Libro Medios de Contraste

7/29/2019 Libro Medios de Contraste

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Ricardo Garca MnacoJ d Sv d D p I d Hp I.P T d Rd d Uvdd d B A.Ex Pd d Sdd A d Rd.

Ex Pd d C I d Rd.B A, A.

Lisandro PaganiniMd d d Sv d D p Id Hp I.

Ed d d Rd PET/TC.

B A, A.Jorge OcantosMd d d Sv d D p I dHp I.

B A, A.

Medios de contrasteradiolgicoslo que un mdico no puededejar de conocer


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G M, RdMd d d / q d pd dj d / Rd G M; Ld P; J A O. -

d. - B A: J, 2.6 p.; 2x .

ISBN 7-7-2-66-3

. Rd. 2. D p I. I. P, Ld II. O,J A

CDD 66.7

Pd d: Ed J

D d: Sv CvA d: M GzvDp d : V LD: Fv Mdd

Ed J, 2V 26 A (C6ABH) CABA, Ad@j.. | www.j..

Importante: S h us scil cuidd c l xciud d l ici bi-

dd y dscibi ls cics cds l y d l cuidd dic. N bs, lsus, ducs, ccs y dis s ssbls s u isis i lscscucis qu ud div d cic l ici cid s b y, l, giz d ig d, i xs i ci, qu s s vig, g xc.L us cic d dich ici siucis iculs qud bj l ssbiliddsil d cd dic.

Ls us, ducs, ccs y dis h hch d l qu s su lcc s-gus d qu ls cs cdds s b, l igul qu l u slgic d cd u dlls, cicid c ls cdcis y cics vigs l d ublicci. Si bg,

us qu l ivsigci sigu cs vc, ls s gubls cbi y hy ucs fuj d ici sc d is clgics y ccis dvss, s isl lc vic l sc qu c cd c d cj cbis ls idic-cis y l u slgic y uvs dvcis y cucis. Es cuci s iculi ls css d cs qu s uiliz c uy c cuci d qulls d cilzi l cd.

Qud svds ds ls dchs. N s i l ducci cil l, l lc-i, l lquil, l sisi l sci d s lib, culqui culquidi, s lcic cic, di cis, digilizci u s ds, si l is

vi y sci d Edicis Jul S.A. Su icci s d ls lys 11.723 y 25.446.

L d d Ip A - Pd AL S.R.LQd dp q L .723S p jp


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Ballester, Sebastin

Ep D p I.J d d Rd, T pzd R

d D Md.P Adj d Cd d D p I,

Uvdd d Svd.B A, A.

Buzzi, Alfredo

Pd d Sdd A d Rd.P Adj d D p I, Uvdd d B A.D d d D Md.

B A, A.Greloni, Gustavo

Cdd d p d Tj d I R Ad,Sdd A d N (SAN).

Ex D d Cj d Gp d AN d B A (ANBA).

B A, A.

Kreindel, Tamara G.

Md d d Sv d D p Id Hp I.

Ed d d Rd Pd.B A, A.

Colaboradores


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IV

Lucini, Mara Cecilia

Ep A I C Md I.M T d A A d A I

C (AAAIC).B A, A.

Marquina, Ral

J d Dp d Rd I Md d CI.

P d Cd d Rd d Uvdd PC Hd.

L, P.

Racioppi, Mara Silvina

Ep Md N, Uvdd d B A.Sv d C Md d Hp d C G S M.M d dv d A A d B Md N.

B A, ARodrguez Granillo, Gastn A.

Cj N d Iv C T (CONICET).Dp d Cd, S Od CL Sd F.

B A, A.

Villaseor, YolandaMd d d Dp d I, IN d C.

Mx DF, Mx.


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Prlogo

La ciencia avanza a pasos, no a saltos(Thomas Babington Macaulay, 1800-1859)

E d d pp p d x- d d v jd. E zd d d xp x, d dd d jd .

L d v d d d p p z d jd d p . S -, xp d d q q d d d d , p d d v x. L d d pd , p ,d j dd d xp q z.

L dv d p x pd. L d z d d : v d d d . A, d p p - d d zd -,

dzd.P d d d q d -dzd z p d . E dd vd fj p d v- d d . S z p dz


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VI

j d d d d d vdd d dv.

E pd p d jv

d d d d, d v, d, d p d d .

F p q p p d-z d d d d p p d d.

Hans G. RingertzP d Rd

Kk I, Sk, SSd Uv, C, Ed UdI S Rd ( pd)


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Prefacio

El primer paso para el xito en cualquierocupacin es estar interesado en ella

(William Osler, 1849-1919)

L d d d dd d d p. L j -q d dd j dd . S , p pd dv d q d- d pv, v v . S d p, dv x ddp j p, p d p v dD p I. E , ,q d d, pd d dv v d d p dvd d z d dd j. E p

q dd , q - d d zd d, pzd, , , PET/TC d .

E , dd d d , lo que un mdico no puede dejar de conocer d d dd, p d d d. E -

d p d d d , dv, pv, p d p d p , z , d d-. E dj p p pp d d pp d d pd .


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VIII

L d d xp d d d p , -z d d d p Sdd C

d Rd*.E d d q d,

d, d p d d vd p-p z d d p d.

L d d d I SAdv Bd (ISAB), z pd p Cvd, Fd d D T p I

(FUDITRIM) p p z dpd p z d .

Ricardo Garca MnacoJ d Sv d D

p I d Hp I.P T d Rd

d Uvdd d B A.

* Sdd A d Rd: www...Sdd Ep d Rd Md: www..Rd S N A: www..A C Rd: www..Ep S U Rd: www..Ep S Rd: www..


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ndice

Prlogo ................................................................................................................V

Preacio ..............................................................................................................VII

1. Medios de contraste yodados y compuestos de gadolinio ............................. 12. Reacciones adversas a los medios de contraste (yodados y gadolinio)

Generalidades, clasifcacin y estrategias de prevencin .............................. 7

3. Tratamiento de las reacciones adversas por hipersensibilidad ..................... 19

4. Neropata inducida por medios de contraste yodados................................ 27

5. Neropata por gadolinio y fbrosis sistmica nerognica ........................... 35

6. Complicaciones de la administracin endovenosa de medios de contraste . 41

7. Situaciones especiales e interacciones......................................................... 49

8. Medios de contraste en aplicaciones no vasculares..................................... 58

9. Medios de contraste en Pediatra ................................................................ 65

10. Radiormacos en Medicina Nuclear ........................................................... 70

11. Medios de contraste radiolgicos: preguntas recuentes ............................. 78

ndice de trminos ............................................................................................. 91


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Generalidades y clasifcacin

Medios de contraste yodados

GeneralidadesLos medios de contraste yodados (MCI) son sales de yodo. El realce que

logran depende de la concentracin de tomos de yodo que contienen. Ladensidad del tejido blando es aproximadamente igual a la densidad del agua

(0,92 a 1,06 g/cm3) mientras que la densidad del yodo es de 4,94 g/cm3.El anillo de benceno es el sustrato bsico al que se adhieren los tomos

de yodo (Figura 1.1). La jacin de tres tomos en un monmero (o seis enun dmero) es la concentracin mnima necesaria para lograr una adecuadaopacidad radiolgica. Mediante la modicacin de los distintos elementos es-tructurales unidos al benceno se ha logrado mejorar progresivamente no slosus caractersticas sicoqumicas (osmolaridad, viscosidad, etc.) sino tambin

armacolgicas (tolerancia en el sistema nervioso central y en el vascular).ras su administracin endovenosa los MCI tienen, en condicionesnormales, una distribucin vascular y por diusin capilar hacia el espaciointersticial (extracelular) en todo el organismo, por lo que resultan contras-tes no organoespeccos. Su excrecin es undamentalmente por va renaly tienen una vida media aproximada de una hora en un individuo sano.

1. Medios de contraste yodados ycompuestos de gadolinio


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Los distintos compuestos dieren en osmolaridad, viscosidad y uerzainica, actores implicados en la generacin de reacciones adversas.

Clasiicacin

Los MCI pueden clasicarse segn (abla 1.1):n Su osmolaridad (nmero de partculas que generan en solucin)

n Alta osmolaridad (1200 a 2400 mOsm/kg H2O).

n Baja osmolaridad (290 a 860 mOsm/kg H2O): dentro de este grupo

se encuentran los isosmolares, que poseen una osmolaridad igual alplasma (290 mOsm/kg H

2O).

n Su tendencia inica (dada por sus radicales en posicin 1, 3 y 5 del

ncleo benzoico).n Inicos (COOH radical carboxilo): en solucin acuosa, las sales de

estos medios de contraste se disocian en partculas cargadas (io-nes): un anin cargado negativamente, que es responsable del contraste,y un catin cargado positivamente, lo que les conere a su vez mayorosmolaridad. La meglumina es un catin orgnico de eleccin por

Figura 1.1 Anillo de benceno. cido triyodobenzoico.

- Tres tomos de yodo en las posiciones C2, C4 y C6.- Grupo carboxilo en la posicin C1.- Radicales orgnicos en posiciones C3 y C5 (determinan solubilidad,unin a protenas y va de excrecin).

I

1

2

3

4

5

6

I

I

R2 R1

COOH


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Medios de contraste radiolgicos | 3

su menor actividad armacolgica en comparacin con el ion sodio,pero al ser un ion mucho ms grande produce un medio de contrastems viscoso. Las partculas elctricamente cargadas, resultantes de ladisociacin, pueden infuir en los eventos electrosiolgicos del or-ganismo como, por ejemplo, la transmisin del impulso en el sistema

Tabla 1.1 Clasifcacin de los medios de contraste yodados (MCI)

Clasifcacin Nombre

comercial

Principio

activo

Osmolaridad

(mOsm/kg)

Inicos monomricos

Telebrix Ioxitalamato Alta (1710)

Inicos dimricos

Hexabrix Ioxaglato Baja (600)

No inicos monomricos Iopamirom Iopamidol Baja (616)

Omnipaque Iohexol Baja (640)

Optiray Ioversol Baja (630)

Xenetix Iobitridol Baja (695)

No inicos dimricos

Visipaque IodixanolIsoosmolar(290)


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nervioso central y peririco as como en el sistema cardiovascular, loque produce una serie de eectos secundarios.

n No inicos (OH radical hidroxilo): se obtienen por combinacin de un

cido de medio de contraste con un azcar o un alcohol polivalente, conlo cual se producen enlaces que no se desdoblan cuando el compuestoentra en disolucin. No se disocian sino que permanecen en solucincomo una partcula elctricamente neutra, por lo tanto, su osmolaridades menor. La hidrolia y la ausencia de cargas elctricas se traducen enmenor unin con las protenas, menor inhibicin enzimtica y escasoeecto sobre la uncin de las membranas biolgicas.

n

Su estructura molecular (determinada por el nmero de ncleos ben-zoicos).n Monomricos (un ncleo benzoico).n Dimricos (dos ncleos benzoicos).

La viscosidad es la resistencia que orecen los fuidos a la circulacin.iene relacin inversa, aunque no lineal, con la osmolaridad y la tempera-tura, y relacin directa con el tamao de las molculas, lo que infuye en laquimiotoxicidad del contraste.

La opacidad que logran depende de la concentracin de tomos de yodoen cada compuesto, propiedad que se expresa en mg/mL de solucin.

Compuestos de gadolinio

Generalidades

El gadolinio es un metal paramagntico que se utiliza para acelerar eltiempo de relajacin (R) de los protones, lo que aumenta la seal en re-sonancia magntica en 1 y la disminuye en 2. El gadolinio en su ormalibre es txico, pero puede convertirse en no txico mediante su unin conun agente quelante.

Los medios de contraste a base de gadolinio ueron aprobados para suadministracin parenteral en 1988. Son muy bien tolerados por la gran

mayora de los pacientes a los que se les administra; las reacciones adversasson excepcionales. Luego de la administracin endovenosa, diunden al es-pacio extracelular y son eliminados, en su mayora, en orma inalterada porva renal a travs de la ltracin glomerular. Existen tambin algunos com-puestos de gadolinio (CG) con excrecin hepatobiliar (Gd-EOB-DPA,Gd-BOPA).


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ClasiicacinEstos agentes se dierencian segn su osmolaridad, tendencia inica,

viscosidad y estabilidad: presentan una ecacia similar para todos los com-

puestos. De estas propiedades sicoqumicas, con las dosis aprobadas parasu utilizacin, quiz la ms relevante sea la estabilidad.

La estabilidad del CG est directamente relacionada con el quelanteutilizado. Estos pueden tener una estructura lineal o cclica (Figura 1.2).Se sabe que estos ltimos tienen mayor estabilidad termodinmica, por loque son menos propensos a la liberacin del gadolinio como metal libre(transmetilacin) una vez administrados. Esta propiedad tendra injerencia

en la siopatogenia de la reaccin adversa tarda ms grave conocida de losCG en pacientes con insuciencia renal, la brosis sistmica nerognica(FSN), que ser discutida ms adelante en este libro.

Figura 1.2 Estructura qumica de los quelantes de gadolinio (Extrado deESUR Public Assessment Report. 26 June 2007)

Estructura cclica Estructura lineal

(gadoteridol) (gadodiamida)

(gadoterato de meglumina) (gadopentetato de dimeglumina)

-O2

C

-O2C

-O2C

-O2C

-O2C

-O2C

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

NN

N

N

N

OH

HHCH3 CH3CH3

CO2

-CO

2-

CO2-

CO2-

CO2-

OC CO

CO2-

CO2-


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Lecturas recomendadas

American College o Radiology (ACR). Manual on Contrast Media.Version 7. 2010 [citado 7 ago 2011]. Disponible en: http://www.acr.

org/SecondaryMainMenuCategories/quality_saety/contrast_manual/FullManual.aspx

European Society o Urogenital Radiology (ESUR). Guidelines on ContrastMedia. ESUR Contrast Media Saety Committee. Versin 7.0. Agosto2008 [citado 7 ago 2011]. Disponible en: http://www.esur.org/Contrast-media.51.0.html.

Baert AL, Sartor K, Tomsen HS. Contrast Media. Saety Issues and ESURGuidelines. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag; 2006.


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Reacciones adversas a los medios de contraste yodados

Las reacciones adversas a los medios de contraste yodados (MCI) sepresentan entre el 5% y el 8% de la poblacin general y se producen pordierentes mecanismos con gravedad variable.

Mecanismos isiopatolgicosSe reconocen dos mecanismos siopatolgicos principales, por toxici-

dad directa o por hipersensibilidad, no obstante la patognesis o mecanis-mo de accin involucrado es complejo y no totalmente conocido.

Reacciones txicas o quimiotxicasSe producen por accin directa del MCI sobre clulas y tejidos, prote-

nas circulantes y sistemas enzimticos. Los riones, el sistema cardiovascu-lar (SCV) y el sistema nervioso central (SNC) son blancos caractersticosde este tipo de reacciones:n Riones: deterioro de la uncin renal (neropata inducida por MCI).n

SCV: hipotensin, taquicardia, inotropismo y cronotropismo negati-vos, arritmias, paro cardaco (actividad elctrica sin pulso) y trombosisvenosa.

n SNC: reaccin vasovagal, cealea, mareos, deterioro del sensorio, dismi-nucin de la visin y convulsiones.

2. Reacciones adversas a los mediosde contraste (yodados y gadolinio)

Generalidades, clasifcacin yestrategias de prevencin


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El volumen administrado y la osmolaridad de los MCIdesempean un papel importante en el desarrollo de este tipo dereacciones adversas.

Reacciones por hipersensibilidadEstn relacionadas con la liberacin de histamina de los mastocitos y

baslos circulantes y con la activacin o inhibicin de sistemas como elde complemento, brinoltico, de coagulacin, de quininas, entre otros ac-tores capaces de producir eectos analactoideos. Su aparicin y gravedadson independientes de la dosis de MCI administrada.

Este tipo de reacciones son impredecibles y an no est clarocul es la capacidad predictiva positiva y negativa de las pruebascutneas para las reacciones adversas por hipersensibilidada los MCI. Las pruebas cutneas negativas no descartan laposibilidad de que el paciente pueda presentar una reaccinadversa de cualquier magnitud al recibir MCI.

Temporalidad de reacciones adversas por hipersensibilidadEstas reacciones pueden clasicarse, segn su temporalidad, en reac-

ciones adversas por hipersensibilidad inmediata o por hipersensibilidadtarda.

Por hipersensibilidad inmediataSe producen dentro de los 60 minutos posteriores a la inyeccin. El 70%

se maniestan dentro de los primeros 5 minutos y hasta el 96% dentro delos primeros 20 minutos.

Se estima que las reacciones de hipersensibilidad leves se presentan en-tre el 3,8% y el 12,7% de los pacientes en los que se utilizan contrastesinicos de alta osmolaridad y el 0,7% al 3,1% cuando se utilizan mediosno inicos de baja osmolaridad; mientras que el riesgo de una reaccin porhipersensibilidad generalizada grave ha sido estimada entre el 0,1% y el

0,4% con los primeros y 0,02% al 0,04% con los ltimos.Como ejemplos de reacciones por hipersensibilidad inmediata se pue-den mencionar eritema, prurito, urticaria, angioedema, estornudos, tos,broncoespasmo, disnea y edema larngeo.


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No se ha demostrado que exista reaccin cruzada entre los MCI,por lo tanto, no debe exponerse a un paciente al mismo tipo deMCI con el que ha desarrollado una reaccin previa.

Por hipersensibilidad tardaSe maniesta entre una hora y un mesluego de la inyeccin. Han sido

reportadas en un 0,5% al 2% de los receptores de medios de contraste. Sibien la patogenia de estas reacciones no est completamente aclarada, seha propuesto un mecanismo inmunolgico mediado por clulas con lageneracin de clones especcos de clulas reactivas a los MCI.

Las reacciones son habitualmente leves o moderadas e incluyen exan-temas eritematopapulares o bien urticaria/angioedema. La mayora seproduce entre las tres horas y los dos das posteriores a la administracinde la sustancia de contraste y suelen autolimitarse entre uno y siete dasaproximadamente. De orma menos recuente pueden maniestarse comoun sndrome seudogripal, tambin autolimitado (ebre, escaloros, nu-seas, vmitos, dolor abdominal, atiga y congestin) o parotiditis.

Estas reacciones suelen recurrir si se utiliza el mismo MCI queorigin la reaccin. Sin embargo, no se ha demostrado que eldesarrollo de una reaccin tarda sea un actor predisponente per se,para el desarrollo de una reaccin por hipersensibilidad inmediata.

Gravedad de las reacciones adversas

Las reacciones adversas ya sean por hipersensibilidad o txicas, se clasi-can por su gravedad en leves, moderadas, graves y atales.

LevesConstituyen la mayora de los casos (98%). Son autolimitadas y, gene-

ralmente, no requieren tratamiento, aunque s observacin. Siempre debeadvertirse al paciente acerca de la posibilidad de que se produzcan y llegado

el caso, transmitirle tranquilidad. Debe recordarse que en algunos casospueden constituir el comienzo de reacciones ms graves. Entran dentrode esta categora nuseas, vmitos leves, estornudos, sensacin de calor,mareos, temblores, escaloros, gusto metlico, rubicundez, palidez, sudor,cealea, exantema localizado y congestin nasal.


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ModeradasRepresentan un 1% y requieren tratamiento. Corresponden a una leve

reaccin sistmica con compromiso respiratorio, cardiovascular o gas-

trointestinal. Entre ellas se cuentan broncoespasmo, disnea, estridor, ta-quicardia, bradicardia, hipotensin arterial, hipertensin arterial, vmi-tos graves, urticaria extensa, dolor torcico o abdominal, tromboebitisqumica, etc.

GravesConstituyen alrededor del 1% y requieren tratamiento e internacin.

Estn comprendidas en este grupo el edema larngeo grave, shock, prdi-da de conciencia, paro cardiorrespiratorio, arritmias, convulsiones, edemaagudo de pulmn, tromboembolismo pulmonar, etc.

FatalesSon muy poco recuentes, representan aproximadamente 1 en 170 000,

aunque las ciras son muy variables en las series reportadas.

Prevencin de reacciones txicas o quimiotxicas

Factores de riesgoEste tipo de reacciones se presenta con ms recuencia cuando

existen actores de riesgo como deshidratacin, hipertensin arterialgrave, enermedad cardiovascular (por ejemplo, enermedad coronaria,estenosis artica, insuiciencia cardaca, angor, etc.) o deterioro de la

uncin renal (vase captulo 4, Neropata inducida por medios decontraste).

Los eventos adversos cardiovasculares son ms recuentes enpacientes con enermedad cardiovascular de base, mientras queun alto nivel de ansiedad del paciente avorece reacciones adversassobre el SNC.

La descompensacin hemodinmica es ms recuente en pacientes conantecedentes de enermedad cardiovascular grave y nios menores de 1 ao,por el impacto que puede tener en estos pacientes la hiperosmolaridad y lasobrecarga de volumen.


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En pacientes con estos actores de riesgo debe reconsiderarse lanecesidad de administrar MCI o realizar un examen alternativo.En caso de ser necesaria su administracin, debe utilizarse la

menor dosis posible de un MCI de baja osmolaridad o isosmolar.

Prevencin de reacciones por hipersensibilidad (RAH)

Factores de riesgoMediante un adecuado interrogatorio de los antecedentes deber reali-

zarse la identicacin de aquellas personas que tengan mayor probabilidadde surir una reaccin adversa cuando se les realice un estudio con MCI.

Antecedente de reaccin adversa por hipersensibilidad inmediata a un MCIConstituye el actor predisponente ms importante para reacciones por

hipersensibilidad inmediata.Un paciente que ha tenido una reaccin adversa previa a un MCI tiene

seis veces ms posibilidades que la poblacin general de padecer una reac-cin durante la segunda administracin.

Otros autores han inormado que la administracin de MCI no inicoreduce esta posibilidad diez veces. Se deber tener en cuenta, adems deltipo de contraste suministrado, la magnitud de la reaccin previa que pre-sent el paciente.

Asma, hiperreactividad bronquial, historia de atopa, hipersensibilidad a

drogas y mastocitosisSi bien en menor grado, aquellos que presenten estas aecciones tambin

deben ser considerados como pacientes con riesgo aumentado.

No se ha demostrado reactividad cruzada de los MCI conla povidona yodada ni tampoco con pescados, mariscos nicrustceos. El antecedente de alergia (hipersensibilidad) a estos

alimentos debe considerarse como cualquier otro antecedentealrgico del paciente.

La nica asociacin de RAH y drogas claramente demostrada es enpacientes que reciben o han recibido interleucina 2(IL2) y resultan muy


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poco recuentes, generalmente son tardas, aunque pueden maniestarsedentro de la hora de administrado el MCI.

Preparacin en pacientes con riesgo para RAH

Recomendaciones generalesn ener los materiales necesarios (revisin peridica) y personal entrena-

do para atender una RA.n Evaluar siempre la real necesidad de utilizar MCI (considerar relacin

riesgo/benecio) o evaluar la posibilidad de utilizar otro mtodo de

diagnstico que no requiera de un MCI.n Emplear MCI dierente al utilizado durante la RA previa.n Contar con el consentimiento inormado de paciente o responsable legal.

Prevencin farmacolgica (premedicacin)En diversas revisiones sistemticas publicadas hasta la echa, las reco-

mendaciones que deben seguirse rente a la administracin de medios decontraste, se basan ms en guas y consensos que en medicina basada enevidencia. Esto es consecuencia de la escasa cantidad de estudios contro-lados o por asignacin aleatoria y de la heterogeneidad en los criterios deinclusin de pacientes en los ensayos publicados.

Cuando se utilizan contrastes inicos de alta osmolaridad, el mayorriesgo de reacciones adversas y la evidencia existente acerca de la reduccinen su nmero con el empleo de premedicacin, avalan la recomendacindel uso de esteroides. No sucede lo mismo con los contrastes no inicos

de baja osmolaridad, que presentan un riesgo de reacciones ms bajo y lapremedicacin ha mostrado disminucin del nmero de reacciones leves,sin cambios signicativos en la cantidad de reacciones moderadas o graves.

Se debe recordar que las reacciones adversas por hipersensibilidadson impredecibles, pueden producirse aun con prevencinarmacolgica y adems pueden repetirse en pacientes con

antecedentes alrgicos a pesar de la premedicacin correcta.

En pacientes con riesgo aumentado para reacciones adversas por hiper-sensibilidad se sugiere proceder de acuerdo a las recomendaciones descritasa continuacin.


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Estudios programadosDebe realizarse la premedicacin con uno de los siguientes esquemas:

n Esquema 1: prednisolona 30 mg (o metilprednisolona 32 mg) va oral:

dos dosisn Primera dosis: 6 a 12 horas antes del examen.n Segunda dosis: 2 horas antes del examen.

n Esquema 2: prednisona 50 mg va oral (o hidrocortisona 200 mg vaendovenosa): tres dosisn Primera dosis: 13 horas antes del examen.n Segunda dosis: 7 horas antes del examen.n

ercera dosis: 1 hora antes del examen.n Dienhidramina (opcional) 25-50 mg va oral, endovenosa o intramuscu-

lar 1 hora antes, combinada con cualquiera de los dos esquemas anteriores.

Estudios de urgenciaEn los que sea indispensable utilizar MCI, debe administrarse:

n Hidrocortisona 200 mg va endovenosa como mnimo 1 hora antes yrepetir cada 4 horas hasta la realizacin del examen.

n Dienhidramina 25-50 mg va oral o endovenosa 1 hora antes del pro-cedimiento.

Reacciones adversas a los compuestos de gadolinio

Fisiopatologa y clasiicacin

A dierencia de los medios de contraste yodados (MCI), la osmolaridadde los compuestos de gadolinio (CG) no desempea un papel importanteen el desarrollo de reacciones adversas debido a que con las dosis utilizadashabitualmente la carga osmolar que se administra es muy baja. Sin embar-go, en dosis isosmolares la nerotoxicidad es an mayor que con los MCI.

Segn su temporalidad pueden clasicarse en reacciones inmediatas otardas, segn se produzcan en la primera hora posterior a la inyeccin

endovenosa o luego.

InmediatasLa recuencia de todas las reacciones adversas luego de la inyeccin de

una dosis habitual de gadolinio (0,1 a 0,2 mmol/kg) oscila entre el 0,07% y


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el 2,4%. La gran mayora de estas reacciones son leves e incluyen sensacinde ro, calor o dolor en el sitio de inyeccin, nuseas con vmitos o sin ellos,cealea, parestesias, mareos y picazn.

Las reacciones similares a las alrgicas como exantema, urticaria y bron-coespasmo son muy poco recuentes (entre 0,004% y 0,7%). Con respectoa las reacciones por hipersensibilidad graves, son menos recuentes an(0,001% a 0,01%). Hasta la echa, existe un solo inorme de una muerteclaramente relacionada a la administracin endovenosa de gadolinio.

Tardas

La brosis sistmica nerognica (FSN), previamente conocida comodermatopata brosante nerognica, ue descrita por primera vez en laliteratura mdica en el ao 2000, con el primer caso reportado retrospecti-vamente en 1997. Su vinculacin a la administracin endovascular de com-puestos de gadolinio surge en el 2006. Desde entonces ya se han conrmado335 casos a nivel mundial y las publicaciones ms recientes sugieren una es-trecha correlacin entre la administracin endovascular de gadolinio en pa-cientes con insuciencia renal grave (Cl creatinina < 30 mL/min/1,73 m2)y el posterior desarrollo de FSN hasta en aproximadamente el 3% de lapoblacin expuesta. ambin hay pacientes reportados con insucienciarenal moderada (Cl creatinina 60-30 mL/min/1,73 m2).

Los sntomas pueden comenzar desde el mismo da de la exposicin algadolinio hasta varios meses despus. El cuadro clnico de la FSN consis-te en el desarrollo progresivo de placas cutneas induradas, edematosas,pruriginosas, pigmentadas o no, que posteriormente calcican y aectan

principalmente los miembros y el tronco, pero respetan la cara. Puede pro-gresar en semanas y producir contracturas articulares y limitacin grave delmovimiento. ambin, en algunos casos (5%), puede extenderse en ormasistmica y comprometer pulmones, hgado, corazn y msculos; estos pa-cientes presentan elevada mortalidad.

No existe tratamiento eectivo, si bien se cree que la mejora de la uncinrenal podra mitigar la progresin de la enermedad.

El diagnstico se conrma con una biopsia cutnea. No se conoce concerteza el mecanismo siopatolgico por el cual los compuestos de gadoliniopredisponen al desarrollo de FSN en pacientes con insuciencia renal grave.


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La liberacin del gadolinio del quelante (reaccin de transmetilacin)en la circulacin podra constituir el suceso inicial que desencadenara losenmenos probrticos en la FSN.

Existen otros actores asociados al desarrollo de FSN, si bien no estcomprobada la participacin directa en su patognesis: eventos trombti-cos, ciruga mayor, inecciones graves, hepatopatas crnicas y anticuerposantiosolpidos.

Prevencin de reacciones adversas inmediatasCon el n de prevenir reacciones adversas es indispensable identicar a

los pacientes con riesgo aumentado.

Factores de riesgon Reacciones adversas previas a compuestos de gadolinio: el riesgo de

padecer una nueva reaccin es ocho veces mayor que el de la po-blacin general y la segunda reaccin, por lo general, es de mayorgravedad.

n Pacientes con antecedentes de reacciones adversas por hipersensibilidadinmediata a MCI: el riesgo de padecer una nueva reaccin es tres vecesmayor que el de la poblacin general.

n Asmticos, alergias a drogas y/o alimentos: presentan un riesgo de hastaun 4%.

Precauciones en pacientes de riesgoPara intentar evitar las reacciones adversas inmediatas en pacientes con

actores de riesgo se recomienda:n Debe considerarse algn mtodo alternativo que no requiera del gado-

linio.n En caso de ser necesario el gadolinio (ecuacin riesgo/benecio), es con-

veniente utilizar un compuesto dierente al que origin una reaccinadversa en una exposicin previa (no hay reaccin cruzada).

n Se debe considerar el uso de premedicacin. La evidencia clnica de

su eectividad en estos casos es limitada. Si se utiliza premedicacinse recomienda uno de los esquemas reeridos en el mismo apartadode MCI.


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Prevencin de reacciones adversas tardas:ibrosis sistmica nerognica

Factores de riesgon Insuciencia renal: la FSN como complicacin tarda de la adminis-

tracin endovenosa de compuestos de gadolinio es inrecuente y puedesuscitarse en un grupo especco de pacientes con insuciencia renalgrave (Cl creatinina < 30 mL/min/1,73 m2) tanto aguda como crnica,aunque tambin hay pacientes reportados con insuciencia renal mode-rada (Cl creatinina 60 - 30 mL/min/1,73 m2).

No hay casos reportados de FSN en pacientes con uncin renalnormal.

n CG lineales: el desarrollo de FSN se ha vinculado a la utilizacin deagentes lineales que presentan menor estabilidad termodinmica conmayor disociacin in vivo del gadolinio. Los pacientes con insucienciarenal grave mantienen en su circulacin el gadolinio (que al igual quelos medios de contraste yodado, en condiciones normales, se eliminarpidamente por ltracin glomerular), lo que acilita la disociacin delquelante y permite que interacte con otros tejidos.

n En neonatos y nios menores de 1 ao no debera administrarse gado-linio excepto que el benecio supere ampliamente el riesgo (ecuacinriesgo/benecio) debido a la inmadurez de su uncin renal.

n ambin debe tenerse precaucin en pacientes mayores de 60 aos, hi-

pertensos y diabticos por el riesgo de deterioro de la uncin renal enesta poblacin.

n Los pacientes que van a recibir o han recibido un trasplante hepticotambin requieren especial atencin debido al riesgo de desarrollar unsndrome hepatorrenal.

Precauciones en pacientes de riesgon

Debe considerarse algn mtodo alternativo que no requiera del gado-linio.n En caso de ser necesario el gadolinio (ecuacin riesgo/ benecio), debe-

ran evitarse aquellos compuestos con casos conrmados de FSN aso-ciada a su utilizacin (gadodiamida, gadoversetamida, gadopentetatode dimeglumina), particularmente en aquellos pacientes con un acla-


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ramiento de creatinina menor de 30 mL/min/1,73 m2. Para un clculorpido puede accederse a la pgina de la Sociedad Espaola de Mdi-cos de Atencin Primaria (http://www.semergen.es/semergen/cda/

calculators/calculator.jsp?id=9902).n En todos los casos se debe emplear la menor dosis posible que resulte

diagnstica sin superar los 0,2 mmol/kg de peso.n No deben repetirse estudios con gadolinio en trminos menores de una

semana.n En pacientes en hemodilisis, y en la medida de lo posible, se debe reali-

zar el examen en el momento ms prximo a la siguiente sesin. Si bien

el gadolinio circulante puede eliminarse en tres sesiones, no est de-mostrado de manera ehaciente que esto prevenga el desarrollo de FSN.


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Introduccin

Para todo estudio o procedimiento que necesite la administracin dematerial de contraste es necesario contar con la inraestructura y el personalcapacitado para tratar las reacciones adversas que pudieran maniestarse,particularmente, aquellas que ponen en riesgo la vida del paciente.

Como recomendaciones generales es importante:n Conocer y revisar peridicamente los nmeros de emergencia para

solicitar apoyo si uera necesario. Esto debe ser protocolizado en cadainstitucin.

n Procurar la mejor calidad posible del acceso venoso peririco en todos

los pacientes.n Permanecer cerca del paciente durante los primeros 20 minutos posin-

yeccin.n Si existe riesgo aumentado de reacciones adversas por hipersensibili-

dad inmediata, mantener la permebilidad de la va intravenosa durante30 minutos despus de nalizado el examen.

n Disponer de un botiqun de emergencias con los elementos necesarios

para implementar rpidamente las siguientes medidas indispensables(se recomienda revisin peridica del contenido del botiqun):n Adecuada va area.n Suplemento de oxgeno.n Administracin de fuidos y drogas endovenosas.n Control de la presin arterial y recuencia cardaca.

3. Tratamiento de las reaccionesadversas por hipersensibilidad


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Como uera previamente descrito, las reacciones por hipersensibilidad almaterial de contraste se clasican en inmediatas o agudas (dentro de los60 minutos luego de la administracin del contraste o tardas o alejadas

(desde 1 hora hasta 1 mes posterior a la administracin). Nos abocaremosal tratamiento de estas reacciones por hipersensibildiad teniendo en cuentaesta clasicacin segn temporalidad.

Reacciones por hipersensibilidad inmediata

Dentro de este grupo de reacciones la ms importante por su gravedades la analaxia.Las reacciones analcticas se maniestan en algunas personas tras la

administracin intravascular de material de contraste por liberacin demediadores qumicos de dierentes clulas del organismo (mastocitos, ba-slos, activacin del sistema de complemento, sistema brinoltico, etc.).Los mecanismos de accin involucrados no son del todo conocidos. La ma-niestacin clnica de una reaccin adversa puede ser mltiple y dierenteante la activacin de cualquiera de estos sistemas.

En cuanto a las reacciones por hipersensibilidad interesa denir la con-ducta y el tratamiento rente a los signos y sntomas descritos en la siguientetabla (abla 3.1).

Siempre y en todos los casos, ante una reaccin inesperadadel paciente, debe suspenderse la administracin del contraste

inmediatamente.

AnafilaxiaEs importante hacer el diagnstico correcto apenas comenzados los sn-

tomas, ya que el retraso en el inicio del tratamiento puede desencadenar lamuerte del paciente.

Analaxia: reaccin por hipersensibilidad grave con compromisode dos o ms rganos blanco y riesgo de vida.


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El diagnstico es clnico, por este motivo es importante reconocer loscriterios establecidos en el Segundo Simposio sobre Denicin y Manejode la Analaxia:n Signos y sntomas cutneos (eritema generalizado, urticaria y angioede-

ma) sumado a uno de los siguientes:n Compromiso respiratorio.n Cardiovascular (hipotensin, colapso circulatorio, sncope e incon-

tinencia).n Dos o ms de los siguientes ante una exposicin de alergeno conocido:

n Minutos u horas de exposicin al alergeno (medio de contraste).n Compromiso respiratorio.n Hipotensin o sntomas asociados.n

Sntomas gastrointestinales.n Presentar hipotensin o prdida de conocimiento en un paciente con

antecedentes de reacciones por hipersensibilidad previos a ese estudio.

Tabla 3.1 Manifestaciones clnicas de las reacciones por hipersensibilidadal material de contraste

rgano Sntomas clnicos

Piel Eritema, prurito, urticaria, angioedema y variostipos de exantemas como la erupcin morbiliorme(eritematopapular), eritema multiorme, erupciones fjaspor drogas y vasculitis cutneas.

Va area Estornudos, tos, broncoespasmo, disnea y edema

larngeo.

Sistema cardiovascular *Mareos, calor, febre, escaloros, vasodilatacin,taquicardia, bradicardia, hipotensin, shock y parocardaco.

Aparato gastrointestinal *Nauseas, clicos abdominales, vmitos y diarrea.

* Pueden tambin ser reacciones adversas del contraste (no por hipersensibilidad).


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La administracin precoz de adrenalina por va intramuscular(IM) o intravenosa (IV) sigue siendo la medicacin de primeralnea en el tratamiento de la analaxia por cualquier causa.

En adultos,la dosis de adrenalina que debe utilizarse es de 0,3 a 0,5 mLIM (ampolla 1/1000).

En nios, la dosis es de 0,01 mg/kg/dosis hasta un mximo de 0,5 mg.En el shock analctico, se debe intentar hasta tres dosis de adrenalina

IM, con dierencia de 10 minutos, rotando el lugar de aplicacin.Deben incorporarse fuidos, solucin siolgica 500 - 1000 mL presuri-

zados en 1-3 minutos y repetir, si es necesario. Se pueden utilizar coloidestanto como cristaloides.Al mismo tiempo, es necesario administrar dienhidramina (debe recor-

darse que se est tratando una reaccin alrgica):En adultos, la dosis recomendada es de 25-50 mg, va oral (VO), IM, IV.

Es muy til cuando el paciente presenta urticaria o angioedema.La dosis en nios se calcula en 1 mg/kg cada 6 horas IV, IM o VO.Se pueden administrar corticoides, preerentemente hidrocortisona en

100-500 mg por vez, aunque su utilidad es discutida en analaxia.

Anafilaxia refractariaLos pacientes que suren hipotensin o shock reractario al tratamiento

inicial requieren adrenalina endovenosa e incluso otros como dopamina, do-butamina, vasopresina. La mortalidad en estos pacientes suele ser elevada.

La preparacin de la adrenalina endovenosa consiste en diluir una am-

polla 1 mg en 100 cm3 y comenzar con 30-100 mL/hora, de acuerdo conla gravedad del cuadro.

Debe administrarse, adems, oxgeno con mscara reservorio cuandola saturacin de O

2es menor o igual que 90%, o tubo endotraqueal si no

unciona el tratamiento inicial.En un paciente medicado con betabloqueantes, que presente una ana-

laxia reractaria al tratamiento convencional con adrenalina, se puede uti-

lizarglucagn en una dosis inicial de 1-5 mg, IV, seguido de una inusin5-15 g/min, titulada segn la presin arterial. En estos pacientes, adems,puede ser necesaria la utilizacin de anticolinrgicos como la atropina.


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Anafilaxia bifsicaEntre 1% y 20% de los pacientes que han tenido analaxia repiten el

episodio horas ms tarde (1-72 horas despus). El 80% lo hace dentro de

las primeras 8 horas. Si bien no es posible prevenir esta situacin, se hanreconocido algunos actores que podran marcar predisposicin a dichareincidencia:n Cuando se demor la administracin de adrenalina o la dosis ue insu-

ciente; este sera el actor ms importante.n Demora en la respuesta al tratamiento de la primera reaccin.n Paciente medicado con Inhibidores de enzima convertidora de angioten-

sina (IECA) o betabloqueantes.n Morbilidades concurrentes.n Pacientes asmticos.

Es por esto que en esta clase de pacientes se aconseja monitoreo durantelas siguientes 12 horas y alta con pautas de alarma y control por mdicoespecialista en alergia e inmunologa.

BroncoespasmoLos pacientes con antecedentes de asma bronquial tienen mayor ries-

go. Deben ser evaluados y controlados antes del estudio contrastado. Si sesospecha que el paciente no est en condiciones, es conveniente derivarloal especialista en alergia para ajustar la medicacin. Si se encuentra en se-guimiento por un neumonlogo, tambin conviene derivarlo a su mdico.Es necesario interrogar sobre el uso de aerosoles, ya que existe la posibi-lidad de que el paciente los utilice a diario y no reera asma bronquial.

En caso de broncoespasmo durante el procedimiento con contraste, seadministrarn 5 mg de salbutamol nebulizado o en aerosol provisto de ae-rocmara con vlvula, 4 inhalaciones (puf) cada 10 minutos hasta notarmejora en el paciente. Luego, deber espaciarse la administracin hastallegar a 2 inhalaciones cada 4-6 horas.

Es necesario administrar oxgeno y corticoides, hidrocortisona100-500 mg, IV, o prednisona 40 mg, va oral.

Si el paciente comienza bruscamente con tos y/o disona, deber sos-pecharse edema de glotis.


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Urticaria y angioedemaAnte un paciente que comience con prurito durante la administracin

del contraste, se debe suspender inmediatamente el procedimiento y ver la

evolucin. Debe administrarse dienhidramina a las dosis ya establecidas.Si un paciente comienza con urticaria, debe administrarse inmediata-

mente dienhidramina y controlar su evolucin prestando especial atencina los sntomas respiratorios y la presin arterial.

Si el paciente presenta urticaria ms edema generalizado o angioede-ma cutneo (prpado, labio, manos, etc.), se debe administrar, junto conel antihistamnico, un corticoide, ya sea hidrocortisona 100-500 mg, IV, o

prednisona 40 mg, VO.

Hipotensin con bradicardiaEn este caso particular se deben considerar varios puntos:

n Debe descartarse la analaxia. Antecedentes de reacciones por hipersen-sibilidad previas al contraste, a algn medicamento o bien compromisode otros sistemas (piel, respiratorio, otros). La inltracin mastocitariapuede desencadenar bradicardia e incluso cambios inespeccos en elelectrocardiograma.

n Reaccin vasovagal. Debe colocarse al paciente horizontal, administrarfuidos, preerentemente solucin siolgica y colocar oxgeno con ms-cara. En general, estas medidas son sucientes y conducen a la rpidaresolucin de los signos y sntomas del paciente. De no ser as se debeadministrar atropina utilizando las siguientes dosis:n Adultos: 0,3-0,5 mg, IV y repetir si es necesario cada 10 minutos

hasta 3 mg en total.n Nios: 0,02 mg/kg, IV (mximo: 0,5 mg por dosis) y repetir, si es

necesario, luego de 3-5 min hasta 2 mg en total.En un paciente con betabloqueantes se puede utilizar una ampolla de

glucagn (IV) e incluso preparar una inusin, si no responde.

Hipotensin con taquicardian

Descartar analaxia.n Evaluar otros diagnsticos dierenciales (sangrado interno, arritmia, in-

suciencia cardaca, etc.) y actuar en consecuencia.n Administrar fuidos IV. Realizar electrocardiograma.


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Reacciones por hipersensibilidad tarda

Se considera dentro de este grupo a aquellas reacciones que se manies-

tan luego de la primera hora del procedimiento. Su incidencia se estima enun 0,5% al 2% de los receptores de medios de contraste.

Este tipo de reacciones son, habitualmente, leves o moderadas. Incluyenexantemas eritematopapulares o ms rara vez urticaria o angioedema. La ma-yora se produce entre las 3 horas y los 2 das posteriores a la administracin dela sustancia de contraste y suelen resolverse entre 1 y 7 das, aproximadamente.

Su tratamiento es sintomtico segn el tipo de lesin cutnea y su gra-

vedad. En general, se indican antihistamnicos y, en algunas ocasiones, cor-ticoides VO.

Para recordar

n Si el paciente, durante o luego del estudio, present sntomas compati-bles con una reaccin por hipersensibilidad deber quedar en control,bajo supervisin mdica.

n Si el paciente present sntomas compatibles a una analaxia o snto-mas respiratorios, deber permanecer en control durante las prximas6-9 horas, aproximadamente. Existe la posibilidad de una analaxiabisica dentro de las primeras 72 horas. Es conveniente realizar unainterconsulta con el especialista en alergia e inmunologa antes del altadel paciente.

n Se recomienda registrar el nombre de la sustancia de contraste y en-tregarle al paciente un pequeo resumen. Esto es undamental para elpaciente y para el mdico, si se debe repetir el estudio contrastado.

n Es necesario recordar que para prevenir las reacciones se debe catego-rizar el riesgo del paciente y actuar en consecuencia. Es undamentalpremedicar segn lo estipulado y utilizar contrastes de baja osmolaridaden un paciente de riesgo aumentado.

n

Ante la sospecha clnica de analaxia, es necesario no demorarse y utili-zar adrenalina intramuscular, ya que esta medicacin est recomendadaincluso en pacientes coronarios o hipertensos, y en embarazadas. Subenecio excede el riesgo. Recomendacin grado C.


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Introduccin

En la ltima dcada, la creciente tendencia en la utilizacin de procedi-mientos radiolgicos que requieren la administracin de contraste yodadoha resultado en un incremento en la incidencia de neropata por contraste(NIC), una causa recuente de insuciencia renal aguda adquirida en pa-cientes internados, que se asocia a una elevada morbimortalidad.

Si bien la administracin de contraste yodado en ausencia de actores deriesgo probablemente no requiera precauciones especiales, la incidencia deNIC puede ser elevada en ciertas poblaciones. En eecto, los pacientes quems se benecian de procedimientos diagnsticos y teraputicos mediante

la administracin de contraste yodado (pacientes ancianos, diabticos, hi-pertensos, con disuncin renal) son, casualmente, los que presentan mayorriesgo de NIC.

Defnicin

La NIC se dene como un rpido deterioro de la uncin renal luego dela administracin parenteral de material de contraste en ausencia de otrascausas identicables. Existen distintas deniciones de NIC, si bien proba-blemente la ms aceptada es un incremento de los valores de creatininemiamayores del 25%, o un incremento absoluto de la creatininemia mayor de0,5 mg/dL en las 48-72 horas posteriores al procedimiento.

4. Neropata inducida por medios decontraste yodados


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No obstante, se han reportado variaciones similares en sujetos normalesen ausencia de administracin de contrastes yodados.

La creatinina srica es una medida indirecta de la uncin renal, que se

encuentra inuida por diversos actores como la edad, sexo y masa muscu-lar y puede ser normal en pacientes con neropata signicativa. En eecto,de Agustn y cols. reportaron una incidencia de disuncin renal subyacenteen el 22 % de los pacientes con creatinina srica normal. Por esta razn, sesugiere estraticar a los pacientes con riesgo de NIC sobre la base de la tasaestimada de ltracin glomerular por aclaramiento de creatinina (clasi-cacin de la National Kidney Foundation [abla 4.1]) segn las rmulas

MDRD o Cockcrot-Gault que toman en cuenta el valor de creatininemia,edad, sexo y peso del paciente.Para un clculo rpido puede accederse, entre otros sitios disponibles, a

la pgina de la Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria:http://www.semergen.es/semergen/cda/calculators/calculator.

jsp?id=9902

Tabla 4.1 Tasa de fltracin glomerular y enermedad renal crnica(National Kidney Foundation)

Estadio Descripcin Filtracin glomerular(eTFG) por 1,73 m2

1 Dao renal con TFG normal o aumentada > 90

2 Dao renal con leve disminucin de TFG 60-89

3 Disminucin moderada de la TFG 30-59

4 Disminucin grave de la TFG 15-29

5 Falla renal < 15 (o dilisis)

Fisiopatogenia

La siopatogenia de la NIC es objeto de controversia, si bien parece pre-sentar un mecanismo multiactorial. El eecto del medio de contraste yodadosobre la perusin renal consta de dos ases. En la primera, que dura apenasunos segundos, se observa vasodilatacin renal con consiguiente incremento


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del ujo renal. En la segunda ase, se observa vasoconstriccin y reduccin enel ujo sanguneo renal, con cada de la ltracin glomerular renal. La reduc-cin en el ujo sanguneo renal podra atribuirse a la elevada osmolaridad de

los medios de contraste, toxicidad directa, liberacin de potentes vasocons-trictores como la endotelina, reduccin de la produccin de xido ntrico porla corteza renal y estrs oxidativo por liberacin de radicales libres de oxgeno.

Incidencia

Los inormes de la incidencia de NIC son altamente variables; oscilanentre un 2%-10% de pacientes sin actores de riesgo de NIC, un 6%-92%de pacientes con insuciencia renal y aproximadamente del 50 % en pa-cientes diabticos con insuciencia renal. Esta variabilidad en la incidenciase debe a dierencias en las poblaciones, en el tipo y volumen de materialde contraste utilizado y a la alta de consenso en la denicin de NIC. Noobstante, resulta oportuno remarcar que los pacientes con uncin renalnormal tienen un riesgo muy bajo de NIC.

Tomsen y cols. calcularon el riesgo relativo de NIC de dos trabajospor asignacin aleatoria en los que se utiliz la tasa de ltrado glomerular(FG) calculada a partir de la creatininemia por la rmula MDRD enpacientes que recibieron MCI endovenoso para estudios de C multicorte.El riesgo de NIC que hallaron ue de 0,6% en pacientes con eFG (estima-cin de FG) mayor de 40 mL/min y 4,6% en pacientes con eFG entre30-40 mL/min. En pacientes con una eFG menor de 30 mL/min, la tasa

de NIC ue de 7,8%.No hay evidencia sustancial disponible del riesgo de NIC en poblacin

peditrica.

Maniestaciones clnicas

En la mayora de los casos la NIC es un enmeno autolimitado, conelevaciones discretas de la creatininemia con pico de elevacin plasmticaen 48-72 horas, que normalmente regresa a niveles basales en 7-14 das.Las maniestaciones clnicas de la NIC son variables, desde una elevacintransitoria y aislada de creatininemia, hasta insuciencia renal aguda (ha-bitualmente no oligrica), o anuria, con una prolongacin en los tiempos


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de internacin y un aumento de la morbimortalidad intrahospitalaria y alargo plazo. Los pacientes con NIC suelen presentar un sedimento urinariopatolgico, con proteinuria leve.

Factores de riesgo para NIC

Los actores de riesgo asociados al desarrollo de NIC incluyen disun-cin renal, diabetes, deshidratacin, hipotensin, insuciencia cardaca,edad mayor de 75 aos, anemia, vasculopata peririca, cirrosis heptica,

mieloma mltiple, hiperuricemia y tratamiento con drogas nerotxicas.

El principal predictor de NIC es la presencia de disuncin renalprevia.

La incidencia de NIC se ve particularmente incrementada cuando elltrado glomerular estimado es menor de 60 mL/min, mientras que es muypoco recuente en pacientes con uncin renal normal preexistente.

Por otra parte, existen actores de riego para NIC asociados con el proce-dimiento, como la va de administracin intraarterial, volumen de contrastey repeticin de estudios con contraste en cortos perodos de tiempo (menosde 24 horas). La osmolaridad del material de contraste es otro actor deriesgo; la mayor nerotoxicidad es la de los compuestos de alta osmolaridaden comparacin con los de baja osmolaridad o isosmolares, particularmenteen pacientes con disuncin renal previa, si bien se han reportado eectos

nerotxicos con todos los tipos de contraste.

Prevencin de la NIC

No existe un valor de corte certero, ya sea de creatininemiao uncin renal estimada por aclaramiento de creatinina, por

debajo del cual la administracin de un MCI represente unacontraindicacin absoluta.

En aquellos pacientes en los que se sospeche disuncin renal o se con-sideren en riesgo por otros actores, debera solicitarse creatininemia y es-timar la FG.


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Si bien depende de la evolucin del paciente, un valor de creatininemiade los ltimos 30 das puede considerarse vlido en un paciente ambulato-rio estable, no as para un paciente internado, en el que se recomienda un

intervalo menor de acuerdo a su evolucin.Si el paciente presenta disminucin de la uncin renal y no hay otro

examen diagnstico o teraputico disponible sin MCI endovascular quepueda reemplazarlo, las medidas prolcticas que presentan un mayor gra-do de evidencia son:n Hidratacin: administracin endovenosa de solucin salina siolgica

(0,9%) a 100 mL/hora; 6 a 12 horas antes y 4 a 12 horas despus del

procedimiento.n Utilizacin de contrastes de baja osmolaridad, la menor dosis/volumen

que resulte diagnstica.n Suspender en lo posible drogas nerotxicas (ver a continuacin).n Si uera necesario repetir la administracin de un MCI endovascular,

esperar el mayor tiempo posible hasta la prxima administracin.Recientemente, cuatro estudios por asignacin aleatoria demostraron el

benecio de la utilizacin de bicarbonato en lugar de solucin salina, si biendichos resultados deben tomarse con cautela debido al nmero limitado depacientes incluidos. Se puede considerar su uso particularmente en pacien-tes de alto riesgo en quienes no se dispone de la posibilidad de hidratar consolucin salina 6 a 12 horas antes del procedimiento. En dichos pacientes,la administracin de bicarbonato 3 mL/kg/hora una hora antes del proce-dimiento y 1 mL/kg/hora por 6 horas luego de realizado podra coneriruna proteccin similar.

Los parmetros relativos al contraste que se relacionan con la toxicidadson: viscosidad, osmolaridad, volumen, carga inica. La viscosidad, actorasociado con la probabilidad de desarrollar NIC, se relaciona de maneraindirecta con la temperatura (a mayor temperatura, menor viscosidad), demodo que se recomienda calentar el contraste yodado a 37 C. Es impor-tante tener esto en cuenta en el contexto de la utilizacin de contrastesisosmolares, que si bien presentan una menor osmolaridad que los con-

trastes de baja osmolaridad, se asocian a una mayor viscosidad debido a suconormacin qumica dimrica con mayor cantidad de tomos de yodo.Como se ha descrito en los captulos anteriores, los contrastes inicos

presentan una osmolaridad ms elevada que los contrastes no inicos. Enpacientes con deterioro previo de la uncin renal, el contraste no inicodisminuye la incidencia de insuciencia renal aproximadamente en un 50%


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con respecto al contraste inico. No existe consenso ni evidencia conclu-yente acerca de si el contraste isosmolar es ms seguro que el de baja osmo-laridad, al menos en la poblacin general.

Existen drogas con eectos hemodinmicos en el rin o con accinnerotxica directa. Particularmente, en pacientes con riesgo elevado deNIC, se sugiere suspender los antiinamatorios no esteroides (AINE) 48horas antes y discontinuarlos por 48 horas despus del procedimiento.Con respecto a los antibiticos de accin potencialmente nerotxica comolos aminoglucsidos, vancomicina y anotericina B, se recomienda en loposible discontinuar su administracin por 48 horas periprocedimiento.

La discordante evidencia disponible con respecto a los inhibidores de laenzima convertidora de la angiotensina (IECA) no permite establecer unarecomendacin concreta al respecto.

En pacientes de alto riesgo como los diabticos con insuciencia renal,podra considerarse la administracin de N-acetilcistena (antioxidante yvasodilatador renal, 600 mg va oral cada 12 horas, 24 horas antes y despusdel procedimiento), si bien su ecacia est cuestionada.

No hay suciente evidencia que soporte la administracin de otras me-dicaciones para disminuir el riesgo de NIC (vitamina E, urosemida, bajasdosis de dopamina, enoldopam, teolina, etc.).

En las urgencias, muchas de las medidas prolcticas discutidas no pue-den cumplirse. Si del balance riesgo/benecio resulta que el uso de MCIes imprescindible, el estudio puede realizarse de manera independiente delriesgo de NIC subyacente.


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Neropata inducida por gadolinio

La neropata inducida por medios de contraste yodados ha sido descri-ta hace ms de 50 aos y persiste como un problema en el mbito dondese realizan estudios por imgenes, con contraste endovascular y estudiosangiogrcos cardiovasculares, particularmente. Es por esta razn que sehan desarrollado otros tipos de contraste utilizables por va endovenosa.

El gadolinio, medio de contraste habitualmente utilizado en resonanciamagntica (RM), ha sido propuesto como una alternativa a los contrastesyodados, incluso para estudios angiogrcos.

En nuestra prctica en el Hospital Italiano de Buenos Aires utilizamos

gadolinio asociado a CO2 en sustitucin de medios yodados para estudiosangiogrcos y en tomograa computarizada (C); constatamos que seobtienen imgenes adecuadas para diagnstico y no se observan eectosadversos, al menos en el corto plazo.

En razn de su toxicidad tisular al gadolinio de uso mdico se le adicio-na un quelante, lo que aumenta su seguridad. La vida media del gadoliniounido a dicho elemento estar determinada, entonces, por el volumen de

distribucin y la tasa de ltracin glomerular.En RM se usa gadolinio en dosis de 0,1 mmol/kg, que es considera-da adecuada para la obtencin de imgenes y segura respecto de su even-tual toxicidad. Estudios de resonancia magntica eectuados hace ms deuna dcada con la intencin de determinar si podra ser responsable de

5. Neropata por gadolinio y fbrosissistmica nerognica


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insuciencia renal aguda (IRA), en orma similar a los medios de contrasteyodados, revelaron un comportamiento ms benigno para el gadolinio.

Los primeros casos reportados de IRA por gadolinio eran escasos y

reeridos undamentalmente en estudios angiogrcos de pacientes conenermedad renal grave previa, con comorbilidades vinculadas a un daovascular grave, como diabetes, o en situaciones de bloqueo del sistema re-nina angiotensina asociadas a diurticos.

Sin embargo, trabajos posteriores evidenciaron que pacientes en esta-dios 3 y 4 de enermedad renal crnica exhiban alla renal en una propor-cin similar a lo observado con contrastes yodados cuando eran estudiados

con gadolinio endovenoso o intraarterial.Respecto de la utilizacin en reemplazo de contrastes yodados para es-tudios angiogrcos la dosis de gadolinio utilizada ue superior a la usadaen resonancia magntica. La FDA nunca aprob su uso como medio decontraste en reemplazo del yodo en angiograas, ya que estudios experi-mentales han sugerido que dosis superiores a 0,3 mmol/kg podran serresponsables de lesin renal aguda.

Fibrosis sistmica nerognica

A comienzos de 2006, una publicacin de Grobner y cols., revel laaparicin de brosis sistmica nerognica (FSN) en cinco pacientes quehaban recibido previamente gadolinio (Gadiamida, Omniscan).

La FSN es una enermedad reerida a nes de los 90 en pacientes con in-

suciencia renal. La denominacin inicial de dermopata brosante nerog-nica le ue otorgada por Cowper, dermatlogo de la Universidad de Yale, queobserv en pacientes en dilisis un proceso de esclerosis cutnea progresiva.

No se conoce an con certeza el mecanismo siopatolgico por el cuallos compuestos de gadolinio predisponen al desarrollo de FSN en pacientescon insuciencia renal grave. Una de las hiptesis vertidas sostena quela acidosis metablica de estos pacientes podra avorecer una reaccin de

transmetilacin por la cual el quelante de algunos compuestos disponiblesen el mercado liberara el gadolinio a la sangre. Este sera agocitado porlos macragos y se activara, de este modo, una cascada de citoquinas pro-brticas que llevara a la FSN.


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De cualquier orma los mecanismos siopatognicos mejor reconoci-dos son los que relacionan el desarrollo de la enermedad con enmenosprobrticos que modican la estructura tisular comprometida a travs de:n Una va de activacin del actor de crecimiento transormante beta-1.n Un aumento de brocitos circulantes.

Rpidamente, la evidencia del papel del gadolinio como responsable deFSN ue en aumento y, en los ltimos aos, se ha comunicado en todos loscasos la relacin entre la exposicin a distintos tipos de gadolinio (gadodia-mida, gadoversetamida y gadopentetato) y el desarrollo de FSN, incluso enaquellos previamente inormados antes de este hallazgo, a travs del anlisis

retrospectivo de los casos anteriormente reportados.La grave alteracin de la uncin renal es considerada una condicinnecesaria para el desarrollo de la FSN.

Como reerimos, una vez en la circulacin, el gadolinio, es rpidamente ex-cretado por ltracin glomerular. En los pacientes con alla renal la vida mediade la droga se prolonga notablemente (hasta treinta veces ms en casos de in-suciencia renal grave) y de acuerdo a la distinta constante de disociacin delquelante (que vara en razn de la estructura de la droga segn tenga una estruc-tura lineal o cclica) la posibilidad de que el gadolinio circule libre se acenta.

Numerosas revisiones han sugerido que aquellos gadolinios de estructu-ra lineal que se han asociado a mayor recuencia de casos de FSN deberanevitarse en este tipo de pacientes y, en el caso de que un estudio con estemedio resulte indispensable, utilizar el de estructura cclica. Luego de nali-zado el procedimiento debera instrumentarse una dilisis inmediatamentea los eectos de aclarar la sangre del gadolinio circulante.

La carencia de teraputicas adecuadas para la resolucin de las manies-taciones de esta enermedad oblig a enocar los esuerzos en la prevencin,considerando los niveles de uncin renal de los pacientes estudiados y lascaractersticas de los medios de contraste utilizados.

Organismos como la FDA y la EMEA europea han sugerido la necesidadde rastrear los casos de alla renal grave, evitar la utilizacin de compuestosde gadolinio con casos reportados de FSN (gadodiamida, gadopentato de

dimeglumina y gadoversetamida) en pacientes con tasas de ltrado glomeru-lar menores de 30 mL/min. En esta situacin se recomienda el empleo, sies indispensable, de un compuesto de estructura cclica y coordinar proce-dimientos de dilisis con la intencin de remover el gadolinio circulante loms rpidamente posible. Desde que se establecieron este tipo de accionesregulatorias sobre el uso de gadolinio en pacientes con insuciencia renal, la


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FSN prcticamente ha desaparecido. No se han reportado nuevos casos enlos centros que adhieren a estas normas en los ltimos 3 aos.

Las caractersticas devastadoras de la FSN en los pacientes con alla renal

grave, expuestos a gadolinio, y la ausencia de tratamientos satisactorios obligana todos los proesionales que tengan estrecha relacin con estas prcticas a ajus-tarse a estas recomendaciones en cada caso para asegurar la mejor evolucin.


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Introduccin

En la actualidad, se emplean dierentes vas de administracin de los me-dios de contraste. De ellos, los aplicados en tomograa computarizada (C)y resonancia magntica (RM) son administrados principalmente en ormaendovenosa y, en la mayora de los casos, por inyectores automticos. Estarelativa nueva orma de aplicacin, que va dejando de lado la aplicacin ma-nual, trae aparejada, adems de los problemas relacionados a las reaccionesadversas, un nuevo campo que debe tenerse en consideracin, el de las extra-vasaciones por uera de la luz vascular hacia los tejidos blandos adyacentes.A pesar de que esta complicacin se asocia a la inyeccin automtica de los

contrastes, tambin se ha descrito, aunque en menor cantidad, asociada a lainyeccin manual.

Extravasacin

Los eectos locales son muy variables, en un rango que va desde un m-

nimo eritema hasta la necrosis extensa del tejido de la zona aectada. Eldao tisular se produce por accin txica directa del MCI y depende delos siguientes actores:n Osmolaridad: peor cuanto mayor es la osmolaridad del MCI.n Citotoxicidad: mayor en contrastes inicos.

6. Complicaciones de la administracinendovenosa de medios de contraste


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n Volumen: raramente hay lesiones graves en extravasaciones menores de10 cm3.

n Compresin mecnica: cuando el volumen extravasado es grande.

FrecuenciaA pesar de no ser una complicacin nueva, al introducirse los inyecto-

res automticos, la incidencia ha aumentado, con lo que llega a una ciraque vara de 0,2%-0,4% para tomograa computarizada, cuando el ujo seencuentra entre 1 y 2 cm3 por segundo. En resonancia magntica, con eluso de gadolinio como medio de contraste, la tasa de incidencia es mucho

menor y llega a un valor de 0,05% de los casos.

Factores de riesgoLos actores de riesgo pueden estar relacionados con la tcnica o estar

vinculados al paciente (abla 6.1) y sucede con ms recuencia en adultosmayores, en los que la extravasacin se asocia a la mayor ragilidad y movi-lidad de las venas, a la capacidad disminuida de verbalizar las molestias ya la alta de resistencia de los tejidos circundantes hacia la presin ejercidapor el lquido extravasado, lo cual no es detectado por el paciente ni por losinyectores automticos.

El primer sntoma es el dolor local durante la inyeccin, sin embargo losMCI no inicos suelen causar poco dolor y la extravasacin, al inicio, puedeno ser advertida por el paciente.

Prevencin

Es necesario tomar en cuenta las siguientes precauciones para reducir elriesgo de extravasacin:n Educacin, entrenamiento y trabajo en equipo en relacin a los aspectos

tcnicos de canulacin y administracin de medios de contraste.n Uso de medios de contraste de baja osmolaridad.

n Para ujos de inyeccin superiores a 3 mL/s se recomienda un catterde 20 G o mayor calibre. Si el acceso es peririco (Por ejemplo la

mano o la mueca) se recomienda no superar un ujo de 1,5 mL/s.n Procurar acceso antecubital y evitar el dorso de la mano, pie o tobillo,utilizando catteres teonados (Abbocath) y recanular en caso de duda.

n De ser posible, no usar cnulas por ms de 24 horas de permanencia nide quimioinusin.

n No punzar varias veces la misma vena.


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n Comprobar siempre el retorno sanguneo de la cnula y lavar con solu-

cin salina antes de la administracin del contraste.n Pedirle al paciente que inorme ante cualquier cambio en la sensibilidado dolor durante la inyeccin del contraste.

n Se recomienda que el personal de diagnstico por imgenes permanezcadentro de la sala durante el comienzo de la inyeccin y que, de ser nece-sario, utilice proteccin radiolgica.

Tabla 6.1 Extravasacin: actores de riesgo

Relacionados con la tcnica

n Uso de inyectores a presin.

n Sitios no ptimos para inyeccin (incluyen MMII y venas muydistales).

n Medios de contraste con alta osmolaridad.

n Grandes volmenes.

Relacionados al paciente

n Incapacidad para la comunicacin (por ejemplo nios, pacientes concompromiso del estado de conciencia, etc.).

n Venas lesionadas o rgiles (Sistrom y cols. 1991, el 40% deextravasaciones se dieron en pacientes con una va endovenosapermanente).

n Alteraciones en la circulacin:n Ateroesclerosis perirican Enermedad vascular diabtican Enermedad de Raynaudn Insufciencia o trombosis venosa

n Drenaje venoso o lintico comprometidos.

n Ciertos lugares de inyeccin (mano, mueca, pie, tobillo).

n Pacientes con enermedad grave o debilitados.


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Consecuencias y secuelasLa mayora son menores y no requieren tratamiento; suelen resolverse

por completo en las primeras 24 horas. Pueden registrarse lesiones graves

que incluyen ulceracin de la piel y necrosis tisular o sndromes comparti-mentales cuando se utilizan volmenes grandes.

Medios de contraste yodadosCuando el MCI se extravasa, es txico para los tejidos circundantes, en

especial la piel, donde se maniesta una respuesta inamatoria pico luegode 24 - 48 horas. Esta lesin aguda se debe a la osmolaridad, viscosidad, le-

sin citoptica directa y al eecto compresivo del lquido extravasado sobrelos tejidos blandos (sndrome compartimental).La mayora de los pacientes se recuperan avorablemente y no presentan

secuelas. Por lo general, las extravasaciones se limitan a la piel y al tejidosubcutneo y, usualmente, no producen lesiones permanentes. En raras oca-siones, una extravasacin de medio de contraste de baja osmolaridad se aso-cia a eventos adversos graves. Entre este tipo de lesiones, las ms comunesrelacionadas a medios de contraste de baja osmolaridad son los sndromescompartimentales, que se producen como resultado de una compresin me-cnica. Este sndrome se asocia a extravasaciones de grandes volmenes delquido de contraste; a pesar de esto, tambin se ha observado en pequeascantidades, pero ubicadas en reas de menor capacidad, por ejemplo, en lacara ventral o dorsal de la mueca.

Las ulceraciones de la piel y la necrosis de tejido, aunque se ven de mane-ra poco comn, se presentan rpidamente luego de la extravasacin (incluso

6 horas despus de producida) y se relacionan a una de ms de 10 mL decontraste, aunque se han reportado casos con valores menores.

Compuestos de gadolinioLa extravasacin de gadolinio suele ser bien tolerada, ya que no causa

reacciones inamatorias signicantes. La osmolaridad del gadolinio dispo-nible suele ser ms baja que la de los medios yodados. El volumen adminis-

trado es tambin menor en comparacin con el de estos agentes.Evaluacin y tratamiento

La gravedad y el pronstico de una extravasacin de medio de contras-te es dicil de determinar en una evaluacin inicial, por lo que es necesariovolver a evaluar otra en las siguientes 2 - 4 horas. Es importante hacer


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diagnstico dierencial con una reaccin local por el uido inyectado(eectos irritativos locales), en la cual el edema y eritema suelen estar au-sentes; adems, en estos casos, el catter est bien posicionado en la vena.

No hay un tratamiento especco. Se recomienda elevar la extremidad aec-tada por encima del nivel del corazn, lo cual disminuye la presin hidrostticacapilar y promueve la reabsorcin del lquido extravasado, aunque existen es-tudios en los que se plantea que la ecacia de este tratamiento es insuciente.

Sobre el uso de compresas ras o calientes, no hay evidencia de queproduzcan mejora. Se relaciona el uso de las primeras con un alivio signi-cativo del dolor y el de las segundas con una mejora en la absorcin y un

aumento del ujo sanguneo (principalmente en zonas distales).No hay evidencia consistente que sostenga que los eectos de la extra-vasacin pueden ser mitigados de manera eectiva mediante la aspiracindel medio de contraste extravasado con una aguja o un catter, o con lainyeccin de a

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