Manual de Referencia Micronutrientes

MANUAL DE REFERENCIA

LA OTRA CARA DE LA

DESNUTRICIÓN: EL HAMBRE OCULTA

EL ROL DE LOS MICRONUTRIENTES EN LA NUTRICION HUMANA

2010

Hambre Oculta: La deficiencia de micronutrientes

Micronutrientes: Manual de Referencia 2010

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Título Manual de Referencia para la Capacitación. La Otra Cara de La Desnutrición: El Hambre Oculta. El Rol de los Micronutrientes en la Nutrición Autor Dr. Dilberth Cordero Valdivia, Consultor Revisores MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Bolivia 2010



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ACRÓNIMOS

AIEPI-Nut Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, reforzada en el componente Nutricional

ENDSA Encuesta Nacional de Demografía y Salud FAO Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la

Alimentación (siglas en inglés) MI Micronutrient Initiative – Canadá

MSD Ministerio de Salud y Deportes OMS Organización Mundial de la Salud. Siglas en inglés: WHO ONU Organización de las Naciones Unidas PDC Programa Desnutrición Cero

PMDC Programa Multisectorial Desnutrición Cero SAFCI Salud Familiar Comunitaria Intercultural

SNIS Sistema Nacional de Información en Salud UI Unidades Internacionales

UNI Unidad de Nutrición Integral UNICEF Fondo de las Naciones Unidas Para la Infancia

El presente manual ha sido elaborado con la finalidad de brindar una guía actualizada para la capacitación, en la temática de micronutrientes, de los estudiantes de pre y posgrado del área de la salud (medicina, nutrición,

enfermería, salud pública, etc.)

Por lo tanto, el grupo objetivo del presente manual es el de docentes de las facultades de medicina, nutrición, enfermería y de los docentes de cursos de

posgrado que abordan el tema. Sin embargo, también puede servir como referencia para las personas que trabajan en la problemática nutricional (políticas,

elaboración de guías, normas, etc.) desde niveles gerenciales



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CONTENIDO 1. Introducción ................................................................................................................. 4 2. Conceptos generales ................................................................................................... 5 3. Vitamina A .................................................................................................................. 10

3.1 Funciones ............................................................................................................. 10 3.2 Metabolismo ......................................................................................................... 11 3.3 Importancia en la salud humana ......................................................................... 12 3.4 Requerimientos .................................................................................................... 13 3.5 Fuentes dietéticas ................................................................................................ 14 3.6 Deficiencia de vitamina A .................................................................................... 15 3.7 Intervenciones de salud pública ......................................................................... 21 3.8 Usos terapéuticos en las enfermedades prevalentes de la niñez..................... 25 3.9 Toxicidad de la vitamina A .................................................................................. 25 3.10 Mensajes clave ................................................................................................... 26 3.11 Conclusiones ..................................................................................................... 27

4. Zinc ......................................................................................................................... 28 4.1 Funciones ....................................................................................................... 28 4.2 Metabolismo ................................................................................................... 31 4.3 Importancia en la salud humana ................................................................... 38 4.4 Requerimientos .............................................................................................. 54 4.5 Fuentes dietéticas .......................................................................................... 55 4.6 Deficiencia de zinc ......................................................................................... 56 4.7 Intervenciones de salud pública ................................................................... 60 4.8 Usos terapéuticos en las enfermedades prevalentes de la niñez ............... 63 4.9 Toxicidad ........................................................................................................ 64 4.10 Mensajes clave ............................................................................................... 65 4.11 Conclusiones .................................................................................................. 66

5 Hierro ...................................................................................................................... 67 5.1 Funciones ....................................................................................................... 68 5.2 Metabolismo ................................................................................................... 71 5.3 Importancia en la salud humana ................................................................... 78 5.4 Requerimientos .............................................................................................. 79 5.5 Fuentes dietéticas .......................................................................................... 81 5.6 Deficiencia hierro ........................................................................................... 82

5.6.1 Consecuencias de la anemia por deficiencia de hierro .............................. 86 5.6.2 Evaluación de la anemia ............................................................................... 90 5.6.3 Evaluación de la deficiencia de hierro en el organismo ............................. 93

5.7 Intervenciones de salud pública ................................................................... 95 5.8 Usos terapéuticos en las enfermedades prevalentes de la niñez ............. 102 5.9 Toxicidad ...................................................................................................... 103 5.10 Mensajes clave ............................................................................................. 104 5.11 Conclusiones ................................................................................................ 106

6 Fortificación casera con múltiples micronutrientes: Las Chispitas Nutricionales ........................................................................................................ 106

7. Otros micronutrientes, visión general .................................................................... 111 7.1 Yodo .................................................................................................................... 111 7.2 Acido fólico ........................................................................................................ 111



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La Otra Cara de La Desnutrición: El Hambre Oculta.

El Rol de los Micronutrientes en la Nutrición Humana

1. Introducción La OMS y el UNICEF (1991) han definido al conjunto de carencias específicas de micronutrientes, caracterizadas por su elevada prevalencia, como desnutrición o hambre oculta. Estas carencias poseen un impacto sobre la salud y, muchas veces, no son diagnosticadas o el diagnóstico suele ser tardío, cuando existen signos o síntomas que motivan su exploración.

A diferencia de la desnutrición aguda (peso bajo para la talla) o de la desnutrición crónica (baja talla para la edad), que afectan principalmente a los niños provenientes de sectores sociales más deprimidos, la desnutrición oculta afecta a toda la sociedad, sin distinción de clases sociales ni regiones geográficas. Incluso en países industrializados el consumo de las vitaminas B1, B2, B6 y C tiende a ser insuficiente, debido a hábitos alimentarios poco saludables y al consumo de productos muy elaborados1.

Los síndromes de deficiencia nutricional, que comprometen vitaminas y micronutrientes, presentan en su evolución tres estadíos: 1) debido a que la mayoría de los micronutrientes se almacenan en los tejidos, una reducción temporal en la ingesta se compensa mediante una disminución de los depósitos corporales; 2) comprende alteraciones metabólicas sin síntomas (deficiencias subclínicas); 3) depleción grave, que producirá el estadío final, con signos y síntomas clínicos2. (10) La más importantes y reconocidas son las deficiencias de hierro, vitamina A, yodo y, desde la última década, el zinc. Aunque podrían considerarse también a otros micronutrientes importantes para el desarrollo infantil, como ser algunas vitaminas del complejo B (como la riboflavina y el ácido fólico), y los ácidos grasos esenciales. La desnutrición oculta constituye la alteración nutricional de mayor prevalencia en la América Latina3. Es importante reconocer que las deficiencias de micronutrientes en la población, generalmente no son únicas; por el contrario, afectan a más de un micronutriente. Por lo tanto, esta ´sobreposición‟ de deficiencias, puede confundir tanto el diagnóstico clínico como los resultados de las intervenciones.

1 Van der Beek EJ. Combinations of low Thamin, Riboflavin, vitamin B6 and vitamin C intake among Dutch

adults. J Am Coll Nutr 1994; 13,383-391 2 Detsky AS, Smalley PS, Chang J. ¿Se halla este paciente desnutrido?. JAMA 1994;3: 279-284.

3 Delgado H, Mejía L. Taller transición nutricional en América Latina. Actas del Congreso Latinoamericano

de Nutrición; Octubre 2001, Caracas (Venezuela):16-19



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Más de 2000 millones de personas, en todo el mundo, padecen de malnutrición por falta de micronutrientes (hambre oculta). El propósito de este documento es el de brindar, al personal de salud, facilitadores, docentes de las escuelas formadoras de RRHH para la salud, gerentes de programas (Nutrición, micronutrientes, AIEPI, etc.) y otra audiencia interesada, un manual que pueda ser empleado como referencia técnica que sustenta las intervenciones relacionadas con micronutrientes y, al mismo tiempo, pretende constituirse en un material para la capacitación del personal de salud, en pre y post-grado. Se ha intentado incluir referencias bibliográficas actualizadas y reconocidas y su contenido abarca aspectos tanto epidemiológicos, clínicos (fisiológicos, fisiopatológicos y bioquímicos), así como programáticos, relacionados con la suplementación universal y terapéutica de los micronutrientes más importantes: Vitamina A, Hierro y Zinc. Además, incluye resúmenes de otros micronutrientes que también son objeto de suplementación mediante programas de salud pública (ácido fólico, yodo).

2. Conceptos generales

Antes de realizar la revisión de los micronutrientes mencionados (vitamina A, hierro y zinc), es necesario acordar el significado de algunos términos y conceptos, los que serán aludidos de manera reiterativa. Hambre oculta: El concepto de "hambre oculta" denota una deficiencia de vitaminas y minerales, la cual generalmente es subclínica. Los problemas de salud y la pérdida del potencial humano para crecer y desarrollarse debido a la falta de micronutrientes, son muy significativos; sin embargo, estos efectos, a menudo, han estado ocultos por la evidencia más explícita de la desnutrición debida al insuficiente consumo de proteínas y energía, a la desnutrición crónica (talla baja) y a la muerte por desnutrición aguda. La falta de micronutrientes puede tener una amplia variedad de consecuencias. Por ejemplo, los niños que no consumen suficientes micronutrientes pueden dejar de crecer y desarrollarse normalmente; su capacidad cognoscitiva es deficiente, a menudo de forma grave e irreversible; el sistema inmunológico se compromete; y, tanto en los adultos como en niños, se limitan las capacidades mentales y físicas. Las deficiencias severas de algunos micronutrientes específicos pueden provocar ceguera y muerte. Se estima que más de 2.000 millones de personas padecen „hambre oculta‟ (ONU 2008); lo cual corresponde, aproximadamente, a un tercio de la población mundial.



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Hambre/desnutrición oculta

• Deficiencia o carencia de micronutrientes

• Generalmente son subclínicas y no son diagnosticadas

• Afecta a todos los estratos sociales

• Las más importantes son las deficiencias de vitamina A, hierro, yodo y zinc

• Producen retraso del crecimiento y desarrollo

• Producen limitación de las capacidades físicas y mentales

• En el mundo, 2,000 millones de personas padecen hambre oculta

Nutriente: El término „nutriente‟ es amplio y describe a las sustancias alimenticias usadas por el cuerpo para asegurar un crecimiento y desarrollo normales y un buen estado de salud. Los nutrientes son sustancias químicamente definidas, aportadas por los alimentos y logran que el organismo produzca la energía necesaria para llevar a cabo sus funciones vitales, forme y mantenga las estructuras corporales y que todo esto sea regulado de manera eficaz y eficiente.

Nutriente

• Sustancias alimenticias usadas por el cuerpo

para asegurar un crecimiento y desarrollo

normales y un buen estado de salud

• Son sustancias químicamente definidas,

aportadas por los alimentos, y logran que el

organismo produzca la energía necesaria para

llevar a cabo sus funciones vitales, forme y

mantenga las estructuras corporales y que todo

esto sea regulado de manera eficaz y eficiente



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Macro y micronutrientes: Los nutrientes pueden ser divididos en macronutrientes, los cuales, como su nombre lo indica, deben ser ingeridos en cantidades importantes (decenas de gramos) y micronutrientes, que son requeridos en cantidades muy pequeñas (mg o µg).

Entre los macronutrientes se encuentran los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas. El agua, si bien es un macronutriente a menudo no es considerado como tal, debido a que de ella no se obtiene „ningún alimento‟ (energía u otros componentes esenciales). Sin embargo, es el componente más importante del organismo. Algunas escuelas de nutrición la denominan como „nutrimento‟; término que incluye, además, a los micronutrientes y a las moléculas más simples de los macronutrientes.

Los micronutrientes comprenden, de manera muy general, a las vitaminas y minerales. Los micronutrientes casi no aportan energía

Nutrientes esenciales: El organismo humano necesita, y utiliza, algo más de cincuenta nutrientes, pero no todos tienen igual importancia o trascendencia.

Algunos nutrientes, si no son aportados mediante la dieta, pueden ser sintetizados por el organismo humano; por lo tanto, reciben el nombre de nutrientes no esenciales. Un ejemplo claro es la glucosa, que si bien es fundamental para el funcionamiento celular puede ser sintetizada por el hígado, en caso de que no sea aportada mediante la dieta. En cambio, existen otros nutrientes importantes, que no pueden ser sintetizados por el organismo en caso de que no sean suministrados por la dieta; estos son los nutrientes esenciales. Algunos ejemplos de nutrientes esenciales son: la fibra alimentaria que engloba, entre otros, a la celulosa, hemicelulosa y pectinas; varios aminoácidos, como ser la leucina, isoleucina, valina, treonina, metionina, fenilalanina, triptófano e histidina (este último en el caso de lactantes); los ácidos grasos esenciales, como ser el linoleico y el alfa-linolénico. Todas las vitaminas son esenciales, a excepción de la D, K y el ácido nicotínico, que pueden sintetizarse en el organismo; finalmente, todos los minerales son esenciales.



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Nutrientes

MacronutrientesDeben ser ingeridos en

cantidades importantes

(decenas de gramos)

MicronutrientesRequeridos en cantidades muy

pequeñas (mg o µg).

•Hidratos de carbono

•Grasas

•Proteínas

•¿Agua?.

•Vitaminas

•Minerales

•Fibra alimentaria (celulosa, hemicelulosa y

pectinas)

•Aminoácidos (leu, isoleu, val, treo, metio, fenil,

tript, histid

•Acidos grasos esenciales (linoleico, alfa-

linolénico)

•Todas las vitaminas, excepto D, K, ácido

nicotínico

•Todos los minerales son esenciales.

Nutrientes

esencialesNo pueden ser sintetizados por

el organismo, requieren aporte

externo

Biodisponibilidad de los nutrientes: La definición más básica de biodisponibilidad es la cantidad disponible del nutriente, para que el organismo realice sus funciones metabólicas y fisiológicas. En un concepto amplio, se refiere a la absorción, distribución, metabolismo y excreción de los nutrientes. Muchos micronutrientes, particularmente los minerales, tienen escasa biodisponibilidad; por ejemplo el hierro, que apenas llega al 10%; el zinc, 20%; y el calcio 30%. Existen varios factores que influyen en la biodisponibilidad, sobre todo en la absorción; estos son: la composición de la dieta; la forma química del nutriente y el estado nutricional en relación a un nutriente específico. También influyen la edad; el estado fisiológico (pubertad, embarazo, lactancia) y algunas enfermedades, particularmente las infecciones intestinales y enfermedades metabólicas.



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Biodisponibilidad de nutrientes

• Cantidad disponible del nutriente, para las funciones metabólicas y fisiológicas– Se refiere a la absorción, distribución, metabolismo y excreción

de los nutrientes

• Los minerales tienen escasa biodisponibilidad– Hierro 10%

– Zinc 20%

– Calcio 30%.

• Factores que influyen en la biodisponibilidad– Composición de la dieta

– Forma química del nutriente

– Estado nutricional en relación a un nutriente específico

– Edad

– Estado fisiológico (pubertad, embarazo, lactancia)

– Enfermedades infecciosas y metabólicas.

Fortificación de alimentos: Es la adición de nutrientes a algunos alimentos de consumo habitual o masivo, como ser harinas, líquidos o bebidas o condimentos. Esta adición incrementa el nivel de nutrientes en el alimento original con el objetivo de mejorar la calidad de la dieta. Algunos ejemplos son la fortificación de la sal con yodo; la fortificación de la harina de trigo con hierro, etc.

Alimentos Complementarios Fortificados. Son alimentos, distintos a la leche materna, que contienen nutrientes en cantidades recomendadas para niños de 6 a 23 meses de edad y que son brindados durante el período de alimentación complementaria. Estos alimentos son utilizados en programas sociales, como ser programas para el mejoramiento de la situación nutricional y/o la reducción de la pobreza. Un ejemplo es el Nutribebé®. No se incluyen, en este concepto, alimentos familiares o alimentos comerciales, tampoco se incluyen los alimentos fortificados para consumo masivo, ni alimentos especiales para niños hospitalizados con desnutrición severa. Desde hace relativamente poco tiempo, se viene implementado la „fortificación casera‟ de los alimentos complementarios, mediante el empleo de una mezcla en polvo de micronutrientes (Chispitas Nutricionales). Esta estrategia podría ser considerada como intermedia entre los alimentos complementarios fortificados y la suplementación regular con micronutrientes.

Suplementación con micronutrientes: Es la provisión adicional de nutrientes (micronutrientes), generalmente en la forma de un componente químico o farmacéutico más que en los alimentos. Los programas de suplementación son



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particularmente útiles para alcanzar a subgrupos poblacionales vulnerables, cuyo estado nutricional requiere ser mejorado en un tiempo relativamente corto4.

La suplementación con micronutrientes puede ser „universal‟5, considerando grupos poblacionales „objetivo‟; por ejemplo la suplementación regular con vitamina A, para niños/as de 6 a 59 meses de edad.

También se puede dar suplementación con micronutrientes con fines terapéuticos, o como parte del manejo de alguna condición mórbida. Un ejemplo es la suplementación terapéutica con zinc, como parte del manejo estandarizado de la enfermedad diarreica.

•Alimentos distintos a la leche materna

•Contienen nutrientes en cantidades recomendadas para niños de

6 a 23 m, brindados durante período de alimentación

complementaria

•No se incluyen alimentos familiares, comerciales, fortificados para

consumo masivo, alimentos especiales para niños hospitalizados

con desnutrición severa

•Ejemplos

•Nutribebé®

•Fortificación de alimentos con Chispitas Nutricionales

Fortificación de

alimentos

•Adición de nutrientes a algunos alimentos de consumo habitual

•Se incrementa el nivel de nutrientes en el alimento original

•Ejemplos

•Sal con yodo

•Harina de trigo con hierro, etc.

Alimentos

Complementarios

Fortificados

•Provisión adicional de micronutrientes en forma de un componente

químico y no en los alimentos

•Util para alcanzar a subgrupos poblacionales vulnerables, cuyo

estado nutricional requiere ser mejorado en un tiempo corto

•Puede ser „universal‟: Vitamina A

•Puede ser terapéutica: Zinc en diarrea

Suplementación

con

micronutrientes

3. Vitamina A

La vitamina A es una vitamina liposoluble. En la dieta se encuentra bajo dos formas diferentes: En los alimentos de origen vegetal se presenta en forma de su precursor, el ß-caroteno y en los alimentos de origen animal en forma de retinol. 3.1 Funciones

Las funciones que ejerce la vitamina A, en el organismo humano, son varias; las más importantes son:

4 Food and Nutrition Bulletin. 2004, vol. 25, no. 1 (supplement 2)

5 El término ‘universal’ se refiere a que la suplementación debería llegar al 90% o más de la población

objetivo, sin que exista ningún criterio de exclusión o condicionante



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- Acción protectora sobre los tejidos epiteliales, regula la queratogénesis, mantiene las mucosas húmedas (en el pulmón y pared intestinal)

- Es necesaria para percibir la luz en la retina (visión nocturna) - Participa en la respuesta inmune inespecífica y mediada por células - Participa en la síntesis de progesterona en el metabolismo de los esteroides

(hormonas sexuales) - Diferenciación celular y morfogénesis - Hematopoyesis - Está implicada en la síntesis de proteínas a partir del ADN - Interviene en la espermatogénesis y desarrollo fetal - Es un potente antioxidante

3.2 Metabolismo

Al ser una vitamina liposoluble, su absorción esta íntimamente relacionada con el metabolismo de los lípidos.

Para que la absorción sea eficaz, el ß-caroteno debe transformarse a retinol en presencia de sales biliares y grasas. Esta transformación ocurre en el duodeno y yeyuno y, en menor proporción, en el hígado. La transformación no siempre es completa, por lo tanto el exceso de caroteno se almacena en el tejido adiposo.

Una vez absorbido, el retinol forma parte de los quilomicrones que, por vía linfática y sanguínea, son transportados hacia el hígado. Una vez en el hígado, el retinol requerido se asocia a una proteína, la RBP (Retinol Binding Protein o Proteína Fijadora del Retinol), mientras que el excedente se acumula en el hígado. La RBP es un medio de transporte que permite a la vitamina A movilizarse por la sangre y llegar a las diferentes células en forma del complejo RBP-Vitamina A.

La carencia de zinc y de proteínas en la dieta afecta la producción de RBP en el hígado, lo cual repercute en la biodisponibilidad de la vitamina A en el organismo, pudiendo presentarse un cuadro de deficiencia de vitamina A aunque su aporte sea el adecuado



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Vitamina A: Metabolismo• Absorción íntimamente relacionada con el metabolismo

de los lípidos

• El ß-caroteno debe transformarse a retinol en presencia de sales biliares y grasas. Esta transformación ocurre en el duodeno y yeyuno

• Una vez absorbido el retinol forma parte de los quilomicrones que por via linfática y sanguínea son transportados al hígado

• En el hígado, el retinol requerido se asocia a la RBP (Proteína Fijadora del Retinol)– El excedente de vitamina A se acumula en el hígado

• La RBP es un medio de transporte que permite a la vitamina A movilizarse por la sangre y llegar a las células, en forma del complejo RBP-Vitamina A

• La carencia de zinc y de proteínas en la dieta afecta la producción de RBP en el hígado

3.3 Importancia en la salud humana

La vitamina A es necesaria para un crecimiento normal; una adecuada respuesta inmune; para la reproducción, desarrollo fetal y es fundamental para que se lleve a cabo correctamente el ciclo visual. La vitamina A es un nutriente esencial, necesaria en cantidades pequeñas para el funcionamiento normal del sistema visual y el mantenimiento de las funciones celulares que permiten el crecimiento; el mantenimiento de la integridad celular y la inmunidad; la producción de glóbulos rojos y la reproducción. Cuando la ingesta dietética es crónicamente baja, la vitamina A es insuficiente para apoyar los procesos visuales y celulares, provocando un compromiso de la función tisular. La baja ingesta de vitamina A durante los períodos en los que la demanda se incrementa, como ser la infancia, niñez, embarazo y lactancia, aumenta el riesgo de presentar problemas en la salud y desarrollar desórdenes por deficiencia de vitamina A6.

6 WHO. Global prevalence of vitamin A deficiency in populations at risk 1995–2005. WHO Global Database

on Vitamin A Deficiency. Geneva, World Health Organization, 2009.



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Vitamina A: Importancia en la salud

humana

• Es necesaria para– Crecimiento normal

– Adecuada respuesta inmune

– Reproducción

– Desarrollo fetal

– Que se lleve a cabo correctamente el ciclo visual

• Cuando la ingesta dietética es crónicamente baja, la vitamina A es insuficiente para apoyar los procesos visuales y celulares, provocando un compromiso de la función tisular

• La baja ingesta de vitamina A durante los períodos de incremento de la demanda (embarazo y lactancia), aumenta el riesgo de presentar problemas en la salud y desarrollar desórdenes por deficiencia de vitamina A

3.4 Requerimientos Los requerimientos de la vitamina A, junto con los de otros nutrientes, son revisados regularmente, considerando grupos etáreos y estados fisiológicos específicos (por ejemplo embarazo y lactancia). Se estila expresar los requerimientos diarios en términos de Equivalentes de Retinol (RE)/día; en este sentido 1 µg RE corresponde a 3.33 UI de vitamina A. La siguiente tabla provee los valores de Ingesta Diaria Recomendada (IDR) de vitamina A. Estas recomendaciones se orientan a prevenir la deficiencia y a proveer una ingesta segura para la mayoría de la población (cubren

aproximadamente 2DE de la media de la población). Originalmente, se consideraba que si se lograba alcanzar la IDR no ocurriría deficiencia; sin embargo, estas recomendaciones no consideran la evidencia en relación a los efectos protectores de las cantidades elevadas de nutrientes antioxidantes, contra algunas enfermedades crónicas.



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Ingesta Diaria Recomendada de

Vitamina A (µgRE y UI)

2,830850Dando de lactar

2,664800Embarazada

1,99860010-17 a

400

350

µgRE

Dosis recomendada/día

1,3326-59 m

1,1650-6 m

UI

Edad

Fuente: FAO/WHO. Vitamin and mineral requirements in human nutrition, 2nd ed.

Geneva, World Health Organization, 2005.

3.5 Fuentes dietéticas Los carotenoides, particularmente el ß caroteno que es el precursor de la vitamina A, se encuentran en los vegetales con hojas verde oscuro, frutas amarillas y raíces anaranjadas (sobre todo zanahoria-, y en los aceites de las palmas; estas son las principales fuentes de carotenoides. Esto se debe a que el contenido de carotenoide que existe en los cloroplastos de la planta, es aproximadamente proporcional a la concentración de la clorofila, con la que se realiza la fotosíntesis. La concentración de ß-caroteno es mayor en los vegetales de hojas de color verde oscuro y menor en las frutas amarillas. Por otra parte, la concentración del ß-caroteno puede variar, sobre todo en las diferentes variedades de zanahorias.

La existencia de otros carotenoides, en cantidades elevadas, como ser el α-

caroteno o los licopenos (por ejemplo en el tomate) reducen la actividad del ß-caroteno El retinol, que es considerado como una vitamina A preformada, se encuentra en alimentos de origen animal, tales como el aceite de hígado de pescados (mero, bacalao), en productos lácteos (mantequilla) y en el hígado de oveja. Usualmente se cree que los huevos de gallina que tienen la yema intensamente amarilla o anaranjada, son fuente de ß-caroteno; sin embargo, este color se debe a la presencia de pigmentos, como la luteína y la zeaxantina y su contenido de retinol no es muy elevado.



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Fuentes de vitamina A

Vegetales y frutas,

fuentes de carotenoides(μg RE/100 de porción

comestible)

•Mango (dorado): 307

•Papaya: 124

•Aceite de palma roja: 30,000

•Zanahoria: 2,000

•Vegetales de hoja verde

oscura: 685

•Tomate: 100

•Durazno: 250

Fuentes de vitamina A de

origen animal (μg retinol/100 g de porción

comestible)

•Aceites de hígado de pescado

•Mero: 900,000

•Bacalao: 18,000

•Productos lácteos

•Mantequilla: 830

•Huevos: 140

•Leche: 40

•Queso cremoso: 320

•Carnes

•Higado de oveja: 15,000

•Carne de vaca o cerdo: 0-4

3.6 Deficiencia de vitamina A La deficiencia de vitamina A es uno de los mayores problemas nutricionales y de salud pública en los países y sociedades pobres. La principal causa subyacente es la dieta crónicamente insuficiente en vitamina A, que provoca la reducción de los reservorios corporales y la imposibilidad de alcanzar a cubrir las necesidades fisiológicas de este micronutriente, por ejemplo, para favorecer el crecimiento de los tejidos, realizar un metabolismo normal y resistir las infecciones

Vitamina A: Deficiencia

• Es uno de los mayores problemas de salud

pública

• La causa subyacente es una dieta crónicamente

pobre en vitamina A (ß-carotenos, retinol)

– Se reducen reservorios corporales

– No se logran cubrir las necesidades fisiológicas para:

• Crecimiento de tejidos

• Metabolismo normal

• Resistencia a infecciones



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La deficiencia prolongada o la deficiencia severa de vitamina A, provocan una serie de desórdenes, que son comunes en poblaciones deficientes, como ser la xeroftalmia, que es la principal causa de ceguera prevenible en los niños; la deficiencia de vitamina A también es causa de anemia, de reducción de la resistencia a las infecciones que puede ocasionar el incremento del riesgo a padecer infecciones severas y la muerte. A menudo, coexisten una dieta insuficiente en vitamina A con la presencia de infecciones; en este caso, la infección se torna más grave, se reduce la ingesta y se incrementan las pérdidas de la vitamina A y, por lo tanto, se produce una mayor exacerbación de la deficiencia. La presencia de xeroftalmia, dependiendo del grado, ha sido asociada con un riesgo de mortalidad que oscila en un rango de 2.7 a 8.6 veces (Sommer, Hussaini, Tarwotjo et al, 1983). La xeroftalmia es el desorden por deficiencia de vitamina A más específico. La ceguera nocturna aparece frecuentemente durante el embarazo, probablemente como consecuencia de una deficiencia marginal de vitamina A, a la que se agrega las demandas propias del embarazo y las infecciones intercurrentes7 La anemia puede ser el resultado de la deficiencia de vitamina A en niños y mujeres, debido a los múltiples roles de la vitamina A en relación a la movilización y transporte de hierro y en la hematopoyesis8.


• Provoca una serie de desórdenes

– Xeroftalmia: Es el más característico y principal causa de ceguera prevenible

• Dependiendo del grado, ha sido asociada con un riesgo de mortalidad de 2.7 a 8.6 veces

– Anemia

– Poca resistencia a infecciones• Infecciones más graves, más frecuentes, más

prolongadas

– Muerte

En Bolivia, al igual que en varios países de Latinoamérica, el mayor problema es la deficiencia subclínica de vitamina A; es decir, que no presenta manifestaciones

7 Christian P et al. Night blindness of pregnancy in rural Nepal. Nutritional and health risks. Int J Epidemiol,

1998; 27:231–7 8 West KP Jr, Gernand A, Sommer A. Vitamin A in nutricional anemia. In: Kraemer K, Zimmermann MB,

eds. Nutritional anemia. Basel, Sight and Life Press, 2007: 133–153



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oculares evidentes. Esta deficiencia puede ser determinada mediante la determinación de retinol en suero. En Bolivia, el estudio más reciente, realizado para determinar la prevalencia de la deficiencia de vitamina A en niños, fue realizado en el año 1991, en 891 niños de 1 a 5 años de edad, de áreas deprimidas del país9. En este estudio se realizó la medición del nivel de retinol sérico en la sangre. El punto de corte tomado en cuenta para definir la proporción de la población en riesgo de avitaminosis “A”, fue de 0,70 μmol/L. El porcentaje de niños con concentraciones de retinol sérico inferiores a este valor fue del 11%, a nivel nacional, indicando la existencia de un problema de nivel moderado (OMS, 1996). No existen datos sobre la prevalencia de xeroftalmia en niños, la ceguera nocturna es difícil de evaluar en niños pequeños. Sin embargo, una reciente publicación de la OMS10 que incluye información elaborada en base a proyecciones, empleando modelos de regresión estadística, sitúa a Bolivia en la categoría de países con un severo problema de salud pública, en términos de deficiencia de vitamina A en niños.

Deficiencia bioquímica de vitamina A (retinol), como problema de salud

pública, por país 1995–2005

Niños en edad pre-escolar. Información de encuestas y estimaciones

basadas en regresión

REF: WHO. Global prevalence of vitamin A deficiency in populations at risk 1995–2005

En el caso de las mujeres embarazadas, la OMS (2009) sitúa a Bolivia como país de con un serio problema de salud pública, considerando la prevalencia de

9 Ministerio de Previsión Social y Salud de Bolivia, USAID/Vitamin A Field Support Project. Encuesta de

Vitamina A y Encuesta de Consumo. Áreas Deprimidas de Bolivia. La Paz, Bolivia 1991 10

WHO. Global prevalence of vitamin A deficiency in populations at risk 1995–2005. WHO Global Database

on Vitamin A Deficiency. Geneva, World Health Organization, 2009



18

ceguera nocturna (mayor al 5%); sin embargo, y curiosamente, cuando considera la prevalencia de deficiencia bioquímica de vitamina A (retinol en suero menor a 0.70µ mol/l), ésta sería menor al 2%, por lo tanto no sería un problema de salud pública. Este último dato requiere ser confirmado ya que ha sido obtenido a partir de la aplicación de modelos de regresión y no de datos primarios obtenidos mediante la aplicación de encuestas a una muestra de mujeres embarazadas, en la que se determinó el nivel de retinol en suero. La deficiencia de la vitamina A puede iniciarse desde edades muy tempranas de la vida, por ejemplo en el momento en que el calostro es desechado o no se practica lactancia materna, de manera que los lactantes no reciben los beneficios de una excelente fuente de vitamina A (OMS 2009); posteriormente, en la edad adulta, es frecuente una dieta pobre en retinoides o retinol (vegetales de hojas verde oscuro, frutas amarillas, hígado, mantequilla, etc.). En los lugares donde el consumo de alimentos de origen animal o alimentos fortificados es mínimo, la adecuación dietética recae, sobre todo, en los alimentos vegetales que proveen ß-caroteno, los cuales, si bien son bastante nutritivos, en una dieta que contiene escasa cantidad de vegetales y frutas, como la fuente única de vitamina A, puede ser insuficiente para aportar las cantidades necesarias.


• Puede iniciarse desde edades muy tempranas– No se ofrece calostro al recién nacido

– No se practica lactancia materna

• A mayor edad– Dieta pobre en retinoides o retinol (vegetales de hojas verde

oscuro, frutas amarillas, hígado, mantequilla, etc.)

• En los lugares donde el consumo de alimentos de origen animal o alimentos fortificados es mínimo– La adecuación dietética recae sobre todo en alimentos

vegetales que proveen ß-caroteno

• Esta dieta es insuficiente para aportar las cantidades necesarias de vitamina A

Como se mencionó antes, la deficiencia de vitamina A se desarrolla en un medio ambiente de deprivación social y económica, en el cual la deficiencia crónica de la ingesta de vitamina A coexiste con infecciones graves y/o frecuentes, por ejemplo diarrea, infecciones respiratorias agudas, etc., que reducen aún mas la ingesta, la absorción e incrementan las perdidas del nutriente, provocando una depleción de las reservas corporales. Por lo tanto, el retinol sérico y el de los tejidos periféricos también se reducen, incrementando el riesgo de xeroftalmia, de infecciones y de muerte.



19

Vitamina A: DeficienciaCiclo Deficiencia – infección - deficiencia

Niño con deficiencia de

Vitamina A

Infecciones más:

•Graves

•Frecuentes

•Prolongadas

Reducción de la ingesta

(falta de apetito, prácticas

nutricionales inapropiadas)

Reducción de la absorción

Aumento de pérdidas

Mayor deficiencia

Muerte

La deficiencia de vitamina A compromete numerosas funciones y, como resultado, compromete la salud, siendo los lactantes, niños pequeños y embazadas los que se encuentran en mayor riesgo. La deficiencia preexistente de vitamina A, empeora las infecciones11. Se ha demostrado que la suplementación con vitamina A reduce el riesgo de muerte en niños de 6 a 59 meses de edad, aproximadamente en un 23-30% 13,12, 13 ,14. También existen estudios, realizados en India, Indonesia y Bangladesh, que reportan que la suplementación con vitamina durante el período neonatal (0-28 días), reduce la mortalidad en la infancia entre un 15 a 64%. Sin embargo existen otros estudios que no han confirmado este efecto; por lo tanto, la OMS considera que aún no existe la evidencia suficiente que permita realizar una recomendación de suplementación con vitamina A en el período neonatal15 . 3.7 Evaluación del estado de la vitamina A y de la deficiencia

11

Beaton GH et al. Effectiveness of vitamin A supplementation in the control of young child morbidity and

mortality in developing countries. UN Administrative Committee on Coordination, Sub-committee on

Nutrition State-of-the-Art Series: Nutrition Policy Discussion Paper No. 13. Geneva, United Nations, 1993. 12

Glasziou PP, Mackerras DE. Vitamin A supplementation in infectious diseases: a meta-analysis. British

Medical Journal, 1993; 306:366–70. 13

Fawzi WW et al. Vitamin A supplementation and child mortality. A meta-analysis. J Am Med Associat,

1993; 269:898–903. 14

Bhutta ZA et al. What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. Lancet,

2008, 371:417–40. 15

WHO. Technical consultation on neonatal vitamin A supplementation research priorities:

meeting report. Geneva, World Health Organization, 2009.



20

El principal objetivo de la evaluación de la vitamina A, es determinar la magnitud, severidad y distribución de la deficiencia de la vitamina A en una población. La mayoría de las encuestas evalúan su prevalencia en niños pequeños y mujeres embarazadas o que dan de lactar. Existen dos modalidades empleadas comúnmente para evaluar la deficiencia de vitamina A, a partir de las cuales se construyen indicadores; estas son: la evaluación clínica del ojo y la determinación bioquímica del retinol en suero. La evaluación clínica del ojo está orientada a la identificación de la xeroftalmia e incluye un espectro amplio de manifestaciones y estadíos, la clasificación de la xeroftalmia no se ha modificado desde hace varios años16, ver figura.

Clasificación de la xeroftalmia

XNN Ceguera nocturna

X1A Xerosis conjuntival

X1B Manchas de Bitot

X2 Xerosis Corneal

X3A Ulceración corneal/queratomalasia (<1/3 de

superficie corneal)

X3B Ulceración corneal/queratomalasia (≥ 1/3 de

superpifice corneal)

XS Escara corneal

XF Fondo xeroftámico

OMS 1982

Mancha de Bitot

La determinación bioquímica de retinol en suero ha sido empleada ampliamente para evaluar el estado de la vitamina A en la población. La concentración sérica de retinol se ve afectada una vez que los reservorios corporales prácticamente han desaparecido o son muy escasos. A nivel individual, la determinación de retinol en suero es menos confiable ya que se ve afectada por infecciones, desnutrición, hipoproteinemia, bajo nivel de zinc en plasma, etc. En la población, la determinación de retinol en suero es efectiva para verificar los cambios que ocurren en el tiempo cuando se ha implementado un programa de suplementación con vitamina A. Si el 15% o más de la población en edad

16

World Health Organization. Control of vitamin A deficiencyand xerophthalmia. Report of a Joint WHO/

UNICEF/USAID/Helen Keller International/IVACG Meeting. Technical Report Series 672. Geneva, World

Health Organization, 1982.



21

preescolar presenta valores menores a 0.7 µmol/l, es indicativo de deficiencia de vitamina A17. Existen otros indicadores, bioquímicos y funcionales, que han sido aplicados en algunos estudios, pero su empleo es limitado, debido a que implican dificultades técnicas o requerimientos de laboratorio poco disponibles ; estos indicadores son: medición de la proteína fijadora del retinol sérico (RPB); RPB/transtiretina; la prueba de adaptación pupilar a la oscuridad; la citología de impresión conjuntival, etc.

Vitamina A: Evaluación de la

deficiencia

• Evaluación clínica del ojo: Busqueda de xeroftalmia– Retinol en suero: < 0.70 µmo/l

– Es el más empleado

– Permite evaluar resultados de la suplementación

• Otros– Medición de la proteína fijadora del retinol sérico

(RBP)

– Razón molar RBP/transtiretina

– Prueba de adaptación pupilar a la oscuridad

– Citología de impresión conjuntival

3.8 Intervenciones de salud pública En la búsqueda de la reducción de la deficiencia de vitamina, existen tres tipos de intervenciones, aplicadas a nivel de la comunidad: La mejora de la disponibilidad y de la ingesta de la vitamina A, mediante la diversificación de la dieta; el incremento de la ingesta de vitamina A mediante la fortificación de alimentos de consumo masivo y, la más empleada, la suplementación con megadosis de vitamina A. A menudo, y particularmente en las poblaciones donde la deficiencia de vitamina A es un problema moderado o severo de salud pública, es necesario que los tres tipos de intervenciones sean aplicados de manera simultánea. La mejora de la disponibilidad y de la ingesta de la vitamina A, mediante la diversificación de la dieta, debe ser considerada como una actividad orientada a todas las familias y comunidades. Requiere de intervenciones educativas orientadas al cambio de los hábitos dietéticos, así como asegurar la disponibilidad

17

Wasantwisut E. Recommendations for Monitoring and Evaluating Vitamin A Programs: Outcome

Indicators. J Nutr, 2002; 132:2940S-2942S.



22

y el acceso a alimentos ricos en vitamina A o su precursor (ß-caroteno); como ser mangos, papaya, vegetales con hojas de color verdes oscuro, etc. En algunos lugares, donde no existe la disponibilidad de estos alimentos o su precio es elevado, puede ser necesaria la promoción e implementación de huertos familiares, comunitarios o escolares, que produzcan este tipo de alimentos18. Sin embargo, esta intervención por si sola, es insuficiente para poblaciones con elevada prevalencia de vitamina A, sobre todo en niños pequeños (de 6 a 59 meses), los cuales no tienen la capacidad de consumir este tipo de alimentos, en cantidades relativamente grandes. La fortificación de alimentos de consumo masivo, con vitamina A, para incrementar su ingesta A, consiste en la fortificación de alimentos de consumo habitual con un preparado de vitamina A (generalmente se emplea retinol). Los alimentos a ser fortificados deben ser seleccionados en base a ciertos criterios; uno de ellos, es la cantidad de consumo habitual por los grupos poblacionales más vulnerables19; en este sentido se ha priorizado la fortificación del azúcar y del aceite; si bien existen otros productos que también son fortificados con vitamina A, como ser la leche, mantequilla, cereales para el desayuno, etc., pero que son consumidos en una escala menor. Esta estrategia ha sido el elemento central para la reducción de la deficiencia de la vitamina A en muchos países; sin embargo, al igual que en la intervención previa (diversificación dietaria), los niños pequeños, no consumen las cantidades necesarias de alimentos fortificados, como para revertir una deficiencia subclínica de vitamina A.

El enfoque más practicado, para la prevención y el control de la deficiencia de vitamina A, es la suplementación universal y periódica con megadosis de vitamina A a grupos etáreos particularmente vulnerables (embarazadas y niños pequeños). La evidencia muestra que la suplementación con vitamina A, a niños menores de 5 años, puede reducir la mortalidad de la niñez en un 23%, en poblaciones con deficiencia de vitamina A y que tienen una elevada carga de enfermedades infecciosas, particularmente sarampión y diarrea20 .

18

WHO. Global prevalence of vitamin A deficiency in populations at risk 1995–2005. WHO Global Database

on Vitamin A Deficiency. Geneva, World Health Organization, 2009 19

Dary O. Presentación en el Taller Andino de Fortificación de Alimentos, Lima Perú 2008 20

Beaton G H, Martorell R, Aronson KA, Edmonston B, et al. Vitamin A supplementation and child

morbidity and mortality in developing countries. Bol Of Sanit Panam 1994; 117 (6): 506-18



23

Intervenciones en salud pública

contra la deficiencia de vitamina A

• Mejora de la disponibilidad y de la ingesta de la vitamina A, mediante la diversificación de la dieta– Promoción de consumo de vegetales de hojas verde oscuro,

frutas amarillas, zanahoria, etc.

• Incremento de la ingesta de vitamina A mediante la fortificación de alimentos de consumo masivo– Aceite, azúcar

• Suplementación con megadosis de vitamina A– Adecuada para niños pequeños (mayores de 6 m) que no

pueden consumir alimentos en grandes cantidades

Las tres intervenciones deben ser desarrolladas simultáneamente

Desde la pasada década, la suplementación universal con vitamina A ha sido incorporada en los programas nacionales de inmunizaciones, con el objetivo de incrementar la cobertura. Al igual que otras intervenciones en salud publica, el impacto de la suplementación con vitamina A, solo puede ser alcanzado si la cobertura es universal, tanto de la primera como de la segunda dosis de vitamina A. Este es uno de los principales desafíos para los países. En Bolivia, la cobertura de la segunda dosis de vitamina A, en menores de 5 años, no alcanza el 50% (Datos preliminares SNIS, 2009) El esquema de suplementación universal de vitamina A, empleado en Bolivia, es presentado en la siguiente figura.



24

Esquema de Suplementación Universal

con Vitamina A - Bolivia

Grupo ‘objetivo’

Niño/a de 6 a 11 meses

Niño/a de 12 a 59 meses

Mujeres puérperas

(hasta 6 semanas

después del parto)

DosisNúmero de

veces

100,000 UI

200,000 UI

200,000 UI

Dosis única

Una dosis cada 6

meses (dos dosis

cada año

cronológico, a partir

del año de edad)

Dosis única

LA ADMINISTRACION DE LA VITAMINA A DEBE SER REALIZADA

DIRECTAMENTE POR EL PERSONAL DE SALUD

Algunos países del África o del sudeste asiático, realizan la suplementación con vitamina A incluso a menores de 6 meses, empleando una dosis de 50,000 UI; este no es el caso de Bolivia. De manera que, el niño/a debe recibir una dosis de 100,000 UI entre los 6 y 12 meses de vida; esta es denominada DOSIS UNICA. Durante el primer año de vida, debe recibir la PRIMERA y la SEGUNDA dosis de 200,000 UI de vitamina A, cada 6 meses, repitiendo este esquema cada año, hasta que el niño/a cumpla los 5 años de edad. Un error frecuente, en el registro, es anotar la DOSIS UNICA como si fuera la primera dosis. Otro error consiste en considerar el „año calendario´ para la administración de las dosis de 200,000 UI y no el año cronológico del niño/a. Debido a que existen dos concentraciones diferentes, es necesario tener precaución en el tipo de „perla‟ de vitamina A. La perla azul contiene 100,000 UI y la roja 200,000 UI. En el caso de niños pequeños (de 6 meses a 2 años de edad), que no pueden deglutir la perla, puede ser necesario perforarla con una aguja estéril y hacer gotear el contenido en la boca del niño/a. La administración de la vitamina A debe ser realizada DIRECTAMENTE por el personal de salud, durante la consulta o en campaña. La vitamina A no debe ser entregada a la madre o cuidador para que esta persona la administre al niño/a más tarde. Si el niño/a vomita después de la ingesta de la vitamina A, será necesario repetir la dosis.



25

3.9 Usos terapéuticos en las enfermedades prevalentes de la niñez La administración de megadosis de vitamina A, forma parte del tratamiento de algunas patologías; como ser: Desnutrición Aguda Moderada y Severa, sarampión y diarrea persistente. En estos casos se administra la dosis que corresponde a la edad, incluso si el niño/a recibió una dosis durante los últimos 6 meses. En el caso del sarampión se recomienda administrar una megadosis dosis (según la edad) en el momento del diagnóstico y otra segunda al día siguiente.

Vitamina A: usos terapéuticos en

enfermedades prevalentes de la niñez

• Es parte del tratamiento de– Desnutrición Aguda Moderada y Severa

– Sarampión

– Diarrea persistente

• Se administra la dosis que corresponde a la edad, incluso si el niño/a recibió una dosis durante los últimos 6 meses

• En el caso del sarampión se recomienda administrar una megadosis dosis (según la edad) en el momento del diagnóstico y otra segunda al día siguiente.

3.10 Toxicidad de la vitamina A

Los casos reportados de toxicidad por vitamina A (hipervitaminosis A) se deben, generalmente, al uso inadecuado de suplementos. El ß-caroteno, contenido en los vegetales y frutas, no produce intoxicación y existen muy pocos casos registrados de intoxicación por consumo excesivo de aceite de hígado de pescados marinos o de focas. La toxicidad por vitamina A puede ser aguda o crónica. La toxicidad aguda se produce con un aporte 100 veces mayor a la cantidad recomendada (IDR) en los adultos, y unas 20 veces mayor a la IDR en los niños, durante un período de horas o unos pocos días. La toxicidad crónica resulta de la ingesta de grandes cantidades de la vitamina A durante meses o años. Resulta tóxica una dosis diaria que supere las 25.000 UI durante 6 años o una dosis diaria superior a las 100.000 UI por más de 6 meses, pero existen, variaciones individuales muy importantes21.

21

Penniston KL, Tanumihardjo SA. The acute and chronic toxic effects of vitamin A. Am J Clin Nut 2006. 83

(2): 191-201.



26

Los síntomas que sugieren una intoxicación aguda son el incremento de presión intracraneal caracterizada por nauseas, vómitos y cefalea. Estos síntomas ceden rápidamente al suspender el suplemento de vitamina A y no existen reportes de efectos permanentes. La intoxicación crónica es inusual y puede ser de difícil diagnóstico. La sintomatología afecta a varios sistemas y, a veces, remeda a otras enfermedades. Los síntomas más comunes son la cefalea, vómitos, diplopía, alopecia, sequedad de mucosas, descamación, dolor ósea y articular, lesión hepática (incluyendo cirrosis), hemorragias cutáneas y coma. Si no se realiza un correcto diagnóstico y se suspende la administración de vitamina A, puede ocurrir la muerte22.

Vitamina A: Toxicidad• Se debe, generalmente, al uso inadecuado de suplementos

• El ß-caroteno contenido en los vegetales y frutas no produce intoxicación

• Puede ser aguda o crónica– Aguda: Aporte 100 veces mayor a la cantidad recomendada (IDR) en

adultos, y 20 veces mayor a la IDR en niños

– Crónica: Ingesta de grandes cantidades de la vitamina A durante meses o años, dosis diaria mayor a 25.000 UI durante 6 años o dosis diaria mayor a 100.000 UI por más de 6 meses

• Síntomas intoxicación aguda– Incremento de presión intracraneal: nauseas, vómitos y cefalea

– Estos síntomas ceden rápidamente al suspender el suplemento de vitamina A, no existen reportes de efectos permanentes

• La intoxicación crónica es inusual y puede ser de difícil diagnóstico

• Síntomas de la intoxicación crónica– Cefalea, vómitos, diplopía, alopecia, sequedad de mucosas,

descamación, dolor ósea y articular, lesión hepática, hemorragias cutáneas y coma

– Si no se realiza un correcto diagnóstico y se suspende la administración de vitamina A, puede ocurrir la muerte

3.11 Mensajes clave A menudo, las madres o cuidadores de niños, desconocen la importancia de la vitamina A y, por lo tanto, el motivo por el cual sus niños/as deben recibir alimentos que contienen vitamina A y, sobre todo, la suplementación universal. Sin duda, este desconocimiento afecta negativamente a las coberturas de este micronutriente ya que no existe una demanda de la población. El personal de salud debe tener a mano, algunos mensajes orientados a promover el consumo de alimentos que aportan vitamina A y mensajes orientados a promover la suplementación con megadosis. Algunos mensajes, que pueden ser adecuados al contexto local, son:

22

McLaren DS, Frigg D. Sight and Life Manual on Vitamin A Deficiency Disorders (VADD). Task Force

SIGHT AND LIFE. Second Edition 2001. Switzerland.



27

Mensajes Clave para las madres y la

población

• La vitamina A es necesaria para una buena salud, protege los ojos y hace que el cuerpito del niño se defienda mejor contra las infecciones infecciones

• La vitamina A se encuentra en la leche materna, sobre todo en la primera leche (calostro)

• Los vegetales de hojas de color verde oscuro (ej.espinaca), las frutas de color amarillo (mango, papaya) verduras y las zanahorias, tienen vitamina A

• También el hígado de los animales, sobre todo de las ovejas, tiene vitamina A

• Cada vez que compre azúcar o aceite para cocinar, fíjese que esté enriquecido con vitamina A

Mensajes Clave para las madres y la

población

• Además de los alimentos que tienen vitamina A, los niños/as necesitan dosis adicionales de vitamina A

• Puede conseguir la vitamina A en „perlas‟, en todos los establecimientos de salud

• Es necesario que su niño reciba una dosis entre los 6 meses y 12 meses de edad, 100,000 UI

• A partir del año de edad, debe recibir una dosis cada 6 meses, 200,000 UI

• Esto protegerá la salud de su niño

3.12 Conclusiones La vitamina A juega un rol fundamental en la fisiología del organismo humano y su deficiencia (clínica y subclínica), coloca al niño/a en una situación muy vulnerable y de riesgo, a enfermar e incluso morir. Es necesario que el personal de salud y los recursos humanos de la comunidad, promuevan el consumo de alimentos que aporten este micronutriente (verduras, frutas, alimentos fortificados) y que además reconozcan la importancia de la



28

suplementación universal de megadosis de vitamina A a partir de los 6 meses de edad y siguiendo las dosis y el esquema recomendado. La cobertura de la segunda dosis de vitamina A, para que se logre el impacto de reducir la mortalidad infantil, debe ser superior al 90%.

4. Zinc Si bien, la importancia del zinc ha sido reconocida desde la década de los años 50, sobre todo en relación al crecimiento de plantas y de algunos mamíferos, y que desde hace varios años, algunos pediatras y nutricionistas reconocían el valor de su administración en la edad pediátrica (por ejemplo para incrementar el apetito o reducir la frecuencia de infecciones); recién a finales del siglo XX, el rol del zinc, en la salud y nutrición humana ha ganado un enorme realce y es, actualmente, motivo de congresos, investigaciones y discusión. La adecuada ingesta de zinc es esencial para la salud humana, ya que desempeña roles estructurales y funcionales críticos en múltiples sistemas enzimáticos que se encuentran involucrados en la expresión o manifestación genética; división y crecimiento celular; funciones inmunológicas y reproductivas. La deficiencia de zinc incrementa el riesgo y la severidad de una variedad de infecciones, restringe el crecimiento físico y puede afectar al feto23 . Los resultados de múltiples intervenciones, basadas en la comunidad, demuestran que la suplementación con zinc reduce la incidencia de diarrea y neumonía en niños pequeños 24 y que la suplementación, durante la diarrea, reduce su severidad y duración25. Actualmente, la OMS y el UNICEF recomiendan el empleo de la suplementación terapéutica con zinc, como parte del manejo estandarizado de la diarrea26. Esta recomendación ha sido incorporada, desde el 2006, en los protocolos de manejo de la diarrea del MSD (AIEPI-Nut Clínico). 4.1 Funciones

El zinc es ubicuo, está presente en todos los sistemas biológicos y tiene múltiples y variadas funciones en éstos sistemas. Sus propiedades fisioquímicas son

23

International Zinc Nutrition Consultative Group (IZiNCG), Brown KH, Rivera JA, Bhutta Z, Gibson

RS, King JC, Lonnerdal B, Ruel MT, Sandtrom B, Wasantwisut E, Hotz C. Assessment of the risk of zinc

deficiency in populations and options for its control. Food Nutr Bull 2004;25(1 suppl 2):S99–203. 24

Zinc Investigators’ Collaborative Group, Bhutta ZA, Black RE, Brown KH, Gardner JM, Gore S, Hidayat

A, Khatun F, Martorell R, Ninh NX, Penny ME, Rosado JL, Roy SK, Ruel M, Sazawal S, Shankar A.

Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries: Pooled

analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 1999;135:689–97. 25

Zinc Investigators’ Collaborative Group, Bhutta ZA, Bird SM, Black RE, Brown KH, Gardner JM, Hidayat


Therapeutic effects of oral zinc in acute and persistent diarrhea in children in developing countries: Pooled

analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2000;72:1516–22. 26

World Health Organization, UNICEF. Clinical management of acute diarrhoea. WHO/FCH/CAH/04.7.

Geneva: WHO/UNICEF, 2004.



29

inusuales y versátiles; por ejemplo, es capaz de asumir varias formas geométricas que lo hacen esteroquimicamente27 adaptable a las necesidades funcionales de varias ligandinas (proteínas de los hepatocitos). Bajo condiciones biológicas, el zinc no es objeto de reacciones de óxido-reducción, de manera que es relativamente no tóxico. Estas propiedades hacen que el zinc sea un elemento ideal para participar en las funciones catalíticas, estructurales y de regulación celular28. El zinc es un componente vital para las funciones catalíticas de más de 100 enzimas corporales, de manera que su deficiencia afectará al cuerpo de muchas y diferentes maneras. Como se mencionó antes, es esencial para el balance de la expresión genética y sin el zinc las células inmunes, como ser los macrófagos, las células asesinas naturales (natural killer cells) y los anticuerpos no pueden cumplir sus funciones de manera apropiada. El zinc es un antagonista natural del cobre.

Zinc: Funciones

• El zinc está presente en todos los sistemas biológicos y tiene múltiples y variadas funciones

• Sus propiedades fisio-químicas son inusuales y versátiles

• Bajo condiciones biológicas, no es objeto de óxido-reducción, de manera que es relativamente no tóxico

• Es un elemento ideal para participar en las funciones catalíticas, estructurales y de regulación celular– Participa en las funciones catalíticas de más de 100 enzimas

corporales

• Su deficiencia afectará al cuerpo de muchas y diferentes maneras

• Es esencial para el balance de la expresión genética

• Sin el zinc las células inmunes, las células asesinas naturales (natural killer cells) y lo anticuerpos no pueden cumplir sus funciones.

• Es un antagonista natural del cobre.

A diferencia de cualquier otro mineral, las enzimas que requieren zinc comprenden a las seis clases de enzimas conocidas (oxidoreductasas, transferasas, hidrolasas, lisasas, isomerasas y ligasas), e incluyen a la ARN polimerasa (que polimeriza a los ribonucleótidos para sintetizar ARN a partir de un molde de ADN), alcohol dehidrogenasa, anhidrasa carbónica y fosfatasa alcalina29. El zinc activa a estas enzimas sirviendo como un aceptor electrónico.

27

Estereoquímica se refiere a la disposición espacial de los átomos que componen las moléculas y el cómo

esto afecta a las propiedades y reactividad de dichas moléculas 28

Cousins RJ. Zinc. En: Ziegler EE, Filer LJ Jr, eds. Present Knowledge in Nutrition, 7th ed. Washington,

DC: ILSI Press, 1996. 29

Vallee BL, Falchuk KH. The biochemical basis of zinc physiology. Physiol Rev 1993;73:79–118.

http://es.wikipedia.org/wiki/Nucle%C3%B3tido

http://es.wikipedia.org/wiki/ARN



30

En su rol estructural, el zinc facilita el plegamiento de las proteínas en tres dimensiones configuracionales; por lo tanto, mejora su actividad biológica. Son muchas las proteínas que requieren zinc para su estructura, tales como la proteína receptora del ácido retinoico y varias enzimas. Los procesos regulados por el zinc incluyen a la expresión del gen de la metalotioneina (proteína protectora que se liga a metales pesados como el cadmio y el plomo); la apoptosis (o muerte celular programada) y las señales sinápticas.

Zinc: Funciones

• Las enzimas que requieren zinc comprenden a las seis clases de enzimas conocidas– Oxidoreductasas, transferasas, hidrolasas, lisasas, isomerasas y

ligasas

– Incluyendo a: ARN polimerasa, alcohol dehidrogenasa, anhidrasa carbónica y fosfatasa alcalina

• El zinc activa a estas enzimas sirviendo como un aceptor electrónico.

• En su rol estructural:– Facilita el plegamiento de las proteínas y mejora su actividad

biológica.

– Muchas las proteínas que requieren zinc para su estructura

• Los procesos regulados por el zinc incluyen:– La expresión del gen de la metalotioneina ;la apoptosis y las

señales sinápticas.

En resumen, el zinc es el más ubicuo de todos los elementos traza involucrados en el metabolismo humano. Participa en las principales vías bioquímicas y desempeña múltiples roles en la perpetuación del material genético, incluyendo la trascripción del ADN, la traducción del RNA y, finalmente la división celular.



31

Zinc: Funciones

• En resumen

–El zinc es el más ubicuo de todos los elementos traza involucrados en el metabolismo humano

–Participa en las principales vías bioquímicas

–Desempeña múltiples roles en la perpetuación del material genético

4.2 Metabolismo El contenido de zinc en el organismo humano adulto tiene un rango de 1.5 a 2.5 g, es mayor en el hombre que en la mujer. El zinc está presente en todos los órganos, fluidos y secreciones corporales; sin embargo, la mayoría se encuentra en la masa magra (libre de grasa) y casi todo (más del 95%) a nivel intracelular. Debido al volumen del músculo esquelético y del hueso en el cuerpo, en éstos tejidos se encuentra la mayoría del zinc total del cuerpo (83%) 30. Cuando el contenido corporal total de zinc es reducido, durante la depleción, la pérdida de zinc no es uniforme en todos los tejidos. El zinc del músculo esquelético, piel y corazón se mantienen mientras que los niveles de zinc en hueso, hígado, testículos y plasma disminuyen31. La naturaleza de este fenómeno aún es desconocida. No existen reservorios convencionales de zinc, que puedan liberarlo o secuestrarlo rápidamente, en respuesta a las variaciones en el suplemento provisto por la dieta. Sin embargo, se ha propuesto que el hueso podría servir como un reservorio pasivo. Pese a esto, la liberación del zinc del hueso, durante la deficiencia no se

30

Iyengar GV. Reevaluation of the trace element content in reference man. Radiat Phys Chem 1998;51:545–

60. 31

Jackson MJ, Jones DA, Edwards RH. Tissue zinc levels as an index of body zinc status. Clin Physiol

1982;2:333–43.



32

incrementa32 . Esta reserva pasiva de zinc es importante en el crecimiento de los individuos en épocas cuando el recambio óseo es más activo.

Zinc: Metabolismo

• El contenido de zinc en el organismo humano adulto es de 1.5 a 2.5 g– Es mayor en el hombre que en la mujer.

• El zinc está presente en todos los órganos, fluidos y secreciones corporales– La mayoría se encuentra en la masa magra y casi todo (> 95%)

a nivel intracelular

– Debido al volumen del músculo esquelético y del hueso en el cuerpo, en éstos tejidos se encuentra la mayoría del zinc total del cuerpo (83%)

• No existen reservorios convencionales de zinc– Se ha propuesto que el hueso podría servir como un reservorio

pasivo

– Pese a esto Pese a esto, la liberación del zinc del hueso, durante la deficiencia no se incrementa

– Esta reserva pasiva de zinc es importante en el crecimiento de los individuos en épocas cuando el recambio óseo es más activo

Aún varios aspectos del metabolismo del zinc son desconocidos; con frecuencia, aparecen publicaciones que actualizan el conocimiento en este sentido. La magnitud de la regulación homeostática del zinc, en el metabolismo, no es bien conocida, pero afecta tanto la absorción como la excreción. Estudios en animales sugieren que la homeostasis del zinc es regulada de manera similar a la del hierro, si bien no en la misma magnitud. La eficiencia de la absorción del zinc, de la dieta varía del 15% al 35% en adultos, dependiendo de la cantidad consumida y de la presencia de otros elementos de la dieta, como ser fitatos que inhiben su absorción 33 o de la fibra alimentaria que la reduce. Durante la digestión, el zinc es liberado de los alimentos como ión libre. Si la ingesta de zinc es normal o baja, predomina el transporte activo, mientras que la difusión pasiva es más significativa en caso de ingesta elevada34. El transporte del zinc al enterocito muestra una cinética saturable, lo que sugiere que existe un mecanismo transportador específico.

32

5. King JC, Shames DM, Woodhouse LR. Zinc homeostasis in humans. J Nutr 2000;130:1360S–6S. 33

Sandstrom B, Arvidsson B, Cederblad A, Bjorn-Rasmussen E. Zinc absorption from composite meals. I.

The significance of wheat extraction rate, zinc, calcium, and protein content in meals based on bread. Am J

Clin Nutr 1980;33:739–45. 34

Lee HH, Prasad AS, Brewer GJ, Owyang C. Zinc absorptionin human small intestine. Am J Physiol 1989;

256:G87–91.



33

Además, existen otros transportadores que facilitan el pasaje del zinc a través de la membrana basolateral del enterocito hacia la circulación portal.

Zinc: Metabolismo

• La regulación homeostática del zinc no es bien conocida, pero afecta a la absorción y a excreción– Estudios en animales sugieren que la homeostasis del zinc

similar a la del hierro

• La eficiencia de la absorción del zinc de la dieta es del 15% al 35% en adultos– Dependiendo de la cantidad consumida, presencia de fitatos y

fibra alimentaria

• Durante la digestión, el zinc es liberado de los alimentos como ión libre– Si la ingesta es normal o baja, predomina el transporte activo

– Si la ingesta es elevada también ocurre difusión pasiva

• El transporte del zinc al enterocito es saturable

• Existen otros transportadores que facilitan el pasaje del zinc através de la membrana basolateral del enterocto hacia la circulación portal

El sistema portal transporta el zinc absorbido directamente hacia el hígado, donde es captado rápidamente y liberado a la circulación sistémica, para ser entregado a otros tejidos. Aproximadamente el 70% del zinc circulante se encuentra unido a la albúmina y cualquier condición que altere la concentración de albúmina sérica tiene un efecto secundario en los niveles de zinc. En el embarazo, la concentración de zinc disminuye, al igual que la albúmina sérica, debido a la expansión del volumen plasmático. También disminuye en la hipoalbuminemia que existe en la desnutrición. La concentración de zinc en suero también se altera por condiciones que afectan su captación en los tejidos; por ejemplo en infecciones, trauma agudo y otros eventos estresantes que inducen a la secreción de cortisol y citoquinas (por ejemplo la interleukina 6) y al aumento de la captación tisular de zinc; por lo tanto se la concentración de zinc en suero se reduce. Durante el ayuno, la concentración de zinc se eleva debido a la liberación por el catabolismo muscular. Después de las comidas, el zinc en suero declina progresivamente, debido a los cambios hormonales y a la captación tisular.



34

Zinc: Metabolismo

• El sistema portal transporta el zinc al hígado, donde es captado rápidamente y liberado a la circulación sistémica, para ser entregado a otros tejidos. – Aproximadamente el 70% del zinc circulante se encuentra unido

a la albúmina

• Cualquier condición que altere la concentración de albúmina sérica tiene un efecto en los niveles de zinc– En el embarazo, la concentración de zinc disminuye, al igual

que la albúmina sérica, por la expansión del volumen plasmático

– También disminuye en la hipoalbuminemia

• La concentración de zinc en suero también se altera en:– Infecciones, trauma agudo y otros eventos estresantes

– En el ayuno, la concentración de zinc se eleva debido a la liberación por el catabolismo muscular

– Después de las comidas, declina progresivamente, debido a los cambios hormonales y a la captación tisular

Si bien, el zinc sérico solo representa el 0.1% del zinc corporal total, el zinc circulante se recambia rápidamente (más o menos 150 veces al día), para alcanzar las necesidades de los tejidos. Lo que equivale a un recambio de más o menos 450 mg (un tercio a un cuarto del zinc total) de zinc en 24 horas. Aproximadamente la mitad del zinc eliminado por el cuerpo, es eliminado a través del tracto gastrointestinal. Relativamente, grandes cantidades de zinc (más o menos 3–5 mg) son secretadas al intestino, desde el páncreas, luego de las comidas. Las secreciones intestinales y biliares contienen cantidades mesurables de zinc. La secreción total de zinc puede exceder la cantidad consumida con la dieta. Sin embargo, una gran cantidad de zinc secretada en el intestino es reabsorbida. Este proceso es importante para la regulación del balance de zinc. Otras rutas de excreción del zinc son la orina, que equivale aproximadamente al 15% de las perdidas totales de zinc, la descamación de las células epiteliales, sudor, semen, cabello y sangre menstrual, que en conjunto representan aproximadamente el 17% de las perdidas totales de zinc. Las pérdidas fecales de zinc endógeno son, aproximadamente, menos de 1 mg/día, en el caso de una dieta prácticamente libre de zinc. En estas condiciones las perdidas urinarias declinan en un 95% debido a los efectos del glucagon y de los transportadores renales de zinc.



35

Zinc: Metabolismo

• El zinc sérico es el 0.1% del zinc corporal total

• El zinc circulante se recambia muchas veces (150 veces al día), para alcanzar las necesidades de los tejidos– Equivale a un recambio de 450 mg en 24 horas.

• Aproximadamente la mitad del zinc se elimina a través del tracto gastrointestinal– Cantidades de zinc (más o menos 3–5 mg) son secretadas al

intestino desde el páncrea

– Las secreciones intestinales y biliares contienen cantidades mesurables de zincç

– Una gran cantidad de zinc secretada en el intestino es reabsorbida

• La secreción total de zinc puede exceder la cantidad consumida con la dieta

Zinc: Metabolismo

• Otras rutas de excreción del zinc son;– Orina, 15% de las perdidas totales de

zinc

– Descamación de las células epiteliales, sudor, semen, cabello y sangre menstrual, 17% de las perdidas totales

– Pérdidas fecales de zinc endógeno son, aproximadamente, menos de 1 mg/dia, en el caso de una dieta prácticamente libre de zinc

La cantidad de zinc endógeno excretado por las heces se incrementa si el zinc total absorbido es mayor y declina si la ingesta de zinc es baja o si las necesidades de zinc se incrementan; por ejemplo durante el crecimiento físico o en la lactancia. Cuando el zinc de la dieta disminuye, el individuo ingresa en un balance negativo de zinc hasta que el balance se restablezca considerando el bajo nivel de ingesta. Este balance negativo transitorio provoca pequeñas pérdidas de zinc de los reservorios intercambiables (sobre todo hueso). La cantidad de esta pérdida



36

depende de la duración requerida para alcanzar el balance de zinc. Estas pequeñas pérdidas del zinc intercambiable tienen sutiles efectos en la función del zinc; por ejemplo en la reducción de la función inmune. Sin embargo, las consecuencias funcionales generalmente no son aparentes hasta que la capacidad de estos mecanismos adaptativos sea excedida.

Zinc: Metabolismo

• El zinc excretado por heces se incrementa si el zinc absorbido es mayor y declina si la ingesta de zinc es baja o si las necesidades de zinc se incrementan– Ejemplo: Crecimiento físico o lactancia.

• Cuando el zinc de la dieta disminuye, el individuo ingresa en un balance negativo de zinc que es transitorio– Este balance negativo transitorio provoca pequeñas pérdidas de

zinc de los reservorios intercambiables (sobre todo hueso).

– La cantidad de esta pérdida depende de la duración requerida para alcanzar el balance de zinc.

– Estas pequeñas pérdidas del zinc intercambiable tienen efectos en la función del zinc

• Ejemplo, reducción de la función inmune

– Las consecuencias funcionales generalmente no son aparentes hasta que la capacidad de los mecanismos adaptativos sea excedida.

Por lo tanto, existe evidencia de un mecanismo regulador homeostático del balance del zinc corporal, sin embargo aún no es comprendido cabalmente.

Avances en el conocimiento del metabolismo del zinc35 La comprensión de los mecanismos que regulan la absorción del zinc ha evolucionado con el descubrimiento de dos familias de transportadores de zinc; las proteínas ZIP y las proteínas ZnT. Las primeras transportan el zinc desde el espacio extracelular y de los organelos intracelulares hacia el citoplasma36. Por lo tanto, el efecto neto de estos transportadores es el de incrementar el zinc citoplásmico. Existen 14 miembros conocidos de la familia ZIP en el genoma humano, pero solo algunos han sido evaluados en relación al zinc. El ZIP-1 se localiza en la membrana plasmática de algunas células y parece que juega un rol importante en la captación de zinc por parte de las células prostáticas y en la eritroleucemia. El ZIP-4 ha demostrado que es un importador „clave‟ en la célula intestinal y las mutaciones en el gene del ZIP-4 han sido vinculadas con la acrodermatitis enteropática, entidad patognomónica de la deficiencia severa de zinc, lo cual

35

International Zinc Nutrition Consultative Group. Technical Document #2.Systematic Reviews of Zinc

Intervention Strategies. Hess S, Lonnerdal B, Hotz C, Rivera J,Brown K. Recent advances in knowledge of

zinc nutrition and human health. Food Nutr Bull 2009;30 (suppl 1):S5–11. 36

Eide DJ. Zinc transporters and the cellular trafficking of zinc. Biochim Biophys Acta 2006;1763:711–22.



37

provoca una disrupción de la función del transporte del zinc y un marcado compromiso de su absorción. Estos paciente necesitan suplementación diaria con zinc de por vida37. Debido a que estos suplementos alivian los problemas de los pacientes con acrodermatitis enteropática, es obvio que existen otros, pero menos eficientes, mecanismos de transporte del zinc en el enterocito. La proteína ZIP-5 se expresa en la membrana basolateral del enterocito y podría ser la responsable del transporte del zinc desde la circulación sistémica al entericito. Recientemente, se ha visto que la ZIP-14 esta involucrada en la captación de zinc por parte del hígado, en respuesta a la inflamación aguda e infección38. En estas condiciones, la concentración de zinc disminuye, mientras que el zinc en hígado se incrementa, posiblemente para retener el zinc de los patógenos. La familia de los transportadores de zinc ZnT tiene 9 miembros en el genoma humano. Están involucrados en la expulsión celular del zinc y en su captación por pare de los organelos intracelulares. Entonces, el efecto neto es la disminución del zinc en el citoplasma. La expresión del ZnT-1 en el intestino, está regulada por el zinc de la dieta y ha sido implicada en la regulación de la homeostasis corporal del zinc, mediante el control de la salida del zinc desde el enterocito. Las ZnT-2 y ZnT-4 participan en el flujo del zinc a nivel de los endosomas y posiblemente regulan el tráfico intracelular del zinc. Estos tres transportadores se encuentran primariamente en las vellosidades intestinales y menos frecuentemente en las criptas y además tienen una localización específica según sean enterocitos de ileon, duodeno o yeyuno Las ZnT-5, ZnT-6 y ZnT-7 parecen estar involucradas con la homeostasis del zinc a nivel del páncreas, cerebro y próstata (respectivamente); estos transportadores están involucrados en la capacitación del zinc de aparato de Golgi. La ZnT-3 se encuentra localizada en las vesículas sinápticas de algunos tipos de neuronas y la ZnT-8 está asociada con los gránulos secretorios de las células beta del páncreas. Por lo tanto, es evidente que la familia ZnT está involucrada con la homeostasis del zinc.

37

Wang F, Kim BE, Dufner-Beattie J, Petris MJ, AndrewsG, Eide DJ. Acrodermatitis enteropathica

mutations affect transport activity, localization and zinc-responsive trafficking of the mouse ZIP4 zinc

transporter. Hum Mol Genet 2004;13:563–71. 38

Liuzzi JP, Lichten LA, Rivera S, Blanchard RK, Aydemir TB,Knutson M, Ganz T, Cousins RJ. Interleukin-

6 regulates the zinc transporter Zip14 in liver and contributes to the hypozincemia of the acute-phase

response. Proc Natl Acad Sci USA 2005;102:6843–8.



38

Varios transportadores de zinc están involucrados con su excreción; en las ratas, se ha visto que existe una mutación genética que causa el defecto llamado „leche mortal‟ 39, la leche de estos animales tiene una cantidad de zinc muy baja y existe una elevada mortalidad de las crías. Este fenómeno, que consiste en la falta de excreción de zinc por parte de la glándula mamaria, ha sido observado en la especie humana40 . Existen otros estudios que sustentan que las mutaciones de otras variedades de ZN-T comprometen la secreción zinc en la leche, provocando la deficiencia en los lactantes. En todo caso, como se mencionó varias veces, aún se desconocen varios aspectos de la regulación de la homeostasis del zinc, lo cuales se encuentran en estudio, sobre todo empleando modelos de animales. Este conocimiento, en el futuro, aportará con el desarrollo de nuevos métodos que permitan la evaluación del estado de zinc en el organismo humano, principalmente en los niños 4.3 Importancia en la salud humana Dada la enorme diversidad de funciones biológicas del zinc, a nivel enzimático, estructural y genético, no debería sorprender la gran manifestación de estas funciones en la fisiología y en el metabolismo humano; como ser: crecimiento físico, inmunocomptencia; reproducción; desarrollo neurológico y del comportamiento, etc., y otras que se encuentran en estudio. Todas éstas funciones se verán afectadas por el nivel de zinc en el organismo41.

39

Huang L, Gitschier J. A novel gene involved in zinc transport is deficient in the lethal milk mouse. Nat

Genet 1997;17:292–7. 40

Atkinson SA, Whelan D, Whyte RK, Lonnerdal B. Abnormal zinc content in human milk. Risk for

development of nutritional zinc deficiency in infants. Am J Dis Child 1989;143:608–11. 41

International Zinc Nutrition Consultative Group (IZiNCG) Technical Document #1. Assessment of the Risk

of Zinc Deficiency in Populations and Options for Its Control. Chapter 1: Overview of Zinc Nutrition. Food

and Nutrition Bulletin 2004; 25 (1) (supplement):S99-129.



39

Zinc: Importancia en la Salud

Humana

• La enorme diversidad de funciones biológicas del zinc, se manifiesta en muchas funciones en la fisiología y en el metabolismo humano, como ser:– Crecimiento físico

– Inmunocomptencia

– Reproducción

– Desarrollo neurológico y del comportamiento

– Otras que se encuentran en estudio

• Todas estas funciones se verán afectadas por el nivel de zinc en el organismo

Cuando el aporte del zinc en la dieta es insuficiente para apoyar el desarrollo de estas funciones, se produce una serie de anormalidades bioquímicas que pueden manifestarse en signología clínica. La evidencia en relación al nivel del zinc sobre las funciones fisiológicas, deriva de tres tipos de estudios en humanos: (1) evaluaciones de individuos con acrodermatitis enteropática; (2) estudios de asociación entre marcadores del nivel de zinc en suero y las funciones específicas (3) estudios de intervenciones basadas en la comunidad. Sin embargo, también los estudios que emplean animales de laboratorio, aportan con información sobre las consecuencias funcionales de la deficiencia de zinc.


Humana

• Cuando el aporte del zinc en la dieta es insuficiente para apoyar el desarrollo de estas funciones, se produce una serie de anormalidades bioquímicas que pueden manifestarse en signología clínica

• La acrodermatitis enteropática es la patología que refleja las consecuencias de la deficiencia severa de zinc– La clínica de esta patología ha enseñado mucho

sobre los procesos involucrados en la deficiencia de zinc y los roles que este mineral desempeña en el organismo



40

La acrodermatitis enteropática es un raro trastorno genético autosómico recesivo que se produce debido a la mala absorción del zinc. La clínica de esta patología ha enseñado mucho sobre los procesos involucrados en la deficiencia de zinc y los roles que este mineral desempeña en el organismo. Las manifestaciones clínicas incluyen: Dermatitis (84 % de los casos); diarrea intermitente (54%); alopecia (48%); retardo en el crecimiento longitudinal (46%); pérdida de peso (43%) y otras, pudiendo presentarse la muerte en un 20% de los casos. Predomina el compromiso de la piel y mucosas, sistema gastrointestinal, neurológico e inmunológico. La gravedad y las manifestaciones de una franca deficiencia de zinc pueden variar según la edad. En lactantes menores de dos meses, la diarrea es el síntoma predominante42.


Humana

• La acrodermatitis enteropática es un raro trastorno genético autosómico recesivo que se produce debido a la mala absorción del zinc

• Las manifestaciones clínicas incluyen

– Dermatitis (84 %

– Diarrea intermitente (54%)

– Alopecia (48%)

– Retardo en el crecimiento longitudinal (46%)

– Pérdida de peso (43%)

– En lactantes menores de dos meses, la diarrea es el síntoma predominante

La acrodermatitis enteropática puede ser producida, de manera iatrogénica, cuando se administra alimentación parenteral total prolongada, sin un suplemento adecuado de zinc, terapia prolongada con penicilamina para el tratamiento de la enfermedad de Wilson, que provoca una quelación del zinc circulante y la administración prolongada de clorotiazida.

La deficiencia temprana de zinc provoca compromiso cognitivo, problemas de comportamiento, cambios del estado de ánimo, compromiso de la memoria, problemas en el aprendizaje espacial y atrofia neuronal (óptica y del cerebelo)43 .

42

Hambidge KM. Zinc deficiency in the weanling-how important? Acta Paediatr Scand Suppl 1986;323:52–

8. 43

Penland JG. Behavioral data and methodology issues in studies of zinc nutrition in humans. J Nutr

2000;130:361S–4S.



41


Humana

• La acrodermatitis enteropática puede ser producida de manera iatrogénica por:– Administración de alimentación parenteral total prolongada sin

un suplemento adecuado de zinc

– Terapia prolongada con penicilamina para el tratamiento de la enfermedad de Wilson

– Administración prolongada de clorotiazida

• La deficiencia temprana de zinc provoca:– Compromiso cognitivo

– Problemas de comportamiento

– Cambios del estado de ánimo

– Compromiso de la memoria

– Problemas en el aprendizaje espacial

– Atrofia neuronal (óptica y del cerebelo)

A medida que el niño crece, los problemas cutáneos son más frecuentes que los otros tipos de problemas (gastrointestinales, trastornos del estado de ánimo). En la edad escolar es frecuente encontrar alopecia, retraso del crecimiento e infecciones recurrentes. Los estudios con un diseño de tipo de intervención controlada de casos y controles, brindan las inferencias más fuertes en relación a la importancia funcional del zinc en la nutrición y el impacto de las intervenciones para mejorar los niveles de zinc en la población. Cuando existen cambios funcionales, como respuesta a la suplementación con zinc en estudios bien controlados, se puede inferir una deficiencia pre-existente de zinc; siendo posible la identificación de las funciones específicas que responden a esta suplementación. Si bien, en el caso de la acrodermatitis enteropática, los signos y síntomas reflejan una severa deficiencia de zinc, los compromisos funcionales, identificados en estudios basados en la comunidad, reflejan una deficiencia leve o moderada de zinc 41. Por otra parte, se debe reconocer que los resultados de estos estudios pueden estar afectados por una deficiencia concurrente de otros nutrientes, por ejemplo el hierro.

Función inmune y riesgo de infección 41

El zinc afecta tanto la función inmune específica como la no específica, a distintos niveles. Algunos efectos del zinc, en la función inmune, son mediados por la vía de liberación de glucocorticoides, disminución de la actividad de la timulina (hormona tímica involucrada en la diferenciación intra y extratímica de las células T, posee una acción inmunomoduladora y actividad hipofisotrófica) y, posiblemente, por propiedades antioxidantes.



42

En relación a la inmunidad no específica, la deficiencia de zinc afecta la integridad de la barrera epitelial y de la función de los neutrófilos, de las células asesinas naturales, monocitos y macrófagos. En cuanto a la inmunidad específica, ocurre linfopenia y disminución de la función de los linfocitos, así como alteraciones en el equilibrio entre las poblaciones de linfocitos T „ayudadores‟ y la producción de citoquinas. Sin embargo, los vínculos específicos entre el zinc-inmunidad y la incidencia y severidad de infecciones, aún no son bien comprendidos. Pese a ello, se asume que estos vínculos existen y que son clínicamente importantes, debido a la disminución de las tasas de infección que se observa en estudios poblaciones en los que se realiza suplementación con zinc.

Zinc: Importancia en la Salud Humana

Función inmune y riesgo de infección

• El zinc afecta la función inmune específica y la no específica

• Algunos efectos son mediados por la vía de liberación de glucocorticoides, disminución de la actividad de la timulina y por propiedades antioxidantes.

• Inmunidad no específica, la deficiencia de zinc– Afecta la integridad del epitelio y de la función de neutrófilos, células

asesinas naturales, monocitos y macrófagos

• Inmunidad específica, la deficiencia de zinc produce– Linfopenia y disminución de la función de los linfocitos

– Alteración en el equilibrio entre las poblaciones de linfocitos T „ayudadores‟ y la producción de citoquinas.

• Los vínculos específicos entre el zinc-inmunidad y la incidencia y severidad de infecciones no son bien comprendidos.

• Se asume que estos vínculos existen y que son clínicamente importantes, debido a la disminución de las tasas de infección que se observa cuando se realiza suplementación con zinc.

Diarrea 41 Actualmente, son varios los estudios que han demostrado reducción de la prevalencia, incidencia y duración de la diarrea aguda y persistente en los niños suplementados con zinc, en comparación con sus controles tratados con placebo44,45,46,47,48 . Un meta-análisis, publicado en el año 1999 que incluyó

44

Ruel MT, Rivera JA, Santizo MC, Lonnerdal B, Brown KH. Impact of zinc supplementation on morbidity

from diarrhea and respiratory infections among rural Guatemalan children. Pediatrics 1997;99:808–13. 45

Sazawal S, Black R, Bhan M, Bhandari N, Sinha A, Jalla S. Zinc supplementation in young children with

acute diarrhea in India. N Engl J Med 1995;333:839–44. 46

Sazawal S, Black RE, Bhan MK, Jalla S, Bhandari N, Sinha A, Majumdar S. Zinc supplementation reduces

the incidence of persistent diarrhea and dysentery among low socioeconomic children in India. J Nutr

1996;126:443–50.



43

estudios controlados de suplementación con zinc realizados en nueve países pobres de América latina y El Caribe, el Sud y el Sudeste de Asia y la región Oeste del Pacífico, reportó que la suplementación con zinc produce la reducción de la incidencia de diarrea en un 18% y de la prevalencia en un 25%49. Es notable que este análisis no encontró diferencias del efecto del zinc, en relación a la edad, nivel de zinc en suero, presencia de desnutrición aguda ni sexo, lo que sugiere que los beneficios de la suplementación con zinc, en el caso de la diarrea, ocurren en todos los subgrupos de niños que viven en áreas de riesgo para la deficiencia de zinc. Otro aspecto notable es que el impacto de la suplementación con zinc, en la reducción de la morbilidad por diarrea, es comparable al observado en los programas de mejora de calidad y disponibilidad de agua asegura y de disposición de excretas50. Las revisiones de estudios relevantes, promovidas por la OMS, cuyos resultados fueron difundidos en el año 200651, muestran que existe una clara asociación entre suplementación con zinc y la duración de diarrea; se estima que esta reducción de la duración es del 25 %. En relación a la duración de a diarrea, la OMS cita que la suplementación con zinc reduce la proporción de episodios que duran más de 7 días en un 25%; por lo tanto existe una reducción significativa de episodios de diarrea que se vuelven persistentes. La suplementación con zinc, en los casos de diarrea, también se encuentra asociada con reducción del volumen fecal y la frecuencia. La revisión de la OMS muestra que existe una reducción del 30% del volumen de las deposiciones al día. Por lo tanto, se verifica una vez más que la suplementación con zinc tiene un impacto benéfico en el curso clínico de la diarrea aguda ya que reduce su severidad y duración.

47

Sazawal S, Black RE, Bhan MK, Jalla S, Sinha A, Bhandari N. Efficacy of zinc supplementation in

reducing the incidence and prevalence of acute diarrhea—a community-based, double-blind, controlled trial.

Am J Clin Nutr 1997;66:413–418. 48

The Zinc Investigators’ Collaborative Group. Therapeutic effects of oral zinc in acute and persistent

diarrhea in children in developing countries: pooled analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr

2000; 72:1516–22. 49

Zinc Investigators’ Collaborative Group. Bhutta ZA, Black RE, Brown KH, Gardner JM, Gore S, Hidayat


Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries: pooled


Esrey SA, Feachem RG, Hughes JM. Interventions for the control of diarrhoeal diseases among young

children: improving water supplies and excreta disposal facilities. Bull World Health Org 1985;63:757–72. 51

Implementing the new recommendations on the clinical management of diarrhoea : guidelines for

policy makers and programme managers. World Health Organization 2006.



44


Diarrea

• La suplementación con zinc reduce la proporción de episodios que duran más de 7 días en 25%– Existe reducción significativa de episodios de diarrea que se

vuelven persistentes.

• La suplementación con zinc reduce el volumen fecal y la frecuencia

• Por lo tanto, la suplementación con zinc tiene un impacto benéfico en el curso clínico de la diarrea aguda– Reduce su severidad y duración.

En relación a la suplementación con zinc en diarrea persistente, los niños suplementados con zinc tienen un 24% menos probabilidades de continuar con la diarrea (95% de IC: 9%, 37%) y una tasa de falla de tratamiento o de muerte menor en un 42% (95% de IC: 10%, 63%), en comparación con el grupo control. El mayor efecto ocurre en menores de 12 meses de edad, varones o en los que tienen desnutrición aguda o bajas concentraciones de zinc antes de la suplementación. Por lo tanto, la revisión de la OMS concluye que la suplementación con zinc reduce la duración y la severidad de la diarrea persistente.

Varios estudios han mostrado que la suplementación con zinc tiene impacto sobre la prevalencia de la disentería durante el mes posterior al curso de suplementación. Por otra parte, los estudios realizados durante un episodio agudo de shigellosis, han demostrado que la suplementación mejora de manera significativa la respuesta de la formación de anticuerpos, incrementa la proporción de linfocitos B circulantes y de la IgA específica Por todas estas razones, la OMS también recomienda que la suplementación con zinc sea administrada como parte del tratamiento de la diarrea disentérica, junto con los antibióticos apropiados.



45


Diarrea

• En diarrea persistente– Los niños suplementados con zinc tienen un 24% menos

probabilidades de continuar con la diarrea

– Menor tasa de falla de tratamiento y de muerte

– El mayor efecto: en menores de 12 meses de edad; varones: desnutrición aguda; baja concentración de zinc

– Por lo tanto, la suplementación con zinc reduce la duración y la severidad de la diarrea persistente.

• La suplementación con zinc tiene impacto en la prevalenciade disentería durante el mes posterior al curso de suplementación. – La suplementación mejora la formación de anticuerpos,

incrementa la proporción de linfocitos B circulantes y de IgAespecífica

• Por todas estas razones, se recomienda que la suplementación con zinc sea administrada como parte del tratamiento de la diarrea disentérica, junto con los antibióticos apropiados.

También existe evidencia en relación a que el empleo del zinc mejora el costo- efectividad del tratamiento estandarizado de la diarrea aguda, disentérica y persistente52. Otro aspecto, muchas veces poco considerado, que refuerza el empleo del zinc como terapia adjunta en el tratamiento de la diarrea en todas sus formas, se refiere al empleo de antibióticos. Probablemente, la diarrea sea una de las enfermedades en la que más se abusa del uso de antibióticos, particularmente en la edad pediátrica. En este sentido, existen estudios53 que demuestran la disminución en un 70% del empleo inapropiado de antibióticos, en áreas en las que la suplementación con zinc a niños ha sido implementada; por otra parte se vio una reducción en las visitas a farmacias u otros proveedores, considerados como determinantes en el empleo inapropiado de antibióticos. La explicación a estas observaciones podría estar relacionada con la respuesta a la demanda de un „medicamento‟, por parte de las madres, y por la evolución satisfactoria del cuadro diarreico.

Infecciones respiratorias agudas

Se ha documentado reducción en la incidencia de infecciones respiratorias agudas bajas (principalmente neumonía), como respuesta a la suplementación con zinc;

52

Robbertadt B, Strand T, Black RE, Sommerfelt H. Cost-effectiveness of zinc as adjunct therapy

for acute childhood diarrhoea in developing countries. Bulletin of the WHO, 2004, 82:523–531. 53

INCLEN Childnet Zinc Effectiveness for Diarrhea (IC-ZED) Group. Zinc supplementation in acute

diarrhea is acceptable, does not interfere with oral rehydration, and reduces the use of other medications: a

randomized trial in five countries. J Pediatr Gastroenter Nutr 2006;42: 300-305.



46

esta reducción alcanzaría el 41%54 . Sin embargo, la evidencia de los beneficios de la suplementación con zinc en relación a las infecciones respiratorias agudas bajas en niños, no es tan clara como ocurre en el caso de la diarrea. Las revisiones realizadas, particularmente por el Grupo Colaborativo de Investigadores del Zinc55, reportan que existe una marcada heterogenidad de los estudios analizados, tanto en el diagnóstico de la neumonía, como en el esquema de suplementación con zinc. Pese a ello, existen dos factores que han podido ser significativamente asociados con la magnitud de la reducción del riesgo relativo de padecer neumonía luego de la suplementación con zinc; estos son: la desnutrición crónica (talla para la edad menor a -2DE) y la calidad del diagnóstico. Por lo tanto, la suplementación con zinc reduciría el riesgo de neumonía en niños con desnutrición crónica. En relación a la calidad del diagnóstico, aparentemente existe una reducción de la neumonía cuando el diagnóstico ha sido realizado mediante el conteo de la frecuencia respiratoria más la evaluación médica. No se ha encontrado una reducción significativa cuando el diagnóstico de la neumonía es realizado solo con el conteo de la frecuencia respiratoria 55 . En consecuencia, la OMS aún no recomienda el empleo del zinc como parte del manejo estandarizado de la neumonía. Sin embargo, se continúa con el análisis de estudios y elaborando metanálisis, que brinden una base científica sólida para esta recomendación.


Infecciones respiratorias agudas

• La evidencia de los beneficios de la suplementación con zinc en relación a las infecciones respiratorias agudas bajas en niños no es tan clara como en el caso de la diarrea

• Se ha documentado reducción en la incidencia de infecciones respiratorias agudas bajas (principalmente neumonía), esta reducción alcanzaría el 41%– Sin embargo, la heterogeneidad de los estudios dificulta la

obtención de conclusiones definitivas

• Existen dos factores asociados con la magnitud de la reducción del riesgo relativo de padecer neumonía luego de la suplementación con zinc– Desnutrición crónica (talla para la edad menor a -2DE)

– Calidad del diagnóstico

• En consecuencia, aún no se recomienda el empleo del zinc como parte del manejo estandarizado de la neumonía

54

Bhutta ZA, Black RE, Brown KH, Gardner JM, Gore S, Hidayat A, Khatun F, Martorell R, Ninh NX,

Penny ME, Rosado JL, Roy SK, Ruel M, Sazawal S, Shankar A (Zinc Investigators’ Collaborative Group).

Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries: pooled


International Zinc Nutrition Consultative Group. Technical Document #2. Systematic Reviews of Zinc

Intervention Strategies. Brown K, Peerson J, Baker S, Hess S. Preventive zinc supplementation among

infants, preschoolers, and older prepubertal children. Food and Nutrition Bulletin (supplement) 2009; 30

(1):S12-36.



47

Malaria Si bien existen estudios controlados56, que sugieren que el zinc podría desempeñar un rol en la reducción de la morbilidad relacionada con la infección por Plasmodium falciparum, también existen otros57que no han encontrado este beneficio. En resumen, aún no existe la suficiente evidencia como para emitir conclusiones definitivas en relación al efecto de la suplementación del zinc sobre el riesgo de malaria. Sin embargo, la información disponible sugiere que podría reducir la incidencia de malaria, especialmente de los casos más graves que provocan la hospitalización 55.

Mortalidad

El número de estudios, orientados a determinar el impacto de la suplementación con zinc sobre la tasa de mortalidad de la infancia y niñez, aún no es muy numeroso y la mayoría de los existentes son bastante heterogéneos, en relación a su diseño; por ejemplo, criterios de selección, número de muestra, variables incluidas, poder estadístico, etc., lo cual dificulta la realización de metanálisis. En resumen, la revisión y la combinación de resultados, realizada por el Grupo Colaborativo de Investigadores del Zinc, empleando como base 10 estudios, reporta que la suplementación con zinc reduciría la mortalidad de niños mayores de 12 meses de edad, en un 18%, pero no tendría efecto en niños menores de esta edad También existen estudios en los que se incluyó recién nacidos a término de bajo peso al nacer58, 59, en los que se reporta una disminución del riesgo relativo de mortalidad, en recién nacidos con bajo peso al nacer que recibieron suplementación con zinc, que es casi la mitad de los controles. Por lo tanto, se podría concluir que la suplementación con zinc, en lugares donde existe un riesgo elevado de deficiencia de este mineral, podría reducir la mortalidad de los niños mayores de un año de edad y, probablemente, de los recién nacidos a término con bajo peso al nacer. Sin embargo, aún es necesaria la

56

Shankar AH, Genton B, Baisor M, Paino J, Tamja S, Adiguma T, Wu L, Rare L, Bannon D, Tielsch JM,

West KP Jr, Alpers MP. The influence of zinc supplementation on morbidity due to Plasmodium falciparum:

a randomized trial in preschool children in Papua New Guinea. Am J Trop Med Hyg 2000;62:663–9. 57

Müller O, Becher H, van Zweeden AB, Ye Y, Diallo DA, Konate AT, Gbangou A, Kouyate B, Garenne M.

Effect of zinc supplementation on malaria and other causes of morbidity in west African children: randomised

double blind placebo controlled trial. BMJ 2001;322:1567. 58

Lira PI, Ashworth A, Morris SS. Effect of zinc supplementation on the morbidity, immune function, and

growth of low-birth-weight, full-term infants in northeast Brazil. Am J Clin Nutr 1998;68:418S–24S. 59

Sazawal S, Black RE, Menon VP, Dinghra P, Caulfield LE, Dhingra U, Bagati A. Zinc supplementation in

infants born small for gestational age reduces mortality: A prospective, randomized, controlled trial.

Pediatrics 2001;108:1280–6.



48

realización de estudios adecuadamente diseñados, para confirmar esta apreciación.


Mortalidad

• Los estudios orientados a determinar el impacto de la suplementación con zinc es la tasa de mortalidad de la infancia y niñez son escasos y heterogéneos

• En resumen, la suplementación con zinc reduciría la mortalidad de niños mayores de 12 meses de edad, en un 18%

• Existen estudios en los que se incluyó recién nacidos a término de bajo peso al nacer suplementados con zinc– Se reporta una disminución del riesgo relativo de mortalidad,

casi del 50%, en relación a los controles

• Por lo tanto, se podría concluir que la suplementación con zinc, en lugares donde existe un riesgo elevado de deficiencia de este mineral, podría reducir la mortalidad de los niños mayores de un año de edad y, probablemente, de los recién nacidos a término con bajo peso al nacer– Sin embargo, aún son necesarios estudios adicionales para

confirmar esta conclusión

En la revisión realizada por Jones y cols., para la serie sobre Superviviencia Infantil del Lancet, publicada el año 2003, se reporta que proporción de muertes evitadas de niños menores de 5 años, si se lograría alcanzar una cobertura universal con zinc (como suplementación preventiva y como suplementación terapéutica), sería del 9%60; valor que es superior al de la suplementación universal y terapéutica con vitamina A (2-3%).


Mortalidad• En la revisión realizada por Jones, para la

serie Superviviencia Infantil del Lancet(2003), se reporta que proporción de muertes evitadas de niños menores de 5 años, si se alcanzaría una cobertura universal con zinc sería del 9%

– Valor que es superior al de la suplementaciónuniversal y terapéutica con vitamina A (2-3%)

60

Jones G, Steketee R, Black R, Bhutta Z, Morris S. ¿Cuántas muertes infantiles se pueden evitar este año?.

The Lancet. Supervivencia Infantil. Serie OPS/FCH/CA/05.8.E (versión en español)



49

Crecimiento físico El rol del zinc en el crecimiento físico, particularmente en el lineal (aumento de la talla) es un aspecto que despierta un marcado interés, tanto de la comunidad médica como de la comunidad en general. En Bolivia, se viene implementando, desde el año 2006, la suplementación con zinc para los niños con talla baja, de 6 a 23 meses de edad, a nivel nacional. La referencia más sólida que sustenta el empleo del zinc para promover el crecimiento lineal de los niños, es el metanálisis realizado por Brown y colaboradores61, en el cual se revisaron 37 estudios controlados, de diversas partes del mundo y se encontró que en 28, los niños que recibieron suplementación con zinc presentaron un incremento estadísticamente significativo de la talla para la edad, en comparación con los controles. Además, también existió un incremento significativo del peso para la edad; sin embargo, no se apreció una mejora del peso para la talla.


Crecimiento físico

• El rol del zinc en el crecimiento físico, particularmente lineal(aumento de la talla) despierta un marcado interés, tanto de la comunidad médica como de la comunidad en general.

• En Bolivia, se viene implementando, desde el año 2006, la suplementación con zinc para los niños con talla baja, de 6 a 23 meses de edad, a nivel nacional.

• La referencia más sólida que sustenta el empleo del zinc para promover el crecimiento lineal de los niños, es el metanálisisrealizado por Brown y colaboradores– Los niños que recibieron suplementación con zinc presentaron un

incremento estadísticamente significativo de la talla para la edad, en comparación con los controles

– Además, también existió un incremento significativo del peso para la edad; sin embargo, no se apreció una mejora del peso para la talla.

La respuesta, en términos de crecimiento físico, a la suplementación con zinc no es similar en todos los niños. La respuesta es más evidente en caso de niños con baja talla para la edad o bajo peso para la edad, de inicio; en promedio, los niños que recibieron suplementación con zinc crecen, de acuerdo al metanálisis, 2,5 cm más que los niños que recibieron placebo. Por lo tanto, el efecto benéfico del zinc estaría circunscrito a poblaciones que presentan un retraso pre-existente en el crecimiento. Por otra parte, el efecto del zinc sería mayor en el caso de niños de

61

Brown KH, Peerson JM, Rivera J, Allen LH. Effect of supplemental zinc on the growth and serum zinc

concentrations of prepubertal children: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nut 2002,

75 (6):1062-71.



50

menor edad (por ejemplo, menores de un año) y en los niños que tienen bajos niveles de zinc en suero antes de la suplementación.


Crecimiento físico

• La respuesta no es similar en todos los niños

• La respuesta es más evidente en:– Niños con baja talla para la edad (<-2DE)

– Bajo peso para la edad (<-2DE)

• Los niños que recibieron suplementación con zinc crecen 2,5 cm más que los niños que recibieron placebo

• Por lo tanto, el efecto benéfico del zinc estaría circunscrito a poblaciones que presentan un retraso pre-existente en el crecimiento

• El efecto del zinc sería mayor en el caso de niños de menor edad (por ejemplo menores de un año)

Efecto de la suplementación con zinc según

características seleccionadas

Efe

cto

en

la t

all

a

Edad (años)Talla/Edad

z-scorePeso/Edad

z-score

Zinc en

plasma

(µmol/L)

Fuente: Brown KH et al, AJCN, 2002

En otros estudios, la suplementación con zinc tiene mayor impacto en los niños que en las niñas, probablemente debido a que los niños tienen mayores requerimientos.

La suplementación con zinc también ha sido estudiada en recién nacidos con bajo peso al nacer (menos de 2.500 g). Existen dos estudios, realizados en países en desarrollo, que reportan incremento significativo del peso en los bebés que



51

recibieron el suplemento62,63; pero, en ambos, no se apreció incremento significativo de la talla.

Varios estudios , realizados en la década de los 80, sustentan el empleo del zinc en el caso de desnutrición aguda severa64,65,66. La suplementación temprana con zinc mejora el incremento de peso, en comparación con niños no suplementados; sin embargo, parece ser que el efecto benéfico es dependiente de la dosis. Las dosis elevadas de zinc (más de 2 mg/kg de peso), han sido asociadas con incremento de la mortalidad, sugiriendo que la suplementación excesiva puede incrementar el riesgo de complicaciones severas67.


• La suplementación con zinc también ha sido estudiada en recién nacidos con bajo peso al nacer – Dos estudios, en países en desarrollo, reportan incremento

significativo del peso en los bebés que recibieron el suplemento, pero no se apreció incremento significativo de la talla

• En el caso del empleo del zinc en desnutrición aguda severa– La suplementación temprana mejora el incremento de peso, en

comparación con niños no suplementados

– El efecto benéfico es dependiente de la dosis• Las dosis elevadas de zinc (más de 2 mg/kg de peso), han sido

asociadas con incremento de la mortalidad, sugiriendo que la suplementación excesiva puede incrementar el riesgo de complicaciones severas

Reportes publicados en la década de los años 60, describen los efectos de la severa deficiencia de zinc en la adolescencia 68,69. Esta deficiencia se caracteriza

62

Lira PI, Ashworth A, Morris SS. Effect of zinc supplementation on the morbidity, immune function, and

growth of low-birth-weight, full-term infants in northeast Brazil. Am J Clin Nutr 1998;68:418S–24S. 63

Castillo-Duran C, Rodriguez A, Venegas G, Alvarez P, Icaza G. Zinc supplementation and growth of

infants born small for gestational age. J Pediatr 1995;127:206–11. 64

Golden BE, Golden MHN. Plasma zinc, rate of weight gain, and the energy cost of tissue deposition in

children recovering from severe malnutrition on a cow’s milk or soya protein based diet. Am J Clin Nutr

1981;34:892–9. 65

Golden MHN, Golden BE. Effect of zinc supplementation on the dietary intake, rate of weight gain, and

energy cost of tissue deposition in children recovering from severe malnutrition. Am J Clin Nutr

1981;34:900–8. 66

Khanum S, Alam AN, Anwar I, Akbar Ali M, Mujibur Rahaman M. Effect of zinc supplementation on the

dietary intake and weight gain of Bangladeshi children recovering from protein-energy malnutrition. Eur J

Clin Nutr 1988;42:709–14. 67

Doherty CP, Sarkar MA, Shakur MS, Ling SC, Elton RA, Cutting WA. Zinc and rehabilitation from severe

protein-energy malnutrition: higher-dose regimens are associated with increased mortality. Am J Clin Nutr

1998;68:742–8. 68

AS, Miale A Jr, Farid Z, Sandstead HH, Schulert AR. Zinc metabolism in patients with the syndrome of

iron-deficiency anemia, hepatosplenomegaly, dwarfism, and hypogonadism. 1963. J Lab Clin Med

1990;116:737–49.



52

por retraso en la maduración sexual, baja estatura, anemia, hepato-esplenomegalia y anomalías de la maduración esquelética; otros hallazgos, en adolescentes masculinos, son la disminución del recuento de espermatozoides y de niveles de testosterona. La suplementación con zinc, en estos casos de deficiencia severa, produce el incremento de la talla, del peso, del desarrollo óseo y maduración sexual. En otro estudio70, se ha reportado el incremento de la talla en adolescentes varones con baja talla idiopática.


Crecimiento en la adolescencia

• La deficiencia severa deficiencia de zinc en la adolescencia produce:– Retraso en la maduración sexual

– Baja estatura

– Anemia

– Hepato-esplenomegalia

– Anomalías de la maduración esquelética

– En adolescentes masculinos: Disminución del recuento de espermatozoides y de niveles de testosterona

• La suplementación con zinc en deficiencia severa produce:– Incremento de la talla, del peso, del desarrollo óseo y

maduración sexual

• Se ha reportado el incremento de la talla en adolescentes varones con baja talla idiopática.

Se han reportado varios problemas asociados con el bajo nivel de zinc durante el embarazo71, 72; problemas que afectan tanto a la madre como al feto y al recién nacido.

Los efectos adversos, asociados con la deficiencia de zinc durante el embarazo son: retraso del crecimiento intrauterino; bajo peso al nacer; retraso en el desarrollo neurológico del feto e incremento de la morbilidad neonatal. Otros efectos, relacionados con la madre son parto pretérmino e hipertensión inducida por el embarazo. Sin embargo, los estudios relacionados con los efectos de la suplementación con zinc, durante el embarazo, presentan resultados inconsistentes, debido a la marcada heterogeneidad del diseño de los estudios disponibles. Probablemente, el principal efecto observado es el de la reducción en

69

Ronaghy H, Fox MR, Garnsm, Israel H, Harp A, Moe PG, Halsted JA. Controlled zinc supplementation for

malnourished school boys: a pilot experiment. Am J Clin Nutr 1969;22:1279–89. 70

Castillo-Duran C, Garcia H, Venegas P, Torrealba I, Panteon E, Concha N, Perez P. Zinc supplementation

increases growth velocity of male children and adolescents with short stature. Acta Paediatr 1994;83:833–7. 71

Tamura T, Goldenberg RL. Zinc nutriture and pregnancy outcome. Nutr Res 1996;16:139–81. 72

Caulfield LE, Zavaleta N, Shankar AH, Merialdi M. Potential contribution of maternal zinc supplementa-

tion during pregnancy to maternal and child survival. Am J Clin Nutr 1998;68:499S–508S.



53

un 14% de la prevalencia de partos prematuros en mujeres que han recibido suplementación con zinc73.


Embarazo

• Se han reportado varios problemas asociados con el bajo nivel de zinc durante el embarazo:– Retraso del crecimiento intrauterino

– Bajo peso al nacer

– Retraso en el desarrollo neurológico del feto e incremento de lamorbilidad neonatal

– Parto pretérmino

– Hipertensión inducida por el embarazo

• Sin embargo, los resultados sobre los efectos de la suplementación con zinc durante el embarazo son inconsistentes

• El principal efecto observado es la reducción en 14% de la prevalencia de partos prematuros, en mujeres que han recibido suplementación con zinc

Deficiencia materna de zinc

Efectos maternos adversos

• Parto prematuro

• Parto Prolongado

• Desprendimiento de placenta

• Ruptura prematura de

membranas

• Contracciones uterinas

ineficientes

Problemas de salud de la

madre

• Hipertensión inducida por

el embarazo

• Preeclampsia

• Hemorragia post-parto

• Desnutrición post-parto

• Infecciones

• Inducción del parto

• Incremento de

partos asistidos o

complicados

Efectos adversos en el feto

• Retraso de crecimiento

intrauterino

• Malformaciones congénitas

• Aborto espontáneo

• Sufrimiento fetal

Problemas en la salud del

recién nacido

• Bajo peso al nacer

• Pobre desarrollo neurológico

• Morbilidad recurrente en los

RN de bajo peso

• Retraso en la maduración

• Asfixia

• Sepsis

International Zinc Nutrition Consultative Group 2004

Zinc y apetito

La deficiencia de zinc ha sido asociada con reducción del apetito, lo cual contribuye a la deficiencia de otros nutrientes. Se ha demostrado que la anorexia,

73

International Zinc Nutrition Consultative Group. Technical Document #2 Systematic Reviews of Zinc

Intervention Strategies. Hess SY, King JC. Effects of maternal zinc supplementation on pregnancy

and lactation outcomes. Food and Nutrition Bulletin 2009 (supplement); 30 (1): S60-78.



54

en poblaciones con deficiencia leve de zinc y en niños con desnutrición crónica, responde a la suplementación con este micronutriente74,75 . Los mecanismos del vínculo entre los niveles de zinc y el apetito no son bien conocidos; probablemente, la hipogeusia (sensibilidad gustativa disminuida), encontrada en pacientes con deficiencia moderada o severa de zinc, podría ser una explicación parcial


Zinc y apetito

• La deficiencia de zinc ha sido asociada con reducción del apetito

• La anorexia, en poblaciones con deficiencia leve de zinc y en niños con desnutrición crónica, responde a la suplementación con zinc– Los mecanismos relacionados con el vínculo entre

los niveles de zinc y el apetito no son bien conocidos

– Probablemente, la hipogeusia encontrada en pacientes con deficiencia moderada o severa de zinc, podría ser una explicación parcial

4.4 Requerimientos Como el conocimiento sobre la homeostasis del zinc aún es limitado, la información sobre los requerimientos fisiológicos del zinc puede estar sujeta a controversia. Los investigadores han realizado las estimaciones de los requerimientos de zinc absorbido, en base a cálculos de las pérdidas corporales de este mineral por diversas vías (fecal, urinaria, sudor, etc.) y han añadido cantidades de zinc, estimando los requerimientos adicionales para ciertas condiciones; por ejemplo embarazo y lactancia, en base al conocimiento empírico (práctico). Existen diferencias, entre las cifras de requerimientos de zinc absorbido publicadas por la OMS, el Comité de Alimentación y nutrición (de los Estados Unidos) y del Grupo Consultor Internacional sobre el Zinc y Nutrición (IZiNCG). Estas diferencias reflejan diferentes modalidades de cálculo; sin embargo, los requerimientos publicados por la OMS y por el IZiNCG son los parecidos. En este documento emplearemos las referencias de la OMS.

74

Krebs NF, Hambidge KM, Walravens PA. Increased food intake of young children receiving a zinc

supplement. Am J Dis Child 1984;138:270–3. 75

Umeta M, West CE, Haidar J, Deurenberg P, Hautvast JGAJ. Zinc supplementation and stunted infants in

Ethiopia: a randomised controlled trial. Lancet 2000;355:2021–6.



55

Es importante advertir que los requerimientos de zinc absorbido se refieren al zinc que efectivamente atraviesa el enterocito. Solo el 30 al 35% del zinc ingerido es absorbido por el intestino (ver apartados de „metabolismo‟ y „fuentes dietéticas‟). Algunos aspectos que deben destacarse, en relación a los requerimientos del zinc absorbido, a diferentes edades, son: Los lactantes menores de 6 meses de edad pueden ser capaces de obtener una parte del zinc que necesitan, a partir de la movilización de las reservas hepáticas adquiridas durante la gestación (en el caso de que la madre no sea deficiente de zinc; lo cual podría modificar sus requerimientos de zinc absorbido76 . Es probable que los recién nacidos con bajo peso, tengan mayores requerimientos de zinc, que los recién nacidos con peso normal, debido a sus limitadas reservas hepáticas. La acumulación de zinc en los tejidos fetales y maternos, durante la gestación, requiere cantidades fisiológicas adicionales de zinc, las cuales se van incrementando a medida que transcurre la gestación. La lactancia requiere que la madre reciba cantidades adicionales de zinc, ya que una parte es transferida al niño durante la lactancia.

Zinc: RequerimientosRequerimientos fisiológicos estimados de zinc absorbido según grupos

etáreos, sexo y condiciones fisiológicas particulares, OMS 2002

2.89--Lactancia

2.27--Embarazo

1.545515–18 años, Fem.

1.976415–18 años, Masc.

1.554812–15 años, Fem.

1.824812–15 años, Masc.

1.263710–12 años, Fem.

1.403510–12 años, Masc.

1.12256–10 años

0.97173–6 años

0.83121–3 años

0.8496–12 meses

Requerimientos fisiológicos

(mg/día)

Peso de referencia

(kg)

Edad, sexo

4.5 Fuentes dietéticas El zinc se encuentra en una variedad de fuentes alimentarias, en una mayor concentración en alimentos de origen animal, sobre todo en los vísceras y carne de vaca, cerdo, aves, pescado y mariscos. En los huevos y productos lácteos, la concentración es menor. Las nueces, semillas, legumbres y cereales de granos

76

Zlotkin SH, Cherian MG. Hepatic metallothionein as a source of zinc and cysteine during the first year of

life. Pediatric Research 1988;24:326–9.



56

enteros, tienen cantidades relativamente elevadas de zinc. El contenido de este mineral es escaso en los tubérculos, cereales refinados, frutas y vegetales Diversos factores dietéticos pueden afectar la proporción de zinc que es absorbido por el intestino; esta afectación puede llegar hasta 10 veces, debido a interacciones físico químicas de los componentes de los alimentos. Los componentes de los alimentos que producen una mayor reducción e incluso la inhibición de la absorción de zinc son los fitatos y el calcio; por otra parte, las proteínas incrementan su absorción 77. Tanto la cantidad como el tipo de proteína de la dieta, tienen influencia en la absorción del zinc. El incremento de la proteína, sobre todo la de origen animal, produce un incremento de la absorción del zinc de la dieta78 . También, la cantidad del contenido de zinc del alimento afecta su absorción; el porcentaje de absorción disminuye cuando se incrementa la ingesta de zinc, si bien la cantidad absoluta de zinc absorbido se incrementa 78. Los fitatos se encuentran en elevadas cantidades en las semillas, cereales, nueces y legumbres. Los efectos inhibitorios del fitato, sobre el zinc, siguen un patrón de dosis-respuestas y la razón molar fitato:zinc, ha sido empleada para estimar la proporción de zinc absorbido; a mayor razón molar fitato:zinc, menor absorción de zinc.

El calcio también tiene un efecto inhibitorio sobre la absorción del zinc, si bien este ocurre sólo cuando el fitato también está presente en la dieta 77. Este efecto inhibitorio se debe a la formación de complejos insolubles de calcio-zinc-fitato en el intestino. 4.6 Deficiencia de zinc Debido a que son muy pocos los estudios en los que se ha realizado la medición directa del zinc en suero, las estimaciones de la prevalencia de la deficiencia de zinc en los países, se basan en mediciones indirectas, tales como las encuestas que miden la adecuación de zinc (y otros nutrientes) en los alimentos y la prevalencia de la desnutrición crónica. Debido a que la medición no es directa, se habla del „riesgo de deficiencia de zinc‟.

Al interior de los países, la población más vulnerable a la deficiencia de zinc (o su riesgo) son los lactantes, niños pequeños, mujeres embarazadas y las que dan de lactar.

77

Lönnerdal B. Dietary factors influencing zinc absorption. J Nutr 2000;130:1378S–83S. 78

Sandström B. Dose dependence of zinc and manganese absorption in man. Proceedings of the Nutrition

Society 1992;51:211–8.



57

Las categorías de riesgo para la deficiencia de zinc en niños son79: Alta (población en riesgo de consumo insuficiente de zinc mayor al 25% y desnutrición crónica mayor al 20%); Mediana (población en riesgo de consumo insuficiente de zinc igual o mayor a 15%, pero menor al 25% y desnutrición crónica mayor al 10% pero menor al 20%) y baja (población en riesgo de consumo insuficiente de zinc menor a 15% y desnutrición crónica menor al 10%). Bolivia es considerado como un país de „riesgo moderado‟ para la deficiencia de zinc en niños. Sin embargo, esta categoría debería ser revisada ya que la desnutrición crónica en menores de 5 años es cercana al 30% (ENDSA 2008) y no se disponen de estudios nacionales de adecuación dietética.

Riesgo de deficiencia de zinc en la niñez.

En base a información combinada de prevalencia de desnutrición

crónica y riesgo de consumo inadecuado de zinc

IZiNCG, 2004

Bajo

Moderado

Alto

La concentración de zinc en suero o en plasma, es considerada como el mejor biomarcador de deficiencia de zinc a nivel poblacional80 ; sin embargo existen otras metodologías que sirven para estimar (indirectamente) el estado de zinc en las poblaciones; estas son: la adecuación del zinc en la dieta, que estima la cantidad de zinc ingerida en los alimentos, mediante recordatorio de 24 h o mediante pesaje de los alimentos (existen cuestionarios estandarizados elaborados por la FAO); prevalencia de la desnutrición crónica (talla para la edad menor a -2DE) y la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro, ya que el hierro y el zinc comparten varios atributos (por ejemplo, fuentes dietéticas y algunas características del metabolismo).

79

Ruel M. International Food Policy Research Institute. Presentación en Antigua, Guatemala 2006. 80

de Benoist B, Darnton-Hill I, Davidsson L, Fontaine O, Hotz C. Conclusions of the joint

WHO/UNICEF/IAEA/IZiNCG interagency meeting on zinc status indicators. Food Nutr Bull 2007;28:S480–

S79.



58

La medición de zinc en cabello, presenta interesantes ventajas (ausencia de fluctuación, facilidad de toma de muestra), sin embargo sus desventajas (falta de parámetros estandarizados, los niños desnutridos pueden presentar niveles normales e incluso elevados de zinc) hacen que no sea recomendable.

Zinc: Deficiencia

• La concentración de zinc en suero o en plasma,

es considerada como el mejor biomarcador de

deficiencia de zinc a nivel poblacional

• Existen otras metodologías que sirven para

estimar (indirectamente) el estado de zinc en las

poblaciones

– Adecuación del zinc en la dieta

– Prevalencia de la desnutrición crónica (talla para la

edad menor a -2DE)

– Prevalencia de anemia por deficiencia de hierro.

La prevalencia de la deficiencia de zinc debe ser expresada como el porcentaje de la población que presenta una concentración de zinc por debajo del punto de corte (o valor límite) específico para la edad, momento del día o estado de ayuno de los individuos examinados81 . Se considera que existe un problema de salud pública, que requiere ser enfrentando, cuando la prevalencia es mayor al 20%. Este indicador también debería ser empleando para medir el impacto de las intervenciones. Sin embargo, la dosificación del zinc no es sencilla, ya que existen una serie de factores que alteran la concentración del zinc en suero. La concentración de zinc en suero es fluctuante durante las 24 h del día, principalmente debido a los efectos de la ingestión de alimentos. Inmediatamente después de la comida, existe un incremento inicial y luego, las 4 h posteriores, un declinamiento. Los niveles de zinc en plasma son mayores en la tarde y la noche que en la mañana82.

81

International Zinc Nutrition Consultative Group (IZiNCG). Assessing population zinc status with serum

zinc concentration. IZiNCG Technical Brief No. 2. Davis, CA: IZiNCG, 2007. 82

Guillard O, Piriou A, Gombert J, Reiss D. Diurnal variations of zinc, copper and magnesium in the serum

of normal fasting adults. Biomedicine 1979;31:193–4.



59

La concentración de zinc se reduce durante las infecciones agudas y en procesos inflamatorios83. También se reduce en casos de estrés e infarto de miocardio. Como el zinc es transportado en el plasma unido a la albúmina, la desnutrición y enfermedades hepáticas que producen hipoalbuminemia, también reducen la concentración de zinc en suero. La hemodilución, como ser la observada en el embarazo, el empleo de anticoncepción oral y el uso de terapia hormonal también provocan la reducción del zinc en suero. Por otra parte, las condiciones que provocan hemólisis, incrementan de manera notable los niveles de zinc. La recolección y la preparación de los materiales biológicos para el análisis del zinc en suero, requiere de sumo cuidado ya que la contaminación de las muestras con frecuencia provoca resultados erróneos. Es necesario considerar la contaminación ambiental, la hemólisis, el empleo de un anticoagulante adecuado (el EDTA no es recomendable), etc. En relación al método, el cual puede ser un limitante, el que se emplea con mayor frecuencia es el de espectofotometría por absorción de flama atómica.

Zinc: Deficiencia

• La concentración de zinc en suero fluctúa durante las 24 h del día– Los niveles de zinc en plasma son mayores en la tarde y la

noche que en la mañana

• La concentración de zinc se reduce en:– Infecciones agudas y en procesos inflamatorios

– Estrés e infarto de miocardio

– Desnutrición y enfermedades hepáticas que producen hipoalbuminemia

– Hemodilución, como en el embarazo

– Anticoncepción oral y el uso de terapia hormonal

• La concentración de zinc aumenta significativamente en hemólisis

• La recolección y la preparación de los materiales biológicos para el análisis del zinc debe ser muy cuidadosa

• El método que se emplea con mayor frecuencia es la espectofotometría por absorción de flama atómica.

Los valores de mínimos de zinc en plasma, que pueden ser considerados como „normales‟, han sido obtenidos a partir de los estudios realizados en Estados Unidos, en el marco del Estudio para el Examen de Salud y Nutrición II (NHANES II: 1976–1980), estas referencias son válidas como patrón internacional.

83

Rofe AM, Philcox JC, Coyle P. Trace metal, acute phase and metabolic response to endotoxin in metallothionein-null mice.

Biochem J 1996;314:793–7.



60

Puntos de corte inferiores* para la evaluación

de la concentración sérica de zinc en estudios

poblacionales

61 (9.3)159 (9.0)157 (8.7)PM

70 (10.7)66 (10.1)65 (9.9)AM (otro)

74 (11.3)1er.Trim.: 56 (8.6)

2do. y 3er.Trim.: 50(7.6)

70 (10.7)No disponibleAM (en

ayunas)

EmbarazadasNo

embarazadas

Varones

Mujeres

Mayores de 10 añosNiños

menores de

10 años

Concentración de zinc en suero, µg/dl (µmol/L)

Momento del

día

National Health and Nutrition Examination Survey II (NHANES II: 1976–1980).USA

*Corresponden al percentil 2.5, que equivale aproximadamente a la -2DE, por

debajo de estos valores existe deficiencia bioquímica

4.7 Intervenciones de salud pública Una vez que el país ha identificado a la deficiencia de zinc o el riesgo de deficiencia de zinc como un problema de salud pública, es necesario seleccionar la o las estrategias e intervenciones orientadas a revertir este problema. La selección de las estrategias depende de varios factores; entre ellos: La magnitud del problema; la afectación generalizada o de grupos poblacionales o regiones específicas; la disponibilidad de recursos, por ejemplo recursos humanos, tecnológicos, industriales, logísticos, de infraestructura, etc.

Las estrategias principales son: Suplementación, fortificación y diversificación o modificación dietética.

La suplementación se refiere a la provisión adicional de nutrientes, en este caso zinc, generalmente en la forma de un componente químico (o farmacéutico). Los programas de suplementación son muy útiles para concentrar la intervención en subgrupos poblacionales vulnerables, cuyo estado nutricional debe ser mejorado en un período relativamente corto de tiempo. Para que los programas de suplementación sean exitosos, es necesario que exista un suplemento continuo del insumo, canales adecuados que aseguren su distribución, estrategias que aseguren su consumo efectivo y un sistema de monitoreo bien montado y funcional.



61

Zinc: Intervenciones en salud pública

• Las estrategias principales son: Suplementación, fortificación y diversificación o modificación dietética.

• La selección de las estrategias depende de :– La magnitud del problema; la afectación generalizada o de

grupos poblacionales o regiones específicas

– Disponibilidad de recursos :humanos, tecnológicos, industriales,logísticos, infraestructura, etc.

• Suplementación: Provision adicional de nutrientes, en este caso zinc, generalmente en la forma de un componente químico (o farmacéutico).– Útil para concentrar la intervención en subgrupos vulnerables,

cuyo estado nutricional debe ser mejorado en un período relativamente corto de tiempo

– Para que sea exitosa debe existir: suplemento continuo del insumo, canales adecuados de distribución, estrategias que aseguren su consumo efectivo y un sistema de monitoreo bien montado y funcional.

La suplementación con zinc, de la misma manera que en el caso de la vitamina A, puede ser universal o terapéutica. La suplementación universal podría ser empleada en el caso de la existencia de deficiencia de zinc que se concentra, claramente, en grupos poblaciones de ciertas áreas o regiones de un país; en este caso, la suplementación debería alcanzar una cobertura universal (90% o más) en el o los grupos objetivo. En el caso del zinc, la experiencia de suplementación universal proviene de estudios de investigación y no se conoce que existan programas a pequeña o gran escala, que se encuentren empleando esta estrategia. La suplementación terapéutica con zinc, es empleada comúnmente, en los casos de diarrea (en todas sus formas), como parte del tratamiento estandarizado. En Bolivia, además del empleo del zinc en el manejo de la diarrea, se emplea la suplementación terapéutica con zinc, en casos de talla baja (talla para la edad menor a -2DE) en niños de 6 a 23 meses de edad. Hasta donde se conoce, es el único país que tiene un programa similar a gran escala. Si embargo, el término de „suplementación terapéutica‟ con zinc para la talla baja, es motivo de discusión.

La suplementación con zinc también se emplea durante el manejo estandarizado del desnutrido agudo severo (Peso para la talla menor a -3 DE o la presencia de edema en ambos pies) y en el desnutrido agudo leve y moderado. Naturalmente, en el caso de la presencia de acrodermatitis enteropática, el empleo de suplementación con zinc es imprescindible; sin embargo esta suplementación no forma parte de los programas de salud pública.



62


• La suplementación con zinc puede ser– Universal: Deficiencia de zinc concentrada en

grupos poblaciones de ciertas áreas o regiones de un país; en este caso, la suplementacióndebería alcanzar una cobertura universal (90% o más) en el o los grupos objetivo

– Terapéutica: Como parte del tratamiento de la diarrea en todas sus formas; talla baja para la edad menor a -2DE en niños de 6 a 23 meses de edad; como parte del manejo estandarizado del desnutrido agudo

La fortificación se refiere a la adición de nutrientes en los alimentos de consumo habitual. En los países en desarrollo, la fortificación ha sido reconocida como una estrategia efectiva para mejorar los niveles de micronutrientes en la población. Los alimentos que son fortificados con zinc, en otros países, son los cereales, harinas y productos lácteos (leche, yogurt). La fortificación de estos alimentos entraña varias dificultades, como ser la interferencia con los fitatos, hierro y calcio que se encuentran en los alimentos84. Estos problemas han sido superados con el empleo de técnicas altamente especializadas. En el país se está iniciando la fortificación de la leche. Los compuestos de zinc, que se emplean para la fortificación de los alimentos son el sulfato de zinc, cloruro de zinc, gluconato de zinc, óxido de zinc y estearato de zinc. Siendo el de menor precio el óxido de zinc y el de mejor absorción el sulfato de zinc 84. El Nutribebé® (alimento complementario fortificado) está fortificado con zinc, en una cantidad de 5 mg en 50 g (dosis diaria), además de contener otros nutrientes.

84

Boccio J, Bresan J. Fortificación de alimentos con hierro y zinc: pros y contras desde un punto de vista

alimenticio y nutricional. Rev Nutr Campinas (on line); 17 (1): 71-78.



63


• La fortificación de alimentos: Adición de nutrientes en los alimentos de consumo habitual.

• Los alimentos que son fortificados con zinc, en otros países, son:– Cereales, harinas y productos lácteos (leche, yogurt)

– Los compuestos de zinc, que se emplean para la fortificación de los alimentos son el sulfato de zinc, cloruro de zinc, gluconatode zinc, óxido de zinc y estearato de zinc.

• El Nutribebé® (alimento complementario fortificado) está fortificado con zinc, en una cantidad de 5 mg en 50 g (dosis diaria), además de contener otros nutrientes.

La diversificación o modificación de los hábitos dietéticos, busca mejorar el acceso y el consumo de alimentos con alto contenido de zinc durante todo el año. Involucra cambios en las prácticas de producción, selección, preparación y consumo de alimentos. La diversificación dietética es una estrategia a largo plazo, sostenible, factible y culturalmente aceptada.


• La diversificación o modificación de los hábitos dietéticos

– Busca mejorar el acceso y el consumo de alimentos con alto contenido de zinc durante todo el año

– Involucra cambios en las prácticas de producción, selección, preparación y consumo de alimentos

– Es una estrategia a largo plazo, sostenible, factible y culturalmente aceptada

4.8 Usos terapéuticos en las enfermedades prevalentes de la niñez La suplementación terapéutica con zinc se realiza en: Diarrea (todas las formas), talla baja en niños de 6 a 23 meses de edad y desnutrición aguda.



64

Zinc: Suplementación terapéutica

Enfatizar en la

orientación a la

madre para que

cumpla las 12

semanas de

tratamiento

12 semanas10 mg (6 a 23

meses

cumplidos)

---

Talla baja (Talla

para la Edad <-

2DE,

estándares

OMS 2006)

La desnutrición

aguda severa

debe ser tratada

en el Hospital

14 días20 mg10 mg

Desnutrición

aguda leve,

moderada y

severa

Aplicar el plan de

tratamiento que

corresponda

En casos de

disentería

administrar

antibiótico

apropiado

14 días20 mg10 mgDiarrea (aguda,

persistente,

disentería)

6 a 59 mesesMenores de 6

meses

ObservacionesDuraciónDosis (mg)

Enfermedad

prevalente

AIEPI-Nut 20081 tableta dispersable de zinc=20 mg

Es necesario tomar ciertas precauciones durante la suplementación con zinc, para evitar interferencias que pueden afectar su absorción y para ajustar la dosis en caso de la presencia concomitante de talla baja y diarrea.

Recomendaciones para el empleo del zinc

• Las tabletas dispersables de zinc se disuelven fácilmente en un poco de agua limpia (5 mL)

• Debe ser administrado alejado de las comidas ricas en fitatos– El contenido de fitatos y/o

calcio de la dieta promueven la formación de quelatos de zinc que no son absorbibles

– Los cereales enteros tienen gran cantidad de fitatos

• Si el niño/a presenta un episodio de diarrea antes del inicio del tratamiento con zinc para la talla baja: Comenzar el tratamiento con zinc para diarrea, una vez concluido, iniciar con zinc para talla baja

• Si el niño/a presenta diarrea durante el tratamiento con zinc para talla baja: Suspender el tratamiento y suplementar al niño o niña con la dosis de zinc para diarrea

• Una vez que el episodio diarreico ha concluido: Continuar con eltratamiento con zinc a la dosis y durante el tiempo recomendado para talla baja

4.9 Toxicidad A las dosis y duración recomendadas para la suplementación terapéutica con zinc, no se han reportado efectos adversos sobre las concentraciones de hemoglobina, ferritina sérica ni cobre



65

La ingesta aguda de más de 200 mg de zinc puede producir nauseas, vómitos, dolor epigástrico, diarrea, letargia y fatiga, que son signos de toxicidad aguda85 . En adultos, la ingesta entre 225 a 450 mg de zinc, produce vómito inmediato. Se ha reportado intoxicación aguda por zinc debido a contaminación ambiental y a la ingesta de bebidas o comidas inapropiadamente conservadas en recipientes galvanizados. Se puede producir intoxicación crónica con zinc, en adultos, cuando se consume entre 100 a 300 mg de zinc/día, durante más de 6 semanas. La intoxicación crónica puede producir deficiencia de cobre, alteraciones en la respuesta inmune86 y en las lipoproteínas. Se ha reportado un solo caso de un niño de 13 meses de edad, que recibió 16 mg zinc/día durante seis meses y 24 mg de zinc/día por un mes adicional, que presentó deficiencia de cobre atribuida al exceso de ingesta de zinc87. 4.10 Mensajes clave A menudo, las madres o cuidadores de niños, desconocen la importancia de dar zinc a sus niños, sobre todo cuando presentan diarrea y desconocen las fuentes de zinc en los alimentos. El personal de salud debe tener a mano, algunos mensajes orientados a promover el consumo de alimentos que aportan zinc y mensajes orientados a promover el consumo de zinc durante los casos de diarrea y/o talla baja. Algunos mensajes, que pueden ser adecuados al contexto local, son:

85

Fosmire GJ. Zinc toxicity. Am J Clin Nutr 1990;51:225–7 86

Chandra RK. Excessive intake of zinc impairs immune responses. JAMA 1984;252:1443–6. 87

Botash AS, Nasca J, Dubowy R, Weinberger HL, Oliphant M. Zinc-induced copper deficiency in an infant.

Am J Dis Child 1992;146:709–11.



66

Zinc: Mensajes clave

• El zinc mejora la respuesta del cuerpo frente a las infecciones

• El zinc acorta la duración de la diarrea

• Si el niño de 6 a 23 meses tiene talla baja, el zinc le ayudará a crecer

• Es necesario que el niño reciba zinc cuando tiene diarrea

• Las carnes y vísceras son buenas fuentes de zinc

Zinc: Mensajes clave

• Las tabletas de zinc se deshacen con un

poco de agua limpia

• El niño debe recibir el zinc siguiendo las

recomendaciones del personal de salud

• El Nutribebé y las Chispitas Nutricionales

contienen zinc

4.11 Conclusiones Sin lugar a dudas, la enorme diversidad de funciones del zinc es asombrosa y la suplementación terapéutica con este micronutriente, en una población deficiente en zinc como la nuestra, tiene un enorme potencial para lograr impactar en la morbimortalidad de la niñez. Es necesario que el personal de salud esté conciente de los beneficios del incremento del consumo de zinc, mediante las diferentes estrategias disponibles y



67

que considere a este micronutriente como una de sus principales armas en la lucha contra la desnutrición (oculta) y las enfermedades prevalentes. El personal de salud debe explicar a la madre los aspectos fundamentales relacionados con el zinc y dar una buena orientación (consejería) para que la madre administre este suplemento durante el tiempo y a las dosis recomendadas, tanto para la diarrea como para la talla baja, así como realizar seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones.

5 Hierro El hierro es un metal esencial para la mayoría de las formas vivientes de nuestro planeta y, desde luego, para el funcionamiento normal del organismo humano. Si bien, el hierro, desempeña varias funciones en el organismo humano, la que resalta es la producción de hemoglobina y la consecuente anemia debido a la producción insuficiente de hemoglobina cuando existe deficiencia de este mineral. Es importante tener en mente, que la presencia de anemia secundaria a la deficiencia de hierro, es la manifestación final de una severa deficiencia, que ha provocado el agotamiento de las reservas corporales. En la infancia temprana, la anemia por deficiencia de hierro puede ser corregida; sin embargo, sus efectos, especialmente en el desarrollo, pueden ser permanentes.

Según la OMS, la deficiencia de hierro en los países en vías de desarrollo es 2 a 5 veces mayor que la deficiencia de anemia88. La anemia es un problema mundial de salud pública y afecta tanto a los países desarrollados como no desarrollados; en este sentido, se ha considerado que la deficiencia de hierro es el principal responsable de la elevada carga que representa esta enfermedad89 . Si bien se asume que la anemia es sinónimo de deficiencia de hierro 88, esto no es cierto; la deficiencia de hierro es responsable del 50% de todas las anemias; esta proporción varía según los diferentes contextos nacionales o locales.

88

Iron deficiency anaemia: assessment, prevention, and control. A guide for programme managers. Geneva,

World Health Organization, 2001 (WHO/NHD/01.3). 89

World Health Organization. The World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life.

Geneva, World Health Organization, 2002.



68

Hierro• El hierro es esencial para la mayoría de las formas vivientes y

para el funcionamiento normal del organismo humano– La cantidad de hierro que existe en el cuerpo humano no supera

los 5 g.

• Si bien, el hierro, desempeña varias funciones en el organismo humano, resalta la producción de hemoglobina – La presencia de anemia secundaria a la deficiencia de hierro, es

la manifestación final de una severa deficiencia, que ha provocado el agotamiento de las reservas corporales

• En la infancia temprana, la anemia por deficiencia de hierro puede ser corregida; sin embargo, sus efectos, especialmente en el desarrollo, pueden ser permanentes.

• La anemia es un problema mundial de salud pública y afecta tanto a los países desarrollados como no desarrollados– La deficiencia de hierro es el principal responsable de la anemia

nutricional

– La anemia no es sinónimo de deficiencia de hierro

– La deficiencia de hierro es responsable del 50% de todas las anemias

5.1 Funciones El hierro desempeña un papel vital en el transporte y almacenamiento de oxígeno, en la proliferación celular y en una inmensa variedad de otros procesos fisiológicos y bioquímicos, no solamente en el organismo humano, también en los procesos que ocurren en bacterias, parásitos, etc. Su propiedad más importante ocurre en el proceso de óxido reducción, fundamental para la respiración aeróbica y la producción de energía. Sin embargo, estas reacciones, en presencia de oxígeno, pueden producir la formación de intermediarios inestables: los radicales libres, particularmente el radical hidroxilo (OH), que reaccionan con la mayoría de las moléculas orgánicas causando su destrucción, siendo las membranas celulares y el ADN las más vulnerables90

Como se mencionó antes, el rol del hierro en el transporte y depósito de oxígeno en los tejidos es fundamental. El grupo hem, que forma parte de la hemoglobina y de la mioglobina, está compuesto por un átomo de hierro que es capaz de unirse reversiblemente con el oxígeno. De esta manera, la hemoglobina (oxihemoglobina) y la mioglobina transportan, entregan y almacenan el oxígeno en el organismo. La hemoglobina, transporta el oxígeno desde los pulmones a los tejidos mediante los glóbulos rojos; mientras que la mioglobina transporta y almacena oxígeno en las células musculares.

90

Nutritional Anemia. S Linch. Iron Metabolism. Sight and Life Press 2007.

http://www.ferato.com/wiki/index.php/Hemoglobina

http://www.ferato.com/wiki/index.php?title=Mioglobina&action=edit

http://www.ferato.com/wiki/index.php/Ox%C3%ADgeno



69

Hierro: Funciones

• Desempeña un papel vital en el transporte y almacenamiento de oxígeno, proliferación celular y en una inmensa variedad de otros procesos fisiológicos y bioquímicos– El grupo hem, que forma parte de la hemoglobina y de la

mioglobina está compuesto por un átomo de hierro que es capaz de unirse reversiblemente con el oxígeno

– De esta manera, la hemoglobina (oxihemoglobina) y la mioglobina transportan, entregan y almacenan el oxígeno en el organismo

• El hierro es esencial no solo para el organismo humano, también para bacterias, parásitos, etc.

• Su propiedad más importante: Proceso de óxido reducción– Fundamental para la respiración aeróbica y la producción de

energía

El hierro, forma parte del anillo pirrólico de los citocromos; éstas proteínas (metaloporfirinas) desempeñan una función vital en el transporte de energía química a todas las células.

Las catalasas y las peroxidasas son enzimas que contienen hierro. Protegen a las células contra la acumulación de peroxido de hidrógeno (que daña a las células), convirtiéndolo en oxígeno y agua; por lo tanto, tiene una función antioxidante.

El hierro interviene en la síntesis de ADN ya que forma parte de una enzima (ribonucleótido reductasa) que es necesaria para la síntesis de ADN y para la división celular.

Tiene un papel importante en sistema nervioso central. Participa en la regulación los mecanismos bioquímicos del cerebro, en la producción de neurotransmisores y otras funciones relacionadas al aprendizaje y la memoria como así también en ciertas funciones motoras y reguladoras de la temperatura. Una disminución de la ingesta de hierro, particularmente en la infancia temprana, puede provocar retraso de la maduración y desarrollo del sistema nervioso central, debido a alteraciones morfológicas, neuroquímicas y bio-energéticas91.

91

Advances in Meeting the Nutritional Needs of Infants Worldwide. Beard J. Recent Evidence from Human

and Animal Studies Regarding Iron Status and Infant Development. J Nutr (supplement) 2007; 137: S524-

530.

http://es.wikipedia.org/wiki/Energ%C3%ADa_qu%C3%ADmica

http://es.wikipedia.org/wiki/Energ%C3%ADa_qu%C3%ADmica

http://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A9lula

http://www.ferato.com/wiki/index.php/ADN

http://www.ferato.com/wiki/index.php/Cerebro

http://www.ferato.com/wiki/index.php/Neurotransmisor

http://www.ferato.com/wiki/index.php/Memoria



70

Hierro: Funciones

• Desempeña un papel vital en el transporte y almacenamiento de oxígeno, proliferación celular y en una inmensa variedad de otros procesos fisiológicos y bioquímicos– El grupo hem, que forma parte de la hemoglobina y de la

mioglobina está compuesto por un átomo de hierro que es capaz de unirse reversiblemente con el oxígeno

– De esta manera, la hemoglobina (oxihemoglobina) y la mioglobina transportan, entregan y almacenan el oxígeno en el organismo

• El hierro es esencial no solo para el organismo humano, también para bacterias, parásitos, etc.

• Su propiedad más importante: Proceso de óxido reducción– Fundamental para la respiración aeróbica y la producción de

energía

El Citocromo p450, que corresponde a una inmensa familia de hemoproteínas, contiene hierro en su composición, participa en la degradación de sustancias propias del organismo (esteroides, sales biliares) como así también en la detoxificación de sustancias exógenas, mediante la inducción o la inhibición enzimática; por ejemplo, de varios medicamentos.

Los mecanismos precisos relacionados con la inmunidad, en los que interviene el hierro, aún no son completamente conocidos; sin embargo existe evidencia del compromiso de la inmunidad celular más que de la inmunidad humoral. En los niños deficientes hierro, la producción de anticuerpos frente a la mayoría de los antígenos, como respuesta a la inmunización, está preservada92.

92

Beard J. Biology in Immune Function, Muscle Metabolism and Neuronal Functioning. Journal of Nutrition.

2001 (supplement);131:S568-580.

http://www.ferato.com/wiki/index.php/Esteroides



71

Hierro: Funciones

• El hierro, forma parte del anillo pirrólico de los citocromos, que desempeñan una función vital en el transporte de energía química a todas las células

• Las catalasas y las peroxidasas son enzimas que contienen hierro.– Protegen a las células contra la acumulación de peroxido de

hidrógeno. Por lo tanto, tiene una función antioxidante.

• Interviene en la síntesis de ADN– Forma parte de la ribonucleótido reductasa, necesaria para la

síntesis de ADN y la división celular

• Participa en la regulación los mecanismos bioquímicos del cerebro– Producción de neurotransmisores, funciones relacionadas al

aprendizaje y la memoria, funciones motoras y reguladoras de la temperatura

– La disminución de la ingesta de hierro en la infancia temprana, puede provocar retraso de la maduración y desarrollo del SNC

5.2 Metabolismo La cantidad de hierro que existe en el cuerpo humano no supera los 5 g. Más o menos el 75% de esta cantidad se encuentra en los componentes metabólicamente activos. El resto se encuentra en los depósitos corporales que van renovándose continuamente, lo cual asegura una provisión adecuada para las funciones corporales, pese a que puedan existir variaciones transitorias en la absorción y pérdida del organismo. El hierro almacenado permite el aporte adicional cuando los requerimientos se incrementan; por ejemplo, durante el crecimiento acelerado de la infancia o en el embarazo. Las reservas de hierro, cuando son empleadas, son reemplazadas gradualmente, mediante el incremento de la absorción93, lográndose así mantener la homeostasis. La ferritina es la principal proteína de almacenamiento de hierro. Se localiza predominantemente en las células de los sitios que funcionan como reservorios: bazo, hígado, médula ósea y músculo esquelético. Sin embargo, todas las células nucleadas sintetizan ferritina, que les permite el manejo del hierro a nivel intracelular.

93

Nutritional Anemia. Lynch S. Iron Metabolism. Sigth and Life Press 2007.



72

Hierro: Metabolismo

• La cantidad de hierro que existe en el cuerpo humano no supera los 5 g– La mayoría se encuentra en los componentes metabólicamente

activos

– El resto se encuentra en los depósitos corporales que van renovándose continuamente

• El hierro almacenado permite el aporte adicional cuando los requerimientos se incrementan– Por ejemplo, durante el crecimiento acelerado de la infancia o

en el embarazo

– Las reservas de hierro, cuando son empleadas, son reemplazadas gradualmente, mediante el incremento de la absorción, lográndose así mantener la homeostasis.

• La ferritina es la principal proteína de almacenamiento de hierro– Se localiza predominantemente el bazo, hígado, médula ósea y

músculo esquelético

– Sin embargo, todas las células nucleadas sintetizan ferritina, que les permite el manejo del hierro a nivel intracelular.

El hierro se encuentra en la mayoría de los alimentos consumidos; sin embargo, su absorción es muy variable. La absorción ocurre primariamente en los segmentos iniciales del intestino delgado y es realizada por los enterocitos maduros, localizados en la cima de las vellosidades intestinales. Se han identificado dos transportadores que median la entrada del hierro en las células de la mucosa intestinal. Uno para el hierro hem (o hémico), que transfiere el hem intacto, derivado de la hemoglobina o mioglobina de la carne, que es la proteína transportadora de hem 1 -HCP 1- y otro para el hierro no-hem que permanece en el intestino delgado, la proteína transportadora DMT1. Esta última es regulada por la hipoxia y por la deficiencia de hierro y también puede transportar el folato94. La absorción del hierro no-hem requiere la reducción previa a su estado ferroso, mediante ciertos componentes de la dieta, como ser el ácido ascórbico y/o las reductasas férricas de la mucosa, el citocromo b del duodeno 93, 94.

94

Zimmermann MB,Hurrel RFl. Nutritional iron deficiency. Lancet 2007; 370: 511-20.



73

Hierro: Metabolismo

• El hierro se encuentra en la mayoría de los alimentos, pero su absorción es muy variable.

• La absorción ocurre primariamente en los segmentos iniciales del intestino delgado y es realizada por los enterocitosmaduros– Se han identificado dos transportadores que median la entrada

del hierro en las células de la mucosa intestinal• Para el hierro hem la proteína transportadora de hem 1 –HCP, que

transfiere el hem intacto,

• Para el hierro no-hem que permanece en el intestino delgado, la proteína transportadora DMT1

– Es regulada por la hipoxia y por la deficiencia de hierro y también puede transportar el folato

• La absorción del hierro no-hem requiere la reducción a su estado ferroso, mediante ciertos componentes de la dieta, como ser el ácido ascórbico, reductasas férricas de la mucosa, etc

Solo un pequeño porcentaje del hierro de la dieta es hem; sin embargo, su absorción es relativamente elevada95. El porcentaje de absorción del hierro hémico de la carne, es aproximadamente del 25%96. La absorción puede ser tan elevada como el 40% durante la deficiencia de hierro o tan baja como del 10% en el caso de repleción o sobrecarga de hierro97. El hierro hem puede ser convertido a no-hem si los alimentos son cocidos a elevadas temperaturas y por mucho tiempo. El calcio es el único factor dietético que tiene influencia en la absorción del hierro hémico (y también no-hémico)98. La absorción del hierro no-hem, que es la forma más común del hierro de la dieta, es muy variable y es influenciada por varios factores, el porcentaje de absorción del hierro no-hémico es de 6 a 8%.

95

Uzel C, Conrad ME. Absorption of heme iron. Semin Hematol 1998;35:27–34. 96

Hallberg L et al. Dietary heme iron absorption. A discussion of possible mechanisms for the absorption-

promoting effect of meat and for the regulation of iron absorption. Scandinavian Journal of Gastroenterology,

1979, 14:769–779. 97

Hallberg L, Hulthén L, Gramatkovski E. Iron absorption from the whole diet in men: how effective is the

regulation of iron absorption? American Journal of Clinical Nutrition, 1997, 66:347–356. 98

Hallberg L et al. Inhibition of haem-iron absorption in man by calcium. British Journal of Nutrition, 1993,

69:533–540.



74

Hierro: Metabolismo

• El hierro hem tiene un elevado porcentaje de absorción, aproximadamente del 25%– La absorción puede ser tan elevada como el 40%

durante la deficiencia de hierro o tan baja como del 10% en el caso de repleción o sobrecarga de hierro

– El calcio tiene influencia en la absorción del hierro hém y no hem

• La absorción del hierro no-hem es muy variable y es influenciada por varios factores, el porcentaje de absorción del hierro no-hem es 6 a 8%.

Hierro: Metabolismo

Factores que influyen en la absorción

• Hierro hem

• Cantidad de hierro de la dieta, sobre todo de la carne

• Contenido de calcio en la comida (ej. En la leche, queso)

• Preparación de los alimentos (ej. Cocción prolongada, elevada tempertura)

• Hierro no-hem

• Cantidad de hierro no-hemdisponible

• Balance entre los factores que promueven e inhiben la absorción:

Promueven la absorción– Acido ascórbico (vit C)

– Carne, pescado, mariscos

– Vegetales fermentados

Inhiben la absorción– Fitatos (ej. Productos

integrales)

– Taninos (ej. Té. Café, cocoa, vinos

– Calcio (ej. De la leche, queso)

– Soya

Una vez dentro del enterocito el hierro, tanto el hem como el que originalmente era no-hem, no se transfiere directamente a la circulación; una parte es almacenada como ferritina y se pierde cuando la célula intestinal cumple su ciclo vital y se exfolia. Otra parte atraviesa la membrana basolateral hacia el torrente sanguíneo, mediada por la proteína transportadora ferroportina 1, si bien existen otras proteínas transportadoras 94. La hepcidina producida por el hígado, probablemente sea la hormona más importante para la regulación del hierro, mediante la inhibición de la absorción e incluso de la transferencia hacia el torrente sanguíneo. En las situaciones de deficiencia de hierro, se reduce la liberación de esta hormona, por lo tanto se incrementa la absorción de hierro al máximo 93, 94.



75

En el plasma sanguíneo, el hierro circula fuertemente unido a la transferrina; sin embargo, el hierro circulante no proviene, solamente, del hierro ingerido, una gran parte proviene de la destrucción de eritrocitos sobre todo en el bazo; este hierro vuelve a la circulación donde se une a la transferrina. La transferrina se une a receptores específicos que existen en los precursores eritroides y el ciclo se completa cuando los eritrocitos maduros ingresan a la circulación Al interior de las células, el hierro es regulado por varias proteínas implicadas en la homeostosasis del hierro (ferritinas y TfR1). El hierro del enterocito tiene un rol importante en el control de la absorción del hierro no-hémico.

Hierro: Metabolismo

• Una vez en el enterocito el hierro no se transfiere directamente a la circulación– Una parte es almacenada como ferritina y se pierde cuando la

célula intestinal cumple su ciclo vital y se exfolia

– Otra parte atraviesa la membrana basolateral al torrente sanguíneo, mediada por una proteína transportadora

• La hepcidina probablemente sea la hormona más importante para la regulación del hierro

• En el plasma sanguíneo, el hierro circula unido a la transferrina– El hierro circulante no proviene solo del hierro ingerido, gran

parte proviene de la destrucción de eritrocitos, sobre todo en el bazo

• Este hierro vuelve a la circulación donde ser une a la transferrina

– La transferrina se una a receptores específicos que existen en los precursores eritroides y el ciclo se completan cuando los eritrocitos maduros ingresan a la circulación

• El hierro del enterocito tiene un rol importante en el control de la absorción del hierro no-hémico.

Las células requieren un suplemento constante de hierro y de otros nutrientes. Desde un punto de vista cuantitativo, los requerimientos de hierro de la médula ósea, para síntesis de hemoglobina, superan los requerimientos de todos los tejidos del organismo. Prácticamente todos los requerimientos funcionales son suministrados mediante la transferrina circulante. Todos los tejidos y células poseen un receptor específico para la transferrina, a través de cuya expresión, en la superficie celular, se regula la captación del hierro de acuerdo con sus necesidades. La concentración de estos receptores es máxima en los eritroblastos (80 % del total de los receptores del cuerpo), donde el hierro es captado por las mitocondrias para ser incluido en las moléculas de protoporfirina durante la síntesis del grupo hem. A medida que se produce la maduración del glóbulo rojo, la cantidad de



76

receptores va disminuyendo, debido a que las necesidades de hierro para la síntesis de la hemoglobina son cada vez menores99.

El receptor de transferrina desempeña un papel fundamental en el suministro de hierro a la célula. El complejo hierro-transferrina-receptor es internalizado en la célula a través de un proceso de endocitosis. El cambio del pH ligeramente alcalino al pH ácido del endosoma provoca un cambio en la estabilidad del complejo que ocasiona la disociación espontánea de los átomos de hierro; por otra parte, la transferrina se mantiene unida al receptor hasta que un nuevo cambio de pH en la membrana, en sentido contrario, provoca la ruptura del complejo y la consiguiente liberación de la transferrina que queda nuevamente disponible para la captación y transporte del hierro circulante. La liberación dentro de la célula del hierro unida a la transferrina es secuencial. La primera molécula es liberada por el pH ácido del citosol, mientras la segunda requiere ATP para su liberación.

El exceso de hierro se deposita intracelularmente como ferritina y hemosiderina, fundamentalmente en el SRE del bazo, el hígado y la médula ósea. Cada molécula de ferritina puede almacenar, reversiblemente, hasta 4,500 iones de hierro.

La función fundamental de la ferritina es garantizar el depósito intracelular de hierro para su posterior utilización en la síntesis de las proteínas y enzimas. Este proceso implica la unión del hierro dentro de los canales de la cubierta proteica, seguido por la entrada y formación de un núcleo de hierro en el centro de la molécula. Una vez formado un pequeño núcleo de hierro sobre su superficie, puede ocurrir la oxidación de los restantes átomos del metal a medida que se incorporan100.

Tanto la expresión del receptor de transferrina como el de la ferritina son reguladas en función de la disponibilidad y demanda de hierro para asegurar la homeostasia

99

Gimferrer E, Ubeda J, Royo MT. El Receptor de la transferrina. Bioferrum 1996;1:49-50. 100

Andrews SC, Arosio P, Bottke W. Structure function and evolution of functions of ferritins. J Inorg

Biochem 1992;47:161-74.



77

Hierro: Metabolismo

• Prácticamente todos los requerimientos funcionales son suministrados por la transferrina circulante.

• Todos los tejidos y células tienen un receptor específico para la transferrina, que permite regular la captación de hierro según sus necesidades. – La concentración de estos receptores es máxima en los

eritroblastos

• El receptor de transferrina desempeña un papel fundamental en el suministro de hierro a la célula– El complejo hierro-transferrina-receptor es internalizado en la

célula a través de un proceso de endocitosis

• El exceso de hierro se deposita intracelularmente como ferritina y hemosiderina en el SRE del bazo, el hígado y la médula ósea– Cada molécula de ferritina puede almacenar, reversiblemente,

hasta 4,500 iones de hierro

• La ferritina garantiza el depósito intracelular de hierro para su posterior utilización en la síntesis de las proteínas y enzima

Durante los primeros meses de vida, el hierro almacenado, disminuye durante la lactancia materna, debido a que el aporte de la leche materna suministra aproximadamente 0.15 mg de hierro absorbido, mientras que los requerimientos del bebé son de 0.55 por día 94. Los niños prematuros, no almacenan una suficiente cantidad de hierro durante su vida fetal, de manera que se encuentran en alto riesgo para desarrollar deficiencia de hierro. La capacidad de excreción de hierro del organismo es muy limitada. Las pérdidas diarias de hierro son de 0.9 a 1 mg/día en los adultos. De éstos, 0,35 mg se pierden en la materia fecal, 0,10 mg a través de la mucosa intestinal (ferritina), 0,20 mg en la bilis, 0,08 mg por vía urinaria y 0,20 mg por descamación cutánea.

Las mujeres en edad fértil están expuestas a una depleción adicional de hierro a través de las pérdidas menstruales que incrementan los niveles de excreción diarios a 1,6 mg/día como mínimo.

Los cambios en los depósitos de hierro del organismo provocan variaciones limitadas en la excreción de hierro, que van desde 0,5 mg/día en la deficiencia de hierro a 1,5 mg/día en individuos con sobrecarga de hierro. Aunque hay pocos estudios en lactantes y niños, se plantea que en éstos las pérdidas gastrointestinales pueden ser mayores que en los adultos. Algunos investigadores plantean que las pérdidas promedio son de aproximadamente 2 mg/día en los lactantes y de 5 mg/día en los niños de 6 a 11 años de edad. Otras causas importantes de pérdidas son las donaciones de sangre y la infestación por parásitos.



78

Hierro: Metabolismo

• Durante los primeros meses de vida, el hierro almacenado, disminuye durante la lactancia materna, debido a que la leche materna suministra poca cantidad en relación a las demandas del bebé– La cantidad de hierro almacenado durante la gestación es

fundamental para el desarrollo y crecimiento del bebé

– Los niños prematuros, no almacenan una suficiente cantidad de hierro durante su vida fetal, de manera que se encuentran en alto riesgo para desarrollar deficiencia de hierro

• Las mujeres en edad fértil están expuestas a una depleción adicional de hierro a través de las pérdidas menstruales

• La capacidad de excreción de hierro del organismo es muy limitada– El hierro se elimina mediante heces, mucosa intestinal (ferritina),

bilis, orina y descamación cutánea

5.3 Importancia en la salud humana Considerando los conceptos previos, el rol de hierro, en el metabolismo y funcionalidad del organismo humano es de suma importancia. El hierro es fundamental para la síntesis de la hemoglobina, enzimas y proteínas. El hierro permite el transporte de oxígeno a todas las células de la economía humana. Participa en una infinidad de reacciones metabólicas, regulación y diferenciación celular. Es necesario para una adecuada función inmune, desarrollo del sistema nervioso central y tiene funciones antioxidantes. Estos y otros aspectos, que reflejan la importancia del hierro en el organismo, humano, se ven claramente evidenciados cuando existe una deficiencia, incluso leve, de este mineral. Las implicaciones de la deficiencia de hierro en el ser humano, son presentadas más adelante.



79

Hierro: Importancia en la salud humana

• El hierro es fundamental para– Síntesis de la hemoglobina, enzimas y proteínas

– Transporte de oxígeno a todas las células de la economía humana

– Reacciones metabólicas, regulación y diferenciación celular.

– Una adecuada función inmune

– Tiene funciones antioxidantes

– Desarrollo del SNC

• La repercusión sistémica de la deficiencia de hierro, permite tener una idea clara de la importancia de hierro en la salud humana

5.4 Requerimientos Durante el último trimestre del embarazo, existe un acentuado suministro de hierro al feto, lo que no ocurre en recién nacidos pretérmino. Durante el parto, existe un suministro adicional de hierro a través del cordón umbilical101. Este hierro, tanto el almacenado como el provisto por la transfusión materno-fetal durante el parto y el de la destrucción de los eritrocitos, le permite, al recién nacido a término, disponer de los requerimientos necesarios de hierro durante los primeros 4 a 6 meses de vida102. El recién nacido a término, posee un contenido de hierro de aproximadamente 250 a 300mg (75mg/kg de peso). Durante los primeros dos meses de vida, la concentración de hemoglobina disminuye, debido a la mejora de la saturación de oxígeno en el recién nacido, en comparación con la situación fetal. Esto provoca un redistribución del hierro catabolizado, de los eritrocitos, hacia los reservorios de hierro. En el recién nacido a término, los requerimientos de hierro se incrementan de manera acentuada, a partir de los 4 a 6 meses de edad, requiere, aproximadamente 0.7–0.9 mg/día durante el resto del primer año 102.

101

Chaparro CM, Neufeld LM, Tena Alavez G, Eguia-Liz Cedillo R, Dewey KG. Effect of timing of

umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: a randomised controlled trial. Lancet

2006;367:1997-2004. 102

Vitamin and mineral requirements in human nutrition : report of a joint FAO/WHO expert consultation,

Bangkok, Thailand, 21–30 September 1998. WHO 2004.



80

Durante el primer año de vida, el lactante nacido a término, casi duplica sus reservas de hierros y triplica su peso. En condiciones normales, este incremento ocurre principalmente en el segundo semestre del primer año. Los requerimientos de hierro absorbido, para el crecimiento, en lactantes y niños son muy elevados, en relación a sus requerimientos energéticos.

Hierro: Requerimientos

• Durante el último trimestre del embarazo, existe un acentuado suministro de hierro al feto– Esto no ocurre en recién nacidos pretérmino

• Durante el parto, existe un suministro adicional de hierro a través del cordón umbilical

• El hierro almacenado, el provisto por la transfusión materno-fetal durante el parto y el de la destrucción de los eritrocitos le permite, al recién nacido a término, disponer de los requerimientos necesarios de hierro durante los primeros 4 a 6 meses de vida

• En el recién nacido a término, los requerimientos de hierro se incrementan de manera acentuada, a partir de los 4 a 6 meses de edad

• Los requerimientos de hierro absorbido, para el crecimiento, en lactantes y niños son muy elevados, en relación a sus requerimientos energéticos.

Es importante distinguir entre los requerimientos de hierro; es decir el hierro necesario para que se realicen las funciones orgánicas y el crecimiento, y las recomendaciones de ingesta diaria de hierro.

Hierro: Requerimientos de hierro

absorbido

1.15Lactancia

1-46-1.68Mujeres en edad

fértil

0.7128 7–10

0.5019 4–6

0.4613 1–3

0.7290.5–1 Lactantes y niños

Requerimiento

absoluto

(mg/día)

Peso de

referencia

(kg)

Edad

(años)

Grupo

OMS 2004



81

La OMS presenta las recomendaciones de la ingesta diaria de hierro según el porcentaje de disponibilidad de hierro de los alimentos; esta manera de presentación, si bien tiene un buen sustento técnico, puede ser confusa. La Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos presenta, de manera más simple, la Ingesta Diaria Recomendada de hierro (Recommended Dietary Allowances –RDA-)103. Las RDA proponen un promedio de ingesta diaria, que es suficiente para cubrir los requerimientos de casi todos los individuos saludables (97-98%) según grupo etáreo.

Hierro: Ingesta Diaria Recomendada

10Lactancia

27Embarazo

8851o más años

18819 a 50 años

151114 a18 años

889 a 13 años

10104 a 8 años

771 a 3 años

11117 a 12 meses

Mujeres

(mg/día)

Varones

(mg/día)

Edad

Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intake, 2001

En el caso de menores de 6 meses de edad saludables, la cantidad de hierro recomendado se obtiene del promedio de ingesta de hierro obtenido a partir de la absorción del hierro de la leche materna, y alcanza los 0.27 mg/día. El hierro de la leche tiene un porcentaje de absorción cercano al 50%.

5.5 Fuentes dietéticas Las fuentes dietéticas del hierro son variadas y, según se trate del hierro hem o no-hem, la absorción es variable.

103

Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K,

Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium and

Zinc. Washington, DC: National Academy Press, 2001.



82

Hierro: Algunas fuentes alimentarias

Hierro no-hem2.330 gPan blanco, hecho con harina enriquecida

Hierro hem12100 gHígado de pollo

Hierro hem13100 gHígado de cerdo - 13 mg

0.7

2.5

3.2

3.5

1.2

1.3

3.4

6.8

Contenido de hierro

(mg)

Hierro no-hem100 gSalvado

Hierro no-hem100 gEspinaca hervida

Hierro no-hem100 gHabas cocidas

Hierro no-hem1 yema grandeYema de huevo

Hierro hem100 gCarne de cerdo magra

Hierro hem100 gCarne de pollo

Hierro hem100 gCarne de vaca magra

Hierro hem100 gHígado de res

ComentarioTamaño de

porciónAlimento

5.6 Deficiencia hierro La deficiencia de hierro es la condición en la cual no existen reservas de hierro que puedan ser movilizadas y existen signos de compromiso del aporte de hierro a los tejidos, incluyendo los eritrocitos. Los estadíos más severos de deficiencia de hierro están asociados con la presencia de anemia104 La OMS estima que, en los países en vías de desarrollo, el 39% de los niños menores de 5 años tiene algún grado de anemia; este porcentaje alcanza al 52% en las embarazadas. Se atribuye que aproximadamente la mitad de los casos de anemia, se deben a la deficiencia de hierro105. Sin embargo, la prevalencia de la deficiencia de hierro sería 2.5 veces mayor que la prevalencia de anemia 104.

104

WHO/UNICEF/UNU. Iron Deficiency Anemia Assessment, Prevention, and Control. Geneva: World

Health Organization; 2001. 105

DeMaeyer E, Adiels-Tegman M. The prevalence of anaemia in the world. World Health Statistics

Quarterly 1985; 38: 303–16.



83

Hierro: Deficiencia

• La deficiencia de hierro es la condición en la cual no existen reservas de hierro que puedan ser movilizadas y existen signos de compromiso del aporte de hierro a los tejidos, – Los estadíos más severos de deficiencia de hierro están

asociados con la presencia de anemia

• La OMS estima que en los países en vías de desarrollo el 39% de los niños menores de 5 años tiene algún grado de anemia– Este porcentaje alcanza al 52% en las embarazadas

• La mitad de los casos de anemia se debe a la deficiencia de hierro– Sin embargo, la prevalencia de la deficiencia de hierro sería 2.5

veces mayor que la prevalencia de anemia

Relación entre la deficiencia de hierro,

anemia por deficiencia de hierro y anemia

Adaptado de Yip R. Iron nutritional status defined. In: Filer IJ, ed. Dietary Iron: birth to two years. New York,

Raven Press, 1989:19-36



84

Anemia como problema de Salud Pública: Niños pre-escolares

Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005 : WHO global database on anaemia . World Health

Organization 2008

Anemia como problema de Salud Pública: Mujeres Embarazadas

Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005 : WHO global database on anaemia . World Health

Organization 2008

En países desarrollados, la prevalencia de deficiencia de hierro es realizada a partir de encuestas que emplean indicadores específicos que permiten identificar el nivel del hierro en el organismo. En cambio, en los países en desarrollo, se emplean encuestas poblacionales utilizando la determinación de hemoglobina.



85

La anemia por deficiencia de hierro, está fuertemente vinculada a pobres condiciones medioambientales, malas prácticas de alimentación (falta de lactancia materna y mala calidad de la alimentación complementaria, inseguridad alimentaria, etc.). Además, es necesario advertir que existen otros factores que pueden producir esta deficiencia, como ser la hemólisis que ocurre durante la malaria; pérdida de sangre debido a uncinariasis, malas prácticas durante el parto (fundamentalmente el pinzamiento temprano del cordón umbilical), trauma en el parto, déficit de otros nutrientes (por ejemplo de vitamina A, B12, C y ácido fólico). Además existen otras causas más raras, como ser la deficiencia de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa, defectos congénitos de la síntesis de hemoglobina.

Hierro: Deficiencia

• La anemia por deficiencia de hierro, está fuertemente vinculada a – Pobres condiciones medioambientales

– Malas prácticas de alimentación (falta de lactancia materna y mala calidad de la alimentación complementaria, inseguridad alimentaria, etc.)

• Otros factores– Hemólisis que ocurre durante la malaria

– Pérdida de sangre debido a uncinariasis

– Malas prácticas durante el parto (pinzamiento temprano del cordón umbilical)

– Trauma en el parto

– Déficit de otros nutrientes (por ejemplo de vitamina A, B12,

– C y ácido fólico)

• Causas más raras– Deficiencia de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa

– Defectos congénitos de la síntesis de hemoglobina.

La anemia es considerada como problema de salud publica, cuando el 5% o más de la población (según grupos vulnerables) presenta niveles de hemoglobina por debajo del valor de referencia106. La prevalencia de anemia por deficiencia de hierro, basada en el empleo solamente de la hemoglobina, puede provocar una sobre estimación ya que existen otras causas de anemia, como ser las deficiencias de otros micronutrientes (por ejemplo vitamina A), enfermedades infecciosas (por ejemplo malaria, tuberculosis, SIDA), diferencias étnicas, etc.94 En el caso de Bolivia, la ENDSA 2008 muestra prevalencias de anemia sumamente elevadas en todos los grupos etáreos considerados en la encuesta.

106

Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005: WHO global database on anaemia. World Health

Organization 2008.



86

Casi el 80% de niños de 6 a 8 meses de edad y casi la mitad de las mujeres embarazadas, presentan anemia.

Bolivia: Prevalencia de anemia

49.50.024.025.3Mujeres

emabarazas

46.70.722.723.448-59 m

51.30.925.025.436-47 m

63.02.631.229.224-35 m

73.05.641.326.018-23 m

83.17.655.320.212-17 m

76.95.553.517.99-11 m

77.911.940.625.46-8 m

Total(%)Severa(%)Moderada(%)Leve (%)

Grado de anemia según hemoglobinaEdad/

Carácterística

ENDSA 2008

5.6.1 Consecuencias de la anemia por deficiencia de hierro

La deficiencia de hierro, incluso sin que llegue a manifestarse como anemia, produce una serie de consecuencias funcionales107. En animales de experimentación, se ha demostrado que el hierro desempeña un rol clave en la función cerebral. Varias áreas del cerebro contienen hierro, algunas en cantidades importantes. Los animales deficientes en hierro, presentan alteraciones tanto en los neurotransmisores como en el comportamiento, las que usualmente no responden al tratamiento con hierro. Existe una fuerte evidencia de que estos hallazgos en animales, pueden ser extrapolados a los humanos. Se ha demostrado que la anemia por deficiencia de hierro provoca retraso psicomotor y compromiso del rendimiento cognitivo108,109,110, tanto en preescolares como en niños en edad escolar.

107

Scrimshaw NS. Functional significance of iron deficiency: an overview. In: Enwonwu CO, ed. Annual

Nutrition Workshop Series, Vol. III. Functional significance of iron deficiency. Nashville, TN, Meharry

Medical College, 1990:1-13. 108

Walter T, Kovalsys J, Stekel A. Effect of mild iron deficiency on infant mental development scores.

Journal of Pediatrics, 1983, 102:519-522. 109

Lozoff B. Methodologic issues in studying behavioral effects of infant iron-deficiency anemia. American

Journal of Clinical Nutrition, 1989, 50:641-654. 110

Lozoff B et al. Behavioural abnormalities with iron deficiency. In: Pollitt E, Leibel RL, eds. Iron

deficiency: brain biochemistry and behavior. New York, Raven Press Ltd., 1982:183-194.



87

Se ha visto que la suplementación con hierro, en adolescentes mujeres con deficiencia de hierro, mejora el rendimiento en las pruebas de aprendizaje verbal, de memoria111 y pruebas matemáticas112, en comparación con otras no suplementadas La deficiencia de hierro, en adolescentes. En un estudio realizado en Costa Rica, y que luego fue confirmado por otros, los niños que tuvieron anemia moderada durante la infancia temprana, presentaron menor puntaje en las pruebas de inteligencia y otras pruebas cognitivas, en comparación con otros niños que no la tuvieron; estos resultados fueron significativos, incluso controlando las variables socioeconómicas que hubieran podrido influir en los resultados113. Por lo tanto, la deficiencia de hierro puede comprometer el desempeño cognitivo en estadíos críticos de la vida; es más, los efectos de la deficiencia de hierro, en la infancia, generalmente no son corregidos mediante el tratamiento con hierro. Los niños con anemia al año de edad, tendrán un retraso del desarrollo psicomotor y, cuando lleguen a la escuela, presentarán problemas en las pruebas de habilidades de lenguaje, motoras y de coordinación, equivalentes a un déficit en el coeficiente intelectual de 5 a 10 puntos114

Hierro: Deficiencia

• La suplementación con hierro, en adolescentes mujeres con deficiencia de hierro, mejora el rendimiento en las pruebas de aprendizaje verbal, de memoria y matemáticas

• Existen estudios que demuestran que los niños que tuvieron anemia moderada durante la infancia temprana, presentan menor puntaje en las pruebas de inteligencia – Estos resultados fueron significativos, incluso controlando las

variables socioeconómicas

• Por lo tanto, la deficiencia de hierro puede comprometer el desempeño cognitivo en estadíos críticos de la vida

• Los efectos de la deficiencia de hierro, en la infancia, generalmente no son corregidos mediante el tratamiento con hierro– Los niños con anemia al año de edad, tendrán un retraso del

desarrollo psicomotor y, en la escuela, presentarán problemas en pruebas de habilidades de lenguaje, motoras y de coordinación, equivalentes a un déficit en el coeficiente intelectual de 5 a 10 puntos

111

Bruner AB, Joffe A, Duggan AK, Casella JF, Brandt J. Randomised study of cognitive effects of iron-

supplementation in non-anaemic irondeficient adolescent girls. Lancet 1996;348:992-996. 112

Halterman JS, Kaczorowski C, Aligne A, Auinger P, Szilagyi PG. Iron deficiency and cognitive

achievement among school-aged children and adolescents in the United States. Pediatrics 2001;107:1381-

1386. 113

Lozoff B, Jimenez E, Wolf AW. Long term developmental outcome of infants with iron deficiency. New

England Journal of Medicine 1991; 325:687-695. 114

Iron Deficiency Anaemia .Assessment, Prevention and Control. A guide for programme managers. OMS

2001.



88

Debido a los efectos adversos de la deficiencia de hierro, en el sistema inmune, existe una mayor morbilidad por enfermedades infecciosas, en poblaciones deficientes de hierro115,116. En la deficiencia de hierro, los leucocitos tienen una menor capacidad para destruir microorganismos y los linfocitos disminuyen su capacidad para replicarse cuando son estimulados por un mitógeno. También existe una menor concentración de células responsables de la inmunidad celular117 y una menor respuesta en las pruebas cutáneas frente a antígenos comunes. Estudios realizados en varios países demostraron que la deficiencia de hierro compromete la capacidad laboral, la cual mejorar rápidamente, cuando se realiza suplementación con hierro118

Hierro: Deficiencia

• Debido a los efectos adversos de la deficiencia de hierro, en elsistema immune, existe una mayor morbilidad por enfermedades infecciosas, en poblaciones deficientes de hierro– En la deficiencia de hierro, los leucocitos tienen una menor capacidad

para destruir microorganismos y los linfocitos disminuyen su capacidad para replicarse cuando son estimulados por un mitógeno

– También existe una menor concentración de células responsables de la inmunidad celular y una menor respuesta en las pruebas cutáneas frente a antígenos comunes.

• Estudios realizados en varios países demostraron que la deficiencia de hierro compromete la capacidad laboral, la cual mejorar rápidamente, cuando se realiza suplementación con hierro

Se requieren, aproximadamente, 1000 mg de hierro para respaldar los cambios que ocurren en el embarazo y para el desarrollo del feto. La mayoría de las mujeres que viven en países en desarrollo, así como muchas de países desarrollados, inician el embarazo con escaso hierro en los depósitos corporales. Durante el embarazo, la anemia ha sido asociada con incremento de la morbilidad y mortalidad materna119,120 . Incluso la anemia leve incrementa el riesgo de

115

Basta S et al. Iron deficiency anemia and the productivity of adult males in Indonesia. American Journal of

Clinical Nutrition 1979; 32:916-925. 116

Walter T et al. Effect of iron therapy on phagocytosis and bactericidal activity in neutrophils of iron

deficient infants. American Journal of Clinical Nutrition, 1986, 44:877-882. 117

Bhaskaram C, Reddy V. Cell-mediated immunity in iron and vitamin-deficient children. British Medical

Journal 1975, 3:522. 118

Viteri FE, Torun B. Anaemia and physical work capacity. Clinics in Haematology, 1974, 3:609-626. 119

Scholl TO, Reilly T. Anemia, iron and pregnancy outcome. J Nutr 2000;130:443S-447S. 120

Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, et al. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures

and health consequences. Lancet 2008;371(9608):243-60.



89

muerte121. Paradójicamente, se ha visto que el riesgo de hemorragia post-parto, es mayor en mujeres con deficiencia de hierro122. La anemia durante el embarazo también está relacionada con un mayor riesgo para nacimientos de bebés con bajo peso al nacer, partos prematuros y deficiencia de hierro en la infancia123.

Hierro: Deficiencia

• Se requieren, aproximadamente, 1000 mg de hierro para respaldar los cambios que ocurren en el embarazo y para el desarrollo del feto– La mayoría de las mujeres que viven en países en desarrollo inician el

embarazo con escaso hierro en los depósitos corporales.

• Durante el embarazo, la anemia ha sido asociada con incremento de la morbilidad y mortalidad materna– Incluso la anemia leve incrementa el riesgo de muerte

• El riesgo de hemorragia post-parto, es mayor en mujeres con deficiencia de hierro

• La anemia durante el embarazo también está relacionada con un mayor riesgo para nacimientos de bebés con bajo peso al nacer, partos prematuros y deficiencia de hierro en la infancia

La deficiencia de hierro, altera la producción de la triyodotironina (T3) y de la función tiroidea en general; además altera la producción y metabolismo de catecolaminas y de otros neurotransmisores. Esto provoca un compromiso de la respuesta corporal frente al frío124 La deficiencia de hierro también ha sido asociada con un riesgo incrementado hacia el envenenamiento por metales pesados en niños. Las posibles explicaciones a este riesgo son la alteración del citocromo p450 y el incremento de la capacidad de absorción; la cual, al no ser específica para el hierro puede ser aprovechada por otros metales pesados divalentes, como ser el plomo y el cadmio.

121

Stoltzfus RJ, Mullaney L, Black RE. Iron deficiency anemia. In: Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Murray

CLJ, eds. Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to

selected major risk factors. Geneva: World Health Organization, 2004: 163-209. 122

Geller SE, Goudar SS, Adams MG, et al. Factors associated with acute postpartum hemorrhage in low-risk

women delivering in rural India. Int J Gynaecol Obstet 2008;101:94-99. 123

Kilbride J, Baker TG, Parapia LA, Khoury SA, Shuqaidef SW, Jerwood D. Anaemia during pregnancy as a

risk factor for iron-deficiency anemia in infancy: a case-control study in Jordan. Int J Epidemiol 1999;28:461-

468. 124

Beard JL. Iron deficiency, thyroid function and thermoregulation. In: Enwonwu CO, ed. Annual Nutrition

Workshop Series, Vol. III. Functional significance of iron deficiency. Nashville, TN, Meharry Medical

College, 1989:71-80.



90

Hierro: Deficiencia

• La deficiencia de hierro, altera la producción de la triyodotironina (T3) y de la función tiroidea en general

• Altera la producción y metabolismo de las catecolaminasy de otros neurotransmisores. – Esto provoca un compromiso de la respuesta corporal frente al

frío

• Ha sido asociada con un riesgo incrementado hacia el envenenamiento por metales pesados en niños– Alteración del citocromo p450

– Incremento de la capacidad de absorción, la cual puede ser aprovechada por otros metales pesados divalentes, como ser el plomo y el cadmio.

5.6.2 Evaluación de la anemia Existen varios métodos, clínicos y de laboratorio, para la evaluación de la anemia. Las personas con anemia severa, que es un factor de riesgo mayor para mortalidad de niños pequeños y embarazadas, pueden ser detectados mediante el examen clínico buscando la palidez palmar, de conjuntivas, lechos ungueales y lengua, con una elevada especificidad (93%) y una moderada sensibilidad (53%)125 . En niños pequeños se prefiere la palidez palmar, como signo clínico, debido frecuente presencia de conjuntivis. La evaluación clínica debe reservarse como método de tamizaje, para la identificación de personas con alto riesgo de anemia severa y la consecuente referencia, pero no es recomendable para estudios poblacionales.

125

Luby SP et al. Using clinical signs to diagnose anaemia in African children. Bulletin of the World Health

Organization,1995, 73:477-482.



91

Evaluación de la anemia

• Existen varios métodos, clínicos y de laboratorio, para la evaluación de la anemia

• Exámen clínico para la detección de anemia severa– Buscando palidez palmar, de conjuntivas, lechos ungueales y

lengua

– Elevada especificidad (93%) y moderada sensibilidad (53%)

– En niños pequeños se prefiere la palidez palmar, debido frecuente presencia de conjuntivis

• La evaluación clínica debe reservarse como método de tamizaje, para la identificación de personas con alto riesgo de anemia severa y la consecuente referencia– No es recomendable para estudios poblacionales

Entre los métodos de laboratorio, el más empleado, sobre todo en los países en vías de desarrollo, es la determinación de los niveles de hemoglobina. La concentración de hemoglobina varía con la edad, sexo, embarazo, altitud sobre el nivel del mar126 y tabaquismo. También existe una influencia genética.

Por lo tanto, la correcta interpretación de la hemoglobina y también del hematocrito, requieren tener en cuenta los factores moduladores que afectan la selección de los valores límites (o puntos de corte) a ser empleados. La determinación de la hemoglobina, para el diagnóstico de anemia, tanto en la población como a nivel individual, es un método sencillo y relativamente barato.

El método recomendado, para realizar la medición de hemoglobina en encuestas poblacionales, es el de la cianmetahemoglobina, empleando el Hemocue. Este método sirve como referencia para la comparación y estandarización de otros métodos. El Hemocue consiste en un aparato portátil, que contiene un fotómetro operado con baterías. Emplea sangre capilar, que es recolectada en microcubetas, las que son insertadas en el Hemocue; este aparato brinda la lectura inmediata de la hemoglobina de la muestra analizada.

126

Gonzales G, Tapia V. Hemoglobina, hematocrito y adaptación a la altura: su relación con los cambios

hormonales y el periodo de residencia multigeneracional. Revista Med 2007; 15(1):80-93



92


• Entre los métodos de laboratorio, el más empleado es la determinación de los niveles de hemoglobina

• La concentración de hemoglobina varía con la edad, sexo, embarazo, altitud sobre el nivel del mar y tabaquismo

– También existe una influencia genética.

• La determinación de la hemoglobina, para el diagnóstico de anemia, tanto en la población como a nivel individual, es un método sencillo y relativamente barato.

• El método recomendado para encuestas poblacionales, es el de la cianmetahemoglobina, empleando el Hemocue

• Este método sirve como referencia para la comparación y estandarización de otros métodos

Hemocue

Niveles de hemoglobina, por debajo de los

cuales existe anemia

Iron Deficiency Anaemia .Assessment, Prevention and Control. A guide for

programme managers. WHO 2001.

130Hombres mayores de 15 a

110Embarazadas

120Mujeres no embarazadas

1155-11 a

1106 a 59 m

Hemoglobina

(g/L)

Edad /característica

En relación al ajuste que se realiza para la evaluación de la prevalencia de la anemia en la altura, empleando la determinación de la hemoglobina, la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDSA) en Bolivia, emplea una metodología que permite llevar la medición observada al nivel del mar; es decir no modifica los puntos de corte recomendados. Esto es realizado restando al valor observado un factor de „ajuste por altura‟, mediante la siguiente fórmula:

Ajuste = -0.032*(alt) + 0.022*(alt*alt) donde (alt) es: [(altura en metros)/1,000]*3.3



93

Otro método sencillo, frecuentemente empleado en la práctica clínica e incluso en estudios poblacionales, es la determinación del hematocrito. Sin embargo, no ofrece ventajas en relación a la determinación de hemoglobina y la recolección y procesamiento de la muestra es más complicada (requiere tubos capilares con anticoagulantes y centrifuga) Si bien, en la mayoría de las poblaciones, la prevalencia de la anemia, determinada por hemoglobina o hematocrito, puede ser similar, muchas veces existen diferencias, lo que dificulta la interpretación de los resultados. Debido a esto, no es recomendable emplear ambos métodos de manera simultánea.

La hemoglobina y el hematocrito, permiten estimar la prevalencia de la anemia en estudios poblacionales; sin embargo ninguna de las dos pruebas es específica para la evaluación del nivel de hierro en el organismo.


• La hemoglobina y el hematocrito, permiten

estimar la prevalencia de la anemia en

estudios poblacionales; sin embargo

ninguna de las dos pruebas es específica

para la evaluación del nivel de hierro en el

organismo

5.6.3 Evaluación de la deficiencia de hierro en el organismo La concentración de hierro en el organismo puede ser evaluada mediante varios métodos, bien establecidos, como un complemento a las mediciones de hemoglobina o hematocrito. Pese a ello, no existe una prueba estándar que permita evaluar la deficiencia de hierro sin anemia.

La aplicación de las pruebas específicas para la evaluación del hierro, en el campo de la salud pública, es muy limitada en países en vías de desarrollo, debido al elevado costo. La ferritina sérica es el examen bioquímico más específico. Permite estimar la cantidad de depósitos corporales totales de hierro. Bajos niveles de ferritina



94

reflejan depleción de los reservorios de hierro; pero tiene como condición que no exista infección o inflamación. El valor límite (o punto de corte) por debajo del cual se considera que existe depleción de hierro es de 12 y 15 µg/L, para menores y mayores de 5 años respectivamente (OMS 2001). Si más del 20% de la población estudiada, cae por debajo de este parámetro, se considera que existe un problema prevalente de deficiencia de hierro (OMS 2007). Los niveles de protoporfirina eritrocítica, precursor del hem, se elevan cuando el aporte de hierro es inadecuado para la producción de hierro hem. En general, los niveles elevados de protoporfirina eritrocítica se correlacionan con bajos niveles de ferritina y puede ser útil para el tamizaje de deficiencia moderada de hierro sin anemia. Además de la deficiencia de hierro, los niveles de protoporfirina eritrocítica pueden elevarse en el caso de infección, inflamación, envenenamiento por plomo y anemia hemolítica. El examen de laboratorio es bastante complejo y costoso. La deficiencia de hierro provoca una reducción del hierro sérico, una elevación de la transferrina , por lo tanto, una reducción neta de la saturación de transferrina. Sin embargo, existen considerables variaciones diurnas en cuanto a los niveles de hierro sérico y de la saturación de la transferrina. Además, existe una acentuada sobreposición de estos índices entre sujetos normales y los que presentan deficiencia de hierro, lo cual limita su utilidad. Pese a ello, la saturación de transferrina es de gran valor como el primer paso para el estudio de la hemocromatosis hereditaria. Generalmente, las personas con anemia debido a deficiencia de hierro presentan una saturación de transferrina menor al 16%.



95

Evaluación de la deficiencia de hierro

• Los niveles de protoporfirina eritrocítica se elevan cuando el aporte de hierro es inadecuado para la producción de hierro hem– En general, los niveles elevados de protoporfirina eritrocítica se

correlacionan con bajos niveles de ferritina y puede ser útil para el tamizaje de deficiencia moderada de hierro sin anemia

– Los niveles de protoporfirina eritrocítica pueden elevarse en el caso de infección, inflamación, envenenamiento por plomo y anemia hemolítica

– Es un examen complejo y costoso.

• La saturación de la transferrina tiene una utilidad limitada debido a las marcadas variaciones diurnas– La deficiencia de hierro provoca: Reducción del hierro sérico,

elevación de la transferrina, reducción neta de la saturación de transferrina

– Generalmente, las personas con anemia debido a deficiencia de hierro presentan una saturación de transferrina < al 16%.

Entre los índices celulares, medidos con contadores celulares electrónicos, se encuentran el volumen corpuscular medio y la hemoglobina corpuscular media como los indicadores más sensibles para la deficiencia de hierro. La reducción del volumen corpuscular medio de los eritrocitos ocurre de manera paralela con la anemia y es un fenómeno tardío de la deficiencia de hierro. Estos exámenes son empleados para la evaluación individual de los pacientes con anemia. 5.7 Intervenciones de salud pública Al igual que en el caso de los otros micronutrientes revisados en este documento, las principales intervenciones y estrategias están orientadas a la prevención de la deficiencia; en este caso de la anemia secundaria a la deficiencia de hierro. Lamentablemente, las estrategias empleadas en el país han demostrado una preocupante ineficiencia; la prevalencia de la anemia llega casi al 70% en los niños de 6 a 8 meses (ENDSA 2008), lo cual sugiere que la anemia tiene un inicio muy temprano, con las consecuencias ya revisadas en detalle en la sección correspondiente. Cualquier estrategia de prevención y, particularmente la orientada a prevenir la deficiencia de hierro, requiere de un enfoque amplio e integral que incluya la agricultura, salud, industria y comercio, comunicación, etc. Además de políticas efectivas para la reducción de la pobreza. Las principales estrategias, para la prevención de la deficiencia de hierro son: La diversificación y mejora de la dieta; la fortificación de los alimentos; la mejora de la atención de la salud y del parto; la promoción de las mejores prácticas de cuidado y de alimentación y la suplementación universal.



96

Hierro: Intervenciones en salud pública

• Las estrategias de prevención requieren de un enfoque amplio e integral que incluya agricultura, salud, industria y comercio, comunicación, etc. Además de políticas efectivas para la reducción de la pobreza

• Las principales estrategias, para la prevención de la deficiencia de hierro son– Diversificación y mejora de la dieta

– Fortificación de los alimentos

– Mejora de la atención de la salud y del parto

– Promoción de las mejores prácticas de cuidado y de alimentación

– Suplementación universal.

Los enfoques basados en la diversificación y mejora de la dieta son los más adecuados en términos de sostenibilidad a largo plazo. Están diseñados para incrementar el consumo de micronutrientes a través de la dieta. De manera general incluyen intervenciones que aseguren la disponibilidad de alimentos ricos en micronutrientes durante todo el año; que aseguren el acceso a los hogares, sobre todo aquellos en mayor riesgo (hogares pobres, con niños pequeños y/o con embarazadas) e intervenciones orientadas a la modificación de prácticas alimentarias que permitan el consumo de éstos alimentos Estos enfoques requieren intervenciones que permitan la mejora de la producción de alimentos ricos en hierro (sobre todo de origen animal); el procesamiento adecuado; mercadeo; distribución y preparación. También deben considerar la promoción del consumo de alimentos que favorecen la absorción del hierro no-hem; por ejemplo, alimentos con vitamina C y estrategias que reduzcan el contenido de inhibidores de la absorción del hierro en los alimentos y bebidas (remojo, fermentación, etc.)



97

Hierro: Intervenciones en salud públicaEnfoques basados en la diversificación y mejora de la dieta

• Son los más adecuados en términos de sostenibilidad

• Están diseñados para incrementar el consumo de micronutrientes a través de la dieta

• De manera general incluyen– Intervenciones que aseguren la disponibilidad de alimentos ricos

en micronutrientes durante todo el año y el acceso a los hogares, sobre todo aquellos en mayor riesgo

– Intervenciones orientadas a la modificación de prácticas alimentarias que permitan el consumo de éstos alimentos

• Estos enfoques requieren intervenciones que permitan la mejora de la producción de alimentos ricos en hierro; procesamiento; mercadeo; distribución y preparación.– También deben considerar la promoción del consumo de

alimentos que favorecen la absorción del hierro no-hem y la reducción del contenido de inhibidores de la absorción del hierro en los alimentos y bebidas (remojo, fermentación, etc.)

La fortificación de los alimentos, es otro enfoque efectivo y de largo plazo para la mejora de los niveles de hierro en la población. Un enfoque efectivo de fortificación de alimentos, requiere del trabajo coordinado entre los gobiernos, industria y consumidores. Existe reglamentación que regula la fortificación de los alimentos, así como el empleo de las sustancias para la fortificación y el control de la calidad de la misma. La selección del alimento a ser fortificado, al igual que en el caso del zinc y de la vitamina A, debe ser realizada con cuidado, considerando la capacidad tecnológica existente, los hábitos de consumo y el acceso económico y físico hacia grupos poblacionales vulnerables. Algunos alimentos que son objeto de fortificación con hierro son la harina de trigo (que se realiza en el país), la harina de maíz y la leche. La fortificación de alimentos requiere de un proceso tecnológico claramente establecido, que pueda ser desarrollado en el país. Generalmente, los elementos empleados para la fortificación, son el sulfato ferroso encapsulado y el fumarato ferroso encapsulado127.

127

INCAP, OPS. Compuestos de hierro para la fortificación de alimentos: Guías para América Latina y el

Caribe 2002.



98


La fortificación de los alimentos

• Es un enfoque efectivo y de largo plazo para mejorar los niveles de hierro en la población– Requiere la coordinación entre gobierno, industria y

consumidores

– Existe reglamentación que regula la fortificación de los alimentos

• La selección del alimento a ser fortificado debe considerar la capacidad tecnológica, hábitos de consumo, acceso económico y físico hacia grupos poblacionales vulnerables.

• Algunos alimentos que son objeto de fortificación con hierro son– Harina de trigo (se realiza en el país) y de maíz

– Leche.

• Requiere de un proceso tecnológico que pueda ser desarrollado en el país

• Generalmente, para la fortificación se emplea el sulfato ferroso encapsulado y el fumarato ferroso encapsulado

La diversificación de la dieta y la fortificación de alimentos, son efectivas para la mejora de los niveles de hierro en la población y, por lo tanto, reducen la prevalencia de anemia debido a deficiencia de hierro; sin embargo, el impacto en los niños pequeños no es el mismo, ya que el consumo de estos alimentos, en niños pequeños, es muy reducido.


• La diversificación de la dieta y la fortificación de

alimentos, son efectivas para la mejora de los

niveles de hierro en la población y, por lo tanto,

reducen la prevalencia de anemia debido a

deficiencia de hierro

• Sin embargo, el impacto en los niños pequeños

no es el mismo, ya que el consumo de estos

alimentos, por parte de los niños, es muy

reducido.

En Bolivia, al igual que en otros países, se emplean alimentos complementarios fortificados con micronutrientes, que incluyen el hierro. El Nutribebé debe ser consumido por los niños de 6 a 23 meses de edad. La mejora del cuidado y de la atención de la salud es un elemento que cobra particular importancia en la prevención de la anemia por deficiencia de hierro. En



99

este sentido, la desparasitación rutinaria del niño a partir del año de edad, e incluso antes en lugares donde existe una elevada prevalencia de parasitosis, en particular esquistosomiasis, es de vital importancia. Otra práctica, que viene siendo intensamente promovida en los establecimientos de salud, es la ligadura y corte tardío del cordón umbilical101, 128 . Se ha demostrado que la ligadura inmediata del cordón umbilical (dentro los primeros 15 segundos después del nacimiento) incrementa la incidencia de deficiencia de hierro y anemia durante los primeros seis meses de vida.


• La mejora del cuidado y de la atención de la

salud es muy importante en la prevención de la

anemia por deficiencia de hierro

– Desparasitación rutinaria del niño a partir del año de

edad

– Ligadura y corte tardío del cordón umbilical

• Se ha demostrado que la ligadura inmediata del cordón

umbilical (dentro los primeros 15 segundos después del

nacimiento) incrementa la incidencia de deficiencia de hierro

y anemia durante los primeros seis meses de vida.

La suplementación universal con hierro es la estrategia más empleada en los países en vías de desarrollo para el control de la deficiencia de hierro, de una manera relativamente rápida. La suplementación con hierro es empleada tanto para el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro (leve y moderada) como para la prevención de la deficiencia de hierro. Tradicionalmente, los grupos objetivo de la suplementación son los niños de prematuros o con bajo peso al nacer, los niños de 6 a 59 meses de edad y las mujeres embarazadas. Sin embargo, existe evidencia creciente que la prevención de la deficiencia de hierro debe extenderse a todas las mujeres en edad fértil, poniendo un énfasis particular en las adolescentes.

Si una mujer inicia el embarazo con adecuadas reservas de hierro, los suplementos de hierro, administrados durante el embarazo, serán más eficientes para mejorar el nivel de hierro tanto de la madre como del feto. Como resultado, el

128

Chaparro C, Lutter Ch. Essential delivery care practices for maternal and newborn health and nutrition.

PAHO 2007.



100

riesgo de anemia materna en el momento del parto y la anemia durante la infancia temprana, será menor 114.


Suplementación universal con hierro

• Es la más empleada en países en vías de desarrollo para el control de la deficiencia de hierro de manera relativamente rápida

• Es empleada para el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro (leve y moderada) y para la prevención de la deficiencia de hierro

• Los grupos objetivo de la suplementación son:– Prematuros o con bajo peso al nacer

– Niños de 6 a 59 meses de edad

– Mujeres embarazadas

• Existe evidencia que la prevención de la deficiencia de hierro debe extenderse a las mujeres en edad fértil, enfatizando en las adolescentes

• Si una mujer inicia el embarazo con adecuadas reservas de hierro, los suplementos de hierro administrados durante el embarazo, serán más eficientes

La suplementación con hierro, considerando una amplia perspectiva de los grupos poblacionales, incluye la suplementación a los recién nacidos con bajo peso al nacer (particularmente a los prematuros); niños menores de 5 años; escolares, adolescentes, embarazadas y mujeres que dan de lactar.

Suplementación con hierro para la prevención de la anemia por

deficiencia de hierro

3 meses a partir del partoHierro: 60 mg/d

Ácido fólico: 400µ/d

Universal cuando la

prevalencia de anemia es

mayor al 40%

Mujer que da de lactar

Tan pronto como sea

posible, antes del 3er mes

del embarazo y continuar

durante todo el embarazo

Hierro: 60 mg/d


UniversalEmbarazadas

3 mesesHierro: 60 mg/d


Universal cuando la


mayor al 40%

Mujeres en edad fértil

3 mesesHierro: 30 mg/día

Ácido fólico: 250µg/d

Universal cuando la


mayor al 40%

Escolares

3 mesesHierro: 2 mg/kg/d, dosis

máxima 30 mg/d

Universal cuando la


mayor al 40%

Niños de 24 a 59 m

De los 6 meses hasta los

23 meses de edad

Hierro: 2 mg/kg/dUniversal cuando la


mayor al 40%

Niños de 6 a 23 m

De los 2 meses hasta los

23 meses de edad

Hierro: 2 mg/kg/dSuplementación universalRecién nacidos

prematuros/bajo peso

DuraciónDosisIndicaciones para

la suplementación

Gupo

OMS 2001 En Bolivia, la suplementación con hierro a los menores de 5 años, es realizada mediante las Chispitas Nutricionales (ver más adelante) para los niños de 6 a 23 meses de edad y, para los niños de de 23 a 59 meses de edad con el sulfato



101

ferroso. En el caso de las mujeres embarazadas y puérperas, la suplementación emplea sulfato ferroso más ácido fólico.

Bolivia: Esquema de suplementación universal

con hierro

90 tabletas, iniciando

después del parto

1 tableta/díaTabletas sulfato ferroso

(60 mg de hierro) más

ácido fólico (400µg)

Puérperas

90 tabletas, iniciando

antes del 5to mes del

embarazo

1 tableta/díaTabletas sulfato ferroso

(60 mg de hierro) más

ácido fólico (400µg)

Embarazadas

4 frascos al año30 gotas/día (4 frascos)Sulfato ferroso36 a 59 meses

3 frascos al año25 gotas/día (3 frascos)Sulfato ferroso, gotas24 a 35 meses

Debe consumir un

sobre diario durante 60

días

1 sobre/día, 60 díasChispitas Nutricionales6-23 meses

Desde los 2 a los 6

meses de edad

10 gotas díaSulfato ferroso, gotas

25 mg (1.25 mg=1

gota)

Recién nacido

prematuro

TiempoDosisCompuestoGrupo

Malaria y suplementación con hierro

Un estudio, realizado en Zanzibar129 demostró que, bajo ciertas condiciones (prevalencia muy elevada de malaria), la suplementación con hierro a niños, puede estar asociada con efectos adversos; específicamente el riesgo de hospitalización debido al empeoramiento del cuadro de malaria y a la presencia de infecciones graves y, en consecuencia, al mayor riesgo de mortalidad. Los resultados de este estudio motivaron a que la OMS realice algunas recomendaciones en relación al empleo de suplementación con hierro en áreas con elevada prevalencia de malaria; estas recomendaciones no se extienden a los alimentos fortificados con hierro ni a los alimentos ricos en hierro. La principal recomendación es que en el caso de que exista, de manera concurrente, anemia y malaria, se realice un tratamiento simultáneo de ambas patologías130. Probablemente, resulte más racional iniciar la primera fase del tratamiento antimalárico recomendado y, luego de concluida esta fase, proceder con la suplementación terapéutica con hierro.

Dosis diaria de hierro vs. dosis semanal

129

Sazawal S, Black RE, Ramsan M, Chwaya HM, Stoltzfus R, Dutta A, Dhingra U, Kabole I, Deb S,

Othman MK, Kabole FM. Effect of routine prophylactic supplementation with iron and folic acid on

admission to hospital and mortality in preschool children in a high malaria transmission setting: a community-

based, randomized, placebo-controlled trial.Lancet 2006; 367:133-43. 130

Iron supplementation of young children in regions where malaria transmission is intense and infectious

disease highly prevalent. OMS, UNICEF joint statement, 2004.



102

La idea de la suplementación semanal con hierro fue concebida como una medida preventiva, más que curativa, para el control de la deficiencia de hierro y su progresión hacia la anemia en el caso de embarazadas. Debido a los bajos índices de cumplimiento de la dosis diaria. Se ha cuestionado la lógica (poco fisiológica) de administrar dosis diarias de hierro que exceden, de lejos, la capacidad de un individuo para asimilar (absorber, utilizar y metabolizar) el hierro de manera segura. En cambio, la dosis semanal, considera la capacidad de las nuevas y frescas células intestinales, para absorber el hierro y entregarlo a la transferrina, en respuesta a señales internas que reflejan el estado total de hierro y las necesidades homeostáticas, por lo tanto tiene un sustento fisiológico. Por muchos años se han propuesto dosis muy elevadas de hierro, con el propósito de reducir la prevalencia de anemia gestacional. Sin embargo, se ha estimado que la absorción del hierro diario y a dosis elevadas es menor al 10%, y se ha demostrado que la actividad de la medula ósea no se incrementa de manera significativa. La opción de „presentar‟ el hierro a las nuevas células de la mucosa intestinal, es más razonable, particularmente si lo de que se trata es de prevenir la deficiencia de hierro. Los modelos en animales han demostrado que la asimilación del hierro es 2.5 veces mas eficiente que cuando se emplea la dosis diaria. La administración semanal de hierro es fisiológica ya que sigue el patrón de vida de las células intestinales, que en el humano se recambian cada 5-6 días. Estudios realizados en la última década, en poblaciones diferentes, han confirmado que la dosis semanal de hierro es efectiva para prevenir la deficiencia de hierro en poblaciones en riesgo e incluso sería efectiva para reducir la anemia moderada131. Pese a lo antes mencionado, a la fecha, el esquema semanal de hierro no ha sido formalmente aprobado por la OMS, sin embargo, es muy probable que esto ocurra pronto. 5.8 Usos terapéuticos en las enfermedades prevalentes de la niñez El empleo más obvio, del hierro, es el tratamiento de la anemia secundaria a la deficiencia de este mineral. Las dosis empleadas para tratamiento de la anemia leve y moderada, son las mismas que las empleadas para la suplementación. La

131

Viteri FR, Berger J. Importance of Pre-Pregnancy and Pregnancy Iron Status: Can Long-Term Weekly

Preventive Iron and Folic Acid Supplementation Achieve Desirable and Safe Status? Nutrition Reviews 2005,

63 (12): S65–S76.



103

anemia severa debe ser tratada mediante la transfusión de sangre entera segura o paquete globular. 5.9 Toxicidad

La toxicidad del hierro se produce cuando la cantidad de hierro circulante excede la cantidad de transferrina disponible para captarlo; sin embargo, el organismo tiene la capacidad de regular la absorción de hierro de manera bastante efectiva. La toxicidad por hierro, generalmente, es el resultado de circunstancias poco habituales, como ser la ingesta excesiva de tabletas con hierro o la ingesta crónica de hierro en cantidades elevadas o las frecuentes transfusiones sanguíneas. En algunos casos, la intoxicación con hierro se asocia a enfermedades genéticas; por ejemplo, la hemocromatosis hereditaria.

Los síntomas de intoxicación, generalmente se hacen evidentes a las 6 horas de la ingesta excesiva de hierro; estos puede ser: Vómitos (pueden ser sanguinolentos) intensos, diarrea, dolor abdominal, letargia e incluso la muerte.

Hierro: Toxicidad

• Se produce cuando la cantidad de hierro circulante excede la cantidad de transferrina disponible para captarlo

• Generalmente, es el resultado de circunstancias poco habituales– Ingesta excesiva de tabletas con hierro

– Ingesta crónica de hierro en cantidades elevadas

– Frecuentes transfusiones sanguíneas

• Puede asociarse a enfermedades genéticas (hemocromatosishereditaria)

• Los síntomas de intoxicación, generalmente aparecena las 6 horas de la ingesta excesiva de hierro:– Vómitos (pueden ser sanguinolentos) intensos

– Diarrea

– Dolor abdominal

– Letargia e incluso muerte

Los efectos tóxicos ocurren con dosis superiores a los 10 mg/kg de hierro elemental, ingestas superiores a los 50 mg/kg de hierro elemental suponen intoxicaciones severas con riesgo de muerte.

Se ha reportado que la suplementación con hierro puede producir tinción oscura de los dientes. Esta tinción no es permanente y puede ser limpiada con relativa facilidad.

También, durante la suplementación con hierro, puede presentarse una coloración oscura de las heces. Es necesario que la madre sea advertida de la



104

potencial aparición de la coloración oscura de las heces, para que no interrumpa la administración del hierro.

El tratamiento para las formas graves de intoxicación, consiste en el empleo de sustancias quelantes (deferoxamina).

Hierro: Toxicidad

• Los efectos tóxicos ocurren con dosis superiores a los 10 mg/kg de hierro elemental– Ingestas superiores a 50 mg/kg de hierro

elemental suponen intoxicaciones severas con riesgo de muerte

• El tratamiento para las formas graves de intoxicación, consiste en el empleo de sustancias quelantes(deferoxamina).

5.10 Mensajes clave Al igual que ocurre con otros micronutrientes, a menudo las madres o cuidadores de niños, desconocen la importancia del hierro para una buena salud y desarrollo de los niños y para la salud de la embarazada. El personal de salud debe tener a mano, algunos mensajes orientados a promover el consumo de alimentos ricos en hierro y al consumo de la suplementación universal con este micronutriente. Algunos mensajes, que pueden ser adecuados al contexto local, son:



105

Hierro: Mensajes Clave

• Si el niño pequeño tiene anemia no podrá ser un

buen estudiante cuando entre al colegio

• El hierro evita que el niño presente anemia

• Es necesario que el niño reciba lactancia

materna y, desde los 6 meses de edad,

alimentos ricos en hierro (carne, hígado,

verduras)

• El pan debe ser preparado con harina

enriquecida con hierro


• A partir de los 6 meses de edad y hasta los 2 años, el niño debe recibir Chispitas Nutricionales, 60 sobres durante 60 días consecutivos

• A partir de los 2 años, debe recibir gotas de hierro

• A veces, los niños que reciben hierro pueden presentar coloración oscura de los dientes o de las heces, esto no debe provocar la suspensión del hierro



106


• La mujer embarazada debe consumir 90 tabletas de hierro y ácido fólico, de esta manera evitará la anemia, de ella y de su hijo

• El hierro durante el embarazo reduce el riesgo de muerte de la madre y del nacimiento prematuro

• Después del parto, la madre debe tomar 90 tabletas de hierro y ácido fólico, para que recupere sus niveles de hierro de su cuerpo, necesarios para una buena salud

5.11 Conclusiones La evidencia relacionada con los efectos adversos y muchas veces irreversibles de la anemia, particularmente la que se inicia en edades muy tempranas, es abrumadora. Las intervenciones que permiten la mejora de los depósitos de hierro durante el ciclo de la vida, particularmente en la adolescencia, embarazo, parto e infancia temprana, son fundamentales. De esta manera se logrará el control de la anemia por deficiencia de hierro. En el caso de los niños, si bien la diversificación de la dieta y la fortificación de los alimentos son estrategias fundamentales, en el amplio marco de la lucha contra las deficiencias de micronutrientes, la suplementación preventiva y terapéutica desempeñan un rol central. Es necesario que el personal de salud realice su máximo esfuerzo para lograr coberturas universales de suplementación con micronutrientes, entre ellos del hierro.

6 Fortificación casera con múltiples micronutrientes: Las Chispitas Nutricionales

Un grupo de investigadores del Hospital for Sick Children y la Universidad de Toronto, en Canadá, desarrollaron una estrategia de fortificación en el hogar con múltiples micronutrientes (Sprinkles, en Bolivia ‘Chispitas Nutricionales‟); esta estrategia fue presentada el a la comunidad internacional el año 1996. En las Chispitas, el hierro (fumarato ferroso) se encuentra encapsulado con una cubierta lipídica, para prevenir la interacción con los alimentos, por lo tanto no provocan cambios en el sabor, color ni textura de los mismos. Las madres o cuidadores son instruidos para que adicionen un sobre entero en cualquier comida



107

semisólida, preparada para el niño, inmediatamente antes de ser consumida Incluye otros micronutrientes, como ser zinc, ácido fólico, vitaminas C, D y A. La formula genérica incluye yodo, el cual no forma parte de las Chispitas Nutricionales distribuidas en Bolivia. Se han realizado varios estudios, de laboratorio y en poblaciones (existe un estudio no publicado realizado en Bolivia)132 orientados a determinar la biodisponibildad (particularmente del hierro); eficacia; aceptabilidad y seguridad de las Chispitas Nutricionales.

Fortificación casera con múltiples micronutrientes:

Las Chispitas Nutricionales

• Un grupo de investigadores del Hospital for Sick Children y la Universidad de Toronto, en Canadá, desarrollaron la estrategia para la fortificación en el hogar con múltiples micronutrientes (Sprinkles, en Bolivia ‘Chispitas Nutricionales‟)– Esta estrategia fue presentada el a la comunidad internacional el año

1996

• En las Chispitas, el hierro (fumarato ferroso) se encuentra encapsulado con una cubierta lipídica, para prevenir la interacción con los alimentos, por lo tanto no provocan cambios en el sabor,color ni textura de los mismos

• Las madres o cuidadores son instruidos para que adicionen un sobre entero en cualquier comida semisólida, preparada para el niño, inmediatamente antes de ser consumida

• Incluye otros micronutrientes, como ser zinc, ácido fólico, vitaminas C, D y A

• Se han realizado varios estudios, de laboratorio y en poblaciones orientados a determinar la biodisponibildad (particularmente del hierro); eficacia; aceptabilidad y seguridad de las Chispitas Nutricionales.

Los resultados de los estudios concluyen que la administración de sobres de Chispitas Nutricionales (Sprinkles), a niños entre 6 y 36 meses, administrados durante 60 días, mejoran de manera significativa los niveles de hemoglobina en el 60 a 75% de los niños, por lo tanto, la prevalencia de anemia, en los niños estudiados también se reduce de manera significativa. Los niños que fueron tratados con éxito, para la anemia, no requirieron intervenciones posteriores; a los 12 meses después del tratamiento, el 77% de los niños permanecieron sin anemia133. Los estudios poblacionales reportan una promedio de „curación‟ de la anemia del 69% 134.

132

Zlotkin SH, Christofides AL, Hyder Z, Schauer C, Tondeur M, Sharieff W. Controlling Iron Deficiency

Anemia Through The Use of Home-fortified Complementary Foods. Indian J Pediatr 2004; 71 (11): 1015-

1019. 133 Khan E, Tondeur M, Zlotkin S. Effectiveness of sprinkles

intervention to Control anemia in Pakistani

and Afghan infants. Micronutrient Initiative 2008. 134

Zlotkin S, Arthur P, Schauer C, Antwi KY, Yeung G, Piekarz A. Home-fortification with iron and zinc

sprinkles or iron sprinkles alone successfully treats anemia in infants and young children. J Nutr

2003;133:1075–80.



108

De manera que el empleo de las Chispitas Nutricionales es útil para el tratamiento de la anemia y para su prevención. Los resultados obtenidos son comparables con la administración controlada de hierro de la manera tradicional 132. Una de las mayores ventajas de la administración de Chispitas es el elevado porcentaje de adherencia, la cual, según reportes de los estudios realizados, llega a un promedio de 70%, y más del 90% de las madres manifiestan que están muy satisfechas y satisfechas con la administración de los sobres135.


• Los resultados de los estudios concluyen:– La administración de sobres de Chispitas Nutricionales a niños

entre 6 y 36 meses, administrados durante 60 días

– Mejoran de manera significativa los niveles de hemoglobina en el 60 a 75% de los niños

– Reduce la prevalencia de anemia

– Los estudios poblacionales reportan una promedio de „curación‟ de la anemia del 69%

– De manera que el empleo de las Chispitas Nutricionales es útil para el tratamiento de la anemia y para su prevención

– Los resultados obtenidos son comparables con la administración controlada de hierro de la manera tradicional

– Una de las mayores ventajas de la administración es el elevado porcentaje de adherencia: 70%

– Más del 90% de las madres manifiestan que están muy satisfechas y satisfechas con la administración de los sobres

Algunos efectos adversos, observados durante la administración de las Chispitas, son diarrea, constipación, malestar y presencia de heces oscuras. La seguridad de las Chispitas es elevada, ya que se requiere consumir, más o menos, 20 sobres al día para alcanzar niveles tóxicos de hierro; por lo tanto, el riesgo de sobredosificación es menor que en otras preparaciones que contienen hierro.

135

Nutritional Anemia. Zlotkin S, Tondeur M. Successful approaches: Sprinkles. Signth and Life Press 2007.



109


• Algunos efectos adversos son:

– Diarrea, constipación, malestar y presencia

de heces oscuras.

• La seguridad de las Chispitas es elevada

– Se requiere consumir 20 sobres al día para

alcanzar niveles tóxicos de hierro

– El riesgo de sobredosificación es menor que

en otras preparaciones que contienen hierro

La formulación de las Chispitas Nutricionales, que se emplea en Bolivia incluye hierro, ácido ascórbico, para mejorar su absorción; ácido fólico, para prevenir la anemia megaloblástica y zinc y vitamina A, para mejorar el estado inmunológico. Los niveles de estos micronutrientes se basan en la biodisponibilidad y dosis respuesta y consideran las Ingestas Recomendadas de Nutrientes, publicadas por la OMS136.

Chispitas Nutricionales: Composición

• Hierro como fumarato ferroso microencapsulado12.5 mg

• Zinc como gluconato 5mg

• Vitamina A 300mcg

• Vitamina C 30mg

• Ácido fólico 180 mcg

La intervención con Chispitas Nutricionales, tiene varias ventajas. Entre ellas: pueden ser fácilmente incorporadas en los alimentos complementarios del niño, a

136

World Health Organization. Recommended Nutrient Intakes. Joint FAO/WHO Expert Consultation.

Vitamin and mineral requirements in human nutrition. Geneva: World Health Organization, 2002.



110

partir de los 6 meses de edad; no modifica el sabor de los alimentos, la cubierta lipídica reduce la irritación gastrointestinal, la presentación en sobres es muy conveniente.

Chispitas Nutricionales: Ventajas • Brindan las cantidades Recomendadas de Ingesta de

Nutrientes para cada niño

• Además del hierro contiene otos micronutrientes esenciales: vitaminas A, C y D, ácido fólico y zinc

• Trata y previene las deficiencias de micronutrientes y mejoran el estado nutricional en general

• La cubierta lipídica del hierro previene la interacción con los alimentos– Evita cambios en el sabor, color o textura de los alimentos

• La cubierta reduce el malestar gastrointestinal que produce el hierro

• Los sobres son de fácil empleo, no se requiere empleo de utensilios para medición ni ninguna manipulación innecesaria

• Se añaden en un alimento semisólido durante el día

• El costo es razonablemente económico (más o menos 20 ctsde boliviano por sobre)

Chispitas Nutricionales: Ventajas

• No afectan la lactancia materna– Pueden promover la transición de lactancia materna

exclusiva al inicio de la alimentación complementaria, manteniendo la lactancia, a partir de los 6 meses de edad

• El riesgo de sobre dosificación es muy bajo

• Los sobres son livianos y fáciles de almacenar, transportar y distribuir

• Tienen una vida media prolongada (2 años), incluso en condiciones de calor o humedad

Actualmente, algunos países vienen estudiando la posibilidad de emplear esta estrategia de fortificación en embarazadas y mujeres que dan de lactar. La composición de estas Chispitas Nutricionales para personas adultas se encuentra en desarrollo137.

137

Hartman-Craven B, O’Connor D, Zlotkin S. Bioavailability of Iron and Folic Acid in a Traditional

Pregnancy Supplement vs. a New Powdered Supplement. The FASEB Journal. 2007;21:701-.2.



111

7. Otros micronutrientes, visión general 7.1 Yodo El yodo es uno de los elementos más importantes para el desarrollo fetal, sobre todo por su acción en el desarrollo cerebral. Sin embargo, la evidencia más visible de la deficiencia de yodo es el bocio. Los efectos del incremento del consumo de yodo, por ejemplo mediante la sal yodada, son impresionantes. La deficiencia crónica de yodo puede provocar varios problemas de salud, tanto en niños como en adultos, entre los que se incluyen la disfunción tiroidea, problemas cutáneos, gastrointestinales y neurológicos. La deficiencia de yodo en mujeres embarazadas o madres lactantes puede provocar un significativo déficit neuro-cognitivo en los lactantes y niños. El cretinismo o retardo mental es el resultado poco común de deficiencia aguda de yodo durante las primeras etapas del desarrollo. Puede ocurrir retraso en el crecimiento físico, apatía, hipoactividad o problemas en el habla o escucha. Muchas personas, que viven en países en vías de desarrollo, pueden estar en riesgo de adquirir deficiencia de yodo y sus complicaciones si no existe una estrategia efectiva y difundida, que permita incrementar su consumo. La deficiencia del yodo es una causa evitable de retardo mental. La deficiencia de yodo es poco común en países industrializados, debido al enriquecimiento de la sal y a la alimentación del ganado empleando alimentos enriquecidos con yodo. Los seres humanos obtienen el yodo de la dieta alimenticia. La cantidad de yodo en los alimentos o en el agua depende de la cantidad de yodo que haya en el suelo local. Áreas con aguas montañosas (glaciares) o lluvia abundante tienden a ser bajas en contenido de yodo, lo cual aumenta el riesgo de deficiencia de yodo. La sal de consumo humano, es el vehículo más empleado para la fortificación con yodo, se emplea como fortificante al yoduro de potasio. 7.2 Acido fólico

El ácido fólico (folato) es necesario para la producción y mantenimiento de nuevas células. Esto es particularmente importante durante los periodos de división y crecimiento celular rápido, como ocurre durante la gestación y la infancia temprana. El folato es necesario para la replicación del ADN. Por esto, la



112

deficiencia de folato dificulta la síntesis y división celular, afectando principalmente la médula ósea.

La deficiencia de ácido fólico, también produce la formación de eritrocitos megaloblásticos, provocando la presencia de anemia megaloblástica.

Se ha visto que la suplementación con folato antes de la concepción, reduce la incidencia de defectos del tubo neural, como promedio, en un 72%138. Además, se ha documentado que la suplementación preconcepcional está asociada con un 50 a 70% de reducción de la incidencia de partos prematuros espontáneos139. La suplementación con ácido fólico es realizada junto con la suplementación con hierro. Lo mismo ocurre con el enriquecimiento de las harinas.

138

Darmstadt G, Bhutta Z, Cousens S, Adam T. Intervenciones efectivas en función de costos basados en

evidencia científica: ¿A cuantos recién nacidos podemos salvar? Lancet . Serie Supervivencia Infantil, 2005.

Versión en español. Serie OPS/FCH/CA/05.7E 139

Bukowski R, et al. Preconceptional Folate Supplementation and the Risk of Spontaneous Preterm Birth: A

Cohort Study. In an analysis of a cohort of pregnant women, Radek Bukowski and colleagues describe an

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http://www.plosmedicine.org/article/info:doi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1000061. Acceso 3 de marzo

2010.

http://es.wikipedia.org/wiki/Anemia_megalobl%C3%A1stica

http://www.plosmedicine.org/article/info:doi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1000061

Manual de Referencia Micronutrientes

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