Interacciones Farmacológicas

Para la compresión de este tema es necesaria la compresión de lo que es una interacción.

Una interacción farmacológica se produce cuando un fármaco altera el efecto de otro y, como es lógico puede tener dos consecuencias: aumenta y/o reducir determinado efecto.Numerosas investigaciones han demostrado que una droga puede alterar la farmacocinética o farmacodinamia de otra droga.

Existen diversos tipos de interacciones farmacológicas que se explicaran a continuación.

Interacciones farmacéuticas Se producen cuando las drogas se mezclan antes de su administración. La mezcla de fármacos químicamente incompatibles antes de la infusión intravenosa puede asociarse con precipitación o inactivación de los principios activos. En este grupo caen las posibles interferencias o interacciones con las llamadas drogas legales, alcohol y tabaco.

Interacciones farmacocinéticas:Estas interferencias se producen a lo largo de los diferentes procesos farmacocinéticos.

Interferencia con la absorción:Interacciones farmacocinéticas Interferencia con la absorción Por lo general, el fenómeno es consecuencia de la unión de dos fármacos en el intestino, con lo cual se inhibe su absorción. El efecto puede utilizarse clínicamente cuando se desea evitar la absorción de una determinada droga.Estas interacciones se pueden observar a nivel de modificación del pH gástrico:Ya que una disminución del pH gástrico, si el fármaco es acido predomina su forma no polarizada y se absorbe mejor y se elimina peor y si es un fármaco básico sucede lo contrario se absorbe peor y se elimina mejor.

También a nivel de adsorción y quelacion: existen sustancias que tienen capacidad de atraer moléculas hacia su superficie y generar un nuevo compuesto, cuyas características físico-químicas impedirán que sea absorbido en el intestino a este fenómeno se le llama adsorción Por ejemplo: en el caso de sobredosis, el carbón activado inhibe la absorción de los antidepresivos tricíclicos.

Por el contrario, la administración conjunta de fenotiazinas o sulpirida con antiácidos se asocia con menor absorción y con disminución del efecto antipsicótico.

Figura 1. Simulación de niveles plasmáticos de dos fármacos con absorción rápida (A) y lenta (B) respectivamente, cuando se administran con y sin carbón activo.

Quelar es la capacidad de una molecular de rodear un átomo metálico evitando que interaccione con otras estructuras celulares.

Cambios en la motilidad gastrointestinal:Un enlentecimiento del peristaltismo y vaciado gástrico provoca que un fármaco tarde más en alcanzar el intestino delgado y por lo tanto tardara más en ser absorbido y en producir el efecto. Y un aumento del peristáltico produce lo contrario.

Figura 2: interacciones en la absorción de fármacos.(Baxter K. Stockley “Interacciones farmacológicas” (2007) 2 ed. Pharma editoresBarcelona)

Interferencia con la distribución:La más común consiste en el desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas por un fármaco mas a fin, de otro menos a fin, con el aumento consecutivo de la fracción libre y efecto transitorio, ya que también esa fracción libre queda expuesta a la Biotransformación y su eliminación.Muchos agentes psicotrópicos, señalan los autores, se unen a las proteínas; la porción libre es la que ejerce el efecto farmacológico. Cuando el porcentaje del fármaco unido a las proteínas se reduce, se produce el aumento de los niveles séricos de la droga y sus efectos clínicos. Las drogas más afectadas por este tipo de interferencia son aquellas que se unen fuertemente (en más de un 90%) a las proteínas del plasma.

Figura 3: competencia por el mismo receptor

Interferencia con el metabolismo:Estas suceden cuando uno de los medicamentos estimula o inhibe el metabolismo de otro, la inducción de las enzimas involucradas en el metabolismo de los fármacos se asocia con la reducción de los niveles séricos de los sustratos, y por lo tanto, con menor eficacia, como consecuencia es mayor la frecuencia de reacciones adversas.Como sabemos el principal objetivo de la Biotransformación es que el fármaco sufra reacciones que los lleve hacia formas mas hidrosolubles e inactivas para su eliminación.Esto se realiza a través de dos tipos de reacciones llamadas fase I y fase IILas de fase I transforman a los fármacos en compuestos mas polares dependiendo de la acción de la familia del sistema enzimático citocromo P450

(CYP) es el más importante en este sentido, ya que las isoenzimas son responsables de la Biotransformación de muchos fármacos. Actualmente, también es sabido que la interferencia puede ser consecuencia de la interacción con otras enzimas.Los de la fase II son conjugaciones en donde el fármaco se une a otra sustancia para formar complejos que sean inactivos y así eliminados, pero si este metabolito resulta ser farmacológicamente activo puede afectar el funcionamiento hepático lo que afectara también la Biotransformación de los fármacosPor ejemplo: La carbamazepina es un inductor enzimático que se asocia con la disminución de la concentración de los antidepresivos tricíclicos y de los antipsicóticos; sin embargo, el fenómeno rara vez tiene consecuencias clínicas importantes. Por el contrario, la inhibición enzimática puede ocasionar acumulación del sustrato y mayor toxicidad.

Interferencia a nivel de la excreción:Sucede cuando algún medicamento altera los procesos normales de eliminación, como difusión pasiva o transporte activo; los cambios de pH afectan la reabsorción aumentando la excreción.Por ejemplo: El litio es filtrado por los riñones y reabsorbido en los túbulos proximales renales junto con el sodio. Los diuréticos del grupo de las tiazidas se asocian con aumento compensatorio de la absorción del sodio en los túbulos proximales renales; los niveles del litio también pueden aumentar a niveles tóxicos debido a su escaso índice terapéutico. La glucoproteína (GP) P es un sistema de transporte presente en numerosas membranas celulares, que participa en la absorción, distribución y excreción de diversas drogas.

Interacciones relacionadas con las enzimas en el metabolismo farmacológico

Inducción e inhibición del sistema:Inducción: ocurre cuando algunos fármacos tienen la capacidad de acelerar el funcionamiento de los grupos enzimáticos CYP450, por lo que aceleran el metabolismo y eliminación de algunos fármacos La inducción de la CYP1A2 y de la CYP3A4 puede asociarse con menor eficacia

de los sustratos, mientras que las prodrogas pueden metabolizarse demasiado rápido y generar niveles tóxicos. El inicio y el cese de la inducción enzimática son graduales y por lo general se necesitan entre 7 y 10 días.

La carbamazepina, el fenobarbital, la fenitoína, la rifampicina y la hierba de San Juan (Hypericumperforatum) son algunos ejemplos de inductores de la CYP3A4; cuando la carbamazepina se administra en simultáneo con el haloperidol, la eficacia de este último puede disminuir. La inhibición de las enzimas CYP es el mecanismo que con mayor frecuencia induce interacciones farmacológicas potencialmente graves.

Inhibicion: existen numerosos fármacos y sustancias que disminuyen la acción de los grupos enzimáticos del CYP450, po lo disminuyen su metabolismo y aumentar las concentraciones plasmáticas por encima de lo esperado y puede aparecer toxicidad en 48 horas. Por lo general, la inhibición obedece a la competición por el sitio de unión; por lo tanto y a diferencia de lo que sucede con la inducción enzimática, el inicio y el cese de la inhibición dependen de los niveles plasmáticos de la droga que ejerce la inhibición enzimática. Los fármacos con vida media corta –por ejemplo, la cimetidina– causan inhibición rápida y de corta duración. La amiodarona, la claritromicina, la fluoxetina, el indinavir, el itraconazol y el ritonavir son ejemplos de inhibidores de la CYP que pueden estar involucrados en interacciones farmacológicas con los psicotrópicos. El riesgo de efectos adversos cutáneos asociados con la lamotrigina aumenta considerablemente cuando se administra junto con valproato de sodio por la inhibición de la CYP3A4.

Con menos frecuencia, la inhibición no es competitiva: la droga se une en forma irreversible a la enzima formando un complejo inactivo (eritromicina). El cese del efecto es lento, dado que depende de la nueva síntesis enzimática.

Otros sistemas: Las UGT intervienen en el metabolismo de diversos ansiolíticos, antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos. La inhibición del metabolismo de la carbamazepina por el ácido valproico en parte es consecuencia del efecto sobre las UGT. La amitriptilina y la clomipramina disminuyen el metabolismo de la morfina y pueden aumentar la toxicidad asociada con los opiáceos. La GP P es un miembro de la superfamilia de los transportadores ABC (ATP bindingcassette). Es un mecanismo por el cual muchos compuestos son removidos del interior de las células al espacio extracelular. El sistema se encuentra ampliamente distribuido en el organismo; por ejemplo, en la pared del intestino, en el hígado, los riñones y en el endotelio de la microvasculatura cerebral. La GP P intestinal reduce la absorción de ciertas drogas al movilizarlas nuevamente hacia la luz intestinal. En el hígado y en los riñones, el sistema se asocia con mayor excreción de los fármacos por las heces y por la orina. La GP P también está presente en el sistema nervioso central; la consecuencia es el menor acceso de diversos compuestos al cerebro. Asimismo, la GP P puede ser inhibida o estimulada por diversos agentes. La loperamida es un derivado opiáceo que carece de efectos centrales porque no atraviesa la barrera hematoencefálica. Sin embargo, cuando se lo administra simultáneamente con quinidina, un inhibidor de la GP P, puede inducir toxicidad neurológica.

Interacciones farmacodinamicas:Es el tipo de interacción farmacológica más común. Las interacciones farmacodinámicas son consecuencia de la competencia por el mismo receptor o porque los agentes se asocian con efectos antagónicos o sinérgicos sobre el mismo órgano o sistema.

Directas: son aquellas en que dos o más medicamentos compiten por el mismo receptor. El resultado de dicha competencia directa puede ser sinergismo (adición o potenciación) esto es que cuando los dos medicamentos estimulan los receptores con los cuales interaccionan.Se puede dar el caso de un antagonismo, el antagonismo farmacodinamico o farmacológico puede ser de tipo:

Antagonismo Competitivo: cuando dos medicamentos compiten exactamente por el mismo lugar interrumpiendo la interacción e inhibición de la función del otro.El aumento de uno de ellos desplaza al contrario.La curva dosis-respuesta del agonista se desplaza hacia la derecha a medida que aumenta la concentración del fármaco antagonista esto debido a medida que aumenta la concentración del antagonista es necesaria mayor dosis de agonista para producir el mismo efecto. (figura 3 lado izquierdo)

Antagonismo no competitivo: el antagonista no se une al mismo sitio que el agonista, sino en una zona relacionada con el y necesaria para que el agonista ejerza su acción. No se puede revertir el efecto del antagonista aumentando la dosis del agonista.En la curva dosis-respuesta se produce una disminución de la pendiente y del efecto máximo (figura 3 lado derecho)

Figura 4: curva concentración –respuesta en fármacos antagonistas competitivos y no competitivos (cortesía de Jordi Pericas)

Sinergismo: es el efecto contrario del antagonismo, osea es el aumento de la acción del fármaco cuando se administra junto con otro. El sinergismo no solo puede ser de los efectos terapéuticos, sino también de los adversos.

Figura 5: Acción sinérgica de dos fármacos A y B (Cortesia de Jordi Pericas)

En general tenemos dos tipos de reacciones las positivas y negativas que se muestran en el siguiente mapa

Bibliografía libros:

MENDOZA Patiño “Farmacología Medica” (2008) Panamericana México

GOODMAN & GILMAN “Las bases farmacológicas de la terapéutica” (2012) 12 ed.

Baxter K. Stockley “Interacciones farmacológicas” (2007) 2 ed. Pharma editoresBarcelona

GOLAN David (2012) “Principios de farmacología: Bases fisiopatologicas del tratamiento farmacológico” 3 ed Lipponcott Williams & Wilkins. Barcelona

VALENCIA Malgor “farmacología general: Interacciones entre drogas” Revisado: enero 17, 2013 por la universidad nacional del nordeste:Link: http://med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/temas_farma/volumen1/cap4_interacciones.pdf

Medica sur (n.d). Interacciones farmacológicasRevisado enero 17, 2013Link:http://medicasur.com/userfiles/pdf/interacciones_farmacologicas.pdf