeríaPacientes crónicosPersonas con problemas de drogadependenciaHospitales

Fig. 4-1. El iceberg de la enfermedad.



la salud les resulte más atractivo y menos desgastante cum-plir su tarea en este marco que en el trabajo individualizadodel consultorio.

Técnicas participativas

A continuación expondremos por qué elegir una técnicaparticipativa. Las técnicas participativas, llamadas por algu-nos autores técnicas de educación popular, son solo herra-mientas que están en función de un proceso de formaciónu organización. Consideramos que las técnicas deben real-mente ser participativas para poder generar un proceso deaprendizaje.

La metodología participativa permite una creación colec-tiva del conocimiento donde todos son partícipes en su ela-boración y, por lo tanto, también en sus implicancias prác-ticas.

¿Qué significa que una técnica sea participativa?

Significa que siempre se debe partir desde “la práctica” osea de lo que la gente sabe, vive y siente, es decir, de las di-ferentes situaciones y problemas que enfrentan en sus vidas.

Significa desarrollar un proceso de teorización o proble-matización sobre esa práctica, no como un salto a lo teóri-co sino como un proceso sistemático, ordenado, progresivoy al ritmo de los participantes, que permita ir descubriendolos elementos teóricos e ir profundizando en el conocimien-to de acuerdo con el nivel de avance del grupo.

El proceso de problematización debe permitir siempreregresar a la práctica para transformarla, mejorarla y resol-verla; es decir, regresar con nuevos elementos que permitanque el conocimiento inicial, la situación o el sentir del cualpartimos pueda luego ser entendido y explicado en formaintegral y científica.

Tipos de técnicas y recomendaciones generales

Una técnica puede tener múltiples variantes y procedi-mientos. Puede ser aplicada con diferentes participantes, endistintas situaciones o para diversos objetivos. Se clasificanen: a) técnicas dinámicas o vivenciales, b) técnicas con ac-tuación y c) técnicas auditivas y audiovisuales, aunque noexiste una clasificación estática, ya que muchas de ellas sepueden combinar.

Técnicas dinámicas o vivenciales

Se caracterizan por crear una situación ficticia donde to-dos los participantes se involucran, reaccionan y adoptanactitudes espontáneas. Viven una situación denominada“problematización”. Las técnicas vivenciales se pueden dife-renciar en:

1. De animación: su objetivo central es animar, cohesionar,crear un ambiente fraterno y participativo. Estas técnicasdeben ser activas, involucrar al conjunto, así como in-cluir elementos que permitan relajar a los participantesteniendo presente el buen humor. Por ejemplo, el relatode un cuento o una obra de títeres relacionado con la te-mática a tratar. Este tipo de técnica es recomendablecuando se trabaja con niños.

2. De análisis: su objetivo central es dar elementos simbó-licos que permitan reflexionar sobre situaciones de la vi-da real. En estas técnicas desempeña un papel funda-mental el manejo del tiempo, debido a que funciona co-mo un elemento de presión. Sin embargo, las reglas de-

ben aplicarse con flexibilidad y no en forma estricta o in-transigente. Una técnica muy útil y fácil de aplicar en elámbito de la salud, y en especial cuando se quiere traba-jar con el equipo de salud, es la “técnica rápida de reso-lución de problemas”, que consiste en: a) propuesta deun problema por cada integrante del equipo, b) priori-zación de los problemas a través de una votación (el másvotado es el tema que se va a tratar), c) exposición delproblema en diez minutos por la persona que lo propu-so, d) formación de grupos de trabajo para dar respues-ta al problema planteado en veinte minutos y d) solucio-nes posibles por parte de cada grupo (10 minutos de ex-posición cada uno).

Técnicas con actuación

Las técnicas con actuación incluyen el sociodrama, losjuegos de roles, el cuento dramatizado, etc. El elementocentral es la expresión corporal, a través de la cual se repre-sentan situaciones, comportamientos y formas de pensar.Para llevarlas a cabo se recomienda:

• Que los temas que se van a tratar sean generales, porejemplo, la organización de un centro de salud o de unacomunidad, la pobreza, etc.

• Utilizar historias que tengan una enseñanza o moraleja.• Hacer una presentación coherente y ordenada. • Dar un tiempo limitado para que se sinteticen los ele-

mentos centrales.• Hablar en voz alta.• Que no hablen y actúen dos personas a la vez.• Que se utilice la expresión corporal.

Otro ejemplo puede ser utilizar cuentos dramatizados so-bre rehidratación oral con madres primerizas en la época dediarrea estival.

Técnicas auditivas y audiovisuales

Las técnicas auditivas y audiovisuales incluyen charlas oconferencias, foros por radio, proyección de películas o vi-deos, etc. Su particularidad es la utilización del sonido o sucombinación con imágenes.

Para usar una técnica auditiva o audiovisual se requiereun trabajo de elaboración previa. En general se presenta unasituación o un tema, con una interpretación basada en unainvestigación, un análisis y un ordenamiento específico dequienes lo produjeron. Para que realmente sirvan como unaherramienta de reflexión y no sólo como una distracción esnecesario que los coordinadores que emplean estas técnicasconozcan su contenido de antemano. Para esta etapa es muyútil tener preparadas algunas preguntas que permitan rela-cionar el contenido mostrado con la realidad del grupo. Porejemplo, el cine debate es una técnica recomendable paratrabajar con adolescentes temas como la violencia, la droga-dicción, etc.

Técnicas visuales

Hay dos tipos de técnicas visuales: 1) escritas: rotafolio,lluvia de ideas por tarjetas, lecturas de textos, etc. y 2) grá-ficas: afiches, lecturas de cartas, etc.

1. Las técnicas escritas pueden ser elaboradas por un gru-po durante el proceso de capacitación: en consecuencia,se caracterizan por ser el resultado directo de lo que elgrupo conoce, sabe o piensa sobre un determinado te-




ma. Se trata, pues, del producto de un trabajo colectivoen el momento mismo de su aplicación. También pue-den ser producto de una elaboración previa, y en este ca-so son elaboradas por personas externas con el objetivode aportar elementos nuevos a la reflexión del grupo. Es-te tipo de técnicas ayudan a concretar ideas y reflexionesdel grupo. En las técnicas escritas se recomienda: a) quela letra sea lo suficientemente grande para que pueda serleída por todos, b) que la redacción sea concreta y c) quehaya párrafos que sinteticen los conceptos principalesque se desean transmitir.

2. Las técnicas gráficas expresan contenidos simbólica-mente. Requieren un proceso de decodificación y de in-terpretación de esos símbolos. Siempre que se las utilizaes recomendable comenzar por describir los elementosque están presentes en el gráfico para que los participan-tes que no elaboraron el trabajo hagan una interpreta-ción y expongan sus ideas al respecto. Esto permite unaparticipación de todos, en la medida en que exige un es-fuerzo de interpretación por parte de unos y de comuni-cación por parte de los otros. Por ejemplo, el trabajo conpersonas analfabetas: talleres de alfabetización.

Aplicación de una técnica

Para que la aplicación de una técnica sea efectiva en susentido pedagógico, es imprescindible que el coordinadorsiempre se haya contestado claramente las siguientes pre-guntas:

1. ¿Qué tema vamos a trabajar?2. ¿Cuál es el objetivo que se quiere lograr y para qué?3. ¿Con quiénes se va a trabajar?

Una vez respondidas estas preguntas, es necesario que elcoordinador detalle el procedimiento que seguirá en la apli-cación de la técnica elegida, además de conocer el tema queva a trabajar.

Sugerencias para la discusión de una técnica

Al aplicar una técnica (cualquiera que sea), es fundamen-tal tener presente la siguiente pregunta: ¿cuál es la motiva-ción inicial para centrarnos en el tema? Esto tiene el obje-tivo de que los participantes se ubiquen en el tema que seva a tratar.

Una vez aplicada la técnica comenzaremos con las si-guientes preguntas:

• ¿Qué escuchamos? (Técnicas auditivas.)• ¿Qué vimos? (Técnicas audiovisuales.)• ¿Qué sentimos? ¿Qué pasó? (Técnicas vivenciales.)• ¿Qué leímos y/o qué pensamos? (Técnicas gráficas o es-

critas.)

El objetivo de estas preguntas es permitir un primer orde-namiento colectivo reconstruyendo o recordando los princi-pales efectos del tema tratado, para luego pasar a una segundaetapa que podríamos resumir en las siguientes preguntas:

• ¿Qué pensamos?• ¿Qué relación tiene lo que pensamos con la realidad?• ¿Qué conclusión podemos sacar?• ¿Cómo resumimos lo discutido?

Estas sugerencias de discusión sobre las técnicas debenser asumidas con creatividad y flexibilidad, permitiendo lle-

var a cabo un proceso educativo participativo y, sobre todo,profundo y sistemático.

Marco teórico para que la intervención comunitaria optimice su efectividad

Se considera comunidad a un grupo de personas que tie-nen algo en común, que comparten un espacio social, cul-tural y geográfico determinado, y que tienen una serie devalores e intereses en común. Pero en la vida real, las perso-nas que viven en un mismo lugar no son iguales, no siem-pre comparten los mismos intereses y pueden no llevarsebien. La mayoría de las comunidades no son homogéneas.Muchas veces, una comunidad es un pequeño reflejo localde la sociedad más grande o del país en el que vive.

En toda comunidad existen factores de armonía e interesescompartidos, pero también hay conflictos, ambos con efectossobre la salud y el bienestar de la gente. Para realizar un traba-jo comunitario eficaz, se necesita tener en cuenta todos estosaspectos, entendiendo así “la estructura de una comunidad”.

Los mecanismos de participación comunitaria son losmedios que canalizan la influencia de la sociedad en los ser-vicios de salud. La participación comunitaria posibilita laintervención y la colaboración de la comunidad en el traba-jo de los centros de salud.

¿Qué efecto tienen las necesidades, los factores sociocul-turales, económicos y los recursos sobre la salud y el bienes-tar de la población?, ¿cómo podemos trabajar con estos da-tos, usando algunos elementos, cambiando o reorganizandootros, para mejorar la salud y el bienestar de una comuni-dad? Al proceso de considerar estas preguntas en atenciónprimaria de la salud se lo llama análisis comunitario o diag-nóstico de la comunidad. En el mejor de los casos, esto sig-nifica no sólo diagnóstico de la comunidad, sino un diag-nóstico hecho por la comunidad.

Cuando pensamos en este tipo de intervención comuni-taria como medio de educación para la salud, es importan-te no solo pensar en su resultado de la misma, sino tambiénconcentrarnos en la importancia que debemos dar al proce-so de investigación de la intervención, ya que de este proce-so obtendremos una serie de beneficios que son tan enri-quecedores como los resultados mismos.

Entre éstos hay un beneficio pragmático que hace que seamás fácil la aplicación de nuestro método; uno ideológico,que hace aumentar las posibilidades de que los ciudadanosse comprometan y sientan como suyo el desarrollo comuni-tario; y otro ecocéntrico, que hace que el conocimiento delproceso mejore la calidad y eficacia de nuestra intervención,lo que nos ayuda a transmitir esas experiencias a las próxi-mas generaciones.

Toda intervención comunitaria que se considere comotal y cuyo fin sea obtener cambios beneficiosos, requiere ne-cesariamente una evaluación previa de las personas y delmedio ambiente en el cual está inmersa. La idea es visuali-zar la necesidad y llevar luego a cabo programas de inter-vención capaces de demostrar que las personas pueden me-jorar sus habilidades para hacer frente a diferentes situacio-nes o condiciones sociales que se van desarrollando.

Una buena forma de encarar esta intervención y de ga-rantizar en parte su efectividad es ver como socios colabo-rativos a los investigadores o educadores, y a la comunidadcomo receptora de la intervención. De esta manera, ambaspartes pondrán lo mejor de cada una para obtener benefi-cios prácticos y reales para ambos, y no meras utopías queterminen por agotar las ganas de prosperar en este trabajo.Lamentablemente, muchas veces nos presentamos a la co-


munidad como elitistas o como únicos conocedores del sa-ber y preocupados en obtener sólo lo que nos interesa de laintervención, descuidando la existencia de otros roles alter-nativos y enriquecedores tanto para la comunidad como pa-ra el equipo de salud, haciendo que todo el esfuerzo sea unmero compromiso para que las cosas sigan igual.

La metodología que se va a utilizar depende del ámbitoen el que nos desarrollemos, con lo cual queremos decir queno existe una forma explícita o receta de cómo llevarla a ca-bo y que abarque todos y cada uno de los campos laborales,así como las diferentes culturas y comunidades. Como guíasugerimos tener en cuenta las siete cualidades que Jim Nellypropuso en 1977 a los psicólogos comunitarios y que tantaaplicabilidad tienen en nuestros días (véase cuadro 4-3).

Planificación

Toda actividad de promoción y prevención que se vaya aimplementar en la comunidad requiere una planificaciónprevia, cuyo punto fundamental es el diagnóstico de nece-sidad o de situación. Las preguntas que siempre se deben te-ner presentes a la hora de una intervención comunitaria sonlas siguientes: ¿cuál es la necesidad?, ¿cómo se va a resolverel problema?, ¿cuál es la base o sustento teórico del proble-ma?, ¿qué propone la gente?

Diagnóstico de necesidad

Según un trabajo realizado por Kerr White en 1961, lamayoría de las personas que experimentan un problema desalud no consulta al médico. Por lo tanto, la informaciónsobre la distribución de los problemas de salud de una co-munidad no puede ni debe basarse sólo en la experiencia demédicos que trabajan en hospitales o consultorios.

En el área de la salud, una necesidad puede definirse co-mo la capacidad que tiene un individuo o una población debeneficiarse con una intervención o tratamiento que se en-cuentre disponible con fines preventivos, curativos o de re-habilitación. Existen muchas definiciones de necesidad; laque más se utiliza a la hora de planificar en salud es la deBradshaw y col., quienes distinguieron cuatro tipos que seresumen en el cuadro 4-4.

No siempre existe coincidencia en cuanto a las necesida-des definidas por el equipo de salud y las necesidades defi-nidas por la gente, situación crítica y que hay que tener encuenta a la hora de realizar una intervención en una comu-nidad (fig. 4-2). Esta realidad hace necesario compartir conla gente los diferentes puntos de vista, reflexionar sobre lascondiciones y características de sus procesos de salud-enfer-

medad y sus manifestaciones, así como discutir las formasde llegar a comprender los modos posibles de encarar coneficacia los daños emergentes de esos procesos. Es impor-tante recordar que muchas, por no decir la mayoría de lassoluciones, surgen en el seno de la comunidad y que noexisten recetas mágicas.

Por lo tanto, es importante considerar y evaluar la cali-dad de vida de la población objetivo, teniendo en cuentaque los tipos de problemas sociales que una comunidad es-tá experimentando o padeciendo son buenos indicadores desu calidad de vida. Para ello hay que aunar esfuerzos parasaber interpretar correctamente cuáles son las preocupacio-nes que presenta la comunidad y conocer los roles de cadauno de los integrantes del grupo pasible de una interven-ción educativa.

En este proceso de diagnóstico de necesidad no debemosdejar de identificar los denominados factores no conduc-tuales, como los factores económicos, genéticos y ambien-tales que influyen en la salud y que contribuirán a propor-cionar una visión mas amplia de las limitaciones con las quenos podemos encontrar en este proceso de educación parala salud.

Como parte del diagnóstico de necesidad, debemos teneren cuenta las características epidemiológicas de la pobla-ción (incidencia, prevalencia y distribución de los proble-mas de salud) para formarnos una idea global acerca de lasnecesidades de los integrantes de la comunidad.

Averiguar qué hicieron otros

Una vez definida la necesidad o identificado el problemaque se va a trabajar, el equipo de trabajo tiene que plantear-se cómo resolver esa situación, para lo cual consultará la bi-bliografía y a los expertos para ver si hay antecedentes res-pecto del modo de abordaje de la problemática en cuestión(sustento teórico de la intervención).

Como se mencionó antes, es importante y siempre debe-mos tener presente lo que la gente del lugar propone como solu-ción del problema identificado. En consecuencia, un progra-ma o proyecto bien construido que responda a las necesida-des reales de un grupo destinatario debe basarse necesaria-mente en un análisis correcto y completo de la situación.Esta situación deberá interpretarse conforme al interés y alas actividades de las partes interesadas, que a menudo tie-nen una visión diferente de esta misma realidad.

Existen distintas formas de analizar una realidad; porun lado, los estudios realizados por los expertos que apor-tan respuestas a las preguntas planteadas, tal como ellos lashan concebido, según normas y criterios. Por otro, los re-presentantes de la comunidad u organizaciones implicadastendrán sus propias percepciones. En consecuencia, unareunión en la que participen los representantes de la co-


Cuadro 4-4. Los cuatro tipos de necesidad descritos porBradshaw y col.

Necesidad normativa: es la establecida por los expertos – normas ycriterios

Necesidad sentida: surge cuando los integrantes de una comunidadmanifiestan qué quieren

Necesidad expresada: equivale a la demanda de servicios de salud porparte de la comunidad

Necesidad comparativa: consiste en evaluar los resultados de los ser-vicios de salud que se ofrecen a una población para definir qué senecesita en una zona comparable

Cuadro 4-3. Cualidades propuestas por Jim Nelly en 1977a los psicólogos comunitarios

1. Desarrollar una competencia claramente identificable2. Desarrollar una identidad personal que sea parte de la comunidad.3. Ser tolerante a la diversidad de los individuos y los medios comuni-

tarios4. Aprender a arreglárselas con recursos comunitarios variados y cam-

biantes5. Comprometerse con la asunción de riesgos en el trabajo comunitario6. Equilibrar la paciencia con el entusiasmo7. Dejar de lado “la figuración” y no buscar la notoriedad y el aplauso

con el trabajo comunitario


munidad y los expertos permitirá llegar a una concepciónde lo que se pretende que sea compartida y aceptada portodos.

Averiguar qué harían los protagonistas o receptores

Para que la planificación de un servicio, programa o pro-yecto responda a las necesidades reales de la comunidad esindispensable analizar, preferentemente junto con las diver-sas partes implicadas, los problemas que se plantean, los ob-jetivos formulados y la posible elección de una estrategia(fig. 4-3).

El enfoque descentralizado o centrado en la gente permi-te: 1) que la planificación y las decisiones básicas tengan lu-gar a nivel de la comunidad, y 2) servir no como cuerpo di-rigente sino como centro de comunicaciones, de asesoría,de apoyo y de provisión de materiales.

Una intervención, un programa o un proyecto de pro-moción y educación para la salud bien construido y que res-ponda a las necesidades reales de un grupo destinatario de-be basarse necesariamente en un análisis correcto y comple-to de la situación. Esta situación deberá interpretarse deacuerdo con el interés y las actividades de las partes intere-sadas, que a menudo tienen una visión diferente de estamisma realidad (fig. 4-4).

La determinación de beneficios a largo plazo tiene variasventajas: 1) aumentar la especificidad y perspectiva de laplanificación (la claridad de las definiciones de los resulta-dos está directamente relacionada con la probabilidad de se-leccionar intervenciones sólidas y apropiadas), 2) brindar alos participantes un panorama de los objetivos planteados,intentando que esto contribuya a un mayor entusiasmo yparticipación por parte de ellos y 3) advertirles sobre losriesgos o beneficios de cursos de acción alternativos.

Se considera que la evaluación de los beneficios es máseficaz cuando se la efectúa antes de realizar la recopilaciónde datos y se establecen los resultados deseados o esperados,ya que, de esta manera, los planificadores pueden tener unavisión más amplia de la intervención.

Selección de una estrategia educativa

Podríamos definir una estrategia educativa en salud co-mo una combinación de métodos y técnicas que se puedenutilizar para intervenir sobre los factores predisponentes, fa-cilitadores y reforzadores. Estas estrategias se pueden clasi-ficar en tres categorías:

• Métodos de comunicación: conferencia-debate, aseso-rías individuales, medios masivos de comunicación (grá-ficos y audiovisuales).

• Métodos de capacitación: desarrollo de habilidades, jue-gos, debates en grupos, creación de modelos, modifica-ción de conductas.

• Métodos organizacionales: desarrollo comunitario, ac-ción y planificación social, y desarrollo organizacional.

A la hora de elegir, se recomienda seleccionar al menos tresestrategias educativas y asegurarse de que los factores predis-ponentes, facilitadores y reforzadores reciban la debida aten-ción. Se aconseja que una de las tres estrategias seleccionadasincluya medios audiovisuales u otro medio de comunicación.

Es importante tener en cuenta que las estrategias edu-cativas que influyan sobre los factores predisponentestendrán generalmente efectos a corto plazo, las que lo ha-gan sobre los factores reforzadores tendrán efecto inter-medio y las que influyan sobre los tres factores tendránun efecto más prolongado.

Por lo común las estrategias que van a influir sobre losfactores predisponentes son más simples y menos costo-sas, a diferencia de aquellas que lo harán sobre los otrosdos factores. Es importante tener esto en cuenta desde elprincipio para evitar en el futuro el desaliento durante sudesarrollo.

Diagnóstico administrativo

Como parte del proceso de educación para la salud es im-portante incluir en su elaboración un apartado de diagnóstico

Fig. 4-2. Visualización de problemas o necesidades.

Problemas visualizados por

EQUIPO DE SALUD COMUNIDAD

A O InexistenciaB B de demandaC CD D

Inexistencia O Ede respuesta

Problemas no visualizados

Los problemas B, C y D son identificados tanto por el equipo de salud como por la comunidad. El problema A es identificado sólopor el equipo de salud y el E, sólo por la comunidad. Por lo tanto, los problemas A y E tienen existencia real, pero si ambos - equi-po de salud y comunidad - no llegan a un acuerdo o redefinición de ellos, posiblemente no tengan resolución, especialmente el pro-blema A, que al no ser percibido como tal, no genera demanda por parte de la comunidad.

O



administrativo, es decir, que identifique factores administrati-vos y organizacionales que pueden afectar (sea facilitando oimpidiendo) la implementación exitosa del programa.

La meta principal de este diagnóstico es reducir al mínimolos factores que podrían evitar que un programa bien conce-bido logre un impacto completo y positivo. Para ello es im-portante considerar las realidades de la organización, de la co-munidad y de la práctica profesional, para reducir así los im-pactos negativos y potenciar los beneficios del programa.

Los pasos de este diagnóstico incluyen la evaluación delos recursos disponibles y su asignación correcta medianteun presupuesto y un cronograma, así como la determina-ción de las relaciones jerárquicas entre el personal y el recur-so humano disponible.

EVALUACIÓN

Mucha gente piensa en la evaluación como un procesocomplicado que se hace durante un tiempo limitado. Sinembargo, debería ser todo lo contrario: sencilla y continua.Comúnmente, la evaluación ocurre cuando las personasque participan en una actividad o proyecto discuten sobrecómo marchan las cosas. Sin embargo, una evaluación pe-riódica y más estructurada debe tener su lugar. Podemosconsiderar cuatro tipos de evaluación, todos los cuales sonparte de un proceso continuo.

Evaluación continua: tiene lugar en todo un proyecto oactividad. Por ejemplo, a lo largo de un curso de capacita-

ción de promotores de la salud, los capacitadores o instruc-tores y los alumnos pueden preguntarse: a) ¿cuán efectiva estal o cuál clase? y b) ¿en qué medida nos prepara esta acti-vidad para resolver un determinado problema en la comu-nidad?

Evaluación periódica: se hace en ciertos momentos du-rante un proyecto o actividad. Por ejemplo, los instructores,


Objetivos generales

Objetivos específicos

Resultados

Actividades Medios

Objetivos de nivel superior alos que se contribuye con la

intervención

Objetivo de la propiaintervención

El fruto de las actividades paraalcanzar el objetivo específico

Tareas realizadas mediante laintervención

Medios materiales y no materiales necesarios pararealizar las actividades

Fig. 4-3. Lógica de una intervención comunitaria.

Fig. 4-4. Programación en educación para la salud.

Diagnóstico de situación

Fin

Objetivos

Actividades deaprendizaje

Ejecución

Evaluación


los alumnos y los miembros de la comunidad que partici-pan en un programa pueden reunirse de vez en cuando pa-ra examinar el progreso del curso y de ciertas actividades.En un programa de un año de duración esta evaluación po-dría ser mensual.

Evaluación final: tiene lugar al final del proyecto o acti-vidad. Por ejemplo, al finalizar un curso todos los partici-pantes pueden juntarse para evaluar el curso en su totali-dad, con sus debilidades y fortalezas. La idea es ver cómo sepodría mejorar para la próxima vez.

Evaluación de seguimiento: se basa en los resultados o enel efecto de una actividad después que se ha terminado conel proyecto o la actividad. Por ejemplo, la eficacia de uncurso de capacitación de promotores de la salud se com-

prueba al ver el éxito que tienen los promotores en ayudara la gente a satisfacer sus necesidades en la comunidad. Noes fácil evaluar el efecto o “impacto” sobre la comunidad yaque, en general, los resultados son a largo plazo.

Este tipo de evaluación se puede basar en: a) la reacciónde la comunidad, b) las visitas de seguimiento de los capa-citadores, c) los indicadores de salud y d) el informe de lospromotores acerca de sus logros y dificultades.

Niveles de la evaluación

La evaluación de un programa, actividad o proyecto –an-tes, durante y después de su desarrollo– es clave para que secomplete un ciclo. La evaluación siempre es necesaria si se

Fig. 4-5. Evaluación de un programa comunitario. (Adaptada de Werner y Col. 1991)

Fig. 4-6. Niveles de evaluación.



ha de seguir adelante, porque permite aprender de los éxi-tos y de los errores. La figura 4-5, adaptada de Werner ycol., ejemplifica este proceso.

Haciendo referencia a la evaluación de un programa deeducación para la salud, otros autores hablan de tres niveleso etapas en los que se puede evaluar: evaluación de proceso,evaluación de impacto y evaluación de resultado (fig. 4-6).

La evaluación de proceso consiste en evaluar la estrategiaeducativa. En esta etapa se evalúan los materiales y méto-dos, las habilidades de los profesionales en la comunicacióny también los aspectos administrativos del desarrollo delprograma. La evaluación de impacto se refiere a los cam-bios que el programa o estrategia educativa produce en elárea del conocimiento, actitudes y conductas en la pobla-ción. Un ejemplo contundente es la alfabetización. La eva-luación de resultado se ocupa de la morbilidad y la morta-lidad. Es importante resaltar que en intervenciones de edu-cación y promoción para la salud, no es posible obtener enel corto plazo la medición de los resultados.

Por último, toda evaluación debe dar respuestas a las pre-guntas planteadas de cada aspecto del programa o estrategiaeducativa, debe medir si se han alcanzado las metas pro-puestas y debe ayudar a determinar si éstas eran apropiadas.

La evaluación: ¿para quién y por quién?

Para responder esta pregunta, a grandes rasgos hacemosreferencia a dos tipos de evaluaciones: externas e internas.

1. Evaluaciones externas: están dirigidas por personas aje-nas a la organización. En general, este tipo de evaluacio-

nes suelen realizarlas las agencias que proveen los fondoso los administradores que nada tienen que ver con la pla-nificación y ejecución del programa o estrategia educati-va. El plan para tal evaluación viene de afuera, y está di-rigida por un experto. Con demasiada frecuencia, tantoel proceso como los resultados responden más a las ne-cesidades de los que piden la evaluación (evaluadores)que a las necesidades de los que en realidad están parti-cipando en el proyecto.

2. Evaluaciones internas: están dirigidas por los partici-pantes del programa. Es interesante e importante, enaquellos programas con base comunitaria, que todas laspersonas involucradas en el proyecto participen de laevaluación, y que ésta sea un esfuerzo cooperativo de au-tocrítica y de reflexión que no sólo tome en cuenta losresultados de la educación y la acción comunitaria, sinoque sea una parte de todo el proceso.

En las evaluaciones suele ser útil solicitar ayuda a perso-nas que estén fuera del programa con la condición de quecomprendan la situación local y de que ayuden sólo en loque se les pida sin hacerse cargo de todo el proceso.

CONDICIONES PARA EL ÉXITO DE LA INTERVENCIÓN

Para que la planificación de una estrategia de EPS res-ponda a las necesidades reales de la comunidad es indispen-sable analizar (preferentemente, junto con las diversas par-tes implicadas) los problemas que se plantean, los objetivos


Fig. 4-7. Éxito de un programa de salud comunitaria.

Adecuadaplanificación

Problemas realesabordados por el

programa

Diagnóstico denecesidades por la

comunidad

Respeto de loscompromisos de las

diferentes partes

Equipo competentey con buena

voluntad

Suficientecapacidad

organizativa

Otros factores

Éxitode un

programa


formulados y la posible elección de una estrategia: 1) admi-tiendo ante la comunidad que existe una brecha social y edu-cativa, 2) haciendo lo necesario para comprender usos, costum-bres, creencias y necesidades de la comunidad, 3) tratando deno ser el instructor principal, 4) partiendo de los conocimien-tos y habilidades que ya tiene la gente y ayudándola a apren-der más y 5) tratando el equipo de salud de hacerse innecesa-rio tan pronto como le sea posible.

Un punto interesante en la planificación desde la comu-nidad es lograr tempranamente la formación de redes socia-les, recursos comunitarios valiosos que deben cultivarse yfortalecerse en forma continua. Para lograr este objetivo esimportante que el investigador aúne esfuerzos para insertar-se y formar parte de estas redes, logrando así estimular a susintegrantes y hacer que se consideren miembros activos delproceso de investigación, educación o gestión. De esta con-fianza mutua surgirán nuevos conceptos y metodologíascientíficas que estarán basadas en las preocupaciones diariasy concretas de la comunidad, lo que permitirá obtener unmayor impacto en los resultados.

Es importante tener presente que será más sencillo traba-jar con los grupos que estén en formación o que lleven po-co tiempo de funcionamiento, que hacerlo en un grupo oámbito comunitario que se desenvuelve en forma más ruti-naria desde hace mucho tiempo.

CONCLUSIÓN

Para que un programa de EPS sea efectivo es importanteque incorpore métodos de aprendizaje activos, dirigidos alas influencias sociales y a los medios de comunicación demasas, que refuerce los valores individuales y las normasgrupales, promoviendo el desarrollo de habilidades, funda-mentalmente sociales.

Una estrategia especialmente útil es el trabajo en grupode iguales. Sus principales ventajas son una mayor adecua-ción de los contenidos y estrategias, así como una mayormotivación.

La persona tiene que llegar a hacer suya la actividad deaprendizaje, y el educador debe desempeñar un papel o rolde facilitador del aprendizaje. En este sentido, hay que pro-curar siempre usar métodos participativos que potencien laadquisición de habilidades sociales, la competencia en la co-municación y la resolución de conflictos, que incidan en laresponsabilidad, en la autoestima, en la toma de decisionesy que faciliten la práctica de las habilidades aprendidas. Eneste sentido, vale destacar el mensaje de la OrganizaciónMundial de la Salud (1983): “[…] si enfocamos la educación

sanitaria desde un modelo participativo y adaptado a las nece-sidades, la población adquirirá una responsabilidad en suaprendizaje y éste no estará centrado en el saber, sino tambiénen el saber hacer” (fig. 4-7).

“Es importante que los profesionales de la salud que realizantrabajos comunitarios recuerden que la medición de la eficaciade la promoción y educación para la salud se parece más a es-perar que los cultivos de primavera crezcan después de prepararla tierra en otoño e invierno. Siempre debe transcurrir untiempo antes de que los efectos de un entramado de estrategiasy procesos de educación coherentes y relacionados comiencen amostrar resultados que se puedan medir”.


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5. Servicios de salud

Adolfo Rubinstein

INTRODUCCIÓN

Cualquier sistema de salud persigue dos grandes objeti-vos: el primero es optimizar la salud de la población em-pleando el mejor y más avanzado conocimiento disponible;

el segundo, minimizar las disparidades asegurando igual ac-ceso a los beneficios para todos.

Los sistemas de salud están resultando afectados por enor-mes cambios en la manera de financiar y prestar servicios. Al-gunos de estos cambios están impulsados por la transición epi-



Servicios de salud 41

demiológica y el aumento de las enfermedades crónicas en lospaíses en desarrollo, el envejecimiento poblacional en los másdesarrollados, los avances en la educación, el desarrollo econó-mico, las conductas y hábitos relacionados con la salud, la cien-cia y la tecnología, la globalización e Internet, entre otros. Si losdeterminantes socio-económicos fueron los principales res-ponsables del incremento de la expectativa de vida desde el si-glo XIX hasta mediados del siglo pasado, la innovación tecno-lógica y la organización de modelos más efectivos de entrega deservicios sanitarios son los responsables actuales del mejora-miento de los indicadores en los últimos cincuenta años.

Como consecuencia de lo antedicho, el gasto en salud hasido una de las variables económicas cuyo crecimiento real seha acentuado más en las últimas décadas. Aunque la salud esconsiderada por la población como un derecho inalienable y,por lo tanto, la demanda puede considerarse infinita, los re-cursos no lo son, y, lamentablemente, no se han desarrolladode manera eficiente mecanismos que operen para controlar sugasto. En los Estados Unidos, por ejemplo, el gasto en saludexpresado en porcentaje del producto bruto interno (PBI) haaumentado de poco más de 5% en 1960 a casi 14% en la ac-tualidad. En la Argentina es de alrededor del 9% del PBI, ci-fra considerable para un país subdesarrollado, con el agravan-te de que este aumento se realiza a expensas del gasto privadoque recae sobre la economía familiar y está acompañado porniveles crecientes de población que carece de cobertura por al-gún tipo de seguro. Más aun, tanto en los Estados Unidos co-mo en la Argentina, países signados por la fragmentación ins-titucional del sector salud, no se han evidenciado, como con-secuencia de este aumento, mejoras en sus indicadores. Lascausas de este incremento, además de las mencionadas, tienenque ver en muchos casos con la implantación de modelos depago e incentivos financieros a los profesionales y a los hospi-tales, que estimulan la sobreutilización de servicios.

El nivel de riqueza de los países, estimado por medidas co-mo el PBI per cápita, no garantiza por si mismo las condicio-nes sociales y económicas que producen mejores niveles de sa-lud. Aun en la mayoría de los países industrializados se en-cuentran diferencias sistemáticas en la carga de enfermedadentre distintas poblaciones, con mayores concentraciones deenfermedad entre los sectores sociales más pobres. Estas dispa-ridades son mayores en los Estados Unidos que en otros paí-ses del norte europeo con un nivel de desarrollo similar. Dehecho, hay bastantes evidencias provenientes de los países de-sarrollados, pero que también pueden aplicarse empíricamen-te en los subdesarrollados, de que la mortalidad, sobre todo enla infancia, tiende a ser menor en las sociedades cuyas diferen-cias sociales son menos acentuadas. Por ejemplo, entre el gru-po de naciones con un PBI anual per cápita mayor de u$s20.000, la variación en las tasas de supervivencia de los niñosmenores de cinco años se sitúa entre 990/1.000 en los Esta-dos Unidos a 995/1.000 en Suecia. Entre las naciones con unPBI per cápita entre USD 1.000 y 2.000, el rango es entre99/1.000 en Swazilandia a 990/1.000 en Cuba, la que a su veztiene una supervivencia igual o aún mejor que los EstadosUnidos, con un PBI per cápita 20 veces menor.

Las funciones principales de los sistemas de salud inclu-yen la provisión de servicios efectivos, la generación de re-cursos humanos e infraestructura, el financiamiento de esosservicios y recursos, y la recolección de datos para poderevaluar el desempeño y planificar acciones y políticas.

Valores inherentes a los sistemas de salud

Un sistema de salud debería garantizar que cualquier pa-ciente tenga la posibilidad de recibir un servicio adecuado

en el momento y en el lugar adecuado, y por el prestadoradecuado (Rodwin, 1984).

Varias iniciativas de la Organización Mundial de la Saludhan enfatizado la importancia de ciertos valores que debie-ran enmarcar el adecuado funcionamiento de los sistemasde salud. Éstos son la calidad, la equidad, la relevancia y laeficiencia.

Calidad: la calidad de la atención puede verse tanto desdeel punto de vista clínico (“cómo la atención prestada por unmédico o grupo de médicos afecta la salud de sus pacientes”)como desde la perspectiva poblacional (“cómo los sistemas desalud afectan la salud de las poblaciones y reducen las dispari-dades entre subgrupos poblacionales”). Los indicadores clíni-cos de calidad engloban los cuatro componentes referentes ala adecuación de los recursos, la entrega de servicios, el desem-peño clínico y los resultados (véase el capítulo: “Mejoramien-to de la calidad”). Por otro lado, los sistemas de salud necesi-tan diversos recursos para brindar servicios de alta calidad:personal adecuadamente calificado y entrenado, buena in-fraestructura de servicios, financiamiento suficiente para losservicios de atención primaria, acceso adecuado de la pobla-ción a esos servicios, desarrollo de sistemas de información ymecanismos efectivos de regulación y rectoría por parte delEstado.

Equidad: se trata de un concepto difícil de operacionali-zar pero que significa que todos los individuos merecen lamisma oportunidad para acceder a los servicios de salud ne-cesarios. Desde la perspectiva de las ciencias sociales, la sa-lud se considera un “bien merecido”. La equidad puede serhorizontal cuando los individuos con idénticas necesidadesreciben igual atención o vertical cuando aquellos con mayo-res necesidades reciben también más atención.

Relevancia: implica que los servicios cubiertos, funda-mentalmente por el Estado, son coherentes con las priori-dades sanitarias de un país. Éstas guardarán relación con lacarga de enfermedad que representan las diferentes patolo-gías en función de la incidencia, prevalencia, gravedad ydiscapacidad, así como con la existencia de un tratamientoefectivo y sustentable desde el punto de vista financiero.

Eficiencia: todos los valores antes desarrollados debenconsiderarse en el contexto del costo-efectividad de las in-tervenciones. Se realiza una intervención eficiente cuandose alcanzan los resultados deseados con el menor uso de re-cursos.

Medicina familiar, atención primaria y servicios de salud

La medicina familiar, como especialidad orientada hacia laatención integral y continua, la promoción de la salud y laprevención de enfermedades, así como hacia la prestación deservicios en el primer nivel de atención, se ve cada vez máscomo un modelo ideal para llevar a cabo estas funciones. LaConferencia convocada por la OMS en Alma Ata en 1978,“Salud para todos en el año 2000” incluyó por primera vez ala atención primaria de la salud (APS) en la agenda de los go-biernos y las agencias internacionales, como estrategia paralograr mayor eficiencia y equidad de los sistemas de salud.Los servicios incluidos dentro de esta estrategia debían seresenciales, prácticos, científicamente sólidos, socialmenteaceptables, universalmente accesibles, financiables, y focaliza-dos en el desarrollo social y económico. A pesar de la falta decumplimiento de estos objetivos, Alma Ata disparó una nue-va oleada de reformas sanitarias en todo el mundo. Casi dosdécadas después, reconociendo las crecientes inequidades so-ciales y sanitarias en casi todos los países, la OMS adoptó una


serie de principios sobre los cuales construir los fundamentosde los servicios que formaban parte de la APS. Se conoció co-mo la Resolución de Ljubljana y propuso que el sistema deservicios de salud debía estar:

• Basado en la dignidad humana, la equidad, la solidari-dad y la ética profesional.

• Dirigido a proteger y promover la salud.• Centrado en las personas, permitiendo a los ciudadanos

influir sobre los servicios de salud y hacerse responsablespor su propia salud.

• Focalizado en la calidad, incluyendo los niveles de cos-to-efectividad de las intervenciones.

• Sustentado financieramente para permitir la coberturauniversal y equitativa.

• Orientado a la APS.

Sin embargo, a medida que avanza el conocimiento, losmédicos se han volcado a la especialización creciente –entreotros motivos–, en el supuesto de que es imposible conocertodo acerca de todos y cada uno de los problemas de salud.Esta tendencia a la super-especialización ha fragmentado laatención a través de la formación de médicos y profesiona-les con interés y competencia solo en grupos etarios, géne-ro, órganos o sistemas, o enfermedades. Por otra parte, laespecialización no solo ha producido una descontextualiza-ción de los problemas, sino que también ha traído apareja-da una desintegración o negación de la esfera psicosocial delas personas y, en muchos casos, una despersonalizaciónprofunda de la atención que ha deteriorado la relación mé-dico-paciente. Ello conspira no sólo contra la satisfaccióndel usuario, sino también contra la eficiencia de las presta-ciones.

Un sistema de salud orientado a la especialización tam-bién amenaza la equidad. Ninguna sociedad tiene recursosilimitados para proveer servicios de salud; ni siquiera los hayen los países más desarrollados, incluyendo los que destinangran cantidad de ellos a la atención médica. Los cuidados es-pecializados son más caros que los primarios, por lo cual re-sultan menos accesibles para los individuos que no puedenpagarlos. Además, los recursos gastados en atención alta-mente técnica orientada a las enfermedades compiten conlos destinados a proveer servicios básicos y esenciales, en es-pecial para los grupos más vulnerables con desventajas socio-económicas, culturales, demográficas o epidemiológicas. La-mentablemente, esta misma tendencia se ve también en lospaíses en vías de desarrollo en general y en Latinoamérica enparticular. De hecho, estos países, que enfrentan las conse-cuencias de una creciente fragmentación institucional y unsector privado cada vez menos regulado, se vuelven tambiéncada vez más incapaces de rediseñar los sistemas de salud ha-cia los objetivos de la APS. Como resultado, muchas inicia-tivas y programas orientados a la APS en diferentes países la-tinoamericanos fueron experiencias que terminaron en frus-traciones o fracasos. Las causas de estas fallas pueden atri-buirse al financiamiento inadecuado, a recursos humanosmal entrenados, al escaso tiempo de dedicación o a un equi-pamiento insuficiente para los problemas que se debía en-frentar. En definitiva, la calidad de los cuidados era a menu-do tan insuficiente que este tipo de atención podía conside-rarse más “primitiva” que primaria o “primordial”, particu-larmente cuando la APS estaba limitada solo a la atención delos pobres y a los cuidados más básicos y simples.

Por el contrario, en las naciones desarrolladas, con excep-ción de los Estados Unidos y algunos pocos países más, laAPS ha sido mejor articulada dentro del sistema global por-que ha estado más asociada con la práctica de la medicina

familiar, integrada horizontalmente dentro de equipos desalud con otros profesionales como enfermeros, trabajado-res sociales, odontólogos, psicólogos, nutricionistas, etc.

Organización de la atención médica

Los servicios de atención médica se organizan habitual-mente en tres niveles diferentes. En el primer nivel de aten-ción se interrelacionan los servicios de atención primaria yotros servicios sociales que se brindan a nivel local, en cadacomunidad; el segundo nivel comprende la atención deproblemas que requieren cuidados más especializados e in-cluye los servicios brindados por los especialistas médicos yquirúrgicos, así como los servicios hospitalarios de baja ymediana complejidad. El tercer nivel incluye los serviciosdiagnósticos y terapéuticos, médicos y quirúrgicos de altacomplejidad. A su vez, los servicios de salud pueden estruc-turarse dentro de modelos de regionalización o dispersión.

Modelo regionalizado

Los primeros se caracterizan por la organización y coordi-nación de los servicios dentro de áreas definidas geográfica opolíticamente, por contar con personal y servicios asignadospara cada nivel de atención y un flujo ordenado y reguladode pacientes entre los diferentes niveles. Este modelo, encar-nado en el sistema de salud del Reino Unido (NacionalHealth Service: NHS), existe en mayor o menor medida enEspaña, Portugal y la mayoría de los países europeos, Cana-dá y Australia, dentro de los países desarrollados, y en Lati-noamérica, en Cuba, Costa Rica y algunos sectores o distri-tos de la Argentina (p. ej., provincia del Neuquén), Brasil,Chile y México. En el modelo británico, el primer nivel deatención (atención primaria) está a cargo exclusivamente demédicos de familia (general practitioners, comunmente llama-dos “GP’s”) y del equipo de salud, cuya práctica se ejerce engrupos pequeños/medianos, exclusivamente en el ámbitoambulatorio. El segundo nivel de atención (atención secun-daria) está a cargo de especialistas cuya demanda es mayor(medicina interna/pediatría y subespecialidades, cirugía ge-neral, ortopedia, tocoginecología, psiquiatría, etc.), quienespractican en clínicas ambulatorias pertenecientes al hospital,resuelven las interconsultas de los GP’s y atienden también alos pacientes internados. El tercer nivel de atención (atenciónterciaria) se encuentra a cargo de subespecialistas hospitala-rios (cardiocirujanos, algunas subespecialidades clínicas oquirúrgicas), quienes practican en hospitales terciarios de re-ferencia. Una de las características más destacadas del NHSinglés y de los modelos regionalizados en general es, por unlado, la integración tanto horizontal (médico de familia yequipo de salud) como vertical (médico de familia y especia-lista), y por el otro, la concordancia entre el tipo de prestador(médico de familia o especialista) y el nivel de atención. Enla figura 5-1 puede observarse un diagrama de cómo se orga-nizan los servicios británicos.

Modelo disperso

Este modelo, por el contrario, se distingue por la ausen-cia de áreas determinadas geográfica o políticamente, un rolmenos definido de los prestadores para cada nivel de aten-ción y la ausencia de ordenamiento y regulación de los pa-cientes entre los diferentes niveles. Este modelo de disper-sión, propio de los sistemas plurales y fragmentados, cuyoestándar es el sistema de salud de los Estados Unidos, se ob-serva también en la mayoría de los países latinoamericanos



y en países en desarrollo en general. La mayoría de los sis-temas de salud de Latinoamérica presentan una multiplici-dad de sistemas verticales (público, seguridad social y priva-do), cada uno con sus propios modelos de organización dela atención médica. En la Argentina, por ejemplo, el nivelde fragmentación alcanza proporciones asombrosas. Enefecto, el sector público, claramente “hospitalocéntrico”, seencuentra fragmentado en 24 distritos provinciales, los quea su vez se hallan descentralizados en municipios, muchosde ellos con su propia infraestructura sanitaria. El sector dela seguridad social está dividido en más de 270 obras socia-les por rama de actividad laboral, y el sector privado, en másde un centenar de seguros privados, la mayoría comerciales.Además, se observan falta de integración horizontal y verti-cal y ausencia de concordancia entre el nivel de atención yel tipo de prestador.

Es importante señalar que, si bien la mayoría de las ne-cesidades de salud pueden resolverse en el nivel primario, lamayor parte de los gastos se hace en el nivel secundario oterciario. Aun en el Reino Unido, donde más del 60% delos médicos son médicos de familia, que brindan 60% delos cuidados ambulatorios, solo consumen 10% del presu-puesto del NHS, mientras que más de dos tercios de losgastos se realizan fuera del primer nivel de atención. Sin du-da, en términos de costo-efectividad, los servicios de aten-ción primaria son los que producen mayor valor en cuantoa expectativa de vida en función de los recursos consumi-dos, si se los compara con los servicios secundarios o tercia-rios, tal como se ve en la figura 5-2.

Cuando se analiza la atención primaria con la atenciónhospitalaria en relación con ciertos indicadores de equidaden la entrega de los servicios, se observa la paradoja de quequienes más usan los servicios públicos, en particular loshospitales, son los ricos, y no los pobres. Un estudio en on-ce países sobre la distribución de beneficios en relación conla distribución del gasto público y las tasas de uso, demos-

tró que el quintilo superior de ingresos (20% más alto) re-cibía más del 30% de los beneficios (WB, 1998). Este ses-go pro-ricos se debía al uso desproporcionado de servicioshospitalarios. Por el contrario, la distribución de serviciosde atención primaria es siempre más beneficiosa para lospobres.

En resumen, la organización de los sistemas de salud esuno de los principales factores impulsores del gasto sanita-rio. Como se observa en el cuadro 5-1, las primeras cincovariables impulsan de un aumento ineficiente del gasto que,cuando el financiamiento es limitado, suele redundar enmayor inequidad. Sólo la última variable, la presencia decobertura universal, implica un aumento del gasto en formaredistributiva y solidaria.

Modalidades de pago e incentivos financieros a los médicos de atención primaria

Las características del financiamiento que reciben los ser-vicios de salud, así como los modelos de pago y el tipo deincentivos financieros a los médicos y a los hospitales, son

Fig. 5-1. Características de la organización del sistema de salud del Reino Unido (NHS).

Cuadro 5-1. Factores impulsores del gasto sanitario vin-culado a la organización del sistema de salud (Schroeder,1984)

• Alta concentración de médicos y de especialistas• Autoderivación de los pacientes al especialista• Ausencia de regulación y/o certificación para la práctica de la espe-

cialidad• Alta dependencia de los especialistas para la práctica de la atención

primaria• Seguro universal de salud con cobertura extensiva e integra



los principales determinantes de la organización de la aten-ción médica. La función esencial de los sistemas de salud esasegurar el acceso de toda la población a los servicios consi-derados necesarios con la mayor calidad, el menor uso po-sible de recursos y la menor cantidad de barreras financie-ras. Este balance entre eficiencia, equidad y calidad estáprofundamente relacionado con las modalidades de pago ylos incentivos financieros. Según el grado de agregación quetiene, pueden describirse el pago por servicio (el más desa-gregado, ya que reembolsa al profesional por cada actividadque realiza), el pago por episodio de cuidado (poco habitualen la práctica ambulatoria), el pago por paciente (base delos sistemas capitados) y, finalmente, el pago por salario,que es la modalidad con mayor grado de agregación de ac-tividades, ya que se paga un monto fijo independientemen-te del número e intensidad de las prestaciones que se reali-cen. A continuación detallaremos las tres modalidades depago a los profesionales más extendidas: pago por salario,pago por prestación y pago por capitación. Sus principalescaracterísticas y sesgos pueden verse en el cuadro 5-2.

Pago por salario

El pago por salario es un contrato mediante el cual secompensa al profesional por su trabajo durante un períododefinido, habitualmente por mes. Se trata de una suma fijaque incluye todos los servicios ofrecidos por aquél, inde-pendientemente de la productividad. En algunas organiza-ciones, y de acuerdo con sus objetivos y su misión, puedeestar acompañado de bonificaciones periódicas, retencioneso remuneraciones no monetarias (apoyo financiero para ca-pacitación, asistencia a congresos, etc.).

Las ventajas del salario tienen que ver con el ingreso esta-ble, mayor oportunidad de beneficios sociales, mayor afinidad

con la cultura de los médicos en cuanto a algunas condicionescomo antigüedad laboral y desarrollo de una carrera profesio-nal dentro de las instituciones. Entre sus desventajas más im-portantes pueden citarse la ausencia de incentivos para mejo-rar el rendimiento y la productividad, el potencial desinteréspor la atención de los pacientes más enfermos y complicados,y el aumento de los costos fijos de las organizaciones. Cuandose aplica a los médicos de atención primaria (MAP), se obser-va que el pago por salario permite complementar el trabajoasistencial directo con otras tareas comunitarias o administra-tivas. Los pacientes pueden o no registrarse con su médico decabecera, ya que no existe un incentivo especial para ello. Enlos países latinoamericanos, el pago por salario es la regla en elsector público y en algunas instituciones de la seguridad so-cial. Dado que el salario suele ser bajo, los médicos comple-mentan su ingreso en el sector privado conservando el prime-ro por la estabilidad que brinda.

Pago por prestación o por servicio

El pago por prestación (PPP) es un pago retrospectivoque recompensa al profesional por los servicios o activida-des que realiza con una tarifa que puede o no estar regula-da. Existen varias modalidades: pago según “usos y costum-bres”, donde el profesional fija sus propios valores en fun-ción de las características del mercado o de acuerdo con ta-rifas fijadas por los organismos reguladores o los mismosagentes de financiamiento, acordadas o no con los colegiosprofesionales. A su vez, el pago por prestación puede tenerun “techo presupuestario” por encima del cual no se efec-túan pagos, con retenciones sujetas a los procesos de audi-torías administrativas. En algunas organizaciones, se inten-ta agregar al valor de la consulta algunas prácticas que habi-tualmente se incluyen en ella con el objeto de no pagarlaspor separado; en la Argentina esto se llama “consulta vesti-da” (p. ej.: Papanicolaou y colposcopia en la consulta gine-cológica o ECG en la consulta cardiológica).

Entre las ventajas del PPP se encuentra el estímulo parapoder realizar mayor número de actividades, ya que cuan-tos más servicios se prestan, más se cobra, fijando una re-compensa al aumento de la productividad del profesional.Entre sus desventajas, se aprecia un claro estímulo paraofrecer más servicios que los necesarios (sobre-utilización) yexcesivos costos transaccionales, tanto para el profesionalcomo para la institución que paga los servicios, ya que cadacontacto entre el médico y el paciente genera costos admi-nistrativos para procesar la transacción. La regulación delPPP para los diversos servicios a través de distintos sistemasde tarifas establece de manera explícita y contundente la je-rarquía y el grado de importancia de los servicios médicosen función de las tarifas de reembolso de cada uno de ellos.Estos sistemas (lo que se denomina Nomenclador Nacionalde Tarifas en la Argentina) privilegian en general las presta-ciones y procedimientos tecnológicos mediante tarifas altas,en detrimento de los cognitivos (“la consulta médica a se-cas”), a los que se les asignan tarifas mucho más bajas. Des-de la perspectiva de la atención primaria, el PPP es, por lotanto, una de las principales barreras para la prevención, yaque solo recompensa las actividades destinadas a los cuida-dos curativos, además de dificultar la integración entre ge-neralistas y especialistas, ya que existe un claro incentivo ala provisión de un tipo de atención fragmentada e incoor-dinada. El impacto que tuvo el PPP en países como los Es-tados Unidos y la Argentina fue la explosión del número demédicos especialistas, a quienes situó entre los de más bajarelación generalista/especialista y con los más altos índicesde fragmentación de la atención médica.

Fig. 5-2. Efectividad de los servicios de salud “más no es siem-pre mejor”. QALY: años de vida ajustada por calidad.

Cuadro 5-2. Modalidades de pago e incentivos

Tipo depago

Salario

Pago porprestación

Capitación

Costos/unidad

—

—

—

Servicios/caso

—

++

—

Cantidad

—

++

—

Selecciónde riesgo

=

=

++

Gastos administrativos

+

+++

=

- Incentivo para reducir, = Incentivo neutro, + Incentivo para aumentar.

44 La práctica de la medicina familiarE

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Un fenómeno bastante extendido en la Argentina y enLatinoamérica es la combinación de PPP con “tercer paga-dor”. Se habla de tercer pagador cuando el que paga los gas-tos de atención es el seguro (obra social, caja o seguro pri-vado) y no el paciente. En este caso, puede generarse unademanda sin conciencia de los costos por parte de los usua-rios y, por lo tanto, escaso incentivo para evitar intervencio-nes costosas y demasiado intensivas. Por otro lado, existe unclaro incentivo de los prestadores para ofrecer más servicios,y tratamientos más extensos, intensos y sofisticados. Estecontexto facilita que el médico induzca la demanda de ser-vicios por parte de los pacientes (demanda inducida por laoferta). En síntesis, puede decirse que las decisiones sobrecualquier tratamiento se hacen entre los pacientes (despreo-cupados por el costo), los médicos y los hospitales (que másse benefician cuanto más hacen), mientras la cuenta se en-vía a un tercero (desconocedor de los términos del contra-to), que tiene que pagar.

Pago por capitación

El pago capitado implica pagar a un proveedor una sumade dinero fija por la prestación de determinados servicios alo largo de un período definido. El pago se hace habitual-mente por adelantado (prospectivo), asumiendo una utili-zación esperada de tales servicios, por lo que existe una ex-plícita transferencia de riesgo del pagador o financiador alprestador. Cuando hablamos de riesgo nos referimos a laposibilidad de ganar dinero, perder dinero u ocupar mástiempo sin pago adicional. Si la utilización es menor que laesperada, el prestador se ve recompensado, ya que el pagofijo ha considerado una utilización mayor. Por el contrario,si es mayor que la esperada, el prestador se perjudica, ya queno puede demandar un pago mayor por más servicios. Lacapitación es entonces un contrato de riesgo para el presta-dor. Naturalmente, quien brinda los servicios pretende re-gular de alguna manera la oferta con el objeto de minimi-zar este riesgo. Por lo tanto, en los sistemas capitados losprestadores asumen el gerenciamiento de los recursos a tra-vés de sistemas que aseguren una utilización más racional ymás apropiada de los servicios (sistemas gerenciados o ma-naged care).

Tipo de pago y selección de riesgos

Una consecuencia implícita en el concepto de capitaciónes la selección de riesgo y el control de los mecanismos queoperan sobre ella. Para cualquier hospital, plan de salud ogrupo médico que cobra por capitación, cuánto más sanasea la población atendida, si el pago por cápita es fijo, ma-yor será la utilidad al final del período. No es sorprendenteentonces, que todos estos actores intenten competir por lacaptación de la población más saludable, joven y adinerada.Ésta ha sido históricamente la política (que continúa hastahoy) de las organizaciones privadas en la Argentina. La pro-moción de planes para gente joven, programas que exaltanuna vida sana, actividad física, etc., se hace para incentivara quienes más valoran ese tipo de cosas, que no son otrosque los más saludables. La “letra chica” en los contratos, lascarencias, preexistencias y exclusiones y el aumento desme-surado de la cuota con la edad forman parte de una estrate-gia cuyo objetivo es desincentivar a las personas con mayo-res expectativas de consumo de servicios. Para ellas, la pro-babilidad de migrar a otro lugar es menor, ya que no se lasacepta y, aun cuando no estén conformes con el servicio,deben quedarse. La organización que retiene a esas personasse torna menos competitiva porque para subsistir tiene que

aumentar la cuota, lo que hace que las más sanas se alejende ella porque el valor de la cuota les resulta muy alto parasu expectativa de consumo de servicios.

En algún momento se dispara un fenómeno de incre-mento de costos, aumento de cuota y mayor selección ad-versa, que puede precipitar el quebranto del seguro. De to-dos modos, cuando las organizaciones dejan de poder “sa-carle la frutilla a la torta” (tener una población joven y sanaque aporte dinero y gaste poco) deberán recurrir a mecanis-mos eficientes que les permitan combinar capitación (paralograr eficiencia en el manejo de los recursos) con regula-ción (para evitar abusos por sub-utilización de recursos).

La selección de riesgos se puede neutralizar si la capita-ción se ajusta contemplando esos riesgos. Por ejemplo, unhospital que por sus características recibe población más en-ferma debiera tener una capitación diferente de la de otroque atiende población más sana. De la misma manera, pa-ra un médico de familia que atiende a una población másenferma deberían contemplarse mecanismos de ajuste (p. ej., cápita diferenciada) que tengan en cuenta esa mayorutilización de servicios. Si bien todas las teorías sobre losefectos de la capitación en la calidad de la atención médicase centran en su influencia sobre las decisiones individualesde los médicos, el principal efecto tiene que ver con el redi-seño de la manera de brindar los servicios.

Como ya se mencionó, uno de los principales obstáculospara la integración de los servicios, que explica en gran me-dida la fragmentación de la atención, se relaciona con el sis-tema de pago. El pago por prestación no incentiva la inte-gración de los distintos niveles en los que se brindan los ser-vicios. Un caso extremo es el de un hospital comunitario deIdaho, Estados Unidos, que implementó un programa deprevención de accidentes de bicicleta con el uso de casco y,como consecuencia de esta política saludable, vio reducidala facturación de su guardia externa en u$s 150.000. En lamisma línea de trabajo, la implementación, en otra institu-ción, de un programa de educación a los padres de los ni-ños asmáticos redujo las consultas a la guardia y las interna-ciones de esa población. Si a cada nivel de atención se lo re-munera por los servicios que brinda, el hospital de Idaho notiene razones para llevar a la práctica su programa de pre-vención de accidentes, ni el otro hospital para implementarla educación a los asmáticos. Más aun, la implementaciónde programas preventivos en este contexto puede ser auto-destructiva desde el punto de vista financiero.

El pago de una suma fija por la atención continuada deuna población, independientemente de los servicios queutilice, permite la transferencia de recursos de un nivel deatención a otro (lo que se ahorra en internaciones, se gastaen educación y prevención). La transferencia de recursos selogra cuando los distintos niveles de atención están integra-dos, con la consiguiente posibilidad de reducir los costos y,a la vez, mejorar la calidad de los cuidados.

Las diferencias principales entre el modelo de pago porprestación y el pago por capitación pueden observarse en elcuadro 5-3.

Este cambio de modelo de pago genera una restructura-ción del sistema de atención, con mayor énfasis en la coor-dinación e integración de los niveles de servicios. Entreotras cosas, estos cambios influyen en la cantidad de médi-cos, así como en la mezcla entre generalistas y especialistas.Los sistemas capitados, en particular los gerenciados, tipomanaged care, como se observa fundamentalmente en losEstados Unidos, se apoyan en gran medida en la presenciaMAP como coordinadores de la atención médica. En efec-to, en los seguros privados tipo Organizaciones para elMantenimiento de la Salud (organizaciones gerenciales de



los Estados Unidos, HMO en inglés) el porcentaje de MAPdel total de médicos alcanza el 50%.

EL MÉDICO DE FAMILIA Y LOS INCENTIVOS FINANCIEROS

En consonancia con una organización eficiente de losservicios de salud por niveles de cuidado (primario, secun-dario y terciario), parece natural que haya una puerta de en-trada común cuando se requiere atención médica, y que esapuerta sea controlada por un MAP. Además de las razonestécnicas ya enunciadas en el capítulo sobre Bases y Funda-mentos de la Práctica de la Medicina Familiar, existen razo-nes sociales, ya que ningún sistema tiene recursos ilimitadospara proveer servicios de salud. Dado que los especialistasson más caros que los generalistas, son también menos ac-cesibles para la gente con menos recursos.

El médico de atención primaria como gatekeeper

Este modelo de atención, que ha constituido la base racio-nal de la organización histórica de los sistemas de salud euro-peos y que se ha consolidado con los diferentes procesos de re-forma que esos países han experimentado en las últimas déca-das, ha recibido crecientes connotaciones peyorativas a medi-da que se entronizaba en las organizaciones de salud de los Es-tados Unidos, con el advenimiento del managed care, modali-dad de atención cuyo objetivo es controlar sus costos por me-dio de la regulación de la oferta de servicios. Así, la mayoríade los seguros privados en los Estados Unidos introdujeron apartir de la década de 1970 al médico gatekeeper, enfatizandoen este rol dos de los atributos que caracterizan al profesionalde atención primaria: primer contacto y coordinación de la re-ferencia a los especialistas. En la definición estadounidense ga-tekeeping es el proceso de autorización de las derivaciones porun MAP designado para cumplir esta función. La mayoría delos seguros pagan al MAP por capitación y ponen a éste enmayor o menor riesgo financiero debido el costo en que incu-rren sus pacientes si utilizan servicios especializados u hospita-larios. Como uno de los pilares del managed care, el gatekee-ping se ha considerado esencial como estrategia de control decostos, en parte motivado en la evidencia existente de que elacceso irrestricto a los especialistas induce la demanda de ser-vicios costosos, intensivos y a veces innecesarios. Sin embargo,en este marco el MAP también ha sido identificado por el pú-blico norteamericano sólo como un instrumento que utilizanlos seguros comerciales de ese país para restringir el acceso a

los especialistas por parte de los usuarios y no como el coordi-nador de la atención para mejorar la accesibilidad y calidad delos cuidados.

Diferentes visiones y significados

¿Por qué, entonces, el mismo rol tiene significados tan dis-tintos para la sociedad en general en Europa en comparacióncon los Estados Unidos? Muchas de estas consideraciones ver-tidas en relación con los gatekeepers no han surgido nunca enpaíses europeos, donde el concepto de primer contacto tieneuna larga tradición. En Europa, la predominancia de sistemaspúblicos con cobertura universal caracterizados por niveles de-finidos de atención con incumbencias y competencias claras,con escaso protagonismo del sector privado comercial, ubicaa los gatekeepers en la base de un modelo de organización ra-cional cuyo objetivo es servir al público con eficiencia y equi-dad. En este contexto, la gente no identifica al MAP como sir-viendo a otros intereses distintos del bien común. Pensemos sino en el caso del Reino Unido, donde el médico de familia(GP, general practitioner) es una institución apreciada, jerar-quizada y defendida por todos –familias, comunidades y po-líticos–, aun cuando cada británico debe estar obligatoria-mente registrado con un GP y que, excepto en las emergen-cias, es virtualmente imposible acceder a un especialista sinque medie una derivación del primero. En todo caso, el mé-dico gatekeeper de los sistemas públicos europeos, Canadá oAustralia, más allá de la mayor o menor limitación en su au-tonomía clínica producto de regulaciones explícitas, es un em-pleado o un contratado autónomo del Estado, o un profesio-nal liberal, como en el caso canadiense, y en la mayoría de es-tos países las instituciones del Estado tienen una larga trayec-toria y credibilidad en la defensa y garantía de los derechos so-ciales de las personas. Por lo tanto, si bien puede generar mo-lestias y enojos en parte de la clase media acomodada europeao canadiense (que tiene a los Estados Unidos del otro lado dela frontera), la crítica no apunta de ninguna manera a quienesse encuentran en la puerta de entrada del sistema. La gente sa-be que aun cuando cierta libertad individual se pierda, se pro-tege un derecho mayor que tiene que ver con un sentido muyacendrado de solidaridad, equidad y justicia distributiva queposee la mayoría de los países industrializados occidentales,con excepción de los Estados Unidos.

Para el caso norteamericano, la cuestión es diferente por-que el sistema de valores de la sociedad estadounidense esdistinto. A diferencia de los países europeos y Canadá, conun grado similar de desarrollo –más precisamente el casodel Reino Unido, cuyo idioma, cultura y tradiciones sonparecidas–, en los Estados Unidos el sistema de valores seorienta a la libertad de elección por encima de todo. La tra-dición puritana, transmitida desde los primeros colonizado-res que emigraron de Inglaterra debido a las persecucionesreligiosas en los siglos XVI y XVII, sobre la elección personaldel destino que a cada uno le toca, hace que el manteni-miento de la salud se vea sobre todo como una responsabi-lidad del individuo y que, por lo tanto, la cobertura de losservicios médicos se rija por los principios del mercado, co-mo cualquier otro bien transable. En definitiva, se trata dela salud más como commodity que como derecho. Esto hadado lugar a una exagerada participación del sector privadocorporativo, la mayoría actualmente con afán de lucro, quehoy domina el mercado de la salud en ese país.

Conflicto de intereses

Entonces, la respuesta unívoca a los diferentes significa-dos y significantes del gatekeeper en los sistemas gerenciados

Cuadro 5-3. Características del pago por prestación y elpago por capitación

Pago

Riesgo deTendencia aÉnfasis en elNecesidad deCostos

Estrategia de negocios de proveedorServiciosde salud

Pago por prestación

Por servicioPagadorSobreutilizaciónTratamientoMás especialistasDeterminan precio

Expansión de volumen

Fragmentados

Pago por capitación

Por pacientePrestadorSubutilizaciónPrevenciónMás generalistasDeterminados por el precio

Contención de costos

Integrados



americanos, en relación con Europa o Canadá, tiene que vercon la existencia de incentivos financieros y conflictos deintereses que despiertan sospechas por parte de la gente so-bre aquellos que supuestamente debieran abogar solo por elmejoramiento de su salud y la defensa de sus derechos co-mo pacientes. Podemos definir como conflicto de interesesa la presencia de condiciones en las cuales el juicio profesio-nal con respecto al interés primario (el bienestar del pacien-te) se ve muy influido por otro interés secundario (benefi-cio financiero, prestigio profesional). A pesar de que el in-terés secundario no es necesariamente ilegítimo, las reglasdel manejo de los potenciales conflictos deben impedir supredominancia sobre el primario en la toma de decisionesmédicas. La gravedad de un conflicto depende de la proba-bilidad de que el juicio profesional pueda ser influido por elinterés secundario y la seriedad del daño o mal que puedaocasionar tal influencia. Obviamente, cuando mayor sea lamagnitud del incentivo que reciben los MAP para no deri-var pacientes al especialista o al hospital y cuanto mayor seael riesgo financiero personal que afrontan, mayor será tam-bién la influencia del interés secundario y mayor, por ende,el grado de conflicto. Es inevitable, entonces, no soslayaraspectos éticos profundos: cuando la restricción al acceso alos especialistas está ligada a ciertos incentivos financierospara el MAP, hay un potencial “foco de ruido” entre la preo-cupación de éste por sus ingresos personales y la que expe-rimenta por el bienestar de sus pacientes.

En función de esta oscura madeja de intereses en conflic-to, que en algunas organizaciones norteamericanas llegó alpunto de prohibir a los médicos por contrato que informena sus pacientes sobre tratamientos no cubiertos por ese se-guro (las llamadas gag clauses, que ahora han sido prohibi-das) o bonos que recompensan el alineamiento del profesio-nal con la organización y no con sus pacientes, el rol de losgatekeepers está siendo cada vez más cuestionado, en la me-dida en que se los identifica de manera creciente como ser-vidores de los intereses de las organizaciones. Si bien los pa-cientes valoran de modo muy positivo el primer contactoaccesible, así como el rol de coordinador que ejerce el MAP,rechazan claramente las políticas de las organizaciones deatención gerenciada que enfatizan el rol de portero para es-te profesional. Tampoco los MAP están muy satisfechos conestas políticas. En un estudio realizado en California, la pre-sencia de un incentivo en forma de “bonus” o premio aso-ciado con una menor tasa de derivación al especialista, fueuno de los factores más fuertemente asociados con la per-cepción por parte de los MAP de “presiones” que compro-metían su calidad de atención. Este dilema, causa de pro-fundo malestar e incomodidad en los pacientes y los MAP,se encuentra en el centro del debate sobre el futuro del mo-delo de gatekeeping en los Estados Unidos para los próximosaños.

Además, otro de los problemas más serios que conllevaeste modelo es el retroceso potencial que puede ocurrir enla consideración pública hacia los MAP, al confundir unadisciplina o especialidad (medicina familiar o general, pe-diatría, clínica general) con una función (gatekeeper o médi-co de cabecera). Esta confusión también se ha planteado enla Argentina, donde muchas obras sociales y seguros priva-dos han adoptado el modelo de médico de cabecera. Si bienen la mayoría de las organizaciones que aquí lo han incor-porado, el sistema de autorizaciones para ver a los especia-listas es mucho menos rígido que su contrapartida nortea-mericana, al igual que en los Estados Unidos, varias socie-dades científicas de especialistas y organizaciones gremialesmédicas han expresado su preocupación y malestar por laviolación de la “libre elección” por parte de la población en

cuanto al médico tratante, con lo cual también se confun-de especialidad con función, ya que en muchos casos la crí-tica se ha hecho sobre la base de la supuesta falta de compe-tencia y calificación de los MAP.

Resolviendo el dilema

Más allá del debate sobre la función que debieran cum-plir, entre los atributos fundamentales que definen a las es-pecialidades con ámbito e incumbencia dentro de la aten-ción médica primaria, se encuentra la coordinación del pro-ceso de referencia hacia los otros niveles de atención. Des-de esta perspectiva se intenta rescatar el rol que el MAP de-be tener como coordinador de los cuidados, para lo cual haysobradas evidencias a favor de su mayor efectividad y cali-dad, más que una discusión estéril sobre si son mejores losgeneralistas o los especialistas para el manejo de circunstan-cias clínicas específicas que, con evidencias a favor y en con-tra para unos y para otros, ha signado el debate sobre el te-ma en los últimos años.

¿Hay entonces alguna manera de resolver el problema in-tentando capitalizar lo mejor de un modelo de atencióncoordinado, más racional y más eficiente, sin estar en el me-dio de intereses cruzados de las organizaciones, que quierencontener los costos y, al menos para las que persiguen afánde lucro, también generar renta para sus accionistas; de lospacientes, que desean recibir la mejor atención posible sinque nadie se entrometa entre sus deseos y expectativas; delEstado, que debiera velar para que el consumo de los recur-sos se haga con eficiencia y equidad privilegiando a los gru-pos más vulnerables; de las corporaciones médicas, que de-sean conservar y si es posible aumentar sus espacios de po-der académico y económico; del complejo médico-indus-trial, que desea incesantemente incorporar nuevas tecnolo-gías con mayor rentabilidad marginal?

Como es obvio, no existen, lamentablemente, solucionesmágicas que convenzan a todos por igual. Un sistema frag-mentado, basado en el acceso irrestricto a los especialistas,sobre todo en un contexto de exceso de médicos, exceso deespecialistas y falta de regulación de la certificación profe-sional, como existe en la Argentina, no solo es ineficiente,inequitativo y de mala calidad, sino que también es impo-sible de financiar, al menos para la inmensa mayoría de lapoblación. Por lo tanto, para mejorar el proceso de deriva-ción a los especialistas manteniendo la coordinación efecti-va por parte de los MAP, es necesario proyectar los incenti-vos adecuados. Por ejemplo, con el fin de incentivar a lospacientes para que consulten a los MAP antes de ver a unespecialista se pueden fijar copagos para las consultas a losespecialistas no coordinadas por el primero, como ocurre enDinamarca o en el Plan de Salud del Hospital Italiano deBuenos Aires, o bien que los especialistas cobren menos laconsulta que no es iniciada por un médico de familia, co-mo es el caso del pago por prestación de los especialistas enCanadá. Para desalentar la sobrederivación al especialista depacientes complejos o con mayor carga de enfermedad, ypara que pueda asistirlos a lo largo del sinuoso camino delos servicios de salud cuando el MAP es remunerado por ca-pitación, es necesario aplicar incentivos especiales a esa cá-pita que ajusten por este sobreesfuerzo. Asimismo, esos in-centivos también deben aplicarse a la cápita si se pretendeque el MAP cumpla con determinadas metas preventivas oterapéuticas, como es el caso de los GP británicos. Para de-salentar la subderivación al especialista, los incentivos querecompensan al MAP por evitar las consultas a éste debe-rían eliminarse definitivamente. Otras alternativas, como lacapitación de los especialistas, favorecen la integración de



éstos con los MAP, como se ha experimentado en muchos se-guros privados en los Estados Unidos, ya que no hay incenti-vos financieros que alienten las consultas de pacientes quepueden ser resueltas en el primer nivel. Aquí el problema, entodo caso, es que la falta de incentivos por parte del especia-lista para ver más pacientes puede correr la barrera de accesodel consultorio del MAP al consultorio del especialista.

El desafío de los próximos tiempos es integrar muchomás los cuidados médicos primarios con los especializadospara responder a las tensiones originadas por el incrementoincesante de los costos sanitarios y la explosión tecnológicaindiscriminada, el envejecimiento poblacional, la epidemiade enfermedades crónicas y la creciente exclusión de losgrupos más vulnerables de la sociedad de los sistemas for-males de salud, entre otros temas de la agenda global actual.Más que por ser una declaración de voluntades, la integra-ción debe alcanzarse aplicando los incentivos apropiados.En este sentido, debemos comenzar a mirar y estudiar mu-cho más el marco racional y explícito en el que se desen-vuelve la mayoría de los sistemas de salud de Europa y de-jar de intentar copiar las malas experiencias de los EstadosUnidos.

ATRIBUTOS DE LOS SISTEMAS Y SERVICIOS DESALUD BASADOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA

Hay pruebas cada vez más contundentes de que la APSse correlaciona con mejores resultados sanitarios. Lamenta-blemente, provienen en su mayoría de los países desarrolla-dos. Hacia mediados de la década de 1990 se condujeronvarios estudios que estudiaron la relación entre la orienta-ción a la APS de los sistemas de salud y los costos y resulta-dos sanitarios en 13 países industrializados (B. Starfield,1994). El primer hallazgo fue que cuanto mayor es la orien-tación a la APS del sistema de salud, más se fortalece la APSdentro del modelo de práctica profesional. El segundo fueque los países que manifestaban menor orientación a la APS(Estados Unidos, Alemania, Bélgica y otros) tenían mayo-res costos y peores indicadores sanitarios, en especial los in-dicadores de morbimortalidad infantil, que aquellos conmayor orientación. Asimismo, hallazgos similares se preci-samente en los Estados Unidos, donde los estados con ma-yor densidad de profesionales de APS en relación con su po-blación tuvieron mejores resultados y menores costos.

Para citar un ejemplo en Latinoamérica, mencionamos elestudio Rosero Bixby en Costa Rica, que, luego de ajustar porvariables socioeconómicas y demográficas, evidenció la asocia-ción entre el descenso de la mortalidad infantil y el desarrollode la atención primaria, evaluado a través del grado de cober-tura de los programas de salud rurales y comunitarios.

De muchos de estos estudios de correlación se desprendeque, si bien las políticas de atención primaria no pueden co-rregir la inequidad social, cuyo mayor determinante es lamala distribución de la renta, sí pueden morigerar sus efec-tos perjudiciales sobre la salud individual y colectiva. Si laAPS como política favorable a los sectores más vulnerablesy excluidos depende en gran medida de la participación delsector público para contrarrestar los efectos indeseados delas políticas pro-mercado, los países que fortalezcan sus po-líticas orientadas a la APS deberían ser también aquelloscon los mejores resultados en relación con sus recursos.

Sistemas de salud orientados a la atención primaria

Los siguientes son algunos de los criterios que, a juicio deBarbara Starfield (1998), definen, más allá de las declama-

ciones públicas y los documentos, a un sistema de salud conbasamento real en la atención primaria. Con la simple ob-servación de esas características, el lector podrá analizarcuán orientado a la atención primaria se encuentra el siste-ma de salud de su país.

Tipo de sistema

Se considera que la atención primaria regulada es el ma-yor grado de compromiso que un sistema de salud puede al-canzar en este sentido. Implica que los niveles de cuidadosestén bien definidos e integrados verticalmente, que lapuerta de entrada al sistema de atención se realice a travésde un médico generalista y que las políticas y los incentivosdel Estado influyan en la localización de los médicos y loshospitales, y en la asignación de los demás recursos, deacuerdo con las necesidades de la gente y no concentradosen áreas geográficas o en grupos poblacionales particulares.Este modelo se puede observar en el Reino Unido, Holan-da, Canadá, Suecia, España y Cuba, entre otros países.

En Brasil se está llevando a cabo una interesante expe-riencia de desarrollo y fortalecimiento de la APS, conocidacomo Programa de Saúde da Familia (PSF), que hoy ya al-canza a casi 70 millones de brasileños, cubiertos por equi-pos básicos de salud conformados por un médico generalis-ta y una enfermera. En Chile se está consolidando en el sec-tor público, y recientemente en algunos seguros privados, elmodelo de salud familiar. En México este modelo se está ex-tendiendo en la seguridad social y se está considerando pa-ra el seguro popular de salud para la población sin cobertu-ra. En la Argentina este sistema está organizado de esta ma-nera en el sector público de algunas provincias, y en los sis-temas de atención de algunas obras sociales y seguros priva-dos, que están adoptando de manera creciente este modelo.

Tipo de médico de atención primaria

Los médicos de familia/generalistas son el recurso idealpara el desarrollo de un sistema de salud centrado en laatención primaria, ya que su entrenamiento y práctica seconcentran en forma exclusiva en esta disciplina, comoocurre en la mayoría de los países europeos (en especial elReino Unido, España, Portugal, Dinamarca y Holanda) yen Canadá, Australia y Cuba. Otros países, como los Esta-dos Unidos, Suecia y Alemania, constituyen su recurso enatención primaria con médicos de familia/generalistas, clí-nicos y pediatras generales. Éste es también el modelo deprovisión de cuidados primarios prevalente en la Argentina.

Acceso financiero a la atención de la salud

Los sistemas con cobertura universal a través de un segu-ro nacional o provincial son los más conducentes al accesoa los servicios de atención primaria. Tal es el caso de GranBretaña, Canadá y España. En otros países, si bien hay co-bertura universal, está fragmentada en mutuales o segurosprivados, lo que hace que la atención sea más heterogénea(Holanda y Alemania).

Porcentaje de médicos especialistas

Un valor inferior al 50% de médicos especialistas (o ma-yor que el 50% de médicos generalistas) se considera indi-cativo de que el sistema está orientado a la atención prima-ria (Reino Unido y Canadá). Otros países, como Holanda,Alemania y Francia, presentan porcentajes algo mayores (50a 70%) de especialistas, aun cuando la proporción (mix) en-



tre especialistas y generalistas no es críticamente baja. En losEstados Unidos, con una relación de especialistas/generalis-tas de dos a uno, se han desarrollado políticas públicas acti-vas en sintonía con las fuerzas del mercado asegurador pri-vado, con el objetivo de alcanzar para el año 2010 una re-lación generalista/especialista de uno a uno. En la Argenti-na, a pesar de que el 70% de sus médicos se definen comoespecialistas, ni siquiera han comenzado a plantearse políti-cas públicas claras para modificar este patrón, aun cuandoseguramente las obras sociales, el ente asegurador de las per-sonas jubiladas y pensionadas (PAMI) y los seguros priva-dos podrían ser considerados por el Estado como aliadosnaturales para este propósito.

Remuneración del generalista en relación con el especialista

Evidentemente, la remuneración del médico es uno delos incentivos más poderosos para la elección y la prácticade la especialidad. Por lo tanto, los países donde los genera-listas ganan de manera similar a los especialistas, comoGran Bretaña, Holanda, Canadá o España (con una rela-ción 0,7 a 1), tienen mayor probabilidad de alcanzar unequilibrio adecuado. En los Estados Unidos la relación pro-medio es de alrededor de 0,5 a 1, aunque en los sistemas ge-renciados se está acercando a 0,7. En la Argentina, la distri-bución del ingreso entre los médicos depende mucho másdel área geográfica o del medio en el que ejercen su prácti-ca. De todos modos, la relación entre los honorarios del ge-neralista probablemente se aproximen a la mitad de la delespecialista, aunque también esto está cambiando en losgrandes centros urbanos, con mayor penetración de mode-los gerenciados pertenecientes a obras sociales y prepagas.

Características de la práctica del MAP

Las características de la práctica del médico de atenciónprimaria y del equipo de salud como tal consisten en que esel primer contacto con el sistema de salud y atiende en for-ma longitudinal a una población definida a cargo. La aten-ción debe ser integral y centrada en la familia y en la comu-nidad. Además, el MAP es quien debe ejercer la coordina-ción de los cuidados con los otros niveles de atención mé-dica. Estos atributos, que definen el perfil ideal de este pro-fesional, estarán modulados por los sesgos inherentes al ti-po de organización y los incentivos que se apliquen en elsistema de cuidados. Sobre la base de las características ex-puestas, se pueden identificar algunos criterios comunesque definen los modelos exitosos de sistemas de salud basa-dos en la atención primaria (cuadro 5-4). Las peculiarida-

des de algunos países seleccionados en relación con el mixmédico, el acceso y la cobertura pueden observarse en elcuadro 5-5.

INNOVACIONES EN LA PRÁCTICA DE LAATENCIÓN PRIMARIA PARA EL SIGLO XXI

Luego del “descubrimiento” de los MAP hacia fines de ladécada de 1980 por los sistemas gerenciados en los EstadosUnidos, como los instrumentos ideales para administrar losrecursos del sistema a través de la regulación del acceso a losdemás niveles de atención médica, pareciera que el deslum-bramiento ya hubiera pasado. Su valoración social ha decre-cido en los últimos años en ese país. Además, los MAP noganan más dinero que antes, sus horas de trabajo se han in-crementado y se perciben índices crecientes de insatisfac-ción y burn-out debido a las mayores presiones a las que es-tán sometidos a diario. Como se mencionó en el capítuloinicial, así como para mediados de la década de 1990 se vi-vió el boom de la atención primaria en los Estados Unidos,en los cinco últimos años, el número de graduados que eli-

Cuadro 5-4. Criterios que definen los sistemas de saludcon orientación a la atención primaria

• Alto compromiso de la sociedad (p. ej., sistemas nacionales de sa-lud, cobertura universal, pago jerarquizado a los médicos de atenciónprimaria)

• Mejor y más eficiente uso del personal no médico (p. ej., enfermerospara sustituir al médico en tareas de prevención en la comunidad,manejo de problemas crónicos)

• Fuerte regulación del Estado si el sistema prevalente es privado, paraasegurar una distribución apropiada de los servicios y un equilibrioentre generalistas y especialistas

• Pago a los especialistas por salario o capitación, para asegurar unamás eficiente asignación de los recursos

• Pago por capitación a los generalistas, con incentivos adicionales pa-ra estimular la coordinación de los servicios y las prácticas priorita-rias

• Acceso restringido al especialista para alentar el primer contacto conel generalista y facilitar la coordinación

• Población a cargo con servicios definidos para los generalistas• Organización de servicios primarios en centros de salud y no en con-

sultorios individuales ni en hospitales de alta complejidad• Lineamientos claros en cada área, para delimitar la incumbencia y la

responsabilidad en la implementación de los servicios

Modificado de B. Starfield.

Cuadro 5-5. Mix médico, acceso y cobertura en países seleccionados

EspañaCanadá

HolandaAlemaniaReino UnidoUSAArgentina

% MAP

37%52%

35%20%60%40%30%

Tipo de médicoque hace AP

MF/PGMF

MFMF/ESP

MFMF/IG/PG/ESPESP/PG/IG/MF

Acceso al especialista

Sólo por derivación del MAPPor derivación del MAP o libre decisión del usuario pero el especialista cobra

menos la consultaSólo por derivación del MAPSólo por derivación del MAPSólo por derivación del MAPPor derivación del MAP (HMO) o libre decisión del usuarioPor libre decisión del usuario o por derivación del MAP

MF: médico de familia, Esp: especialista, PG: pediatra general, IG: internista general.


Seguro de salud

UniversalUniversal

UniversalUniversalUniversal84%60%


gen especialidades generalistas se ha venido reduciendoconstantemente. Los graduados aducen que el trabajo esduro, mal pago y desde el punto de vista intelectual pocoatractivo. En Inglaterra, si bien la situación para ellos es unpoco mejor, en gran medida debido a la alta valoración so-cial, las listas de pacientes a cargo son extensas y sobre ellosdescansa todo el sistema de atención médica. Más aun, elNHS está implantando un sistema de incentivos financie-ros ligados a determinados indicadores de desempeño queha suscitado no poco debate y desconfianza en los últimosdos años. En España, los MAP pelean para que el intervalomínimo entre consultas programadas sea de diez minutos(actualmente ronda los siete), de modo que permita reducirun poco la cantidad inmensa de pacientes que deben ver alo largo del dia y mejorar la calidad percibida y la satisfac-ción profesional. En la Argentina, los MAP deben trabajaren varios lugares, yendo de centros de salud pública a con-sultorios de obras sociales, o a centros privados, en una so-la jornada para redondear un ingreso digno, portando “con-tratos basura” de un lugar al otro. En Brasil, cada MAP quetrabaja en los equipos de salud familiar debe responsabili-zarse por la atención de una población que a menudo llegaa las 4.000 personas solo con una enfermera como recursoclínico adicional. En el resto de los países latinoamericanos,la situación es similar. Para peor, hay una percepción cre-ciente de que los MAP no están brindando las respuestasque los administradores y el público esperan de ellos en re-lación con el acceso de los pacientes, la atención de los pro-blemas agudos y el manejo apropiado de las condicionescrónicas.

Es necesario, entonces, estar abiertos a nuevas modalida-des que permitan, por un lado, dar respuestas adecuadas anuestros pacientes en tiempo y forma, y por el otro, mejo-rar nuestra satisfacción con nuestra carrera y nuestro pro-yecto profesional y evitar así un rápido desgaste, el cinismoy la indolencia.

Algunas de las innovaciones propuestas, que ya hemostocado en otros capítulos, podemos resumirlas como sigue.

Fortalecimiento del trabajo en equipo

Cuando los MAP trabajan solos, es más difícil solucionarproblemas como la falta de acceso adecuado de los pacien-tes o la falta de actualización en el manejo de un problemacrónico. El trabajo en equipo con otros MAP y otros profe-sionales permite socializar los problemas y ofrecer solucio-nes que no impliquen su exposición personal permanente.El equipo puede manejar una mayor población a cargo, y sibien un MAP sigue siendo el responsable primario de laatención de su paciente, ciertos cuidados de éste pueden de-legarse en los otros profesionales (seguimiento de pacientescrónicos por enfermería, educación de pacientes, sesionesde grupos de pacientes con condiciones particulares, etc.),los casos “difíciles” pueden consultarse con otro colega obien la consulta puede hacerse en pequeños grupos. De es-te modo, el MAP puede ver menos pacientes en un día ydedicarles un poco más de tiempo. En los Centros de Me-dicina Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires, gru-pos de cinco a seis médicos de familia y enfermeras traba-jan en equipos llamados Unidades Docentes Asistenciales(UDA). Estos equipos se reúnen semanalmente para discu-tir desde problemas clínicos o no clínicos con pacientes has-ta la solución de problemas administrativos, el seguimientode guías de práctica clínica o la revisión de indicadores dedesempeño del grupo. Además, los integrantes de cadaUDA se reemplazan en vacaciones o licencias y los pacien-tes conocen a los demás miembros del equipo.

Acceso avanzado

Se trata de un nuevo modelo de otorgamiento de consul-tas en el cual se programa al paciente para que vea a su mé-dico en el mismo día. En su forma más simple, si un MAPpuede ver a 25 pacientes en un día pero sus pacientes tar-dan tres semanas en conseguir un turno, ¿no podría eseMAP seguir viendo a los 25 pacientes, pero ese mismo día?En promedio, el número de consultas no disminuiría perosin duda el acceso mejoraría notablemente, de la mismamanera que la satisfacción del paciente. Lo que se ha vistoen las experiencias con este modelo de programación deconsultas en los Estados Unidos e Inglaterra es que, al em-pezar el día de trabajo, el MAP tiene disponibles alrededorde la mitad de sus turnos. Cuando los pacientes llaman pa-ra pedir un turno, se les ofrece la consulta ese mismo día.

Modelo de cuidados crónicos

El manejo de las condiciones crónicas puede mejorar incor-porando a la tarea cotidiana algunos componentes esencialesde la práctica de la atención primaria, tales como el entrena-miento de los pacientes en el manejo de sus problemas a tra-vés de intervenciones de educación e intervenciones terapéu-ticas que profundicen el manejo en el nivel de autocuidados.A esto debe sumarse el manejo específico de los casos de ma-yor complejidad (case-management) o el manejo interdiscipli-nario de condiciones crónicas. Un buen ejemplo es la diabe-tes tipo 2, en la que las tareas pueden articularse en varios ni-veles, dividiendo las funciones entre distintos prestadores:grupos de autoayuda coordinados por un promotor de salud,de educación para la salud coordinados por un enfermero yeducadores para la salud, grupos terapéuticos a cargo de enfer-meras y MAP, manejo de pacientes complejos a cargo de unenfermero con un MAP y un especialista, etc. Este modelo detrabajo colaborativo sirve de base a los modelos de gestión deenfermedades crónicas (disease management), en los cuales losintegrantes de los equipos de atención primaria integradoscon el trabajo de los especialistas han mostrado mayor efecti-vidad para el manejo de enfermedades como la diabetes tipo2, la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca y el asmabronquial, entre otras condiciones estudiadas (véase el capítu-lo inicial). Es importante señalar que el modelo colaborativopresume que el paciente y los profesionales han acordado unaagenda terapéutica con objetivos surgidos del consenso. Hayabundantes evidencias acerca de que este abordaje asegura me-jor adherencia y mejores resultados en el proceso de atención.

Consultas grupales

Se han publicado recientemente diversas experienciasrealizadas en los Estados Unidos donde los pacientes ven asu MAP en grupos cuya característica común puede ser laedad (p. ej., grupos de ancianos) o alguna condición parti-cular (p. ej., asmáticos). Estas consultas grupales son tera-péuticas, y no solo visitas educativas. Se ha visto que, cuan-do no es obviamente necesaria la privacidad del paciente,no solo mejoran el acceso sino que, al permitir la interac-ción entre pacientes, permiten que éstos contribuyan conideas, estrategias o experiencias personales que pueden ayu-dar al MAP para el manejo de los problemas con otros pa-cientes. En nuestra experiencia, resultados preliminares aus-piciosos avalan este abordaje para el manejo de pacientescon obesidad y trastornos de la alimentación.

Por supuesto, sin apoyo administrativo y liderazgo clíni-co, la puesta en práctica de cualquiera de estas experienciasu otras que se nos ocurran para disminuir nuestra carga de



trabajo inefectiva puede resultar frustrante. Sin embargo,para recuperar el entusiasmo y el encanto de nuestra prácti-ca, es necesario que nos propongamos cambiar algo empe-zando por plantearnos innovar en nuestro modo habitualde ver a los pacientes.


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Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria 2006

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