William Uribe, MD

143

Capítulo 10

Hipertrofias y dilataciones cardíacas: sensibilidad y

especificidad de los hallazgos electrocardiográficos

OB

JE

TIV

OS Realizar una revisión de los criterios electrocardiográ-

ficos más utilizados para el diagnóstico de las hiper-trofias y dilataciones de las cuatro cámaras cardíacas haciendo énfasis en la sensibilidad y especificidad de cada uno de ellos, con el fin de recomendar finalmente los criterios que se deben utilizar para mejorar la sen-sibilidad en el diagnóstico manteniendo una alta espe-cificidad. Mostrar los avances en la determinación del área (integral de tiempo por voltaje) del complejo QRS mediante el uso de electrocardiógrafos compu-tarizados y su impacto en la sensibilidad para el diag-nóstico de la hipertrofia ventricular izquierda. Revisar las causas de hipertrofia cardíaca y las situaciones especiales en presencia de trastornos de conducción tipo bloqueos de rama, así como las causas de onda R alta en la derivación precordial V1.

GENERALIDADES

La despolarización de la aurícula derecha contribuye a la parte inicial de la onda P y la despolarización de la aurícula izquierda es responsable de la porción final de la onda P. Por lo tanto, si existe una hipertrofia o dilatación de la aurícula derecha, la duración total de la onda P no se debe alterar y el componente inicial de la onda P se debe aumentar en amplitud (voltaje). Por el contrario, si existe una hipertrofia

o dilatación de la aurícula izquierda, la duración de la onda P puede estar aumentada y en algunas derivaciones habrá una división más notoria de la onda P en dos componentes (melladura) (Figura 10-1).

HIPERTROFIA O DILATACIÓN AURICULAR IZQUIERDA

Las aurículas, a diferencia de los ventrículos, tienen una escasa masa muscular por lo cual, cuando se habla de hipertrofia auricular, se hace referencia a la presencia de dilatación o crecimiento auricular y no a una verdadera hipertrofia. Además, existe controversia con respecto a la terminología utilizada en los casos de anormalidades auri-culares. El agrandamiento de la aurícula izquierda puede ser debido a dilatación auricular o sobrecarga de presión o con-ducción intraauricular anormal. Por lo anterior, el término anormalidad de la aurícula izquierda puede ser utilizado para abarcar diferentes formas de patología auricular. Las causas más comunes de crecimiento auricular izquierdo son la hipertrofia ventricular izquierda de cualquier causa, la val-vulopatía mitral (insuficiencia y estenosis) y la valvulopatía aórtica (insuficiencia y estenosis).

Los criterios más utilizados para hacer el diagnóstico de crecimiento de la aurícula izquierda son la onda P “mitrale”, la porción negativa de la onda P en V1 y la fuerza terminal de la onda P en V1. En la Tabla 10-1 se muestran los crite-rios para el diagnóstico de la dilatación auricular izquierda con su respectiva sensibilidad y especificidad.

144

ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA - DE LO BÁSICO A LO COMPLEJO

TablaCriterios de dilatación de la aurícula izquierda

10-1

Criterio % de sensibilidad

% de especificidad

Porción negativa P V1 >40 ms 83 80

Porción negativa P V1 >1 mm 60 93

Fuerza terminal P V1 >40 mm/ms 69 93

P mellada con intervalo >40 ms 15 100

Duración onda P >110 ms 33 88

Onda P mitrale

Es una onda P en forma de “M” que se caracteriza por un aumento de la duración >110 ms (milisegundos) y la pre-sencia de una melladura >40 ms (Figura 10-2). Es la onda típica de los pacientes con estenosis mitral pero no es exclusiva de ellos ya que también se puede encontrar en los pacientes con pericarditis constrictiva o en los casos de defecto de la conducción intraauricular. Es un criterio con baja sensibilidad (15%) pero con excelente especificidad (100%) para el diagnóstico de dilatación auricular izquierda (Figura 10-2.1).

Porción negativa de la onda P en V1

Cuando esta porción es mayor de 40 ms de ancho, tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad del 80% para el diagnóstico de crecimiento auricular izquierdo. Si la

porción negativa de la onda P en V1 es menor de 40 ms de ancho pero mayor de 0,1 mV de voltaje, la sensibilidad es del 60% y la especificidad del 93% (Figura 10-3).

Figura Onda P mitrale: anchura mayor de 110 ms y distancia entre los picos de la melladura mayor de 40 ms.10-2

Fuerza terminal de la onda P en V1

Es el producto de la profundidad (voltaje) en milímetros multiplicado por la anchura en segundos de la porción ter-minal de la onda P en V1. Lo normal es que sea menor de 40 mV/ms. Si se obtiene un valor mayor de 40 mm/ms, la sensibilidad de este criterio es del 69% y la especificidad del

Figura En la gráfica izquierda se observa cómo el componente inicial de la onda P corresponde a la despolarización de la aurícula derecha y el final a la aurícula izquierda. Esto es debido a que la despolarización de la aurícula izquierda se hace normalmente a través del haz de Bachmann que a su vez es una rama del tracto internodal anterior de la aurícula derecha. En la gráfica central se observa lo que sucede cuando se presenta una anormalidad de la aurícula izquierda que lleva a una división más notoria de la onda P en dos componentes, melladura. En la gráfica derecha se aprecia el aumento de la amplitud del componente inicial de la onda P. En la gráfica superior se muestra la representación de los tres tractos internodales y la ramificación que se dirige a la aurícula izquierda o haz de Bachmann.

10-1

145

Capítulo 10 - Hipertrofias y dilataciones cardíacas: sensibilidad y especificidad de los hallazgos electrocardiográficos

Figura En la derivación DII, trazo superior se puede observar la onda P mitrale (ancha y mellada) y en el trazo inferior, la onda P pulmonale (alta y picuda).10-2.1

DII

P mitrale

P pulmonale

Figura Observe la presencia de onda P mitrale en las derivaciones V3 a V5 y la presencia de onda P isodifásica con porción negativa mayor de 40 ms de ancho y de 0,1 mV de profundidad en V1 y V2. En las derivaciones inferiores, la onda P es de tipo pulmonale con una altura mayor de 0,25 mV. Todo lo anterior, sumado al hecho de que se observa hipertrofia ventricular derecha y un ventrículo izquierdo pequeño, constituyen el diagnóstico de una estenosis mitral.

10-3

146

ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA - DE LO BÁSICO A LO COMPLEJO

onda P alta y picuda, la cual en los casos de EPOC se conoce con el nombre de onda P “pulmonale” de al menos 0,25 mV de amplitud en la derivación DIII (Figura 10-5). En la valvulopa-tía tricuspídea se puede observar una onda P alta y mellada, con el primer pico de la melladura más alto que el segundo, lo que se conoce con el nombre de P “tricuspídea”.

Figura Onda P pulmonale. Onda P con voltaje (altura) mayor de 2,5 mV y anchura (duración) menor de 110 ms.10-5

En ocasiones, se pueden encontrar ondas P picudas en las derivaciones inferiores en ausencia de dilatación auricular derecha y en este caso se utiliza el término de “pseudo-P pulmonale”. Se ha sugerido que si hay presencia de una enfer-medad cardíaca del lado izquierdo, tal tipo de hallazgo elec-trocardiográfico podría reflejar un aumento en las dimen-siones de la aurícula izquierda.

Kaplan y colaboradores evaluaron criterios electrocardio-gráficos para el crecimiento auricular derecho y los compa-raron con ecocardiografía bidimensional. Los predictores más fuertes de dilatación auricular derecha fueron eje del QRS mayor de +90º, amplitud de la onda P mayor de 0,15 mV en V2 y R/S >1 en V1 en ausencia de bloqueo completo de rama derecha. La sensibilidad combinada de estos cri-terios fue del 49% con un 100% de especificidad. Por otro

93% para el diagnóstico de crecimiento auricular izquierdo (Figura 10-4 y 10-4.1).

Figura Fuerza terminal de la onda P. La presencia de onda P difásica en la derivación V1 es normal, siempre y cuando la porción negativa de la onda P sea menor de 40 ms de anchura (duración) y de 1,0 mm de amplitud (voltaje).

10-4

Figura Fuerza terminal de la onda P. Porción negativa de la onda P en la derivación V1 con una duración mayor de 40 ms de ancho y de 1 mm de profundidad, por lo cual la fuerza terminal es >40 ms/mm y se considera positiva para dilatación auricular izquierda.

10-4.1

Otro criterio utilizado en el diagnóstico de la dilatación de la aurícula izquierda es el índice de Macruz, que se cal-cula dividiendo el valor de la duración de la porción nega-tiva de la onda P en V1 por la duración del segmento PR (final de la onda P al inicio del QRS). Si este valor es >1, tiene una sensibilidad del 58,5% para detectar anormalidad de la aurícula izquierda.

DILATACIÓN AURICULAR DERECHA

Igual que sucede con la aurícula izquierda, en la aurícula dere-cha se produce crecimiento o dilatación más que hipertrofia. Las causas más frecuentes de crecimiento de la aurícula dere-cha son las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC), la hipertensión pulmonar, la valvulopatía tricus-pídea y las enfermedades congénitas. El crecimiento de la aurícula derecha se manifiesta al ECG por la presencia de una

< 40 ms< 40 ms

< 1,0 mm

V1

147

Capítulo 10 - Hipertrofias y dilataciones cardíacas: sensibilidad y especificidad de los hallazgos electrocardiográficos

lado, los criterios clásicos para P pulmonale tuvieron solo 6% de sensibilidad.

HIPERTROFIA BIAURICULAR

El crecimiento de ambas aurículas se caracteriza por presen-tar en V1 una onda P con la porción inicial positiva >0,15 mV de voltaje y la porción final negativa >40 ms de ancho o >1 mm de profundo o ambas (aumento de la fuerza termi-nal de la onda P). En ocasiones, se puede observar una onda P “pulmonale” en DII asociada con una onda P isodifásica en V1 con la porción negativa final >40 ms de ancho. La presencia de ondas P altas >2,5 mV y anchas >120 ms en las derivaciones de las extremidades (Figura 10-3).

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

A diferencia de las aurículas, en los ventrículos sí se produce una verdadera hipertrofia debido a que poseen mayor masa muscular y son sometidos a un estrés mayor. Sin embargo, ningún criterio electrocardiográfico ha separado las dife-rentes formas de anormalidades del ventrículo izquierdo (hipertrofia ventricular izquierda causada por un aumento en la masa muscular o la dilatación ventricular izquierda con aumento del volumen intracavitario); es decir, la hipertrofia ventricular izquierda concéntrica de la excéntrica o la sobre-carga de volumen aislada del ventrículo izquierdo.

ELECTROFISIOLOGÍA DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

Cuando el espesor de la pared ventricular se vuelve más grueso que lo normal, el impulso eléctrico tardará más tiempo en atravesar el miocardio y llegar hasta la superficie epicárdica. Este fenómeno se manifiesta al ECG porque el intervalo QRS aumenta su duración hasta el límite superior de lo normal (100 ms), la deflexión intrinsecoide en las deri-vaciones izquierdas V5 y V6 se retarda (>50 ms) y el voltaje de los complejos QRS se aumenta, lo que produce ondas S más profundas en las derivaciones derechas y ondas R más altas en las derivaciones izquierdas (Figura 10-6).

A partir de estas sencillas bases electrofisiológicas se desa-rrollaron criterios y signos para determinar, a través del uso del ECG, la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Desde un principio, los signos y criterios contaron con muy buena especificidad pero a expensas de una sen-sibilidad regular. En la actualidad no es de mucha utilidad conocer los criterios antiguos de HVI como el índice de Lewis, el índice de Ungerleider, el índice de Mcphie y los criterios de Scott, debido a su baja sensibilidad, por lo cual simplemente van a ser mencionados y en cambio se hará

énfasis en aquellos criterios que después de compararlos contra ecocardiografía bidimensional (considerada como la prueba de referencia para HVI) han demostrado tener la mayor sensibilidad y conservar una alta especificidad. Además, hay que tener en cuenta que los criterios electro-cardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda que no tienen en cuenta la diferencia de algunas variables constitu-cionales van a tener una menor sensibilidad.

Figura Sokolow-Lyon positivo: suma de la onda S de V1 (22 mm) más la onda R de V5 (36 mm) = 57 mm (>35 mm); se escoge la onda R de V5 por ser más alta que la de V6. Sokolow modificado positivo: suma de la onda S en V2 (34 mm) con la onda R de V6 (33 mm) >45 mm.

10-6

VARIABLES CONSTITUCIONALES QUE AFECTAN A LOS CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

Edad y sexo: los voltajes normales del ECG varían con la edad y el sexo. Los voltajes son mayores en la adolescen-cia, particularmente en los hombres, y disminuyen con el aumento de la edad hasta conseguir un nivel máximo a los 50 años. Las mujeres tienen una masa miocárdica que es aproximadamente 25% menor que la de los hombres. Debido a lo anterior, los criterios que tienen en cuenta las diferencias de edades y de género cuentan con una mejor sensibilidad.

Otros factores: la raza, el tamaño corporal y la configuración del tórax (obesidad), la conductancia pulmonar, el tipo de hipertrofia (concéntrica versus excéntrica) y el tipo de enfer-medad cardíaca son factores que pueden afectar el voltaje.

148

ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA - DE LO BÁSICO A LO COMPLEJO

Criterios con baja sensibilidad y alta especificidad

Es importante tener en cuenta que todos los criterios que siguen a continuación solamente son aplicables si la dura-ción del complejo QRS es menor de 120 ms. Los complejos QRS con duración mayor de 120 ms se consideran positivos para trastorno de conducción distal tipo bloqueo de rama del haz de His y serán analizados en las situaciones especia-les (véase más adelante).

Los criterios con baja sensibilidad y alta especificidad que ameritan ser revisados son:1. Sokolow-Lyon: este criterio consiste en la suma de la

onda S de V1 con la onda R de V5 o V6 (la que sea de mayor voltaje). Si esta suma es >35 mm se considera que el criterio es positivo para HVI (Figura 10-6). Tiene una sensibilidad aproximada del 22%-43% y una especificidad del 95%-100% (Tabla 10-3). El índice de Sokolow-Lyon continúa siendo un criterio muy útil cuando es positivo debido a su alta especificidad. Cuando es negativo, hay que tener siempre en mente el gran porcentaje de pacien-tes que se quedan sin diagnóstico por su baja sensibilidad. Este criterio no toma en cuenta la edad ni el sexo.

2. Sokolow modificado: consiste en sumar la onda S de V2 con la onda R de V6 y se considera positivo para HVI si la suma es >45 mm (Figura 10-6). Este criterio tiene una sensibilidad del 45% y especificidad del 93%, por lo cual aporta una información muy similar al Sokolow-Lyon y no tiene en cuenta la edad ni el sexo.

3. Voltaje de Cornell: en 1987, el grupo de la Universidad de Cornell publicó un criterio que se obtiene al sumar la onda R de aVL con la onda S de V3 y se considera positivo si el valor obtenido es >28 mm en hombres o >20 mm en las mujeres. Este criterio tiene una sensibilidad del 42% y una especificidad del 92% y tiene en cuenta la diferencia de género pero no la edad (Figura 10-7 y Tabla 10-3).

4. Voltaje de Roberts: consiste en sumar el voltaje del com-plejo QRS en las 12 derivaciones del ECG y se considera positivo para HVI si la sumatoria es >175 mm. Este cri-terio tiene una sensibilidad de 53% y una especificidad de 96%, principalmente en los pacientes con cardiomio-patía hipertrófica. Es un criterio poco práctico para cal-cular por el médico, pero muy utilizado por los software de los electrocardiógrafos computarizados modernos.

5. Puntaje de Romhilt-Estes: los criterios se muestran en las Tablas 10-2 y 10-3.

Se considera que hay HVI definitiva si el puntaje total es ≥5 y que probablemente está presente, si el puntaje total suma 4. Este puntaje tiene una sensibilidad del 54% y una espe-cificidad del 97%. Este es otro de los criterios que utilizan los electrocardiógrafos computarizados para determinar la presencia de HVI.

Con base en estos criterios, la mayoría de los investiga-dores se han dedicado a buscar nuevos criterios electrocar-diográficos para HVI que tengan una mejor sensibilidad sin perder la especificidad. Inicialmente, las investigaciones se

Figura Voltaje de Cornell positivo. La suma de la onda R en aVL (12 mm) y la onda S en V3 (25 mm) da 37 mm (mayor de 20 mm en una mujer y de 28 mm en un hombre). Se debe resaltar en este ECG que en la derivación DII se observa una onda P pulmonale, presenta desviación del eje a la derecha y en la derivación V1 la porción negativa de la onda P es tan marcada que prácticamente anula el componente positivo inicial de la aurícula derecha. Además, se observa onda P mellada en V3 y V4 y patrón de sobrecarga sistólico en las derivaciones V5 y V6.

10-7

149

Capítulo 10 - Hipertrofias y dilataciones cardíacas: sensibilidad y especificidad de los hallazgos electrocardiográficos

hacían comparando los hallazgos de la anatomía patológica con los criterios electrocardiográficos (en total existen alre-dedor de 35 criterios) para la HVI. Con el advenimiento de la ecocardiografía en modo M y 2D se logró obtener una sensibilidad del 93% con una especificidad del 95% para el diagnóstico de la HVI, y a partir de ese momento se diseña-ron protocolos de investigación para comparar los criterios electrocardiográficos existentes frente a los hallazgos de la ecocardiografía, de modo que la ecocardiografía se consi-dera como el método de referencia para la detección de la HVI. En uno de estos estudios se realizó un análisis de regre-sión linear con el fin de evaluar la relación entre el índice de masa ventricular izquierda y los criterios electrocardiográ-ficos de HVI, tanto de las derivaciones de las extremidades como de las precordiales. Después del análisis respectivo, estos autores propusieron los “nuevos criterios electrocar-diográficos” (Tabla 10-4) para la HVI combinando algunos de los criterios de voltaje con la amplitud de la onda T en V1 y asignando valores diferenciales para la edad y el sexo.

TablaPuntaje de Romhilt-Estes

10-2

Criterio Puntaje

AmplitudCualquiera de los siguientes:

Onda R o S en cualquiera de las derivaciones del plano frontal ≥20 mmOnda S en V1 o V2 ≥30 mmOnda R en V5 o V6 ≥30 mm

3

Cambios en el segmento ST opuestos al eje (patrón típico de sobrecarga ventricular)

Sin digitalCon digital

31

Compromiso auricular izquierdoFuerza terminal de la onda P en V1 >40 mm/ms

3

Desviación del eje hacia la izquierda ≥-30º 2

Duración del complejo QRS ≥90 ms 1

Deflexión intrinsecoide en V5 y V6 ≥50 ms 1

TablaResumen sensibilidad y especificidad criterios iniciales de HVI

10-3

Criterio Sensibilidad Especificidad

Sokolow-Lyon 22% 100%

Voltaje de Cornell 42% 96%

Puntaje de Romhilt-Estes 54% 97%

Tabla Nuevos criterios para HVI. Se hace diferencia de edad menor o mayor de 40 años y de género10-4

Hombres Mujeres

Menores de 40 años de edadR aVL + S V3 >22 mmT V1 ≥0 mm

Menores de 40 años de edadR aVL + S V3 >12 mmT V1 ≥0 mm

Mayores de 40 años de edadR aVL + S V3 >22 mmT V1 ≥2 mm

Mayores de 40 años de edadR aVL + SV3 >12 mmT V1 ≥2 mm

NUEVOS CRITERIOS PARA LA HVI

La sensibilidad de estos nuevos criterios es del 49% y la especificidad es del 93%. La onda T en V1 ≥0 mm se refiere a la presencia de una onda T en V1 plana (igual a 0 mm) o positiva (>0 mm). La diferencia de valor de la onda T en V1 con respecto a la edad se debe a que con el paso de los años la onda T se vuelve positiva en la derivación V1.

Después, utilizando un análisis múltiple de regresión logística, se demostró cómo la mejor sensibilidad se obte-nía mediante la combinación del análisis de la onda T en V1, la duración del complejo QRS en la derivación V6, la magnitud de la fuerza terminal en V1 y el sexo del paciente. A esta combinación de criterios se les conoce con el nombre de criterios útiles y tienen una sensibilidad del 62% con una especificidad del 92%.

CRITERIOS ÚTILES (Tabla 10-5)

Tabla Criterios útiles para el diagnóstico de la hipertrofia ventricular izquierda. Se resalta la importancia de la derivación DI10-5

V6 Duración QRS >90 msDeflexión intrinsecoide >45 ms

V1 T >0,0 mm <40 años de edadT >2,0 mm >40 años de edad

V1 P difásica con porción (-) >40 ms

CONSIDERACIONES ADICIONALES

La rotación antihoraria que se produce por la hipertrofia ventricular izquierda se manifiesta en el ECG por una desvia-ción del eje del QRS hacia la izquierda y un desplazamiento hacia V1 de la transición del QRS en precordiales. El patrón electrocardiográfico de HVI no diferencia entre hipertrofia concéntrica y dilatación excéntrica. Es la masa total del mús-culo ventricular la que determina principalmente el voltaje del complejo QRS y para una masa determinada de músculo, la dilatación sobreagregada no amplifica el voltaje. El meca-

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ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA - DE LO BÁSICO A LO COMPLEJO

nismo responsable de la prolongación del complejo QRS en la HVI aún no ha sido claramente determinado. Sin embargo, puede estar relacionado con el mayor tiempo requerido para activar el miocardio que está aumentando la distancia del tejido de conducción especializado, con la disminución de la velocidad de la fase 0 del potencial de acción (disminución de la velocidad de conducción) en el miocardio hipertrófico, con cambios en la secuencia de activación o en la conducti-vidad relativa de los espacios intra y extracelulares fibróticos.

AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD

En la actualidad, los estudios para mejorar la sensibilidad de los criterios electrocardiográficos están orientados a combi-nar el simple producto del voltaje de Cornell o de Roberts o el índice de Sokolow-Lyon con la duración del complejo QRS. Debido a que este simple producto es una forma aproximada de obtener el área del complejo QRS, se imple-mentó la forma de obtener la integral del tiempo-voltaje del complejo QRS; es decir, el área del complejo QRS, utili-zando la electrocardiografía de señal promediada basada en el análisis vectocardiográfico. Es así como mediante el uso de esta tecnología se ha determinado que el área de Roberts tiene una sensibilidad del 76% y una especificidad del 98% para el diagnóstico de la HVI, el área de Sokolow-Lyon tiene una sensibilidad del 65% y una especificidad del 98% y el área del complejo QRS en el plano horizontal tiene una sen-sibilidad del 73% y una especificidad del 99%.

Principales causas de HVI1. Hipertensión arterial2. Valvulopatía aórtica (insuficiencia o estenosis)3. Cardiomiopatía hipertrófica4. Coartación de aorta

SITUACIONES ESPECIALES

Hipertrofia ventricular izquierda en presencia de bloqueo de rama derecha

El bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH) puede presentarse sin que exista enfermedad orgánica estructural y se asocia con HVI hasta en un 50% de los casos. Los cri-terios tradicionales de voltaje para el diagnóstico de la HVI ya mencionados no son confiables en estos pacientes con BRDHH. Lo más recomendable en estos casos consiste en buscar el criterio ya descrito para detectar anormalidad (crecimiento) de la aurícula izquierda (es decir, porción negativa de la onda P en V1 mayor de 40 ms de ancho), ya que con este se obtiene una sensibilidad hasta del 78% con una especificidad hasta del 86% para detectar HVI en pre-sencia de BRDHH (Tabla 10-6).

Tabla El diagnóstico de HVI en presencia de bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH)10-6

HVI + BRDHH

V1: porción (-) P >40 msSensibilidad: 67%-78%Falsos-positivos: 14%-21%

Hipertrofia ventricular izquierda en presencia de bloqueo de rama izquierda

Los pacientes con bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) tienen aumento de la duración del complejo QRS y, por ende, de la deflexión intrinsecoide, cambios en la repolarización reflejados en la polaridad de la onda T, desviación del eje hacia la izquierda y alto voltaje en las derivaciones precordiales que imitan los cambios induci-dos por la HVI. Havelda y colaboradores demostraron que hasta un 93% de los pacientes con BRIHH tienen HVI. En estos pacientes se ha demostrado que el criterio de Sokolow modificado (R V2 + SV6 >45 mm) tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 100% para diagnosticar HVI en presencia de BRIHH. Además, si en el ECG hay anor-malidades en la aurícula izquierda (crecimiento auricular izquierdo, caracterizado por una onda P en V1 con porción negativa mayor de 40 ms) tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 91% para detectar HVI en presencia de BRIHH (Tabla 10-7).

Tabla Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en presencia de bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH). Se muestra la importancia de la porción negativa de la onda P en la derivación V1 (signo indirecto más importante de HVI) y el signo de Sokolow modificado (S V2 + R V6 > 45 mm)

10-7

HVI + BRIHH

V1: porción negativa >40 msSensibilidad: 86%Especificidad: 91%

S V2+ R V6 >45 mmSensibilidad: 86%Especificidad: 100%

Hipertrofia ventricular derecha

A medida que el ventrículo derecho se hipertrofia, se pro-duce un aumento en el voltaje de las ondas R en las deriva-ciones precordiales derechas asociado con una disminución concomitante del voltaje de las ondas S y consecuente-mente con un aumento de la proporción R/S. Cuando la hipertrofia ventricular derecha está completamente estable-cida, el patrón precordial normal se reversa totalmente y se

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Capítulo 10 - Hipertrofias y dilataciones cardíacas: sensibilidad y especificidad de los hallazgos electrocardiográficos

observan ondas R altas en V1 con ondas S profundas en V6. En el plano frontal se puede observar desviación del eje del QRS hacia la derecha y algunas veces ondas Q prominentes en las derivaciones inferiores, lo que imita a un infarto infe-rior antiguo. En los niños se puede observar la presencia de ondas S de mayor voltaje que las ondas R en las tres deriva-ciones estándar (DI-DII-DIII).

Los signos electrocardiográficos de hipertrofia ventricu-lar derecha (HVD) (Tabla 10-8) son menos frecuentes que los de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) debido a que las causas de HVD son menos comunes y se necesita una mayor sobrecarga para que el ventrículo derecho se vuelva dominante en el ECG. Para que el ventrículo derecho se observe en el ECG tiene que igualar al ventrículo izquierdo y luego sobrepasarlo, lo cual explica la baja sensibilidad del ECG para el diagnóstico de la HVD y el hecho de que solo se observen las HVD severas. La HVD frecuentemente se acompaña de crecimiento auricular derecho manifestado por la presencia de ondas P pulmonale.

Tabla Criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular derecha (HVD)10-8

1. Eje desviado a la derecha por encima de +90º

2. S V5-V6 ≥7 mm

3. Proporción S/R en V6 ≥1

4. Onda P pulmonale >2,5 mm en DII-DIII-aVF

5. R V1 ≥7 mm

6. R V1 + S V5 o V6 ≥10 mm

7. Proporción R/S en V1 ≥1

8. Deflexión intrinsecoide en V1 ≥35 ms

9. Patrón de bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH) incompleto

10. Patrón de sobrecarga sistólica en DII-DIII-aVF

11. Patrón S en DI-DII-DIII en niños

Estenosis mitral

En los pacientes con estenosis mitral pura se observa un patrón electrocardiográfico caracterizado por la presencia de crecimiento auricular izquierdo (P mitrale o porción negativa de la onda P en V1 >40 ms, HVD, crecimiento auricular derecho (P pulmonale) y ventrículo izquierdo pequeño (ondas R de bajo voltaje en las derivaciones pre-cordiales izquierdas) (Figura 10-3).

Enfisema pulmonar

En estos pacientes es frecuente encontrar un patrón electro-cardiográfico que se caracteriza por la presencia de comple-jos rS en todas las derivaciones precordiales (rotación en el sentido de las manecillas del reloj), eje del QRS desviado hacia la derecha y bajo voltaje generalizado (Figura 10-8).

CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS (Figuras 10-9 y 10-10)

Patrones de HVDTipo A: onda R alta en V1 y S prominente en V6 (inscripción contra el reloj del asa vectocardiográfica del QRS en el plano transverso)Tipo B: R/S >1 en V1 con una onda R >5 mm (inscripción a favor del reloj del asa vectocardiográfica del QRS en el plano transverso)Tipo C: onda S prominente en V5 y V6 con una proporción R/S <1 en V5 (inscripción a favor del reloj del asa vectocardiográfica del QRS en el plano transverso)

Los primeros cuatro criterios resaltados en negrilla son los más útiles. Si se encuentra uno solo de estos cuatro crite-rios la sensibilidad en el diagnóstico de la HVD es del 44% y la especificidad del 83%. Para encontrar al menos dos de ellos, la sensibilidad es solo del 18%, aunque la especificidad aumenta al 95%.

El patrón tipo A se observa principalmente en la HVD severa como la producida por la estenosis pulmonar; el patrón B se puede observar en los pacientes con enferme-dad reumática y el patrón C se asocia más con EPOC y, algunas veces, con estenosis mitral.

Principales causas de hipertrofia ventricular derecha1. Lesiones congénitas: tetralogía de Fallot, estenosis valvular

pulmonar y transposición de los grandes vasos2. Lesiones adquiridas: estenosis mitral e insuficiencia tricuspídea3. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): cor pulmonale

Diagnóstico diferencial de la onda R alta en la derivación V11. Infarto agudo de miocardio de la pared posterior

(en estos casos, la onda R tiene una duración mayor de 40 ms y la onda T es positiva)

2. Patrón electrocardiográfico de WPW3. Cardiomiopatía hipertrófica (por hipertrofia septal)4. Bloqueo fascicular septal o bloqueo de Kulbertus5. Variante normal.

Hipertrofia biventricular

Se diagnostica cuando se encuentran criterios de HVI en las derivaciones precordiales con eje desviado hacia la derecha en el plano frontal o cuando hay criterios de HVI en las pre-cordiales izquierdas combinados con la presencia de ondas R altas en las derivaciones precordiales derechas (Figura

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ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA - DE LO BÁSICO A LO COMPLEJO

Figura Eje desviado a la derecha y patrón de bajo voltaje y morfología rS de V1 a V6 con persistencia de ondas S hasta V6, características electrocardiográficas del paciente con enfisema pulmonar.10-8

Figura Observe la desviación marcada del eje a la derecha. Ondas R en V1 de 9 mm, onda S en V5 y V6 de 7 mm con proporción S/R >1 en V6, patrón de sobrecarga sistólico en derivaciones derechas (V1, V2, DIII y aVF), deflexión intrinsecoide en V1 de 40 ms y onda P pulmonale en derivaciones inferiores. Este es un ECG típico de HVD severa.10-9

10-11). En algunas ocasiones se puede presentar el “sín-drome de la onda S poco profunda”, que se caracteriza por la presencia en la derivación V1 de una onda S de bajo voltaje que se asocia con una onda S de mucho mayor voltaje en la derivación V2.

La mejor forma de diagnosticar una hipertrofia biventricu-lar en el ECG consiste en encontrar los signos de crecimiento auricular izquierdo (es el signo indirecto más importante de

HVI) asociados con uno cualquiera de los siguientes signos: sensibilidad del 20% y especificidad del 94%.

Signos de hipertrofia biventriculara. S/R ≥ 1 en V5 o V6b. S en V5 o V6 ≥7 mmc. Eje derecho

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Capítulo 10 - Hipertrofias y dilataciones cardíacas: sensibilidad y especificidad de los hallazgos electrocardiográficos

Figura ECG de dilatación auricular derecha, sin ondas P pulmonale en la derivación DII. La onda P de las derivaciones precordiales V1 y V2 es francamente positiva y no permite que se inscriba el componente negativo de la aurícula izquierda. Se observa desviación del eje eléctrico del QRS a la derecha y ondas R altas en las derivaciones V1 a V3 con trastorno asociado de la repolarización tipo patrón de sobrecarga sistólico del ventrículo derecho, que también repercute en las derivaciones inferiores.

10-10

Figura Nótese la presencia de los criterios de HVI en precordiales izquierdas combinados con ondas R altas en las derivaciones precordiales derechas. Además, de V3 a V6 se observa el patrón de sobrecarga sistólico del ventrículo izquierdo.10-11

154

ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA - DE LO BÁSICO A LO COMPLEJOP

UN

TO

S C

LA

VE ■ La despolarización de la aurícula derecha contribuye a la parte inicial de la onda P y la despolarización de la aurícula

izquierda es responsable de la porción final de la onda P. ■ Igual que sucede con la aurícula izquierda, en la aurícula derecha se produce crecimiento o dilatación más que

hipertrofia. ■ Los complejos QRS con duración mayor de 120 ms se consideran positivos para trastorno de conducción distal tipo

bloqueo de rama del haz de His y serán analizados en las situaciones especiales. ■ La desviación del eje del QRS hacia la izquierda y de la transición precordial hacia V1 son hallazgos que cuando

están presentes ayudan en el concepto integral de los pacientes con HVI al ECG, aunque su ausencia no la descarta. ■ En la actualidad, los estudios para mejorar la sensibilidad de los criterios electrocardiográficos están orientados a

combinar el simple producto del voltaje de Cornell o de Roberts o el índice de Sokolow-Lyon con la duración del complejo QRS.

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