LUMBALGIA AGUDA Y CRÓNICA UTILIDAD DE LAS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

Olivia Busto CrespoMF y RHB, Hospital Virgen del CaminoPamplona, 26 Marzo 2010

LUMBALGIA AGUDA Y CRÓNICA

UTILIDAD DE LAS MEDIDAS

FARMACOLÓGICAS

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN

DOLOR LUMBAR

UpToDate,version 17.3 (Sept 2009)

- Treatment of acute low back pain- Subacute and chronic low back pain:Pharmacologic and noninterventional treatment

Clinical Evidence (May 2007)- Low back pain (acute)- Low back pain (chronic)

The Cochrane Library

Guía de Practica Clínica 2007 (Osasunbidea) Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia 2007

(Osakidetza) Clinical Guidelines Annals of Internal Medicine

2007

CUESTIONES A RESOLVER

¿Qué fármaco debe usarse inicialmente en el tratamiento del dolor lumbar?

¿Qué, cómo y cuándo combinar la medicación?

DOLOR NOCICEPTIVO/AGUDO NEUROPÁTICO/CRÓNICO

Etiopatogenia Activación nocireceptores periféricos/viscerales

Lesión sistema somatosensorial

Característica estímulo

Nociceptivo Déficit de modulación del dolor

Intensidad dolor

Acorde con la intensidad del estímulo

Sin proporción con la intensidad de la lesión

Aparición dolor

Predecible Impredecible

Clínica Dolor mecánico Dolor continuo con disestesias y parestesias

Respuesta tto Respuesta aceptable Desigual frente al mismo cuadro y tratamiento

Evolución del dolor

Tendencia mejoría Tendencia empeoramiento

FARMACOTERAPIA

DOLOR LUMBAR

Analgésicos no opioides

Paracetamol Aines no selec/ selectivos

Glucocorticoides

Analgésicos opiodes

Menores y mayores

Analgésicos CoadyuvantesRelajantes musculares Anestésicos locales

Antidepresivos Inmunomoduladores

Capsaicina Cannabinoides…

Gabapentina/ Pregabalina

CTC

CAPSAICINA

OPIODES

Palmitoiletanolamida

AINESs

COXIB

RELAJ. MUSCULAR

ANTIDEPRESIVOS

ANTIEPILÉPTICOS

OPIOIDES

COXIB

DOLOR LUMBAR AGUDO

Paracetamol

AINES selectivos

Corticoides

Relajante muscular

DOLOR LUMBAR CRÓNICO

AINES selec/no selectivos

Opioides

Coadyuvantes

-Antidepresivos

-Anticonvulsivantes

-Capsaicina

-Inmunomoduladores

FARMACOTERAPIA

DOLOR LUMBAR



Glucocorticoides


Menores y mayores

Analgésicos CoadyuvantesRelajantes musculares Anestésicos locales

Antidepresivos Inmunomoduladores

Capsaicina Cannabinoides…


Dolor lumbar agudo

PARACETAMOL

ANALGÉSICOS NO OPIODESParacetamol Aines no selecselectivos

ANALGÉSICOS OPIODESMenores y mayores

ANALGÉSICOS COADYUVANTESRelajantes muscularesAntidepresivos Capsaicina


Mecanismo de acción desconocido

Útil en dolor leve-moderado

No tiene efectos antiinflamatorios

No tiene efectos relajante muscular

R de hepatotoxicidad

De elección si existe afectación renal

Dolor lumbar agudo

PARACETAMOL

¿Es eficaz en el tratamiento de la lumbalgia aguda?

No hay ECA que prueben la eficacia del acetaminofen en el dolor lumbar

Towheed, TE, Maxwell,L , Judd, MG, et al. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006

El acetaminofen es menos efectivo que los AINES en el tratamiento de la osteoartriris

Su utilidad en la clínica diaria está apoyada más en la experiencia que en la evidencia

En un estudio publicado en Atención Primaria 2006 el 22% de las ocasiones el paracetamol era la primera elección en el tratamiento lumbalgias

¿Combinación con opiaceos, AINES… aumenta

la eficacia?

ASOCIACIONES PARACETAMOL + OPIODES

EC: Dolor lumbar agudo

No mostraba diferencias en la disminución de dolor en tratamiento de lumbalgia aguda al comparar

»paracetamol+ codeina

»Ibuprofeno+ codeinaPalangio M, Morris E, Doyle RT, Jr. Dornseif BE, Valente TJ. Combination hydrocodone and ibuprofen versus combination oxycodone and acetaminophen in the treatment of moderate or severe acute low back pain. Clin Ther 2002;24(1):87-99

FARMACOTERAPIA

DOLOR LUMBAR



Glucocorticoides


Menores y mayores

Analgésicos CoadyuvantesRelajantes musculares

Antidepresivos

Capsaicina






AINES

Alivio dolor leve moderado

Dosis elevadas efecto antiinflamatorio

Efecto antipirético

Uso prolongado R gastrointestinal

R cardiovascular asociado InhCox2

Dolor lumbar agudo

COX 1

Constituiva de tejidos

COX 2

Inducida por monocitos y macrófagos

AINES tradicionales COXIB

CICLOOXIGENASA

PGs G2-H2 PGs

Regulación del flujo renal

(Na)

Agregación plaquetaria

Protección mucosa

gástrica

Efectos

inflamatorios

Lípidos membranaÁCIDO ARAQUIDÓNICO

Fosfolipasa A2

CTC Lipocortinas

AINES Y RIESGO DE

HEMORRAGIA DIGESTIVA

OR IC 95%

Paracetamol 1,5 0,8-2,5

Diclofenaco 7,9 4,3-14,6

Naproxeno 6,5 2,2-19,6

Piroxicam 19,1 8,2-44,3

Ketoprofeno 32

Ibuprofeno 1,7 No superar>1800 mg/día

Laporte et al Lancet 1991 337:85-89

40% pacientes en tratamiento con AINES padecen

erosiones o úlceras superficiales localizadas en antro

Fc R

> 60 á X 3,5 R

75 á X 9 R

Tabaco

Alcohol

Dolor lumbar agudo

AINES

1.¿Son eficaces en el tratamiento de la lumbalgia aguda?

2. ¿Son todos iguales?

3. ¿Combinación con relajantes musculares, vitaminas, opiodes aumentan la eficacia?

Dolor lumbar agudo

65 ensayos

Roelofs PDDM, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, vantulder MW

Non steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain Cochrane 2008

11.237 pacientes42% alta

calidadCONCLUSIONES

AINES son eficaces para el alivio sintomático a corto plazo en dolor lumbar agudo y crónico

No hay un AINE más eficaz que otroAINE+ relajante muscular no mejora el resultado

COXIB mostraron menos efectos secundarios gastrolesivos comparados a los AINES aunque aumentaron el R cardiovascular en una muestra específica de pacientes

¿Vía de admón AINE?

¿ AINE+ VIT B?

Disponemos de evidencia para avalar la vía oral de los AINESLos AINE tópicos son eficaces y seguros en el dolor musculoesquelético pero, se precisan más estudios para definir el papel terapéutico de los AINES tóp en la lumbalgia.

En una RS :3 estudios comparaban la eficacia de

diclofenaco vs diclofenaco+ complejo vit B1-B6-B12

mostraba resultados favorables para la asociación, aunque no eran estadísticamente significativos ni clinicamente relevantes

Potente efecto antiinflamatorio (+P)

por inhibición de la fosfolipasa A2

Uso a dosis bajas y de corta duración parece seguro

Riesgo efectos secundarios asociados a uso prolongado y dosis elevada

Dolor lumbar agudo ANALGÉSICOS NO OPIODESParacetamol Aines no selecselectivos Glucocorticoides




GLUCOCORTICOIDES

Dolor lumbar agudo

CORTICOIDES

¿Son eficaces en el tratamiento de la lumbalgia con compromiso radicular?

No efectividad del glucocorticoide sistémico en dolor lumbar radicular

Portman, O, Friis, H. Prolapsed lumbar disc treated with intramuscularly administered dexamethasonephosphate. A prospectively planned double-blind, controlled clinical trial in 52 patients. Scand J Rheumatol 1979;8:142

Hedeboe, J, Buhl, M Ramsing, P. Effects of using dexamethasone and placebo in the treatment of prolapsed lumbar disc. Acta Neurol Scand1982;65:6

Leve mejoría transitoria de los pacientes tratados con bolos iv de metilprednisolona en pacientes con dolor lumbar radicular

ENFlinckh, A, Zufferey, P, Schurch, MA et al. Short term efficacy of intravenous pulse glucocorticoids in acute discogenic sciatica. A randomized controlled trial. Spine 2006;31:377

La última guía clínica 2007 desaconseja el uso de glucocorticoides sistémicos en el dolor lumbar agudo por la falta de beneficio comparado con placebo

Efectos 2: insomnio, labilidad emocional, alteración glucemia DM…

RELAJANTES MUSCULARES

• Efecto depresor del SNC a través de la

modulación del receptor GABAA

El origen de la eficacia analgésica es

discutida

- Disminuyen el umbral de nocicepción

Rosland JH, Hunskaar S, HoleK. The effect of diazepam on nociception in mice.Pharmacol

Toxicol 1989;61:111-5---

- Presentan afinidad por los receptores opiodes k

Cox RF, Collins MA. The effects of benzodiacepines 2001;93(2):354-8

El uso del relajante muscular periodo de t

Tiempo 1-3 semanas





Efectos secundarios: Abuso Dependencia Somnolencia y Mareo

ANTIESPASMÓDICOS: BZD/NO BZD

Dolor lumbar agudo

vanTulder, MW, Touray, Furlan AD, et al Muscle relaxant for non specific

low back pain Cochran database Syst Rev 2003.

Los relajantes musculares no

benzodiacepínicos son más efectivos que

el placebo a corto plazo en dolor lumbar

agudo.

RM>Placebo pero < que AINES





RELAJANTES MUSCULARES

¿Son eficaces en el tratamiento de la lumbalgia aguda?

DOLOR LUMBAR AGUDO

Paracetamol

AINES selectivos

Corticoides

Relajante muscular

DOLOR LUMBAR CRÓNICO

AINES selec/no selectivos

Opioides

Coadyuantes

-Antidepresivos

-Anticonvulsivantes

-Capsaicina

-Inmunomoduladores

CARACTERÍSTICAS

FARMACOCINÉTICAS DE LOS COXIB

Rofecox Celecox Etoricox Parecox

Biodisponib 93% 22-40% 100% 83%

Admon con alimentos

No afecta No afecta No afecta No afecta

T alcanzar Cmax 2-4 h 2-3 1 30´- 1 h iv/im

Unión prot pl 85% 97% 92% 98%

Vida media de eliminación

17 8-12 22 8

Volumen distribución

100 455 120 55

Eliminación 72% orina

14% heces

Metabolism Hepático

70% orina 30% heces

Metabolism

Hepáticp

COXIBS

no han sido estudiados en dolor lumbar agudo.

Celecoxib es una opción tratamiento dolor postoperatorio similar a 1 gr paracetamol

Valdecoxib y etoricoxib (Arcoxia ®,Exxiv ®) han demostrado eficacia a corto plazo frente a placebo en el control del dolor lumbar crónico

Effects of valdecoxib in the treatment of chronic low back pain: Results of a

randomized, placebo-controlled trial. Clin Ther 2004

Dolor lumbar crónico

Barden et col The Cochrane library 2003

Dolor lumbar Crónico

Efectos centrales y periféricos

R adicción 5-24%

1- Impiden la liberación de neurotransmisores

excitatorios en las terminaciones de las fibras C

en médula espinal

2- Inhiben la liberación de neurotransmisores nociceptivos y la liberación de mediadores inflamatorios

3- En las neuronas de 2 orden modulan la transmisión ascendente nociceptiva

4- Producen la activación de los sistemas de inhibitorios descendentes centrales





OPIODES

Dolor lumbar CrónicoOPIOIDES

Tras uso prolongado presentan fenómeno tolerancia: dosis

Los opiaceos pueden aumentar mecanismos neurofisiológicos pro-nociceptivos creando un de sensibilidad denominado HIO (Remifentanilo ∆ dosis opiáceos postoperatorio)

Los pacientes con dolor neuropático que reciben opiáceos son más susceptibles a desarrollar HIO, porque comparten los mecanismos celulares fisiopatológicas (activación del sistema

glutamatérgico)


Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density. The Journal of Neuroscience 2004 24(46):10410-10415

¿influye la administración crónica de opiáceos en todos estos mecanismos neuroplásticos condicionandola respuesta clínica hiperpática de los pacientes con dolor crónico lumbar?


¿Cuando sospechar de Hiperpatía inducida por Opioides?

• Paciente que tras incrementar la dosis de opioide no se consigue la analgesia esperada

• Paciente que tras un periodo de eficacia con opiode inicia una exacerbación inexplicable del dolor

¿Que hacer?

• Disminuir la dosis

• Rotación de opiáceos

• Retirarlos

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

Dolor lumbar

OPIODES

NO DISPONEMOS DE EVIDENCIA PARA TRATAR MEDIANTE OPIODES EL DOLOR LUMBAR AGUDO

¿Qué evidencia existe en el tratamiento de dolor lumbar crónico mediante opiodes?

Opioides

Dolor lumbar crónico

4 Estudios3 tramadol, 1 morfina

CONCLUSIONES

Tramadol es más efectivo que placebo

Los opiodes provocan alivio sintomático a corto plazo

Oxicodona, morfina, fentanilo + eficaz que placebo

Tramadol 37,5+ paracetamol 325 mejora el dolor y capacidad funcional a los

3 meses

No hay estudios que evalúen la eficacia de opiaceos transdérmicos frente a

otros analgésicos

La dosis opiodes apropiada es una cuestión controvertida

Es necesario realizar estudios adicionales de alta calidad

ANALGÉSICOS NO OPIODESParacetamol Aines no selecselectivos Glucocorticoides




947 pacientes






Tramadol

Agente sintético agonista de los receptores opiodes.

Efecto de inhibición de recaptación de noradrenalina y serotonina

OPIOIDES EFECTOS SECUNDARIOS

25% 21%15% 22%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sequedad

boca

Nausea Estreñimiento Abandono tto

En EEUU la utilización de opiodes en

pacientes con dolor lumbar es del 30-45% de la población con dolor lumbar

crónico

Martell, BA, O´Connor, PG, Kerns RD, et al Systematic Review:opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann Inter Med 2007;146:116.

Una de las estrategias para evitar el abuso de opiodes es evitar la dosis nocturna utilizada como inductora de sueño y pautar dosis diurna.

No disponemos de datos en España

ANTIDEPRESIVOS

- AD Tricíclicos

- Inh recaptación serotonina

- Inhibidores recaptación serotonina y noradrenalina

Dolor lumbar CrónicoANALGÉSICOS NO OPIODES

Paracetamol Aines no selecselectivos Glucocorticoides




Analgésicos Coadyuvantes


Regulan la información en vías descendentes

Efecto analgésico a dosis bajas y de rápida acción

Efectos secundarios

- Bloqueo colinérgico: sequedad boca, sabor metálico, transtornos acomodación, retención urinaria

- Cardiovasculares

ANTIDEPRESIVOS


ANTIDEPRESIVOSRS

9 EC Calidad moderada

ADTC vs Placebo

ISRS vs Placebo

Salermo SM, Browing R, Jackson JL. The effect of antidepressant treatment on chronic

back pain: a meta-analysis. Arch Intern Med 2002;162(1):19-24.

¿Severidad del dolor?

Funcionalidad en actividades de la vida diaria

Se observó una pequeña mejoría p < 0,05 en la severidad del dolor pacientes tomaban amitriptilina y reducción dosis de analgésicos

No encontraron diferencias estadísticamente significativas en las AVDs

Los ISRS y la trazodona no obtuvieron disminución del dolor

RS

7 EC

Staiger TOM, Gaster BM, Sullivan MDM, Deyo A.Systematic Review of Antidepressants in the Treatment of Chronic Low Back Pain.(Review) Spine 2003; 28(22):2540-2545


ANTIDEPRESIVOS

Urquart, D, Hoving, J, Assendelft, W, et al. Antidepressants for non-specific low back pain. Cochrane Data base Syst Rev 2008;:CD001703

ADTC, ISRS VS PLACEBO

Control dolor

Funcionalidad

DepresiónDolor lumbar inespecífico

CONCLUSIONES

No encontraban diferencias significativas en el control del dolor ni en la funcionalidad de los pacientes tratados con AD.

Tampoco encontraron diferencias con placebo en el tratamiento de la depresión en pacientes con dolor lumbar.

No significa que pacientes con dolor lumbar y depresión no deban ser tratados. Los AD han demostrado su utilidad en otras formas de dolor crónico.

Fármacos coadyuvantes Anticonvulsivantes

- Gabapentina (Neurontin ®)Dosis Máxima 3600 mg/día

- Pregabalina (Lyrica ®)

Dosis mínima 150 mg/día

- Topiramato (Topamax®)

Dosis máxima de 200 mg cada 12 horas

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

Dolor lumbar CrónicoANALGÉSICOS NO OPIODES

Paracetamol Aines no selecselectivos Glucocorticoides




Fármacos coadyuvantes Anticonvulsivantes

- Efecto depresor del SNC aumentando niveles de GABA y disminuyendo los de Glutamato, Nadrenalina y sust P

- Efecto antihiperalgésico modulación dolor en asta dorsal médula

- Mejora sueño (Efecto 2 somnolencia)

- Efectos secundarios:∆ peso


Fármacos coadyuvantes Anticonvulsivantes GABAPENTINA


N=80 dolor lumbar crónico radicular placebo vs gabapentina 1200mg/día

Leve mejoría en el dolor irradiado por la extremidad afecta con diferencia estadísticamente significativa en pacentes tratados con gabapentina

McCleane, GJ. Does gabapentin have an analgesic effect on blackground, movement and referred pain? A randomised, double blind, placebo controlled study. The Pain Clinic 2001;13:103

N= 55 estenosis lumbar TAC o RM ejercicios supervisados +AINES+ Faja lumbar vs gabapentina 2400 mg/día

Mejoría a los 4 meses en escala dolor de 0-10 de 2.9 frente a 4.7 en pacientes tratados con Gabapentina

Yaksi, A, Ozgonenel, L, Ozgonenel, B. The efficiency of gabapentin therapy in patients with lumbar spinal stenosis. Spine 2007;32:939

Fármacos coadyuvantes Anticonvulsivantes PREGABALINA


La administración pre-operatoria en artrodesis lumbar de pregabalina y celecoxib reduce la dosis de morfina requerida en las primeras 24 horas postcirugía.

Reuben SS, Buvanendran A, Kroin JS, Raghunathan K. The analgesic efficacy of celecoxib, pregabalin, and their combination for spinal fusion surgery. AnesthAnalg. 2006;103:1271-7.

Fármacos coadyuvantes Anticonvulsivantes TOPIRAMATO


N=96 dolor lumbar crónico con/sin radiculopatía placebo vs topiramato

Moderada mejoría en el dolor con una diferencia estadísticamente significativa y leve mejoría en la funcionalidad

Muehlbacher, M, Nickel MK, Kettler, C, et al. Topiramate in treatment of patients with chronic low back pain:a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin J Pain 2006;22:526

Fármacos coadyuvantes

Anticonvulsivantes

CONCLUSIONES

- Dolor lumbar con radiculopatía gabapentina y topiramato superior a placebo

- Escasa mejoría sobre la funcionalidad

- Evidencia científica escasa por bajo número de pacientes



Se une a receptores nociceptivos

conduce a la desensibilización posiblemente por la depleción de la sustancia P



ANALGÉSICOS COADYUVANTESRelajantes muscularesAntidepresivos Capsaicina Anticonvulsivantes

CAPSAICINA

No hay EC que evalúen la eficacia de la capsaicina en dolor lumbar agudo

EC N= 320 comparaba placebo frente capsaicina tópica 0,025%

mostraba diferencias estadísticamente significativa en la reducción del dolor crónico a las 3 semanas

Frerick H, Keitel W, Kuhn U, Schmidt S, Bredehorst A, Kuhlmann M. Topical treatment of chronic low back pain with a capsicum plaster. Pain 2003;106(1-2):59-4

Inmunomoduladores

40 pacientes hernia discal aleatorizados a infiltración discal anti TNF alfa (Infliximab) vs Suero salino

seguidos 1 año

No encontraron diferencias en el control del

dolor ni en la funcionalidad al cabo de 1 año


Korhonen, T, Karppinen, J Paimela, L et al. The treatment of disc hernation induced sciatica with infliximab:one year follow up results of FIRST II, a randomized controled trial. Spine 2006;31:2759

CONCLUSIONES GENERALES

Dolor lumbar agudo pronóstico bueno independientemente tomar o no medicación

Indicación de tto con analgésicos:

- Paciente reposo absoluto por dolor

- cuando no permite descanso nocturno

Valorar intensidad, repercusión dolor, características personales laborales INDIVIDUALIZAR

S. Alcantara-Bumbiedro y MJ López Navas Unidad de Rehabilitación de la fundación de Alcorcón (FHA) Madrid España.

CONCLUSIONES I

Dolor Lumbar leve moderadoParacetamol 4 g/día elección seguido de los AINE ibuprof 600mg/8h x 1-2 semanas

Dolor lumbar persistente 1) asociar al Paracetamol o AINE con

opiode (tramadol) inicio dosis bajas 12,5/8h incrementando 25-50% cada 3 días dosis máxima 400 mg/día

Dosis tolerada y eficaz preparado de acción retardada no más de 4 meses

CONCLUSIONES II

2) Paracetamol o AINE+Relajante Muscular

máx 2-3 sem

S. Alcantara-Bumbiedro y MJ López Navas Unidad de Rehabilitación de la fundación de Alcorcón (FHA) Madrid España.

Dolor Agudo

AINE

Relajante muscular

Paracetamol

Dolor Crónico

Opioide

Antidepresivos

Anticonvulsivantes

AINE

CONCLUSIONES III

Si además insomnio radiculopatía o limitación funcional

ADTC asociado a paracetamol AINE o como monoterapia dosis inicial 10-25 mg/día 4- 6 meses. Mantener mínimo 4 semanas antes de suspender por ineficacia.

Dolor lumbar radicular crónico los anticonvulsivantes parecen ser una alternativa válida, aunque se precisan más estudios que avalen su eficacia.

GRACIAS

MILA ESKER

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