Invaginacin Intestinal En la invaginacin intestinal una porcin de intestino es traccionada por la actividad peristltica de una asa distal. El mesenterio es, asimismo, traccionado y anguloso, producindose obstruccin venosa y edema de la pared intestinal, que progresa con las horas hacia la obstruccin arterial y, por tanto, a gangrena de la pared del intestino proximal. Es ms frecuente durante el primer ao de vida, especialmente entre los 5 y 10 meses, con un predominio de nios. La incidencia global se cifra de 1.5 a 4 casos por cada 1000 recin nacidos vivos. La mayora de invaginaciones son ileoclicas, comenzando cerca de la vlvula ileocecal y traccionando el leon distal hacia el colon proximal. Con menor frecuencia, podemos observar invaginaciones ileoileales, ileoileoclicas y coloclicas. Es poco frecuente encontrar una lesin causante o cabeza invaginante en las invaginaciones ileoclicas. En los casos intervenidos se suele observar una rea ms edematosa (impresin de moneda) con una importante hipertrofia del tejido linfoide de la pared (linfadenitis mesentrica). Los Adenovirus, Rotavirus (1)(2) y la Yersnia seudotuberculosa (3) han sido sugeridos como factores etiolgicos de esta hipertrofia, que actuara de cabeza invaginante. Los ganglios linfticos del mesenterio, tambin se encuentran aumentados de tamao, aunque esto, probablemente, es un fenmeno secundario. Solamente en un 5% de las invaginaciones ileoileales podemos encontrar un punto gua especfico. El ms frecuente es el divertculo de Meckel. Otras causas son: los plipos, las duplicaciones intestinales, los linfomas, las hemorragias submucosas secundarias a prpura de Henoch y los hemangiomas. En nios ms grandes se han descrito linfosarcomas. Los pacientes afectados de fibrosis qustica pueden presentar invaginacin intestinal secundaria a heces espesas en el leon terminal, aunque la edad media de presentacin del cuadro de invaginacin es sensiblemente mayor que en el resto (9 aos). Tambin se describen con mayor frecuencia invaginaciones en la celiaqua (4) y en el Sind. de Henoch-Schenlei (5).

CLNICA Y EXPLORACIN El paciente tpico es el lactante bien nutrido, sano, que de repente comienza a llorar y encoje las piernas sobre el abdomen. Estos ataques de dolor abdominal ceden en pocos minutos para reiniciarse poco despus. Estas crisis se van repitiendo cada 10 - 15 minutos. Al inicio del cuadro pueden aparecer deposiciones normales, ms tarde rectorragia o heces parecidas a la jalea de grosella. Pueden cursar con vmitos alimentarios al inicio y ms tarde biliosos. Con frecuencia se encuentran letrgicos entre los ataques y parecen somnolientos. Al inicio del cuadro, los signos vitales son normales. Durante los episodios de dolor pueden escucharse ruidos hiperperistlticos. Suele palparse una masa abdominal en forma de 'morcilla', en hipocondrio derecho, o ms distalment. Al tacto rectal puede aparecer moco teido de sangre y, ocasionalmente, puede aparecer la cabeza invaginante, que puede llegar a prolapsarse por el ano. Si el cuadro

progresa puede llegar la deshidratacin, la bacteriemia, la taquicardia y la fiebre, incluso choque hipovolmico. Tratamiento quirrgico - La laparotoma est indicada, como primera medida teraputica, en casos de peritonitis, nios con signos evidentes de choque y en los pacientes sometidos a reduccin barosttica sin xito. Se recomienda, en estos casos, la administracin de antibiticos. Por laparotoma transversal en el cuadrante inferior derecho o infraumbilical pararectal, se localiza la invaginacin y se procede a reducir la invaginacin con masaje suave sobre la asa proximal, evitando siempre la traccin del extremo distal. En los casos en que es imposible la reduccin manual o en que el intestino presenta gangrena, se proceder a la reseccin del tramo invaginado seguido de anastomosis terminoterminal. Se ha descrito la desinvaginacin por laparoscopia (26). En los casos en que encontramos una cabeza invaginante, como por exemplo un divertculo de Meckel, se procedir, despus de la desinvaginacin, a su reseccin. En general, se practica apendicectoma en todos los casos en que el ciego no presenta lesiones. Invaginacin, aspecto quirrgico, el elon terminal entrando a travs de la vlvula ileocecal. Invaginacin con el segmento invaginado ya reducido, edematoso y equimtico. En casos de invaginacin recidivante, sin cabeza invaginante aparente, est indicada la ileopxia. En casos que, a pesar de haverla practicado, recidivan de nuevo, se ha descrito con xito el uso de tcnicas como la de Childs-Phillips, o la de Noble.

PRONSTICO La tasa de recidiva se sita entre el 8 y el 12%. Algunos estudios sugieren una mayor recurrencia despus de una reduccin hidrosttica. Hay controversia sobre el tratamiento de la recurrencia, para algunos. La primera recurrencia a un nio grande es indicacin de ciruga, dada la mayor incidencia en tumoraciones del intestino delgado. Para otros, slo estara indicada la intervencin quirrgica en casos de irreductilidad y en casos en que se demuestre preoperatoriamente la presencia de una lesin invaginante.