UNIVERSIDAD LAICA “ELOY ALFARO DE

MANABI”Internado RotativoMedicina Interna

Dr. Melitón García

Realizado por:Moreira Arteaga Ángela

Datos de filiación: Nombre: Víctor Manuel Apellido: Villacres Rivera Edad: 39 años Sexo: Masculino. Estado civil: Soltero. Numero de hijos: 3 niños. Instrucción: Ninguna. Ocupación: Agricultor. Fecha y lugar de nacimiento: 15 de Septiembre de

1969 en “El Rosario de la Guabas” del Cantón Paján. Procedencia: El Rosario de las Guabas. Residencia: “San Juan” de la Parroquia Cascol de Paján. Religión: Católica. Fecha de ingreso: 22 de Octubre de 2008 / 24:00 hs. Fecha de historia clínica: 23 de Octubre de 2008 / 16:00

hs

Motivo de consulta:

Dolor en región lumbar Adenopatías generalizadas Perdida de peso

Evolución de la Enfermedad

Paciente de 39 años de edad que es transferido del Hospital Centro de Salud de Paján, por presentar cuadro clínico de aproximadamente 3 meses caracterizado por aparición de una contractura en región supraclavicular derecha para una semana después parecer una adenopatía en región supraclavicular izquierda que iba aumentando de tamaño conforme pasaban los días sin tomarle importancia, hasta ir comprometiendo las demás cadenas ganglionares cervicales en forma ascendente en menos de una semana, acompañándose de parestesias (sensación de hormigueo) e ingurgitación de venas de miembro superior izquierdo.

Hace aproximadamente 15 días presento dolor en región lumbar derecha de gran intensidad, tipo pulsátil irradiado a región lumbar izquierdo que le impide la marcha, ya en este momento presentaba las adenopatías axilares bilaterales; dos días después presenta dolor en hemiabdómen derecho tipo cólico de moderada intensidad acompañado de distensión abdominal, epigastralgia, nauseas, hiporexia, edema de miembro inferior derecho, adenopatías inguinales, tos productiva con expectoración blanquecina con dificultad respiratoria leve, alza térmica no cuantificada y sin realizar deposiciones por dos días.

Hace 5 días empieza a presentar edema de pie y pierna izquierda y perdida de peso (8 Lb). Al momento de la valoración presenta dolor en región lumbar de gran intensidad, buen apetito, tos productiva con expectoración amarillo - verdosa de moderada cantidad sudoración y ritmo evacuatorio alterado.

Revisión actual de órganos y sistemas

Órganos de los sentidos: S.P.A. Respiratorio: Tos húmeda productiva con

expectoración amarillo-verdosa de moderada cantidad.

Cardiovascular: S.P.A. Digestivo: Tenesmo, Dificultad para realizar las

deposiciones en numero de 1 / 24 H. Genital: Edema escrotal desde hace 12 días. Urinario: Disuria. Musculo Esquelético: Dolor lumbar y en miembro

inferior derecho que le impide la marcha y sentarse. Endocrino: Caída del cabello, sudoración. Hemo-linfático: Adenopatías desde hace 3 meses. Nervioso: S.P.A.

Antecedentes patológicos personales

Vacunas: Completas Alergias: Ninguna conocida Enfermedades de adolescencia:

Pediculosis genital a los 18 años Traumatológicos: Caída sobre su

espalda a los 22 años Quirúrgicos: Ninguna

Antecedentes patológicos familiares

Madre: Fallecida cuando el tenia 8 años

Padre: No refiere Hermano: Calculo renal Abuelos: No refiere

Hábitos y encuesta social

Dieta: A base de pescado, carne de cerdo, leche, frutas y legumbres tres veces al día.

Tabaco: No Café: Una vez ala semana Alcohol: En fiestas. Diuresis: 7 en 24 horas. Deposición: 2 en 24 horas

Vivienda: Caña Habitantes: 5 personas Habitaciones: 3 cuartos, 1 sala, 1 cocina. Baño: Letrina Agua: Pozo pero la hierven Energía: Eléctrica Basura: La queman. Animales intra domiciliarios: Ninguno Animales extra domiciliarios: Gallinas, patos.

Examen físico general

Signos vitales:P.A: 130/100 mmHg F.C: 120 lpm F.R: 25 rpm T˚ axilar: 36.9˚C.

Paciente masculino de 39 años de edad, raza mestiza, facies pálida, biotipo morfológico leptosomático que aparenta la edad que dice tener, orientado en tiempo y espacio, colabora con el interrogatorio, llama la atención adenopatías generalizadas y perdida de peso.

Examen físico regional

Piel y faneras: Piel húmeda caliente en torso y frías en

extremidades inferiores, elástica, palidez palmar y plantar de leve intensidad, fisuras en región interfalángica dorsal y onicomicosis de ambos pies.

Cabeza: Alopecia parcial en región temporal derecha

(5 cm × 2 cm), cejas de implantación normal, pterigión izquierdo, pupilas isocóricas reactivas, prótesis dental, labios y mucosas húmedas.

Cuello: Asimétrico, desviación de la tráquea hacia la derecha,

ganglios hipertrofiados (2 cm), submaxilar izquierdo, cadena cervical izquierda anterior y posterior, cervical derecha posterior, calientes, móviles, no dolorosos a la palpación; además ganglios supraclaviculares que forman un conglomerado (5 cm × 4 cm), caliente no móvil, doloroso a la palpación.

Tórax: Asimétrico, retracciones intercostales moderadas,

escoliosis de concavidad izquierda, circulación colateral izquierda leve, masa 8 cm × 4 cm en región supraescaspular derecha, fija no dolorosa. A la palpación matidez en campo pulmonar derecho, con hipersonaridad en campo pulmonar izquierdo y apical derecho. A la auscultación, abolición del murmullo vesicular en base con su disminución en campo pulmonar derecho; RsCs, rítmicos y normo fonéticos.

Región axilar: Ganglios hipertrofiados subescapulares

bilaterales (2 cm), mas visibles del lado izquierdo (3cm).

Abdomen: Simétrico, poco depresible, dolor a la palpación

en hemiabdómen derecho y fosa iliaca izquierda, hepatomegalia de 2 traveses de dedo, se palpa masa en fosa iliaca derecha. A la percusión hay matidez en flanco derecho; RsHs aumentados.

Región lumbar: Dolor a la palpación y edema que deja fóvea (+).

Región inguino-genital: Ganglios hipertrofiados (8 cm × 4 cm) inguinales

superficiales superiores y edema escrotal bilateral.

Extremidades superiores: No ganglios hipertróficos epitrocleares

Extremidades inferiores: Edema frio, que deja fóvea (+++) en miembro

inferior derecho y en pierna y pie del lado izquierdo.

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21/Octubre/08: (Paján) Hematíes: 4.470.000/mm Leucocitos: 7.300/mm Hto: 40% Hb: 13.4 g/dl Segmentados: 59% Eosinofilos: 3% Linfocitos: 38% Urea: 13.4 mg/dl Creatinina: 0,7 mg/dl Acido úrico: 9.3 mg/dl Colesterol total: 137.2 mg/dl Triglicéridos: 81.4 mg/dl TGO: 8.0 UI TGP: 5.0UI VIH: no reactivo

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22 /Agosto / 2008 ( Emergencia ) Hematíes: 4.000.000/mm Leucocitos: 7.500/mm Hb: 11 g/dl Hto: 33.4 % Segmentados: 72.9 % Linfocitos : 15.5 % Monocitos: 11.6 % Plaquetas: 470.000/ mm Glucosa: 115 mg/dl Urea: 43 mg/dl Creatinina: 0.8 mg/dl VIH: No reactivo.Q

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Rx Estándar de tórax: Derrame pleural derecho

Rx simple de Abdomen: Normal

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27 / Octubre / 2008 Color: Cetrino. Aspecto: Turbio. Densidad: 1.015 Ph: 5.0 Químico: Negativo Piocitos: 1-4/c Hematíes: 0 -2/c Cristales: Acido úrico ++ Físico, químico, sedimento: Color: Amarillo claro Aspecto: Turbio ligeramente Ph: 8 Proteínas: ++ Sangre: ++ Reacción de Rivalta: Positivo Leucocitos: 25 / mmc Tinción: Segmentados: 4 % Linfocitos: 96%

28 / Octubre / 2008

Se encuentra masa apelotonada en región inguinal y para aórticos a nivel de mesogastrio y epigastrio

ECOGRAFÍA ABDOMINAL

Riñones aumentados de tamaño, con hipoecogenicidad peri ductal, dilatación pielocaliceal leve mas litiasis renal derecha.

Bazo de tamaño normal, no patología.

Hígado: aumentado de tamaño, de forma conservada, bordes regulares, ecogenicidad homogénea, parénquima , no se aprecia imágenes infiltrativas ni nodulares.

Vesícula: no se aprecia

Derrame pleural bilateral.

No se aprecia liquido libre en cavidad.

Interconsulta para cirugía: Paciente de 39 años de edad el cual presenta

derrame pleural , ganglios aumentados de tamaño en cuello, axila, ingle y abdomen. Además en extremidades inferiores edema. Se sugiere extirpación de ganglio del cuello para diagnostico:

ID: Posible linfoma.

Intervención quirúrgica propuesta: Extirpación de ganglio en cuello y toracocentesis para eliminación de liquido.

Cirujano especialista: Dr. Luis Quiroz.

Hepatitis B: Negativo

28 / Octubre / 2008 11:00 AM Se realiza bajo anestesia regional por

no haber anestesista, extracción de ganglios supraclaviculares izquierdos, los cuales se encontraban haciendo una masa con una capsula gruesa.

Resultados del estudio de liquido pleural4 / Octubre / 2008

Microscopia: Muestra regular cantidad de linfocitos pequeños con núcleos de cromatina densa, uniforme sin atipias ni mitosis evidente, aislados macrófagos

Proceso inflamatorio crónico negativo para malignidad.

Paciente pide alta a petición

LINFOMAS MALIGNOSENFERMEDAD DE HODGKIN

Etiología

Mononucleosis infecciosa Virus de Epstein Barr Herpes virus 6 Déficit inmunológicos: Linfocitos T

Frecuencia

1 – 3 casos/ 100.000 h Picos de edad Varones: 60%, infancia

Anatomía patológica

Células de Reed – Stemberg: 15 – 45 um Citoplasma claro basófilo 2 o mas núcleos de cromatina laxa o finamente reticular Contorno nuclear.

Linfomas T periféricas Linfomas cutáneos de células T Mononucleosis infecciosa Adenitis posvacunal Herpes Zoster.

Células de R – S.

Variedades histológicas

Predominio linfocitario: Difusa Nodular

Celularidad mixta.

Esclerosis nodular: Bandas de fibrosis colágena Células lacunares

Depleción linfocitaria: Células de R – S Histiocitos atípicos Linfocitos

Cuadro clínico

ADENOPATIAS: Supraclaviculares,

axilares e inguinales.

Mazacotes. Elásticas e

indoloras. Rara vez producen

compresión. Signo de Hoster.

SINTOMAS GENERALES:

Fiebre. Sudoración. Perdida de peso

10% en 6 meses. Prurito 10 – 15 %.

AFECTACION HEPATICA:

5 – 15 % Invasión

linfomatosa del hígado mínima y focal.

Ictericia. AFECTACION

ESPLENICA: Infiltración 30 – 60

% Esplenomegalia, 25

% se haya invadido.

MEDULA OSEA: Infiltrada 10 %.

ESQUELETO: Hematógena o

contigüidad. Dolores óseos. Fosfatasa alcalina Costillas y

vertebras. Vertebras de marfil.

PULMON: 10 – 20 % Lesiones variadas. Derrame pleural:

eosinofilos, histiocitos atípicos y células de R – S.

ALTERACIONES DE LA INMUNIDAD:

Infecciones: Bacterianas Herpes Zoster Hongos Esplenectomía

Laboratorio

VSG acelerada Anemia normo crómica y normo citica. Coombs positiva 5 %. Anemia hemolítica autoinmune. Leucocitos normal o elevados. Eosinofilia y la neutrofilia no son frecuentes. Linfopenia. Monocitos Plaquetas elevadas Albumina LDH:

Diagnostico

Biopsia excisional

Diagnostico diferencial: Mononucleosis infecciosa Toxoplasmosis Tuberculosis Sarcoidosis LES Síndrome de Sjogren Linfadenopatía angioinmunoblástica.

Masas tumorales (linfomas malignos) en el área posterior a la cavidad peritoneal

(espacio retroperitoneal).

EstadiosI. Afectación de una sola región ganglionar

I E. Afectación de un solo órgano o región extra linfática

II. Afectación de dos o mas regiones ganglionares situadas aun mismo lado del diafragma

II E. Afectación de una o mas regiones a un lado del diafragma y de un territorio extra linfático por contigüidad.

III. Afectación de regiones ganglionares situadas a ambos lados del diafragma.

III 1. Afectación limitada a la parte superior del abdomen: bazo, ganglios del hilio hepático, esplénico o tronco celiaco.

III 2. Afectación de la parte inferior del abdomen: ganglios paraórticos, ilíacos, inguinales, mesentéricos.

III S. Igual que III, pero con afectación del bazo.

III E . Igual que III, pero con afectación extra linfática por contigüidad.

IV. Afectación difusa o diseminada de uno o mas órganos o tejidos extra linfáticos con participación de los ganglios linfáticos o sin ella.

Tratamiento

Radioterapia Quimioterapia

Gracias