Modulo 1 Medios de Contraste

8/10/2019 Modulo 1 Medios de Contraste

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Módulo 1



UTILIZACIÓN Y MANEJO DE MEDIOS DE CONTRASTE ENRADIOLOGÍAGENERAL Y TOMOGRAFÍA COMPUTADA

GUIA DEL ESTUDIANTE

Duración del módulo: 21 de octubre al 05 de noviembre

Profesores Participantes:Dr. Rubén Torres - Dr. Cristóbal Ramos - Dra. Raquel Aguilera - T.M Iván Hernández

T.M Sandra Araya - Q.F Mónica Jeria

TEMA 1

Objetivos

1. Identificar aspectos básicos de la adquisición deImágenes radiográficas y por TC, relacionados con lautilización de medios de contraste yodados.

2. Analizar las características fisicoquímicas de losmedios de contraste yodados.

3.

Analizar las Características farmacocinéticas de losMedios de Contraste y su influencia en la calidad deimagen.

4. Reconocer los factores de riesgo asociados a laadministración de medios de contraste e.v y medidasprofilácticas para cada caso.

Actividades arealizar

1. Lea el texto “Utilización de Medios de ContrasteYodados en el Diagnóstico Imagenológico” .

2. Lea el texto “Características Fisicoquímicas de losMedios de Contraste Yodados” .

3. Lea el texto “Farmacocinética de los Medios de

Contraste en Tomografía Computada” .4. Lea el texto “ Reacciones Adversas a Medios deContrasteYodados: Clasificación –Fisopatología-Disgnóstico

5. Lea el texto “ Reacciones Adversas a Medios deContrasteYodados: Factores de Riesgo-Medidasprofilácticas” .

6. Lea el texto “ Nefropatía Inducida por contraste” .7. Efectúe la autoevaluación correspondiente a los temas

estudiados.8. Ante cualquier duda o consulta escriba en el foro del

módulo 1.

Tiempo estimadode realización

24 horas (2 horas diarias aproximadamente).

Tipo deEvaluación

Evaluación Formativa: Evaluación Formativa Módulo 1.Estado: Disponible.Evaluación Sumativa: Evaluación sumativa se efectuará alconcluir el curso.Estado: Disponible entre el 13 y el 16 de diciembre.



UTILIZACIÓN DE MEDIOS DE CONTRASTE YODADOSEN EL DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO

Aspectos básicos de la adquisición de imágenes radiográficasy por tomografía computada

T.M Sandra Araya L., Centro de Imagenología,Hospital Clínico, Universidad de Chile

Escuela de Tecnología Médica, Facultad deMedicina.

Universidad de Chile

INTRODUCCIÓN

Los avances tecnológicos que han experimentado la RadiologíaGeneral y la Tomografía Computada en los últimos años proporcionan laoportunidad de mejorar enormemente la calidad de los estudios efectuados,mediante, entre otros, la incorporación de nuevos softwares deprocesamiento y múltiples herramientas que apoyan el diagnóstico. Sinembargo, este mismo avance plantea nuevos desafíos necesarios deenfrentar para acrecentar el potencial diagnóstico de éstos procedimientos.Entre ellos se encuentra el adecuado uso y manejo de medios de contrasteyodados, a fin de tomar las precauciones necesarias para limitar los riesgosal paciente, y adecuar los parámetros de inyección para contribuir a mejorarla calidad de imagen

En el presente documento se abordará de manera introductoria losprincipios físicos de la adquisición de imágenes radiológicas que hacenposible la utilidad del medio de contraste en estos exámenes, las principalesventajas del uso de contrastes en los distintos segmentos anatómicos y lascaracterísticas generales de un estudio contrastado, ello con el objetivo degenerar un contexto que permita la lectura posterior comprensiva de losdemás textos del módulo 1, sobre todo para aquellos profesionales que noson del área de las imágenes médicas, pero que de una u otra forma serelacionan con la administración de medios de contraste y buscan en estecurso un conocimiento más acabado del tema a favor del beneficio delpaciente.

1. PRODUCCIÓN DE LOS RAYOS X

Los rayos X son un tipo de radiación ionizante que consiste en ondaselectromagnéticas de alta energía y longitud de onda corta. Para finesmédicos, su producción ocurre en un dispositivo denominado tubo de rayosX (fig.1), el cual corresponde a una ampolla de vidrio al vacío con doselectrodos en su interior: uno positivo, el cátodo, y uno negativo, el ánodo.



El cátodo contiene un filamento formado por un conductor eléctrico, muyparecido al filamento de las ampolletas, que es capaz de liberar electronescuando se hace circular por él una corriente eléctrica y se vuelveincandescente. La intensidad de corriente suficiente para provocar este

fenómeno es de aproximadamente 4 Amperes o más, y en él, los electronesde la capa externa de los átomos del filamento son eyectados. Estefenómeno es conocido como “emisión termoiónica”. Una vez emitidos desdeel filamento, los electrones permanecen momentáneamente en suproximidad antes de experimentar una aceleración hacia el ánodo. Lavelocidad adquirida por un electrón desde el cátodo al ánodo dependerá dela diferencia de potencial aplicada entre ambos con la ayuda de untransformador de alta tensión (voltaje).

El ánodo, que es el electrodo positivo del tubo de rayos X, cumple tresfunciones: 1.Ofrece soporte mecánico al blanco, que es el sitio específico

donde se producen los rayos X, 2. Actúa como conductor eléctrico, puesrecibe los electrones provenientes del cátodo y los conduce hacia los cablesconectores que van de vuelta al transformador de alta tensión, y 3. Actúacomo conductor térmico, ya que ayuda a disipar el calor que se genera en lainteracción de los electrones con el blanco.

Figura n°1: Esquema de un tubo de rayos X y sus principales componentes



Figura n°2: Esquema de un equipo deTomografía Computada, se señala laubicación del tubo de rayos X y sistemadetector, ambos ubicados dentro de la

carcasa del Gantry.

Figura n°3: Esquema de un equipo deRadiología convencional de pared, seseñala la ubicación del tubo de rayos Xy sistema detector.

Los electrones que viajan del cátodo al ánodo forman una corriente en elinterior del tubo de rayos X. Alcanzan velocidades cercanas a la de la luz, ysuelen denominarse como “electrones proyectil”. Estos pueden interaccionartanto con los electrones orbitales como con los núcleos de los átomos queforman el blanco, que normalmente es de Tungsteno. Las interaccionesproducen una transformación de la energía cinética de los electronesproyectil en energía térmica (calor) y electromagnética en forma de

radiación infrarroja y rayos X.

La denominada radiación X característica (fig. 4) se origina cuando unelectrón proyectil colisiona directamente un electrón, eyectándolo del átomode Tungsteno. El vacío o vacancia generada por esta interacción provoca unreordenamiento de los electrones orbitales del átomo afectado, generandotransiciones de electrones desde orbitales externos hacia orbitales másinternos. Estas transiciones se acompañan de la liberación de fotones derayos X con un valor de energía discreta, que corresponde a la diferenciaentre las energías de ligadura de los dos orbitales involucrados. Esta formade generación de rayos X es muy utilizada en técnicas como la mamografía

en donde se intenta obtener una alta calidad de imagen por medio deradiación en valores de energía discretos.



Figura n°4: Emisión de radiacióncaracterística. Se observa el electrón

proyectil, que elimina un electrón deuna capa interna. El vacioelectrónico será llenado por unelectrón de una capa externa, y seacompañara de la liberación de unfotón.

Otra manera, distinta del caso anterior, de generar rayos X sucede

cuando un electrón proyectil logra acercarse lo suficientemente al núcleo deun átomo del blanco como para caer bajo la influencia de su campoeléctrico. Al pasar cerca del núcleo, el electrón proyectil reduce su velocidady desvía su trayectoria debido a la atracción eléctrica que sufre. La energíacinética perdida por esta desaceleración se libera en la forma de un fotón derayos X. Estos rayos X se conocen como radiación de frenado obremsstrahlung (fig. 5). En el campo del diagnóstico, la gran mayoría de losrayos X se originan por frenado de electrones, como ocurre en el caso de laRadiología Convencional y la Tomografía Computada.

Figura n°5: El electron proyectil pasa

cerca del nucleo y reduce su velocidady cambia su curso. La energía cinética“perdida” en este proceso reaparececonmo un fotón.

2. INTERACCIÓN DE LA RADIACIÓN CON LA MATERIA

Los rayos X tienen longitudes de onda muy cortas y transportan grandescantidades de energía, lo que les da la capacidad de ionizar átomos de lamateria. En radiología, la materia con la cual interactúan los rayos X es eltejido humano y las sustancias de contraste principalmente. Un adecuadomanejo de los factores de exposición (Ej: kVp y mAs) utilizados al momentode realizar un examen permite establecer las interacciones necesarias paraobtener imágenes de ciertos tejidos u órganos y proteger al máximo al



paciente de recibir dosis innecesarias de radiación. Para comprender lasdiversas imágenes generadas en radiología diagnóstica es necesariocomprender los dos mecanismos principales de interacción de los rayos Xcon la materia:

Efecto Compton:

En este fenómeno, los rayos X pueden interactuar con electrones delas capas externas de los átomos, que normalmente se encuentrandébilmente ligados a él. Esta interacción provoca la dispersión del fotón queincide y una transferencia de energía al electrón orbital, el que es eyectadodel átomo, ionizándolo (fig.6). En las interacciones de este tipo, la mayorparte de la energía es retenida por el fotón de rayos X dispersado, el quepuede continuar su camino y provocar nuevas interacciones. La dispersiónCompton puede producirse con todo tipo de rayos X y en general depende

en menor medida del tipo y características del tejido con el cual seinteraccione. Este fenómeno es de gran importancia en radiología, ya quelos rayos X dispersados no suministran información útil y provocan undeterioro de la calidad de imagen, principalmente una reducción en sucontraste (aumenta la cantidad de niveles de grises). Para aminorar lasconsecuencias de este efecto se utilizan diversos dispositivos como grillasantidifusoras y restrictores del haz (colimadores).

Figura n°6: Efecto Compton.

Efecto Fotoeléctrico:

Los rayos X de interés diagnóstico también pueden experimentarinteracciones de ionización con electrones de capas internas de los átomos.En estas interacciones el fotón de rayos X no se dispersa, sino que esabsorbido totalmente por el átomo. Este proceso recibe el nombre de efecto

fotoeléctrico (fig.7). Tras una interacción fotoeléctrica se producen fotonescaracterísticos de modo semejante a lo descrito anteriormente, cuyaenergía depende del átomo involucrado en la interacción. En los medios



biológicos, normalmente son de muy baja energía. La probabilidad de queun determinado fotón X experimente interacción fotoeléctrica dependeprincipalmente de su energía y del número atómico de la sustancia o tejidoinvolucrado. Es más probable su ocurrencia en materiales de alto número

atómico (Z) como los medios de contraste yodados (Z Yodo : 53), en los cualessu visualización mejora con respecto a tejidos blandos, normalmente demenor Z.

La relación entre ello y la energía de los fotones utilizados (y surelación con el kVp) se explicará más adelante.

Figura n°7: Efecto Fotoeléctrico

3. EFECTOS ESPERABLES DE LA ADMINISTRACIÓN DEL MEDIODE CONTRASTE EN LA IMAGEN RADIOLÓGICA.

En términos simples el efecto esperable tras la administración de mediode contraste al torrente sanguíneo, es el aumento del contraste intrínsecode los vasos y estructuras anatómicas, y la detección o diferenciación depatologías de acuerdo a su patrón de captación o no capitación de estasustancia. En términos más específicos se pueden reconocer los siguientes:

- Caracterización imagenológica de lesiones de acuerdo a su patrón decaptación de contraste (TC)

- Diferenciación de órganos normales de estructuras patológicas (TC-radiología)

- Mejora de la visualización anatómica (TC-radiología)- Realización de estudio angiográficos y reformaciones bidimensionales

y de aspecto tridimensional (TC-angiografía)- Realización de estudios funcionales de tubo digestivo (radiología)- Realización de estudios de sistema urogenital (TC-radiología)



El grado de realce de contraste logrado en una imagen de TomografíaComputada se mide como la ganancia de Unidades Hounsfield (UH) y esequivalente al aumento de la densidad del órgano o tejido. La UH equivale ala estandarización de los coeficientes de atenuación de las diferentes

estructuras, es así como se estableció que aquellos tejidos con atenuaciónigual al agua poseerían un UH=0, los de menor atenuación que el agua UHpositivos, y los de atenuación menor al agua UH negativos. Aun cuando losdiversos valores de UH no son absolutos para cada tipo de tejido, algunosejemplos referenciales son: UH de sangre 40, UH vaso contrastado 300, UHestructuras oseas 800, UH aire al interior de la traquea -1500, etc. Lanomenclatura usada en TC para denominar estructuras de acuerdo a sudensidad óptica establece tres categorías: hiperdenso (densidad mayor),isodenso (densidad similar de un tejido con otro), hipodenso (densidadmenor).

Es así como en el caso de una lesión hepática la denominación podría

ser:• Una lesión hepática que capte contraste (UH= 100 aprox.) será

hiperdensa en relación al parénquima hepático• Una lesión hepática con densidad grasa (UH=-100 aprox.) será

hipodensa en relación al parénquima hepático• Una lesión hepática de características similares a la densidad del

hígado será isodensa en relación al parénquima hepático

Para el caso de la radiología convencional debido a la superposición deestructuras, las diferencias de contraste entre los diversos órganos y tejidos

serán más bajas que las apreciadas en un corte de TC. Las diferentesdensidades de una película radiográfica o una imagen digital se miden enunidades de densidad óptica. Las Unidades de densidad óptica oscilan entre0 y 4, en donde 0 equivale a la película transparente y 4 al color negro.

El mayor relace de medio de contraste o la mayor densidad asociada esfunción de varias características relacionadas con el medio de contraste, elpaciente o el equipo, las que serán mencionadas posteriormente en elmódulo.

En las siguientes imágenes, correspondientes a un corte tomográfico porTomografía Computada efectuado a nivel hepático se observa el efecto delmedio de contraste en diferentes fases de administración. La imagen 1 esun corte sin contraste, la imagen 2 obtenida aproximadamente 30 segundostras la administración de contraste, presenta la captación en fase arterial, laimagen 3 (70 segundos post contraste) corresponde a captación en fasevenosa y del parénquima hepático, la imagen 4 (3 minutos post contraste),corresponde a un fase de equilibrio entre el medio de contraste intra yextravascular, fenómeno que explica la disminución global del contraste.



Imagen n°1: Fase sin medio decontraste

Imagen n°2: Fase arterial, se observa elmedio de contraste ocupando los

espacios arteriales

Imagen n°3: Fase venosa, se observael medio de contraste ocupandoespacios arteriales y venosos, y el

parénquima de los órganos.

Imagen n°4: Fase tardía, existeequilibrio entre el medio de contrasteentre el espacio intra y extravascular



Imagen n°5: Pielografía deEliminación. Corresponde a un estudioradiológico para la evaluación de la víaurinaria. Las imágenes, como en todaradiografía se encuentransuperpuestas, observándose el mediode contraste ocupando el sistemaexcretor y la vejiga.

Imagen n°6: Estudio radiológico deltubo digestivo. Se observa el medio decontraste (en este caso baritado)ocupando parte del intestino delgado.

Imagen n°7: Reformación MIP(máxima intensidad del pixel) efectuadadesde un volumen de informaciónadquirido mediante TC Multicorte. Lavisualización de la arteria aorta yrenales es posible debido al llenehomogéneo de estos vasos con mediode contraste yodado. La selección deinformación para crear la imagen esefectuada mediante la determinación dealtas densidades.

Imagen n°8: ReformaciónVRT(Volumen Rendering) efectuadadesde un volumen de informaciónadquirido mediante TC Multicorte. Lavisualización de la arteria aorta yrenales es posible debido al llenehomogéneo de estos vasos con mediode contraste yodado. La selección deinformación para crear la imagen esefectuada mediante la determinación dedensidades. En este caso el VRT utilizael 100% de la data adquirida, asignandodiversos colores de acuerdo a rangos deUH.



4. RELACIÓN ENTRE CONCENTRACIÓN DE YODO – ENERGÍA DERADIACIÓN E INTENSIFICACIÓN DE CONTRASTE (UH)

Después de conocer las diversas formas en las cuales la radiacióninteractúa con la materia que explican la utilidad de sustancias de contrasteen el diagnostico radiológico y reconocer los efectos esperables de laadministración de contraste en radiología convencional y TC, ustedespodrán comprender, a través del siguiente texto, como la energía de laradiación utilizada y la tasa de yodo, influyen en un mayor o menorcontraste, y por tanto mayor o menor densidad.

Como se ha mencionado con antelación, el Yodo, molécula de altonúmero atómico, constitutiva de los medios de contraste radiológicosinyectado al torrente sanguíneo, está destinado a un “órgano diana”, enprimera instancia el plasma sanguíneo, en donde provoca una mayorabsorción de rayos X aumentando el contraste intrínseco.

El grado ganancia de UH, o aumento de densidad, que logra el mediode contraste en el órgano diana está directamente relacionado con lacantidad de yodo ingresado al sistema (flujo, volumen y concentración delM.C), y el nivel de energía de los rayos X (es decir, tensión del tubo, o Kv).

De manera tal, que la intensificación en el contraste de la imagenaumenta proporcionalmente con la concentración de yodo en el órganodiana y disminuye con la disminución de la tensión del tubo. Por ejemplo,a120 kVp, el aumento de1mg de yodo por mililitro produce un aumentoproporcional de aproximadamente 26 UH en mejora de contraste. A unvoltaje menor, sin embargo, esta proporcionalidad aumenta y resulta enuna mayor intensificación de contraste con una misma concentración deyodo. La relación entre intensificación de contraste y concentración de yodotambién variará entre diferentes tipo de exploraciones pero es típicamenteen el rango de 25-30 UH por miligramo de Yodo.



Gráfico n°1 : El gráfico muestra la relación entre la concentración de yodo y la

intensificación de contraste (UH) con tres valores de Kilovoltaje. Para un Kvpdeterminado, la proporcionalidad de intensificación de contraste a la concentraciónde yodo es casi constante. Un aumento en la concentración de 1 mg de yodo pormililitro produce mejora en intensificación de HU 41.12 en 80 kVp, HU 31.74 en100 kVp y HU 26,18 a 120 kVp. Así, la utilización de kvp inferiores produce mayorintensificación de contraste para una misma concentración de yodo.

El uso de kilovoltajes bajos entre 80 y 100 Kvp genera mayorintensificación de contraste (UH) que el uso de 120 kVp, esto ocurre porquela energía de salida de rayos X a estos voltajes bajos está más cerca delborde de K de yodo (33 keV),y por tanto aumenta el número deinteracciones por efecto fotoeléctrico.

La concentración de yodo de 1 mg de yodo por mililitro secorresponde con una mejora en la intensificación de contraste deaproximadamente 30 HU para 100 kVp y 40 HU para 80 kVp (Gráfico 1). Lamayor atenuación por unidad de concentración de yodo debido al bajo Kvpayuda a mejorar la intensificación vascular y parenquimatosa, mientras quesimultáneamente reduce la absorción de radiación. En particular, se hanreconocido los beneficios del uso de Kvp inferiores en CT pediátrica y enalgunas aplicaciones CT adultos. La cantidad de medio de contrasterequerido es sustancialmente menor con un Kvp de 80, que con 120 kVppara alcanzar un grado equivalente de mejora de contraste. De todasmaneras, es necesario considerar que cuando se usa un protocolo de bajokilovoltaje sin un incremento en la corriente de tubo, el ruido de la imagenaumenta, especialmente para los pacientes de mayor peso, por tanto elprofesional a cargo debe analizar detenidamente cada caso en busca de lamejor relación costo/beneficio.



resto de compuestos no disociables, todos ellos derivados triyodados delácido benzoico, que se emplean desde entonces, sin haber sidoreemplazados por otras sustancias.

Los últimos contrastes yodados sintetizados son los dímeros, en los quese utilizan dos anillos de benceno y, por lo tanto seis átomos de yodo. Losdímeros pueden ser tanto iónicos como no iónicos. La síntesis de losdímeros no iónicos hexayodados, como el iodixanol, representa el avancemás reciente en medios de contrastes yodados.

2. CARACTERÍSTICAS FISICO QUÍMICAS

La molécula básica del contraste yodado, es el ácido benzoico triyodado,

con sus tres átomos de yodo dispuestos simétricamente en la posición delos carbonos 2, 4, 6 (Fig 1), este es el que le da a la molécula lacaracterística de densidad que permite cambiar la atenuación de los rayosX. Las posiciones 1, 3, 5 del anillo están disponibles para distintascombinaciones químicas. Es en estos radicales donde residen las diferenciasentre los distintos medios de contrastes.

Figura 1. Molécula básica del Contraste Yodado

El siguiente diagrama muestra las características fisicoquímicas de un mediode contraste. Solubilidad, osmolaridad y viscosidad, y es en base a estascaracterísticas que los medios de contrastes se clasifican en:

! Iónicos-no iónicos! Hiperosmolares-isoosmolares-hipoosmolares



2.1 SOLUBILIDAD

Esta se define como la capacidad de disolución de una determinadasustancia (soluto) en un determinado medio (solvente). En relación a estacaracterística fisicoquímica, los medios de contrastes se clasifican en:

! Iónicos: Se disocian en partículas con carga eléctrica al disolverse enun medio acuoso (radical carboxilo)

Figura 2. Ejemplo molécula medio de Contraste iónico

MEDIOS DE CONTRASTE

SOLUBILIDAD OSMOLARIDAD

CARGAS

ELECTRICAS

IÓNICOS

NO IÓNICOSVISCOSIDAD

HIPEROSMOLAR

ISO-OSMOLAR

HIPO-OSMOLAR



! No iónicos: se caracterizan por poseer moléculas con mayorhidrofilia debido a que estas presentan una mayor longitud en sus

cadenas laterales, además de poseer grupos hidroxilos (-OH)dispuestos simétricamente en los radicales. Los medios de contrasteno iónicos a diferencia de los anteriores no se disocian en partículascargadas al contacto con un medio acuso.

Figura 3. Ejemplo molécula medio de Contraste no iónico

2.1.1 Medios de Contrastes iónicos

Los contrastes iónicos son sales sódicas y/o meglumina del ácido

benzoico triyodado y se caracterizan pues se dividen en dos moléculas endisolución: un grupo aniónico, que incluye el anillo benceno con los tresátomos de yodo, y un catión como el sodio, la meglumina o unacombinación de los dos, según la composición de las distintas sustanciasempleadas.

Cuando la estructura química de los medios de contraste iónicos estáconstituida solo por un anillo bencénico pertenece al grupo de los

“Monómeros iónicos” y cuando está constituida por dos anillos debenceno conectados por un puente, pertenece al grupo de los “Dímerosiónicos” (Fig.4.)

Para los Monómeros iónicos , cada molécula de 3 átomos de Yodo altomar contacto con el medio acuoso origina 2 partículas, por consiguiente larelación del número de átomos de yodo y el número de moléculas ensolución es de 3/2 ó 1.5, es decir esta relación determina que suosmolaridad sea la más alta de los medios de contrastes utilizados y laprincipal razón de su menor empleo al quedar claramente demostrada larelación que existe entre osmolaridad y las reacciones adversas(1500mOsm/l).

Con el fin de disminuir la alta osmolaridad de estos productos, sedesarrolló una nueva molécula iónica de baja osmolaridad como agente decontraste. Ella consistió en la unión de dos anillos de benceno triyodadosdando lugar a la molécula conocida como “Ioxaglato de meglumina” y sodio



(Hexabrix). Esta estructura química pertenece al grupo de los dímerosiónicos (Fig. 4). La relación del número de átomos de yodo y el número demoléculas en solución es 6/2, en otras palabras, cada molécula con 6átomos de yodo origina 2 partículas en solución, disminuyendo de este

modo la osmolaridad 600 mOsm/l (Fig. 4). Estas moléculas al ser másgrandes tienden a aumentar la viscosidad de la sustancia, por lo tantoprovocan otro tipo de efectos sobre el endotelio vascular los que sediscutirán más adelante en el texto.

Figura 4. Estructura química de Contrastes Iónicos (monómero – dímero)

2.1.2 Medios de contrastes no iónicos

Los contrastes no iónicos están compuestos por un anillo bencénicotriyodado en los cuales se sustituyó el radical carboxilo de la sal sódica omeglumínica por un grupo no disociable, es decir eléctricamente neutros,por tanto al ingresar al torrente sanguíneo no hay una molécula que se

pueda romper ni ionizar. Son hidrosolubles ya que poseen grupos hidroxi,éter y amido.

En solución, cada molécula de 3 átomos de Yodo origina 1partícula, lo que determina su baja osmolalidad (500-700mOsm/l), relación3:1.Estos contrastes no iónicos, compuestos por solo un anillo de bencenopertenece al grupo de los monómeros no iónicos . (Fig.5)

Los últimos contrastes yodados sintetizados son los dímeros noiónicos , en los que se utilizan dos anillos de benceno y, por lo tanto, seisátomos de yodo, lo que produce un alto contraste en la imagen. La síntesisde los dímeros no iónicos hexayodados, como el Iodixanol, representa elavance más reciente en los medios de contrastes yodados.

Figura 5. Estructura química de Contrastes no iónicos (monómero – dímero)



2.2 OSMOLARIDAD

Término que se usa para expresar la concentración de solutos en unasolución y su medida es mOsm/l.

Osmolaridad = Concentración – Nº de partículasPeso molecular

Osmolalidad es la concentración de solutos en un kilo de solvente ysu unidad de medición es mOsm/kg.

Ambos conceptos se usan como sinónimos, considerando que loscontrastes utilizados son hidrosolubles, por lo tanto 1 litro de agua es

equivalente a 1 kilo de masa. Del punto de vista matemático, lasosmolaridad y la osmolalidad en una sustancia acuosa son bastantesimilares y por ello, se tienden a utilizar como sinónimos.

Los medios de contraste se han clasificado en 3 categorías, según lascaracterísticas de osmolaridad de la solución:

• Hiper-osmolares , estos fueron los primeros medios de contrastes queaparecieron comercialmente, cuyo valor de osmolaridad va desde los1500 – 2000 mOsm/kg. Como referencia la osmolaridad del plasma esde 285 mOsm/kg, es decir, las sustancias hiper-osmolares están siendo

5 – 8 veces más concentradas que la del plasma.• Hipo-osmolares , posteriormente aparecieron sustancias que eran

menos osmolares y que fluctuaban entre los 500 – 800 mOsm/kg aun asíseguían siendo soluciones más concentradas que el plasma hasta 2 – 3veces. Estas se denominaron hipo-osmolares, no por el hecho que fueranmenos osmolares que el plasma, sino que eran menos osmolares que losque ya estaban disponibles comercialmente.

• Iso-osmolares , son aquellos que poseen una osmolaridad similar alplasma. Se crearon a fines de los años 90 cuando se ideó el primercompuesto iso-osmolar que tiene una osmolaridad de 290, bastantesimilar al plasma.

La Tabla n°1 muestra un resumen de las características asociadas a losmedios de contraste:



La importancia de la osmolaridad del medio de contraste, radica en lainteracción que tiene éste con las células sanguíneas, dentro de las cualeslas más abundantes son los eritrocitos.

En condiciones normales los eritrocitos se encuentran en homeostasiscon el plasma, un medio iso-osmolar. Al inyectar un medio de contrastealtamente osmolar, los glóbulos rojos tienden a eliminar agua a través de lamembrana semi-permeable para diluir el medio. Este fenómeno puedeproducir la crenación y finalmente la muerte celular. Si los eritrocitos(glóbulos rojos) se encuentran en un medio bastante similar a lo que es elplasma esta difusión del líquido no se genera, por lo que no se produceteóricamente ningún grado de destrucción de éste (Fig.6).

Figura 6. Reacción de Eritrocitos frente a distintos medios A. Iso-osmolar B. Hiper-osmolar y C. Hipo-Osmolar



La principal diferencia entre los medios de contrastes iónicos y noiónicos, es que los primeros se disocian en iones, mientras que los noiónicos no se disocian. Es por esto que los medios de contrastes iónicosgeneran una condición hipertónica en el torrente sanguíneo y por

consiguiente aumentan la osmolaridad plasmática, a diferencia de los noiónicos, los cuales no generan un aumento significativo de la osmolaridad.

La tabla n° 2 muestra la disponibilidad actual de medios de contrasteyodados de acuerdo a su osmolaridad:

1

2.3 VISCOSIDAD

La viscosidad es una característica de los fluidos en movimiento, quemuestra una tendencia de oposición hacia su flujo ante la aplicación de unafuerza. Mientras más viscoso sea un medio de contraste, mayor resistenciaoponen estos a fluir, por consiguiente esto repercute en la velocidadmáxima de inyección.

En el SI (Sistema Internacional de Unidades), la unidad física deviscosidad dinámica es el pascal-segundo (Pa·s), La unidad cgs (SistemaCégesimal de unidades) para la viscosidad dinámica es el Poise

Donde 1 centipoise = 1 mPa·s

La viscosidad depende principalmente del tamaño de la molécula, dela concentración de la solución y de la temperatura del contraste en elmomento de su administración. Al aumentar la temperatura, disminuye laviscosidad, mientras que un incremento en la concentración de la solución yel tamaño de la molécula aumenta la viscosidad de la misma.



La necesidad de contar con medios de contraste que produzcan unmejor realce, sin aumentar el número de partículas totales u osmolaridadde la solución, condujo al desarrollo de medios de contraste diméricos. Losmedios de contraste dímeros poseen una viscosidad mayor que los

monómeros por el mayor tamaño de su molécula. La mayor viscosidadocasiona un retardo en la circulación capilar y en la velocidad de inyección.La velocidad de inyección (ml/seg), el volumen total inyectado (en

ml) y la concentración de contraste (mg I/ml.) son los parámetros quedeterminan el grado final de contraste que se observará en la imagen. Portanto, la ventaja que había supuesto la aparición de los dímeros no iónicosdebido a la duplicación del índice de eficacia debe analizarse frente alaumento de viscosidad que presenta esta molécula de gran tamaño.

La viscosidad puede generar problemas al momento de la inyección,pues el mayor tamaño de la molécula afecta su capacidad de

desplazamiento, y aumenta la tensión de las paredes vascularesprovocando dolor en la zona de inyección e incomodidad del paciente.Además, como ya se mencionó, una sustancia mas viscosa requiere unainyección más lenta y un mayor calibre de la vía venosa instalada.

Sin embargo, cabe mencionar que estas dificultades se puedenaminorar aumentando la temperatura del medio de contraste, pues de estaforma disminuye sustancialmente su viscosidad y por ende losinconvenientes derivados de ella. Se recomienda efectuar la administraciónde estas sustancias a temperatura corporal (37°C), para ello existendiversos sistemas de calefacción para medios de contrastes, entre los que

se encuentran baños termorregulados, calefactores y sistemas asociados ala jeringa inyectora que permiten aumentar la temperatura del medio decontraste.

En relación a la osmolaridad de los medios de contraste, su viscosidad es lasiguiente:

• Hiper-osmolares (1500 y 2000 mOsm/l), poseen una viscosidad 4mPas a37ºC

• Hipo-osmolares ( 500 y 850 mOsm/l.), cuya viscosidad fluctúa entre 3 y5.2mPas a 37ºC

• Iso-osmolares (290mOsm/l.), poseen una viscosidad mucho mayor11.8mPas a 37ºC (Visipaque 320)

El siguiente gráfico (fig.7) refleja una situación similar a la inyección demedio de contraste en el torrente sanguíneo. Esta es una plataformaexperimental donde se inyectó a 20ºC diferentes medios de contrastes (enla práctica es a 37ºC), no obstante los resultados son bastantes similares.Aquí lo que se destaca es que la mayoría de las preparaciones comercialestienden a agruparse, siendo bastante similares entre sí, sin embargo, lasustancia Iodixanol cuya osmolaridad es la más similar a la sangre, tiende aser considerablemente más viscoso.



Figura 7. Gráfico de Viscosidad v/s Osmolaridad de diferentes contrastes a 20ºC

3. FARMACOCINÉTICA

Los medios de contraste siguen un modelo de distribuciónbicompartimental y alcanzan un peak plasmático en los primeros minutosdespués de la administración del fármaco (1-3min), lo que va seguido poruna fase de equilibrio de difusión al espacio intersticial.

El medio de contraste se elimina sin haber sido metabolizado por víarenal y el 90% se excreta durante las primeras 24 horas y solamente el 1%de la dosis que es inyectada se elimina por vía salival o por vía fecal. Noexiste metabolismo hepático de estos compuestos.

La excreción glomerular es la vía más importante de eliminación delmedio de contraste. No existe secreción ni reabsorción tubular de estasustancia, lo que quiere decir que el componente glomerular de filtración escrítico y determinante respecto de cuánto podrá ser excretado por losriñones, por ende, cuánto tiempo permanece dentro del torrentesanguíneo. El nivel plasmático que se logra es absolutamente dosisdependiente y por ello la carga filtrada a través del riñón va a depender dela capacidad de filtración del glomérulo.

La farmacocinética es lineal y es absolutamente proporcional a la dosisque ha sido administrada.

En pacientes con insuficiencia renal la excreción por vía biliar y por víaintestinal aumenta.



En estudios experimentales con animales se ha demostrado que losmedios de contrastes son capaces de cruzar la barrera placentaria y llegar alos tejidos fetales y aunque no existan estudios en humanos en embarazo,se considera una contraindicación relativa.

Al no existir suficiente evidencia que concluya que no existen riesgosasociados a la inyección de medios de contraste en embarazadas, el Comitéde Drogas y Medios de Contraste del American College of Radiology (ACR)recomienda evitar su empleo en mujeres embarazadas (se analizará el temaen extenso en el módulo n°3).

REFERENCIAS:

Consenso Utilización de Medios de Contraste Radiológicos Vasculares.Diciembre 2008-2012. Asociación Argentina de Alergia e Inmunología

Clínica. Publicación trimestral y suplementos 2012;43 (3):82-113Stewart C. Bushong. Manual de Radiologia para Técnicos. Física, Biología yProtección Radiológica. 6ta edición. Madrid: Harcout;1999.

ACR Committee on Drugs and Contrast Media (2013) Manual on contrastmedia, 9th edn. American College of Radiology, Reston, VA



FARMACOCINETICA DE LOS MEDIOS DE CONTRASTEEN TOMOGRAFÍA COMPUTADA (TC)

Dr. Cristóbal Ramos G. (1) , T.M Sandra Araya L. (1,2)

1. Centro de Imagenología, Hospital Clínico Universidad de Chile2. Escuela de Tecnología Médica, Facultad de Medicina, Universidad de

Chile

INTRODUCCIÓN

Hasta hace pocos años la farmacocinética de los medios decontraste, sus protocolos de inyección y la sincronización con la exploracióneran temas en que nos bastaba con una “receta de cocina” para que lamayoría de los estudios quedaran bien. Hoy esto cambió dramáticamente,debido a la introducción de tomógrafos mucho más rápidos y el desarrollode la angiografía por tomografía computada (angioTAC) como una técnicarutinaria 1, en que muchas veces los protocolos varían en cada paciente ysegún la patología y el territorio vascular a explorar, lo que implica quenecesitamos conocer la dinámica de distribución del contraste en losdistintos territorios vasculares y parénquimas, los factores que modifican laconcentración de contraste alcanzada y la explicación para los errores,artefactos y problemas más frecuentes.

El concepto moderno de angioTAC volumétrica implica el postprocesode las imágenes mediante software especializados, para que esto seaposible se requiere una alto nivel de atenuación en el territorio vascular encuestión, de modo de poder “separarlo” o “distinguirlo” del resto de laanatomía (“segmentación”) y permitir su análisis, inclusive cuantitativo.

Por último, el aumento de la velocidad de nuestros equipos implica unmargen de maniobra muy bajo, es decir, si el examen se completa en 4 o 5segundos es mucho más fácil caer completamente fuera del momento demayor realce que en un equipo más lento, o sea, la mayor velocidadimplica estudios de alta calidad y menores dosis de contraste, pero tambiénmás riesgo de error de sincronización al adquirir 1 .

No siempre mas, es mejor, el exceso de contraste en territorios “nodeseados” puede ser negativo para la calidad del estudio, por ejemplo elcontraste muy concentrado en el tronco venoso innominado produceartefactos que degradan la imagen del arco aórtico, lo mismo que elcontraste en ventrículo derecho impide la evaluación de la arteria coronariaderecha 2 .



Por lo tanto algunas preguntas importantes a que nos enfrentamos enrelación a la cinética del contraste son:

1. ¿Cuál es la distribución del contaste inyectado por vía intravenosa

en los territorios vasculares y parénquimas?2. ¿Qué factores propios del paciente influyen en esta distribución?3. ¿Qué factores de la inyección puedo modificar para optimizar el

realce en el territorio que me interesa?4. ¿Debo inyectar un bolo de suero después del contraste?5. ¿Cuál es la atenuación mínima para considerar adecuado un

estudio vascular en TC?

1. DISTRIBUCIÓN FISIOLÓGICA DE UN MEDIO DE CONTRASTE

INYECTADO POR VÍA INTRAVENOSA:Los medios de contraste (MC) para uso clínico corresponden a

soluciones en que la molécula yodada tiene una distribución preferenteextracelular, es decir de entre los compartimentos corporales (vascular,intracelular y extracelular), van a tener la tendencia a llegar lo antes posibley quedarse más tiempo en el espacio extracelular. Esto implica que en elcompartimento vascular solo están “de paso” por un periodo de tiemporelativamente corto.

Al inyectar mediante un catéter ubicado en una vena superficial deextremidad superior, el medio de contraste avanza a la vena subclavia, einnominada del mismo lado, de ahí pasa a la vena cava y a las cavidadesderechas del corazón. Esta primera parte del viaje la hace por vasos de flujolento (venas), por lo que el contraste se mezcla poco con la sangre nocontrastada y lo vamos a encontrar muy concentrado, eso explica el típicoartefacto de vena cava superior en las angioTC de tórax (fig.1).

Figura n° 1 : Se muestra el artefacto de entrada de contraste en vena subclavia yvena cava superior



Del ventrículo derecho la sangre es expulsada al tronco de la arteriapulmonar, generalmente a alta velocidad y baja resistencia, por lo que elcontraste alcanzado es bastante homogéneo y es el momento utilizado parahacer la angiografía de arterias pulmonares (“angioTAC por TEP”). Hay

condiciones como la atelectasia, condensación o fibrosis focales en que laresistencia vascular pulmonar es no homogénea, y algunas ramas quedansin contraste a pesar de estar permeables, esto es una de las tareas aladquirir una angio pulmonar, pues si vemos una rama sin contraste es muyútil hacer una adquisición extra unos segundos más tarde (inmediatamentedespués de la angio) para aclarar si es artefacto por flujo lento o realmenteun trombo.

Otro fenómeno fisiológico importante es que la aurícula derecharecibe simultáneamente la sangre desde la vena cava superior y la venacava inferior, esta ultima corresponde a sangre no contrastada y nos puede

dar artefactos similares a un TEP, su flujo depende de la presión del tórax, yaumenta dramáticamente ante la inspiración profunda ( efecto valsava) poreso la angioTAC torácica debe hacerse con instrucción de apnea en volumencorriente y específicamente NO en inspiración profunda, a diferencia del TCde pulmón 456 .

Desde las arterias pulmonares el MC pasa al capilar pulmonar(perfusión) y a las venas pulmonares, desde donde llega a la aurícula y elventrículo izquierdos y es expulsado a la aorta torácica; luego se distribuyepor las arterias y lechos capilares sistémicos y es drenado a las venas paravolver a la aurícula derecha, pero esta vez por las cavas superior e inferiory de manera mucho más uniforme que en su primer paso. Este ciclo serepite homogenizando la cantidad de contraste en todo el volumensanguíneo, al mismo tiempo que empieza a pasar a los tejidos (espacioextracelular) y por lo tanto a decaer rápidamente la concentración en lasangre.

Figura 2: La figura 2 muestra lacirculación sanguínea (equivalente alrecorrido que efectúa el M.Cendovenoso) desde las cavidadescardiacas a la circulación sistémica:

Del ventrículo derecho la sangre esexpulsada al tronco de la arteria pulmonar, desde las arterias pulmonares pasa al capilar pulmonar ya las venas pulmonares, desde dondellega a la aurícula y el ventrículoizquierdos y es expulsado a la aortatorácica; luego se distribuye por lasarterias y lechos capilares sistémicosy es drenado a las venas para volvera la aurícula derecha, pero esta vez

por las cavas superior e inferior.



Debido a la concentración homogénea del contraste en esta fase derecirculación (fig. 3), es el momento ideal para confirmar o descartartrombos en cavidades de flujo lento, como la orejuela izquierda, lascavidades cardiacas derechas, trombos venosos (p ej. vena cava inferior) y

caracterizar aneurismas; es decir, si hay sospecha de un trombo cavitariose debe planificar una fase tardía de adquisición, cercana a los 60 segundospara trombos cavitarios cardiacos y a los 90 segundos para vena cavainferior. 78

Figura n° 3: Se muestra el efecto de primer paso y posterior contribución de larecirculación a la mejora del peak de contraste arterial. Se observa la influencia dela cantidad de contraste utilizado, flujo y duración de la inyección

2. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CONCENTRACIÓN DECONTRASTE ALCANZADA EN LOS DIFERENTES TERRITORIOS(ESPECIALMENTE INTRAVASCULAR): EL PACIENTE

Los factores dependientes del paciente y del medio de contrasteestán altamente interrelacionados, y todos contribuyen a la distribución demedio de contraste después de la inyección y la mejora en laintensificación; algunos son más influyentes sobre la magnitud, mientrasque otros lo son en el patrón temporal de mejora del realce.



Figura 4: Factores implicados en la mejora del realce del medio decontraste. 7

2.1 Factores relacionados con características fisiológicas yfisiopatológicas del paciente

Los factores más importantes relacionados con el paciente, que afectan elrealce de contraste, son tamaño corporal (peso y altura) y gastocardíaco (tiempo de circulación cardiovascular) . Otros factores menosinfluyentes incluyen edad, sexo, acceso venoso, función renal, enfermedadhepática, hipertensión portal y varias otras condiciones patológicas.

2.1.1 Peso corporal – Área de superficie e Índice de masacorporal

El factor más importante relacionado con el paciente, que afecta lamagnitud del realce de contraste vascular y parénquima, es el pesocorporal. Este efecto puede describirse sobre la base de la asociación delpeso del cuerpo con el volumen de sangre, considerando, que los pacientesgrandes tienen mayores volúmenes de sangre que los pequeños, y que portanto el medio de contraste administrado se diluye más en los primeros,resultando una concentración de yodo reducida en la sangre y menor realcede contraste.

El volumen sanguíneo y gasto cardiaco están estrechamenterelacionados con el sexo del paciente, el peso (en kilogramos) y altura (encentímetros) en una fórmula de regresión que se basa en la predicción de



área de superficie corporal: Así para un hombre adulto con peso (W) quevan desde 45 a 141 kg (100 a 310 libras) y altura (H) desde 152 a 188 cm(60 a 74 pulgadas), el volumen sanguíneo (BV) se calcula con la siguientefórmula:

Para una mujer adulta con peso (W) desde 36 hasta 132 kg (80 a 290libras) y altura (H) desde 152 hasta 188 cm (60 a 74 pulgadas), el volumende sangre se calcula con la siguiente fórmula:

Para un adulto hombre o mujer, el gasto cardiaco (CO) se calcula con lasiguiente fórmula:

Si inyectamos una cantidad de contraste igual y a la misma velocidad endistintos pacientes, el realce cambia proporcionalmente con el aumento depeso del paciente (Fig 5). Es por esto que la cantidad de medio decontraste debe ajustarse al peso . Un paciente de mayor peso requieremás cantidad de yodo que un paciente de menor peso, para lograr la mismamagnitud de realce.

Figura n° 5: Se muestran curvas de intensificación de contraste (UH) de aorta (a)abdominal y (b) hígado basado en un hipotético hombre adulto (30 años de edad,altura, 170 cm) y diferentes pesos corporales (50, 75, 100 y 125 kg) que sesometieron a inyección de 125 mL de medio de contraste (350 mg de yodo pormililitro) a 4 mL/seg. Se observa que las magnitudes de mejora del realce decontraste en aorta e hígado son inversamente proporcional al peso corporal.



Los esquemas más utilizados para calcular la cantidad de yodo deacuerdo al peso corresponden a una escala lineal de 1:1 (por ejemplo,duplicar la masa de yodo cuando duplica el peso corporal del paciente). Sinembargo, esta linealidad directa no puede proporcionar un ajuste preciso de

la dosis requerida de medio de contraste para el tamaño corporal,especialmente en niños y pacientes obesos. Esto, ya que, la grasa corporales menos vascularizada que los músculos y órganos viscerales y por tanto,se reduce la contribución para dispersar y diluir el medio de contraste en lasangre. Así, el 1:1 lineal puede causar sobreestimación de la cantidad demedio de contraste en pacientes obesos. La relación no lineal entre el pesoy el volumen de medio de contraste requerido es evidente a partir de lasecuaciones (1) y (2), en que el volumen de sangre no es linealmenteproporcional a la altura y peso. La relación no lineal ha sido sugerida envarios estudios clínicos.

Para superar esta limitación de la dosis de yodo de 1:1 lineal basada

en el peso, se propusieron otros parámetros de tamaño del cuerpo como el “peso corporal magro” y “área de superficie corporal”.

La razón para considerar el “peso corporal magro” y “área desuperficie corporal” cuando prescribe una dosis de medio de contraste, esque un paciente obeso tiene una alta proporción de grasa corporal y unvolumen de sangre relativamente pequeño y proporcionalmente un pequeñocompartimento extracelular. Como resultado, cuando la dosis de yodo esestimada aumentándola linealmente en proporción al peso corporal en elcaso de pacientes obesos, la mejora de contraste resultante puede sermayor que la obtenida en pacientes no obesas y que reciban la dosis deyodo determinada con la misma proporcionalidad lineal de peso corporal.Sin embargo, para la obtención de imágenes TC de pacientes muy obesos,deben considerarse otros factores, como gran cantidad de grasa subcutáneay visceral que podría causar una dispersión del haz de rayos X conprofundo deterioro de la calidad de la imagen y por tanto reducir lacapacidad de diagnóstico, particularmente en aplicaciones abdominales. Así,la dosis de yodo administrada deba ser mayor para adquisicionesabdominales que por ejemplo para segmentos torácicos.

Otro factor utilizado como estimación de tamaño corporal es el “índice

de masa corporal” (peso en kilogramos dividido por la altura en metros alcuadrado). Cuando los pacientes reciben una dosis de yodo fija sin ajustespor peso corporal, aquellos con mayor índice de masa corporal tienden amostrar un mayor grado de realce de contraste. Lo anterior se espera yaque los pacientes con mayor índice de masa corporal tienden a ser másgrandes y más obesos. Sin embargo, este índice es una medida de lagordura o la delgadez de una persona y no es un índice para el tamaño delcuerpo. Un bebé pequeño con índice de masa corporal alto requeriría menosmaterial de contraste que un adulto delgado con índice de masa corporalbajo. Por lo tanto, el índice de masa corporal no puede utilizarse solo, sinocon un parámetro de tamaño corporal para estimar la tasa de dosis de yodo

precisa para un paciente.



2.1.2 Altura

Si bien se han realizado numerosos estudios sobre el efecto del peso

corporal en el realce de contraste, el efecto de la altura no ha sidoestudiado de igual forma. Una reciente investigación demostró unacorrelación inversa, aunque moderada, entre atenuación aórtica y altura,es decir, una atenuación aórtica inferior en un paciente más alto cuandotodas las otras variables permanecieron fijas. Esta correlación moderada (r= ! 0.47), aunque más débil que entre atenuación aórtica y peso (r =! 0.73), se espera porque el volumen de sangre aumenta con la altura (Eqq[1, 2]) y altura y peso están correlacionados (es decir, personas más altasson generalmente más pesadas que personas más bajas).

La correlación entre la altura y el peso es más fuerte con pesosinferiores a 80 kg pero más débil en los pacientes más pesados, estoporque el peso tiende a aumentar independientemente de altura enpacientes con obesidad. Esta correlación no lineal y el hecho que el rangode variación de altura es más estrecho que el del peso en pacientes adultosprobablemente explican por qué el efecto de la altura en el realce decontraste es menor que el del peso. Sin embargo, para determinarprecisamente el volumen óptimo de medio de contraste, no sólo el pesocorporal, sino también la altura y grasa corporal deben tenerse en cuenta.

Al igual que con el peso corporal, el tiempo de peak de contraste es

poco afectado por la altura porque el volumen sanguíneo y gasto cardiacoaumentan proporcionalmente con este parámetro.

2.1.3 Gasto cardiaco y circulación cardiovascular

El factor más importante relacionado con el paciente, que afectan eltiempo de realce de contraste es el gasto cardíaco y la circulacióncardiovascular. Cuando se reduce el gasto cardíaco, disminuye la circulacióndel medio de contraste, por tanto el bolo de material de contraste llegalentamente y también se lava lentamente, resultando un retardo en lallegada de bolo material de contraste y un retardo en el peak arterial yparenquimatoso (Fig 6). El tiempo de llegada del bolo de material decontraste y el tiempo de peak de contraste en todos los órganos sonfactores altamente correlacionados y proporcionalmente lineales a lareducción en el gasto cardíaco.

Así, cuando el tiempo de la exploración TC es fundamental para obteneruna buena calidad de las imágenes, el tiempo de retardo para peak decontraste (más conocido como delay) debe ser individualizado para cadaórgano utilizando una técnica automática de seguimiento de bolo o test debolo.



Figura 6: Se muestran las curvas de realce de contraste de la aorta (a) abdominale (b) hígado basado en un hipotético varón adulto (peso, 70 kg 30 años de edad;altura 170 cm) sometidos a inyección de 125 mL de agente de contraste (350 mgde yodo por mililitro) en 4 mL/seg. Un conjunto de curvas de realce de contrasteaórtico y hepático fue generado por reducir el gasto cardíaco de base (CO) por20%, 40% y 60%.Con un gasto cardíaco reducido, el bolo de material de contrastellega lentamente y se lava también lentamente, resultando un mayor retardo en lallegada del bolo de contraste. Sin embargo, un gasto cardiaco disminuido tambiénimplica menor distribución del M.C y por tanto la mejora en el realce arterial,hepático y parenquimatoso, en relación a un paciente de iguales características

pero de gasto mayor cardiaco es igualmente mayor.

Por otro lado, un aspecto igualmente importante, es que laeliminación más lenta de medio de contraste debido a la reducción del gastocardíaco se traduce en una prolongada mejora del realce de contraste, tantoarterial como parenquimatoso (Fig.6).

Un efecto dramático, en la captación de contraste se observa cuandoocurre una reducción aguda de la circulación, esto se puede observar enpacientes con shock hipovolémico e hipotensión sistémica. Las imágenesCT con contraste en estos pacientes muestran un intenso y persistente

realce de contraste en los vasos sanguíneos y órganos altamenteperfundidos, como el riñón y la pared del intestino. Al respecto, un estudio(1) demostró que la mejora en el realce de contraste en la arteria coronariaaumenta con la reducción del gasto cardíaco y el volumen sistólico, pero nose asoció con la frecuencia cardíaca o fracción de eyección. Por otro lado,otro estudio (2) informó que se logra mejora de realce de contraste en laarteria coronaria (10%) y retraso de peak (por 4 segundos) utilizando el " -bloqueante que se indicó para reducir la frecuencia cardiaca en CardioTC.En un estudio mas reciente se observó que los pacientes conmiocardiopatía mostraron un aumento del tiempo de llegada de contraste alsitio de interés, sin un peak de realce claro, en comparación con pacientes

con función ventricular izquierda normal.



Como se ha señalado, un gasto cardíaco reducido aumenta lamagnitud de los peaks de realce aórtico y parenquimatoso, sin embargo latasa de aumento de realce es significativamente distinta entre aorta ehígado, pues en este último la mejora es baja. (Fig.6).

El realce renal aumenta considerablemente también con un gasto cardíacoreducido, debido a que este órgano tiene una alta densidad capilar porvolumen de órgano y porque el medio de contraste se excreta lentamentecuando existe disminución del gasto cardíaco.

Además de la variación individual de cada paciente en cuanto afunción cardíaca, la coexistencia de trastornos vasculares, tales como lapresencia de estenosis vascular o aneurismas puede afectarsustancialmente el tiempo de realce de contraste, sobre todo en territoriosvasculares periféricos. Una amplia gama de tiempos de tránsito medio(tiempo de llegada de contraste desde su administración periférica al sitio

de interés) se han reportado para estudios de aorta abdominal (14-32segundos; mediana, 18 segundos) y de la aorta a las arterias del pedias (6-39 segundos; mediana, 15 segundos). Las grandes variaciones en el flujosanguíneo periférico que afectan al bolo de contraste, hacen que sea difícildeterminar un retraso de la exploración precisa basándose en la llegadamedio de contraste en la aorta ascendente. Con una velocidad deadquisición rápida, el bolo de contraste puede ser incluso superado por laadquisición en TC y el movimiento de la mesa, dando como resultado unrealce insuficiente en las arterias distales.

3. Factores que influyen en la concentración de contraste alcanzadaen los diferentes territorios (especialmente intravascular): LAINYECCION

3.1 Sitio de acceso venoso

Los tiempos transito medio y el peak de realce de contraste se veránafectados por la elección de los puntos de acceso por vía intravenosa. Lasvenas de la fosa cubital son el sitio de acceso venoso más común ypreferido para la administración de medio de contraste intravenoso(preferiblemente la vena basílica cuyo drenaje es directamente en las venasaxilares y braquiocefálicas) sobre este aspecto es necesario hacer notar queexiste más de un tipo de distribución venosa en la zona (4) (Fig. 7)



Figura n° 7: Venas de la fosa cubital:formación venosa Tipo I.

Aparte de las venas periféricas, el acceso venoso central ha sido cada

vez más utilizado para la administración de agentes quimioterapéuticos uotros medicamentos. En cuanto a la administración de medios de contrastela seguridad y la eficacia de la inyección venosa central se ha investigadoampliamente (5), y si bien es cierto a través de este acceso y debido a unamenor distancia de recorrido para el bolo de contraste se acorta el tiempopara el peak de contraste y mejora el realce en comparación con lainyección vascular periférica, en general este tipo de catéteres no estándiseñados para los caudales típicos de inyección de contraste utilizados enTC multidetector.

Para las inyecciones periféricas, las venas del antebrazo o la mano se

utilizan en ocasiones para la administración de medios de contraste. Debidoa su pequeño tamaño, sin embargo, estas venas no son adecuadas paracatéteres intravenosos de gran calibre necesarios para estudios de angioTC con inyecciones de tasa de I, con un flujo elevado y alta concentraciónde yodo. Por lo tanto, las inyecciones a través de estos sitios más distales ala vena antecubital se realizan generalmente a tasas más lentas y sesometen a una mayor dispersión del bolo de material de contraste, lo queconlleva finalmente un menor realce. En comparación con una inyección enla vena antecubital, el realce de contraste se puede retrasar 2-4 segundoscon una inyección en antebrazo y adelantarse 4-6 segundos con unainyección venosa central. Además, la inyección a través del brazo izquierdo

puede estar sujeta a una mayor dispersión y con un flujo más lento debidoal estrechamiento de la vena braquiocefálica en algunos pacientes.

3.2 Duración de inyección

Equivale al tiempo transcurrido desde el comienzo hasta el términode la inyección o, alternativamente, puede definirse como el volumen mediode contraste, dividido por la velocidad de inyección. Este factor afecta tantoa la magnitud del realce como al tiempo de peak de contraste. Unainyección larga (sin reducir la velocidad de inyección) se traduce en laadministración de un volumen de contraste mayor y por lo tanto aumentaproporcionalmente la magnitud de realce vascular y del parénquima (Fig.8).La duración de la inyección apropiada es determinada por las condiciones



de exploración y los objetivos clínicos de la exploración. La duración de lainyección debe prolongarse durante el tiempo que dure la exploracióntomográfica o bien hasta un 75% del tiempo de barrido (para el caso deestudios angiográficos, en los cuáles el factor tiempo es crítico), ello para

mantener un realce homogéneo en todas las imágenes. Una inyección quetermina prematuramente puede generar un realce insuficiente, al contrario,una inyección innecesariamente larga genera “malgastar” contraste.

Figura n° 8a - b: Las curvas muestran aumento del contraste de la aorta(a)abdominal y(b) del hígado basado en un hombre adulto hipotético (30 años deedad, peso, kg 70, la talla de 170 cm)sometido a tres volúmenes(75, 125 y 175 ml)de medio de contraste(350mg de yodo por mililitro) inyectado a la misma velocidadde 2ml /seg. Un volumen más grande requiere una mayor duración para inyectar.Tanto el tiempo de realce como la magnitud de los peaks mejoran con el aumentodel volumen de medio de contraste (duración de la inyección).

Los principales factores a considerar para determinar la duraciónapropiada de la inyección incluyen la cantidad o volumen de contrasteque queremos inyectar (que a su vez depende del tamaño corporal, elórgano de interés, y el nivel deseado de realce) y la duración de laexploración . Cuando se requiere una gran dosis de medio de contrastepero la velocidad de inyección y la concentración de material de contrasteno puede ser aumentada (por ejemplo, un paciente con acceso vascularlimitado), una inyección larga aporta más dosis de yodo.

Para la determinación de la duración de la inyección cuando se necesita unbuen realce del parénquima hepático (por ejemplo para el estudio delesiones hepáticas) se sugiere:

a) Estimar una cantidad total de masa de yodo requerida paraalcanzar un nivel deseado de realce para el tamaño del cuerpodel paciente (1 mg de yodo por kilogramo para generar 96mejora HU hepática, según datos publicados)

b) Seleccionar una velocidad de inyección y concentración demedio de contraste, y a partir de ello determinar la duración

del estudio.



c) Calcular la duración de la inyección que corresponde a la masade yodo dividido por el producto de la concentración y lavelocidad de inyección.

En comparación con el realce del parénquima visceral, la determinaciónde un tiempo de inyección óptimo es más complejo para el realce arterial oangiografía por TC. Esto ya que el grado de realce de contraste arterial estádirectamente afectado por la tasa de I (mgI/s). Por ello algunasrecomendaciones para el cálculo de tiempo de inyección en estudiosangiográficos son:

1. Estimar un tiempo mínimo (fisiológico) que permita contrastaradecuadamente la vasculatura en estudio, dicho tiempo tiene que verprincipalmente con el tamaño del paciente y en forma secundaria conotros parámetros que puedan afectar la hemodinamia (enfermedadsistémica, enfermedad vascular periférica, etc.). Ello considerandoque los TC Multicorte pueden efectuar barridos ultrarrápidos y portanto es posible que en estos tiempos no se logre contrastaradecuadamente el vaso estudiado. Por ejemplo, dado un paciente conel peso corporal de 60-80 kg, que recibe material de contrasteinyectado a razón de 1,4 g de yodo por segundo (4 ml / seg de 350mg de yodo por segundo), la duración de la inyección estimada es de15 segundos, más de lo que puede demorar hoy en día unaexploración por TC Multicorte (es decir, la duración mínima fisiológica= 15 segundos)

2. Es fundamental coordinar el tiempo de inyección con el tiempo deduración del barrido que permite el equipo TC utilizado, para estudiosangiográficos se recomienda que la duración de la inyección nosea inferior al 75% del tiempo de scanneo . Para ello esfundamental determinar en primera instancia las características de laadministración del M.C y luego estimar el mejor tiempo de barrido.

3. El realce de contraste para un estudio angiográfico dependeprincipalmente de la tasa de I por segundo, sin embargo flujos deinyección superiores a 8-10 ml/seg. Son poco prácticos y tienenriesgo de extravasación, por ello cuando no es posible aumentar la

velocidad de administración o la concentración de M.C, unaalternativa es aumentar la duración de la inyección lo que mejora elpeak de realce.

3.3 Flujo de inyección

El efecto de la velocidad de inyección (o tasa de inyección) (ml/seg)en el realce de contraste ha sido estudiado por diversos investigadores.Cuando la duración de la inyección es fija, una velocidad de inyección mayorincrementa tanto la velocidad de suministro como la cantidad totalentregada de medio de contraste, también da lugar a una mayor magnitudde realce vascular y del parénquima. Por otro lado, cuando la cantidad totalde medio de contraste es fija, una inyección más rápida aumenta la



velocidad de entrega, pero se acorta la duración de la inyección y el tiempopara alcanzar su punto de máximo realce (Fig. 9).Esta entrega más rápidade un volumen fijo aumenta la magnitud de realce de la aorta y, en menorgrado, la magnitud de realce hepático venoso (Fig. 10), este efecto nos

explica porque uno de los “pilares” de la angio tomografía (angioTAC) es lainyección rápida del MC a una tasa conocida.

Un aumento en la tasa de inyección (hasta<10 ml/ seg) abruptamenteaumenta la densidad en la aorta (Fig. 10).Por otro lado, el realce hepáticoaumenta mucho más gradualmente y es evidente sólo en las tasas deinyección relativamente bajas (<3ml/ seg)

Figura n° 9 a - b: Se muestran curvas de aumento de realce de contraste en

aorta(a) abdominal y(b) en hígado basado en un hombre adulto hipotético (30 añosde edad, peso, kg 70, la talla de 170 cm)sometido a un volumen fijo de125 mldemedio de contraste(350mg de yodo por mililitro) inyectado a1, 3 y 5ml /seg. Amedida aumenta el flujo de la inyección (ml/seg), la magnitud de los incrementosde realce de contraste también aumenta, Esta tendencia es mucho más

pronunciada en la aorta que en el parénquima hepático.



Figura n° 10 : El gráfico muestra el efecto de la velocidad de inyección del mediode contraste en la magnitud del peak aórtico y hepático.

Un aumento en la velocidad de inyección superior a 8-10 ml / seg noproduce un efecto en la mejora del realce porque la inherente mezcla odispersión de medio de contraste en el compartimiento central de sangreamortigua el efecto de las inyecciones rápidas que se propagan a un órganodiana. Además, una inyección rápida puede resultar en un alto reflujoretrógrado de medio de contraste en la vena cava inferior y venashepáticas, incluso con la ausencia de enfermedad cardíaca derecha.

3.4 Configuración de la inyección del bolo de medio decontraste

El medio de contraste se administra comúnmente a una velocidad deinyección constante (velocidad de inyección unifásica). La segunda formamás común efectuar la administración en bolo es una inyección bifásica deltipo: inyección del alto flujo inicial seguida de inyección de flujo medio obajo. El protocolo de inyección bifásica es útil para prolongar la duración dela inyección y mantener el realce de contraste para TC de territorios másextensos, hoy los equipos multicorte la han hecho menos necesaria (pueslas exploraciones son muy cortas).

Con inyecciones unifasicas (flujo único y constante), en la curva UH v/stiempo, se observa un aumento progresivo del realce con un peakpronunciado cercano al término de la inyección seguido por un descensorelativamente rápido. Este patrón de captación se conoce como una"joroba" o "peak" de realce que carece de una meseta. En una inyección detipo bifásica la curva UH v/s tiempo muestra un aumento progresivo delrealce, luego la aparición de un peak producido por el flujo inicial seguido deun segundo peak dado por el segundo flujo. Entre ambos peaks seconstituye una curva tipo “meseta” que permite mantener unaintensificación homogénea perceptible en la imagen (Fig.11).



Figura n° 11 : La figura 11 muestra un esquema de las diferentes posibilidades deinyección (monfásica y bifásica a diferentes flujos y volúmenes de medio decontraste. (Radiology: volumen 207:647-655, 1998)

En la introducción del TC multidetector de arterias coronariaspopularizó otra forma de inyectar el medio de contraste, se trata de lainyección rápida del contraste seguida de inmediato por una inyección desuero, para obtener una angiografía sistémica en simultáneo a una bajaatenuación en el corazón derecho. Para esto se requiere idealmente unainyectora automática de doble cabezal (fig. 12). Este tipo de inyección tieneotros beneficios como:

1. Compacta el bolo de contraste.2. Aprovecha el contraste de forma más eficiente, pues arrastra MC

acumulado en el trayecto desde el sitio de inyección al corazón.

Figura 12: Inyectora automática doblecabezal, posee dos posiciones unacorrespondiente a la jeringa con mediode contraste y otra correspondiente ala jeringa con suero.

Igualmente tiene el inconveniente que lava completamente el corazónderecho y las arterias pulmonares, por ello se creó un tercer tipo deprotocolos en que se inyecta secuencialmente MC ! mezcla suero +MC! suero, este ultimo tipo de inyección entrega un balance optimo entrebuen realce coronario y visualización suficiente del corazón derecho,

manteniendo una dosis razonable de contraste (fig. 13-14).



Figura n°13: Inyectora doble cabezal con inyección combinada de suero y M.C(sistema “dual flow” inyectora Stellante de MEDRAD)

A B CFigura n° 14: Las imágenes muestran diferentes configuraciones del bolo decontraste. La imagen A se obtuvo inyectando únicamente medio de contraste, laimagen B consideró la administración de medio de contraste seguida de soluciónsalina, la imagen C muestre esquema de inyección combinada (suero-contraste) adiferentes concentraciones.

(Imágenes correspondientes a inyección “dual flow” utilizando inyectora Stellante de MEDRAD

3.5 Concentración del medio de contraste

Los medios de contraste yodados utilizables por vía intravenosa estáncomercialmente disponibles en una amplia gama de concentraciones (entreellas: 240- 320-370 mg de yodo por mililitro). La selección de laconcentración apropiada del medio de contraste depende de múltiplesfactores, tales como la disponibilidad del producto, los objetivos clínicos, la

configuración del CT, el tipo de inyector, y el costo. Entre los beneficios deuna mayor concentración de I se encuentra:

1. Mejora en la pesquisa de lesiones hipervascularizadas

2. Estudios de perfusión de órganos

3. Estudios angiográficos

Cuando el volumen, velocidad de inyección, y la duración de la inyección demedio de contraste son fijos, un medio de contraste de mayorconcentración proporcionará una mayor dosis de yodo, lo cual se traduce enuna mayor magnitud de realce de contraste (Fig. 16).



Por otro lado, un menor volumen de medio de contraste con una mayorconcentración, inyectado a un flujo fijo da como resultado una entrega másrápido de la masa de yodo por unidad de tiempo y por lo tanto es posiblelograr un realce arterial con un mejor peak (9) (Fig. 17). Este efecto es

bastante menor en el realce parenquimatoso

Figura n° 16 a -b : Se muestran las curvas de realce del contraste con medios decontraste de un volumen fijo, pero en tres concentraciones diferentes. Las curvascorresponden al realce aórtico(a) abdominal y(b) del hígado basado en un hombreadulto hipotético (30 años de edad, peso, kg 70, la talla de 170 cm)que sesometieron a la inyección de125 ml demedio de contraste con diferentesconcentraciones (300,350, y400mg de yodo por mililitro) en4ml /seg. El medio decontraste con una concentración más alta proporciona una mayor dosis de yodo, enforma más rápida y por tanto resulta en una mayor magnitud de realce decontraste y una ventana temporal más ancha para efectuar la exploración TC en undeterminado nivel de realce.

Figura n° 17 a – b: Se muestran las curvas de realce, utilizando una masa deyodo fija y tres concentraciones distintas de I, con una inyección tasa fija: Seobserva realce de la aorta (a) abdominal y (b) del hígado basado en un hombreadulto hipotético (30 años de edad, peso, kg 70, la talla de 170 cm) sometidos a la



inyección de 4-mL/sec de una masa de yodo fijo ( 42 g), manteniendo la tasa de I:300 mg de I/ ml con 140 ml total, 350 mg de I/ml con 120 ml total , y 400 mg deI/ml con 105 ml total. Las curvas de realce aórtico en el tiempo de muestran que eluso de material de contraste de alta concentración se asocia con un mejor realce yun mayor peak aórtico. El efecto a nivel del parénquima hepático es mínimo en esteesquema de masa de I fija.

En cuanto al uso de medios de contraste de baja concentración, sehan descrito algunas aplicaciones clínicas para ello por ejemplo cuando ellavado con solución salina no está disponible. Un estudio informó de que unmedio de contraste diluido (150 mg de yodo por mililitro) inyectado a unalto flujo en exámenes de TC torácica generó menos artefactos perivenososy mayor realce aórtico que un medio de contraste sin diluir (300 mg deyodo por mililitro). Un beneficio adicional de medio de contraste con bajaconcentración es además su baja viscosidad, sobre este último aspecto, esimportante considerar que la alta viscosidad conduce a la elevación de lapresión del inyector.

4. ¿Cuál es la atenuación mínima para considerar adecuado unestudio vascular en TC?

Esta es una pregunta relevante especialmente considerando que losestudios angiograficos por TC son cada vez más frecuentes, y muchas vecesnos vemos en la duda si un estudio quedó suficientemente contrastado en elterritorio a evaluar.

Lo primero que hay que considerar es que la atenuación vascular porsí sola no hace que un determinado estudio sea diagnostico, recordemosque la característica fundamental es la relación señal-ruido, así que paraniveles de contraste o atenuación vascular limite, es muy importantemantener un nivel de ruido bajo en la imagen. Por supuesto tambiénimporta la presencia de artefactos como el movimiento o las estructuras dealta atenuación perivasculares.

Pero de todas maneras existen cifras que podemos usar comoreferencia a la hora de evaluar nuestras angioTC.

Sabemos que los software de reconstrucción son muy importantespara generar las imágenes reconstruidas en volumen, MPR y MPR curvas,

estas últimas muy populares para el diagnostico vascular avanzado, porejemplo de arterias coronarias o aneurismas. Todos los software segmentanel territorio vascular de interés con algoritmos más o menos avanzados,pero que tienen en común la necesidad de un realce vascular suficiente,siendo 220 UH un umbral en que la mayoría de estos software determina loque es o no es vaso 9.



o Cuando el tiempo de exploración por TC es crítico (por ejemplo enestudios angiográficos), el tiempo de tránsito medio (delay) de laexploración debe ser individualizado mediante el uso de sistemasautomatizados como test de bolo o seguimiento de bolo, para dar

cuenta de las variaciones de la circulación entre los pacientes.

o La forma de bolo de material de contraste puede ser adaptada paraproducir el patrón de refuerzo deseado. Un realce arterial uniforme yprolongado puede conseguirse con una inyección bifásica.

o El uso de inyecciones secuenciales de MC y suero genera patrones derealce útiles para estudios de corazón y vasos mediastinicos, ademásde aprovechar mejor el contraste.

o

El uso de medio de contraste con alta concentración de yodo es unenfoque alternativa al uso de una velocidad de inyección alta comomedio para aumentar la tasa de yodo entregada.

o Una desventaja potencial de medio de contraste con altaconcentración de I dada por su estructura dimérica, es su altaviscosidad.

o El limite mas aceptado como mínimo para considerar adecuadamentecontrastada una angioTC es de 250 UH en el territorio a estudiar, en

estudios coronarios este mínimo es un poco mayor y puede llagar aser 300 UH.

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En términos generales la clasificación y caracterización de reaccionesadversas a medicamentos puede ser difícil. Las definiciones como"toxicidad", “reacción "alérgica" o "idiosincrásica" se usan a menudo, peroen muchos casos estos términos se confunden. La confusión proviene del

hecho de que se conoce muy poco sobre mecanismos responsables demuchas reacciones adversas; como es el caso particular de los medios decontraste yodados. Se agrega a la confusión el hecho que farmacólogos,toxicólogos e inmunólogos usan a menudo terminologías diferentes.

Las características de las RAM son tremendamente importantes, ya queayudan a establecer la causalidad, el tratamiento, la prevención y elpronóstico de estas. Algunas de estas características son:

• Mecanismo por el que se producen• Tiempo de aparición• Tratamiento y resultado•

Gravedad• Evolución al suspender el medicamento o evaluación alreadministrarlo.

2. CLASIFICACION DE LAS RAM

En el año 1991, Rawlins y Thompson crearon un esquema declasificación, dividiendo las reacciones adversas en dos categorías:Reacciones que son comunes, predecibles y que puede ocurrir en cualquierindividuo (TIPO A); y las reacciones que son raras, no predecibles, y quesolo ocurrirán en los individuos susceptibles (TIPO B); aproximadamente el

80% de las reacciones adversas son del tipo A.2.1 Reacciones de tipo A: DOSIS-DEPENDIENTES

• Predecibles• Relativamente frecuentes.• Relacionadas con la duración del uso del medicamento.• Parte de ellas se conocen cuando el medicamento se introduce en el

mercado.• Pueden ser consecuencia de la forma farmacéutica empleada,

interacción entre medicamentos (Ej. Toxicidad por teofilina enpresencia de terapia con eritromicina), efectos laterales (Ej. Sedaciónpor antihistamínicos), sobredosis relativas y efectos tardíos (Ej.Diarreas por uso prolongado de antibióticos)

2.2 Reacciones de tipo B: DOSIS-INDEPENDIENTES

• Son debidas a características idiosincrásicas de los individuos, en quelos medicamentos producen efectos diferentes a los farmacológicos ytóxicos esperados.

• Son difíciles de prevenir.• Muy pocas se conocen.• Son infrecuentes.• Pueden corresponder a reacciones por intolerancia metabólica,

idiosincrasia e hipersensibilidad o alergia.



En las RAM tipo de hipersensibilidad o alergia debe tenerse presente:

• Son causadas por mecanismos inmunológicos.•

Necesitan de un periodo de sensibilización.• La respuesta es específica y tiene memoria.• El medicamento, alguno de de sus derivados o metabolitos

constituyen un antígenos.

Las reacciones inmunológicas ocurren a través de distintos mecanismos yde acuerdo a esas reacciones de hipersensibilidad las podemos clasificarsegún Gell y Coombs en:

• Tipo I: inmediata mediada por IgE• Tipo II: reacciones citotóxicas• Tipo III: mediadas por complejos inmunes•

Tipo IV: mediadas por célulasLas RAM de acuerdo a su gravedad pueden clasificarse en:

• Letales• Graves• Moderadas• Leves

Desde este punto de vista los medios de contraste, al igual que otrassustancias, presentan reacciones tipo A “tóxicas” o “fisicoquímicas”, las que

están directamente relacionadas con la dosis de MC administrado, la altaosmolaridad y viscosidad del agente y constituyen efectos colateralesesperables. Por otra parte, también se asocian a reacciones de tipo B,principalmente anafilactoides y con menor frecuencia, alérgicas (pormecanismos de hipersensibilidad).

3. RAM TIPO A ANTE LA ADMINISTRACIÓN DE MEDIO DECONTRASTE YODADO

Los efectos esperables del medio de contraste están dadosprincipalmente por elementos osmóticos. Al ser inyectado el medio decontraste al torrente sanguíneo, ya sea un contraste hiper-osmolar o hipo-osmolar, los cuales son sustancias con mayor osmolaridad que el plasma,se produce un desplazamiento de líquido del extravascular al intravascular yademás hay una deshidratación relativa de los componentes celularessanguíneos, los que permiten que el agua que está contenida en estascélulas pase a través de la membrana y trate de equilibrar la osmolaridadplasmática.

El siguiente ejemplo esquematiza como el solvente tiende adesplazarse donde hay un mayor número de soluto para tratar deequilibrar las concentraciones plasmáticas (Fig.1). Ello genera que en losmedios de contraste iónicos principalmente, al aumentar la osmolaridad delespacio intravascular, los glóbulos rojos se van deshidratando y



eventualmente pueden llegar a destruirse, y se producen alteraciones delendotelio. Esto genera dolor en el sitio de inyección y favorece fenómenostrombóticos. En los casos más extremos pueden producirse alteraciones decarga de membrana llegando a generar arritmias en exámenes como

ventriculografías o coronariografías.

Figura 1. Fenómeno de Osmosis para mantener homeostasis.

Es común que los pacientes pudieran referir, al momento de serinyectados por vía endovenosa con un medio de contraste, una sensaciónde calor corporal, es decir, “sienten que el medio de contraste ingresa por lavía cubital o anticubital, se desplaza a través del brazo y después hay unflujo de calor que ellos refieren que se va desplazando desde la zonatorácica hasta las extremidades”, ello coincide con el desplazamiento quehace el bolo a través del torrente sanguíneo: llegando desde el sitio deinyección hasta la circulación del ventrículo derecho, pasando luego por lacirculación pulmonar, llegando al ventrículo izquierdo, el cual luego loimpulsa hacia la circulación sistémica.

La sensación de calor sigue este mismo trayecto.

El paciente también puede referir un “sabor metálico” en la boca, sibien no se ha podido precisar con claridad cuál es el mecanismo que loproduce, ha sido una tónica constante con todo tipo de medio de contrasteyodado.

En resumen entre los efectos colaterales esperados podemos encontrar:

! Calor! Dolor Vascular! Hipervolemia! Lesión endotelial! Daño a eritrocitos! Disminución de la función renal! Arritmias! Alteraciones de la coagulación



4. RAM TIPO B ANTE LA ADMINISTRACIÓN DE MEDIO DECONTRASTE YODADO

Las reacciones de TIPO B no son dosis dependientes y normalmente

no se relaciona a las acciones farmacológicas de la droga.

Posterior a la clasificación Rawlins y Thompson para reaccionesadversas a medicamentos en tipo A y B, Aronson y Ferner propusieron unanueva clasificación en base a la relación entre dosis (Do), tiempo (T) ysusceptibilidad del paciente (S). Los detalles de esta clasificación está másallá del alcance de esta revisión, sin embargo, en términos muy simplescontempla el análisis de un reacción adversa a medicamentos (RAM) enbase a datos: las propiedades de la droga (el conocimiento de sufarmacología y los efectos dependientes de la dosis), las propiedades de lareacción (tiempo probable de aparición y grado de severidad) y las

propiedades del individuo receptor (las diferencias biológicas genéticas,patológicas y otras que confieren susceptibilidad). Según esta clasificación,los efectos adversos (impredecibles) a M.C se pueden considerar: Desde elpunto de vista de la dosis: Do-Hiper susceptibilidad, Tiempo: T - primeradosis, y el individuo: S - No conocido.

En el caso de los medios de contraste yodados, existen una serie dereacciones de este tipo, cuyos mecanismos de acción aun no están del todoclaro, entre ellas:

- Hipotensión severa

- Pérdida de conciencia- Convulsiones- Edema Pulmonar- Urticaria- Edema laríngeo- Broncoespasmo- Paro Cardíaco

Las manifestaciones descritas, pueden ser parte de un cuadro deanafilaxia, producido por la brusca liberación de mediadores mastocitarios,

principalmente histamina. La mayor parte de estas reacciones ocurre pormecanismos pseudoalergicos o anafilactoides, donde ciertos Medios deContraste son capaces de degranular directamente al mastocito incluso enla primera exposición del paciente a ellos, y que en una menor cantidad decasos el mecanismo es alérgico, inmunológico, mediado por un mecanismode hipersensibilidad tipo I (IgE mediado).

A continuación se describirá la influencia de la carga eléctrica y laosmolaridad del MC en la ocurrencia de reacciones impredecibles,posteriormente se mencionarán algunos mecanismos fisopatológicosinvolucrados en dichas reacciones y las posibilidades existentes actualmente

para determinar su origen.



4.1 Influencia de la osmolaridad y carga eléctrica en laincidencia de reacciones adversas a MC

En una serie de más de 330.000 pacientes , Katayama et alencontraron que la incidencia de reacciones graves y muy graves tras laadministración intravascular de MC fue de 0,22% y 0,04%,respectivamente, después de inyectar medios de contraste de altaosmolaridad ( MHO ) y 0,04% y 0,004%, respectivamente, después deutilizar medios de contraste de baja osmolaridad ( LOCM). El estudioconcluyó que el uso de LOCM se ha traducido en la reducción de laincidencia de reacciones graves y muy graves por un factor de 10, encomparación con la MHO. Sin embargo, no se observó ninguna diferencia enla incidencia de reacciones fatales a ambos tipos de medios de contraste

que eran extremadamente raras (1:170 000). Las reacciones fatales a MCcomunicadas al Comité del Reino Unido para la Seguridad de losMedicamentos (1963-1991) tampoco mostraron diferenciasestadísticamente significativas en la incidencia de muertes asociadas con eluso de contrastes iónicos y en comparación con los medios no iónicos. Elanálisis de los informes de seguridad recibidos por la Administración deAlimentos y Medicamentos de los EE.UU. (FDA) desde 1990 hasta 1994sobre las reacciones a MC también ha mostrado observaciones similares. Laincidencia (por cada millón de exámenes) comparando alta con bajaosmolaridad fue 194 frente a 44 para todas las reacciones, 37 v/s 11 parareacciones severas y 3,9 v/s 2,1 de reacciones fatales.

Por lo tanto, estos estudios demuestran claramente que la introducciónde medios de contraste no iónicos de baja osmolaridad ha causado unareducción global en el número de reacciones al contraste, pero no ha habidoninguna reducción en reacciones fatales, las que además sonextremadamente raras. Sin embargo, al día de hoy los MC yodados son unode los 10 fármacos responsables de anafilaxia y/o reacciones anafilactoides.

4.2 Fisiopatología de las reacciones adversas a MC

La patogenia o mecanismo de acción involucrado en las reaccionesadversas impredecibles a medios de contraste es compleja y no totalmenteconocida. Desde ese punto de vista se reconoce a este tipo de reaccionescomo idiosincráticas o anafilactoídeas, pues, de acuerdo a los estudiosactualmente disponibles, en la mayoría de ellas, no se ha identificadopresencia de IgE para categorizarlas como reacciones alérgicas verdaderas(hipersensibilidad tipo I), aun así, algunos estudios recientes señalanpresencia de este mediador en cierto tipo de reacciones graves.Estos aspectos serán discutidos a continuación, en base a la evidenciadisponible.

4.2.1 Histaminoliberación inespecífica inducida por los Medios



de contraste

Las reacciones graves a Medios de contraste se presentan con elmismo cuadro clínico de una reacción de hipersensibilidad de tipo I según

la clasificación de Gell y Coombs (anafilaxia) en el que la reacción se iniciadentro de los minutos de exposición al antígeno y está mediada por unavariedad de mediadores quimiotácticos, compuestos vasoactivos yespasmogénicos y broncoconstrictores. La histamina parece ser el principalmediador de la reacción anafiláctica o anafilactoide y es responsable de lasmanifestaciones inmediatas.

La histamina preformada está presente en los basófilos y mastocitosy se libera rápidamente por la degranulación de estas células en respuesta auna variedad de estímulos. Hay varios otros mediadores biológicosproducidos por los mastocitos y los basófilos, que incluyen leucotrienos,

prostaglandinas, enzimas y una variedad de citoquinas. Estas sustanciasactúan de forma autocrina, paracrina y endocrina desencadenando unacascada de mediadores inflamatorios, ellos inducen vasodilatación, aumentode la permeabilidad vascular que conduce a edema y contracción de lascélulas musculares lisas precipitando el broncoespasmo y el aumento de lasecreción de moco de las vías respiratorias. Las citoquinas y factoresquimiotácticos reclutan leucocitos, eosinófilos, basófilos, monocitos y célulasT que liberan adicionalmente mediadores y citoquinas.

El proceso por el cual el Medio de Contraste activa los basófilos y

mastocitos para liberar histamina y otros mediadores sigue siendo incierto.A continuación se enuncian diversas hipótesis que intentan explicar estefenómeno:

1. Activación de los mecanismos inmunológicos que implicananticuerpos IgE, linfocitos derivados del timo (células T) o elsistema del complemento (reacción alérgica en el caso dereacciones mediadas por una IgE especifica al MC o dereacciones mediadas por Linfocitos T específicos al MC)

2. Efecto directo del MC en los basófilos y mastocitos queconducen a la liberación de histamina, lo cuál ha sidodemostrado in vitro utilizando células humanas o animales(reacción pseudoalérgica o anafilactoide).

En estos estudios la magnitud de la respuesta fue más débil conmedios de contraste de baja osmolaridad en comparación con los de altaosmolaridad. También se demostró una tendencia de los monómeros noiónicos a producir bajos niveles de liberación de histamina desde basófilosen comparación con monómeros iónicos de alta osmolaridad, dímeros iónicode baja osmolaridad y medios de contraste isoosmolares (dímero noiónicos).



La hiperosmolaridad parece ser un factor importante en la estimulación dela liberación de histamina a partir de basófilos y mastocitos, mientras quesu carácter hidrofílico o capacidad de unirse a proteínas no podría sercorrelacionada con la capacidad de estos agentes para inducir dicha

liberación.

3. También se ha sugerido que la liberación de histamina inducidapor MC a través de su efecto directo en los basófilos ymastocitos es parcialmente no citotóxica y puede involucrarun proceso de secreción activo.

4. La interacción de MC con receptores de membrana celulartambién podría ser responsable de la liberación de histamina,

ello dependería del grado de ajuste entre la molécula y elreceptor de membrana. El aumento del tamaño y lacomplejidad de la molécula puede aumentar la liberación dehistamina.

4.2.2 Hipersensibilidad tipo I en reacciones a MC

La contribución de hipersensibilidad de tipo I a reacciones graves omortales a MC ha sido muy discutida por la falta de coherencia en lademostración de anticuerpos frente a MC en estudios con animales y en el

suero de los pacientes que han sufrido reacciones adversas a MC. Mientrasque algunos estudios han demostrado que MC pueden inducir anticuerpos(Ig E), mediante la realización de diversos test efectuados posteriormentea la ocurrencia de una reacción, otros no pudieron confirmar estosresultados. También se ha propuesto, la capacidad de los MC para competircon una serie de antígenos contra sus respectivos anticuerpos, o bien quelos MC pueden actuar como haptenos, sin embargo, esto es poco probableya que los agentes de contraste son generalmente no reactivosquímicamente y no demuestran una fuerte unión covalente a las proteínas ypor lo tanto, no serían posibles candidatos para formar haptenos.

4.2.3 Hipersensibilidad mediada por células

Recientemente, se ha propuesto que las drogas que son incapaces deunirse a péptidos o proteínas pueden activar directamente las células T quellevan receptores que pueden interactuar con el medicamento. Estemecanismo se conoce como interacción farmacológica de los fármacos conlos receptores inmunes. Sin embargo, la participación de las células T delsistema inmune en las reacciones agudas a contraste que ponen en peligrola vida, no ha sido ampliamente investigada. Se ha relacionado estemecanismo más directamente con reacciones de hipersensibilidadretardada, en donde se han encontrado infiltrados dérmicos de LT CD4 enpiel afectada (pacientes que presentan toxicodermias posterior a lautilización de MC) y piel de test cutáneos positivos.



produjo la reacción (lo que comprueba que se trató de una reacción por unmecanismo de hipersensibilidad). Sin embargo, el hecho de que un MC noproduzca positividad en las pruebas cutáneas, no excluye del todo laocurrencia de una reacción clínica con la utilización de ese MC, primero

porque el valor predictivo de las pruebas no es de un 100%, y segundo,porque la mayor parte de estas reacciones se asocian a mecanismospseudoalérgicos, donde no existe un mecanismo de hipersensibilidadcomprobable con pruebas cutáneas.

Para reacciones agudas y graves a medios de contraste, y debido aque el paciente no podría volver a administrarse esta sustancia, aun cuandolo requiriese, se ha sugerido efectuar ciertos test que permitan elucidar sital reacción se debió a la administración de contraste o no, a fin de preveniral paciente para posteriores examinaciones. Al respecto, existen algunostests actualmente disponibles para la medición de la triptasa y la histamina

en el plasma. La vida media de la triptasa es de aproximadamente 90 min yel mejor momento para la medición es 1-2 h después de la reacción (nomayor de 6 h). Sin embargo, se han encontrado concentraciones detriptasa post mortem moderadamente elevadas en ausencia de anafilaxia,por tanto, sólo muy altas concentraciones de triptasa sérica puedenconsiderarse como específicas para la reacción de anafilaxia y/oanafilactoide grave. La histamina tiene una vida media muy corta(aproximadamente 2 min) y el mejor momento para medir su nivel enplasma es de entre 10 min a 1 h después de la reacción. La concentraciónde metilhistamina, el metabolito principal de la histamina, también puedemedirse con precisión en la orina.

Anticuerpos IgE específicos se pueden identificar en el suero de algunospacientes utilizando un radioinmunoensayo en fase sólida. Sin embargo, nohay pruebas fiables ampliamente disponibles. Se ha demostrado algunaspruebas intradérmicas positivas en casos de reacción grave a MC.

En la práctica clínica, puede ser factible medir la triptasa sérica de formarutinaria en los pacientes que desarrollan una reacción grave después de laadministración MC, para elucidar si el evento es causado por el MC o no.

Un infarto al miocardio o un ataque masivo vasovagal grave,pudiesen ocurrir también durante un examen de imagen con contraste,generando confusión entre estos eventos con los efectos adversos a MCgraves o mortales. Las pruebas cutáneas y la medición anticuerpos IgE (silas instalaciones están disponibles) se pueden considerar en los pacientesque sobrevivieron a una reacción grave a MC.

En cuanto al diagnóstico de reacciones de hipersensibilidad retardaday por tanto menos graves, se han sugerido efectuar durante la reacciónhemograma, perfil bioquímico, y biopsia de piel, y posterior a la reacción sepuede efectuar Patch test, que han resultados positivos en reaccionesretardadas, así como también intradermorreacciones (IDR) con lecturasinmediatas y tardías, la cual combinada con Patch Test aumenta lasensibilidad. En este caso el objetivo de los test es averiguar si existenmecanismos inmunológicos involucrados a fin de tomar medidas para unapróxima ocasión (evitar definitivamente el MC usado durante el



procedimiento que generó una reacción clínica, buscar alternativas de MCque tengan pruebas cutáneas negativas, y utilizar un adecuado esquema deprofilaxis).

CONCLUSIONES:

• Los medios de contraste son sustancias de gran utilidad en eldiagnóstico radiológico y en general de administración segura

• En comparación con los medios de contraste no iónicos los medios decontrastes iónicos son responsables de mayor número de reaccionesadversas predecibles e impredecibles, dadas tanto por la interacciónde las cargas eléctricas a nivel de las membranas, sistema eléctricodel corazón, sistema nervioso, etc. como por su alta osmolaridad.

• La alta osmolaridad del medio de contraste se relaciona directamentecon la ocurrencia de efectos colaterales esperables y no esperables,esto últimos de carácter leve a severo.

• La ocurrencia de reacciones fatales es prácticamente igual al usarmedios de contraste de alta o baja osmolaridad, las diferencias estándadas sólo en reacciones leves y moderadas. Sin embargo, cabehacer notar, que las reacciones fatales a M.C son ínfimas.

• La existencia de medios de contraste diméricos isoosmolares y por

tanto más viscosos, ha permitido aumentar la concentración de Yododel compuesto conservando un baja osmolaridad, sin embargo, no sehan reportado diferencias significativas en la incidencia de reaccionesadversas entre estos contrastes y los monómeros no iónicos.

• Los medios de contraste al igual que otras sustancias (fármacos odrogas) están asociados a reacciones adversas de tipo tóxico (tipo Apredecibles) e impredecibles (Tipo B, idiosincráticas)

• Las reacciones tipo B, pueden considerarse idiosincráticas desde elpunto de vista que no se reconocen mecanismos inmunológicos clarosen su producción

• Las reacciones agudas a medios de contraste, en su expresión clínica,son idénticas a una reacción de hipersensibilidad tipo I (anafilaxia),sin embargo, se les ha denominado anafilactoídeas, pues hastaahora no se ha demostrado presencia de IgE en la mayoría de ellas.

• Se han determinado experimentalmente diversas formas mediantelas cuales los medios de contraste inducen las reacciones clínicasinmediatas, entre ellas se encuentra la activación de mecanismosinmunológicos mediados por IgE, liberación de histamina por accióndirecta sobre mastocitos y basófilos, e interacción con receptores demembrana celular.



• Se ha detectado presencia de IgE en reacciones agudas graves amedios de contraste, lo que hace sospechar que este tipo demanifestaciones pudiesen corresponder a una reacción dehipersensibilidad tipo I verdadera, sin embargo, los mecanismos por

los cuales se producen no son del todo claros, y los estudios conresultados positivos limitados, tanto en el número de pacientesestudiados como en la cantidad de ellos.

• Se ha estudiado también la ocurrencia de reacciones dehipersensibilidad mediada por células, sin embargo, este tipo dereacciones son más probables en eventos tardíos (ej. exantemasmaculopapulares) en los cuales estudios experimentales utilizandotest cutáneos han entregado resultados positivos. El papel de estetipo de reacciones en manifestaciones agudas no está claro aún.

• Se ha sugerido en estudios experimentales, el utilizar algunos testpara dilucidar, tras la ocurrencia de una reacción adversa a mediosde contraste tanto temprana como tardía, si ésta efectivamenteocurrió por efecto del contraste, para ello se ha propuesto efectuar encasos específicos (principalmente en pacientes que han sufridoreacciones graves) pruebas cutáneas, ello ante la sospecha de que laRAM experimentada se relacione con mecanismos dehipersensibilidad de tipo I o de tipo IV. Sin embargo, el hecho de queun MC no produzca positividad en las pruebas cutáneas, no excluyedel todo la ocurrencia de una reacción clínica con una nuevautilización de ese MC.

• No existen actualmente mecanismos validados para predecir laocurrencia de reacciones adversas, por tanto la mejor prevención esla detección adecuada de los factores de riesgo, las medidasprofilácticas derivadas de ello (premedicación) y el contar con elequipamiento e insumos necesarios para actuar oportuna yeficientemente ante una emergencia.

REFERENCIAS:

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REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDIOS DECONTRASTE YODADOS

Factores de Riesgo - Medidas Profilácticas

T.M Ivan Hernández O. (1) , Dra. María Antonieta Guzman M. (2) , Dra. RaquelAguilera I. (2)

1. Centro de Imagenología, Hospital Clínico Universidad de Chile2. Sección Inmunología, VIH y Alergias. Departamento Medicina.

Hospital Clínico de la Universidad de Chile

INTRODUCCIÓN

Como se señaló en las conclusiones del tema anterior “No existenactualmente mecanismos validados para predecir la ocurrencia dereacciones adversas, por tanto la mejor prevención es la detecciónadecuada de los factores de riesgo, las medidas profilácticas derivadas deello (premedicación) y el contar con el equipamiento e insumos necesariospara actuar oportuna y eficientemente ante una emergencia”.

En primera instancia y antes de efectuar cualquier examen querequiera la inyección de medio de contraste, se debiesen considerar lossiguientes puntos:

• La evaluación de riesgo de los pacientes en comparación conel beneficio potencial de la exploración con inyección de M.C.

• Alternativas de imágenes que proporcionen la misma o mejorinformación diagnóstica.

• Asegurarse que la indicación clínica sea válida para cadaadministración de M.C.

Todo lo anteriormente nombrado tiene por objetivo brindar mayorseguridad y una óptima atención al paciente.

1. FACTORES DE RIESGO

Una correcta anamnesis en pacientes que van a someterse a unexamen con M.C tiene cuatro objetivos generales:

• Asegurar que la administración y la indicación de M.C es apropiadopara el paciente

• Reducir al mínimo la probabilidad de una reacción adversa



• Estar plenamente preparados para tratar una reacción en caso deque ocurriera

• Conocer los antecedentes que el paciente pueda aportar respectoa sus patologías, si éstas están o no compensadas con sus

tratamientos, si existe historia de alergias o de reaccionesadversas, y en especial, con medios de contraste previamenteutilizados.

Se debe tener presente que la mayor parte de las reaccionesadversas impredecibles son con el primer uso de un medio de contraste, ypor lo tanto, la mayor parte de estos pacientes no tendrán antecedente dereacciones previas, por lo que es esencial la preparación del servicio dondese efectúan estos procedimientos para su diagnóstico y su tratamientooportunos.

Si bien es cierto, las reacciones leves a medios de contraste sonrelativamente comunes, estas son casi siempre autolimitadas y sinconsecuencias. Las reacciones graves, potencialmente mortales, aunqueraras, pueden ocurrir en ausencia de cualquier factor específico de riesgocon cualquier tipo de M.C

La historia obtenida debe centrarse en la identificación de los factoresque pueden indicar una contraindicación al uso de los medios de contraste oun aumento de la probabilidad de una reacción.

A continuación veremos los factores de riesgo, que nos orientarán

hacia dónde debe enfocarse la anamnesis del paciente.Alergia : Se considera que los pacientes atópicos tienen 2 veces másprobabilidades de ocurrencia de una reacción adversa versus un paciente noatópico. Ahora bien, es muy importante definir el tipo y la severidad de la

“alergia” o la reacción, donde los pacientes con mayor riesgo son aquellosque han presentado alguna reacción anafiláctica a uno o más alergenos.

La alergia al yodo no se encuentra incluida dentro de los grupos deriesgo a pesar que muchas personas refieren “alergia al yodo”.

En la tabla periódica de los elementos, aparece el yodo como unelemento fundamental y sustancial para la vida humana, este se encuentraen la sal, en la leche, en los pescados y mariscos. Este elemento estápresente en distintos tipos de alimentos que el hombre consumediariamente. Las personas que refieren tener alergia al yodo por consumirmariscos y pescados, en realidad, a lo que son alérgicas, es a una moléculade la carne del pescado en particular, la parvalbúmina, y en el caso de losmariscos, tropomiosina, No existen anticuerpos contra el yodo, laspersonas no son alérgicas al yodo, sino a los compuestos que loacompañan, por ejemplo quienes al utilizar povidona yodada presentan unareacción cutánea, no es que presenten alergia al yodo, sino al compuestopovidona yodada. La alergia a los mariscos no tiene ninguna relación aldesencadenamiento de reacciones adversas por medio de contraste.



La alergia a los mariscos no es contraindicación para el uso de mediode contraste y el riesgo de presentar una reacción adversa es exactamenteigual que cualquier otra alergia alimentaría. [2010 American College ofRadiology]

En un estudio hecho el año 2008, publicado en el American Journal ofMedicine, donde se encuestó a más de 200 médicos, de diferentesespecialidades, se detectó que casi el 50% ante un antecedente de alergia alos mariscos, preferían indicar otro tipo de estudio que no requiriera el usode medio de contraste. Posteriormente se analizó por especialidadencontrándose que 65% de los Médicos radiólogos y 88.9% de los Médicoscardiólogos, respondió lo mismo. Es decir, el desconocimiento de estatemática es muy importante.

Reacción previa al M.C : Los pacientes que han presentado reacciones

adversas moderadas o severas con la administración de M.C tienen altoriesgo de experimentar nuevamente reacciones frente a una reexposición.Estos pacientes tienen un riesgo de presentar estas reacciones hasta seisveces mayor que la población general.

Este antecedente fue el más importante para predecir las reaccionesadversas en un estudio de más de 60.000 pacientes evaluados conangiografía. La administración a estos pacientes del mismo o similar mediode contraste de alta osmolaridad les volverá a provocar reacciones en el 21al 60% de los casos. Si a estos pacientes que reaccionaron a un medio dealta osmolaridad se les administra uno de baja osmolaridad, el riesgo de

reacción severa disminuye 10 veces. Se deberá tener en cuenta, ademásdel tipo de contraste suministrado, la magnitud de la reacción previa quepresentó el paciente.

Asma o Hiperreactividad Bronquial : Estos pacientes tienen hasta 2,5veces más riesgos de presentar reacciones adversas que la poblacióngeneral, y en ellos las reacciones severas son más comunes, pueden serhasta 9 veces más, comparado con pacientes no asmáticos.

Drogas : Algunos autores proponen que existe más riesgo cuando elpaciente ha padecido reacción alérgica con algún fármaco, ya seaanalgésicos no esteroideos, opioides, antibióticos u otros. Esto podríaocurrir también si se encuentra en tratamiento con antihipertensivos delgrupo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina obetabloqueantes, por la refractariedad que presentarían al tratamiento conadrenalina. Está descrito que pueden alterar el tratamiento en caso de unareacción adversa, específicamente el broncoespasmo inducido por M.C.

Tratamiento concomitante con IL-2 : Existe evidencia sobre un aumentode dos a cuatro veces en la incidencia de reacciones adversas tardías enpacientes con tratamiento con interleuquina 2 (IL-2) la recomendación, sinembargo, es no suspender tratamientos. Se hace necesario explicar alpaciente el riesgo aumentado de una reacción tardía (eritema, rash, fiebre,prurito, síntomas pseudogripales) y que consulte a un médico en caso depresentar problemas. [Radiology 1992; 183:111-114]



2. PREMEDICACIÓN

2.1 Esquemas de premedicación y fármacos utilizados

La principal indicación para premedicar es el pre-tratamiento de lospacientes "en riesgo" que requieren M.C. En este contexto, "en riesgo"significa una mayor probabilidad de que ocurra una reacción, ya seaalérgica o pseudo-alérgica (anafilactoidea).

Como se señaló en el texto anterior la mayoría de las reaccionesadversas impredecibles a medios de contraste son del tipo anafilactoíde,pues, de acuerdo a los estudios actualmente disponibles, en la mayoría deellas, no se ha identificado presencia de IgE para categorizarlas comoreacciones alérgicas verdaderas (hipersensibilidad tipo I), aun así, algunosestudios recientes señalan presencia de este anticuerpo en algunas

reacciones graves.Ante este escenario la forma más adecuada de prevenir la aparición

de los efectos adversos, disminuyendo su frecuencia y severidad, es lapremedicación de los pacientes de mayor riesgo. Existen muchos esquemasy probablemente cada institución maneja uno diferente, pero todos estánbasados en dos esquemas clásicos, sobre los que se han efectuado diversasmodificaciones: Greenberger y Lasser.

2.1.1 Esquema de Greenberger

En el caso del esquema de Greenberger se utiliza Prednisona 50 mg.vía oral, 13 horas, 7 horas y 1 hora, previa al examen. El esquema inicialincluía también Difenhidramina de 50 mg intramuscular, que es un anti-histamínico, el cual, en la práctica, se ha reemplazado por la clorfenaminade 4 mg. vía oral, 1 hora previo al examen.

2.1.2 Esquema de Lasser

El otro es el esquema de Lasser el cual utiliza Metilprednisolona32mg vía oral 13 horas, 7 horas y 1 hora previa al examen, este ultimorecomendado por la Sociedad Europea de Radiología Urogenital. (ESUR).

2.1.3 Uso de antihistamínicos H2

En cuanto al uso de antihistamínicos H2, que no se nombran en losesquemas anteriores, la literatura es controversial. Sin embargo, dichascontroversias tienen que ver con que no está comprobada su utilidad parareducir la aparición o magnitud de una reacción adversa (con estudios endonde se utiliza placebo versus inhibidor H2), sin embargo, no se reportaningún efecto perjudicial de su uso. Por ello, y ante la evidencia actual,recomendamos su uso pues aparte de poder colaborar con sus efectosantihistamínicos en la prevención o atenuación de las reacciones por mediode contraste, también pueden contribuir en la protección gástrica, sobretodo considerando la intolerancia digestiva que puede causar la Prednisona.



2.1.4 Alternativas a la medicación oral: Fármacos deadministración intravenosa (IV) e intramuscular(IM)

Si el paciente está imposibilitado de tomar medicamentos por vía

oral, se puede sustituir la Prednisona oral del esquema de Greenberger por200mg de Hidrocortisona por vía endovenosa. Esto puede utilizarseigualmente en pacientes hospitalizados o de urgencia, que se encuentrenbajo supervisión médica o de enfermería. En cuanto al tiempo que debetranscurrir entre la administración de un coticoide y la inyección delcontraste, igualmente existen criterios dispares. El manual de la ACR 2013sugiere que la administración IV de éstos se efectúe entre 6 y 4 horas antesde colocar M.C, de no ser esto posible igualmente señala la posibilidad deadministrarlo 1 hora antes del examen, aun cuando no hay estudios clínicosque corroboren la utilidad de estos fármacos en la prevención de reaccionesadversas al administrarlos con tiempos de acción cortos. Respecto de este

tema, sugerimos utilizarlos igualmente en adición a la inyección I.M de 10mg de clorfenamina 1 hora antes del examen.

2.2 Utilidad de la premedicación en la prevención dereacciones adversas a medios de contraste yodados

Estos esquemas se basan en el uso de corticoides y anti-histamínicos,estos últimos desde el punto de vista teórico bloquean la liberación de losmediadores, y bloquean el efecto de estos mediadores a nivel de susreceptores. Entre los mediadores destaca la histamina, que es una de las

sustancias que genera los síntomas en los pacientes.Siempre está la duda sobre la efectividad real del uso de estas

sustancias en la prevención de las reacciones adversas.

En un estudio del año 2009 se analizaron 140.753 inyecciones de mediode contraste, (M.C hipo-osmolar), se detectaron 1044 (0,4%) eventos, delos cuáles el 80% eran leves, 15% moderados y sólo un 5% fueron severos.199 de los casos de reacciones adversas fueron considerados

“breakthrough”, es decir, pese a estar el paciente premedicado igualmentepresentó una reacción adversa, sin embargo, el 88% de ellos manifestaronlos mismos síntomas que la primera vez, es decir, si el paciente hizo unareacción leve (urticaria) , al repetir posteriormente el examen peropremedicado el paciente presentó nuevamente urticaria y en el mismogrado . El 8% de los pacientes presento reacciones adversas mayores.En este último caso cabe hacer notar que la mayor parte de las reaccionesmoderadas o graves ocurridas en una reexposición, con premedicaciónprevia fueron más frecuentes en pacientes con historial de uso crónico decorticoesteroides orales, alergias severas, alergias a medicamentos, o acuatro o más alérgenos. [Radiology 2009; 253:372-379].



2.2.1 Utilidad del uso de Antihistamínicos H1

Se ha demostrado que el uso de los anti-histamínicos H1, con unriesgo relativo de 0,4 con el intervalo de confianza del 95%(0,18-0,90),

reduce la aparición de reacciones adversas y/o atenúa su magnitud.[Radiology 2009; 253:372-379]. Por tanto en un esquema depremedicación no debiesen estar ausentes estas sustancias.

2.2.2 Utilidad de los corticoesteroides

En el uso de los corticoides hay menor claridad, que en el uso deantihistamínicos H1, pues tiene un fundamento fisio-patológico queconsiste en estabilizar las membranas celulares y hacer que sea más difícilque éstas se rompan y liberen las sustancias de histamina, y sobre todo,prevenir el desarrollo de síntomas clínicos propios de la fase tardía de la

reacción de hipersensibilidad inmediata, ante reacciones de tipo alérgico.Un hecho importante, cuando se define el esquema de premedicación a

utilizar con un paciente, es destacar, que en términos ideales, éste debieseacordarse en conjunto con el médico tratante, de manera de tomar encuenta las patologías de base y eventuales contraindicaciones ante el usode ciertos fármacos (Ej. Alergia a la prednisona). Como en términosprácticos en la mayoría de los Servicios de Imagen esto no es posible, serecomienda efectuar una correcta anamnesis considerando los aspectosseñalados en este documento, así como también implementar uncuestionario de factores de riesgo que contenga las preguntas clave y sea

suficientemente claro para ser respondido por los diversos pacientes. Aunasí, las situaciones dudosas o no contempladas en los esquemastradicionales, debiesen consultarse con el médico tratante.

2.3 Definición de grupos de riesgo para aplicación deesquemas de premedicación

Aun cuando la evidencia que sustenta el uso de la premedicación comoherramienta para prevenir la aparición e reacciones adversas a medios decontraste señala las limitaciones de ésta, sigue siendo, hasta el día de hoy,conjuntamente con la categorización de riesgo, la única forma de disminuirel riesgo o atenuar una reacción ya desencadenada. Con esta premisa laSociedad Europea de Radiología Urogenital (ESUR) y American College ofRadiology (ACR) ha definido algunos grupos de riesgo, para aplicarcorrectamente los esquemas de premedicación:

• Pacientes que tienen antecedentes de reacciones leves o moderadasa medios de contraste, si han tenido una reacción severa escontraindicación una nueva inyección de medio de contraste.

• Pacientes asmáticos• Pacientes que tengan antecedentes de alergias ya sea a

medicamentos o sustancias que requieran tratamiento médico.



CONCLUSIONES:

• Es importante la categorización de riesgo del paciente; para ello, sedebe conocer los factores de riesgo mencionados.

• Se puede reducir el riesgo de presentar una reacción pseudo-alérgicautilizando contrastes de baja osmolaridad y premedicación.

• Igualmente se recomienda tener los materiales y personal necesariopara el tratamiento de una eventual reacción sistémica.

• Los pacientes pueden repetir una reacción adversa a pesar de laprevención farmacológica y de utilizar otro MC, incluso estudiado conpruebas cutáneas negativas. Algunas reacciones adversas sonimpredecibles y pueden producirse aun con premedicación.

• La “alergia a los mariscos” no es una contraindicación para lautilización de MC

REFERENCIAS:

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NEFROPATÍA INDUCIDA POR CONTRASTE (NIC)“CONTRAST INDUCED NEPHROPHATY (CIN)”

Factores de riesgo - Medidas profilácticas

Dr. Rubén Torres Díaz, Sección Nefrología, Departamento Medicina,Hospital Clínico Universidad de Chile.

INTRODUCCIÓN

Si bien el estudio de las distintas RAM y sus mecanismos fueron laprincipal preocupación de las investigaciones realizadas; no fue hastamediado de los años ’50 que se publicaron los primeros artículos sobre elefecto de los MC a nivel renal. Posteriormente se generó un aumento en lasinvestigaciones dedicadas a la entidad que se denominó “NefropatíaInducida por Contraste” (NIC). Ello, ya sea por la incidencia de estapatología incrementada en la última década, y/o debido a la crecientetendencia a realizar procedimientos radiológicos con MC.

Considerando que existen diversos puntos de vista respecto de estetema, y no un total consenso en ellos, en el presente documento se

revisarán, según las publicaciones actuales, los factores de riesgo quepredisponen a los pacientes a desarrollar NIC, las diversas medidasprofilácticas y las mejores aproximaciones para la determinación de lafunción renal en pacientes que deben administrarse MC endovenoso ointraarterial.

1. CARACTERISTICAS GENERALES DEL CUADRO

Se ha propuesto recientemente llamarla injuria renal aguda inducidapor contraste (CI-AKI)

Frecuencia. Es frecuente:• 0,6-2,3% de expuestos• 3ª causa de AKIen pacientes hospitalizados• Mayor incidencia en grupos de riesgo ! hasta 50% más.

Complicaciones asociadas a desarrollar CI-AKI:• Aumenta la estadía hospitalaria• Aumenta la morbimortalidad a corto y largo plazo• Probablemente se asocie en pacientes con ERCr con mayor

progresión de su enfermedad renal.



Problema de la mayoría de los estudios:• La mayoría de los estudios son en pacientes coronarios• Pocos trabajos en técnicas diagnósticas radiológicas más utilizadas

como por ejemplo TC abdominal con contraste.

Consideraciones con la definición CI-AKI• No existe consenso en la literatura• Se requiere cumplir con tres condiciones:

! Aumento absoluto o relativo de creatinina! Relación temporal con medio de contraste! Descartar otras causas (ateroembolismo, otros

nefrotóxicos, etc)

Definición más utilizada:• Aumento de creatinina " 0,5 mg/dl o " 25% sobre el basal dentro de

los 3 días posteriores a la exposición intravenosa de medio decontraste

• Disminución de la VFG en al menos un 25%• Ausencia de otras etiologías que expliquen AKI

Mortalidad por CI-AKI a corto y largo plazo:Aumenta tanto la mortalidad a corto plazo (1 mes), como a largo

plazo ( ! 1 año), según se observa en estudio de Sadehi et al Circulation2003 hecho en 2082 pacientes sometidos aangioplastía primaria (fig. 1)

Figura n°1.

Sadehi et al Circulation 2003, n=2093 pacientes post angioplastia.



2. PATOGENIA DE LA CI-AKI

El medio de contraste tiene toxicidad tubular directa, pero tambiénpuede inducir cambios hemodinámicos, estos últimos dependientes de laviscosidad, y/o de la osmolaridad del medio de contraste utilizado, lo quelleva a vasoconstricción renal. El consenso general en relación con lapatogenia de CI-AKI, es que ésta es de carácter “multifactorial” .

Son 3 los mecanismos principales asociados con CI-AKI:}

Isquemia medular . El medio de contraste genera vasoconstricción conaumento de la resistencia vascular disminuyendo el flujo sanguíneo.Asimismo, al haber un flujo con una mayor viscosidad debido a la alta cargade solutos del medio de contraste, se produce un desequilibrio entre laoferta y la demanda de oxígeno que hace que las células tubularesproximales disfuncionen especialmente en el trasporte vectorial de solutosdesde fluido tubular hacia la sangre, incrementándose la entrega de sodio ycloro al asa de Henle lo que activa feedback túbulo-glomerular y lleva amayor vasoconstricción arteriolar aferente.

Citotoxicidad directa . Se ha señalado la producción de daño celulardirecto, producido por el propio medio de contraste, en la génesis de lanefropatía. Al estar el medio de contraste en contacto con células del túbulocontorneado proximal se altera su metabolismo celular y se producehipoxia, liberación de mediadores endógenos como aminas vasoactivas,proteasas plasmáticas y metabolitos del ácido araquidónico.

Obstrucción tubular . Los medios de contraste aumentan la excreción deuratos y, en presencia de deshidratación, estos se precipitan y producenobstrucción intratubular. Estudios más recientes proponen una nuevaexplicación y crean nuevas expectativas acerca del manejo y la profilaxis deeste efecto frecuente. Yano y sus colaboradores han demostrado que lascélulas muertas por la exposición al medio de contraste sufrieron unaapoptosis acelerada. Se ha observado que algunos medios influyendirectamente en el balance existente entre las proteínas estimuladoras einhibidoras de la apoptosis. Las proteínas de la familia Bcl-2 son inhibidorasde la apoptosis mientras que las proteínas Bax la estimulan. Los medios decontraste crean un desequilibrio en las concentraciones de ambos tipos deproteína: inducen disminución en la cantidad de proteína Bcl-2 e incrementode las proteínas Bax. El modo por el cual algunos medios de contraste creaneste desbalance parece estar en relación directa con la interferencia queproducen en el sistema de fosforilación del Akt mediada porAMP-c. Al existirdicho desbalance se despolariza la membrana mitocondrial y se liberacitocromo c que se une al factor activador de la apoptosis-1, éste degradala procaspasa-9 a caspasa-9 que cataliza el paso deprocaspasa-3 acaspasa-3: enzima que fragmenta el ADN cromosómico (fig.2).



Figura n°2

Guastoni et al. Journal of Cardiovascular Medicine 2007

3. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA CI-AKI

Es importante conocerlos, pues este problema se desarrolla casiexclusivamente en pacientes de alto riesgo. Según estudio de Mehran andNikoslky, Kidney Int. 2006, existen factores de riesgo eventuales de sermodificables, y otros que son no modificables.

3.1 Factores de riesgo modificables:

• Volumen del MC utilizado• Hipotensión arterial• Anemia y pérdidas sanguíneas• Deshidratación• Niveles bajos de albúmina• Uso de IECA• Uso de diuréticos• Uso de AINEs• Uso de ATB nefrotóxicos• Utilización de balón de contrapulsación

3.2 Factores de riesgo no modificables:

• Ancianos• Diabéticos• Falla renal preexistente• Falla hepática avanzada



• Baja fracción de eyección ventricular izquierda• Infarto agudo miocárdico• Shock cardiogénico• Trasplante renal

3.3 Factores de riesgo mayores:

• Creatinina sérica >1.5 mg/dL• Diabetes mellitus tipo I• Uso de >140 mL de medio de contraste• Exposición repetida a medios de contraste en menos de 24 horas• Edad > 70 años• Insuficiencia cardiaca• Hipertensión arterial

El más importante de estos es la falla renal de base previa.En general, la mayoría de los trabajos mencionan a una concentración

de creatinina sérica de 1.5 mg/dl o superior como un factor de riesgofundamental. Recientemente se ha considerado además que un clearancede creatinina por debajo de 60ml/min/1,73 de superficie corporal calculadocon la fórmula de Cockcroft y Gault o con la fórmula MDRD (cuadro n°1),serían más adecuadas, especialmente en el anciano, donde valoresconsiderados normales de creatinina sérica pueden corresponder aclearance por debajo de la cifra mencionada, sobre todo en los desnutridoso inmovilizados durante períodos prolongados, por lo que nuevasrecomendaciones favorecen el uso del clearance calculado para determinarsi un paciente de más de 70 años tiene aumento del riesgo de CI-AKI,inclusive conociendo las limitaciones de los cálculos. Esto podría asimismoayudar a dilucidar las razones para incluir al sexo femenino entre losfactores de riesgo, pues a niveles iguales de creatinina sérica las mujerestienen un clearance de alrededor de 15% menos.

Cuadro n°1: Fórmulas de Cockcroft y Gault y MDRD abreviada para laestimación de clearence de creatinina.

Fórmula de Cockcroft y Gault:

[(140 - edad (años)) x Peso(kg)] ÷ [Cr plasma (mg/dl) x 72]

Para varones. Y la misma fórmula pero multiplicado por 0,85 para mujeres.

Fórmula de MDRD abreviada:

186 ! Cr -1.154 ! edad -0.203 ! (0.742 si mujer y/o 1.210 afroamericanos)



4. SCORE DE RIESGO CI-AKI

Un score de riesgo, en este caso para CI-AKI equivale a unaescala o su similar que permite determinar el riesgo de desarrollar elcuadro en base a la suma de ciertas características.

4.1 Score de riesgo simple para predecir CI-AKI postcoronariografia.

Un estudio publicado el año 2004 (Mehran et al. JACC 2004) en larevista del colegio americano de cardiología, planteó un procedimiento paraestimar el riesgo de NIC ante la sumatoria de factores predisponentes queposeía el paciente. Cada factor tiene su ponderación correspondiente, yestos valores se suman, en función de si el paciente los presentaban o no.Ello permite establecer el riesgo del individuo según el puntaje obtenido;categorizando a los pacientes en cuatro grupos: bajo riesgo, riesgomoderado, alto riesgo y muy alto riesgo (fig. 3)

Figura n°3: Score riesgo NICIABP: balón intra-aórtico; CHF: insuficiencia cardíaca congestiva clase III/IV; eGFR:tasa de filtración glomerular estimada; SCr: creatinina sérica



4.2 Normograma para estratificar riesgo CI-AKI posttomografía computada abdominal.

• Estudio retrospectivo de 750 ptes• 34 ptes (4,5%) desarrollaron CI-AKI• La mayoría recibió Iopromide a 2 mL/kg

Figura n°4: Normograma para estratificar riesgo CI-AKI post tomografíacomputada abdominal.

El normograma (fig.4) se usa de la siguiente forma: 1) A patir de laedad del paciente se traza una línea recta hacia arriba registrando acuantos puntos corresponde (ejemplo 60 años corresponde a 40 puntos). 2)A partir de la creatininemia del paciente se traza una línea recta hacia arribaregistrando puntos a que esta corresponde (ejemplo creatininemia de 3.0mg% corresponde a 50 puntos). 3) Se suman los puntos totales, en esteejemplo son 40+50 = 90 puntos totales). 4) Finalmente se traza una línearecta hacia abajo desde los puntos totales obtenidos, hasta el riesgo denefropatía, en este ejemplo los puntos totales eran 90 lo que corresponde aun riesgo de nefropatía de 0.15, es decir el paciente tiene un 15% de riesgode hacer AKI post TAC con contraste. (ver Su Kim et al. Am J Emerg Med2011, 29; 412-417)

5. Recomendaciones para prevenir CI-AKI en pacientes que sevan a efectuar exámenes con medio de contraste deadministración endovenosa (Tomografía Computada, estudiosradiológicos como pielografía de eliminación, etc.)



5.1 Revisar la presencia de factores de riesgo:

• Niveles elevados creatininemia, sobre todo secundaria a nefropatíadiabética.

• Deshidratación.• Insuficiencia cardíaca congestiva• Edad mayor de 70 años• Administración concomitante de fármacos nefrotóxicos (ejemplo,

fármacos anti- inflamatorios no esteroideos)

5.2 En los pacientes con factores de riesgo:

• Evitar estudios con contraste innecesarios en pacientes de alto riesgo• Evitar exposición a otras nefrotoxinas (AINEs, IECA, ARA II,

diuréticos, etc)• Aplicar estrategias preventivas en pacientes de alto riesgo si el uso

de medios de contraste es esencial

5.3 Estrategias terapéuticas para disminuir la NIC

• Existe alguna evidencia de beneficio:

• Hidratación – Solución salina – Bicarbonato de sodio

• Antioxidantes – N-acetilcisteína – Acido ascórbico

• Medios de contraste – Ruta de administración – Volumen – Tipo de contraste

• Uso de Teofilina• Hemofiltración

• Iloprost (Prostaciclina)

• Estatinas

• Combinación de medidas



• Sin efecto documentado:• Fenoldopam• Dopamina• Furosemida• Manitol• Péptidos natriuréticos• Antagonistas de endotelina• Hemodiálisis

Se recomienda como enfoque general:

• Utilizar medio de contrate de baja o de intermedia osmolaridad.• Detener la administración de fármacos nefrotóxicos al menos

durante 24 h• Considerar las técnicas de imagen alternativas que hacenno

requerir la administración de medios de contraste yodados.

No se debe hacer:

• Administrar MC de elevada osmolaridad• Administrar grandes dosis de medio de contraste (ideal siempre usar

menos de 125 ml, y no usar más de 300 ml)• Administrar manitol y diuréticos, especialmente diuréticos del asa.• Realizar múltiples estudios con medio de contraste dentro de un corto

período de tiempo

A continuación se presentarán diferentes estudios que entregan evidenciassobre las diversas estrategias terapéuticas para disminuir la NIC. Se haráreferencia a la utilidad de medidas como la hidratación, el uso de MC dediferentes características, el uso de fármacos y la utilidad de la diálisis

5.3.1 Principales estudios que demuestran utilidad dedeterminadas estrategias de hidratación para disminuir CI-AKI:

La hidratación es la medida es la más demostrada, especialmentepara solución fisiológica (ver más adelante). Debe asegurarse que elpaciente está bien hidratado antes de recibir M.C. Para ello se sugiere queconsuma líquidos vía oral a razón de 100 ml/h (por ejemplo, refrescos) o sehidrate de forma intravenosa (solución salina normal) igualmente 100 ml/h, en función de la situación clínica, a partir de 4 h antes hasta 24 h despuésde la administración del contraste (en climas calientes aumentar elvolumen de líquido).



Respecto de la hidratación oral versus endovenosa, Trivedi y cols,evidenciaron una menor elevación de la creatinina, en pacientes querecibieron solución salina normal por 24 horas antes y 12 horas después delprocedimiento, con respecto a aquellos que recibieron hidratación oral(3.7% vs . 34.6%).

A continuación se presentan diversos protocolos de hidratación propuestoscomo medida profiláctica para la prevención de CI-AKI

A) Protocolo 1:Solución fisiológica es superior a solución salina 0,45%(Mueller et al. Arch Int Med 2002)

Figura n°5.

Pacientes: 1620 pacientes sometidos a coronariografía (20% IRC; 16%DM)Intervención: Hidratación con solución fisiológico v/s salino 0,45% 12 hrsantes y 12 hrs después de la administración de medio de contraste.Resultado: Solución fisiológica es superior al salino 0,45% para reducir laincidencia de CI-AKI,

Subgrupos mayor beneficio: Mujeres, diabéticos y volumen contrastemayor 250 ml.



B) Protocolo 2:Bicarbonato de sodio es superior a solución fisiológica(Merten y cols, JAMA 2004)

Figura n°6.

Racionalidad: la bicarbonaturia puede disminuir la generación de radicaleslibres en las células tubulares.Pacientes: 119 pacientes con creatinina promedio de 1,8 mg/dlMedio de contraste: IopamidolIntervención: 154 meq/L de bicarbonato o solución fisiológica a 3 ml/kg 1hora antes de medio de contraste y 1 ml/kg/hr por6 horas post uso decontraste.Resultados: (con definición de NIC >25% creatinina basal a las 48 hrs)1,7% grupo bicarbonato, 13,6% grupo solución fisiológica.



C) Protocolo 3:Bicarbonato de sodio es igual a la solución fisiológica

(Brar et al. JAMA 2008)

Figura n°7.

Pacientes: 353 pacientes, con eVFG " 60 ml/min y otro factor de riesgo(DM, HTA, ICC, > 75 años) sometidos a coronariografía. 45% erandiabéticos y 46% recibieron N-acetil cisteína.Medio de contraste: Ioxilan (no iónico de baja osmolaridad)Intervención: 130 meq/L de bicarbonato de sodio o solución fisiológica a 3ml/kg, 1 hora antes del medio de contraste y 1,5 ml/kg/hr por 4 horasposterior.Resultado. No hubo diferencias en incidencia de CI-AKI con sol fisiológicaversus bicarbonato de sodio.

D) Protocolo 4:Uso de bolus único de bicarbonato de sodio paraprevenir CI-AKI en pacientes con nefropatía leve,sometidos a coronariografía.(Tamura et al. Am J Cardiol 2009)

Pacientes: 144 pacientes, con creatinina > 1,1 y < 2 mg/dl sometidos acateterización cardiaca electiva. 58% diabéticos.Medio de contraste: IohexolIntervención: Ambos grupos recibieron solución salina isotónica dosisestándar por 12 hrs pre y post. El grupo A recibió además un bolus de 20mEq de Bicarbonato de sodio 5 minutos antes del procedimiento



Figura n°8.

E) Bicarbonato de sodio para la prevención de CI-AKI,revisión sistemática y metaanalisis.(Hoste et al. NDT 2009)

Figura n°9.



Conclusión del metaanálisis: La incidencia de CI-AKI es mayor que lareportada en estudios previos. Se encontró un efecto preventivo con el usode bicarbonato de sodio (RR 0.66 a favor del bicarbonato). No hubo efectosen requerimiento de diálisis ni mortalidad. Se concluye que el bicarbonatoes efectivo, aunque con una recomendación limitada.

5.3.2 Estudios referentes a tipo de medios de contraste

A continuación se presentan diversos estudios que comparandiferentes tipos de MC y su efecto a nivel renal.

A) Medios de contraste isoosmolares vs “baja” osmolaridad(NEPHRIC Study)Aspelin et al. NEJM 2003

Figura n°10.

Pacientes: 129 pacientes diabéticos concreatinina promedio de 1,5 mg/dlsometidos a angiografía.Intervención: Agente isoosmolar v/s baja osmolaridad (Iodixanol v/sIohexol)Conclusión: Iodixanol es mejor que Iohexol



B) Estudio RECOVER. (Jo et al. JACC 2006)

Figura n°11.

Pacientes: 300 pacientes con intervenciones coronarias, Clearancecreatinina < 60 ml/minCreatinina promedio 1,35 mg/dl Diabéticos 35%Conclusión: Iodixanol es superior a Ioxaglato.

C) Rol de la osmolaridad en la incidencia de CI-AKI. Revisiónsistemática en población de alto riesgo sometida a angiogafía. (Solomon. Kidney Int 2005)

117 estudios randomizados, 1365 pacientes

Figura n°12.



Figura n°13.

¡No todos los mediosde contraste de “baja”osmolaridad son iguales!. Losmejores son iopamidol y el iodixanol. El peor sería iopentol. La diferenciaque se piensa influye es la viscosidad. Medios de contraste de osmolaridadbaja pero con elevada viscosidad tienen mayor riesgo.

D) Estudio CARE. Comparación entre uso de iopamidol versusiodixanol en angiografía cardíaca. Solomon et al. Circulation 2007

• 414 ptes sometidos a cateterización cardiaca• Clearance de creatinina 20-59 ml/min. (creatinina promedio 1,5

mg/dl)• Diabéticos 40%.• Uso de N-acetilcisteina 40%• Outcome primario: NIC (Creatinina ! 0,5 mg/dl sobre el basal) con

Iopamidol vs Iodixanol.

Figura n°14.

No hay diferencias en nefrotoxicidad entre estos dos medios de contraste



5.3.3 Estudios referentes a técnicas de depuración en prevenciónde CI-AKI

A) Hemodiálisis profilácticaFrank, Clin Nephrol, 2003, Vogt, Am J Med 2001

• Pacientes con creatinina > 3 mg/dl• Sin efecto protector , a pesar de aumentar el clearance del medio

de contraste

B) HemofiltraciónMarenzi et al. NEJM 2003

Figura n°15.



Pacientes: 114 pts con IRC avanzada, Creatinina promedio 3,1 mg/dl, 30%diabéticos, sometidos a coronariografía,Medio contraste: 250 ml medio de contraste (Iopentol)Intervención: Hidratación salina v/s hemofiltración (1000 ml/hora,isovolémica. 4-8 hrs pre hasta 18-24 hrs postprocedimiento)Resultados:

5.3.4 Estudios referentes a uso medidas farmacológicas paraprevenir CI-AKI

A) N- acetilcisteina oral a doble dosis(Briguori et al. Eur Heart J 2004)

• 224 pacientes sometidos a angiografía con MC de baja osmolalidadno iónico (Iobitriolo), con creatinina ! 1,5 mg/dl (promedio 1,6mg/dl). Diabéticos 40%

• Protocolo: N-acetilcisteina oral 600 vs 1200 mg cada 12 horas x 4dosis, con hidratación salina

Figura n°16.

Diálisis Mortalidad IH

Control 25% 14%

Hemofilt. 3% 2%



Resultado: El riesgo de CI-AKI fue menor con dosis 1200 mg c/12 por 4dosis.

B) N-acetilcisteina en angioplastia primaria(Marenzi et al. NEJM 2006)

Pacientes consecutivos sometidos a angioplastía primaria.(15% diabéticos y creatinina promedio de 1 mg/dl)Intervención:- N-acetilcisteina dosis estándar: 600 mg IV previo y oral por 48 hrs (total3000 mg)- N-acetilcisteina altas dosis: 1200 mg IV previo y oral por 48 hrs (total6000 mg)- Todos los grupos: Hidratación salina por 12 hrs posterior

Figura n°17.

Resultado: El uso de dosis 1200 mg c/12 hrs fue superior a 600 mg c/12.

C) N-acetilcisteina intravenosa vs suero fisiológico. RAPPID

Study(Baker et al. JACC 2003)

• 80 ptes sometidos a cateterización cardiaca• Creatinina promedio 1,8 mg/dl. Diabéticos 40%• Medio de contraste: Iodixanol• Protocolo: N-acetilcisteina IV (150 mg/kg en 500 ml de fisiológico

30 minutos antes y 50 mg/kg en 500 ml fisiológico por 4 horasposterior) vs hidratación salina estándar.



Figura n°18.

Resultado: N-acetilcisteina IV es eficaz en angiografías de urgencia.

El problema mayor de la N-acetilcisteina es que en personas sanasaumenta la secreción de creatinina, por lo que su rol protector

puede quedar en duda, si se mide VFG con creatininemia.

D) Uso de estatinas(Reji Pappy y cols, International Journal of Cardiology 151 (2011)348–353)

Un reciente metaanálisis objetivó que en estudios no randomizados lasestatinas tendrían un efector protector reduciendo el riesgo de desarrollarCI-AKI en un 40%.

Figura n°19.

Sin embargo, los análisis obtenidos de estudios randomizados disminuyen

efecto protector por debajo de la significancia estadística.



Figura n°20.

Faltan más estudios prospectivos, aleatorizados al respecto.

E) Uso de ácido ascórbico, en general 2-3 grs antes delprocedimiento y 1-2 grs después del procedimiento.( Metaanalisis reciente,Umar Sadat y cols, J Am Coll Cardiol. 2013Aug 15.)

Figura n°21.

Resultados: Los pacientes que recibieron ácido ascórbico tuvieron un 33%menos de riesgo de desarrollar CI-AKI.

F) Terapias combinadas.

Estudio RENO. Uso combinado de bicarbonato de sodio más N-acetilcisteina en pacientes sometidos a intervención coronariapercutánea de emergencia.(Recio-Mayoral et al. JACC 2007)



Grupo A (n = 56): Bicarbonato de sodio + NAC IV (500 ml de una infusiónen SG5% que contenía HCO3Na 154 mEq/L y NAC 2400 mg) a 5 ml/kg en1 hora antes de contraste. Luego continuaron con hidratación estándar (1,5ml/kg/hr) por 12 horas y dos dosis de NAC oral.Grupo B (n = 55): Solución fisiológica 1 ml/kg/hora por 12 hrs postprocedimiento y dos dosis de NAC oral.

Figura n°22.OJO: El grupo B no recibió hidratación previa al uso de MC

Estudio REMEDIAL. Una comparación randomizada de tresestrategias de prevención en CI-AKI(Briguori et al. Circulation 2007)

326 pacientes con creatinina ! 2 mg/dl y/o clearance < 40 ml/min(promedio 1,9 y 35)Diabéticos 50-60%. MC: Iodixanol. Risk score ± 9. Todos conangiografía

PROTOCOLO:Grupo 1: Hidratación salina más NAC (1200 mgs x 4 dosis)Grupo 2: Bicarbonato isotónico IV más NACGrupo 3: Acido ascórbico IV (7 grs total) más NACDefinición NIC: > 0,5 mg/dl aumento de creatinina o < 25% caida VFGe



Figura n°23.

Resultado . El mejor resultado fue al combinar bicarbonato más N-acetilcisteina.

CONCLUSIONES:

• A pesar del uso rutinario, por décadas, de los medios de contraste enestudios como TAC con contraste endovenoso, y del incremento en elnúmero de estudios debido a susmúltiples ventajas y aplicaciones,existe un amplio desconocimiento del daño renal secundario a su uso.

• La definición de CI-AKI se ha basado principalmente encreatininemia, sin embargo en pacientes ancianosy desnutridos,debiera preferirse clearance de creatinina estimado por formula.

• La mayoría de los estudios se han hecho en pacientes sometidos aestudios coronariográficos intraarteriales, por lo que no se aplicantotalmente al riesgo post TAC con contraste.

• No es claro que la inyección intraarterial tenga mayor riesgo que laendovenosa. Recordar que en la intraarterial, se agrega además elriesgo de ateroembolía, efecto que no se asocia necesariamente al

uso de contraste.• La nefrotoxicidad por contraste sigue siendo frecuente en la

actualidad en pacientes en riesgo a pesar de la terapia profilácticadisponible.

• La administración de dosis bajas de medio de contraste, evitar larealización de estudios consecutivos en menos de 48 horas, así comola hidratación, representan las mejores medidas paraprevenir la CI-AKI.



• La base de la profilaxis es la hidratación. La evidencia actual favorecediscretamente el uso de bicarbonato isotónico sobre la hidrataciónsalina.

• No existen diferencias sustanciales en riesgo de nefrotoxicidad entremedios de contraste isoosmolares y algunos de baja osmolaridad (notodos son iguales). Sin embargo, ninguno de los medios de contrastede baja osmolaridad ha mostrado que es superior al Iodixanol.

• Se debe evitar el uso de medios isoosmolares de alta viscosidad.

• No es completamente claro el rol actual de N-acetilcisteina (dado suposible rol en aumentar secreción tubular de creatinina), pero esbarato y de bajo riesgo. Se debe utilizar 1200 mg por dosis si seutiliza por vía oral x 48 hrs.

• La hemofiltración es efectiva pero su uso está restringido por costo ycomplejidad. La hemodiálisis profiláctica no ha demostrado serefectiva.

• Existen múltiples terapias que están en evaluación como son el usode acido ascórbico y estatinas como nuevas medidas farmacológicasde prevención, sin embargo faltan más estudios randomizadosprospectivos para aclarar su rol.

• Respecto de terapias combinadas, impresiona tener un mayor rolprotector el uso combinado de N-acetilcisteina más hidratación conbicarbonato de sodio diluido.

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Modulo 1 Medios de Contraste

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