Lumbalgia. Guia actuació. ICS Girona

Procès Lumbalgia de l´adult:Ruta assistencial AP i AE

Document que estableix un model de maneig multidisciplinar consensuat per professionals de tots els proveïdors de la regió sanitària de Girona

Març-Abril de 2013

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=lumbalgia&source=images&cd=&cad=rja&docid=zzp5GRJ4oIQF3M&tbnid=fSSweqW2-N2RNM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fes.paperblog.com%2Fla-lumbalgia-un-gran-enemigo-586877%2F&ei=8oRgUZO_Nuyp0AXqkIDwBw&bvm=bv.44770516,d.ZG4&psig=AFQjCNF7Qa2ru5EUqupS3s1p6rZqaa8-jA&ust=1365366138201188

Introducció

Important problema de salut per l´elevada prevalença i les importants repercussions assistencials i socioeconòmiques

Objectiu

Millorar l’atenció a la lumbàlgia de l’adult

Model d´atenció multidisciplinar:

• Autocura dels pacients

• Participació d’infermeria

• Fisioterapeutes als equips d’AP

• Protocolització per proves d’imatge

Model d´atenció multidisciplinar:

•Apropament de l’AE a l’AP

•L’AE com Unitat Funcional

•Derivació i retorn

Definició

Dolor que es localitza entre la regió inferior de les últimes costelles i el plec inferior de la regió glútia, amb o sense irradiació a extremitats inferiors

Maneig del Dolor Lumbar en l´atenció primària

• Anamnesi general i dirigida

• Exploració física

• Cribratge específic sobre signes d’alerta

Anamnesi

• Edat• Durada: Agut/Crònic• Distribució i patrò del dolor: dolor

referit/dolor radicular• Ritme del dolor: Mecànic/Inflamatori• Resposta a tto previs• Senyals d´alerta

Anamnesi

• Impacte dels símptomes en l’activitat del pacient

• Valoració dels factors psicològics i socioeconòmics que poden modificar l’evolució de la lumbàlgia:

-Presència de símptomes de depressió i/o ansietat.

-Situació laboral

Exploració física

• Inspecció: estàtica i marxa• Mobilitat columna lumbar: flexió, extensió i

inflexions laterals• Exploració radicular: L4,L5,S1.Lasègue, Bragard, Lasègue contralateral ,Lasègue

posterior o invertit• Exploració Neurològica motora: Reflexes/Balanç

muscular• Sensibilitat

Maniobra de Lasègue i Bragard: L5-S1

Maniobra de Lasègue Contralateral: L5-S1

Maniobra de Lasegue invertit: L4

Reflexes. Balanç Muscular

• Rotulià: L4• Aquili: S1

• Quàdriceps: L3-L4• Dosiflexió turmell i dit gros (marxa talons): L5• Flexió plantar peu (marxa puntes): S1

Diagnòstic Diferencial amb problemes potencialment greus:

Per neoplàsia -Antecedents de càncer / pèrdua de pes inexplicable Infecció -Presència de febre/ Immunosupressió/ Infecció a distància/ Ús de drogues per via parenteral Per fractura vertebral -Antecedents de traumatisme. -Presa perllongada de glucocorticoides. -Antecedents d’osteoporosi.


Compromís nerviós greu i/o Síndrome de la cua de cavall-Disfunció de la bufeta urinària (inici sobtat de retenció urinària o incontinència per rebossament). -Pèrdua del to de l’esfínter anal o incontinència fecal. -Anestèsia en sella de muntar. -Dèficit motor global o progressiu a les cames.


Espondiloartritis

-Dolor de ritme inflamatori.-D’ inici preferentment en pacients joves -Rigidesa matinal-Manifestacions associades (uveïtis, malaltia

inflamatòria intestinal, psoriasi, entesitis...).-Bona resposta a AINEs.

Sospita de neoplàsia Derivar a Unitat de

Diagnòstic Ràpid (UDR)

Sospita d’espondilodiscitis sèptica

Derivar a urgències

Lumbàlgia amb traumatisme major

Dèficit neurològic motor greu o

progressiu

Fractura osteoporòtica amb o sense

traumatisme menor Derivar a Reumatologia

Sospita d’espondiloartritis

Sense signes d’alerta

Tractament mèdic

Intervenció educativa bàsica (infermeria)

LUMBÀLGIA AGUDA AMB O

SENSE IRRADIACIÓ


SENSE IRRADIACIÓ

Intervenció bàsica Educativa

• Reforçar la informació de la benignitat del procés.• Indicar fer estones de repòs reduint la lordosi lumbar. • Informar de les postures i activitats que no convé fer

en fase aguda. • Repassar la medicació prescrita.• Informar de la importància del sobrepès.• Donar i explicar el full d’informació de la lumbàlgia

Fulletó Lumbalgia

• http://www.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/Publicacions/Docs/Fulls_Pacients/RE_14_Lumbalgia_CAT.pdf

Intervenció bàsica Educativa 2• Repassar consells i compliment.• Facilitar informació sobre higiene postural i manipulació

manual de càrregues.• Si ha millorat: l’alta laboral d’acord amb el metge i consell d

´ alguna activitat física regular favorable.• Si hi ha episodis previs de lumbàlgia: es derivarà al

fisioterapeuta d’atenció primària (intervenció preventiva).• Si el pacient no ha millorat, es programarà visita amb el

metge de família

Tracament mèdic

Intervenció educativa bàsica (infermeria)

Valoració en 2- 3

setmanes

Millora Persistència

episodis previs durant el darrer any

No Si

Intervenció preventiva

fisioterapia EAP


SENSE IRRADIACIÓ


SENSE IRRADIACIÓ

Valoració en 2- 3

setmanes

Millora PersistènciaSignes

d’alerta Si

Derivació a RHB: Intervenció activa preferent IT


SENSE IRRADIACIÓ


SENSE IRRADIACIÓ

Valoració en 2- 3

setmanes

Millora Persistència Signes d’alerta

Si


PersistènciaMillora

Dolor no irradiat Persistència de dolor irradiat de més de 3 mesos

Algoritme l. crònica:Valoració multidisciplinar

Derivació a COT


SENSE IRRADIACIÓ


SENSE IRRADIACIÓ

Valoració en 2- 3

setmanes

Millora Persistència Signes d’alerta

Si


PersistènciaMillora

Valoració Multidisciplinar

LUMBÀLGIA CRÒNICA AMB O

SENSE IRRADIACIÓ

LUMBÀLGIA CRÒNICA AMB O

SENSE IRRADIACIÓ

Derivacions

• Rehabilitació• Reumatologia• Traumatologia• Urgències• Altres: Clinica del dolor, Salut mental.....

Derivació Rehabilitació

– dolor lumbar agut mecànic simple que no millora amb tractament farmacològic

– Pacients amb dolor crònic que no milloren amb interferència d’activitats de la vida diària

• Criteris d’exclusió per derivar a Rehabilitació– Fracàs previ del tractament físic-rehabilitador o

recurrència freqüent, malgrat tractament correcte (valorar altres opcions i /o valoració multidisciplinar)

Derivació Reumatologia

• Característiques inflamatòries

• Sospita de malaltia òssia metabòlica (fractures vertebrals osteoporòtiques, malaltia òssia de Paget, etc.)

• Dubtes diagnòstics. Aquest dubte serà, preferentment, comentat en sessió de consultoria de reumatologia.

Derivació Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia

• Lumbo-radiculàlgia (ciatàlgia, cruràlgia), amb signes deficitaris motors sense senyals d’alerta

• Lumbàlgia crònica, irradiada o no, en el context de determinades alteracions anatòmiques per valorar la indicació quirúrgica (espondilolistesi; estenosi de canal lumbar; Inestabilitat segmentària)

Derivació a Urgències Hospitalàries

• Febre i sospita d’espondilodiscitis

• Afectació motora esfinteriana o cua de cavall

• Lumbàlgia referida, amb sospita d’afectació visceral

• Lumbàlgia o lumbociatàlgia amb dolor molt intens i incontrolable.

Derivació a Urgències Hospitalàries

• Lumbàlgia amb traumatisme intens o lleu amb factors de risc d’osteoporosi (sospita de fractura osteoporòtica), sense accés ràpid a estudi radiològic

• Lumbàlgia amb fractura vertebral radiològica amb dolor intens i mala resposta a tractament o associat a clínica neurològica


Quan no s’ha resolt el dolor lumbar en pacients diagnosticats i tractats, es recomana una valoració per un equip multidisciplinar que, segons cada centre hospitalari, estarà format per especialistes de l’aparell locomotor, clínica del dolor, radiologia, salut mental, etc


-Si predomina patologia orgànica serà tractat pel servei corresponent.

-Si predomina factors psicosocials es retornarà a l’AP per realitzar intervenció mixta: circuit ja establert del tractament de la fibromiàlgia

Proves Complementàries

• Important tenir accès des d´atenció primària

Proves Complementàries: Rx

• Primer episodi en > 50 anys• Signes d’alerta• No millora en dos setmanes de tractament• Lumbàlgia crònica sense estudi radiològic

previ, o bé, en el context d’un canvi simptomàtic

Proves Complementàries: RM lumbar

• Informació de parts toves • Especialment indicada: patologia infecciosa,

tumors, lesions medul·lars i patologia discal amb o sense afectació radicular

• De primera elecció en: signes d’alerta (espondilodiscitis sèptica, metàstasi, etc), dolor radicular (hèrnia discal, etc) i estenosi de canal lumbar

Proves complementàries: TAC lumbar

• Bona tècnica per l'estudi ossi i de segona elecció després de la RM

• Com a inconvenient: irradiació que produeix

Proves complementàries: Gammagrafia òssia

• Molt sensible però molt poc específica• Segona opció després de la RM en: -dolors lumbars de ritme inflamatori, amb

sospita d’origen ossi i radiologia normal -pacient amb neoplàsia coneguda i dolor

lumbar

Proves Complementàries: EMG

• Signes de denervació dels músculs detectables a partir de la 3 setmana del seu inici

• D’altra part, si l’exploració clínica mostra una radiculopatia aguda, aquesta prova no aporta cap valor afegit

Lumbàlgia aguda sense irradiació


Amb signes d’alerta

Amb signes d’alerta

Primer episodi i < 50 anys

Episodis recurrents o > 50

anys

Cap exploració

RxRx

RxRx

-Rx no conclusiva -Déficit intens o progressi-Hiperalgèsia -Sella de montar

RMRM

No millora en 2 setmanes RxRx


Lumbàlgia aguda amb irradiació

No millora en 6 setmanes

Millora en 6 setmanes

Cap exploració

Lumbàlgia crónica sense

irradiació

Lumbàlgia crónica amb

irradicióRMRM

Inflamatoria

Mecànica

RxRx

Sense Rx prèvia

Amb Rx prèvia

RxRx

A valorar només si es planteja técnica

terapéutica invasiva

Cap exploració

Informació necessària

Derivació• Edat, sexe• Ofici i situació laboral• Antecedents relacionats • Clínica i exploració.• PC • Tto i resposta: farmacològic,

fisioterapia

Retorn• Resposta al motiu de la

consulta.• Diagnòstic establert: - Pla d’actuació - Recomanació, si s’escau,

sobre procés d’IT.

Tractament Farmacològic: Lumbalgia Aguda

– El paracetamol i els AINEs

– Els analgèsics opioïdes i el tramadol. Periodes curts

– Relaxants musculars o benzodiazepines es poden afegir

– Els corticosteroides en radiculopatia.

Tractament farmacològic:Lumbàlgia crònica

• En exacerbacions el tractament és el mateix que el de la lumbàlgia aguda

• Els antidepressius tricíclics poden modular el dolor

• No estan recomanats els corticosteroides

•Moltes Gràcies!

DERIVACIÓ A REHABILITACIÓ

• Pacients asimptomàtics, amb antecedents d’episodis de dolor lumbar l’últim any.

• Pacients amb dolor lumbar mecànic simple que no millora amb tractament farmacològic.

• Pacients amb dolor crònic que no milloren, amb interferència d’activitats de la vida diària.

Els centres proveïdors de la Rehabilitació a la Regió hauran de consensuar la metodologia

per homogeneïtzar les intervencions proposades.

Els centres proveïdors de la Rehabilitació a la Regió hauran de consensuar la metodologia

per homogeneïtzar les intervencions proposades.

Criteris de derivacióCriteris de derivació

• Pacients amb signes d’alerta (Annex 4).

• Fracàs previ del tractament físic-rehabilitador.

Criteris d’exclusióCriteris d’exclusió

DERIVACIÓ A REHABILITACIÓ

Pacients asimptomàtics, amb antecedents d’episodis de dolor lumbar l’últim any.

Pacients asimptomàtics, amb antecedents d’episodis de dolor lumbar l’últim any.

Pacients amb dolor lumbar agut simple que no millora amb tractament farmacològic

Pacients amb dolor lumbar agut simple que no millora amb tractament farmacològic

INTERVENCIÓ PREVENTIVAINTERVENCIÓ PREVENTIVA

INTERVENCIÓ ACTIVA.

Lumbàlgia aguda


Lumbàlgia aguda


Lumbàlgia crònica


Lumbàlgia crònica

Pacients amb dolor lumbar crònicPacients amb dolor lumbar crònic

INTERVENCIÓ PREVENTIVA

• Preferentment en la mateixa ABS• No cal valoració prèvia pel metge rehabilitador• Intervenció amb col·laboració amb infermeria.• Preferentment amb intervencions grupals de 8-10 sessions

PERQUÈPERQUÈ

La majoria de pacients amb un episodi de dolor lumbar recidiven el primer any.

Les intervencions precoces redueixen la cronificació del dolor

La majoria de pacients amb un episodi de dolor lumbar recidiven el primer any.


Pacients asimptomàtics ( o amb dolor moderat), amb antecedents d’episodis similars l’últim any.Pacients asimptomàtics ( o amb dolor moderat), amb antecedents d’episodis similars l’últim any.

• Informació i educació sanitaria.

• Reforçar la informació de la benignitat del procés. • Informació senzilla sobre fisiopatologia, anatomia i biomecànica de

la columna vertebral i sobre tot de la fisiologia del dolor.• Identificació i modificació dels factors de risc.• Higiene postural i manipulació manual de càrregues.• Promoure la reincorporarció laboral i a les seves activitats diàries. • Promoure l’activitat física global.

• Programa de cinesiteràpia:

Flexibilitzant

Estabilitzant : Reeducació dels mecanismes de control neuromuscular.

• Informació i educació sanitaria.

• Reforçar la informació de la benignitat del procés. • Informació senzilla sobre fisiopatologia, anatomia i biomecànica de

la columna vertebral i sobre tot de la fisiologia del dolor.• Identificació i modificació dels factors de risc.• Higiene postural i manipulació manual de càrregues.• Promoure la reincorporarció laboral i a les seves activitats diàries. • Promoure l’activitat física global.

• Programa de cinesiteràpia:

Flexibilitzant

Estabilitzant : Reeducació dels mecanismes de control neuromuscular.

INTERVENCIÓ PREVENTIVA

METODOLOGIAMETODOLOGIA

INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA AGUDA

• Derivació urgent en casos de ILT.• Centres de RHB o a Primària

Pacients amb dolor lumbar agut simple que no milloren amb 3 setmanes de tractament farmacològic.

Pacients amb dolor lumbar agut simple que no milloren amb 3 setmanes de tractament farmacològic.

PERQUÈPERQUÈ

En molts d’aquests pacients, el dolor persistirà mes enllà de 3 mesos, i un 20% es cronificaràn.


En molts d’aquests pacients, el dolor persistirà mes enllà de 3 mesos, i un 20% es cronificaràn.


OBJECTIUS

• Evitar la cronificació del dolor: Sensibilització perifèrica i central del dolor.

• Reincorporació laboral i /o activitats.• Reduir el dolor.• Reduir el consum de fàrmacs.


Evitar cronificació del dolor• Reduir els estímuls nocioceptius.

• Evitar desacondicionament físic.

• Detectar i modificar factors psicosocials de cronicitat del dolor.

– Episodis previs amb ILT.– Creences errònies.– Modificar conductes d’evitació del dolor.– Insatisfacció laboral.– ...

• Reeducació dels mecanismes de control neuromuscular


• Valoració prèvia pel Metge Rehabilitador. (Es podran protocolitzar valoracions virtuals)

– DESCARTAR SIGNES D’ALARMA.– DESCARTAR ORIGEN ESPECÍFIC DEL DOLOR– REVISIÓ DEL TRACTAMENT FARMACOLÒGIC.– VALORAR FACTORS DE CRONIFICACIÓ DEL DOLOR.

– Intensitat del dolor: escales visuals analògiques (EVA)

– Escales funcionals

– Sistema de valoració del procés.



Segons la intensitat del dolorSegons la intensitat del dolor

CinesiteràpiaCinesiteràpiaFisioteràpia analgèsica

Fisioteràpia analgèsica

10-12 sessions de fisioteràpia individual.

Objectiu específic:

Reduir estímuls nocioceptius perifèrics

Reduir medicació

Facilitar reincorporació

10-12 sessions de fisioteràpia individual.

Objectiu específic:

Reduir estímuls nocioceptius perifèrics

Reduir medicació

Facilitar reincorporació

12 sessions de fisioteràpia grupal. ( 3 dies per setmana)

•Educació sanitària.

•Higiene postural

•Reeducació dels mecanismes de control neuromuscular: Cinesiteràpia flexibilitzant i estabilitzant

12 sessions de fisioteràpia grupal. ( 3 dies per setmana)


•Higiene postural

•Reeducació dels mecanismes de control neuromuscular: Cinesiteràpia flexibilitzant i estabilitzant

* Criteri de millora: absència de dolor o presència de dolor moderat, controlat amb analgèsia, que no interfereix en l’activitat laboral o en les activitats de la vida diària .



OBJECTIUS

• Reduir el dolor.• Manteniment laboral i /o activitats.• Reduir el consum de fàrmacs.• Modificar conductes.

INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA CRÒNICA

Pacients amb dolor crònic, amb interferència d’activitats de la vida diària.Pacients amb dolor crònic, amb interferència d’activitats de la vida diària.


Pacients amb dolor crònic, amb interferència d’activitats de la vida diària.Pacients amb dolor crònic, amb interferència d’activitats de la vida diària.

Valoració prèvia pel Metge Rehabilitador.

– DESCARTAR SIGNES D’ALARMA.

– DESCARTAR ORIGEN ESPECÍFIC DEL DOLOR. (Fibromiàlgia, Sde pelvi-trocanteris, i patologies susceptibles de tt. Quirúrgic o intervencionisme).

– REVISIÓ DEL TRACTAMENT FARMACOLÒGIC.

– Valorar factors psicosocials

– Escales funcionals. (Qüestionari de dolor lumbar d’Oswestry)

– Sistema de valoració del procés.


12 sessions de fisioteràpia grupal. ( 2 dies per setmana).


Factors psicosocials de cronicitat del dolor.

Identificació i modificació dels factors de risc.

Higiene postural i manipulació manual de càrregues.

•Reeducació dels mecanismes de control neuromuscular

Cinesiteràpia flexibilitzant i estabilitzant.

•Exercici aeròbic de baix impacte.

12 sessions de fisioteràpia grupal. ( 2 dies per setmana).


Factors psicosocials de cronicitat del dolor.

Identificació i modificació dels factors de risc.

Higiene postural i manipulació manual de càrregues.

•Reeducació dels mecanismes de control neuromuscular

Cinesiteràpia flexibilitzant i estabilitzant.

•Exercici aeròbic de baix impacte.

INTERVENCIÓ MULTIDISCIPLINAR• Pacients amb dolor crònic de mes de 3-6 mesos que no milloren desprès

d’intervenció activa a rehabilitació.

• Valoració de causa especifica orgànica de lumbàlgia que es pugui beneficiar d’intervencionisme ( Clínica del dolor, radiologia o COT).

• Si predomina factors psicosocials es retornarà a l’AP per realitzar intervenció mixta aprofitant el circuit ja establert del tractament de la fibromiàlgia, segons la Guia d’ Atenció a la Fibromiàlgia editada per la Regió Sanitària Girona 2010:

http://www10.gencat.cat/catsalut/archivos/girona/10fibromialgia.pdf

• Valoració de causa especifica orgànica de lumbàlgia que es pugui beneficiar d’intervencionisme ( Clínica del dolor, radiologia o COT).

• Si predomina factors psicosocials es retornarà a l’AP per realitzar intervenció mixta aprofitant el circuit ja establert del tractament de la fibromiàlgia, segons la Guia d’ Atenció a la Fibromiàlgia editada per la Regió Sanitària Girona 2010:


Valoració per un equip multidisciplinar. (Model de finestra única)METGE DE FAMILIACOTREHABILITACIÓCLINICA DEL DOLORSALUT MENTAL....

Valoració per un equip multidisciplinar. (Model de finestra única)METGE DE FAMILIACOTREHABILITACIÓCLINICA DEL DOLORSALUT MENTAL....



• Gràcies

Lumbalgia. Guia actuació. ICS Girona

Health & Medicine

Transcript of Lumbalgia. Guia actuació. ICS Girona