Los micronutrientes y el resultado del embarazo

Patrick W Kolsteren1 y Sonia De Souza2

Índice Índice ......................................................................................................................................... 1 Resumen ................................................................................................................................... 2 Introducción ............................................................................................................................... 3 Hierro ......................................................................................................................................... 4

Mortalidad materna y anemia ................................................................................................ 4 Concentraciones de hemoglobina materna y el peso neonatal............................................. 4 Anemia materna por deficiencia de hierro y duración de la gestación .................................. 5

Vitamina A ................................................................................................................................. 6 Ácido fólico ................................................................................................................................ 8 Zinc ............................................................................................................................................ 9 Yodo ........................................................................................................................................ 10 Magnesio ................................................................................................................................. 11 Calcio....................................................................................................................................... 12 Vitamina C ............................................................................................................................... 13 Vitamina B1 (Tiamina), Vitamina B6 (Piridoxina), Vitamina B12 (Cobalamina) ...................... 13 Discusión ................................................................................................................................. 13 References .............................................................................................................................. 16

1 Profesor del Departamento de Salud Pública, Instituto de Medicina Tropical, Antwerp, Bélgica. Correo electrónico: pkolsteren@itg.be (cualquier correspondencia debe dirigirse a este autor). 2 Rua Osorio de Almeida 80 apto.301, CEP 22291-000 Urca, Rio de Janeiro - RJ, Brasil. Correo electrónico: soniamsouza@hotmail.com

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Resumen

Este artículo evalúa la evidencia disponible sobre los efectos de la deficiencia de micronutrientes en el resultado del embarazo. Los mayores efectos posibles se registran en los recién nacidos en términos de bajo peso al nacer, partos prematuros, abortos naturales y mayor riesgo de morbilidad durante el primer año de vida. Con base en evidencia que se acumula, se sabe que una deficiencia de β caroteno, magnesio, zinc, vitamina C y, posiblemente, las vitaminas B, aumenta el riesgo de padecer una pre-eclampsia. Queda por ver si el dar suplementos a la población mejoraría la situación. Una deficiencia de hierro afecta de forma negativa el peso del recién nacido, aumenta la posibilidad de que sea prematuro y es muy probable que cree más complicaciones durante el parto, tanto para la madre como para el feto. No queda claro si existe un efecto directo sobre la mortalidad materna. La administración de hierro durante el embarazo es una estrategia ampliamente aceptada y sería imposible realizar estudios controlados con placebos. Queda claro que se necesitan suplementos en la mayoría de las regiones donde prevalece la deficiencia de hierro. No es tan claro si se necesitan suplementos en casos de baja prevalencia. Esta revisión apoya la idea de que ninguna estrategia aislada dará lugar a grandes mejoras respecto de los resultados del parto y que se deberá buscar una solución para mejorar el estado nutricional de las mujeres embarazadas en general.

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Introducción El tener descendencia constituye uno de los logros y alegrías más atesorados por el hombre. Para muchos, es el mayor impulso para vivir y la razón de ser. Desgraciadamente, en muchos países este acto de procreación es también el periodo más peligroso de la vida. La mortalidad materna sigue siendo alta en muchos países en vías de desarrollo y los embarazos están rodeados de una alta incidencia de abortos naturales, partos prematuros, bajo peso al nacer y traumas en el parto, lo que pone en peligro las posibilidades de sobrevivir del recién nacido. El alto riesgo de mortalidad asociado al embarazo, junto con la baja posibilidad de que el niño sobreviva, hace que el embarazo sea una inversión mayor para muchas mujeres. Durante el embarazo, el feto depende completamente de la madre para su crecimiento y desarrollo. Por lo tanto, el estado físico general de la madre afecta profundamente la salud del neonato y sus posibilidades de sobrevivir. Se sabe desde hace tiempo que una baja ingesta de energía durante el embarazo afecta el peso del neonato. Durante la hambruna invernal en Holanda (Lumey 1988, Lumey 1992) y el asedio a Leningrado (Antonov 1947) a finales de la Segunda Guerra Mundial, las raciones de comida decrecieron considerablemente. Los niños que nacieron durante esos periodos pesaban al nacer unos 338 g menos que antes de la hambruna. Sin embargo, el peso neonatal se vio poco afectado si la ración de comida se mantenía por encima de 1,500 Kcal al día. Estos datos dieron lugar a la adopción entusiasta de programas de suplementos alimenticios durante el embarazo en distintas situaciones. Los resultados, sin embargo, fueron decepcionantes. El peso neonatal aumentó en promedio 50 g, con algunas excepciones en las que el aumento de peso seguramente obedeció a un suplemento mineral. Estos estudios resaltaron también la existencia de mecanismos de adaptación. Durante el embarazo ocurren cambios metabólicos que protegen a la madre y su embarazo mediante una mayor eficiencia metabólica. El feto también está relativamente protegido a costa del estado nutricional de la madre (Prentice et al. 1983, Lechtig et al. 1975a, Lechtig et al. 1975b, McDonald et al. 1981, Adair & Pollit, 1985, Mora et al. 1979, Mardones-Santander et al. 1988). Parece que existen mecanismos similares para los micronutrientes. En caso de una deficiencia en la madre, el feto estará parcialmente protegido con un estrés mayor de la madre. Ya que las deficiencias de micronutrientes pueden afectar la morbilidad y la mortalidad maternas, y que también son esenciales para el desarrollo del feto, resulta difícil separar el efecto de una deficiencia sobre la madre y el niño. Investigaciones recientes sugieren incluso que después del periodo infantil la salud del niño, e incluso la del adulto, pueden verse influidas por el periodo fetal. Se cree que las enfermedades coronarias, la hipertensión y la diabetes del tipo 2 pueden tener su origen, en parte, en un crecimiento y desarrollo intra-uterino mermado. Estas enfermedades pueden ser la consecuencia de una “programación” por la que un estímulo o una agresión en un periodo crítico y sensible temprano en la vida tiene efectos permanentes sobre la fisiología estructural y el metabolismo (Godfrey & Barker 2000). La mortalidad materna es también muy difícil de medir y relacionar con las intervenciones. Hay indicadores sustitutos de la mortalidad que pueden dar una idea de si puede sospecharse un efecto sobre la mortalidad. Esta evaluación combina, por lo tanto, los efectos de una deficiencia sobre la morbilidad y la mortalidad maternas y el recién nacido.

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Hierro Una de las medidas de salud pública más ampliamente difundidas es la de administrar hierro durante el embarazo, pero se sabe muy poco sobre los beneficios de estos suplementos para la madre o su bebé durante la vida fetal o postnatal. Un alto porcentaje de mujeres en países industrializados y en vías de desarrollo padece anemia durante el embarazo. Se calcula que del 35% al 75% de las mujeres embarazadas en países en vías de desarrollo y el 18% de mujeres en países industrializados son anémicas (WHO/FAO 1992). La prevalencia de anemia entre las mujeres generalmente aumenta entre el 15% y el 20% durante el embarazo. Un embarazo normal requiere una inversión de 840 mg de hierro, especialmente durante la segunda mitad del periodo. Se necesita hierro para la placenta, el aumento en tamaño del útero, el aumento en la masa de células rojas de la sangre y el feto. Se calcula que se requieren 6.7 mg diarios de hierro durante la segunda mitad del embarazo, y hasta 10-12 mg durante el último mes (Beard 2000, Hallberg 1988). Con una dieta normal, la absorción de hierro no-hematológico necesita aumentar un 50% para cubrir esta necesidad mayor (Allen 2000a). La eficiencia de la absorción parece aumentar durante el embarazo, aunque los estudios varían bastante, desde el 14.3% al 66% a las 35 semanas de gestación (Svanberg et al. 1976, Barrett et al. 1994). Después del embarazo, la absorción recupera su nivel anterior. Dadas las grandes discrepancias entre los estudios, es difícil concluir si se pueden cubrir las necesidades durante el embarazo en virtud de la mayor absorción.. Existe, desde luego, una movilización de reservas de hierro durante el embarazo, y lo más seguro es que, a pesar de la mayor capacidad de absorción, se necesite utilizar hierro almacenado. Todo indica que , en promedio, la administración de hierro adicional durante el embarazo es necesaria.

Mortalidad materna y anemia

En un artículo de revisión reciente, Allen (Allen 2000a) examinó la evidencia sobre la relación entre la mortalidad materna y la anemia. La mayoría de los artículos que describen dicha relación lo hacen basándose en estudios retrospectivos o en la asociación entre el nivel de hemoglobina y sus consecuencias. En la mayoría de los estudios no se corrige la relación entre estado de salud, medio ambiente, condición nutricional y prestación de atención a la saludmédica. Muchos de los autores también creen que la relación entre mortalidad materna y anemia refleja la patología subyacente, que también causa anemia. Esta causalidad es más compleja que la sola deficiencia de hierro, y en casos así se suele diagnosticar una alta frecuencia de infestación por anquilostoma o anemia megaloblástica debido a una deficiencia de ácido fólico. Muchos de los autores llegan a la conclusión de que la mortalidad no se debía exclusivamente a una anemia, sino que ésta era un factor contribuyente (Chi et al. 1981, Llewellyn-Jones 1965). Una asociación no constituye una prueba de una relación causal y debe sustentarse mediante diversos estudios de intervención. Desgraciadamente, no existen estudios controlados sobre los suplementos que recojan su efecto en la mortalidad materna. Ya que los suplementos de hierro durante el embarazo son una estrategia de salud pública de amplia aceptación, la realización de pruebas controladas con un placebo no sería ética. No existe evidencia definitiva sobre los beneficios de suplementos de hierro para reducir la mortalidad materna (Steer 2000, Allen 2000a).

Concentraciones de hemoglobina materna y el peso neonatal Los cambios de hemoglobina durante el embarazo dificultan un diagnóstico de anemia. El volumen de plasma cambia durante el embarazo y hay una caída de la osmolaridad, lo que reduce la viscosidad de la sangre y mejora su fluidez en el espacio intervelloso de la placenta. Un mejor flujo sanguíneo permite un mejor crecimiento fetal. Si no se reduce suficientemente la viscosidad de la sangre, el resultado es un alto índice de hematocrito, que deteriora el desarrollo fetal.

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Recientemente se ha estudiado con detalle la relación entre la anemia materna y el peso neonatal (Steer 2000, Ramakrisham et al. 1999, Scholl & Hediger 1994), y se ha demostrado una relación en forma de U con un riesgo de bajo peso al nacer. Los valores bajos y altos de hemoglobina están asociados con un mayor riesgo de bajo peso neonatal, con un rango óptimo intermedio. En una evaluación reciente, Steer (Steer 2000) analizó los valores de hemoglobina de 153,602 embarazos recolectados en la región noroeste del Támesis (Reino Unido) entre 1988 y 1991. La mayor media de peso neonatal se registró en asociación con una concentración de hemoglobina de 85-95 g/L. La mínima incidencia de bajo peso al nacer (<2,5 kg) y parto prematuro (<37 semanas de gestación) ocurrió en asociación con una concentración de hemoglobina de 95-105 g/L. Estos valores se encuentran por debajo del mínimo de 110 g/L propuesto por la OMS para definir anemia en mujeres embarazadas (WHO 1968). En un análisis multivariado de datos de 691 mujeres en Nepal, el peso neonatal también siguió una forma en U en relación con las concentraciones de hemoglobina. Según informa Allen (Allen 2000b), los valores altos y bajos de hemoglobina aumentan las posibilidades de bajo peso al nacer en una forma relacionada con las dosis (Dreyfuss 1998). Esta relación en forma de U entre los valores de hemoglobina y el peso al nacer y los partos prematuros también quedó documentada en un estudio de 44,000 embarazos en Cardiff, Gales (Murphy et al.1986). La evidencia que se desprende de los estudios controlados de suplementos es menos clara. Se evaluaron 20 estudios de suplementación controlados en un estudio de Cochrane. Después de estudiar los distintos resultados de los embarazos, los autores tuvieron que concluir que: “la administración mejoró los índices hematológicos en las mujeres que recibieron el suplemento. No se pueden obtener conclusiones sobre los efectos, tanto benéficos como dañinos, en la madre y el niño, ya que sólo hay datos sobre pruebas individuales” (sólo dos de los estudios aportaron datos sobre el peso al nacer como un resultado). Además, los criterios que se utilizaron para poder participar en los estudios fueron muy selectivos (Hb> 10g/L) y no incluían a mujeres con anemia severa (Mahomed 2000). Muy pocos estudios incluyeron a mujeres de países en vías de desarrollo.

Anemia materna por deficiencia de hierro y duración de la gestación Recientemente, el asunto de los partos prematuros ha sido evaluado de manera amplia (Allen 2000b, Ramakrisham et al. 1999, Steer 2000, Allen 2000a, Scholl & Hediger 1994). Al parecer, hay una consistencia en el hallazgo de que la anemia debida a una deficiencia de hierro, pero no las demás formas de anemia, aumenta el riesgo de parto prematuro y del bajo peso neonatal asociado. Allen concluye: “Los resultados son consistentes con una asociación entre la anemia materna debida a una deficiencia de hierro al principio del embarazo, y el mayor riesgo de un parto prematuro”. Esta asociación desaparece en el tercer trimestre del embarazo. Toda la evidencia anterior refuerza la idea de que una anemia debida a una deficiencia de hierro afecta el resultado del embarazo. Seguramente nunca se establecerá el efecto sobre la mortalidad materna, dada la práctica extendida de administrar hierro durante el embarazo y la imposibilidad de realizar estudios controlados acerca de esta suplementación. Contar con valores normales de hemoglobina y corregir el déficit de hierro mejoran la salud del neonato y justifican la corrección de la deficiencia durante el embarazo. Sin embargo, no quedan muy claros los valores límite para determinar si una mujer embarazada es anémica o no. Es posible que se haya sobrestimado la amplitud del problema de la anemia durante el embarazo. Existe, sin duda, una asociación entre los valores bajos de hemoglobina y un bajo peso al nacer, pero la anemia es a menudo una causa compartida o un signo de una patología subyacente. El corregir la anemia podría contribuir a mejores resultados. Los efectos de tomar un suplemento probablemente son mayores cuando se toma durante la primera mitad o a principios del embarazo.

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Vitamina A Los metabolitos del retinol desempeñan un papel metabólico esencial. Mantienen la visión nocturna y la integridad de la córnea. Se ha demostrado que el metabolito, ácido retinoico, juega un papel fundamental en el desarrollo del embrión. Se han identificado receptores de ácido retinoico que activan la transcripción de los genes. En los animales, una dieta deficiente en vitamina A da lugar a crías con malformaciones, la mayoría afectadas por microftalmia y anoftalmia, asociadas con defectos cardíacos, pulmonares y del sistema urogenital (Azaïs-Braesco & Pascal 2000). A la luz de estos descubrimientos, cabría esperar una mayor incidencia de niños con malformaciones en áreas donde la deficiencia de vitamina A es endémica, pero este no es el caso. Por otro lado, hay un amplio consenso de que la deficiencia de vitamina A, por muy leve que sea, puede afectar la supervivencia de los niños, probablemente al reducir los periodos mórbidos o sus efectos (Beaton et al. 1993). Esto ha desencadenado estudios sobre la suplementación en otros grupos de la población. En un amplio estudio sobre la administración de vitamina A en Nepal, se siguió la trayectoria de 44,646 mujeres (West Jr. et al. 1999). Recibieron una dosis semanal de vitamina A o un placebo. Durante el periodo de estudio se registraron 22,189 embarazos. Se registraron las muertes durante el embarazo y hasta 12 semanas después del parto. La mortalidad fue de 704 (n=51), 426 (n=33) y 361 (n=36) por 100,000 embarazos en los grupos que recibieron un placebo, vitamina A y β caroteno, respectivamente. Los resultados generaron bastante interés, pero es necesario que éstos se interpreten con cautela. La comparación incluía todo tipo de muertes, incluso cuando no existía una explicación funcional para hacerlo. Las muertes por accidente y por enfermedades crónicas constituyeron el mayor número de muertes en el grupo que tomó un placebo. Si se excluyen estas muertes, cambia el número de muertes en los distintos grupos (placebo: 43 muertes con RR 1.0, vitamina A: 33 muertes con RR 0.45-1.18 y β caroteno: 23 muertes con RR 0.31-0.94). Sólo el grupo que recibió caroteno mostró diferencias significativas. El periodo de seguimiento fue también mucho más largo que las seis semanas posparto usualmente aceptadas. Si se toma en consideración la definición habitual de muertes relacionadas con el embarazo, los resultados dejan de ser también significativos (Sachdev 1999, Ronsmans et al, 1999, Azaïs-Braesco & Pascal 2000). En términos generales, la evidencia no es concluyente como para recetar suplementos de vitamina A durante el embarazo. Las últimas teorías sobre el papel que desempeña el estrés de oxidación en la patofisiología de la pre-eclampsia y la eclampsia han desencadenado un gran interés en el papel directo que tiene el β caroteno durante el embarazo. Se cree que los radicales libres son los elementos tóxicos que afectan de forma negativa la función vascular materna. Los radicales reactivos comienzan la peroxidación de lípidos en las membranas celulares, alterando la estructura de la pared celular y, por consiguiente, la función normal de la célula (Halliwell 1994). Los marcadores de la peroxidación de lípidos en el plasma de mujeres con pre-eclampsia aumentan, y la baja concentración de antioxidantes solubles en agua y en lípidos en el plasma y la placenta sugiere también un estado de estrés antioxidante (Yanik et al. 1999, Shaarawy et al. 1998, Mikhail et al. 1994). En estos estudios se descubrió que los bajos niveles de vitaminas E, C y β caroteno estaban asociados a un mayor riesgo de pre-eclampsia. Un estudio aleatorio reciente parece confirmar esta teoría del estrés oxidativo como una causa de pre-eclampsia. Los participantes recibieron un placebo o una dosis de vitamina E y C. Con la intención de tratar al grupo entero, 24 (17%) de las mujeres del grupo que tomaron el placebo, y 11 (8%) de las 141 mujeres en el grupo que tomaron la vitamina padecieron pre-eclampsia (con un ajuste de probabilidad del 0.39, p=0.02). En el grupo que completó el estudio, la probabilidad de pre-eclampsia fue del 0.24 (0.08-0.70, p=0.002). Debe destacarse que todas las mujeres participantes se reclutaron debido a un Doppler arterial uterino anormal realizado entre las 18 y las 22 semanas de gestación, y que por tanto representan una población selectiva (Chappell et al. 1999). Los efectos de una suplementación con una base poblacional serían mucho menores.

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También se ha encontrado que los niveles de vitamina A y β caroteno durante el tercer trimestre o en el parto pueden predecir un bajo peso neonatal o un parto prematuro (Ramakrisham et al. 1999). A la fecha, no hay ningún estudio disponible sobre su administración durante el embarazo como para poder determinar una relación causal. Estos parámetros estaban incluidos en el estudio en Nepal (West Jr et al. 1999) pero no se han publicado todavía. En vista de sus efectos aceptados sobre la morbilidad y la mortalidad, recientemente se ha estudiado la relación de la vitamina A con las infecciones del VIH. Algunos estudios documentaron una asociación entre los niveles de retinol en el suero de las madres y el riesgo de transmitir el VIH de madre a hijo (Greenberg et al. 1997). Esto ha desencadenado estudios controlados sobre la suplementación en Tanzania (Fawzi et al. 1998) y Sudáfrica (Coutsoudis et al. 1999). En Tanzania, 728 mujeres embarazadas VIH-positivas recibieron un suplemento diario de vitamina A (con β caroteno) o un placebo. No hubo ninguna diferencia entre los dos grupos en cuanto al riesgo de infección de VIH a los 3 meses de edad, ni hubo diferencias en las tasas de mortalidad fetal. Sin embargo, la vitamina A parecía protegerlas contra un parto prematuro, y los niños que nacieron prematuros presentaban un menor riesgo de estar infectados por el VIH. En Sudáfrica, 1,075 mujeres embarazadas sero-positivas fueron asignadas a cuatro grupos que recibieron vitamina A, multi-vitaminas, multi-vitaminas con vitamina A o un placebo. El grupo que recibió multi-vitaminas presentó menos muertes fetales y tuvo un riesgo relativo de muertes fetales del 0.61 (0.39-0,94). Las multi-vitaminas también redujeron el riesgo de un bajo peso al nacer en un 44%, de parto muy prematuro (34 semanas de gestación) en un 39% y un tamaño pequeño para el tiempo de gestación en un 43%. La administración de vitamina A sola no tuvo ningún efecto sobre estas variables. Los multivitamínicos, pero no la vitamina A, dieron lugar a un aumento significativo de los valores de CD4, CD8 y CD3. Por ahora no queda claro el efecto exacto que puede tener una deficiencia de vitamina A en el embarazo. Aunque existe un marco teórico para explicar el efecto negativo de una deficiencia, no se han realizado estudios que demuestren de manera incuestionable que un programa de suplementación beneficie la mortalidad materna, el peso neonatal o los partos prematuros. En las mujeres con riesgo de pre-eclampsia, la administración de un suplemento es benéfica. En situaciones en las que la mujer es deficitaria se recomienda corregir el déficit para proteger al neonato en los primeros meses de vida.

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Ácido fólico El folato tiene una importancia crítica en el desarrollo del feto. Es un cofactor esencial en la biosíntesis de nucleótidos y en el metabolismo de homocisteína a metionina. La metionina se utiliza en la metilización de ADN, proteínas y lípidos, con la producción de homocisteína como producto final (Botto & Yang 2000). La interferencia en la síntesis del ADN da lugar a una división celular anormal. Las células que se dividen con rapidez, como las del sistema hematopoyético, son las más susceptibles a las irregularidades en la producción del ADN. Una de las manifestaciones clínicas de la deficiencia de folato es la anemia macrocítica (Scholl & Johnson 2000). No cabe duda de que la deficiencia de ácido fólico está relacionada con defectos del tubo neural. Una revisión reciente de 35 estudios publicados encontró, en concordancia con una evaluación de Cochrane (Lumley et al. 2000), que la suplementación peri-conceptual de folato reducía la incidencia de defectos del tubo neural hasta en un 70% (con probabilidades de 0.28 C.I. 0.15-0.53). Esta reducción es similar tanto para los defectos ocurrentes como los recurrentes. No queda muy clara la relación del folato con el riesgo de abortos naturales, partos prematuros o bajo peso al nacer. Muchos de los estudios de observación del folato durante el embarazo sugieren que un buen nivel de folato puede mejorar el peso neonatal y edad de gestación. A diferencia de los estudios de observación, las pruebas aleatorias de administración de ácido fólico han mostrado menos beneficios uniformes (Scholl & Jonhson 2000, Lumley et al. 2000). La deficiencia de folato incrementa la concentración de homocisteína. Las mujeres que habitualmente sufrían abortos naturales mostraron una mayor frecuencia de hiper-homocisteinemia en comparación con el control (Wouters et al. 1993, Nelen et al. 1998), lo que se confirma también en estudios posteriores (Scholl & Jonhson 2000). Los suplementos de folato redujeron significativamente la concentración de homocisteína. Los niveles de homocisteína también son más altos en mujeres que han dado a luz a niños con defectos en el tubo neural. Aunque los niveles de folato se deben directamente al consumo de alimentos, las interacciones con la homocisteína se determinan también mediante una predisposición genética. Se ha identificado una reductasa termolábil que reduce la metabolización de ácido fólico y que, por lo tanto, obstaculiza la conversión de homocisteína en metionina. La frecuencia de homocigotos varía del 1% en negro-americanos al 20% o más en italianos e hispano-norteamericanos. Los defectos de homocigotos en la madre se asocian con un riesgo mayor de defectos del tubo neural. La tasa de heterocigotos varía del 5% a más del 40%. Se cree que tanto los homocigotos como los heterocigotos tienen más necesidad de ácido fólico. La necesidad de recibir un suplemento de ácido fólico viene determinada, por lo tanto, por la prevalencia del defecto genético entre la población. No tenemos datos sobre cuál puede ser esta prevalencia en los países en vías de desarrollo. El suplemento de ácido fólico necesita administrarse durante el periodo peri-conceptual, que no se considera un periodo muy vulnerable en términos operativos. La única estrategia efectiva parece ser un mejoramiento en la calidad de los alimentos y el consumo de productos enriquecidos.

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Zinc Los estudios en animales de laboratorio y en humanos indican que una severa deficiencia de zinc puede tener efectos profundos en el resultado del embarazo. Una severa deficiencia de zinc ocasiona un parto prolongado, la terato-génesis y la muerte del embrión o feto. La acrodermatitis enteropática es un defecto genético autosómico recesivo en el metabolismo del zinc y causa una marcada inhibición de la absorción del zinc (Van Wouwe 1989). Los embarazos con acrodermatitis enteropática terminaron en abortos espontáneos, anencefalias, enanismo acondroplástico y bajos pesos neonatales (Hambidge et al. 1975). Cuando estas pacientes recibían altas dosis de zinc por vía oral para mantener una concentración normal de zinc en el plasma durante la gestación, los resultados de los embarazos fueron normales. Varios estudios han documentado la relación entre el nivel de zinc materno y el resultado del embarazo. Los resultados son mixtos y se han asociado varios efectos adversos con un nivel bajo de zinc. Estos incluyen anomalías congénitas, un reducido peso neonatal por edad gestacional y los partos prematuros. Las complicaciones maternas incluyen hipertensión inducida por el embarazo, pre-eclampsia, hemorragia en el parto, infecciones y partos prolongados (King 2000). Una evaluación (Tamura & Goldenberg 1996) analizó 41 estudios sobre el nivel de zinc materno y el peso neonatal publicados entre 1977 y 1994. De los 41 estudios, 17 registraban una relación significativa entre un indicador del nivel de zinc materno y el peso neonatal. Hasta la fecha se han publicado 12 estudios aleatorios controlados sobre la suplementación (Jameson 1993, Hunt et al. 1984, Hunt et al. 1985, Mahomed et al. 1989, Cherry et al. 1989, Nielsen et al. 1992, Fawzi et al. 1997, Sautier 1991, Jonsson et al. 1996, Osendarp et al. 2000). De estos 12 estudios, 6 no encontraron ningún efecto del zinc en el resultado del embarazo. En muchos de los estudios que documentan la asociación entre el nivel de zinc y la salud materna no se toma en cuenta la confusión existente. En general, los resultados disponibles apuntan a que las mujeres con una deficiencia de zinc pueden correr mayores riesgos, tanto ellas como sus hijos. Falta, sin embargo, evidencia decisiva que justifique un suplemento durante el embarazo.

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Yodo El yodo es un substrato esencial para la síntesis de las hormonas tiroideas. Cuando no se cubren los requisitos fisiológicos de yodo en una población concreta, aparecen una serie de anormalidades funcionales y de desarrollo, y cuando la deficiencia de yodo es severa, aparecen el bocio, el cretinismo y el retraso mental endémicos, la fertilidad reducida, el aumento en las muertes perinatales y en la mortalidad infantil. El cretinismo endémico aparece en una forma neurológica y mixo-edematosa, así como en formas mixtas. En las poblaciones afectadas se dan casos de retraso mental, sordomudez, displegia espástica, estrabismo, hipotiroidismo y enanismo (Delange 1994). Aunque el signo clínico más característico de la deficiencia de yodo es el bocio, éste no reviste un problema grave para la salud. Los defectos en el desarrollo del feto y las patologías asociadas con el bocio endémico se deben a la deficiencia de yodo durante el embarazo. Los estudios sobre la administracón de yodo han demostrado, sin lugar a dudas, que las dosis de yodo durante el embarazo pueden reducir las anormalidades descritas (Pharoah 1993). La salud materna no parece verse afectada directamente por una deficiencia de yodo. El enriquecimiento de la sal se ha extendido por casi todo el mundo y ha dado lugar a una reducción impresionante en la morbilidad asociada (Delange 1998).

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Magnesio El magnesio es un mineral esencial que los humanos necesitan en cantidades relativamente grandes. Varios estudios retrospectivos demostraron que los niveles de magnesio durante el embarazo estaban asociados con el riesgo de padecer ataques en la pre-eclampsia, un parto prematuro y un bajo peso al nacer (Ramakrisham et al. 1999, Makrides & Crowther 2000). Esta asociación prometedora ha desencaddenado varios estudios controlados sobre la suplementación, que han sido evaluados recientemente (Makrides & Crowther 2000). Los autores de la evaluación Cochrane llegaron a la conclusión de que actualmente no hay suficientes datos para demostrar que la administración de magnesio en la dieta durante el embarazo resulte benéfica. No se dispone de estudios sobre la administración de magnesio en los países en vías de desarrollo, donde la deficiencia podría tener más importancia.

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Calcio La tensión arterial alta, con o sin una proteinuria, constituye una causa mayor de morbilidad y mortalidad maternas y perinatal en todo el mundo. Los partos prematuros, que suelen asociarse con los trastornos de hipertensión, son la mayor causa de las muertes neonatales y lde mortalidad infantil, especialmente en los países de bajos ingresos. Varios estudios de observación dieron lugar a la hipótesis de que la ingesta de más calcio durante el embarazo podría reducir la incidencia de tensión alta y la pre-eclampsia en mujeres que toman poco calcio (Atallah et al. 2000). Hasta la fecha se han publicado 12 estudios aleatorios controlados con placebo sobre la administración de calcio durante el embarazo (Belizan et al.1991, Villar et al. 1987, Purwar et al. 1996, Lopez-Jaramillo et al. 1997, Sanchez-Ramos et al. 1994, Lopez-Jaramillo et al. 1990, Lopez-Jaramillo et al. 1989, Villar & Repke 1990, Herrera et al. 1998, Crowther et al. 1999). Se realizó una evaluación Cochrane sobre diez de estos estudios (Atallah et al. 2000), y los dos más recientes se revisaron en un artículo reciente (Villar & Belizan 2000). El análisis Cochrane demostró que la administración de calcio dio lugar a una ligera reducción en la tensión sanguínea (RR 0.81 C.I. 0.74-0.89). Los efectos fueron más marcados en mujeres con riesgo de hipertensión que tomaban poco calcio, con un RR de 0.35 (C.I. 0.21-0.57) y 0.49 (C.I. 0.38-0.62), respectivamente. También se redujo el riesgo de una pre-eclampsia después de la administración de calcio (RR 0.70 C.I. 0.59-0.83). En este caso , la reducción en el riesgo fue más importante también cuando las mujeres estaban en riesgo de padecer pre-eclampsia o tenían un bajo índice de consumo de calcio, con un RR de 0.22 (C.I. 0.11-0.43) y 0.32 (C.I. 0.21-0.49), respectivamente. No se demostró que los suplementos redujeran los partos prematuros, aunque sí se registró una reducción del riesgo en mujeres con riesgo de hipertensión. La administración de calcio no afectó los casos de óbitos fetales o muertes antes de dejar el hospital, pero hubo menos casos de bajo peso neonatal. La mayoría de estos hallazgos se han replicado en los dos últimos estudios publicados (Herrera et al. 1998, Crowther et al. 1999). La evidencia actual apoya el concepto de que los suplementos de calcio durante el embarazo puede reducir la pre-eclampsia cuando se administran a mujeres que toman poco calcio o que corren el riesgo de padecer pre-eclampsia. Sin embargo, puede que se sobreestime el efecto esperado de los suplementos, ya que, en todos los estudios que se analizaron, el número total de las participantes que tomaban poco calcio era muy reducido. Persiste la necesidad de llevar a cabo estudios de mayor escala en poblaciones con deficiencias de calcio. Sin embargo, tal parece que los suplementos de calcio durante el embarazo tienen un efecto más sostenido en el periodo neonatal y la infancia. Se realizó un seguimiento de 591 niños, con una edad media de 7 años, después de que se asignó a las madres, al azar, un suplemento de calcio o un placebo durante el embarazo. La presión sistólica era menor en los niños de madres que habían estado en el grupo que recibió calcio en vez de un placebo. Este efecto fue mayor en los niños con un índice de masa corporal superior a la media de la población (Belizan et al. 1997).

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Vitamina C Algunos pocos estudios han demostrado que la deficiencia de vitamina C da lugar a ciertas complicaciones durante el embarazo, tales como la ruptura prematura de las membranas (RPM) y la pre-eclampsia (Casanueva et al. 1991). Los resultados de dos estudios aleatorios, doble-ciego, controlados con placebos, muestran que la vitamina C (y otros antioxidantes naturales) podría ser efectiva para reducir el estrés oxidativo y, por lo tanto, para mejorar el curso de la pre-eclampsia (Gülmezoglu et al. 1997). La proporción de partos prematuros fue mayor en el grupo del placebo (22/29) que en el grupo del antioxidante (14/27), y arrojó un riesgo relativo de 0.68 (0.45-1.04). Chappell y colaboradores lograron mejores resultados (Chappell et al.1999): en la cohorte total que completó el estudio (81 en el grupo que recibió el placebo y 79 en el grupo que recibió la vitamina) encontraron que la probabilidad pre-eclampsia era de 0.24 (0.08-0.70). Estos hallazgos apoyan la hipótesis de que el estrés oxidativo es responsable de la disfunción endotelial típica de la pre-eclampsia, descrita por Roberts et al. (Roberts & Redman 1993, Roberts & Hubel 1999). Sin embargo, antes de introducir el ácido ascórbico como procedimiento rutinario del manejo clínico de la pre-eclampsia o la RPM, haría falta un estudio multi-céntrico con un gran número de pacientes.

Vitamina B1 (Tiamina), Vitamina B6 (Piridoxina), Vitamina B12 (Cobalamina)

Diversos resultados del embarazo han sido asociados con los niveles plasmáticos de las vitaminas B , dando resultados variables. El potencial reconocido de la homocisteína en la pre-eclampsia también ha desencadenado estudios sobre el papel de la vitamina B12 en el embarazo. Hasta la fecha, no se dispone de estudios controlados sobre la suplementación para poder probar que se necesiten suplementos durante el embarazo, excepto en situaciones donde existe evidencia clínica de una deficiencia específica para la que se requiere un tratamiento de corrección del cuadro clínico. El cuadro 1 resume los datos disponibles.

Discusión Como se aprecia en el cuadro 1, existe una gran cantidad de evidencia que apoya el concepto de que las deficiencias de los micronutrientes afectan de forma adversa la salud materna y el resultado del embarazo. Es importante subrayar que ningún micronutriente es responsable por sí sólo de este efecto adverso. No es muy probable, por lo tanto, que la suplementación o la corrección de una deficiencia pueda ser muy eficaz mientras existan otras deficiencias. No existe ninguna receta mágica que pueda mejorar la salud materna-infantil mediante un solo suplemento nutricional. Es imposible predecir por ahora el posible efecto de un suplemento multi-vitamínico y mineral que cubriese todas las necesidades de las mujeres embarazadas. Hasta la fecha no se han publicado los resultados de ningún estudio controlado sobre la suplementación, y son muy pocos los estudios de este tipo que se llevan a cabo actualmente (Scholl & Reilly 2000). Una segunda consideración consiste en que la mayoría de los efectos y resultados de la suplementación que se han descrito se refiere a sujetos con graves deficiencias. Resulta difícil, por lo tanto, traducir el efecto de la suplementación a la población general o generalizar acerca de las demás poblaciones. Además, la mayoría de los estudios controlados sobre la suplementación se han realizado en poblaciones en países industrializados donde las deficiencias son menos frecuentes. Los efectos observados podrían por tanto representar una subestimación de lo que podría esperarse en los países en vías de desarrollo. Hasta ahora hay pocos estudios disponibles en estos grupos de población.

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Cuadro 1. Resumen de los efectos de los micronutrientes en los resultados del embarazo

Micro-nutriente Mortalidadmaterna

Peso al nacer Parto prematuro Complicaciones en el parto

Pre-eclampsia

Comentarios

Hierro Posible Sí. Relación en forma de U

Sí. Relación en forma de U

Probable No hay datos Falta de estudios controlados sobre la suplementación

Vitamina A Sólo un estudio. No queda claro

Posible Posible Menor riesgo de transmisión del VIH

B caroteno

Yodo No documentado Sí Sí No documentado No docu-mentado

Importantes malformaciones congénitas

Zinc No documentado Sí Sí Sí El efecto queda claro en casos de deficiencia

Folato No documentado No documentado No documentado Abortos naturales, malformaciones congénitas

No docu-mentado

Queda establecida la necesidad de una ingesta mínima en la dieta para evitar malformaciones congénitas

Magnesio No documentado Posible Posible Reduccióndocumentada

No quedaclaro

Evidencia insuficiente para apoyar la idea de la suplementación

Calcio No documentado Posible Posible Posible Sí Se encontraron efectos en grupos de riesgo y en grupos de baja ingesta de calcio

Vitamina C No documentado No documentado Posible Abruptio? Posible Muy pocos estudios Tiamina B1 No documentado ¿RCIU? No queda claro No queda claro No queda

claro Muy pocos estudios

Piridoxina B6 No documentado Posible Posible Mejores puntuaciones de Apgar

Posible Muy pocos estudios

Cobalamina B12 No documentado No documentado No documentado No documentado Posible Muy pocos estudios Algunas deficiencias se corrigen mucho mejor al inicio del embarazo. En el caso del ácido fólico, el suplemento se debe administrar de manera ideal antes de la concepción, mientras que los mayores efectos de un suplemento de hierro ocurren cuando se toma durante el primer trimestre. Sin embargo, esto tiene importantes repercusiones en las estrategias de implementación. En los países en vías de desarrollo, las mujeres no suelen acudir a una consulta sino hasta la segunda mitad del embarazo, cuando con frecuencia ya es demasiado tarde para corregir una deficiencia y lograr una mejora en la salud materno-infantil. La administración de suplementos implica también que el sistema de salud debe poder suministrarlos de forma regular y con cierta continuidad. La experiencia con los suplementos de hierro ha demostrado que es en este punto donde la estrategia falla. La disponibilidad de fármacos es a menudo errática y los servicios de salud no siempre están disponibles durante todo el año.

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El costo de un suplemento tampoco es insignificante y varía de 1 a 8 $EUA para los programas de administración de hierro, según el estudio y el método de costeo con que se haga el cálculo. El efecto de un suplemento de hierro también es mitigado por la confusión entre una deficiencia de hierro y una anemia en sí, la cual tiene una causalidad más amplia. Con frecuencia, las causas subyacentes de la anemia no son tratadas, excepto la falta de hierro, y muchos de los estudios sugieren que la confusión puede ser más importante que la deficiencia de hierro en sí. Un bajo nivel de hemoglobina durante el embarazo debe manejarse primero con una estrategia de corrección de la anemia en un sentido amplio, en la que la deficiencia de hierro es sólo uno de los muchos factores posibles; es altamente probable que los efectos en la salud materna sean mucho mayores que si sólo se administra hierro. Así, todo parece indicar que, a excepción del programa de enriquecimiento con yodo, el margen de mejoramiento del nivel de micronutrientes de las mujeres embarazadas es reducido si éste depende exclusivamente de los programas de supementación. La esperanza de lograr una mejoría debe residir en mejorar el estado nutricional de las mujeres en edad de procrear en general y en proporcionar asesoría sobre la alimentación durante el embarazo. Los programas de atención prenatal deberían integrar el enfoque nutricional. El reto consistirá en definir el papel de los servicios de salud, tanto desde la perspectiva de las actividades específicas durante los programas de atención prenatal, como la de un enfoque orientado más hacia el desarrollo. A juzgar por la experiencia reunida hasta ahora, la obtención de resusltados será lenta y se requerirá un enfoque intersectorial dada la naturaleza multicausal del problema. Sería bueno si se encontrara una solución intermedia. Ésta habría que buscarla en la administración de todos los micronutrientes necesarios durante el embarazo. Ya que no se dispone de los resultado de estudios de este tipo, existe una necesidad urgente de realizar un estudio controlado sobre la intervención de suplementación a gran escala.

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