MEDICINA INTERNA V

UNIVERSIDAD DE QUINTANA ROO - DCS

HGZ # 18 Playa del Carmen IMSS

“LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA”

DEFINICIONES

Linfocitosis: linfocitos por arriba de 5x109/L

Leucemia: Sangre blanca

LLA: Leucemia Linfoblástica Aguda

Enfermedad clonal originadas en un precursor hematopoyético, de estirpe linfoide, y caracterizadas por la infiltración a la medula ósea y la invasión de la sangre periférica y, en algunos casos, de otros órganos.

incidencia 2 casos/100 000 habitantes-año y predomina en la edad infantil, en la que se concentran tres cuartas partes de los casos y constituyen la neoplasia infantil mas frecuente.

Máximo pico 2-10 años

H:M = 3:2

Segunda causa de muerte en menores de 15 años

80% Línea B afectada

ETIOLOGÍA

radiaciones ionizantes: melfalan y clorambucilo, inhibidores de la topoisomerasa II

Agentes infecciosos: virus HTLV-I, II Epstein-Barr

Enfermedades: Síndrome de Down, Patau, anemia de Fanconi, síndrome de Shwachman-Diamond

Agentes químicos: benceno

Otros: exposición a campos electromagnéticos? Fumar?

FISIOPATOLOGÍA

Afección a SNC

LABORATORIO Y

GABINETE

Anemia, trombocitopenia, neutropenia, variaciones en cuenta leucocitaria (aumentada en el 75% de los enfermos, en el 20% de los casos leucopenia)

hiperuricemia (40%-50% de los casos), hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia e incremento de la actividad serica de la LDH

CLASIFICACIÓN

citogenética y molecular

Inmunofenotípica

morfológica

CITOGENÉTICA Y

MOLECULAR

se detectan trastornos cromosomicos en el 70%-80% de los casos

Hibridización fluorescente in situ (FISH)

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

Análisis cromosómico (cariotipo)

Citogenética

DIVISIÓN GENETICA

Numéricos

hiperdiploidia

Triploidia

Hipodiploidia

haploide

Estructurales

Translocaciones

Supresiones

inversiones

CLASIFICACIÓN

INMUNOFENOTÍPICA

Citometría de flujo

inmunohistoquímica

CLASIFICACIÓN

MORFOLÓGICA

Exámenes de rutina con un microscopio

Citoquímica

• L1: Células pequeñas con cromatina homogénea, escaso citoplasma.

L2: Células grandes y heterogéneas, con núcleo irregular y citoplasma variable.

L3: Células grandes y homogéneas, con mas de 5% de mitosis y por lo menos 25% de células

vacuoladas.

DIA

GN

ÓST

ICO

DIA

GN

ÓST

ICO

ANTECEDENTES MÉDICOS Y EXAMEN FÍSICO!!

DIAGNÓSTICO

Frotis de sangre periférica: presencia de blastos90%

Aspirado de medula ósea y biopsia : presencia de blastos del 20%

Clasificación según estirpe y gen afectado

FACTO

RES

PRO

NÓ

STIC

OS

OBJETIVOS ANTES DEL

TX

TRATAMIENTO-INDUCCIÓN

A LA REMISIÓN

Consiste en administrar quimioterapia con la finalidad de alcanzar en un plazo de 4 o 5 semanas una situación de respuesta completa.

glucocorticoide (prednisona, prednisolona o dexametasona)

vincristina, asparaginasa

antraciclinico (daunorrubicina)

metotrexato solo o asociado a arabinosido de citosina

respuesta completa en el 95%-100% de los niños y el 85%-95% de los adultos.

FACTORES DE RIESGO PARA

PRESENTAR FALLA EN LA

INDUCCIÓN

Bajo riesgo: Precursor B, sin t(9:22).

Riesgo intermedio: Origen T con masa mediastinal.

Alto riesgo: Precursor B con t(9:22), origen T sin masa mediastinal.

DETERMINACIÓN DE LA

ENFERMEDAD RESIDUAL

MÍNIMA(ERM)

citometria de flujo o de PCR al final del tratamiento de induccion (dia 35) y en las semanas 12 a 14

negatividad de ERM (indica menos de 1 celulaleucemica cada 100 000 normales) indicativa de pronostico excelente (supervivencia superior al 90%)

persistencia de un 1% o mas de blastos en medula el dia +35 o del 0,1% en la semana 12 implica un riesgo elevado de recidiva

TRATAMIENTO-CONSOLIDACIÓN

O INTENSIFICACIÓN

Se inicia inmediatamente después de alcanzar la respuesta completa y su finalidad es reducir la enfermedad residual.

La intensidad y duracion de la quimioterapia dependen del grupo de riesgo

RIESGO DE RECAÍDA

Riesgo estándar: Edad < 50 años, leucocitos < 30,000 para linaje B, < 100,000 para linaje T, con respuesta completa de 4-6 semanas de iniciado el tratamiento y citogenetica favorable.

Riesgo alto: Edad > 50 años, leucocitos > 30,000 para linaje B, > 100,000 para linaje T, respuesta completa ausente a 4-6 semanas, inmunofenotipo B madura o pro-B, infiltracion a sistema nervioso central y citogenetica desfavorable.

TRATAMIENTO-CONSOLIDACIÓN

O INTENSIFICACIÓN

Pacientes de riesgo bajo e intermedio se administran primero varios ciclos (3 o 4) con antimetabolitos, como metotrexato a dosis altas seguido de acido folinico

En el grupo de alto riesgo, despues del tratamiento de induccion, se administran varios ciclos (entre 3 y 6) de intensificacion que incluyen metotrexato y Ara-C en dosis altas junto a citostaticos

PROFILAXIS DE LA LEUCEMIA EN

EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Factores de riesgo de infiltración de sistema nervioso central: DHL > 600 U/L, indice proliferativo por citometria de flujo en LCR (% S+G2M) > 14%.

Alto riesgo: Presencia de 1 factor de riesgo o B madura.

Bajo: Sin factores.

Riesgo desconocido: Sin información previa.

Dosis de quimioterapia intratecal triple (metotrexato, Ara-C e hidrocortisona)

Paciente de alto riesgo: 16 aplicaciones.

Paciente de bajo riesgo: 4 aplicaciones (2 ciclos).

Riesgo desconocido: 8 aplicaciones (4 ciclos).

TRATAMIENTO-

MANTENIMIENTO

Administración de mercaptopurina en dosis diarias y metotrexato en dosis semanales, durante un periodo de 18-24 meses, según la duración de los tratamientos de inducción y consolidación

DURACIÓN DEL

TRATAMIENTO

No parece necesario prolongar la quimioterapia mas allá de los 2 años

Aproximadamente el 10% de los niños y mas del 30% de los adultos presentan recidivas durante el ano siguiente a la suspensión del tratamiento y el 3%-5% en el curso del segundo año.

TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS

Y SUPERVIVENCIA SIN LA

ENFERMEDAD

Con tratamientos similares al de induccion puede obtenerse una respuesta completa en el 70%-80% de los ninos y el 50%-60% de los adultos

Globalmente, la probabilidad de curación en la LAL infantil es del 80%

En los adultos 50%-60% de riesgo estándar y 35%-45% para los de alto riesgo

TRASPLANTE DE PROGENITORES

HEMATOPOYÉTICOS

Indicado en los pacientes que no obtienen la respuesta completa por criterios morfológicos o de ERM con quimioterapia convencional y en los que presentan recidivas tempranas.

LAL con factores de muy mal pronostico

La fuente preferible de progenitores hematopoyeticos es un familiar histocompatible

TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA

AGUDA LINFOBLÁSTICA

CON C-PH

la combinacion de imatinib y quimioterapia constituye el tratamiento de elección

En pacientes jóvenes, tras la consolidación es recomendable efectuar un TPH alogenico

tasa de respuesta completa del 95%-100% y supervivencia libre de evento del 40%-60% en adultos

TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA

AGUDA LINFOBLÁSTICA

CON R- MLL/AF4

Altas dosis de ARA-C y TPH alogenico en primera respuesta completa

tasas de supervivencia libre de evento del 40%-50%.

Son factores pronósticos desfavorables la edad inferior a 6 meses, la cifra de leucocitos superior a 300 × 109/L.

TRATAMIENTO DE LA LAL DE

FENOTIPO B MADURO

Tratamientos específicos, idénticos a los utilizados en los linfomas de Burkitt en estadios avanzados

El tratamiento es breve (4-6 meses) y no se requiere tratamiento de mantenimiento

Curaciones en mas del 70% de los niños y en mas del 50% de los adultos