nóstico, y no se podría descartar que ni el pre-sente ni otros casos anteriormente catalogadoscomo FIPH fuesen, en realidad, variantes de laHHF. En conclusión, el hallazgo de hiperpara-tiroidismo primario en pacientes jóvenes indicala necesidad de investigar un posible síndromede neoplasias endocrinas múltiples tipo 1 y derealizar estudio familiar para valorar la presen-cia de alguna de las entidades expuestas.

Evangelina Boix Carreño, Amparo Meoro Avilés, Alicia López Maciá

y Antonio Picó Alfonso

Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital General Universitario de Alicante.

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Síndrome de neurotoxicidad irreversible por litioSr. Editor: El síndrome de neurotoxicidad irre-versible por litio (SNIL) se caracteriza por lapersistencia de clínica neurológica, especial-mente alteraciones cerebelosas, dos mesestras el cese de su uso. Asimismo, suele acom-pañarse de cambios inespecíficos en el EEG.Se debe principalmente al uso crónico de litio,no siempre en dosis y/o litemias superiores alas terapéuticas; además, en su génesis influ-yen multitud de factores de riesgo, destacandoel uso concomitante de neurolépticos. Loscambios en el EEG suelen revertirse, inclusocuando persisten las secuelas clínicas.

Se presenta el caso de un paciente que presentó estecuadro. Varón de 77 años, con antecedentes médi-cos de tuberculosis pulmonar, paludismo, cataratas yglaucoma crónico bilateral; ex fumador de 20 cigarri-llos/día y diagnóstico de enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica (EPOC) leve; antecedentes de depre-sión recurrente. Fue diagnosticado de trastorno

bipolar a los 62 años (1985), tras ingreso hospitalariopor cuadro maniforme, durante el cual se le realiza-ron, entre otras pruebas, un EEG que resultó normal.En la evolución del trastorno bipolar, presentó variosepisodios de descompensación que se controlaronde forma ambulatoria con carbonato de litio.El 25 de marzo de 1998 ingresó para valorar suEPOC. Estaba en fase depresiva y en tratamiento con300 mg/8 h de valpromida, 400 mg/24 h de carbona-to de litio y 3 mg/24 h de lorazepam. Durante el in-greso presentó febrícula de origen no filiado, y se ob-jetivó ligero temblor intencional, con una litemia de1,0 mEq/l. Al alta, persistía únicamente la febrícula.El 3 de junio de 1998 comenzó tratamiento con 3 mg/24 h de haloperidol y 1.200 mg/24 h de carbo-nato de litio por clínica maniforme. Una semana des-pués, ingresó por temblor generalizado, rigidez, hablaininteligible y farfullante, incontinencia esfinteriana,incoordinación motora e imposibilidad para la mar-cha, confuso, verborreico y con amnesia parcial. Sele realizaron hemograma, bioquímica, hemostasia,determinación de hormonas tiroideas, serología delúes y TAC craneal, que fueron normales. Se suspen-dió el tratamiento con litio, y el paciente presentó unalitemia de 1,7 mEq/l 18 h después. Fue dado de altadiagnosticado de intoxicación por litio.En posteriores controles persistía la clínica neurológi-ca y las pruebas neuropsicológicas realizadas deter-minaron una disminución moderada de la memoriainmediata y diferida. El 2 de noviembre de 1999 fue ingresado por empeo-ramiento de la clínica depresiva, con ideación deliroi-de de perjuicio, conductas alteradas, inquietud psi-comotriz y desorientación temporospacial. Persistía laclínica residual neurológica (temblor distal, disartria yproblemas amnésicos). Las siguientes pruebas –bio-química, hemograma, hemostasia, vitamina B12 y áci-do fólico, pruebas de función tiroidea, ECG, radiogra-fía de tórax y TAC craneal– fueron normales. En elEEG se halló un discreto sufrimiento cortical difuso,con ondas theta difusas generalizadas de medianovoltaje, y actividad focal de frecuencia lenta con es-caso voltaje en la zona temporal izquierda.

El paciente presentó clínica cerebelosa y extra-piramidal, así como un ligero déficit mnésicotras el incremento brusco de la dosis de car-bonato de litio y la introducción de haloperidol.Aunque hubo una mejoría parcial, un año ymedio después persistían la disartria, el tem-blor distal y déficit mnésico. El SNIL viene defi-nido por la persistencia de clínica neurológicamás de dos meses tras el cese del litio. Las al-teraciones cerebelosas son las más frecuen-tes, seguidas de las extrapiramidales. Otras se-cuelas descritas son pérdida de memoria,seudotumor cerebri, seudo-Creutzfeldt-Jakob,dispraxia de construcción, demencia, coreo-atetosis y neuropatías periféricas. En este caso, la causa más probable de las se-cuelas neurológicas parece ser la brusca ele-vación de la dosis de litio –junto con la intro-ducción del haloperidol–, objetivándose unalitemia de 1,7 mEq/l. La neurotoxicidad por li-tio puede deberse a la intoxicación aguda o,más frecuentemente, a su uso crónico, nosiempre en dosis y/o concentraciones superio-res al rango terapéutico (0,6-1,5 mEq/l). Losprincipales factores de riesgo del SNIL son laadministración conjunta de litio y otros psico-fármacos –especialmente neurolépticos–, lasinfecciones –especialmente con hiperpirexia–,el descenso rápido de las litemias, el estréspsicológico agudo, un grado de ansiedad ypsicoticismo elevados, interacciones farmaco-lógicas –diuréticos tiazídicos, de asa y ahorra-dores de potasio, inhibidores de enzima con-versiva de la angiotensina, antiinflamatorios noesteroides y tetraciclinas– y una dieta pobre ensal o pérdida salina excesiva. En el EEG presentaba alteraciones inespecífi-cas un año y medio tras la intoxicación. El litioproduce cambios en el EEG en un 30 a un

40% de los pacientes. En los pacientes conSNIL es bastante común encontrar cambiosinespecíficos –actividad de fondo enlenteci-da de manera difusa, ondas theta, disminu-ción de la actividad alfa o espículas– que sue-len desaparecer tras la intoxicación, aun en loscasos con persistencia clínica. Nos gustaría destacar la importancia de losfactores de riesgo en el SNIL y la convenienciade reducir la dosis de litio cuando aquéllos es-tán presentes, así como resaltar el papel delEEG en su prevención y seguimiento.

Eloy García-Resa, Hilario Blasco Fontecilla y Agustín Valbuena Briones

Servicio de Psiquiatría. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

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Linfoma primario de tiroides coninfiltración de la médula ósea y del sistema nervioso centralSr. Editor: Los linfomas no hodgkinianos(LNH) constituyen el 1-5% de las neoplasiastiroideas y suponen menos del 1% del total delos LNH (1). La mayoría de los linfomas prima-rios de tiroides (LPT) se manifiestan como unaenfermedad localizada con aumento del tama-ño de la glándula tiroides y con el antecedentede una tiroiditis de Hashimoto previa en unaproporción valorable de los casos1,2. De hecho,los pacientes con esta enfermedad autoinmu-ne tienen una probabilidad de desarrollar unLNH entre 40-80 veces superior que la pobla-ción general3. Los LPT son más frecuentes enel sexo femenino y suelen presentarse en lasexta y séptima décadas de la vida4. Aunqueno existe consenso sobre los criterios diagnós-ticos que definen esta entidad, la mayoría delos autores considera necesario la afección ex-clusiva del tiroides o bien que la enfermedadse encuentre localizada mayoritariamente endicha glándula en la exploración inicial5. Refe-rimos el caso de una paciente con LPT e infil-

CARTAS AL EDITOR

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tración de la médula ósea y del sistema nervio-so central (SNC) que siguió una evolución pro-gresiva y fatal a pesar de la administración depoliquimioterapia sistémica e intratecal. Ennuestro conocimiento es el primer caso descri-to de un paciente con LPT e infiltración simul-tánea de la médula ósea y del SNC en el mo-mento del diagnóstico (búsqueda bibliográficarealizada a través de PubMed of The NationalLibrary of Medicine entre los años 1966-2000.Palabras clave: thyroid, lymphoma, bone ma-rrow, central nervous system).

Mujer de 67 años que refería fiebre, pérdida de pesoy tumefacción cervical anterior de 3 meses de evolu-ción. Entre sus antecedentes destacaba tiroiditis deHashimoto diagnosticada hacía 10 años. La pacientepresentaba un estado general moderadamente afec-tado (escala de ECOG [Eastern Cooperative OncologyGroup-2]), palidez cutánea y una tumoración dura enla región cervical anterior así como una adenopatíalaterocervical derecha de 2 cm de diámetro. En elhemograma se constató hemoglobina 101 g/l, volu-men corpuscular medio 82 fl, reticulocitos 27 × 109/l,leucocitos 8,1 × 109/l (13% de linfocitos de morfolo-gía normal; 2% de eritroblastos) y plaquetas 64 ×109/l. En la bioquímica plasmática destacaban ácidoúrico 1.094 µmol/l (n = 142-339), proteína C reactiva46 mg/l (n < 6), LDH 28 µkat/l (n = 3,8-7,7), β2 mi-croglobulina 15,5 mg/l (n = 0,6-2,4) y Ca 125 62 (n < 35). La serología frente al virus de la inmunode-ficiencia humana (VIH) fue negativa. La citología dela tumoración tiroidea, realizada mediante una pun-ción-aspiración con aguja fina (PAAF), fue compati-ble con LNH de alto grado de malignidad, mientrasque la biopsia de la adenopatía cervical derecha con-firmó el diagnóstico de LNH de fenotipo celular B tipoBurkitt-like de la clasificación REAL6. En la biopsia dela médula ósea se observó una infiltración difusa porLNH. La tomografía computarizada (TC) abdominalfue normal, mientras que en la TC torácica destacabauna masa tiroidea voluminosa que se extendía al me-diastino y adenopatías laterocervicales derechas. Seisdías después del ingreso, la paciente presentó un de-terioro progresivo desde el punto de vista neurológi-co. En el examen del líquido cefalorraquídeo se ob-servaron células linfoides atípicas. La enferma falleció10 días después del ingreso, a pesar de iniciar qui-mioterapia sistémica con CHOP y tratamiento intrate-cal con metotrexato e hidrocortisona. No se concedióla práctica de estudio necrópsico.

La mayoría de los LPT se presentan como en-fermedad localizada con aumento del tamañode la glándula tiroides. El tipo histológico másfrecuente lo constituyen los LNH difusos decélula grande. La supervivencia global es bue-na en las formas localizadas, alrededor del70% a los 5 años en aquellos pacientes conLPT en estadio 1. La afección a distancia esrara, y puede interesar estómago (más fre-cuente en los LPT del tejido linfoide asociado amucosas [MALT]), intestino delgado, colon,pulmón y glándulas adrenales7,8. La infiltraciónde la médula ósea es muy infrecuente y la delSNC excepcional9. Referimos el que, en nues-tro conocimiento, es el primer caso descrito deun LPT con afección simultánea de la médulaósea y del SNC en el momento del diagnósti-co. La evolución fue progresiva y fatal, proba-blemente debido a que la enferma presentabala enfermedad diseminada con factores demuy mal pronóstico. De hecho, de acuerdocon el Índice Pronóstico Internacional (IPI) delos LNH, la paciente tenía una puntuación de 5 (grupo de riesgo alto)10.

José-Angel Hernándeza, Peter Rethb

y Enric Ballestarc

Servicios de aHematología, bMedicina Internay cEndocrinología. Consorci Sanitari del Maresme.

Hospital de Mataró. Mataró. Barcelona.

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Fiebre de origen desconocido comoforma de presentación del seudotumorinflamatorio del hígadoSr. Editor: La fiebre de origen desconocidocontinúa representando un importante retodiagnóstico en la práctica clínica1. Las causasmás frecuentes son las infecciones, seguidasde las neoplasias y las enfermedades del colá-geno1. Sin embargo, en alrededor del 5 al 15%de los casos no se llega a establecer el diag-nóstico2. Describimos un caso de seudotumorinflamatorio de localización hepática que sepresentó como fiebre de origen desconocido.

Un varón de 27 años ingresó por fiebre de 2 mesesde evolución, acompañada de artromialgias, afeccióndel estado general, pérdida de peso y astenia. Comoúnico antecedente de interés relataba un cuadro clí-nico indicativo de gastroenteritis aguda autolimitadados semanas antes de la clínica actual. En la exploración física, la temperatura era de 39 oC,la presión arterial de 130/70 mmHg y la frecuenciacardíaca de 90 latidos por minuto. En la palpaciónabdominal destacaba una hepatomegalia de 1 cm,dolorosa, sin esplenomegalia. No había adenopatías yel resto de la exploración física era normal. Los datosde la analítica en el momento del ingreso eran los si-guientes: VSG, 98 mm/h; PCR, 331 mg/l; hemoglobi-na 126 g/l; leucocitos 9,8 × 109/l (segmentados,74%); plaquetas, 301 × 109/l; albúmina, 36 g/l; ALT,1,9 µkat/l; AST, 0,9 µkat/l; fosfatasa alcalina, 1,13µkat/l, y gamma-GT, 3,1 µkat/l. Las determinacionesde alfafetoproteína, antígeno carcinoembrionario y Ca19.9 fueron normales. Seis hemocultivos fueron ne-gativos, así como las serologías de hepatitis y el PPD.Se practicó una ecografía abdominal, que objetivóuna tumoración en la cúpula hepática. En la tomo-grafía computarizada (TC) se apreció una tumoraciónheterogénea con captación de contraste en anillo de

8 x 6 cm de diámetro en los segmentos 7 y 8 hepáti-cos. Se realizó una punción dirigida con obtención dematerial hemático, y en espera de los cultivos se ini-ció antibioterapia empírica con amoxicilina más ácidoclavulánico (1 g cada 8 h, i.v.). En el estudio citológi-co de la punción se observaban granulocitos neutrófi-los englobados por fragmentos de fibrina. Los cultivospara aerobios y anaerobios resultaron negativos. Lasserologías de Brucella, fiebre Q, virus de Epstein-Barr, equinococo y amebiasis fueron también negati-vas. Clínicamente no hubo respuesta al tratamientoantibiótico, con persistencia de la fiebre y el síndro-me tóxico, por lo que a los 8 días se realizó una biop-sia hepática dirigida por TC. Los cultivos del materialhepático fueron de nuevo negativos, y en el estudiohistológico se observó un infiltrado inflamatorio conpredominio de células plasmáticas y acompañado defibrosis. Con el diagnóstico de seudotumor inflamato-rio, se suspendió la antibioterapia y se inició trata-miento con prednisona a dosis de 1 mg por kg, condisminución de la fiebre y mejoría del estado general.Posteriormente se resecó quirúrgicamente la lesiónhepática, cuyo estudio anatomopatológico demostróla presencia de un infiltrado inflamatorio compuestopor linfocitos y células plasmáticas con disposiciónnodular y densas bandas de colágeno. Al realizar elestudio histoquímico se observó que las células plas-máticas eran policlonales, y los linfocitos, mayoritaria-mente T. Se retiró la prednisona y el paciente se en-cuentra asintomático y sigue un ritmo de vida normalun año después de la intervención quirúrgica.

El seudotumor inflamatorio o granuloma de cé-lulas plasmáticas es una entidad rara de natu-raleza inflamatoria y curso benigno, que sueleafectar a niños o adultos jóvenes. Aunque hasido descrito principalmente en el pulmón, elhígado es la segunda localización más fre-cuente3. A diferencia del seudotumor infla-matorio pulmonar, que cursa casi siempre deforma asintomática3, en la localización intra-abdominal se suele manifestar con fiebre yafección del estado general, y se puede acom-pañar de dolor o molestias inespecíficas en elhipocondrio derecho si se localiza en elhí-gado4-7. La etiología del seudotumor inflamato-rio es desconocida y, aunque se ha intentadorelacionar con infecciones bacterianas, nuncase ha podido establecer una conexión clara.Los seudotumores inflamatorios, especialmen-te los hepáticos y esplénicos, se han asociadocon la infección por el virus de Epstein-Barr8.El diagnóstico diferencial se suele plantear conlos tumores o abscesos hepáticos, y el diag-nóstico se establece por biopsia o después dela cirugía. Estudios recientes han señalado ca-racterísticas específicas de los seudotumoreshepáticos en la imagen por resonancia nuclearmagnética9. La histología se caracteriza poruna mezcla de células inflamatorias, princi-palmente linfocitos y células plasmáticas, y porcélulas de la estroma de origen miofibroblástico,envueltas en un tejido colágeno densamentehialinizado4,7,10. Las células plasmáticas, en elestudio histoquímico, son policlonales. Aunquela experiencia es limitada, el tratamiento quirúr-gico se considera de elección, puesto que la re-sección completa es curativa3,5. Sin embargo, sehan descrito casos de regresión espontánea5 yde respuesta a otros tratamientos como gluco-corticoides7.

Núria Fernández-Sabé, Teresa Serranoa,Emilio Ramosb y Jordi Carratalà

Servicios de Enfermedades Infecciosas, aAnatomía Patológica y bCirugía General.

Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge.L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 116 NÚM. 9. 2001

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