Diagnóstico de Linfoma no Hodgkin con infiltración … · Diagnóstico de Linfoma no Hodgkin ......

Diagnóstico de Linfoma no Hodgkincon infiltración intra-auricular.

Marco Antonio Alcocer Gamba1,2,3,4, Salvador León González1,3,4,

Eliodoro Castro Montes1,2,3,4, Luis Martín Loarca Piña4, Leslie Marisol Lugo Gavidia1,2,

Enrique García Hernández1,2,3, Ulises González Galindo3 y

Miguel Isaías Paredes Serrano4.

1Instituto de Corazón de Querétaro,2Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro,3Hospital Médica Tec100 de Querétaro,4Hospital Ángeles de Querétaro, México

Palabras clave: tumores cardíacos, linfoma no Hodgkin, biopsia intra-auricular,México.

Resumen. Los tumores cardíacos, son entidades raras en la práctica mé-dica, tienen una incidencia del 0,05%, aproximadamente el 75% es benigno yun 25% maligno. De estos el linfoma es infrecuente representando alrededordel 0,25%. Los linfomas no Hodgkin pueden ser extranodales en el 20% de loscasos, así mismo el 80% de los linfomas no Hodgkin son de células B difusos,que es la forma más frecuente de presentación en adultos jóvenes; correspon-den a alto grado de malignidad y crecimiento rápido, pueden presentarse coninfiltración primaria a diferentes órganos, con afectación cardiaca en 20 a28% de los casos y suelen localizarse en las cavidades derechas. Los síntomasson inespecíficos, dependientes de la localización y extensión del tumor y laprueba diagnóstica en estos casos es indudablemente la biopsia ya sea delganglio linfático o del tejido afectado. Se presenta un caso de linfoma noHodgkin difuso, de células grandes con afectación intra-auricular derecha, enuna paciente de 23 años que debutó con disnea progresiva. Se realizó un eco-cardiograma transesofágico que detectó una masa tumoral intra-auricular de-recha, por lo que se realizó biopsia por cateterismo venoso por vía femoral,que permitió hacer el diagnóstico histopatológico y establecer el tratamiento,con lo cual se encuentra en primera remisión completa a un año del evento.

Invest Clin 53(3): 289 - 300, 2012

Autor de correspondencia: Marco Antonio Alcocer. Instituto de Corazón de Querétaro, México. Correo electró-nico: [email protected]

No Hodgkin Linfoma diagnosis with intra-atrial infiltration.Invest Clin 2012; 53(3): 289 - 300

Keywords: cardiac tumors, no Hodgkin lymphoma, intra-auricular biopsy, Mexico.

Abstract. Cardiac tumors are rare entities in clinical practice, with an in-cidence of 0.05%. Approximately 75% are benign and 25% malignant. Amongthese, Lymphomas are uncommon, representing about 0.25%. The non-Hodg-kin lymphomas can occur in extranodal tissues in 20% of the cases and 80% ofthese non-Hodgkin lymphomas are composed of diffuse B cells. Theextranodal presentation is most frequent in young adults, with a high degreeof malignancy and rapid growth. It can present with primary infiltration ofvarious organs; cardiac involvement occurs in 20 to 28% of cases, usually lo-cated in the right chambers and with nonspecific symptoms, depending onthe location and extent of the tumor. The diagnostic test in these cases is un-doubtedly the biopsy of the lymph node or the affected tissue. We present thecase of non-Hodgkin disease of diffuse large cells, with right intra-atrial in-volvement in a 23-year-old-female patient, who presented with progressivedyspnea. A transesophageal echocardiography was performed and anintra-atrial tumor mass was detected. A biopsy was performed, by femoral ve-nous catheterization, allowing the establishment of the histopathological di-agnosis and treatment. At a one year follow up, the patient shows completeremission.

Recibido: 20-05-2012. Aceptado: 12-07-2012

INTRODUCCIÓN

Los tumores cardíacos, son entidadesraras en la práctica médica, la literatura re-porta una incidencia del 0,05% y una preva-lencia de 0,002 a 0,3% determinada por au-topsias (1, 2); aproximadamente el 75% esbenigno, sin embargo, puede tener un com-portamiento desfavorable, dependiendo desu localización, tamaño y número de tumo-res (3-7). Las neoplasias malignas represen-tan el 25% restante, de estas el linfoma sereconoce como una entidad infrecuente re-presentando alrededor del 0,25% (3, 4, 8,9). Los linfomas cardíacos primarios son ex-tremadamente raros, tienen una incidenciade 0,0017 a 0,28%; se definen como el linfo-ma no Hodgkin (LNH), que afecta exclusiva-mente al corazón o al pericardio o como

gran masa tumoral localizada en el corazón(4, 9-23); sin embargo, la mayoría de los tu-mores cardíacos (TC) son de origen metas-tático y son 20 a 40 veces más comunes quelos tumores primitivos o malignos (4, 8, 19,24-26). Los más frecuentes son los proce-dentes de carcinomas de pulmón, mama,esófago, estómago y riñones, así como me-lanoma, linfoma y leucemia (2, 4, 10, 19,27). De estos, los que más se presentan conafectación cardíaca en orden de frecuencia,son los sarcomas, el mesotelioma y el linfo-ma diseminado (20%) (7, 8, 14, 20).

Los linfomas representan el 4% de lasneoplasias torácicas diagnosticadas y deellos los LNH son el 3% de las enfermedadesmalignas del adulto. Los LNH son un grupode neoplasias linfoides malignas, extrema-damente heterogéneas, del sistema retícu-

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loendotelial; dos terceras partes de estos sepresentan como linfadenopatias persisten-tes, periféricas e indoloras; sin embargo, losLNH presentan mayor frecuencia de enfer-medad extranodal (20%) que la enfermedadde Hodgkin (EH) (28). Los linfomas extra-ganglionares son un grupo de enfermedadesque se origina en un órgano diferente alganglio linfático, que puede permanecercircunscrito u originarse inclusive donde noexiste normalmente tejido linfático (28-34).Es indudable que el estímulo antigénicocrónico a un sistema inmune desregulado,la inestabilidad genómica y la pérdida decontrol de la infección por organismos po-tencialmente oncogénicos, son componen-tes importantes en la causa y patogénesisde esta enfermedad (33). El 80% de losLNH es de células B, difuso, de alto gradode malignidad y crecimiento rápido. Enadultos jóvenes los linfomas difusos de célu-las grandes son los más frecuentes, de pre-sentación extranodal y puede manifestarsecon infiltración primaria a diferentes órga-nos, en estos la afectación cardíaca ocurreen 20 al 28% de los casos (11, 14, 24); sue-len localizarse en las cavidades derechas, lamayoría corresponden a masas sólidas, infil-trativas de una o más cámaras, de lo que re-sulta el adelgazamiento irregular de las pa-redes del corazón (2, 9, 14, 19, 20). Sudiagnóstico suele ser difícil ya que sus sín-tomas son inespecíficos, dependientes de sulocalización y extensión, mientras que lossíntomas generales como fiebre, diaforesis ypérdida de peso, se presentan en menos del20% (10, 11, 28). El curso más agresivo delLNH se relaciona con el inmunofenotipo oexpresión elevada de Ki-67 (28).

Los métodos más sensibles para diag-nosticar TC son la resonancia magnética(RM) y la ecocardiografía transesofágica,aún así la prueba diagnóstica de certeza enestos casos, es indudablemente el estudiohistológico mediante la biopsia, ya sea delganglio linfático o del tejido afectado (28).

Debido a que la biopsia endomiocárdica ob-tenida por vía percutánea proporciona unmayor conocimiento histopatológico, ha lo-grado colocarse como estudio de ayudadiagnóstica para la evaluación de pacientescon diversas cardiopatías (35).

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Se presenta el caso de una paciente de23 años de edad sin antecedentes patológi-cos de interés, que presentaba un cuadroclínico de dos meses de evolución, con pér-dida de peso significativa (7 Kg) y disneaprogresiva, inicialmente de medianos es-fuerzos que progresó hasta la ortopnea, in-capacitándola totalmente, requiriendo oxí-geno suplementario a través de catéter na-sal. Presentó en forma súbita hemiparesiafaciocorporal derecha y disartria; 7 díasdespués de la primera consulta, se valorócon dificultad respiratoria importante, ta-quipnea de 30 respiraciones por minuto, hi-poxemia con saturación arterial de oxígenode 62% con mascarilla, palidez +/+++. Seencontró tumoración subcutánea de 2 × 3cm en región pectoral izquierda, la biopsiade esta reportó fibroadenoma mamario. Losexámenes de laboratorio mostraron la pre-sencia de anemia normocítica y normocró-mica, de 10,9 g/dL de hemoglobina, DHL1,7 veces el límite superior normal (LSN),el antígeno CA125 elevado 2,3 veces elLSN, el antígeno carcinoembrionario, la al-fafetoproteína, el antígeno CA 15-3 y lafracción beta de la gonadotropina corióni-ca, estaban en rangos normales; la serolo-gía para TORCH, virus de Epstein-Barr,VIH, Hepatitis A, B y C; los anticuerpos antinucleares, anti-ADN, anti Smith, anti Beta2 Glicoproteína 1 y anti cardiolipina fueronnegativos; La tomografía (TAC) de cráneomostró infarto cerebral subagudo, compli-cado con hemorragia leve y edema perile-sional, las TAC de tórax, abdomen y pelvis,mostraron tumoración intra-auricular dere-

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cha, ensanchamiento importante en la par-te superior del mediastino anterior y au-mento de volumen de glándulas suprarrena-les, riñón izquierdo y ambos ovarios (por loque se sospecha proceso neoplásico); elelectrocardiograma mostró ritmo auricularbajo. El ecocardiograma transtorácico mos-tró una lesión intracavitaria en la aurículaderecha que medía 4,27 × 3,37 cm y queprácticamente la ocupaba totalmente ycondicionaba estenosis tricuspidea impor-tante; el ecocardiograma transesofágicomodalidad Doppler color 76° demostró fora-men oval permeable (FO) y tumoración (T)fija a la pared libre de aurícula derecha. Sedocumentó cortocircuito derecha-izquierdaparadójico por la ocupación auricular e in-cremento de la presión intra-auricular(Fig. 1); en su modalidad con Doppler color4 cámaras a 0° se identificó una tumoraciónque protruía hacia el tracto de entrada delventrículo derecho (VD) y aceleración delflujo de entrada por la obstrucción genera-da por el tumor, así mismo se observó unaneurisma del septo interatrial (Fig. 2). Sedebatieron con el equipo quirúrgico, las

aproximaciones diagnósticas posibles y seconcluyó que la biopsia de retroperitoneorepresentaba mayor morbilidad hemorrági-ca para la paciente, por lo que se decidiórealizar biopsia mediante cateterismo veno-so femoral derecho, guiado mediante eco-cardiografía transtorácica, por considerarque la tumoración auricular tenía un tama-ño suficiente para realizar este procedi-miento. La auriculografía derecha demostróun defecto de llenado que se extendía a laparte superior derecha y posterior de la ca-vidad. Se extrajo una biopsia de la lesión in-tra-auricular derecha exitosamente y seobtuvo un material amarillento que se envióal Servicio de Patología.

El estudio histopatológico demostróproliferación de células linfoides grandes,las cuales tenían núcleos vesiculosos, connucleolo poco evidente y escaso citoplasma;en algunas áreas se observó esclerosis entrelas células (Fig. 3). El estudio de inmu-nohistoquímica demostró inmunorreactivi-dad en la membrana citoplásmica de las cé-lulas neoplásicas con anti-CD45, anti-CD20y anti-CD30; adicionalmente, se observó



Fig. 1. Ecocardiograma transesofágico en su modalidad doppler color 76°: Foramen oval permeable(FO), en aurícula derecha (AD) se aprecia tumoración (T) fija a la pared libre de la misma.

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Fig. 2. Ecocardiograma transesofágico en su modalidad con doppler color 4 cámaras a 0°. Se identifi-ca claramente la tumoración (T) en aurícula derecha (AD) y protruye hacia el tracto de entra-da del ventrículo derecho (VD) y se observa aceleración del flujo de entrada por la obstruc-ción generada por el tumor. Se puede apreciar asimismo aneurisma del septo interatrial (An).

Fig. 3. Aspecto histológico de la neoplasia, 40X. Derecha: Se observan células grandes, con núcleosvesiculosos, aislados linfocitos pequeños y acentuada esclerosis entre las mismas. Izquierda:Muestra detalle de los núcleos, los cuales son vesiculosos, con nucléolo poco evidente y escasocitoplasma. Tinción de hematoxilina-eosina.

tinción nuclear intensa con anti-Bcl-6 y has-ta un 80% de índice de proliferación conanti-Ki67 (Fig. 4). Con estos resultados sediagnosticó linfoma no Hodgkin difuso decélulas grandes, variante anaplásica, inmu-nofenotipo “B” CD20 positivo, con Co-ex-presión de CD30 y Bcl-6, con afectación in-tra-auricular derecha, suprarrenal bilateral,renal izquierda y de ambos ovarios, por loque se estableció un estadio clínico deAnn-Arbor IV-B. Se inició en forma urgenteel manejo con quimioterapia tipo CHOP(Ciclofosfamida 1200 mg, Doxorrubicina 70mg, Vincristina 2 mg e Hidrocortisona a do-sis equivalente a 100 mg de Prednisona por

día); la paciente presentó, de manera inme-diata, mejoría clínica de la dificultad respi-ratoria condicionada por la tumoraciónintra-auricular.

Un nuevo ecocardiograma transesofá-gico Doppler color, realizado posteriormen-te a los 8 ciclos de la quimioterapia descri-ta, además de inmunoterapia específica conAnti CD20 (Rituximab a dosis de 550 mgpor vía intravenosa) del segundo al octavociclo, mostró 2 nódulos en la aurícula dere-cha, uno en la pared superior, cerca de lavena cava inferior de 1,5 × 0,9 cm y otro enla pared libre de 1,7 × 1,3 cm, así como au-sencia de foramen oval, aneurisma intera-



Fig. 4. Tinciones de inmunohistoquímica 40X, inmunorreactividad de la membrana citoplásmica conanti-CD20 (cuadrante superior izquierda), anti-CD30 (cuadrante superior derecha) e inmuno-rreactividad de los núcleos con anti-Bcl-6 (cuadrante inferior derecha) y anti-Ki67 (cuadranteinferior izquierda).

trial y atresia tricuspidea, demostrando unareducción importante de la tumoración(Fig. 5), así mismo se realizó tomografíapor emisión de positrones (PET/CT) multi-corte con contraste iodado y DFG-F18 de370MBq que demostró imagen hipodensade aproximadamente 1,7cm sin actividadmetabólica, lo que indicaba tejido de desvi-talización (Fig. 6) sin evidencia de actividadtumoral a distancia. Debido a la mejoría clí-nica tan espectacular y a que las imágenesno mostraban actividad neoplásica a ningúnnivel se consideró a la paciente en primeraremisión completa.

DISCUSIÓN

Los TC son entidades poco habitualesque se caracterizan porque generalmentese asientan en las cámaras cardíacas dere-chas, muchas veces en la aurícula derecha(AD), desde donde invaden otras estructu-

ras. Su configuración y forma son variablesy generalmente tienen un crecimiento rápi-do (8, 9, 14, 19, 20). Las manifestacionesclínicas son inespecíficas, no existen signosni síntomas cardíacos específicos que hagansospechar un TC, por lo que ha sido deno-minado el gran simulador ya que puede pre-sentar casi cualquier síntoma cardiológico(10-13, 18, 27, 36-38). Las manifestacionesclínicas vienen determinadas fundamental-mente por la localización de la implanta-ción y la extensión del tumor; las formas depresentación más frecuentes son insuficien-cia cardíaca congestiva (por infiltración deparedes ventriculares), dolor torácico, afec-tación de la válvula tricúspide (masas atria-les derechas), disnea, arritmias, derramepericárdico, derrame pleural masivo, peri-carditis constrictiva, síndrome de la venacava superior, alteraciones electrocardio-gráficas como ondas Q, T negativas, altera-ciones del segmento ST y bloqueos AV (en

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Fig. 5. Ecocardiograma transesofágico 4 cámaras a 0° posterior a 8 ciclos de tratamiento. Se apreciala reducción en las dimensiones del tumor (T) fijo en la pared superior de aurícula derecha(AD), se observa válvula tricúspide (VT) sin compromiso obstructivo y ausencia de foramenoval permeable y aneurisma interatrial.

infiltración septal), mientras que los tumo-res que se introducen a AD cursan primor-dialmente con un cuadro de ocupación delcorazón (3, 5, 8, 10-13, 18-20, 22, 23, 27,36, 39). La embolización es una complica-ción importante y relativamente común quese presenta en 25% de los casos y está rela-cionada con estructuras especificas y carac-terísticas anatómicas del tumor; los tumo-res de la válvula aórtica y atrio izquierdo,son los que mayor riesgo tienen de emboli-zación y paradójicamente, los pacientes consíntomas cardíacos mínimos, alteracioneshemodinámicas y tumores pequeños, sonlos que más presentan embolizaciones (19,27). En el caso que se aporta, la presenta-ción clínica inicial correspondía a disnea se-vera con posterior infarto cerebral subagu-do, correspondiente a este grupo de compli-caciones.

En el diagnóstico de TC son de granimportancia las técnicas de imagen. A par-tir de los años setenta del siglo pasado laaplicación de la ecocardiografía bidimensio-nal y la ecocardiografía transesofágica sevolvió fundamental, ya que se trata de estu-

dios simples, no invasivos y que se puedenrepetir; estos detectan tumores intramura-les e intracavitarios puesto que cualquierestructura presente interrumpe el haz ul-trasonográfico produciendo ecos y gracias asu empleo se puede llevar a cabo la primeraaproximación diagnóstica (3, 8, 9, 19,25-27, 40); ambos estudios proporcionanimágenes muy sensibles con respecto al lu-gar de implantación del tumor o su tamaño(10, 11, 25, 16). El ecocardiograma trans-torácico ha sido extensamente usado parala evaluación de masas cardíacas; la modali-dad bidimensional tiene más sensibilidadpara la detección de tumores intracavita-rios e intramurales, mientras que el ecocar-diograma con Doppler permite diagnosticarlas consecuencias hemodinámicas a nivelaurículoventricular, por otro lado, la eco-grafía transesofágica, aporta una gran defi-nición de las cavidades cardíacas permitien-do el diagnóstico de tumores pequeños novisualizados por ecocardiograma 2D y supe-rando la ventana acústica del modo transto-rácico (2, 3). Así mismo el uso de RM y/oTAC son opciones para la evaluación de TCpues ofrecen información de la infiltraciónmiocárdica, del compromiso pericárdico yde la extensión extracardíaca y ayuda a ladetección de lesiones metastásicas (2, 19,27); sin embargo, el diagnóstico de certezay la tipificación son anatomopatológicos ysolo se pueden confirmar con seguridadmediante biopsia de la masa tumoral (8,18, 19, 25). Para determinar el pronósticoen esta enfermedad, es importante la deter-minación del inmunofenotipo, por lo que serequieren exámenes complementarios y enestos casos la inmunohistoquímica, la cito-metría de flujo y el estudio citogenéticopermiten definir el linaje linfocitario, detec-tar la población monoclonal y definir el tra-tamiento (10, 16, 28, 40, 41). Actualmentese están usando pruebas de citología por as-piración de aguja fina y de citometría porser menos invasivas; sin embargo, estas téc-



Fig. 6. Estudio PET/CT contrastada con18F-FDG corte axial se observa hiperme-tabolismo en ventrículo izquierdo de ca-rácter fisiológico no patológico, sin evi-dencia de actividad tumoral en aurículaderecha.

nicas no proveen suficientes células parauna clasificación adecuada (41), por lo quela prueba diagnóstica más segura siguesiendo la biopsia del tejido afectado y en elcaso de los linfomas cardíacos, esta se llevaa cabo por vía intravenosa con una sensibili-dad del 100% (10, 11). En 1984 la OMS es-tableció a la biopsia endomiocárdica comode utilidad, considerando que permite con-firmar el diagnóstico clínico sospechado, almostrar hallazgos anatomopatológicos(35). En la actualidad, el papel de la biopsiaendomiocárdica permanece controversialpor el riesgo beneficio que ofrece. Reciente-mente, se establecieron las recomendacio-nes para el uso de la biopsia endomiocárdi-ca con sus respectivos niveles de evidencia;en referencia a los tumores cardíacos, comoes el caso de esta paciente, las guíasACC/AHA/ESC la establecen como reco-mendación de clase IIa, si se cuenta con lossiguientes criterios: 1. el diagnóstico nopuede ser establecido de ninguna otra for-ma, 2. el diagnóstico establecido con labiopsia influirá en la decisión para el trata-miento, 3. que el éxito de la biopsia se con-sidere razonablemente alto y 4. que la biop-sia sea realizada por un experto (35,42-44).Estas condiciones que se cumplieron en elcaso expuesto, ya que la biopsia inicial de latumoración mamaria no arrojó datos con-cluyentes para establecer un diagnóstico,por lo que se consideró la opción más acce-sible en comparación con la biopsia de re-troperitoneo que tenía mayor riesgo depresentar hemorragia y complicacionesmayores.

La biopsia endomiocárdica puede lle-varse a cabo por vía venosa yugular internao femoral, en ambos casos se realiza concontrol fluoroscópico y ecocardiográfico, loque aumenta la exactitud en la obtenciónde las muestras y disminuye el riesgo decomplicaciones. La posibilidad de realizaren forma efectiva y exitosa una biopsia en-domiocárdica por vía venosa femoral es de

99,3%. Se reporta en la literatura una ma-yor posibilidad tanto de fracaso como decomplicaciones (> 12%) cuando se utilizala vía yugular en comparación con la femo-ral (11, 16, 35, 42, 45-47). La posibilidadde complicaciones está entre 0,13 a 4%,siendo las más frecuentes, el hematoma enel sitio de acceso, arritmias (fibrilación au-ricular y/o ventricular (1%), reacción vaso-vagal (0,6%), perforación, hemopericardio,taponamiento cardíaco (0,7%), perforacióndel septum interventricular (0,3%), fístulascoronarias (0,3%), neumotórax, lesión delnervio laríngeo recurrente, disección, trom-bosis periférica, enfermedad vascular cere-bral tipo embólica, regurgitación tricuspí-dea y muerte (0,05 al 0,7%) (35, 42-44).Debido a la baja frecuencia de complicacio-nes la hace un procedimiento seguro enmanos expertas y guiada por la tecnologíaadecuada y es un método diagnóstico quesirve para clasificar en forma definitiva laenfermedad (17, 44).

Los regímenes terapéuticos empleadosdeben tener en cuenta el tipo histológicode LNH, la edad, la extensión de la enferme-dad y los factores de riesgo. La terapia es-tándar para el manejo del LNH es el régi-men de CHOP (Ciclofosfamida, Doxorrubi-cina, Vincristina y Prednisona) y actualmen-te se ha incorporado el uso de anticuerposmonoclonales para el tratamiento de LNH.El Rituximab es un anticuerpo terapéuticoque se une especificamente con el antígenode membrana CD20, en la superficie de loslinfocitos B normales y malignos. Tras launión, se activa la respuesta inmunológicadel organismo para lisar las células B mar-cadas. En pacientes con LNH refractario,tratados con Rituximab, se ha encontradouna efectividad en el 50%, por lo que seplantea el uso de CHOP con Rituximabcomo primera línea terapéutica para LNHdifuso de células B (10, 28, 32, 48, 49).

Hasta un 40% de los pacientes con lin-foma presenta masas residuales tras com-

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pletar el tratamiento inicial, pero menosdel 20% recaerá (39). Las imágenes porTAC tienen utilidad clínica para valorar larespuesta al tratamiento y poder definir laremisión de la enfermedad (1). Esta es unatécnica tomográfica que usa un haz de ra-yos x para producir imágenes anatómicas(39). Actualmente se utiliza en combina-ción con técnicas de imagen metabólicas,combinando la información molecular conla anatómica, lo que permite aumentar lasensibilidad y especificidad del estudio, pu-diendo así detectar lesiones menores de1cm y reduciendo significativamente los fal-sos positivos (39). La PET/CT utilizada enel caso es una técnica de imagen tomográfi-ca de medicina nuclear no invasiva, queproporciona información sobre la actividadmetabólica de diferentes tejidos mediantela detección de fotones de aniquilación trasla introducción corporal de un radiofárma-co que decae y emite positrones. ElDFG-F18, un análogo de la glucosa marcadocon un isotopo emisor de positrones, es elradiofármaco más ampliamente utilizado,muestra captación fisiológica variable en te-jidos viables, especialmente en cerebro,miocardio y riñones, pero su utilidad derivade su elevada actividad en múltiples proce-sos oncológicos, por lo que es un métodocon gran sensibilidad en detección, estatifi-cación y monitorización de procesos neo-plásicos (39, 50). Diversos estudios han de-mostrado aumento de captación de DFG enla mayoría de los linfomas, con una sensibi-lidad mayor del 80% y una especificidad del90%, así uno de los principales objetivos dela PET-DFG será ofrecer al clínico la res-puesta metabólica del tumor al tratamien-to, definiendo si las masas residuales co-rresponden a tejido tumoral viable o a lesio-nes inactivas o fibróticas. En cuanto alLNH, fundamentalmente al linfoma difusode células grandes, esta técnica ha demos-trado un valor predictivo positivo de 90 a100% y un valor predictivo negativo de 80 a

84% en la evaluación de lesiones residualesal final del tratamiento (39), en base a loanterior la paciente mostró la presencia demasa hipodensa sin actividad metabólica loque confirmó la respuesta al tratamiento.

En conclusión, en nuestro caso la pre-sentación clínica correspondía a disnea,una presentación poco habitual, la detec-ción por medio de técnicas de imagen fuefundamental, así mismo la biopsia intracar-diaca a través de cateterismo venoso ofrecióla opción más útil y segura para lograr undiagnóstico de certeza y su clasificación deLinfoma no Hodgkin permitiendo así la ins-tauración de un tratamiento adecuado yprimera remisión completa a un año.

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