1. JUAN TOMS WHEELER MV/MSc/Dr. JTWNutricin1

2. CIRUGA Y DESNUTRICIN Se entiende por desnutricin aquel estado en que el dficit nutritivo repercute en la salud. La desnutricin es un trastorno de la composicin corporal caracterizado por exceso de agua extracelular y dficit de masa muscular, frecuentemente asociado a disminucin del tejido graso e hipoproteinemia que interfiere con la respuesta normal del husped frente a su enfermedad y su tratamiento. JTWNutricin2 3. Causas de desnutricin en ciruga Situacin previa y prolongada de ayuno osemiayuno. Aumento no compensado de requerimientos nutricionales impuesto por la enfermedad de base. Desatencin por parte de los propietarios. Complicacin del tratamiento mdico/quirrgico de la enfermedad de base. Nutrientes administrados por va inadecuada.JTWNutricin3 4. TENEMOS ENTONCES TRES SITUACIONES DIFERENTESMALNUTRICIN CRNICAJTWMALNUTRICIN PRE Y POSTOPERATORIACIRUGAS MAYORES POLITRAUMATIZADOS QUEMADOSNutricin4 5. CIRUGA MAYORCOMPLICACIONESPOLITRAUMATIZADOSINFECCIONESGRANDES QUEMADOSFALLO DE CICATRIZACINAGRESIN SEVERAMAYOR SUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONESHIPERMETABOLISMO CATABOLISMOFALLO MULTIORGANICOMUERTEDEPRESIN DE LA INMUNIDADMALNUTRICINJTWNutricin5 6. Consecuencias de la desnutricin en ciruga Las consecuencias de la desnutricin se relacionan con la edad del paciente, con la situacin fisiopatolgica de base, con la intensidad de la desnutricin, con la duracin de la misma y con el grado de agresin. Sabemos que la desnutricin afecta a la musculatura y funcin de los msculos respiratorios, comporta anormalidades cardacas (prdida de masa muscular y disminucin del gasto cardaco), tiene efectos nocivos sobre la masa y funcin del enterocito y colonocito, retrasa la cicatrizacin de las heridas y altera la respuesta inmunitaria.JTWNutricin6 7. TODO BIEN PERO.. CMO CALCULO EL GRADO DE DESNUTRICIN?JTWNutricin7 8. Valoracin del estado nutricional Se han utilizado diversas medidas antropomtricas, marcadores bioqumicos, pruebas inmunolgicas y anlisis de composicin corporal para valorar el estado nutricional. Sin embargo, no existe ninguna prueba que pueda por s sola detectar el grado de desnutricin.JTWNutricin8 9. La valoracin del estado nutricional NO ES SIEMPRE una tarea fcil y ello es debido, bsicamente, a que la mayora de los parmetros utilizados para valorarla pueden estar influenciados por otros factores no nutritivos. JTWNutricin9 10. Peso El peso es una simple medida de los componentes totales del organismo y se puede comparar con el peso ideal (obtenido en funcin de la edad, talla, raza y sexo del animal); o con el peso habitual de nuestro paciente, siempre que lo hallamos valorado con anterioridad. En funcin del mismo y conjuntamente con la talla del individuo se obtiene el ndice de Masa Corporal (IMC).JTWNutricin10 11. Prdida de peso La prdida involuntaria de peso parece ser todava ms til para predecir la existencia de complicaciones en el postoperatorio. Una prdida de peso superior al 20 % es claramente indicativa de curso post ciruga complicado.JTWNutricin11 12. VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA La anamnesis valora los cambios en el peso del pacientecon referencia a los ltimos 6 meses, y Los cambios en la ingesta, la presencia durante por lo menos 2 semanas, de sntomas gastrointestinales (vmitos, diarreas y dolor abdominal); Si se cumple con los requerimientos nutricionales que seran necesarios, en funcin del grado de agresin de la enfermedad del paciente. El examen fsico valora si existe prdida de grasa subcutnea, atrofia muscular, o edemas, ascitis, lesiones en mucosas o cambios en la piel y pelos, sugestivos de dficit de nutrientes. Por medio de la VGS clasificaremos a los pacientes en bien nutridos (A), moderadamente desnutridos (B) o severamente desnutridos (C).JTWNutricin12 13. Nutricin preoperatoria El objetivo de la nutricin preoperatoria es conservar o mejorar el estado nutricional antes de la agresin para evitar la influencia de la desnutricin en la morbimortalidad postoperatoria.POR AQU O POR AQU? JTWNutricin13 14. El inconveniente es que la desnutricin es un problema complejo que no se corrige en corto tiempo y tambin que es muy difcil posponer una intervencin quirrgica para conseguir una discreta mejora del estado nutricional.No obstante, existen datos suficientes en laliteratura que apoyan el uso de la nutricin preoperatoria, en especial en aquellos individuos con desnutricin o riesgo de desarrollarla.JTWNutricin14 15. En el momento actual, en que existe la posibilidad de que las FRMULAS NUTRICIONALES acten no slo como nutrientes sino tambin como frmaconutrientes, deberamos plantearnos la posibilidad de ampliar los objetivos del tratamiento nutricional a enfermos no solamente malnutridos y en los que pretendemos frenar la respuesta metablica a la agresin.JTWNutricin15 16. SI NO PODEMOS ANTES NO NOS OLVIDEMOS DEL DESPUS JTWNutricin16 17. DEFINICIONES INANICIN SIMPLE: Ocurre como consecuencia de una falta de caloras y protenas en animales sanos que son incapaces o no quieren comer. Aqu las grasas son la principal fuente de energa y los A.A. son utilizados preferentemente para la gluconeognesis. Si se logra alimentar al paciente, el metabolismo recupera su funcin normal en aproximadamente 24 hs. Y la movilizacin de A.A. disminuye.JTWNutricin17 18. DEFINICIONES INANICIN por ESTRS: aqu el dficit nutricional se complica debido a la inflamacin sistmica o estrs fisiolgico. Nuevamente las grasas son la principal fuente de energa y los A.A. son utilizados preferentemente para la gluconeognesis, pero el catabolismo proteico es mas importante. A pesar de la creciente gluconeognesis, el animal es incapaz de utilizar la glucosa en forma eficiente. Fallan los mecanismos de conservacin de las protenas y el paciente tiene un balance nitrogenado negativo. Lamentablemente, si logramos recuperar la alimentacin enteral del paciente, este tardar mucho mas en llegar a la normalidad, manteniendo un balance nitrogenado negativo, una gluconeognesis acelerada y una resistencia a la insulina. JTWNutricin18 19. FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR EL ESTADO FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR EL ESTADO NUTRICIONAL NUTRICIONAL Anorexia: de 1 a 2 das en animales jvenes y de 4 a 5 das en Anorexia: de 1 a 2 das en animales jvenes y de 4 a 5 das en animales adultos. animales adultos. Prdida de peso:: >5% en animales jvenes y >10% en animales Prdida de peso >5% en animales jvenes y >10% en animales adultos. adultos. Sndrome fiebre:: Sndrome fiebre Trauma reciente, ciruga o sepsis con anorexia. Trauma reciente, ciruga o sepsis con anorexia. Problemas fsicos para la prensin, masticacin y deglucin. Problemas fsicos para la prensin, masticacin y deglucin. Vmitos, diarrea. Vmitos, diarrea. Edema, ascitis, heridas abiertas o con drenajes. Edema, ascitis, heridas abiertas o con drenajes. Medicaciones catablicas (ejemplo: glucocorticoides) Medicaciones catablicas (ejemplo: glucocorticoides) CONSEJO: El soporte nutricional de animales mal nutridos, antes de la ciruga, cuando sea posible, y siempre despus de la ciruga, mejora el estado nutricional y mejora ostensiblemente la recuperacin fsica luego de la intervencin. JTWNutricin19 20. Nutricin postoperatoriaPARENTERAL JTWVS NutricinENTERAL 20 21. LA PERMEABILIDAD INTESTINAL AUMENTA DE FORMA TRANSITORIA DESPUES DE UNA CIRUGA. EL AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD INTESTINAL ES INDICATIVO DE FALLO DE LA BARRERA MUCOSA INTESTINAL, PERMITIENDO EL PASO DE BACTERIAS Y TOXINAS. ESTOS AGENTES HAN SIDO PROPUESTOS COMO LOS CAUSANTES DEL SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA; SEPSIS Y FALLO MULTIORGNICO.JTWNutricin21 22. La ingesta oral de alimentos es la ruta fisiolgica y el intestino delgado es el rgano designado para la absorcin de los nutrientes. Pero el intestino no slo absorbe los nutrientes sino que adems es una eficaz barrera contra las bacterias y toxinas intraluminales. La secrecin gstrica cida, la peristalsis y la secrecin de inmunoglobulina A contribuyen a mantener las propiedades inmunolgicas del tracto gastrointestinal.JTWNutricin22 23. La nutricin parenteral al evitar la estimulacin intestinal reduce la secrecin de hormonas y el flujo sanguneo regional. Adems, pueden haber cambios en la microflora intestinal como resultado del uso de antibiticos de amplio espectro y de la colonizacin de la mucosa por microorganismos oportunistas. Todo ello contribuye a alterar la funcin de barrera protectora del intestino. JTWNutricin23 24. Imagen microscpica de la mucosa intestinal(1) nutricin enteral JTW(2) nutricin parenteral.Se observa que con la nutricin parenteral desaparecen los pliegues en la superficie Nutricin de las vellosidades intestinales.24 25. La nutricin enteral es mejor que la parenteral por ser: JTWms fisiolgica ms segura mejora la morfologa y la funcin intestinal previene la translocacin bacteriana mejora la evolucin del paciente ms econmicaNutricin25 26. NUTRICIN ENTERAL EN LA HOSPITALIZACIN El principal objetivo de la alimentacin enteral forzada durante la hospitalizacin es asegurar el aporte diario de nutrientes y caloras requeridos por el paciente, hasta que sea capaz de alimentarse de forma voluntaria.JTWNutricin26 27. JTWNutricin27 28. JTWNutricin28 29. MTODOS PARA PROPORCIONAR UN APORTE NUTRICIONAL DURANTE EL PERODO PERI-POSTOPERATORIONUTRICIN ENTERALNUTRICIN PARENTERALJTWAumentar la ingesta oral o cambiar a dietas energticas de alta palatabilidad. Alimentacin oral asistida. Estimulacin qumica del apetito. Tubos de alimentacin: nasoesofgico, faringostoma, esofagostoma, gastrostoma, enterostoma. Nutricin microenteral (Devey y NutricinCrowe, 2000) parenteral total: todos los nutrientes esenciales se administran por esta va. Nutricin parenteral parcial: se administran nutrientes esenciales para suplementar la alimentacin enteral. Nutricin29 30. Tabla 1- TIPO DE PACIENTESIII Ciruga mayor *TraumatolgicaAnimales sanos Cirugas menores. Post-anestesia*Neurolgica *Abdomen, no digestivo. *Plastias Politraumatizados leves.IIIIVPolitraumatizados graves. Grandes quemados.Heridas graves de la mucosa digestivaPatologas Digestivas. Patologas sistmicas descompensadas.Patologas sistmicas estables. Requerimiento Energtico Basal (REB)JTWVmitos intermitentes. Pancreatitis.Septicemias.Animales de MAS de 2Kg: 30x(Peso en Kg)Reseccin intestinal importante.Sndrome del intestino corto. Sndrome de malabsorcin/ maldigestin0,75Animales de MENOS de 2Kg: 70x(peso en Kg) Nutricin0,7530 31. EJEMPLOS PACIENTES DEL GRUPO INecesidades energticas: REB x 0,9 1,1 Va de administracin: Oral (las primeras 24 horas dieta blanda). Posteriormente alimento seco.Frecuencia y volumen: Repartir el volumen total en 3 tomas.Agua: Ad libitum.JTWNutricin31 32. PACIENTES DEL GRUPO IINecesidades energticas: REB x 1,25 1,4 Va de administracin: Oral (las primeras 24 horas dieta blanda). Posteriormente alimento seco.Frecuencia y volumen: Repartir el volumen total en 3 tomas.Agua: Ad libitum.JTWNutricin32 33. PACIENTES DEL GRUPO IIINecesidades energticas: REB x 1,25 2 Dietas polimricas. Va de administracin: Oral (siempre que sea posible) Sondas: Nasoesofgica y faringostoma. Esofagostoma, Gastrotoma, Yeyunostoma. Frecuencia y volumen: Repartir el volumen total en 6 a 8 tomas.Sonda: 0-24 horas: 0,1ml/Kg/h 24-48 horas: 0,25ml/Kg/h Incrementar 30% cada 12 horas si es bien tolerada. Agua: Ad libitum. JTWNutricin33 34. PACIENTES DEL GRUPO IVSon animales que requieren primero una alimentacin microenteral combinada con una parenteral.Va de administracin: Sondas: preferiblemente por Yeyunostoma. Frecuencia y volumen: Repartir el volumen total en 6 a 8 tomas.Sonda: 0-36 horas: 0,1ml/Kg/h Incrementar hasta 0,25ml/Kg/h y a las 48 a 60 hs. Pasarlos al grupo IIIAlimentar con: Sol. De Glucosa + electrolitos/Dietas monmeros. JTWNutricin34 35. DATOS PRCTICOS: Para la alimentacin enteral se calcula 0,5 a 1ml/Kg/hora. (se puede usar bomba de infusin) Se puede diluir la dosis calculada en un 50% con agua. La concentracin y la velocidad se va aumentando progresivamente cada 2 o 3 das. Si la sonda se tapa, puede lavarse cada 4 a 6hs (con agua, solucin fisiolgica o gaseosa). La mayora de las dietas lquidas comerciales contienen 0,9 1 Kcal/ml. JTWNutricin35 36. ALIMENTACIN FORZADA POR VA ENTERAL TUBO NASOGSTRICO/ ESOFGICO TUBO DE FARINGOSTOMATCNICAS DE ALIMENTACIN POR SONDATUBO DE ESOFAGOSTOMA TUBO DE GASTROSTOMA TUBO DE ENTEROSTOMAJTWNutricin36 37. TUBO NASOGSTRICO/ ESOFGICOJTWNutricin37 38. TUBO NASOGSTRICO/ ESOFGICOJTWNutricin38 39. TUBO NASOGSTRICO/ ESOFGICOJTWNutricin39 40. TUBO NASOGSTRICO/ ESOFGICOJTWNutricin40 41. JTWNutricin41 42. TUBO DE FARINGOSTOMAJTWNutricin42 43. TUBO DE FARINGOSTOMAJTWNutricin43 44. TUBO DE FARINGOSTOMAJTWNutricin44 45. TUBO DE ESOFAGOSTOMAJTWNutricin45 46. JTWNutricin46 47. JTWNutricin47 48. TUBO DE ESOFAGOSTOMAJTWNutricin48 49. JTWNutricin49 50. TUBO DE GASTROSTOM AJTWNutricin50 51. TUBO DE GASTROSTOMAJTWNutricin51 52. JTWNutricin52 53. JTWNutricin53 54. TUBO DE GASTROSTOMAJTWNutricin54 55. TUBO DE GASTROSTOMAJTWNutricin55 56. TUBO DE GASTROSTOMAJTWNutricin56 57. JTWNutricin57 58. TUBO DE YEYUNOSTOMAJTWNutricin58 59. 123JTW4 Nutricin59 60. 5 6JTWNutricin60 61. OTRA TCNICA123JTW4Nutricin61 62. NUTRICIN PARENTERA L Cundo?JTWNutricin62 63. NUTRICIN PARENTERAL En pacientes considerados de alto riesgo (anestsico y quirrgico), por su estado nutricional y/o por padecer de enfermedades que no le permiten una ingesta efectiva de energa y nutrientes, que desencadena un estado de malnutricin muy peligroso (pacientes IV- Tabla 1)IV Reseccin intestinal importante. Vmitos intermitentes. Pancreatitis. Heridas graves de la mucosa digestiva Sndrome del intestino corto. Sndrome de malabsorcin/ maldigestinJTWNutricin63 64. CONSECUENCIAS DEL ESTADO DE MALNUTRICIN Prdida de corporalcondicinPrdida rpida de protenas corporales, viscerales.muscularesyInmunosupresin. Retraso en la curacin de las heridas.Disminucin de la potencia muscular.Acidosis. Fallo multiorgnico. JTWNutricin64 65. MA SI!, DEJALO TRANQUILO, CUANDO ESTE MEJOR YA COMERJTWNO! CUANDO COMA VA A ESTAR MEJORNutricin65 66. Los criterios para seleccionar los pacientes que deben ser nutridos por va parenteral son subjetivos. Sin embargo podemos guiarnos por: La historia Clnica. La historia nutricional (qu come) Estado corporal Alteraciones que impidan la alimentacin enteral o produzcan anorexia.JTWNutricin66 67. Requerimiento Energtico Basal (REB) Animales de MAS de 2Kg: 30x(Peso en Kg)0,75Animales de MENOS de 2Kg: 70x(peso en Kg)0,75COMPOSICIN DE LAS SOLUCIONES PERROS Protenas: 15 a 25% de las caloras. Caloras no proteicas: 50% de lpidos y 50% glucosa. Oligoelementos de acuerdo a las necesidades (Ca y P). Vitaminas complejo B (2ml x litro de sol.) JTWNutricin67 68. COMPOSICIN DE LAS SOLUCIONES GATOS Protenas: 25 a 35% de las caloras. Caloras no proteicas: 60% de lpidos y 40% glucosa. Oligoelementos de acuerdo a las necesidades (Ca y P). Vitaminas complejo B (2ml x litro de sol.)JTWNutricin68 69. CUANTAS CALORAS TIENEN LAS PROTENAS, LA GLUCOSA Y LPIDOS? PROTENAS: 1g de aminocidos = 4 Kcal GLUCOSA 10% = 0,34 Kcal/ml GLUCOSA 20% = 0,64 Kcal/ml GLUCOSA 50% = 1,7 Kcal/ml Emulsiones de lpidos al 20% = 2 Kcal/mlJTWNutricin69 70. FARMACONUTRICIN Qu es la Farmaconutricin?Se define el trmino de farmaconutricin como el empleo de nutricin artificial no slo con el objetivo de administrar al paciente los requerimientos nutricionales (protenas, caloras, oligoelementos) sino con el de mejorar su estado inmunolgico mediante la administracin de sustratos nutricionales con capacidad inmunomoduladora tales como arginina, glutamina, nucletidos o cidos grasos omega-3JTWNutricin70 71. A principios de los aos 90 nace la propuesta de emplear la nutricin como vehculo de restauracin inmunolgica en el paciente post-operado, principalmente de ciruga mayor gastrointestinal.JTWNutricin71 72. Los cidos grasos omega-3 se encuentran abundantemente en el aceite de pescado y pueden mejorar la respuesta inflamatoria y la respuesta inmune, aumentando la capacidad de resistencia a las infecciones.JTWNutricin72 73. La arginina es un aminocido esencial que desempea un importantsimo papel en situaciones de hipermetabolismo. La arginina estimula la inmunidad celular, reduce las prdidas de nitrgeno, estimula la sntesis de poliaminas y es un potente estimulante de la secrecin hormonal. La arginina juega un rol importantsimo en el proceso de cicatrizacin de la heridas ya que estimula la produccin de ornitina cuyo producto final participa en la sntesis de OH-prolina y colgeno. Adems, estimula la produccin de su metabolito el xido ntrico que tiene una potente accin vasodilatadora, favorece la fagocitosis e interviene en la respuesta inmune. JTWNutricin73 74. La glutamina estimula la sntesis proteica y la de nucletidos y regula la sntesis de amonio y urea. Al ser el nutriente preferente del enterocito y en situaciones de recambio celular alto, suele ser insuficiente ante agresin elevada. Los nucletidos son imprescindibles para la sntesis de cidos nucleicos (ADN, ARN) y diversos cofactores metablicos, por lo que son especialmente importantes para las clulas de replicacin ms rpida como los linfocitos T y los enterocitos. La administracin de nucletidos mantiene el trofismo intestinal y favorece tanto la regeneracin heptica como la respuesta inmune.JTWNutricin74 75. Algunos micronutrientes con actividad antioxidante (vitaminas E, C, betacarotenos y algunos microelementos como el selenio y el zinc) son antagonistas de los radicales libres cuya produccin suele estar incrementada en diversas situaciones patolgicas tales como aquellas que cursan con reperfusin, inflamacin o ante fracaso orgnico o multiorgnico.JTWNutricin75 76. FINALMENTESi bien el anlisis de los distintos estudios y revisiones existentes parece concluir que la farmaconutricin en el paciente quirrgico tiene un efecto beneficioso, es necesario realizar mas trabajos en cirugas bien estandarizadas y con anlisis mas objetivos.JTWNutricin76 77. Las conclusiones que se extraen de esta breve revisin son que: Debe prestarse atencin al estado nutricionaldel paciente quirrgico. La desnutricin afecta negativamente la evolucin del paciente quirrgico. La nutricin enteral es superior a la nutricin parenteral. La nutricin enteral precoz mejora la evolucin de los pacientes crticos, con un nivel de evidencia apoyado en los criterios de la medicina basada en la evidencia cientfica. La farmaconutricin parece mejorar la respuesta inmunolgica del paciente quirrgico. JTWNutricin77 78. JTWNutricin78