Tema de investigacin: Esclerosis lateral amiotrofia Resumen de los antecedentes

La esclerosis lateral amiotrfica (abreviadamente, ELA) es una enfermedad degenerativa de tipo neuromuscular. Se origina cuando unas clulas del sistema nervioso llamadas motoneuronas disminuyen gradualmente su funcionamiento y mueren, provocando una parlisis muscular progresiva de pronstico mortal: en sus etapas avanzadas los pacientes sufren una parlisis total que se acompaa de una exaltacin de los reflejos tendinosos (resultado de la prdida de los controles musculares inhibitorios).1 2

En Estados Unidos es conocida como enfermedad de Lou Gehrig (por el jugador de los Yankees de Nueva York, retirado por esta enfermedad en el ao 1939), y en Francia, enfermedad de Charcot.

A pesar de ser la enfermedad ms grave de las motoneuronas, la ELA es simplemente una de las muchas enfermedades que existen en las que se ven afectadas estas clulas nerviosas. Entre otras, se incluyen en este tipo de enfermedades, la atrofia muscular espinal y sus variantes juvenil e infantil, en la que slo se afectan las motoneuronas espinales, la esclerosis lateral primaria (ELP) en la que se afectan exclusivamente las motoneuronas centrales (cerebrales) y la enfermedad de Kennedy o (atrofia muscular progresiva espinobulbar) que es un trastorno gentico que afecta a varones de mediana edad.

El nombre de la enfermedad, descrita por primera vez en 1869 por el mdico francs Jean Martin Charcot (1825-1893), especifica sus caractersticas principales:

esclerosis lateral indica la prdida de fibras nerviosas acompaada de una esclerosis (del griego , endurecimiento) o cicatrizacin glia en la zona lateral de la mdula espinal, regin ocupada por fibras o axones nerviosos que son responsables ltimos del control de los movimientos voluntarios.

amiotrfica (del griego, a: negacin; mio: msculo; trfico: nutricin), por su parte, seala la atrofia muscular que se produce por inactividad muscular crnica, al haber dejado los msculos de recibir seales nerviosas.

En la ELA, las funciones cerebrales no relacionadas con la actividad motora, esto es, la sensibilidad y la inteligencia, se mantienen inalteradas. Por otro lado, apenas resultan afectadas las motoneuronas que controlan los msculos extrnsecos del ojo, por lo que los enfermos conservan los movimientos oculares hasta el final. Igualmente, la ELA no daa el ncleo de Onuf, por lo que tampoco resultan afectados los msculos de los esfnteres que controlan la miccin y defecacin.

La enfermedad afecta, especialmente, a personas de edades comprendidas entre los 40 y 70aos, ms frecuentemente en varones y entre los 60 y 69aos. Cada ao se producen unos 2 casos cada 100000 habitantes. Sin que se sepa la causa concreta, la ELA ha afectado tambin, en ocasiones, a grupos de personas: jugadores de ftbol italiano (como el caso emblemtico de Stefano Borgonovo), veteranos de la Guerra del Golfo y habitantes de la isla de Guam.3

Sinnimos

La ELA se conoce tambin con otros nombres:

Enfermedad de Lou Gehrig (1903-1941; jugador estadounidense de bisbol) en EE.UU.

Enfermedad de Charcot en Francia.

EMN (enfermedad de las motoneuronas).

Enfermedad de la neurona motora (popularmente en singular, a pesar de que afecta al medio milln de motoneuronas que conectan el cerebro con los msculos).

Se trata de una enfermedad tan frecuente como la esclerosis mltiple y ms que la distrofia muscular. En el mbito popular, es conocida especialmente por ser la que padece el fsico Stephen Hawking el cual es el paciente ms famoso con esta enfermedad. (1942).

Cuadro clnico

Aunque los sntomas tempranos varan de un sujeto a otro, todos los pacientes suelen mostrar los siguientes trastornos: se les caen los objetos, tropiezan, sienten una fatiga inusual en brazos o piernas, muestran dificultad para hablar y sufren calambres musculares y tics nerviosos.4

La debilidad muscular implica dificultad a la hora de andar y la dificultad de coordinacin en alguna de sus extremidades (las manos, especialmente, en lo que se refiere a inconvenientes a la hora de realizar determinadas actividades cotidianas). La extensin de ese debilitamiento y de la parlisis al tronco termina por provocar problemas para masticar, tragar y respirar, llegndose a la necesidad, a este ltimo respecto, de recurrir a la ventilacin mecnica.

Progresivamente, aparecen movimientos musculares anormales como fasciculaciones, espasmos, sacudidas, calambres o debilidad, o una anormal prdida de masa muscular o de peso corporal. La progresin de la enfermedad es normalmente irregular, es decir, asimtrica (la enfermedad progresa de modo diferente en cada parte del cuerpo). A veces, la progresin es muy lenta, desarrollndose a los largo de los aos y teniendo perodos de estabilidad con un variable grado de incapacidad.

En ningn momento se afectan las facultades intelectuales, ni los rganos de los sentidos (odo, vista, gusto u olfato) ni hay afectacin de los esfnteres ni de la funcin sexual. La enfermedad cursa sin dolor aunque la presencia de calambres y la prdida de la movilidad y funcin muscular acarrean cierto malestar. En cualquier caso, esta sensacin suele desaparecer con la medicacin especfica y el ejercicio. En algunos casos, aparecen sntomas relacionados con alteraciones de la afectividad (llanto, risas inapropiadas o, en general, respuestas emocionales desproporcionadas como reaccin a la afectacin fsica) denominados labilidad emocional y que en ningn caso significa que exista un autntico problema psiquitrico.

Variantes

ELA espordica: su aparicin parece completamente azarosa. No es posible identificar ningn tipo de factor de riesgo (ni ambiental, ni profesional, ni geogrfico, ni alimentario o cultural) asociable con ella.

ELA familiar: se trata de una variante hereditaria con un perfil tpicamente autosmico dominante; hay evidencias para un grupo de pacientes que constituyen entre el 5% y el 10% de los casos.

En general, la ELA no est considerada como una enfermedad hereditaria, pero el tener un familiar con este padecimiento, debe de ser considerado en una historia clnica.

En cualquier caso, desde hace muchos aos se sabe que existe una forma familiar aproximadamente en el 5-10% de los casos de ELA. Se sabe, no obstante, de la existencia de una enzima genticamente probada, la SOD-1 (superxido dismutasa-1) que est involucrada en la aparicin de algunos casos de ELA familiar.

En la actualidad, se llega al diagnstico de ELA familiar cuando otros miembros de la familia padecen la enfermedad. Cuando no existen antecedentes familiares, la aparicin de un caso en la familia se entiende como espordico, y en este sentido, los familiares del paciente no tienen un riesgo mayor que el resto de la poblacin de padecer la enfermedad.

Etiologa

Las causas de la ELA son desconocidas y no se conoce tampoco un tratamiento eficaz para detener su curso.

En cuanto a la manera en que se desencadena la ELA en la mayora de los pacientes, el equipo del neurlogo Teepu Siddique public en la revista Nature, el 21-8-2011 un estudio5 en el que se apunta a la existencia de una causa comn subyacente en todas las formas de la enfermedad: un defecto en una protena llamada ubiquitina 2, encargada de degradar y reciclar otras protenas.6 7

Entre las hiptesis habituales para explicar su origen destacan los agentes infecciosos virales, disfuncin del sistema inmunitario, la herencia, exposicin a las sustancias txicas, los desequilibrios metablicos y la desnutricin.

Varios estudios cientficos 8 9 10 11 han encontrado correlaciones estadsticas entre ciertos pesticidas agrcolas y ELA.

Se desconoce tambin por qu el proceso degenerativo se centra de manera especfica en las motoneuronas y no en el resto de neuronas. Al respecto, se ha apuntado a algunas caractersticas especficas de aquellas que comportaran unas peculiaridades metablicas que determinaran su vulnerabilidad al agente o agentes causantes de la enfermedad.

Como caracterstica histopatolgica de la ELA se encuentra la acumulacin anormal de neurofilamentos hiperfosforilados en el soma neuronal y en los axones. Esta acumulacin implicara una desorganizacin neuronal que interrumpe el transporte axoplsmico y produce dao neuronal.

Se han sealado distintos procesos como parte del mecanismo patognico de los daos selectivos que provoca la ELA: el proceso de excitotoxicidad mediada por glutamato, el estrs oxidativo, el dao mitocondrial, las alteraciones en el citoesqueleto y en el transporte axoplasmtico, alteracin de la gla y un metabolismo anormal del ARN y los fenmenos de neuroinflamacin y autoinmunidad.12

En cuanto al mecanismo excitotxico en la ELA, estara implicado el principal neurotransmisor que usan las neuronas para generar seales excitadoras es el glutamato. Un exceso de concentracin de este en el espacio extracelular del cerebro implica efectos letales sobre las neuronas (este fenmeno de la excitotoxicidad aparece tambin en los casos de infarto cerebral, epilepsia, y, probablemente, en el Alzheimer y en otras enfermedades relacionadas). A estos efectos, uno de los frmacos ms empleados en el tratamiento de la ELA, el riluzol, limita la exitotoxicidad mediada por glutamato.13

Tambin constituye un elemento principal de la ELA la neuroinflamacin (como ocurre en el parkinson y el alzheimer), esto es, la invasin del sistema nervioso de leucocitos circulantes y la activacin de la microgla, provocando una acumulacin de clulas microgliales y astrogliales hipertrficas que conlleva el incremento del dao neuronal.14

Epidemiologa

La ELA afecta principalmente a adultos entre 40 y 70 aos, aunque hay muchos casos descritos en pacientes ms jvenes. La proporcin entre hombres y mujeres es aproximadamente 1/3 a favor de los varones. En Espaa se estima que cada ao se diagnostican casi unos 900 casos nuevos de ELA (2 a 3 nuevos casos por da) y que el nmero total de personas que viven con ELA ronda las 4.000, aunque estas cifras pueden variar. La incidencia de esta enfermedad en la poblacin espaola es de 2/100000 y la prevalencia es de 1/10000 (esto significa que unos 4400espaoles vivos desarrollarn la ELA durante su vida).

Diagnstico

El diagnstico es fundamentalmente clnico, es decir, no existe ninguna prueba especfica que d el diagnstico definitivo. Despus de que se haya sospechado el diagnstico de ELA, se pueden practicar diversas pruebas para descartar otras enfermedades que pueden simular la ELA. Con estas pruebas, el estudio de la historia clnica del paciente y el examen neurolgico, es suficiente generalmente para llegar al diagnstico definitivo.

Entre las pruebas que se pueden realizar para ayudar al diagnstico, se encuentran la resonancia magntica nuclear, cerebral o espinal, la electromiogrfico, y determinados anlisis de sangre especficos. En muchas ocasiones, el diagnstico definitivo puede tardar varios meses en producirse, aun despus de realizar todos las pruebas pertinentes y observar la evolucin de los sntomas.

Complicaciones

Neumona secundaria a eventos aspirativos por disfagia.

Insuficiencia respiratoria.

Hipoxia cerebral relacionado con el pobre aporte de O2 originado por la mala calidad de la dinmica respiratoria.

Tratamiento

Por ahora no existe ningn tratamiento probado contra la ELA. Sin embargo, el reciente descubrimiento de determinados factores de crecimiento neuronal y de agentes bloqueantes del glutamato, se han mostrado prometedores en la detencin de la progresin de la enfermedad, aunque no existe an ningn frmaco que la cure.

S existen frmacos para combatir el conjunto de sntomas que acompaa a la enfermedad, como son los calambres, la espasticidad, las alteraciones en el sueo o los problemas de salivacin. Existen numerosas estrategias muy eficaces para cuando aparecen las alteraciones respiratorias o cuando surgen problemas relacionados con las secreciones. Los mdicos rehabilitadores, fisioterapeutas, licenciados en actividad fsica, terapeutas ocupacionales y logopedas son los profesionales encargados de asegurar la independencia funcional a travs del ejercicio y la utilizacin de los equipos tcnicos oportunos.

La gran complejidad del tratamiento multidisciplinar hace necesario el desarrollo de vas clnicas que organicen y homogeneicen con sentido las atenciones a estos pacientes, en pos de mejorar la calidad de vida. En este sentido en 2006 se desarroll en la Comunidad de Madrid (Espaa) una red de atencin con una va clnica para los cuidados de estos pacientes en un trabajo en equipo coordinado por el Dr. Rodrguez de Rivera.

La FDA (Administracin de Alimentos y Medicamentos) de Estados Unidos ha aprobado como tratamiento el uso de riluzol, una molcula que prolonga la vida varios meses porque bloquea la liberacin de sustancias nocivas para las neuronas motoras: frena la liberacin de glutamato, disminuyendo su efecto excitotxico.

Existe tambin la va del uso teraputico de factores neurotrficos,15 pero esta se encuentra con el problema de que, al tener que actuar sobre las neuronas a travs de receptores especficos, precisan de ser administrados directamente en el lquido cefalorraqudeo o por va intratecal.

Otra de las posibles vas para el tratamiento de la esclerosis lateral amiotrfica es el Concepto Bobath. Ferulizacin para evitar deformidades articulares.

Por ltimo, ciertos datos experimentales revelan que las clulas madre ejercen efectos neuroprotectores sobre las motoneuronas daadas a travs de factores liberados (sin embargo, no est claro an si las clulas madre pueden llegar a reemplazar motoneuronas daadas por la ELA)