Isquemia mesenterica

Alexandra Ortega CUR X Semestre Medicina 2013

• Secundaria a una reducción de flujo sanguíneo

• Oclusión

• Vasoespasmo

• Hipoperfusión

• Sepsis

• Infarto intestinal

• Muerte

• Promedio 71%

• Diagnóstico ANTES de producido infarto

ANATOMIA (IRRIGACIÓN)

La arteria celíaca irriga el hígado, estómago, parte del páncreas y la porción más proximal del duodeno.

La arteria mesentérica superior, irriga la parte distal del duodeno, el intestino delgado íntegro y el hemicolon derecho.

La arteria mesentérica inferior proporciona soporte vascular al colon distal.

En áreas donde existe abundante circulación colateral (por ej., duodeno o recto) la isquemia intestinal es rara; en otras regiones, como el ángulo esplénico o la flexura rectosigmoidea, la circulación colateral es más deficiente, lo que determina que la prevalencia de lesiones isquémicas a este nivel sea más común.

DEFINICIÓN

• La isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino.

FISIOPATOLOGIA

ISQUEMIA

• APORTE MENOR DE OXIGENO.

• Depleción de ATP.

• Edema celular

NECROSIS

• La necrosis atrae cascada de inflamación con citoquinas.

• Amento de la permeabilidad intestinal que produce translocación bacteriana. (Ganglios linfáticos y circulación).

OXIDACIÓN

•Al reperfundir el tejido con entrada rápida de oxigeno, es rápidamente oxidado y convertido en ERO (especies reactivas al O2) que oxidan enzimas, fosfolípidos y ATP.

•Este efecto peor que la isquemia amplia la zona de daño. (los barredores como glutatión, catalaza, oxido nítrico, etc se saturan. Y las citoquinas y neutrófilos provocan daños a distancia en pulmón e hígado)

La mucosa es la capa mas sensible a la hipoxia, si la isquemia persiste hay daño transmural y ocurre perforación –peritonitis-

ISQUEMIA INTESTINAL. Miguel A. Montoro Huguet Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca. Departamento de Medicina y Psiquiatría. Universidad de Zaragoza Miquel Sans Cuffi Servicio de Gastroenterología. Hospital Clinic Institut d’Investigació Biomèdica August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Barcelona

CLASIFICACIÓN IS

QU

EMIA

MES

ENTÉ

RIC

A

Aguda

Oclusiva

Arterial

Émbolos

Trombosis mesentérica

Venosa

Trombosis

Estrangulación

No oclusiva

Arterial Vasoconstricción

primaria

Venosa

Crónica Enfermedad

Arterioesclerótica

CLASIFICACIÓN

ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA (IMA): Mecanismos fisiopatológicos: émbolo arterial, trombosis arterial, vasoespasmo (que también se conoce como isquemia mesentérica no oclusiva, o NOMI) y trombosis venosa.

La isquemia mesentérica aguda puede originar esfacelo de la mucosa intestinal en el transcurso de 3 h tras su inicio e infarto de espesor total del

intestino alrededor de las 6 horas.


TIPOS: ARTERIAL

IMA ARTERIAL: Embolia (AMS) 50% episodios, émbolos

originados en aurícula o ventrículo izquierdo o lesión valvular.

Arritmias como factor precipitante, cardioversión o cateterismo.

Dolor abdominal de comienzo súbito.

Antecedente de embolismo en ora parte.

Embolia mayor: por encima de la bifurcación de art ileocólica.

Embolia menor: por debajo de la bifurcación de esta misma. Importante para la terapéutica.

Si el embolo impacta cerca del origen de AMS 15% la afección puede ser extensa.


TIPOS Isquemia Mesentérica No Oclusiva (IMNO):

20-30% de los casos de IMA.

Consecuencia de vasoconstricción esplácnica por sustancias vasoactivas liberadas en respuesta a situación de bajo gasto, Shock, suficiencia cardíaca, sepsis, arritmias, infarto agudo de miocardio, insuficiencia renal y cirugía cardíaca o abdominal mayor.


TIPOS Isquemia focal segmentaria (IFS) Corto segmento de intestino se ve comprometido por circunstancias diversas: embolias de colesterol, vasculitis, traumatismos o lesiones por radiación. Éstas no suelen conducir a un deterioro clínico tan dramático debido a la rápida aparición de circulación colateral.


TIPOS. VENOSO

Trombosis venosa mesentérica (TVM):

Aguda, subaguda y crónica. Sólo la primera es una IMA y representa el 10% de los casos. Las

La trombosis puede ser primaria cuando se debe a un trastorno de coagulación (30%) y

secundaria cuando obedece a otros mecanismos, incluyendo la trombosis, que complica el curso de un proceso inflamatorio Intraabdominal por pileflebitis (apendicitis, diverticulitis, pancreatitis) o la propia hipertensión Portal que, por sí sola, constituye un factor de riesgo de trombosis portal.


TIPOS Isquemia focal segmentaria (IFS) La IFS de origen venoso aparece en la oclusión intestinal con estrangulación


Corrección hidroelectrolitica, restauración PH, antibioticoterapia, descompresión SNG y monitoreo: diuresis, SV, etc.

inyección intraarterial de papaverina resulta de utilidad tanto para tratar la vasoconstricción de la IMNO, 1 mg/ml y una velocidad de perfusión de 30-60 mg/h. (No en shock, sustituir por S.S o DAD y realizar RX abdomen).

Agentes trombolíticos (por ej., uroquinasa: bolos de 2 x 105U intraarterial seguidos de perfusión de 60.000-200.000 U/hr)

Reperfundir, debridar, anastomosar, bypass, etc.

Isquemia mesentérica crónica. Definición

La IMC aparece cuando en el curso de la digestión ocurre una manifiesta desproporción entre las demandas de O en el intestino y el flujo real proporcionado por el sistema vascular. Aparece en personas con marcada arterioesclerosis y representa menos del 5% de los casos de isquemia intestinal.

Angina abdominal (posprandial q desaparece gradualmente 2-3h), perdida de peso, caquetsia , etc.

Diagnostico tres criterios: 1) clínica compatible; 2) demostración angiográfica de obstrucción de los vasos esplácnicos, y 3) exclusión de otras patologías, que puedan explicar Síntomas similares.

TIPOS

Trombosis De la arteria Mesentérica Superior: 15% de los casos.

Pacientes edad avanzada, historia de arterioescloris marcada.

Paciente NO refiere angina intestinal.

El 50% de los casos de TAMS representa la culminación de una isquemia mesentérica crónica.

Factores de Riesgo: Vasculitis, enfermedad tormbogénica y aneurisma de aorta.


Crónico


Alta sospecha clínica • Factores riesgo

• Sg tempranos inespecíficos

• Imagenología

Laboratorio • Inespecífico Leucocitosis

• Aumento Hcto

• Acidosis metabólica

• Ac láctico S 100% E 42%

• LDH S 73%

• Amilasa 50%

• PO4 80%

• Experimental

• a GST S 72% E 77%

• Dímero-D normal excluye isquemia

Arteriografía selectiva de arteria mesentérica superior con anatomía vascular normal

• Gold standard

• < Mortalidad

• Tronco celiaco distal • Arteria Mesentérica Superior distal

• Origen tronco celíaco • Origen Arteria Mesentérica Superior

• Estenosis e irregularidad • Q < o ausente a distal

Eco

do

pp

ler

Estenosis u oclusión arteria celiaca y mesentérica

superior

Limitado por aire intestinal

Limitado en émbolos distales e isquemia no oclusiva

Isquemia mesenterica

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