Direccin para correspondenciaJuan Carlos Rubio SevillaComit Editorial Enfermera en CardiologaCasa del CoraznNtra.Sra. de Guadalupe, 5-728028 MadridCorreo electrnico: revistaecg@enfermeriaencardiologia.comEn el artculo anterior recordbamos algunos aspectos de la morfologa del electrocardiograma (ECG). En este artculo y siguientes, detallaremos los pasos a seguir en la interpretacin sistemtica del electrocardiograma1,2,3,4.Sielanlisisdecadapasoesnormal,secontinacon elpasosiguiente;perosillegamosaformularunahiptesis diagnstica,probablementeestemosanteunahiptesis correcta. Por tanto, debemos seguir este orden siempre que sea posible. Pasoprevio.Confrmarsilasituacinclnicaes compatibleconunaparadacardiaca:Sielpacienteno presenta una parada cardiaca, seguir con el paso 1. En caso contrario,iniciarmaniobrasdereanimacincardiopulmonar (RCP) sin demora. Si el paciente fallece, realizar registro en la historia clnica. Si revierte, continuar con el paso 1.Ritmosdesfbrilables:taquicardiaventricularsin pulso, fbrilacin ventricular (FV).Ritmosnodesfbrilables:asistolia,disociacin electromecnica.Paso1.Comprobarlaidentidaddelpaciente,el electrocardigrafoyelregistro:Sitodoestcorrecto seguir con el paso 2. En caso contrario, cul puede ser la causa?Nombre,fecha,velocidaddelpapel(25mm/seg.)y voltaje (10 mm /mV). Paso 2. Frecuencia cardiaca ventricular (FCv) y auricular (FCa): Si la FCv es normal (60-100 l) seguir con el paso 3. En caso contrario, cul puede ser la causa? Bradiarritmia: FCv < 60 l. Bradicardia sinusal, paro o pausa sinusal, bloqueo sinoauricular(BSA)bloqueoauriculoventricular (BAV),ritmonodaloritmodeescapeventricular. Fibrilacinauricular(FA)ofterauricularcon respuesta ventricular lenta.CUIDADOS DE ENFERMERA EN LAS ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICASCoordinador: Juan Carlos Rubio Sevilla. revistaecg@enfermeriaencardiologia.comEnferm Cardiol. 2015; Ao XXII (64): 80-87.AutorJuan Carlos Rubio Sevilla.Enfermero en el Centro de Salud de Torrijos. Toledo.Enfermero Especialista en Enfermera Geritrica. Especialista en Investigacin en salud (UCLM).Experto en Direccin de organizaciones sanitarias (UCIII). Taquiarritmia: FCv >100 l.QRSancho>0,12seg.TaquicardiaconQRS anchocomolataquicardiaventricular,taquicardia supraventricularconaberranciayfbrilacin ventricular.QRSestrecho 450ms: hipopotasemia, sndrome QT largo, riesgo Torsade de Pointes. Paso 8. Sndrome coronario agudo: segmento ST, ondas T y Q: Si ST, Q y T son normales seguir con el paso 9. En caso contrario, cul puede ser la causa? Onda Q patolgica. Profundidad >1mm y altura >25% de R en I, II, V5-V6. Segmento ST. Isoelctrico: normal o SCASEST. Elevacin ST (SCACEST) depresin ST (cambios recprocos).OndaTnegativa(endireccincontrariaalcomplejo QRS. Si es negativa en I, II, V4-V6). Isquemia subendocardica.Paso9.ComparacinECGprevio:Sinohaycambios signifcativos en el ECG previo seguir con el paso 10. En caso contrario, cul puede ser la causa? Nuevo bloqueo de rama izquierda, nueva onda Q patolgica. Altura de la onda R reducida. QRS anchos previos. Otros cambios signifcativos. Paso 10. Relacin clnica y contexto clnico del paciente. Anamnesisyexploracinfsica.Registro.Formuleuna ovariashiptesisdiagnsticas,planifqueyregistresu actuacin.1.-Pasoprevio.Conrmarsilasituacinclnicaes compatible con una parada cardiaca.Laparadacardiaca(PC)hacereferenciaaaquella situacinclnicaqueconllevauncesebrusco,inesperadoy potencialmente reversible de la funcin cardiocirculatoria. Se produce una brusca cada del gasto cardiaco y del transporte de oxgeno a la periferia, dando lugar a anoxia tisular. Por tanto, la valoracin clnica se apoya en la inconsciencia y ausencia depulsocentral,queseacabaasociandooprecediendode una ausencia de ventilacin.Se pueden distinguir cuatro tipos de ritmo elctrico cardiaco responsabledelaparadacardiaca(Figura1):Fibrilacin ventricular(FV),lamsfrecuenteylaprincipalcausade mortalidadenelinfartoagudodemiocardio;taquicardia ventricularsinpulso(TVSP);asistolia(AS);ydisociacin electromecnica (DEM) 2,3,4,5,6,7. La FV y la TVSP son ritmos desfbrilables, mientras que la AS y la DEM son ms infrecuentes y ritmos no desfbrilables. Portanto,laprincipaldiferenciaenelmanejodeambos gruposeslaposibilidadderevertirlasituacinmediantela desfbrilacin. QRS ancho?Taquicardia ventricularNoFrecuencia ventricular rpida?Disociacin electromecnicaSNoFibrilacin ventricularNoSSe visualiza QRS?Paciente sin pulso => Ondas de pequeo voltaje, casi isoelctricasAsistoliaRCP1.1 Fibrilacin ventricular.La fbrilacin ventricular (FV) es un ritmo ventricular en el que no se reconocen verdaderas ondas P ni complejos QRS, apareciendo como un trazado rpido e irregular en frecuencia y amplitud. La actividad elctrica catica no genera actividad mecnicacardiaca(ausenciadepulso),conelconsiguiente riesgodemuertesinoseintervienedeformaprecoz.Enel registroelectrocardiogrfco(Figura2)apareceunpatrn irregular y ondulante con frecuencia superior a 150 l. Requiere RCP inmediata y desfbrilacin temprana. Segn la amplitud deloscomplejosQRSsehabladefbrilacinventricular gruesa o fna.Figura 3. Taquicardia ventricular.Figura 4. Asistolia.1.2 Taquicardia ventricular sin pulso.Lataquicardiaventricularsinpulso(TVSP)presentaun ritmo ventricular con complejos QRS anchos, a una frecuencia ventricularsuperiora100l(Figura3).Loscomplejos QRSpuedensersimilaresodistintos(polimorfos).SilaTV ocasionalaprdidadelaactividadmecnicacardiaca(sin pulso) requiere una actuacin como en la FV, con aplicacin de maniobras de RCP inmediatas y desfbrilacin temprana.1.3 Asistolia.En la asistolia (AS) hay ausencia de actividad elctrica y circulatoria.Puedenaparecerligerasondulacionesyondas P aisladas sin respuesta ventricular (Figura 4). Este registro tambinpuedeaparecerpordesconexindeunelectrodoo por una avera del aparato, por lo que debe comprobarse en el paciente la inconsciencia y ausencia de pulso. Si se confrma, requiere la aplicacin inmediata de maniobras de RCP. 1.4 Disociacin electromecnica.La disociacin electromecnica (DEM) se corresponde con cualquieractividadelctricacardiacaconausenciadepulso y, por tanto, con ausencia de actividad circulatoria. Como en todas las anteriores, requiere maniobras inmediatas de RCP.Si nos encontramos en un paciente sin pulso, con prdida de consciencia y alguno de los cuatro tipos de ritmo elctricos anteriores, debemos iniciar sin demora las maniobras de RCP. Si la situacin revierte y el paciente tiene pulso, continuar con elpaso1.Sinorevierteyelpacientefallece,registrarenla historia clnica la actuacin de enfermera.2.-Paso1.Comprobarlaidentidaddelpaciente,el electrocardigrafo y el registro. Sitodoestcorrecto, seguir con el paso 2. En caso contrario, cul puede ser la causa?Paragarantizarlaseguridaddelpaciente,debemos comprobarsuidentidadyanotarloenelregistro electrocardiogrfco.Habitualmenteenelregistro electrocardiogrfcoaparecelafechayhora,perohayque asegurarse que se registre para establecer cronolgicamente los cambios producidos. Es posible imaginar en una mesa tres ECGdetrespacientesdistintossinnombreoidentifcacin. Podemostenertambindoselectrocardiogramasdiferentes de un paciente sin fecha y hora, sin saber a posteriori cul se corresponde con la situacin en ese momento o el orden de realizacin de los mismos.Loselectrocardigrafosutilizanhabitualmenteun movimiento de papel constante de 25 mm por segundo, pero puede modifcarse voluntariamente y habr que fjarse si est modifcado.Deigualforma,elvoltajeestndarde10mm/ mVpuedemodifcarsemanualmente,porloquehabrque comprobarlo para la interpretacin del ECG. Tambin puede tenerutilidadregistrarenelECGy/oenlahistoriaclnica lasposiblesrepercusioneshemodinmicas(ej:hipotensin, mareo, dolor precordial, etc.).Al realizar un electrocardiograma, puede aparecer lo que seconocecomoruidooartefactos.Engeneral,losfactores de ruido ms habituales se deben a movimientos voluntarios oinvoluntariosdelpaciente(Parkinson),interferenciasenla lnea elctrica y por un estado inadecuado del equipo (aparato o cables). Por tanto, habr que valorar la utilizacin de fltros cuando el ECG es interferido por ruido.EnocasionessecomentenerroresalrealizarunECG porfaltadeconocimiento,prisasodescuidos.Habrque comprobarqueeltrazadosecorrespondeconloesperable y/o comprobar la correcta colocacin de electrodos antes de dar por fnalizado un electrocardiograma.Porobvioqueparezca,enunelectrocardiogramabien realizadodebeconstarlaidentifcacindelpaciente,fecha, hora,las12derivacionesbienregistradas,conlosmnimos artefactosposiblesyconlacomprobacindelacorrecta colocacin de los electrodos.3.-Paso2.Frecuenciaventricularyauricular:SilaFCves normal (60-100 l), seguir con el paso 3. En caso contrario, cul puede ser la causa?Lafrecuenciacardiacanormalesde60-100l,perohay quetenerencuentaotrasalteraciones,comoelritmode escapeauricular(60-80l)oelritmodenodal(50-60l).La frecuencia auricular y ventricular en el ritmo sinusal debe ser igual, pero tiene especial importancia la frecuencia ventricular, que es la que va a infuir en el gasto cardiaco. Si la frecuencia cardiaca se encuentra entre 60-100 l debe considerar seguir con el paso 3.Cuandolafrecuenciaesbaja(FCv100l),se puede denominar taquiarritmia o taquicardia y deben tenerse encuentalassiguientesalteracionessegnlaanchuradel complejo QRS:FCv>100lyQRSancho>0,12seg.Taquicardiacon QRS ancho como la taquicardia ventricular, taquicardia supraventricular con aberrancia y fbrilacin ventricular. FCv >100 l y QRS estrecho < 0,12 seg. Taquicardia con QRSanchocomolataquicardiasinusal,taquicardia supraventricularparoxstica,FAofterauricularcon respuestaventricularrpida,taquicardianodalcon reentrada.En algunas patologas arrtmicas vara la frecuencia segn el momento del registro en el que comprobemos la frecuencia, comoenlaarritmiarespiratoria,elsndromedebradicardia-taquicardia sinusal, etc.3.1 Bradicardia o bradiarritmia.Labradicardiaobradiarritmiaestodoritmocardiaco menor de 60 latidos por minuto. La frecuencia cardiaca puede tener un mayor o menor impacto en el gasto cardiaco, pero si el paciente no tiene pulso, habr que considerar una parada cardiaca y volver al paso previo (RCP).Laformadepresentacinclnicadelasarritmiasva desde el paciente asintomtico hasta una amplia variedad de Pg. 82/ Enfermera en Cardiologa. 2015; Ao XXII (64) ARTCULOS CIENTFICOSmanifestacionesclnicas.Engranmedidalasrepercusiones hemodinmicasvaranenfuncindelacapacidaddela personaparamantenerelgastocardiacoapesardeuna frecuenciaventricularlenta.Portanto,desdeelpuntode vistaclnicoserfundamentallafrecuenciaventricular (QRS),aunquedesdeelpuntodevistadediagnstico electrocardiogrfconoscentraremosfundamentalmenteen laondaP,larelacindeondasPporcadaQRSylapausa compensatoria.El paciente puede estar asintomtico cuando el aumento del volumen de latido ventricular compensa el gasto cardiaco, apesardelabajafrecuenciaventricular.Pero,cuando elpacientenopuedecompensarelgastocardiaco,se producenmanifestacionesclnicasinespecfcas(debilidad, fatiga, astenia, cansancio, presncope, sncope, insufciencia cardiaca,aumentodedisnea)ypuedenllegaraser potencialmente mortales. Las bradiarritmias tambin pueden presentarseasociadasaotraspatologascomoelinfarto agudodemiocardio.Enfuncindelaarteriacoronariaque produce la isquemia, puede afectar al nodo sinusal, al ndulo AVoalsistemadeconduccinventricular.Lasalteraciones hemodinmicaslaspodemosagruparsegnlossiguientes mecanismos:Disminucindelafrecuenciacardiaca.Apesardela bajadadelafrecuenciacardiaca,elcoraznpuede compensarelgastocardiacoaumentandoelvolumen sistlico,sinqueelpacientepresentemanifestaciones clnicas. Si no es capaz de mantener el gasto cardiaco, el paciente presentar algunas manifestaciones clnicas.Prdidadelritmoyllenadoauriculoventricularcon afectacindelaprecarga.Lafaltadecoordinacinen el llenado y vaciado de la aurcula (precarga), como en los bloqueos AV o ritmos de escape, hace que el llenado ventricular se vea disminuido. Si el paciente presenta una mayor demanda, como realizar ejercicio, la contribucin de la aurcula en un 5-15% del llenado ventricular puede producirrepercusioneshemodinmicasquenose producen en reposo.Prdidadelritmoventricularydelacapacidadde bombeoventricularconafectacindelacontractilidad. Lasalteracionesanivelhisianooventricularproducen unaalteracinenlasincronizacinyenlacontraccin de los tejidos ventriculares, afectando a la capacidad de bombeo ventricular.Hipoxiadelsistemadegeneraciny/oconduccindel estmulo. La hipoxia puede tener una doble etiologa: por isquemia asociada a sndrome coronario agudo, o porque la propia bradicardia disminuye el gasto cardiaco y este aportamenosperfusinalaarteriacoronaria.Ambas producen isquemia o hipoxia del sistema de generacin y/o conduccin del estmulo.Lasbradiarritmiaspuedenclasifcarsedediferentes formas,perositenemosencuentalaanatomofsiologadel sistema de conduccin cardiaco, las podemos clasifcar en: Disfuncin del nodo sinusal. Alteraciones en la formacin del impulso (bradicardia sinusal o paro sinusal).Alteracionesenlaconduccindelimpulso(bloqueo sinoauricular). Bloqueo auriculoventricular.Alteracionesenlaconduccindelimpulso(bloqueo auriculoventricular).Empezaremos por defnir estas bradiarritmias2,3,4,5,6,7,9 para fnalizar con el diagnstico diferencial y con una propuesta de algoritmo diagnstico. 3.1.1. Bradicardia sinusal.Secaracterizaporunritmosinusalconunafrecuencia auricularyventricularigualeseinferioresa60l(Figura5). Es decir, presenta onda P positiva en II, III y aVF, morfologa de ondas P-QRS-T sinusales, intervalo PP, PR y RR normal y constante, con un complejo QRS que sigue a cada onda P.3.1.2. Paro (pausa) sinusal.Sedefnecomoelretrasoenunlatidosinusalydel consiguienteretrasodelaondaPydelcomplejoQRS-T. Seproducecomoconsecuenciadeunfallotemporalenla formacindelestmuloporpartedelnodosinusal.Enesta bradiarritmiaapareceunritmosinusal,peroderepentese produceunretrasoenlaconduccindelestmulosinusal, conausenciadelaondaPydelcomplejoQRS-T.Este retraso,consideradopausaoparo,puedeseguirsedeun ritmo sinusal normal o un latido de escape auricular (60-80 l), nodal(50-60l),hisiano(40-49l)oventricular(30-39l).La pausaelectrocardiogrfcaqueseproduce,nosermltiplo de un intervalo PP sinusal del paciente. Por tanto, en el ECG se puede observar: Las ondas P son normales y de origen sinusal, hasta la pausa o paro sinusal.CadaondaPvisiblevaseguidadelcomplejoQRS.El intervalo PP, RR y PR constante y normal hasta la pausa o paro sinusal.Frecuenciacardiacaentre60y100l,aunque habitualmente es menor por ir asociada a bradicardia y arritmia sinusal.Cuandoseproducelapausa/parosinusal,laduracin delapausanoesmltiplodelritmodebasesinusal. Esta pausa puede fnalizar con la reanudacin del ritmo sinusal normal o con un ritmo de escape auricular, nodal, hisiano o ventricular (Figura 6).Figura 5. Bradicardia sinusal. Frecuencia lenta ( n complejos QRS.El QRS puede tener distinta morfologa segn el origen del estmulo. Este bloqueo suele asociarse a ritmo de escape nodal, idioventricular o ventricular. Si el ritmo de escape tiene unafrecuenciade50-60lyQRSestrechosueleser intranodal, pero si la frecuencia es ms baja y el QRS ancho puede orientar a un ritmo de escape infranodal. Si cambia la morfologa de los QRS nos puede orientar avariosfocosectpicos,ysimantienelamorfologa del QRS, nos puede orientar a un foco ectpico. Onda P y complejo QRS disociados. (n P > n QRS) PP PPPPPP N. de ondas P > n. complejos QRS.3.1.6 Otras bradiarritmias.Tambin podemos encontrar otras bradiarritmias, aunque menos frecuentes: Sndrome del seno enfermo. Se debe a una disfuncin del nodosinusalysepuedenpresentarunaovariasarritmias sinusalesalavez:parosinusal,bloqueosinusal,sndrome de bradicardia-taquicardia o bradicardia sinusal. Sndromebradicardia-taquicardia.Secaracterizapor laaparicindetaquicardiasauricularesparoxsticasen pacientes con bradicardia sinusal o bloqueo sinoauricular. El registro electrocardiogrfco vara en el mismo ECG con una bradicardiaounbloqueosinoauricular,mslataquicardia auricular paroxstica.Ritmonodaloritmoidioventricularacelerado(RIVA). Seproducecuandoelnodosinusalounfocoectpico supraventricularnosoncapacesdegenerarunritmo supraventricularadecuado,comoelparosinusaloel bloqueosinusal.Comoconsecuencia,unfocodelndulo auriculoventricular, del haz de His o del ventrculo generan un ritmo de escape para evitar un paro cardiaco. La morfologa y anchura del QRS vara segn la localizacin del foco ectpico del nuevo ritmo.3.1.7 Aproximacin al diagnstico diferencial.Eneldiagnsticodiferencialhayqueformularseunas preguntasbsicasquenosayudanadiferenciarlos3 principales grupos de bradiarritmias (Tabla 1 y Figura 13):TodosloscomplejosP-QRS-Tsonsimilares?Si todosloscomplejostienenmorfologasimilar,lagnesis delimpulsoesregular(sinusal).Silafrecuenciaesbajay losP-QRS-Tnormales,conPRnormal,nosencontraremos anteunabradicardiasinusal.SediferenciadelbloqueoAV de 1er grado porque en el bloqueo AV de 1er grado el PR es largo (>0,20 seg). Tambin podra tratarse de un BSA de 1er grado, que no se puede identifcar en el ECG.PresentanalgncomplejoP-QRS-Tanormaltras complejosP-QRS-Tnormales?TrasunoscomplejosP-QRS-Tnormales,puedeproducirseunaalteracinenla conduccin del impulso a nivel del nodo SA o del ndulo AV. Siseproduceunaalteracindelaconduccindel estmuloaniveldelnodoSA,veremoscomplejosP-QRS-T normalesseguidosdelaausenciadeuncomplejoP-QRS-Tcuandocorresponda(bloqueosinoauriculardesegundo grado) o ms tarde de cuando corresponda (paro sinusal o bloqueo sinoauricular de tercer grado). o En el BSA de 2. grado tipo I, los intervalos PP previos van disminuyendo progresivamente y la pausa es menor que el doble del intervalo PP previo.oEnelBSAde2.gradotipoII,elintervaloPPyRR esconstante(salvoenelbloqueo)ylapausaes proporcionalalintervaloPPprevio(dobleotripledel intervalo PP previo).o En el BSA de 3.ergrado o paro sinusal, los intervalos PPyPRpreviossonconstanteshastalaausenciade uncomplejoP-QRS-T.Estapausaoparopuedeir seguida de un ritmo sinusal (paro sinusal) o de un ritmo de escape (paro sinusal o BSA de 3.ergrado). Si se produce una alteracin en la conduccin AV, la ondas P y el intervalo PP son constantes, pero algunas ondas P no pasan al ventrculo y no producen QRS, presentando mayor nmero de ondas P que de complejos QRS. A diferencia del BSA anterior, solo falta algn QRS, pero no ondas P. oEnelbloqueoAVde2.gradotipoIseproduceun alargamientoprogresivodelPRhastaqueunaondaPno conduce.LapausaesmenorqueeldobledelintervaloPP previo. Se diferencia del BSA de segundo grado tipo I porque en el BAV de segundo grado tipo I aparecen ms ondas P que QRS. Tambin porque en el BAV se alarga progresivamente el PR, mientras en el BSA se acorta progresivamente el PP y el RR. o En el bloqueo AV de 2. grado tipo II se identifca una o msondasPquenosesiguendeuncomplejoQRS, con intervalo PP constante y pausa mltiplo del intervalo PP previo. Se diferencia del BSA de 2. grado tipo II en que en el BAV hay ms ondas P que complejos QRS. o En el bloqueo AV de 3.er grado las ondas P no conducen alventrculo.LaondaPyelcomplejoQRSestn disociados. Los complejos QRS son realmente un ritmo deescapenodaloventricular.SediferenciadelBSA de 3.ergrado en que en el BAV hay ms ondas P que complejos QRS.AlgunosP-QRS-Tnosonnormalesporquenotienen ondas P? Puede deberse a un fter auricular (ondas F) o a unafbrilacinauricular(ondasf)conrespuestaventricular lentaporunaconduccinralentizadaaniveldelnduloAV ydelhazdeHis.Estaalteracinenlaconduccinpuede ocasionar que pocos impulsos pasen al ventrculo o incluso producirunbloqueoAVcompletoconrespuestaventricular de escape. Pg. 85/ Enfermera en Cardiologa. 2015; Ao XXII (64) Cuidados de Enfermera en las alteraciones electrocardiogrfcasBradicardia sinusal* PP-QRS-T normal. * PP, RR, PR normal.* Falta un P-QRS-T. * P-QRS-T previos normales. * El intervalo PP, y RR se acortan progresivamente hasta el bloqueo. * Pausa compensatoria menor al doble del PP previo.* Falta un P-QRS-T. * P-QRS-T previos normales. * PP, PR y RR regulares. * Pausa compensatoria proporcional al PP previo.* Falta un P-QRS-T cuando corresponde. * P-QRS-T previos normales. * PP, PR y RR regulares hasta paro/bloqueo. * Pausa compensatoria no proporcional al PP previo. * Despus de la pausa sigue un ritmo sinusal (paro sinusal) o un ritmo de escape (paro sinusal o BSA 3.ergrado).* BSA de 1er grado: en el ECG no se diferencia. * BAV de 1er grado lento: tiene PR alargado > 0,20 seg. * BSA de 2. grado tipo II: falta un P-QRS-T, pero el intervalo PP y RR son constantes y la pausa es proporcional al PP previo. * BAV de 2. grado tipo I: Una onda P no conduce, con ausencia de QRS-T, pero no de onda P. N. ondas P > n. complejos QRS. Alargamiento progresivo del PR (salvo en el bloqueo).* BSA de 2. grado tipo I: Ver anterior * BAV de 2. grado tipo II: Una onda P no conduce, con ausencia de QRS-T, pero no de onda P. N. ondas P > n. complejos QRS, con intervalos PP, PR y RR constantes (salvo en el bloqueo).* BAV de 3.ergrado: Ninguna onda P conduce. No ausencia de onda P, con intervalo PP constante. N. ondas P > n. complejo QRS, con PR totalmente irregular. Los QRS tras el paro/bloqueo son siempre latidos de escape. P y QRS disociados.* El flter o la fibrilacin auricular pueden presentar frecuencia ventricular baja, pero aparecern ondas F u ondas f de actividad auricular. La respuesta ventricular depender de grado de transmisin de los impulsos a los ventrculos.BSA de 2.grado tipo IBSA de 2. grado tipo IIBSA de 3.ergrado o paro sinusalArritmia ECG (principal hallazgo) Diagnstico diferencialFrecuencia lenta con PP, RR y PR normal P P PR alargado (>0,20seg.) Falta P-QRS-T. El estmulo sinusal no conduce. (n P = n QRS) P P Falta QRS-T entre 2 ondas P. La onda P no conduce. (n P > n QRS) PP Falta P-QRS-T. El estmulo sinusal no conduce. (n P = n QRS) PP Falta QRS-T entre 2 ondas P. La onda P no conduce. (n P > n QRS) PP Onda P y complejo QRS disociados. (n P > n QRS) PP P-QRS-T seguido de pausa larga no mltiplo de PP P Tabla 1. Aproximacin al diagnstico diferencial de las bradicardias.Pg. 86/ Enfermera en Cardiologa. 2015; Ao XXII (64) ARTCULOS CIENTFICOSFigura 13. Algoritmo de ayuda a la interpretacin de las bradicardias.BIBLIOGRAFA1. Dubin, D. Electrocardiografa prctica. Lesin, trazado e interpretacin.3. ed. Madrid: Nueva editorial interamericana; 1976.2. Perales N, LpezJ, Ruano M. Manual de soporte vital avanzado. 4. ed. Barcelona: Masson; 2007.3. Jimnez L, Montero FJ. Protocolos de actuacin en medicina de urgencias. Madrid: Harcourt Brace; 1996.4. Vlez D. Pautas de Electrocardiografa. 2. ed. Madrid: Marban; 2007.5. Nadal R, Mateos D. 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Si el nmero de ondas P es igual que el nmero de complejos QRS se trata de un BSA.FE DE ERRATASSe hace constar que se ha detectado una errata en la primera parte del artculo precedente ACTUACIN DE ENFERMERA ANTE UNA ALTERACIN ELECTROCARDIOGRFICA (1. parte) publicado en el nmero anterior de nuestra revista que procede a subsanarse a continuacin:Pg.25/EnfermeraenCardiologa.2014;AoXXI(63),alnaldela primera columna en el ltimo recuadro de la gura 9:dondedice:RegistrocompatibleconSndromeCoronarioAgudocon elevacin del ST -SCASEST-debedecir:RegistrocompatibleconSndromeCoronarioAgudocon elevacin del ST -SCACEST- Pg. 87/ Enfermera en Cardiologa. 2015; Ao XXII (64) Cuidados de Enfermera en las alteraciones electrocardiogrfcas