Jornadas NacionalesCentenario de la Sociedad Argentina de Pediatría 

Emergencias y Cuidados Críticos en PediatríaJornada de Kinesiología en Emergencias y Cuidados Críticos en PediatríaJornada de Enfermería en Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría

Dr. Rodrigo Parias NucciMédico Pediatra Hematólogo – SAPCoordinador Hematología Infantil – Sanatorio Güemes

"La libertad no es poder actuar "La libertad no es poder actuar arbitrariamente sino la capacidad arbitrariamente sino la capacidad 

de hacerlo sensatamente".de hacerlo sensatamente".

Dr. Gordon GuyattDr. Gordon GuyattProfesor de EpidemiologProfesor de Epidemiologíía Cla Clíínica, nica, BioestadBioestadíística y Medicinastica y MedicinaMcMaster UniversityMcMaster University

Rudolph Ludwig Carl Virchow.Rudolph Ludwig Carl Virchow.1821 1821 ‐‐ 19021902

““Embolo Embolo –– TromboTrombo””18481848

Evidencia (MBE)Evidencia (MBE)19911991

117 a117 aññosos…… O. Egeberg. O. Egeberg. 19651965

Deficit de AntitrombinaDeficit de AntitrombinaScand J Clin Lab Invest Scand J Clin Lab Invest 

1965;17:921965;17:92

Medicina Basada en la EvidenciaGordon GuyattMucha literatura sobre trombosisPoco sobre la edad pediátricaMuchas dudasPocas certezas: una de ellas? Sabemos poco.Pocos trabajos pediátricosConclusiones extrapoladas de adultos

Guyatt GH y cols. An emerging concensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336:924-926

IntroducciIntroduccióónn

CertezaCerteza

Balance de la HemostasiaBalance de la Hemostasia

Integridad VascularIntegridad VascularProteProteíínas de coagulacinas de coagulacióónnPlaquetasPlaquetas

HEMORRAGIAHEMORRAGIA

DaDañño vascularo vascularEstasiaEstasiaHipercoagulabilidadHipercoagulabilidad

TROMBOSISTROMBOSIS

La TROMBOSIS en pediatrLa TROMBOSIS en pediatríía requiere generalmente la presencia de a requiere generalmente la presencia de MULTIPLES factores protrombMULTIPLES factores protrombóóticosticos

TROMBOSISTROMBOSIS

Condiciones Condiciones mméédicas dicas 

subyacentessubyacentes

Factores Factores desencadenantesdesencadenantes

Sistem

a 

Sistem

a Vascular MAS 

Vascular MAS 

SALUDA

BLE

SALUDA

BLE

MMáás del 90% muestra facfores de riesgo s del 90% muestra facfores de riesgo adicionales a anomaladicionales a anomalíías trombofas trombofíílicaslicas

¿¿QuQuéé hace diferente la trombosis en nihace diferente la trombosis en niñños?os?Diferencias potenciales en los mecanismos de generaciDiferencias potenciales en los mecanismos de generacióón del n del TEV.TEV.Dependencia de la edad.Dependencia de la edad.informaciinformacióón acerca de eficacia y seguridad:n acerca de eficacia y seguridad:

anticoagulantes en la edad pedianticoagulantes en la edad pediáátricatrica

Larga supervivenciaLarga supervivenciaSecuelas.Secuelas.

Alta prevalencia de trombosis en neonatosAlta prevalencia de trombosis en neonatosLa trombosis es un trastorno MULTIFACTORIAL .La trombosis es un trastorno MULTIFACTORIAL .Sistemas vasculares mSistemas vasculares máás sanoss sanos

la trombosis espontla trombosis espontáánea es rara.nea es rara.

¿¿QuQuéé hace diferente la trombosis en nihace diferente la trombosis en niñños?os?mmúúltiples eventos incitadores: >90% manifiestan factores de ltiples eventos incitadores: >90% manifiestan factores de riesgo adquiridos riesgo adquiridos Las condiciones mLas condiciones méédicas subyacentes que con mayor dicas subyacentes que con mayor frecuencia se asocian ETE: INFECCION y CANCERfrecuencia se asocian ETE: INFECCION y CANCER

El uso de catEl uso de catééteres centrales constituye el factor teres centrales constituye el factor de riesgo adquirido mde riesgo adquirido máás coms comúún: estn: estáá presente en presente en 25 a 75% de los casos reportados25 a 75% de los casos reportados

¿¿Por quPor quéé parece mparece máás frecuente?s frecuente?Es mEs máás frecuente el diagns frecuente el diagnóóstico, si, perostico, si, pero……Disponibilidad de Disponibilidad de mméétodos de diagntodos de diagnóósticostico,,CatCatééteres centralesteres centrales en pacientes cren pacientes crííticos,ticos,ReciReciéén nacidos prematurosn nacidos prematuros y y mejor sobrevidamejor sobrevida yy……Enfermedades crEnfermedades cróónicasnicas

ComplicacionesComplicaciones entre ellas la trombosis.entre ellas la trombosis.Alto Alto ííndice de sospechandice de sospecha..Raro fenRaro fenóómeno: si se lo compara con los adultosmeno: si se lo compara con los adultos..

IncidenciaIncidencia anual de TEV = 0,7 anual de TEV = 0,7 ‐‐ 1,0 por 100.000/a1,0 por 100.000/aññooPrevalenciaPrevalencia = 5,3 por 10.000 admisiones hospitalarias= 5,3 por 10.000 admisiones hospitalariasEn En neonatosneonatos es del 2,4/1000 admisioneses del 2,4/1000 admisionesDistribuciDistribucióón Bimodal: Neonatos y Adolecentes.n Bimodal: Neonatos y Adolecentes.

Mayor edad es un factor independiente de riesgoMayor edad es un factor independiente de riesgo

La La MortalidadMortalidad (Registro Canadiense) (Registro Canadiense) directamente relacionada a ETE es de 2,2%directamente relacionada a ETE es de 2,2%

La La RecurrenciaRecurrencia de trombosis es de 8,1%de trombosis es de 8,1%

El El SSííndrome Postrombndrome Postrombóóicoico es de 12,4%es de 12,4%

Niños 60% - Neonatos 90% de TEV está asociado a CVC.3 categorías:

Banda de fibrinaTrombosis de punta de catéterTrombosis asociada a CVC

Alta prevalencia: hasta 50% en pacientes con cáncer, malnutrición, etcFuerte asociación (P<.0001) con infección

TROMBOSIS ASOCIADA A CATETER TROMBOSIS ASOCIADA A CATETER -- CONCEPTOSCONCEPTOS

Miembro superior (Relacionado o no a CatMiembro superior (Relacionado o no a Catééter):ter):Ultrasonido: es la evaluaciUltrasonido: es la evaluacióón inicial recomendada, pero:n inicial recomendada, pero:

Trombos intraTrombos intra--tortoráácicos = menos sensible que venografcicos = menos sensible que venografíía: a: 33% vs 8333% vs 83--100%100%

En yugular y subclavia = mEn yugular y subclavia = máás sensible el doppler venografs sensible el doppler venografíía: a: 5050--75% vs 2575% vs 25--50%50%

RecomendaciRecomendacióónn::Se recomienda el ULTRASONIDO (1B)Se recomienda el ULTRASONIDO (1B)

si se sospecha trombo intratorsi se sospecha trombo intratoráácico, usar venografcico, usar venografíía.a.

En adultos: la venografEn adultos: la venografíía por RNM 3D con gadolinio tiene a por RNM 3D con gadolinio tiene sensibilidad y especficidad de 100% (1C)sensibilidad y especficidad de 100% (1C)Otra opciOtra opcióón: Venografn: Venografíía por TC (Multidetector) (2C)a por TC (Multidetector) (2C)

IMAGENESIMAGENES

Miembro Inferior (Relacionado o no a CatMiembro Inferior (Relacionado o no a Catééter):ter):Hay poca informaciHay poca informacióón porque no se usan n porque no se usan frecuentemente catfrecuentemente catééteres en Miembro Inferior en teres en Miembro Inferior en USA, Canada o Europa.USA, Canada o Europa.

RecomendaciRecomendacióón:n:Ultrasonido. (1B)Ultrasonido. (1B)Si el Doppler es normal y la sospecha es altaSi el Doppler es normal y la sospecha es alta

repetir en una semana para evaluar progresirepetir en una semana para evaluar progresióón proximal. n proximal. (1C)(1C)

Alternativas: venografAlternativas: venografíía convencional o por RM.a convencional o por RM.

CVC = CONTROVERSIASCVC = CONTROVERSIAS

CatCatééteres grandes en vasos pequeteres grandes en vasos pequeñños.os.CatCatééteres percutteres percutááneos Vsimplantados (p. ej., neos Vsimplantados (p. ej., portales)portales)LocalizaciLocalizacióón de la puntan de la puntaMMáás frecuente el TEV a partir de CVC en s frecuente el TEV a partir de CVC en subclavia y femoral que en yugular.subclavia y femoral que en yugular.Habilidad del operadorHabilidad del operador

Christoph M. Estudio PARKAA. 2003Christoph M. Estudio PARKAA. 2003

CatCatééteres venosos centrales (CVC) bloqueadosteres venosos centrales (CVC) bloqueadosSi un CVC deja de funcionar, debe investigarse.Si un CVC deja de funcionar, debe investigarse.Si no funciona a pesar del uso de trombolSi no funciona a pesar del uso de trombolííticos.ticos.Problemas de flujo inmediatamente post colocaciProblemas de flujo inmediatamente post colocacióónnLos lineogramas no excluyen trombosis asintomLos lineogramas no excluyen trombosis asintomáática del tica del vaso.vaso.

RecomendacionesRecomendaciones::Rx = posiciRx = posicióón del CVC. (2C)n del CVC. (2C)Lineograma contrastado (2C)Lineograma contrastado (2C)NO se recomienda la vigilancia para TEV asintomNO se recomienda la vigilancia para TEV asintomáático. tico. (2C)(2C)Se puede requerir no solo Doppler, sino venografSe puede requerir no solo Doppler, sino venografíía o VRMa o VRM

EMBOLISMO PULMONAR (EP)EMBOLISMO PULMONAR (EP)

Incidencia de 5.7/10000 admisiones Incidencia de 5.7/10000 admisiones (Hospital for Sick Children, Toronto). (Biss TT y Col, 2008)(Hospital for Sick Children, Toronto). (Biss TT y Col, 2008)

Mortalidad de hasta 10%. Mortalidad de hasta 10%. (Andrew M y Cols, 1994)(Andrew M y Cols, 1994)

Los CVC son el factor de riesgo mLos CVC son el factor de riesgo máás coms comúúnn(Massicotte y Cols 1998)(Massicotte y Cols 1998)

El El ““Gold StandardGold Standard”” diagndiagnóóstico es la angiografstico es la angiografííaaCentellograma V/QCentellograma V/QPoco aplicables.Poco aplicables.

EMBOLISMO PULMONAR (EP)EMBOLISMO PULMONAR (EP)

RecomendacionesRecomendaciones::Centellograma V/Q.Centellograma V/Q.La TC espiral o angiografLa TC espiral o angiografíía por TC (1B)a por TC (1B)

Si se tiene una angiografSi se tiene una angiografíía por TC de buena ta por TC de buena téécnica, cnica, negativa para EP, no se requieren mas negativa para EP, no se requieren mas investigaciones ni tratamiento. (1B)investigaciones ni tratamiento. (1B)

La angiografLa angiografíía por RM es una alternativa a la (2C)a por RM es una alternativa a la (2C)

TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL (TVC)TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL (TVC)

El Dx se basa en detectar trombo intravascular o la El Dx se basa en detectar trombo intravascular o la oclusioclusióón vascular.n vascular.El 25% tiene imEl 25% tiene imáágenes convencionales normales.genes convencionales normales.““Gold StandardGold Standard””: fase venosa de angiograf: fase venosa de angiografíía a convencional.convencional.Reemplazada por la VenografReemplazada por la Venografíía por RM.a por RM.

La informaciLa informacióón sugiere que es mas sensible que la TC la n sugiere que es mas sensible que la TC la cual ya de por si es muy sensible.cual ya de por si es muy sensible.

TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL (TVC)TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL (TVC)

RecomendacionesRecomendacionesSospecha de TVCSospecha de TVC: Urgente RM y venograf: Urgente RM y venografíía por RMa por RM

Si no se dispone de RMSi no se dispone de RM::TC pre y post contraste EV con VenografTC pre y post contraste EV con Venografíía por TC.a por TC.

Incluir imIncluir imáágenes de genes de senos paranasales y mastoidessenos paranasales y mastoides

Si se sospecha TVC en TAC Si se sospecha TVC en TAC = Im= Imáágenes confirmatorias.genes confirmatorias.

La La angiografangiografíía convencionala convencional

EVENTO AGUDOEVENTO AGUDO

Solo Solo para excluir trastornos sistpara excluir trastornos sistéémicosmicos (1C)(1C)

Laboratorio bLaboratorio báásico de coagulacisico de coagulacióón, hemograma, n, hemograma, plaquetas y funciplaquetas y funcióón renal (1C).n renal (1C).

DDíímeromero--DD su uso como pesquisa no estsu uso como pesquisa no estáá validada en validada en niniñños (2C)os (2C)

EVENTO AGUDOEVENTO AGUDO

¿¿Por quPor quéé no investigar trombofilia en el evento no investigar trombofilia en el evento agudo?agudo?

Hallazgos: Confirmarse luego Hallazgos: Confirmarse luego 3 meses 3 meses o al Tto.o al Tto.

El costo de estos estudios es alto y en aumento.El costo de estos estudios es alto y en aumento.

ExcepcionesExcepciones::ProgresiProgresióón, enfermedad muy extensa o trombos inusuales.n, enfermedad muy extensa o trombos inusuales.Neonatos.Neonatos.

No cambia la conducta.No cambia la conducta.

EVENTO AGUDO EVENTO AGUDO -- TROMBOFILIATROMBOFILIA

Hipercoagulabilidad no es sinHipercoagulabilidad no es sinóónimo de Trombofilia nimo de Trombofilia congcongéénita.nita.

La prevalencia de factores genLa prevalencia de factores genééticos varticos varíía de 10 a 78%a de 10 a 78%

Aunque se cree que contribuyen, su rol es incierto.Aunque se cree que contribuyen, su rol es incierto.

Publicaciones: Publicaciones: Andrew Andrew et al, 1994; Hagstrom et al, 1998; Ehrenforth et al, 1999; Schobet al, 1994; Hagstrom et al, 1998; Ehrenforth et al, 1999; Schobess et al, 1999; ess et al, 1999; Bonduel et al, 2000; NowakBonduel et al, 2000; Nowak--GGööttl et al, 2001; van Ommen et al, 2001; Revelttl et al, 2001; van Ommen et al, 2001; Revel--Vilk et al, Vilk et al, 2003; van Ommen et al, 2003 2003; van Ommen et al, 2003

No estNo estáá indicado el screening para trombofilia en el primer indicado el screening para trombofilia en el primer episodio (1B)episodio (1B)

El inicio y la intensidad de la anticoagulaciEl inicio y la intensidad de la anticoagulacióón n NO VARIANNO VARIAN, con o sin , con o sin trombofilia (1B)trombofilia (1B)

Escaso valor predictivo de recurrenciaEscaso valor predictivo de recurrencia

En TEV En TEV no provocadono provocadoinvestigar anticuerpos antiinvestigar anticuerpos anti--fosfolipfosfolipíídicos:dicos:Aquellos persistentemente elevados deberAquellos persistentemente elevados deberíían permanecer an permanecer anticoagulados por largos peranticoagulados por largos perííodos.odos.

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

RELEVANCIA CLRELEVANCIA CLÍÍNICA: POTENCIAL PROTROMBNICA: POTENCIAL PROTROMBÓÓTICOTICO

MMáás altos altoDeficits de proteDeficits de proteíínas nas regulatorias (Proteregulatorias (Proteíína na C, S y Antitrombina)C, S y Antitrombina)Trombofilias genTrombofilias genééticas ticas combinadas.combinadas.Acs AFL / Acs AFL / AnticoagulAnticoaguláánte lnte lúúpico pico persistente

ModeradoModeradoFactor V Leiden (El riesgo Factor V Leiden (El riesgo mmáás alto con tratamiento s alto con tratamiento con estrcon estróógenos)genos)Protrombina G20210AProtrombina G20210A

Actividad de VIIIActividad de VIIIHiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia

LipoproteLipoproteíína a [Lp(a)]na a [Lp(a)]DisfibrinogenemiaDisfibrinogenemiaHipo/Displasminogenemia

persistenteHipo/Displasminogenemia

OBJETIVOS DE LA TERAPIAOBJETIVOS DE LA TERAPIA::Reducir el riesgo de muerte por embolismo o Reducir el riesgo de muerte por embolismo o progresiprogresióón del trombo.n del trombo.Reducir la incidencia de trombosis Reducir la incidencia de trombosis recurrente.recurrente.Reducir la incidencia de sReducir la incidencia de sííndrome postndrome post--trombtrombóótico por limitacitico por limitacióón del dan del dañño vascular.o vascular.Mantener la permeabilidad vascular en Mantener la permeabilidad vascular en aquellos pacientes que requieran los accesos aquellos pacientes que requieran los accesos vascularesvasculares

Pocos estudios randomizados controlados: Pocos estudios randomizados controlados: The REVIVE trial. Massicotte y cols. Thormb Res 2003The REVIVE trial. Massicotte y cols. Thormb Res 2003ªª; 109:85; 109:85--9292

Otros estudios: observacionales, de cohorte.Otros estudios: observacionales, de cohorte.Respuesta clRespuesta clíínica 94%nica 94%TEV recurrente 1%TEV recurrente 1%Seguridad: sangrado mayor entre 0,5% a 5%Seguridad: sangrado mayor entre 0,5% a 5%

Heparina de Bajo peso molecular (HBPM):Heparina de Bajo peso molecular (HBPM):El anticoagulante mEl anticoagulante máás usado.s usado.Monitoreo menos frecuente.Monitoreo menos frecuente.Buena biodisponibilidadBuena biodisponibilidadMenos accesos venosos.Menos accesos venosos.

Heparina no fraccionadaHeparina no fraccionadaEn post Qx: mEn post Qx: máás fs fáácil de revertir.cil de revertir.

INTENSIDAD DE LA ANTICOAGULACIONINTENSIDAD DE LA ANTICOAGULACIONHBPMHBPM::

Rango a Unidades antiRango a Unidades anti--Xa: (4 horas postXa: (4 horas post--dosis)dosis)TerapTerapééutico: 0,5 a 1,0 U anti Xautico: 0,5 a 1,0 U anti XaProfilProfilááctico: 0,1 a 0,4 U anti Xactico: 0,1 a 0,4 U anti Xa

Una vez alcanzado el rango no suele ser necesario el Una vez alcanzado el rango no suele ser necesario el controlcontrolControl solo en casos de dosis terapControl solo en casos de dosis terapééutica (cada 12 horas)utica (cada 12 horas)

Enoxaparina 1 mgr/kg/dosis, cada 12 horas SCEnoxaparina 1 mgr/kg/dosis, cada 12 horas SCOtras HBPM 100 UI/kg/dosis, cada 12 horas SCOtras HBPM 100 UI/kg/dosis, cada 12 horas SC

Neonatos (< 8 semanas y/o < 5 kg): 50% mNeonatos (< 8 semanas y/o < 5 kg): 50% máás de dosis: s de dosis: (por el mayor volumen de distribuci(por el mayor volumen de distribucióón o menores niveles de AT)n o menores niveles de AT)

Enoxaparina 1,5 mg/kg/Ddosis cada 12 horas SCEnoxaparina 1,5 mg/kg/Ddosis cada 12 horas SCOtras HBPM: 150 mg/kg/dosis, cada 12 horas SCOtras HBPM: 150 mg/kg/dosis, cada 12 horas SC

HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)::Carga: 75 U/kg en goteo de 10 minutosCarga: 75 U/kg en goteo de 10 minutosGoteo:Goteo:

< 1 a< 1 añño: 28 U/kg/horao: 28 U/kg/hora> 1 a> 1 añño: 20 U/kg/horao: 20 U/kg/horaMantener APTT entre 60Mantener APTT entre 60--85 seg (Anti Xa 0,35 a 0,7)85 seg (Anti Xa 0,35 a 0,7)

Ajuste:Ajuste:<50 seg<50 seg Bolo 50 U/kgBolo 50 U/kg + 10%+ 10% control 4 hrcontrol 4 hr5050--59 seg59 seg -- -- +10%+10% control 4 hrcontrol 4 hr8686--95 seg95 seg -- -- --10%10% control 4 hrcontrol 4 hr9696--120 seg120 seg parar 30 minparar 30 min --10% 10% control 4 hrcontrol 4 hr>120 seg>120 seg parar 60 minparar 60 min --15%15% control 4 hrcontrol 4 hr

ANTICOAGULANTES ORALESANTICOAGULANTES ORALESAntagonistas orales de la vitamina K.Antagonistas orales de la vitamina K.

Warfarina = vida media Warfarina = vida media ±± 36 36 –– 40 horas.40 horas.Acenocumarol = vida media mAcenocumarol = vida media máás corta (s corta (±± 10 horas).10 horas).

Se utiliza para continuar AnticoagulaciSe utiliza para continuar Anticoagulacióón oral por n oral por tiempos prolongados:tiempos prolongados:

RIN (RazRIN (Razóón Internacional Normatizada)n Internacional Normatizada)Se ajusta la dosis para tener RIN deseado segSe ajusta la dosis para tener RIN deseado segúún n patologpatologíía.a.

En TEV el RIN es de En TEV el RIN es de χχ 2,5 (r: 2 2,5 (r: 2 –– 3)3)

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

INICIALMENTEINICIALMENTE::HBPM o HNF por mHBPM o HNF por míínimo 5 a 10 dnimo 5 a 10 díías (1B)as (1B)

CONTINUACIONCONTINUACION::Iniciar AO al 1Iniciar AO al 1°° o 2o 2°° ddíía y descontinuar HBPM/HNF luego a y descontinuar HBPM/HNF luego del ddel díía 6 (o ma 6 (o máás tarde) con RIN ms tarde) con RIN míínimo de 2 (1B)nimo de 2 (1B)Si es difSi es difíícil mantener RIN o es un desafcil mantener RIN o es un desafíío familaro familar

seguir con HBPMseguir con HBPM

En niEn niñños con factores potencialmente reversiblesos con factores potencialmente reversiblesmantener tratamiento o profilaxis hasta que estos factores cesenmantener tratamiento o profilaxis hasta que estos factores cesen. . 2C2C

TROMBOSIS ASOCIADA A CATETERTROMBOSIS ASOCIADA A CATETERNeonatoNeonato::

Umbilical: remover luego de 3 a 5 dUmbilical: remover luego de 3 a 5 díías a anticoagulacias a anticoagulacióón.n.Tratamiento: soporte. Anticoagular si progresa en soporte.Tratamiento: soporte. Anticoagular si progresa en soporte.

NiNiññosos: : Si no es necesario o es reemplazable:Si no es necesario o es reemplazable:

Retirar luego de 3 a 5 dRetirar luego de 3 a 5 díías de anticoagulacias de anticoagulacióón. 1Bn. 1BSi no se puede retirar: vital, malos accesos venosos:Si no se puede retirar: vital, malos accesos venosos:

Mantener anticoagulado.Mantener anticoagulado.Monitoreo con imMonitoreo con imáágenes: si progresa, se debe retirar. 2Cgenes: si progresa, se debe retirar. 2C

Tiempo: como TVE secundarioTiempo: como TVE secundario

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES –– ACCP Guias ACCP Guias –– 88ªª EdiciEdicióón: 2008n: 2008

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES –– ACCP Guias ACCP Guias –– 88ªª EdiciEdicióón: 2008n: 2008

TROMBOSIS VENOSA (NO ASOCIADA A CVC)TROMBOSIS VENOSA (NO ASOCIADA A CVC)SecundarioSecundario: 3 meses, hasta que cede el factor : 3 meses, hasta que cede el factor desencadenante. 1Cdesencadenante. 1CIdiopIdiopááticotico: m: míínimo 6 meses. 1Cnimo 6 meses. 1CRecurrente o asociado a Acs. AntifosfolipRecurrente o asociado a Acs. Antifosfolipíídicosdicos::

Mantener anticoagulaciMantener anticoagulacióón en forma indefinida.n en forma indefinida.

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES –– ACCP Guias ACCP Guias –– 88ªª EdiciEdicióón: 2008n: 2008

Trombosis de vena renal (neonatos o niTrombosis de vena renal (neonatos o niñños)os)Unilateral con funciUnilateral con funcióón renal normal y sin extensin renal normal y sin extensióón a VCIn a VCI

SoporteSoporteOO

AnticoagulaciAnticoagulacióón por 3 meses (2C)n por 3 meses (2C)

Unilateral con extensiUnilateral con extensióón a VCIn a VCIHBM/HNF por mHBM/HNF por míínimo 3 meses (con o sin AO) (2C)nimo 3 meses (con o sin AO) (2C)

Bilateral con grados diversos de fallo renalBilateral con grados diversos de fallo renalAnticoagular con HNF seguido de TrombolAnticoagular con HNF seguido de Trombolííticos (tPA) y luego ticos (tPA) y luego seguir con HBPM/HNF (2C)seguir con HBPM/HNF (2C)

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES –– ACCP Guias ACCP Guias –– 88ªª EdiciEdicióón: 2008n: 2008

CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

CirugCirugíía de Blalocka de Blalock--Taussig modificado (ASP):Taussig modificado (ASP):Aspirina (ASA) o nada (2C)Aspirina (ASA) o nada (2C)

GlennGlennASA o AO o nada hasta la cirugASA o AO o nada hasta la cirugíía de Fontana de Fontan

Stent endovascularStent endovascularHNF intraoperatoriaHNF intraoperatoriaASA? No hay estudios que avalen la antiagregaciASA? No hay estudios que avalen la antiagregacióón.n.

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES –– ACCP Guias ACCP Guias –– 88ªª EdiciEdicióón: 2008n: 2008

CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

CirugCirugíía de Fontana de FontanTE es la mayor causa de morbimortalidadTE es la mayor causa de morbimortalidad

TEV: 3 a 16%TEV: 3 a 16%Stroke: 3 a 19% (fenestrados)Stroke: 3 a 19% (fenestrados)Se presenta en cualquier momento, pero hasta meses a aSe presenta en cualquier momento, pero hasta meses a añños.os.No se identifican factores predisponentes (salvo fenestraciNo se identifican factores predisponentes (salvo fenestracióón)n)TEV a pesar de terapia agresiva tiene alta mortalidad y TEV a pesar de terapia agresiva tiene alta mortalidad y responden < 50% de casos.responden < 50% de casos.No hay consenso en la duraciNo hay consenso en la duracióón n óóptima.ptima.Se desconoce si los fenestrados requiere terapia mas agresiva Se desconoce si los fenestrados requiere terapia mas agresiva o indefinida.o indefinida.

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES –– ACCP Guias ACCP Guias –– 88ªª EdiciEdicióón: 2008n: 2008CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

CirugCirugíía de Fontana de FontanRecomendaciRecomendacióón: n:

ASA en no fenestrados y anticoagulaciASA en no fenestrados y anticoagulacióón en fenestrados hasta n en fenestrados hasta el cierre con RIN 1,8 a 2 (1B)el cierre con RIN 1,8 a 2 (1B)

CardiomiopatCardiomiopatíía dilatadaa dilatadaBasado en trabajos en adultos y por el riesgo de EP o Basado en trabajos en adultos y por el riesgo de EP o stroke: AO con RIN 2 a 3 (2C)stroke: AO con RIN 2 a 3 (2C)

HipertensiHipertensióón Pulmonar Primarian Pulmonar PrimariaBasado en trabajos en adultos y por su fisiopatologBasado en trabajos en adultos y por su fisiopatologíía:a:

AO con RIN de 2 (1,8 a 2,5) 2CAO con RIN de 2 (1,8 a 2,5) 2C

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES –– ACCP Guias ACCP Guias –– 88ªª EdiciEdicióón: 2008n: 2008CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

••VVáálvulas Protlvulas Protéésicas Mecsicas Mecáánicasnicas

••Iniciar anticoagulaciIniciar anticoagulacióón con Heparinan con Heparina

••Iniciar AO y supender heparina cuando llegue Iniciar AO y supender heparina cuando llegue a RIN entre 2 y 3a RIN entre 2 y 3

••Tiempo Indefinido.Tiempo Indefinido.

••VVáálvulas Biollvulas Biolóógicasgicas

••ASAASA

MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALESHidrataciHidratacióón adecuadan adecuada

MovilizaciMovilizacióón precozn precoz

Remover vRemover víías tan pronto como sea posible.as tan pronto como sea posible.

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