Interpretación del antibiograma…

•  Para dar trabajo a los microbiólogos.. •  Medir la sensibilidad “in vitro” y predecir la

eficacia “in vivo”. •  Lectura interpretada: analiza y traduce los

resultados de sensibilidad, infiere los mecanismos de resistencia

•  Seguimiento epidemiológico de la resistencia

¿Para qué sirve un antibiograma?

¿Qué es la CMI?

• EE UU: Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). • España: Mesa Espanola de Normalizacion de la Sensibilidad y Resistencia a los Antimicrobianos (MENSURA). • European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST).

concentración mínima inhibitoria:

mínima (menor) concentración de antimicrobiano que inhibe el crecimiento de una población bacteriana

CMI

PUNTO DE CORTE : Valor de CMI o halos de inhibición que define la población bacteriana como

SENSIBLE (S), INTERMEDIA (I) o RESISTENTE (R)

CMI : Mínima concentración de ATB que inhibe el crecimiento de una población bacteriana

PUNTO DE CORTE CLINICO

Comités (CLSI, Eucast, Mensura,..)

MÉTODOS PARA REALIZAR ANTIBIOGRAMA

DIFUSION EN DISCO (Método Kirby-Bauer)

SISTEMAS DE MICRODILUCIÓN AUTOMATIZADOS (Widder, Vitek, MicroScan,..)

GRADIENTE DE DIFUSION E-TEST

Cualitativo

Cuantitativo (ug/ml)

CASO CLINICO

•  AP: NRAMC. Fumador y bebedor activo. Esquizofrenia.

•  EA: Paciente precipitado: politraumatizado.Sufre Fx-aplastamiento D3-D6

•  Artrodesis dorsal

•  1ª semana postquirúrgica: –  fiebre –  exudado purulento por herida quirúrgica. –  Analítica: Leucos: 31.700, Cr 2.1, PCR 320

•  Limpieza quirúrgica de artrodesis y envío de muestra intraoperatoria.

Penicilina R

Ampicilina R

Oxacilina R

Vancomicina S

Teicoplanina S

Daptomicina S

Linezolid S

Gentamicina S

Gentamicina R

Amicacina S

Eritromicina R

Clindamicina S

Levofloxacino R

Cotrimoxazol S

Rifampicina S

1.  Con amoxicilina/clavulánico puede ir bien, además no es nefrotóxico

2.  Le trataría con Vancomicina puesto que se trata de S. aureus meticilín resistente

3.  Pondría daptomicina, por la CMI a vancomicina y por el deterioro de función renal

4.  Asocia un fenotipo MLSb inducible

¿Qué respuesta eliges?

1. Con amoxicilina/clavulánico puede ir bien, además no es nefrotóxico

RESISTENCIA A TODOS LOS BETA-LACTAMICOS, incluído las combinaciones con INHIBIDORES DE BETA-LACTAMASA (A/C, piper/tazo) y CARBAPENEM

PBP2A

Gen MecA

Penicilina R

Ampicilina R

Oxacilina R

Vancomicina S

Teicoplanina S

Daptomicina S

Linezolid S

Gentamicina S

Gentamicina R

Amicacina S

Eritromicina R

Clindamicina S

Levofloxacino R

Cotrimoxazol S

Rifampicina S

2. Le trataría con Vancomicina puesto que se trata de S. aureus meticilín resistente

CMI < 2: SENSIBLE

CMI 1-2: RIESGO DE FRACASO

CMI < 1: BUENA RESPUESTA

Clin Infect Dis. 2004;38:521–8. Antimicrob AgentsChemother. 2007;51:2582–6.

Clin Infect Dis. 2008;46:193–200

Gentamicina R

Tobramicina R

Amicacina R

Penicilina R

Ampicilina R

Oxacilina R

Vancomicina S

Teicoplanina S

Daptomicina S

Linezolid S

Gentamicina S

Gentamicina R

Amicacina S

Eritromicina R

Clindamicina S

Levofloxacino R

Cotrimoxazol S

Rifampicina S

4. Asocia un fenotipo MLSb inducible

Clindamicina R

Constitutiva, inducible o bombas de expulsión

Penicilina R

Ampicilina R

Oxacilina R

Vancomicina S

Teicoplanina S

Daptomicina S

Linezolid S

Gentamicina R

Tobramicina R

Amicacina R

Eritromicina R

Clindamicina S

Levofloxacino R

Cotrimoxazol S

Rifampicina S

1.  Le trataría con Vancomicina puesto que se trata de S. aureus meticilín resistente

2.  Con amoxicilina/clavulánico puede ir bien, además no es nefrotóxico

3.  Pondría daptomicina, por la CMI a vancomicina y por el deterioro de función renal

4.  Asocia un fenotipo MLSBi

¿Qué respuesta eliges?

F

F

V

V

•  AP: NRAMC. HTA, DM tipo 1, DL. Exfumador. Bebedor activo.

•  I.qx: Prostatectomía radical por AdCa de Próstata hace 3 meses

•  EA: Desde hace 3 semanas astenia, anorexia, pérdida de 20 Kg de peso, mal cumplimiento terapéutico. BMTs 500. MEG. No fiebre. Signos de descompensación cardíaca.

•  Analítica: 15.000 leucos (neutrofilia), PCR 269 •  ETE: endocarditis aórtica •  Hemocultivos: 2/2 E. faecalis

CASO CLINICO

1.  E. faecalis es sensible a ampicilina, luego puedo utilizar cualquier beta-lactámico

2.  La gentamicina es resistente así que no puedo asociarlo

3.  Tratamiento: ampicilina + ceftriaxona 4.  Tratamiento: ampicilina + gentamicina

¿Verdadero o falso ?

1. E. faecalis es sensible a ampicilina, luego puedo utilizar cualquier beta-lactámico

RESISTENCIA a todas las cefalosporinas y cotrimoxazol

3. Tratamiento con ampicilina + ceftriaxona

F

V

Ampicilina S

Amoxicilina S

Cefazolina

Cefuroxima

Cefriaxona

Cefepime

Meropenem S

Cotrimoxazol R

Levofloxacino S

Gentamicina R

Minociclina S

Ampicilina S

Amoxicilina S

Meropenem S

Cotrimoxazol R

Levofloxacino S

Gentamicina R

Gentamicina 500 sinergia

S

Minociclina S

2. La gentamicina es resistente así que no puedo asociarlo

4. Tratamiento con ampicilina + gentamicina

F

V

Ampicilina S

Amoxicilina S

Cefazolina

Cefuroxima

Cefriaxona

Cefepime

Meropenem S

Cotrimoxazol R

Levofloxacino S

Gentamicina R

Gentamicina sinergia

S

Minociclina S

Ampicilina R

Amoxicilina R

Cefazolina

Cefuroxima

Cefriaxona

Cefepime

Meropenem R

Cotrimoxazol R

Levofloxacino S

Gentamicina R

Gentamicina sinergia

S

Minociclina S

E. faecalis E. faecium

PBP5

CASO CLINICO

• AP: NRAMC. HTA,DL, no DM. Cólicos nefríticos. No interv. Qx.

• EA: síndrome confusional + disminución del nivel de conciencia +fiebre de hasta 38ºC de 24 h de evolución. No vómitos ni fotofobia. • Hace 1 sem: faringitis inespecífica y desde hace 2-3 días otitis supurativa. No ha recibido tratamiento antibiótico alguno.

• Expl: Tª 37.8ºC , signos meníngeos +

• Analítica: Leucos 16.600 (PMN 85 %), PCR 130

• TAC craneal: Otitis con mastoiditis derecha

•  Punción lumbar:

• BQ: 1.340 leucos (83%PMN), gluc 2, prot 217

• Tinción de Gram

• Cultivo

Penicilina R

Cefotaxima S

Meropenem S

Vancomicina S

Levofloxacino S

Rifampicina S

S. pneumoniae Extra-meníngeos Meníngeos

Penicilina ≤ 2 Penicilina ≤ 0.06 Amoxicilina ≤ 2 Amox/clav ≤ 2/1 Cefuroxima ≤ 1 Cefotaxima ≤ 1 Cefotaxima ≤ 0.5 Cefepime ≤ 1 Meropenem ≤ 0.25 Meropenem ≤ 0.25 Vancomicina ≤ 1 Vancomicina ≤ 1 Eritromicina ≤ 0.25 Levofloxacino ≤ 2 Rifampicina ≤ 1 Rifampicina ≤ 1

Las CMI para neumococo dependen del sitio de la infección

•  AP: NRAMC. Enf. Alzheimer. HBP. Glaucoma

•  Ingresa por Fx subcapital cadera è PPC

•  1º semana postqx: fiebre + globo vesical+leucocitosis+RFA

•  Hemocultivos y urocultivo

CASO CLINICO

AMOXICILINA R AMOXICILINA /CLAV R PIPER /TAZO S

1 CEFALOTINA R 2 CEFUROXIMA R 2 CEFOXITINA R 3 CEFOTAXIMA S 4 CEFEPIME S

AZTREONAM S IMIPENEM S MEROPENEM S GENTAMICINA S TOBRAMICINA S MINOCICLINA S CIPROFLOXACINO S LEVOFLOXACINO S COTRIMOXAZOL S FOSFOMICINA S

E. aerogenes

BETA LACTAMASAS cromosómicas inducibles

“AmpC inducible”

AMOXICILINA R AMOX/CLAV R PIPER /TAZO S

1 CEFALOTINA R 2 CEFUROXIMA R 2 CEFOXITINA R 3 CEFOTAXIMA S 4 CEFEPIME S

AZTREONAM S IMIPENEM S MEROPENEM S GENTAMICINA S TOBRAMICINA S MINOCICLINA S CIPROFLOXACINO S LEVOFLOXACINO S COTRIMOXAZOL S FOSFOMICINA S

E. aerogenes

“AmpC desrreprimida”

AMOXICILINA R AMOX/CLAV R PIPER /TAZO S

1 CEFALOTINA R 2 CEFUROXIMA R 2 CEFOXITINA R 3 CEFOTAXIMA S 4 CEFEPIME S

AZTREONAM S IMIPENEM S MEROPENEM S GENTAMICINA S TOBRAMICINA S MINOCICLINA S CIPROFLOXACINO S LEVOFLOXACINO S COTRIMOXAZOL S FOSFOMICINA S

CFP 3ª g

Aztreonam

Serratia marcescens

Providencia spp Morganella morganii

Enterobacter spp.

Citrobacter freundii.

•  AP: NRAMC. Diagnosticado de colitis ulcerosa hace 3 meses

•  Ingresa por brote con dolor abdominal agudoè TAC:

perforación de transverso y sigma è peritonitis fecaloidea è Cx: colectomía subtotal e ileostomía

•  Postoperatorio: schock séptico con FRA •  TAC: múltiples abscesos abdominales postqx •  Drenaje quirúrgico: 600 cc de pus

CASO CLINICO

CMI (mg/L) Real Interpretado

Amoxicilina ≥ 32 R R

Amox/clav ≤ 8/4 S S

Cefotaxima 2 I R

Ceftazidima ≤ 4 S R

Cefepime ≤ 8 S R

AMOXICILINA R AMOXICILINA /CLAV S PIPER /TAZO S

1 CEFALOTINA R 2 CEFUROXIMA R 2 CEFOXITINA S 3 CEFOTAXIMA R 4 CEFEPIME R

AZTREONAM R IMIPENEM S MEROPENEM S GENTAMICINA S TOBRAMICINA S MINOCICLINA S CIPROFLOXACINO R LEVOFLOXACINO R COTRIMOXAZOL S FOSFOMICINA R

E. coli BLEE (Beta.lactamasas de espectro extendido)

RESISTENCIA: todas las cefalosporinas y aztreonan

*RESISTENCIAS a otros antimicrobianos

TRATAMIENTO DE ELECCION: Carbapenem

•  AP: No RAMC. Paraplejia espástica por accidente de trafico (SVP).

•  Diagnosticado de LLC-B. Recibe 2º ciclo de QT (CHOP): neutropenia febril de alto grado (< 100 neutrófilos, > 7días)

•  Fiebre + Signos inflamatorios locales Port-a-cath

•  Vancomicina + meropenem + amikacina.

CASO CLINICO

AMOXICILINA R AMOXICILINA /CLAV R PIPER /TAZO R CEFALOTINA R CEFUROXIMA R CEFOXITINA R CEFOTAXIMA R CEFEPIME R AZTREONAM R IMIPENEM R MEROPENEM R GENTAMICINA R TOBRAMICINA R AMICACINA S TIGECICLINA R CIPROFLOXACINO R COLISTINA S COTRIMOXAZOL R FOSFOMICINA S

K. pneumoniae productora de CARBAPENEMASA

RESISTENCIA a “todos los BETALACTAMICOS”

Asocia otros mecanismos de resistencia

Pocas y malas opciones terapéuticas

OXA-48

NDM-1

A (KPC) D (OXA) B (MBL) AMOXICILINA R R R AMOXICILINA /CLAV R R R PIPER /TAZO R R R CEFALOTINA R R R CEFUROXIMA R R R CEFOXITINA R R R CEFOTAXIMA R R R CEFEPIME R R R AZTREONAM S R R IMIPENEM R I/R R MEROPENEM R I/R R GENTAMICINA R R R TOBRAMICINA R R R AMICACINA s/R s/R s/R TIGECICLINA s/R s/R s/R CIPROFLOXACINO R R R COLISTINA s/R s/R s/R COTRIMOXAZOL R R R FOSFOMICINA s/R s/R s/R

CARBAPENEMASAS

Servicio de Microbiología