ORIGINALES

INTERVALOS SISTOLICOS. RELACIÓNPPE/PE EN EL COR PULMONALE

CRÓNICOJ. ESPOLITA SANTOS, J.L. LOPEZ-NEGRETE

FERNANDEZ, E. FERNANDEZ BUSTILLO*, J.M. LÓPEZDE LA IGLESIA, J. ENRIQUEZ MARTÍN, G. IGLESIAS

CUBERO, J. TOMAS MAURI, J.J. RODRÍGUEZ REGUEROy E. SORIANO VELA

Servicio de Cardiología. Instituto Nacionalde Silicosis. Oviedo.

Introducción

La participación del ventrículo izquierdo (VI) enel cor pulmonale crónico (CPC) es un tema contro-vertido; por una parte hay evidencia necrópsica dehipertrofia ventricular izquierda de etiologíadesconocida'"5, y evidencia clínica y hemodinámicade participación del VI6 '7 en pacientes con enfer-medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) yCPC; por otra parte en estudios análogos secomprobó la normalidad de la función del VI enestos pacientes8"".

El estudio de los intervalos sistólicos (IS) ha ex-perimentado un avance notable últimamente, debi-do al resurgimiento del interés por las técnicasincruentas. Así se han determinado los valores nor-males de los IS12"15; la relación entre los IS medidosexternamente y los obtenidos mediante el estudiohemodinámico, experimentalmente16"18 y en elhombre19. Posteriormente se definió la anormali-dad básica de los IS en las cardiopatías, hallazgos

* Departamento Técnico. Instituto Nacional de Silicosis.

Recibido el dia 3 de mayo de 1982.

relacionados estrechamente con la disminución delgasto cardiaco y del volumen de eyección20; asimis-mo, se encontró una relación entre el cocientePPE/PE (período preesfigmicos/período expul-sivo) y los índices hemodinámicos de función delVI obtenida por ventriculografía21.

Con respecto a la aplicación de los IS a laEPOC, se encontró aumento de la relaciónPPE/PE en el grupo más afectado funcionalmentedesde el punto de vista respiratorio22; también sehalló anormalidad de los IS en pacientes con falloventricular derecho de diversa etiología23. Sin em-bargo, en otro estudio no se halló ninguna correla-ción válida entre los IS e índices de función VI enpacientes con EPOC24. Es pues, evidente que estetema no está aún aclarado.

El objeto de este trabajo es estudiar los IS, y másconcretamente de la relación PPE/PE, como índi-ces reconocidos de la función ventricular izquier-da, en el CPC en pacientes con EPOC severa yafectación funcional respiratoria marcada, y anali-zar su comportamiento por métodos estadísticos,para tratar de averiguar si su normalidad o anor-malidad es o no dependiente de la función respira-toria y de la severidad del CP.

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 19. NUM. 3. 1983

Material y métodos

Selección de pacientes: Se estudiaron 36 pacientes de edadcomprendida entre los 36 y 75 años (media 56,5 años) sin evi-dencia de cardiopatia izquierda. Todos presentaban CPC evi-dente, sobrecarga ventricular derecha o fallo cardiaco derecho(diagnosticado clínica, radiológica, electrocardiográfica y vec-tocardiográficamente) y EPOC.

Estudios de función pulmonar: A partir del estudio espiro-métrico rutinario, utilizando un espirómetro de agua de ocholitros, se calcularon los siguientes valores: capacidad vital máxi-ma (CV) en ec; volumen espiratorio máximo segundo (VEMS)expresado en ce, o bien en porcentaje del valor predicho comonormal y la relación VEMS/CV, expresado en tantos por ciento(Tiffeneau). Asimismo se obtuvieron las presiones arteriales deOí y COz, la saturación de hemoglobina, el pH, bicarbonato es-tándard y gradiente alvéolo-arterial de oxigeno, utilizando unanalizador Comby.

Intervalos sistólicos: Se midieron los IS, utilizando un ElemaSchonander EM-34 del modo siguiente: el intervalo R-R seempleó para calcular la frecuencia cardiaca; la sístole electro-mecánica total (Q-2° R) fue medida desde el inicio del QRS has-ta la primera vibración rápida del ruido de cierre aórtico. Elperiodo expulsivo (PE) se midió desde el inicio del ascenso hastala incisura del carotidograma. El intervalo entre los ruidos(1°R-2°R) se midió como el tiempo entre la primera vibraciónrápida de ambos ruidos. A partir de estas determinaciones bási-cas se calcularon las demás, como sigue: el periodo prees-fígmico (PPE) se calculó: Q-2°R menos PE; el intervalo Q-1°Rcomo Q-2°R menos 1°R-2°R, y el tiempo de la contracción iso-métrica (TCI) se calculó como 1°R-2°R menos PE. La fracciónde eyección (FE) se calculó a partir de la fórmula previamentepublicada21: FE=125—(PPE/PExl,25). Todas las medi-ciones fueron la media de calcular, al menos, cinco cicloscardiacos. Todos los pacientes estaban en ritmo sinusal y ningu-no recibió digital u otras drogas con mareado efecto sobre el co-razón en el momento del estudio.

Resto de estudios: Se recogieron los datos clínicos demostra-tivos de insuficiencia cardiaca derecha (presión venosa centralelevada, hepatomegalia, edemas en miembros inferiores, cuartoruido VD e insuficiencia tricúspide) y electrocardiográficos rela-cionados con la aparición de ondas «T» invertidas de Vi a V4.

Estudios estadísticos: Para simplificar el estudio se analizóexclusivamente la relación PPE/PE. Esta relación se consideróanormal cuando superaba los valores publicados comonormales20 más dos desviaciones estándard. El cocientePPE/PE se correlacionó con la edad, VEMS, Tiffeneau, conpresiones arteriales 02 y CC>2, presencia o ausencia de signos deinsuficiencia cardíaca derecha e inversión de ondas «T» en la se-rie precordial. El método estadístico empleado fue el de la t deStudent.

Relación PPE/PE: La relación PPE/PE perma-neció dentro de límites normales en 15 pacientes(41,6 %) que constituyeron el grupo A; la relaciónPPE/PE estaba anormalmente elevada en los 21pacientes restantes (58,3 %) que se integraron enel grupo B. El valor medio de dicha relación en elgrupo A fue 0,37 (S = 0,052) y el valor medio dedicha relación en el grupo B fue 0,52 (S = 0,093).Es evidente que existe una lógica diferencia signifi-cativa por lo que respecta a la relación PPE/PEentre ambos grupos (T = 5,47 P = 0,01) (fig. 1).

Edad: La edad media en el grupo A fue de 55,5años (S = 9,67) y la media de edad en el grupo Bfue 57,7 (S = 9,7). No se hallaron diferencias sig-nificativas por lo que respecta a la edad de ambosgrupos (T = 0,71).

VEMS y Tiffeneau: El VEMS expresado en tan-tos por ciento del valor predicho y el Tiffeneau

PPE/PE %

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

A B

t

0,05

0,37

=5,4702 P<0,001

0,09

0,52

Fig. 1. Valores medios de la relación PPE/PE en los grupos A y B. Seaprecia diferencia estadística significativa (T = 5,47) entre los valoresmedios de ambos grupos.

expresado en porcentaje se obtuvieron en 14 de los15 pacientes del grupo A y en 19 de los 21 pacientesdel grupo B. La media del VEMS del grupo A fuede 29,11 % (S = 14,49) y del Tiffeneau en ese mis-mo grupo fue de 40,28 % (S = 12,19). La me-dia del VEMS en el grupo B fue de 31,26 %(S = 14,24) y la del Tiffeneau fue 43,86 %(S = 13,75). No se hallaron diferencias significati-vas por lo que respecta al VEMS (T = 0,42) y alTiffeneau (T = 0,66) en ambos grupos (fig. 2).

Presiones arteriales de Oí y COi: La PaC>2 mediaen el grupo A fue de 51,26 mm de Hg (S = 12,1) yla Pa02 media del grupo B fue de 56,51 mm Hg(S = 10,26), mostrando diferencias muy poco sig-nificativas en ambos grupos (T = 1,43). LaPaCC>2 media del grupo A fue de 57 mm Hg(S = 9,6) y la PaC02 del grupo B fue de 50,21 mmHg (S = 11,09), mostrando diferencias no signifi-cativas en ambos grupos (T == 2,012) (fig. 3).

Ondas T invertidas en la serie precordial: Estaalteración del electrocardiograma se recogió encinco pacientes del grupo A (13 %) del total, 33 %del grupo) y en 13 pacientes del grupo B (56 % deltotal, 61 % del grupo) demostrando diferencias nosignificativas (T = 1,65) (0,20 P = 0,10) éntrelosparámetros de ambos grupos.

Insuficiencia cardíaca derecha: Los signosclínicos de insuficiencia cardíaca derecha apare-cieron en 13 pacientes del grupo A (36 % del total,86 % del grupo) y en 19 casos del grupo B (52 %del total, 90 % de grupo), no mostrando diferen-cias significativas entre los porcentajes de ambosgrupos (T = 0,37) (fig. 4).

Discusión

El CPC se consideró tradicionalmente como unproceso que afecta al corazón derecho de modoaislado, a pesar de que en las autopsias de algu-

118 44

J. L. LOPEZ-NEGRETE FERNANDEZ ET AL.—INTERVALOS SISTOLICOS.RELACIÓN PPE/PE EN EL COR PULMONALE CRÓNICO

¿5

W

LLj

40-

30.

20

10

t=0,424 N.S.D. t=0,66 N.S.D.

¿S 60-303CCU

3= 50h-

10

A B A B

14,5

29,1

14,2 40.

31.2 30

20

12,2

40,8

13,7

43,8

Fig. 2. Representación de los valores medios del VEMS y Tiffeneau en ambos grupos. No existen diferencias significativas entre los valores mediosrespectivos.

^M

0

70

60

50-

40

30-

20

10

(=1,436 0,20<P>0,10 t=2,012 0,10<P>0,05

^CN

0u

70

30

20

10

A B A B

12,1

51,2

40

10,260.

56,5

50

9,6

57,0 11,09

50,21

Fig. 3. Valores medios de las presiones de PaOi y PaCOi en ambos grupos. No existen diferencias significativas entre dichos valores.

nos pacientes con EPOC se encontró hipertrofiaventricular izquierda de causa no aclarada'"5. Sinembargo, a principios de la década de los sesenta sellamó la atención25 sobre la afectación global delcorazón del CPC, destacando que factores comohipoxemia, hipercapnia y acidosis entre otros,podría producir también sobrecarga ventricular iz-quierda. Esta hipótesis encontró apoyo en algunosestudios clínicos y hemodinámicos que demostra-ron disfunción ventricular izquierda en grupos re-ducidos de pacientes con EPOC y CPC6'7; sin em-

bargo, en otros estudios análogos se destacó lanormalidad de la función ventricular izquier-da8"11'24. Una reciente revisión26 concluye que, unpequeño grupo de estos pacientes puede mostrardisfunción ventricular izquierda, aunque de formapoco común y desconociéndose su relación precisacon la enfermedad pulmonar.

Por lo que respecta al estudio de los IS en laEPOC se ha señalado22 la prolongación delPPE/PE, en formas de EPOC progresivamentemás severas, en ausencia de sintomatologia

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100

90 %

^86

^

61 %

N\\

50

33

\\\\'s\

\\

N

Ondas T Insuficiencia

DFig. 4. Frecuencias relativas de la aparición de ondas T negativas en se-rie precordial derecha y signos clínicos de insuficiencia cardiaca derechaen ambos grupos. No existen diferencias significativas.

cardíaca y evidencia clínica de disfunción ventricu-lar izquierda. En otro estudio23, se halló anormali-dad de los IS en el fallo cardíaco derecho agudo ycrónico de etiología diversa. La disfunción del VIen estos casos se intenta explicar por: a) Afectacióndel VI, debida a resistencia vascular aumentadapor disminución de la precarga del VI, secundariaa la disminución del volumen de eyección ventricu-lar derecho; b) Por incremento de la postcargaventricular derecha, que prolongaría los IS del co-razón derecho, y esta alteración podría explicar enparte la anormalidad de los IS hallados; c) Por al-teración real de la contractilidad del VI; d) Porprofusión del septum derecho en la cavidad VI, al-terando por tanto la geometría del VI y su distensi-bilidad. En otra publicación24, se opina que lasanomalías de los IS, que están presentes en unamayoría de los pacientes con EPOC, a pesar delrendimiento aparentemente normal del VI, no sonútiles para identificar pacientes con presión pulmo-nar en cuña elevada, ya que la reducción del volu-men de eyección asociada a una disminución delPE, y la reducción de la presión de llenado del VI,

que prolonga el PPE, explicaría estas anormalida-des de los IS. Esta pobre correlación entre los IS ylos índices hemodinámicos del VI en el CPC yahabía sido señalada con anterioridad27. Por todo loque antecede abundan las explicaciones para unhecho no aclarado; el comportamiento de los IS enla EPOC y en el CPC.

La alteración de los IS fue señalada también ensujetos de edad avanzada, atribuyéndose a la dis-minución del gasto cardíaco que aparece en esasedades15. En otros estudios, se halló una clara rela-ción entre la anormalidad de las IS y la afectaciónfuncional respiratoria22'28. La aparición de ondasT invertidas en derivaciones precordiales (Vi-V4)fueron interpretadas29 como la traducción electro-cardiográfica de la sobrecarga aguda y severa delventrículo derecho; esta inversión de la onda T pre-sentaba estrecha correlación con la hipertensiónarterial pulmonar, y aumento de la presión tele-diastólica ventricular derecha. Por lo demás, sedestacó la normalización de dichas ondas al mejo-rar la oxigenación de los pacientes30.

De nuestro estudio puede decirse en primer lu-gar, que el comportamiento del PPE/PE es inde-pendiente de la edad en los casos observados; ensegundo lugar, el PPE/PE obtenido en estos pa-cientes con afectación severa de la función respira-toria, parece ser independiente de dicha afectaciónvalorada por los parámetros estudiados. En tercerlugar, el PPE/PE no guarda correlación con laaparición de signos de fallo cardíaco derecho nicon la presencia de ondas T invertidas en precor-diales derechas; ello sugiere su independencia degrados severos de sobrecarga ventricular derecha ehipertensión arterial pulmonar.

En este punto concluimos lo siguiente: la rela-ción PPE/PE parece ser un índice útil y sencillo dela función ventricular izquierda en diversas formasde cardiopatía, pero no en todas; su prolongacióntraduce disfunción ventricular izquierda. Por loque respecta a su aplicación al cor pulmonale y a laEPOC existen muchas reservas acerca de su utili-dad. En la hipertensión pulmonar crónica se hademostrado31 una relación anormal entre la pre-sión y el volumen telediastólico del VI, debido aprotrusión septal, hipertrofia septal y alteración dela geometría y de la cavidad de VI durante la diás-tole; además, se señaló32 que en los pacientes quepresentaban sobrecarga ventricular derecha secun-daria a enfermedad pulmonar, los factores conco-mitantes como son hipertensión arterial pulmonar,anormalidades de los gases en sangre, alteracioneselectrolíticas y del equilibrio ácido-base, y los efec-tos de la sobrecarga crónica del ventrículo derechosobre su masa y configuración, hacen difícil el es-tudio de la interacción de los ventrículos. La valo-ración de la función del VI en el CPC, debido a hi-pertensión arterial pulmonar por EPOC parece serrealmente difícil y controvertida, aún recurriendoa técnicas más depuradas que el estudio de los IS.

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Sin entrar en estas consideraciones, que sobrepa-sen sobradamente las limitaciones de este trabajo,podemos concluir que la alteración PPE/PE (utili-zada como expresión simple de los IS) en los pa-cientes con CPC y EPOC severa, es completamen-te independiente de los parámetros comúnmenteutilizados para valorar la función respiratoria; asi-mismo, es independiente de la aparición de signosclínicos de fallo cardíaco derecho y de la presenciade ondas T invertidas en precordiales, signo admi-tido de sobrecarga aguda y severa del ventrículoderecho por hipertensión arterial pulmonar.

Resumen

Se estudiaron los intervalos sistólicos en 36 pa-cientes con cor pulmonale crónico, utilizándose larelación período preesfígmico/período expulsivo(PPE/PE) como índice de función ventricular iz-quierda.

Esta relación fue normal en 15 pacientes (gru-po A) y estaba prolongada en los restantes 21 (gru-po B). Se estudiaron los valores espirométricos, laspresiones arteriales de Oí y COi, la inversión de lasondas T en precordiales y los signos de insuficien-cia cardíaca derecha. Se establecieron relacionesestadísticas entre estos parámetros en ambos gru-pos por el método de la t de Student.

No se evidenciaron diferencias significativasentre los valores de los parámetros analizados. Portanto, no se halló relación entre el comportamientode dicho cociente y los parámetros de función res-piratoria y ventricular derecha. Se concluye que es-te cociente, exprese o no la función ventricular iz-quierda, es independiente de la función respirato-ria y de la severidad del cor pulmonale.

Summary

SYSTOLIC TIME INTERVAL AND PEP/EP RATIOIN CHRONIC COR PULMONALE.

The systolic intervale were studied in 36 patientswith chronic cor pulmonale using the pre-ejectionperiod/ejection period (PEP/EP) ratio as the leftventricular function Índex.

Fifteen patients had a normal ratio (Group A)and the remaining 21a prolonged one (Group B).Spirometric, arterial Oí and COi valúes, T-waveinversión in pre-cordials and signs of right cardiacinsufficiency were aiso studied. Student's test wasaiso used for statistical evaluation of the parame-ters of both groups.

There were no statistically significant differencesbetween the parameters, impiying the lack of a re-lationship between the coefficient and the parame-

ters for respiratory function and right ventricularfunction. The coefficient is considered to be inde-pendent from respiratory function and the severityof the cor pulmonale, even though it might expressthe left ventricular function.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kountz WB, Alexander HL, Prinmental M: The heart inemphysema. Am Heart J 1936; 11: 163-166.

2. Parker RL: Pulmonary emphysema: a study of its rela-tion to the heart and pulmonary arterial system. Ann Intr M1940; 14: 795-800.

3. Scott RW, Carwin CF: Cor pulmonale. Observations infifty autopsy cases. Am Heart J 1941; 22: 56-59.

4. Michelson N: Bilateral ventricular hypertrophy due tochronic pulmonary disease. Dis Chest 1960; 38:435-439.

5. Fluck AP, Chandrasekar HG, Gamer GV: Left ventricularhypertrophy in chronic bronchitis. Brit Heart J 1966; 28:92-95.

6. Rao RS, Cohn KE, Eidrigde FL, Hancock EL: Left ven-tricular failure secondary to ehronic pulmonary disease. Am JMed 1968; 45: 229-232.

7. Baum GL, Schwartz A, Llamas R, Castello C: Left ven-tricular function in chronic obstructive lung disease. New Eng JMed 1971; 285; 402-404.

8. Williams JF, Childness MM, Boyd DL, Higos LM, Ben-ke HH: Left ventricular function in patients with chronic obs-tructive lung disease. J Clin Invest 1968; 47; 1143-1147.

9. Dawies H, Overy HH: Left ventricular function in corpulmonale. Chest 1970; 58: 8-13.

10. Khaja F, Parker JO: Rigth and left ventricular perfor-mance in chronic obstructive lung disease. Am Heart J 1971;82: 319-322.

11. Frank MJ, Weiss AB, Moschos GB, Levinson GE: Leftventricular function, metabolims and blood flow in chronic corpulmonale. Circulation 1973; 47: 798-801.

12. Kumar S, Spodick DM: Study of the mechanical eventsof the left ventricle by a traumatic technique: Comparison ofmethods of measurement and their significance. Am Heart J1970; 80: 401-405.

13. Fabián J, Epstein EJ, Couished R: Duration of phasesof left ventricular systole using indirect methods, I Normal. BritHeart J 1972; 34: 874-879.

14. Aronow W: Isovolumic contraction and left ventricularejection times external measurements at rest after exercise innormal men. Am J Cardiol 1970; 26: 239-244.

15. Friedman CD, Davinson ET: The phonocardiographycassessment of myocardial function in the aged. Am Heart J1969;78:726-730.

16. Metzger CC, Chough B, Koetz FW, Leonard SS: Trueisovolumic contraetion time and its correlation with easilymeasured external Índices of ventricular contractility. Circula-tion 1967; 26 (Supp): 187-190.

17. Talley MC, Meyer JF, Me. May R: Evaluation of thepreeyection period as an estimate of myocardial contractility indogs. Am J Cardiol 1971; 27: 384-386.

18. Metzger CC, Chough B, Koetz FW, Leonard SS: Trueisovolumic contraction and its correlation with two external Índi-ces of ventricular performance. Am J Cardiol 1970; 25: 434-436.

19. Martín CE, Sharer SD, Thompson MD, Reddy DS,Leonard TS: Direct correlations of external systolic time inter-vals with internal Índices of left ventricular function in man.Circulation 1971; 44: 419-422.

20. Weissier AM, Harris WS, Schoenfeid CD: Systolic timeintervals in heart failure in man. Circulation 1968; 37: 149-152.

21. Garrad CJ, Weissier AM, Dodge HT: The relationshipof alteration in systolic time intervals to ejection fraction in pa-tients with cardiac disease. Circulation 1970; 43: 455-458.

22. Hooper RG, Whitcomb ME: Systolic time intervals inchronic obstructive pulmonary disease. Chest 1978; 74: 286-289.

51 121

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 19. NUM. 3. 1983

23. Alpert JS, Rickman FD, Howe JP, Dexter L, Dalen JE: 28. Fishman AP; The left ventricular in chronie bronchitisAlternation of systolic time intervals in rigth ventricular failure. and emphysema. New Eng J Med 1971; 285: 402-405.Cireulation 1974; 50: 317-320. 29. Sehuren KP, Untleman U: Effect of respiratory and he-

24. Unger K, Shan D, Karliner JS, Crawford M, 0'Rourke modynamics abnormalities on the electrocardiogram in chronieRA, Mose KM: Evaluation of left ventricular performance in obstructive lung disease. Respiration 1973; 30: 234-236.acutely ill patients with ehronic obstructive lung disease. Chest 30. Kilkoyne MM, Davis BL, Ferrer MI; A dynamics elec-1975; 68: 135-137. trocardiographic eoncept useful in the diagnosis of cor pulmo-

25. Altschule MD: Cor pulmonale, a disease of the whole nale. Cireulation 1970; 42: 903-906.heart. Dis Chest 1962; 41; 398-402. 31. Krayenbuehí HP, Turina J, Hess O: Left ventricular

26. Kachel RG: Left ventricular function in chronie obs- function in chronie pulmonary hypertension. Am J Cardioltructive pulmonary disease. Chest 1978; 74: 286-402. 1978;41: 1150-1153.

27. Ahmed S, Levinson GR, Schwartz OS, Ettinger D: Sys- 32. Brinker JD, Weiss JL, Rabson JL, Summer WR, Per-tolic time intervals as measuresof the contractile state of the left mutt S, Weisfeldt M: Left ward septal displacement duringventricular myoeardium in man. Cireulation 1972; 46: 559-563. right ventricular loading in man. Cireulation 1980; 61: 626-630.

122 52