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Edición Aniversario

Año 1, Número 1, II semestre del 2015.

Instituto Humaniza Santiago

www.humanizasantiago.cl

Revista Clínica y Psicosocial

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VINCULARTE es una publicación editada por el Instituto Humaniza Santiago, ubicado en Andrés de Fuenzalida 22, oficina 803, Providencia, Santiago de Chile.

Email: [email protected]

Sitio Web: www.humanizasantiago.cl

© 2015 Instituto Humaniza Santiago. Todos los Derechos Reservados. Permitida su reproducción total o parcial indicando la fuente.

Director:

Ps. Freddy Orellana

Editor:

Ps. Francisco Ibaceta

Comité Editorial:

Dr. Jorge Barudy

Dr. Alfredo Canevaro

Ps. Oriana Cifuentes

Ps. Stefano Cirillo

Ps. Maryorie Dantagnan

Ps. Francisca Jenschke

Ps Astrid Martin

Ps. Germán Morales

Ps. Verónica Penna

Ps. Claudia Rodríguez

Ps. Mónica Rodríguez

Ps. Matteo Selvini

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EDITORIAL

Históricamente la formación en psicoterapia ha sido desarrollada bajo el alero de terapeutas que, compartiendo una mirada acerca del sufrimiento humano, se agrupan institucionalmente en la tarea de entregar un entrenamiento teórico, clínico y vivencial que permita el desarrollo de nuevas generaciones de psicoterapeutas cada uno con su propio y único estilo de trabajo.

El Instituto Humaniza Santiago (IHS) se ha hecho parte de esta tradición y ha sido parte de la formación de terapeutas a través de su Postítulo en Psicoterapia Sistémica Vincular Centrada en la Niña, el Niño, el Adolescente y su Familia.

En el proceso de desarrollo de su tarea, el IHS presenta esta publicación, la cual hemos denominado, de forma coherente con nuestra manera de entender y realizar nuestra práctica y la formación psicoterapéutica, VINCULARTE Revista Clínica y Psicosocial. A través de ésta pretendemos brindar un espacio para la presentación de investigaciones, revisiones, casos clínicos y otros trabajos que permitan dar cuenta de diversas experiencias profesionales relacionadas tanto con el ámbito de la psicología clínica y la psicoterapia, como también del contexto de la intervención psicosocial.

Este primer número lo hemos dedicado a la presentación de trabajos de los docentes y formadores del Instituto, como también al de colegas que han realizado su formación con nosotros. Adicionalmente, y de especial importancia, es el espacio que hemos dado en este número a psicoterapeutas sistémicos reconocidos mundialmente y con las cuales el Instituto mantiene una directa relación de trabajo y colaboración.

En este número inaugural se presenta 7 trabajos. Matteo Selvini aborda la recuperación de la importancia de las experiencias traumáticas en las clasificaciones de diagnóstico psiquiátrico, a la vez que releva lo central de su consideración en la planificación de las intervenciones psicoterapéuticas. En una línea similar, el trabajo de Francisco Ibaceta aborda los “vacíos” de la guía clínica en el abordaje de los trastornos depresivos en el sistema público de salud chileno. El trabajo del equipo de docentes del IHS se centra en la formación de psicoterapeutas en la historia del Instituto demarcando los principales aprendizajes de los años dedicados a la formación, la cual ha tomado un rumbo novedoso al incluir directamente la participación de la familia de origen del terapeuta. El trabajo de los egresados del programa de formación aborda un caso clínico de alta complejidad, entregando una comprensión desde la teoría del apego. Claudia Rodríguez nos presenta un trabajo en que relaciona magistralmente secreto transgeneracional, trauma y paradoja. Finalmente, se entregan dos conferencias, la de Alfredo Canevaro que abordó la inclusión del padre en la psicoterapia y la de Rosa Barrera con las implicancias en el desarrollo de las experiencias traumáticas, que se presentaron en la Jornada Clínica y Psicosocial con la que se celebró los 15 años del Instituto y que tuvieron gran acogida del público asistente. Esperamos que la lectura les brinde un conocimiento de la labor del IHS, así como también los anime a que nos envíen sus propios trabajos para su difusión a través de este nuevo medio.

El Editor.

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ÍNDICE

ARTÍCULOS

El reconocimiento del trauma como la primera fase de la resiliencia y la cura: sus consecuencias en el proceso de atención psicoterapéutica de personas adultas. Mateo Selvinni. Scuola Mara Selvini y Palazzoli. Italia. Pag. 5-18.

La persona del terapeuta y su origen. La inclusión de las familias de origen y su impacto en el desarrollo del self profesional de los terapeutas del Instituto Humaniza Santiago. Freddy Orellana, Astrid Martin, Angelica Marín, Francisco Ibaceta, Veronica Penna, Mónica Rodríguez. Instituto Humaniza Santiago. Chile. Pág. 19-54.

Depresión y política de salud mental: consideraciones críticas sobre la guía clínica de tratamiento de la depresión. Francisco Ibaceta. Instituto Humaniza Santiago. Chile. Pág 55-67.

Apego Inseguro Ansioso Ambivalente en Niños y Niñas cuyos Padres están en un Proceso de Separación Ambigua con Dinámicas de Triangulación y Conflictos de Lealtades. Marcela Ventura y Cristobal Morales. Instituto Humaniza Santiago. Chile. Pág 68-84.

Secreto Transgeneracional, Trauma y Paradoja. Claudia Rodríguez. Instituto Humaniza Santiago. Chile. Pág. 85-98.

CONFERENCIAS

El padre en la psicoterapia sistémica. Alfredo Canevaro. Instituto Mara Selvini y Palazzoli. Italia. Pág. 99-108.

Trauma infantil, sus repercusiones en el desarrollo e implicancias terapéuticas. Una mirada desde las neurociencias. Rosa Barrera. Instituto Humaniza Santiago. Chile. Pág. 109-118.

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 (5 -‐ 18), II semestre del 2015

EL RECONOCIMIENTO DEL TRAUMA COMO LA PRIMERA FASE DE LA RESILIENCIA Y LA CURA: SUS CONSECUENCIAS EN EL PROCESO DE

ATENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA DE PERSONAS ADULTAS1

RECOGNITION OF TRAUMA AS THE FIRST PHASE OF RESILIENCE AND THE CURE: ITS CONSEQUENCES IN THE PROCESS OF ADULT

PSYCHOTHERAPEUTIC CARE

MATEO SELVINI Scuola de Psicoterapia Mara Selvini Palazzoli

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RESUMEN

Durante muchos años el trauma no había recibido suficiente espacio en las consideraciones etiológicas de los manuales de clasificación psiquiátrica. La reciente publicación del DSM V realiza un reconocimiento necesario de lo traumático dichas consideraciones. El trabajo se adentra más allá de la tradición sistémica clásica del “aquí y ahora”, para desde la integración con la teoría del apego, ofrecer una mirada que coloca al trauma y el contexto relacional en el que éste se inscribe, como un factor fundamental en la etiopatogénesis de una serie de cuadro psiquiátricos graves en la vida adulta. El autor aboga por la necesidad de diagnósticos complejos que aseguren una mejor calidad de las intervenciones psicoterapéuticas que se le ofrecen a la población adulta.

Palabras claves: trauma, apego, reconocimiento, diagnóstico, psicoterapia.

ABSTRACT

For many years the trauma had not received sufficient space in the etiological considerations psychiatric classification manuals. The recent publication of DSM V makes a necessary recognition of trauma such considerations. The work delves beyond the classical systemic tradition of "here and now" to from integration with attachment theory, offer a look that puts the trauma and relational context in which it is inscribed as a fundamental factor in the etiopathogenesis of a series of severe psychiatric box in adulthood. The author advocates the need for complex diagnostics to ensure a better quality of psychotherapeutic interventions that are offered to adults.

Key Words: trauma, attachment, recognition, diagnosis, psychotherapy.

1 Este trabajo es una parte de la presentación realizada por el autor en el congreso TIAMA “El DSM V descubre las experiencias traumáticas”, el cual se llevó a cabo en Milan en el mes de enero del año 2015. Artículo traducido al español por Ps. Claudia Rodríguez Pezoa (Venessandria Traduzioni).

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1. La negación del trauma comienza a fallar

EL HECHO DE QUE LA ÚLTIMA edición del DSM se abra al trauma es fundamental, porque la negación del trauma fue y sigue siendo dramática en la historia de la psiquiatría y de la psicoterapia; ha provocado incalculables sufrimientos, fruto de diagnósticos errados, negaciones de la realidad, retraumatizaciones, tratamientos inútiles y perjudiciales. Como bien lo ha descrito De Zulueta (2006, p. 191) cuando un joven Freud en 1896 presentó su artículo “Etiología de la histeria” en la Sociedad de Psiquiatría de Viena, y señaló haber descubierto que todas sus primeras dieciocho pacientes histéricas habían sido abusadas sexualmente de niñas, la recepción fue fría y burlesca (una fábula científica) provocando el histórico y posterior (también negador) cambio de opinión repentino de Freud.

La negación del trauma es un mundo, con un gran número de continentes y países. Uno de los principales continentes es precisamente el que se origina de la sexualización del vínculo entre adultos y niños. No es precisamente una coincidencia que sólo en 1980 el DSM abra un pequeño espacio al trauma. En efecto, todavía en 1975 uno de los principales manuales de base para los psiquiatras americanos respecto del ‘incesto’ afirmaba: “El incesto es extremadamente raro, y se da en un caso por cada 1,1 millones de personas” y luego sobre ese argumento agrega: “No hay opiniones concordantes sobre el rol del incesto como causa de patologías. El vínculo padre-hija satisface los impulsos sexuales en una situación donde la alianza con un adulto omnipotente permite la transgresión (…) El acto da la oportunidad de un test de realidad para una fantasía infantil cuyas consecuencias son gratificantes y placenteras (…) Tal actividad incestuosa disminuye el riesgo de psicosis y permite una mejor adaptación al mundo exterior (…) y la gran mayoría de estas jóvenes no fueron dañadas por la experiencia del incesto” (Henderson, 1975, p. 1536). ¡Realmente increíble! ¡Sería interesante escuchar el parecer de las hijas y de las hermanas del eximio psiquiatra profesor Henderson! Es imposible abarcar todas las áreas donde la negación fue y sigue siendo importante. Citaré algunas de las que conozco mejor: el tratamiento de los niños adoptados, la anorexia restrictiva, el trastorno de personalidad de los padres, el impacto contagioso del trauma vicario.

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2. El tratamiento con los adoptados Me estremezco cuando vuelvo a pensar en mis terapias familiares con adolescentes adoptados en los años ochenta, terapias basadas en buscar la disfunción familiar en el aquí y el ahora. Y la idea de que el niño hubiese sido traumatizado estaba prohibidísima, rotulada como reaccionaria: ¿Se nos ocurriría acaso colgarle una etiqueta psiquiátrica? Y de hecho en esos tiempos se decía que la terapia familiar estaba contraindicada con los adoptados.

3. ¿Con qué lentes miramos la anorexia? La anorexia restrictiva es un excelente ejemplo de cómo nuestros modelos diagnósticos hacen enfocar una parte de la realidad e ignorar otras. Hacia fines de los años ochenta y en los años noventa (Selvini Palazzoli et al., 1998) comenzamos a tomar distancia del reductivismo sistémico del aquí y el ahora y a estudiar el proceso evolutivo personal y familiar de estas jóvenes. Sin embargo, recién comenzábamos a estudiar el proceso a partir de los comportamientos inusuales que habían precedido el inicio de la anorexia (Selvini Palazzoli et al., 1988). He aquí cómo los nuevos conceptos de trauma vicario y desorganización del apego nos abrieron un nuevo trozo del mundo: estudiando el período del nacimiento de nuestras últimas doce pacientes, descubrimos en ocho casos graves crisis que habían involucrado a la madre o ambos progenitores (traición del marido, trastorno grave de la hermana mayor, crisis de angustia de progenitores ancianos, depresión post parto, psicosis post parto, cesión total de la recién nacida a la suegra, descompensación ansiosa de la madre con delegación a la abuela materna, crisis de pareja con delegación a la abuela materna). Como se ve, hay una gran variedad; y en los cuatro casos de nacimiento tranquilo encontramos traumas importantes en los años de las escuelas primarias, y por tanto justo antes de la aparición de la anorexia.

Por lo tanto ¡Vemos aquello que nuestros sistemas diagnósticos nos autorizan a ver!

El modelo sistémico tradicional o constructivista es negador: prohíbe el diagnóstico de trastorno post traumático, en conjunto con todos los otros diagnósticos. Si el trauma no es tomado en consideración entonces el trastorno psiquiátrico: o es una enfermedad biológica o es toda culpa de lo que hacen hoy los familiares. Son los extremos opuestos de la negación.

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4. El progenitor con trastorno de personalidad no diagnosticado Otra negación muy importante, sobre todo a nivel intrafamiliar, es la del trastorno de personalidad de un progenitor, especialmente cuando este progenitor es dominante en la relación conyugal / parental, o peor, cuando es un progenitor único, ya que pueden no haber testigos de su enfermedad, y el trastorno grave es por definición egosintónico / inconsciente. A menudo este progenitor ha sido acusado por terceras personas de estar “loco”, y está por tanto empedernidamente a la defensiva. Gran parte de la terapia familiar ha trabajado y trabaja sobre el reconocimiento de este trauma que se mantiene ambiguo por la obstinada negación del progenitor enfermo. Gran parte de los pacientes graves no consultantes son así porque están imitando a un progenitor del que, es paradojal, ¡Son las víctimas!. El desafío de muchas atenciones familiares se juega ‘al filo de la navaja’: ¿Lograremos “querer” a estos malos padres y hacerlos de este modo arrepentirse? O bien, ¿Debemos despedirnos de ellos y ayudar al hijo en este duelo?

5. Trauma vicario El trauma es contagioso, mucho se ha escrito sobre la contratransferencia traumática sufrida por nosotros los terapeutas, pero sobretodo ha habido una insuficiente atención sobre cuán tóxico puede ser vivir en una familia con una persona post traumática. El progenitor con trastorno de personalidad es un ejemplo de trauma vicario: “los padres comieron el fruto verde y los hijos tienen dentera2”, dice sabiamente la Biblia. Todas las familias con un niño adoptado (especialmente si es adoptado ya grande) o con un paciente psiquiátrico, deben recibir un importante apoyo, un tratamiento del trauma vicario, lamentablemente esto no ocurre, son abandonadas a sí mismas: cuán frecuente hemos visto un paciente difícil traumatizar gravemente a hermanos y hermanas, desencadenando en la fratría una trágica cadena de sufrimientos. Se puede tener un argumento análogo para las separaciones destructivas. El reconocimiento del trauma es por lo tanto fundamental también para la prevención: puede permitirnos, en efecto, acercarnos / ayudar a personas sufrientes o en riesgo que no consultan. 2 Nota de la Traducción. Dentera: Sensación desagradable en los dientes y encías que se produce especialmente al comer sustancias ácidas, oír sonidos chirriantes o tocar ciertos cuerpos.

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 (5 -‐ 18), II semestre del 2015 En este cuadro la detección de los déficits evolutivos, de los trastornos del apego, es decisiva porque nos permite entender por qué estreses relativamente normales pueden producir descompensaciones importantes: ¿Por qué Giorgia se vuelve anoréxica mientras está con un novio obsesivamente posesivo? ¿No era más simple dejarlo? Evidentemente un déficit de visibilidad y pertenencia precedente la expone a una dependencia afectiva, y por lo tanto, a una relación traumatizante que provocará una anorexia severa.

6. DSM V: es imposible no diagnosticar Estoy parafraseando el primer axioma de la Pragmática de la Comunicación Humana: es imposible no comunicar (Watzlawick et al., 1967, p. 41). Un gran problema histórico de la psicoterapia es el de la ambivalencia respecto al diagnóstico. En el último siglo se han enfrentado los fieles del Rorschach, de los DSM, etc. en oposición a los seguidores de la espontaneidad y de la creatividad del proceso terapéutico. Irvin Yalom, por ejemplo, ha tomado partido decididamente por los anti-diagnóstico, en el nombre de la intensidad / autenticidad de la relación terapéutica, subrayando el riesgo de que el diagnóstico podría desnaturizarla. Incluso los sistémicos históricos se han siempre declarado “contra” el diagnóstico, a propósito de la despatologización del paciente índice. Pero los anti-diagnóstico corren un riesgo muy grave: el de caer en las variantes psicopedagógicas de la psicoterapia, es decir, el de caer en terapias invariables y repetitivas. ‘Es imposible no diagnosticar’ significa que es imposible no tener una evaluación de a quién tenemos delante de nosotros: si nos negamos a evaluar explícitamente / declaradamente, lo haremos de todos modos implícitamente, pero muy probablemente en un modo ingenuo, banal, repetitivo. Lo viví en la historia del movimiento sistémico de la terapia familiar, a partir del boom de los años setenta, sobre el tema paradojal del paciente índice que se sacrifica por el bien de sus padres; la joven anoréxica que da un objetivo a la vida vacía de la madre, el adolescente desviado que distrae a los padres de sus problemas de pareja, la hija esquizofrénica que muestra al padre demasiado educado / inepto como un padre ancestral en capacidad de frenar a los hijos indisciplinados, etc. Todas intervenciones paradojales, es decir, provocativas, basadas sobre una fundamental ambigüedad: el terapeuta lo da por cierto, y está por lo tanto solamente comunicando un diagnóstico familiar (una hipotetización en la jerga de la época) ¿O lo está diciendo sólo por provocar una reacción?

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 (5 -‐ 18), II semestre del 2015 Lo que lamentablemente sucedió fue que estas técnicas un poco extrañas, bien descritas en el pionero texto Paradoja y Contraparadoja (1975), fueron popularizadas en el así llamado funcionalismo: el paciente se sacrifica por el bien de sus familiares, su comportamiento es útil para estabilizar a la familia, etc. Por lo tanto cada síntoma debe estar conectado con algún problema familiar irresuelto. Y aquí comienza una psicopedagogía “negra”, pseudo sistémica, altamente peligrosa y dañina: una similar premisa errónea empapaba de negatividad a los terapeutas sistémicos, que en las sesiones irían a la caza de las deshonras que suponen que los familiares del paciente tratarían de ocultar. Una reedición de “paco y ladrón3”. El terapeuta, como un policía, acerca a la familia con la mala intención de quien busca descubrirla en falta. Al mismo tiempo, oficialmente, se ha prohibido cualquier diagnóstico, pero no es consciente de que actúa sobre la base de un único diagnóstico, el de que los padres tienen demasiado involucrado al hijo en sus problemas no resueltos. Me ilusionaba que se tratara de una ingenuidad del pasado sistémico, hasta que en septiembre del año pasado, tuve la oportunidad de participar en Lausana en el congreso de la asociación sistémica suiza de lengua francesa. Dos terapeutas sistémicos, uno constructivista y el otro solucionista, debían enfrentarse con la simulación de una sesión con padres de un joven de 28 años que se había descompensado cuando le habían dado un departamento independiente, también para librarse de una suerte de dictadura que el joven ejercía sobre ellos (es la historia del film francés Tanguy, 2001, que los colegas habían visto juntos la noche anterior). Pues bien, ambas entrevistas simuladas habían rodado sobre los problemas de pareja de los dos pobres progenitores, mientras que sobre la historia evolutiva del joven ¡Ni siquiera una pregunta! Excelente ejemplo del principio sistémico del “aquí y el ahora” y por lo tanto ¡Trágica actualidad del psicopedagogismo sistémico tóxico! Es justamente la precisión, la especificidad de los diagnósticos, las que hacen la diferencia en la eficacia de las psicoterapias. La investigación sobre la anorexia restrictiva de los últimos cuarenta años (Cirillo, Selvini, Sorrentino, 2011), nos ha mostrado cómo para estas jóvenes el tema de una fallida inversión de los roles respecto de sus progenitores es a menudo central: he aquí por qué tantas paradojas sobre su sacrificio por ellos habían funcionado: ¡Eran buenos diagnósticos! Pero repetir las mismas intervenciones en otras situaciones arriesga la pura caricatura (véanse mis investigaciones sobre los seguimientos de los pacientes esquizofrénicos tratados por el equipo de Mara Selvini Palazzoli en Selvini, Pasin, 2005). 3 Nota de la Traducción: Juego infantil de persecución y competencia en el cual intervienen dos grupos, el de los ‘pacos’ y el de los ladrones, debiendo los miembros del primero, aprisionar a todos los del segundo.

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 (5 -‐ 18), II semestre del 2015 En suma, tenemos necesidad de buenos diagnósticos familiares, expertamente conectados con diagnósticos específicos individuales de cada miembro de la familia. Nos sirven diagnósticos que hagan sentir al paciente que ha sido entendido, no por cierto diagnósticos que lo estigmaticen como monstruo / alienado. Nos sirven diagnósticos que nos digan qué hacer en la terapia, diagnósticos operativos que se conecten con protocolos detallados. Nos sirven diagnósticos claros, cristalinos, transparentes, comprensibles incluso ‘al gato de la casa’, diagnósticos que alimenten nuestra buena alianza con pacientes y familias, no por cierto textos incomprensibles, que parecen crítica de arte contemporánea (pero que meten más miedo) como demasiado a menudo lo hacen ciertos informes psicodiagnósticos de prestigiosos centros. Por estos motivos el ingreso oficial del trauma en la última edición del DSM representa un gran progreso. Logramos finalmente avanzar hacia la superación de la pura “entomología”, diagnósticos descriptivos, para abrirnos hacia diagnósticos que tengan conexiones serias con la etiopatogénesis (véase también Cancrini, 2012).

7. El diagnóstico como apoyo al reconocimiento del trauma Como dije, hasta hoy el DSM ha estado al servicio de la negación del trauma. No apareció en su interior hasta 1980, y estuvo relegado a un pequeño párrafo entre los trastornos de ansiedad. Ahora, por el contrario, se está abriendo el camino para el reconocimiento de la etiopatogénesis post traumática de la gran parte de los trastornos psiquiátricos. Un giro decisivo para combatir la estigmatización de los enfermos. Comenzamos a eliminar de nuestro lenguaje los estigmatizantes diagnósticos de personalidad borderline y masoquista, para sustituirlos con nuevas etiquetas y definiciones de personalidad post traumáticas (Selvini, 2014b). Estos son los buenos diagnósticos que realmente necesitamos. En este empeño científico, la teoría del apego y los resultados de sus investigaciones nos pueden realmente ayudar. Precisamente porque nos ayudan a relacionar un comportamiento en el aquí y el ahora con la historia de su desarrollo. Y con la simplicidad de una verdadera Navaja de Occam4.

4 Nota de la Traducción: principio metodológico y filosófico que dice "en igualdad de condiciones, la explicación más sencilla suele ser la correcta".

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Trataré de darles una sintética muestra.

8. Las cinco estrategias de reorganización (extraído de Selvini, 2014b). Para el estudio de los trastornos de la personalidad, es decir de las trayectorias evolutivas más desastrosas, es decisivo el concepto de apego desorganizado: el niño va a chocar con una figura de referencia atemorizada, atemorizante, hostil e impotente (Lyons Ruth et al., 2009). Investigaciones recientes en población no clínica calculan aproximadamente en el 15-20% los sujetos con un apego desorganizado; tal porcentaje sube al 50-80% en las poblaciones de pacientes en tratamiento. Es por lo tanto altamente probable que una gran parte de nuestros pacientes presenten esta matriz en su historia evolutiva. Liotti y Monticelli (2008), siguiendo a Lyons Ruth et al. (2009) conciben la desorganización como una fractura, es decir, como un estado subjetivo de angustia puesta en el dilema miedo-necesidad respecto a la/las figuras de referencia: un tipo de angustiosa ambivalencia imposible de soportar. Los históricos conceptos de defensa pueden ser releídos como una necesidad de encontrar una vía de salida respecto de vivencias insoportables. Lyons-Ruth y otros investigadores sobre el apego han individualizado dos estrategias fundamentales para retomar el control, es decir, para reorganizar la desorganización:

1. Protectora: El salvador. Se trata de la clásica inversión de roles, el niño se convierte en abuelo de sí mismo poniéndose como padre del propio progenitor / figura de referencia. Resulta evidente que el que esta decisión existencial prevalezca conducirá a una identidad (o sub-identidad en los típicos cuadros desorganizados) del tipo parentalizado.

2. Castigadora: El verdugo. El niño se vuelve tiránico / dominante sobre la figura

de referencia. Encontramos esta reorganización sobre todo en los cuadros border (el vértice “verdugo” del triángulo dramático) pero es posible que sea también una de las matrices de las personalidades antisociales o narcisistas.

A estas dos estrategias fundamentales Liotti agrega otras tres:

3. Sumisión: La víctima. El niño puede aprender que para controlar a la figura de referencia, y por lo tanto volverla menos amenazante y más previsible, funciona el ponerse totalmente “a sus órdenes” en un estado de total complacencia / sometimiento. Esta idea me ha impresionado mucho porque resuelve una tremenda contradicción que me había atormentado en la descripción del tipo “dependiente-simbiótico”. En efecto, muy a menudo la experiencia clínica no confirmaba de hecho el contexto de aprendizaje hiperprotector, por el contrario,

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 (5 -‐ 18), II semestre del 2015 encontrábamos historias de graves carencias en el límite con el maltrato, paralelamente, en la literatura encontramos también la referencia a la parentalidad de tipo autoritario. Puedo de este modo hipotetizar la existencia de dos tipos de personalidad dependiente, tan diversas entre ellas que hace seriamente dudar de la sensatez de conservar un término idéntico. De hecho parecería mejor remitir este niño sometido a la génesis de un rasgo masoquista o pasivo agresivo, es decir, precisamente en una identidad basada en la sumisión a la voluntad de la figura de referencia. Debemos por lo tanto distinguir bien entre la incapacidad de pensar y hacer por sí mismo sobre la base de una infantilización provocada por un cuidado ansiosamente hiperprotector, y la misma incapacidad construida sobre la base de la estrategia de sumisión a una referencia inconcebible / amenazante.

4. Seductora: El manipulador. Llegamos aquí a un terreno clásico de la historia de la psicoterapia: las famosas histéricas de Freud hoy rebautizadas como histriónicas. Niñas asustadas por no ser vistas, que buscan existir con activas

estrategias de hiperinvolucramiento de la figura de referencia (usando precisamente la seducción pero también el malestar y la enfermedad). Lejos de negar que estas niñas sean, en muchos casos, sobretodo víctimas de abusos, la idea de este tipo de reorganización, sin embargo, nos ayuda a hipotetizar una parte activa en ellas, precisamente en el terreno específico de la búsqueda de la atención.

5. Independiente: El autosuficiente. La que Liotti define el “separar la espina del

apego”, es decir los apegos fuertemente evitadores que remiten al sustrato de las personalidades obsesivas, esquizoides o paranoides, pero que encontramos a menudo como inestablemente presentes en los cuadros border o psicóticos: si mi figura de referencia me da miedo la elimino, prescindiré de ella. Es obvia la conexión entre estas estrategias y muchos trastornos de la confianza en el otro.

Podemos pensar que la elección de una estrategia antes que otra depende de haberlas vivido en primera persona en las figuras de referencia. Por ejemplo, para la reorganización seductora, haber sufrido o vivido experiencias de seducción (abuso, cumplido sobre el plano concreto, pero también más sutilmente instalado por un clima relacional de enredo/confusión) en modo intermitente con momentos de gran invisibilidad, en suma, haber vivido un “existes sólo si me das lo que me interesa, si te dejas poseer, y cuando tenga ganas de tomarte” (Azzurra Senatore, comunicación personal)

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9. Hagamos el diagnóstico en el DSM V Cuando leemos el capítulo: “Trastornos relacionados con eventos traumáticos y estresantes” encontramos el 313.89 “Trastorno reactivo del apego” (pésima etiqueta que no da la idea de un niño abandonado) con la descripción de un niño desde los 9 meses a los 5 años: inhibido, replegado en sí mismo, que no encuentra sosiego, que no responde al consuelo, desapegado. Y el criterio C dice que ha vivido deprivación y descuido. Nos resulta un evidente ejemplo de reorganización independiente, obviamente en el área del apego principalmente evitativo, y debemos esperarnos, según los sucesivos contextos del desarrollo, un futuro adulto destinado a los viejos diagnósticos: esquizoide, evitativo, obsesivo, paranoide o antisocial. Un poco más adelante leemos sobre el “Trastorno de compromiso social desinhibido”, la misma edad, el mismo criterio C deprivación / descuido, pero el comportamiento es el de pegarse indiscriminadamente ‘al primero que pasa’: una desesperada búsqueda de atención que evidentemente remite a la reorganización seductora o sumisa, estamos en el área del apego ambivalente, y el futuro adulto se tomará de los viejos diagnósticos de masoquista, histriónico, borderline, pasivo agresivo, dependiente. He aquí cómo, finalmente y con facilidad, podemos tener diagnósticos marca registrada DSM conectados a la etiopatogénesis de un claro trauma del desarrollo: ¡‘Barriendo la cancha’ de neurotransmisores desviados y genes enfermos!

10. Un ejemplo clínico de la eficacia de la psicoeducación familiar en un paciente difícil: la primera fase de la resiliencia (Selvini, Sorrentino, Gritti, 2012)

Hace un par de meses, a la fuerza, los padres me traen a su hijo Elías, un reacio adolescente de catorce años. Al teléfono, la madre, Nina, me había contado de un niño que fue violento desde el jardín infantil, incluso aprovechándose de ser más macizo que sus compañeros, se convirtió en el caso y en el problema del pueblo de montaña donde viven. Cuando fue insertado en una curso de la primaria los padres de sus compañeros cambiaron a sus hijos de curso, o escribieron peticiones para que fuese alejado. La neuropsiquiatra infantil de referencia había hecho un diagnóstico de trastorno de personalidad grave no tratable y había prescrito fármacos que la madre no había querido suministrarle, rompiendo así con los servicios, para hacer tratar a su hijo por varios psicoterapeutas privados. El jovencito está, de este modo, en terapia desde hace diez años, donde el

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 (5 -‐ 18), II semestre del 2015 derivante es el último de esta serie. De hecho estas intervenciones no impidieron que Elías fuera expulsado de la media por comportamientos violentos (ya a los seis años había hecho un “Knock out” a una maestra con un puño), había sido enviado al internado de donde fue alejado también después de pocas semanas. Pero logró tener la licencia de octavo básico con exámenes libres. Inscrito en contabilidad, fue alejado también de ahí, hace unas semanas, por el enésimo episodio violento. Llega a sesión arrastrado por la madre y por el nuevo marido de ella, Gianni. Las respuestas de Elías están basadas en una serie de palabrotas en contra de todos, las peores son para la neuropsiquiatra infantil, “son gente de mierda”, pero también su terapeuta es definido con un “no sirve para nada”, también hay para la madre. En un modo muy ingenuo y auto absolutorio, describe el episodio reciente que lo llevó a ser expulsado por sus superiores: él había tirado un lápiz a la cara de un compañero (y qué tanto, vida cotidiana normal…), pero lo que no soportó fue que el compañero hiciera de espía con la profesora, así el infame no podía no tener las lecciones que se merecía. En mi reciente clasificación de cómo se dan las sesiones con los adolescentes renuentes (Selvini, 2014a), podría ser definido “tonto”. La sesión se hace interesante cuando pido que me cuenten su historia. La madre conoció a Omar, su padre legal y biológico, durante unas vacaciones en el Mar Rojo, era un hombre muy bello, un poco más joven, ella 29 y él 26, culto, hablaba muchas lenguas, tenía un buen trabajo en un buen hotel, fue un flechazo fulminante, en pocos meses hicieron las invitaciones para casarse en Egipto y así poder hacer entrar a este hombre a Italia legalmente. Una vez que llegan a Italia, él no encuentra trabajo y colabora en las actividades hoteleras de la mujer. La situación se derrumba cuando Nina queda embarazada: Omar enloquece, se vuelve amenazante, confuso, probablemente hace uso de sustancias, desaparece por días y vuelve alterado a pedir dinero. Aquí Elías interrumpe, quiere que la madre diga que él le pegaba a ella, se molesta porque ella lo niega, tal como se enrabia porque Nina no sabe con certeza si consumía cocaína. Trato de retomar el hilo del relato, Nina vivió por años en el terror, incluso más después del nacimiento de su hijo, aterrorizada de que el marido lo secuestrara, o les hiciera daño. Hizo una denuncia en carabineros y pidió protección. A los seis meses de Elías, Omar desaparece definitivamente, da señales de vida sólo años después con una llamada telefónica para pedir algo relativo a su pasaporte. Pero Nina vivió por años con pánico. Le pregunto a Elías qué siente al escuchar contar cómo su padre lo abandonó. Responde: “un marroquí de mierda menos en Italia”, luego un poco más adelante, “espero que con el Ébola se haya muerto”. He aquí que un “grave trastorno de la conducta” o “desorden opositor provocador” se me vuelve un evidente “trauma del desarrollo”. ¿Tengo al frente unos malos padres?

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 (5 -‐ 18), II semestre del 2015 Pero pienso justamente que ¡No! Se encontraron afrontando un drama muy pesado sin poder beneficiarse de ayudas eficaces, justamente también a causa de la total inadecuación de los sistemas clasificatorios de uso corriente. De hecho, me asombro cuando la familia se sorprende cuando devuelvo mi diagnóstico de un grave trastorno post traumático, parece que lo escuchan por primera vez, me parece inverosímil y me niego a creerlo. Trato de dar explicaciones y delineo un posible tratamiento individual y familiar de este trastorno. La sesión llega a un momento difícil cuando hipotetizo que un tratamiento farmacológico puede ser útil para permitir a Elías intentar volver a la escuela, ciertamente no le hace bien andar de paseo todo el día haciendo de cretino con la motoneta (El carnet de conducir lo obtuvo rápidamente, quizás entonces no es tan ‘tonto’ como parece…). Sobre los fármacos Elías me confronta duramente, diciendo que él no está enfermo, aquí corro un riesgo porque me viene de mantenerme con decisión y rebato que él sí está muy enfermo: ¿Pero cómo habría podido salir indemne de una pesadilla que ha devastado su embarazo y sus primeros años? Una pesadilla particularmente pesada porque él no puede tener ningún recuerdo, pero el pánico está todo dentro de su cuerpo, y es su cuerpo el que habla, ¡Movilizándose con violencia! Elías se levanta y sale enojado de la sala. Casi inesperadamente, los padres logran llevarlo a la segunda sesión, aquella dedicada a la recolección de la historia familiar. Gianni, el segundo marido de la madre, relata con mucha eficacia de cuando conoció a este niño de tres años, y de cómo se encariñó, porque también él mismo se sintió la oveja negra de su familia, y en aquel pueblo de la montaña no se ha sentido nunca en casa. Cuenta de su primer matrimonio fracasado, de cuando descubrió que era estéril. Es un bello encuentro donde Nina comparte sus fatigas de hija híper responsable, sostén de su padre, con dos hermanos desordenados, los éxitos económicos que hicieron despegar la actividad de la familia. Elías participa, se cuenta de cómo quiso llamar rápidamente papá a Gianni, recuerda cómo había querido que se casaran, el bellísimo viaje en crucero que hicieron, una luna de miel colectiva con otras parejas con niños. Llegamos así a la primera sesión en equipo, la conduce Stefano Cirillo, y yo a su lado. En la anterior habíamos decidido apuntar hacia confrontar a Elías sobre lo específico de su escisión post traumática: de hecho, en palabras dice que no le importa su padre biológico, pero en los hechos lo mantiene bien presente reencarnándolo: todo el pueblo ve en él aquel egipciano loco de Omar, y aquí la genética no tiene nada que ver. Y luego, ¿Por qué Gianni no lo ha adoptado? ¿Por qué lleva aún el apellido de Omar? Será precisamente una bella sesión. Elías la concluye pidiendo ir donde alguno que le de fármacos ¡Porque quiere volver a la escuela! Cirillo en la post sesión me regaña: “pero me lo habías presentado como un monstruo, es un joven muy agradable e inteligente”. Grandioso: ¡La potencia de la co-construcción de la realidad!

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 (5 -‐ 18), II semestre del 2015 Y cuando se entrecruzan el trauma vicario, el trauma precoz pre verbal y la negación del trauma ¡Se generan “monstruos”! Conclusiones La investigación que tenemos por delante pasa por la superación del actual hiperindividualismo de las intervenciones sobre el trauma. Necesitamos diagnósticos más cuidadosos sobre los funcionamientos post traumáticos individuales y familiares, y sobre estas bases, experimentar los protocolos de tratamiento más eficaces. En particular debemos estudiar en qué modo ayudar a los pacientes y a sus familias a reconocer el impacto sobre ellos de los traumas complejos. Referencias bibliográficas Cancrini, L., (2012), La cura delle infanzie infelici [El cuidado de las infancias infelices], Raffaello Cortina Editore, Milano. Cirillo, S., Selvini M., Sorrentino A.M., «Anoressia Restrittiva: una ricerca su 34 casi» [“Anorexia Restrictiva: una investigación sobre 34 casos”], in (2011) a cura di P. Chianura, L. Chianura, E. Fuxa, S. Mazzoni. Manuale Clinico di Terapia Familiare. Contributi di ricerca della Società Italiana di Psicologia e Psicoterapia relazionale [Manual Clínico de Terapia Familiar. Contribuciones de investigación de la Sociedad Italiana de Psicología y Psicoterapia relacional], Franco Angeli, Milano. De Zulueta, F., (1999), Dal dolore alla violenza [Del dolor a la violencia]. Tr. it. Raffaello Cortina, Milano 2009. Henderson, D., (1975), “Incest”. In A.M. Freeman, H.I. Kaplan e B.J. Sadock (a cura di), Comprehensive textbook of Psychiatry (seconda edizione, p. 1536), Baltimore Williams e Wilkins. Selvini, M. (2014 a), "Coinvolgere adolescenti riluttanti. L’efficacia di un primo incontro familiare" [Implicar a adolescentes rechazantes. La eficacia de un primer encuentro familiar], Terapia Familiare, n. 105, luglio, pp. 55-75. Selvini, M. (2014 b). Verso un modello evolutivo individuale/sistemico dei disturbi della personalità [Hacia un modelo evolutivo individual / sistémico de los trastornos de personalidad]. Psicobiettivo, 2.

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 (5 -‐ 18), II semestre del 2015 Selvini, M. (2014), L'integrazione della diagnosi di personalità e dei funzionamenti posttraumatici nel pensiero sistémico [La integración del diagnóstico de personalidad y de los funcionamientos post traumáticos en el pensamiento sistémico]. Ecologia della Mente, 37, (1), 49-59. Selvini, M., Pasin, E., (2005), “Il follow-up dei pazienti gravi trattati da Mara Selvini Palazzoli e dalle sue équipe [El seguimiento de pacientes graves tratados por Mara Selvini palazzoli y por sus equipos]. In Terapia Familiare, Fascicolo: 79. Selvini, M., Sorrentino, A.M., & Gritti, M.C. (2012). Promuovere la resilienza “individualesistemica”: un modello a sei fasi [Promover la resiliencia “individual sistémica”: un modelo de seis fases]. Psicobiettivo, 32, 32-51. Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., & Prata, G. (1975), Paradosso e controparadosso [Paradoja y Contraparadoja]. Milano, Cortina. Selvini Palazzoli, M., Cirillo, S., Selvini, M., & Sorrentino, A.M. (1988). I giochi psicotici della familia [Los juegos psicóticos de la familia], Milano, Raffaello Cortina. Selvini Palazzoli, M., Cirillo, S., Selvini, M., & Sorrentino, A.M. (1998). Ragazze anoressiche e bulimiche [Muchachas anoréxicas y bulímicas]. Milano, Raffaello Cortina. Watzlawick, P., Beavin, J.H., & Jackson, D.D. (1967). Trad. it.: Pragmatica della comunicazione umana. Studio dei modelli interattivi, delle patologie e dei paradossi [Teoría de la comunicación humana. Interacciones, patologías y paradojas], Roma, Astrolabio Ubaldini, 1971).

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LA PERSONA DEL TERAPEUTA Y SU ORIGEN. LA INCLUSIÓN DE LAS FAMILIAS DE ORIGEN Y SU IMPACTO EN EL DESARROLLO DEL

SELF PROFESIONAL DE LOS TERAPEUTAS DEL INSTITUTO HUMANIZA SANTIAGO5

THE PERSON OF THERAPIST AND THEIR ORIGIN. THE INCLUSION OF THE FAMILIES OF ORIGIN AND ITS IMPACT ON THE DEVELOPMENT OF SELF PROFESSIONAL THERAPIST OF HUMANIZA SANTIAGO INSTITUTE

FREDDY ORELLANA BAHAMONDES

Instituto Humaniza Santiago [email protected]

ASTRID MARTIN GONZÁLEZ


ANGÉLICA MARÍN DIAZ Instituto Humaniza Santiago

[email protected]

FRANCISCO IBACETA WATSON Instituto Humaniza Santiago

[email protected]

VERÓNICA PENNA BRÜGGEMANN Instituto Humaniza Santiago [email protected]

MÓNICA RODRÍGUEZ VERDUGO


RESUMEN

El presente trabajo es una sistematización que tiene por objeto el estudio de la evolución del modelo formativo desarrollado por Instituto Humaniza Santiago (IHS), en su Postítulo en "Psicoterapia Sistémica Vincular Centrada en la Niña, el Niño, el Adolescente y su Familia", en el eje la persona del terapeuta, durante el periodo comprendido entre los años 2009 y 2014. El cuerpo de datos analizados corresponden a un grupo de discusión, dos grupos focales, veintiocho encuestas aplicadas a formadores y formandos y tres entrevistas individuales. Para el análisis de los datos se utilizó la

5 La investigación que se presenta fue financiada por el Instituto Humaniza Santiago y contó con la colaboración profesional de los investigadores identificados.

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técnica de análisis de contenido. La sistematización permitió rescatar los voz de los actores, formadores y formandos, quienes identificaron aprendizajes, reflexionaron sobre el proceso formativo y discriminaron etapas del mismo. La primera etapa caracterizada por el trabajo simbólico e indirecto respecto a la familia de origen de los formandos y la segunda, por el trabajo presencial y directo con las familias de origen de los terapeutas en formación, como un elemento de apoyo y enriquecimiento de la vivencia y el relato de los terapeutas respecto a su self profesional y personal. Los resultados muestran que la inclusión del factor presencial, dada por la incorporación directa de las familias de origen de los formandos a través de un taller multifamiliar, mejoró notablemente el método formativo en el eje la persona del terapeuta, al enriquecer aquello que hemos denominado el trabajo simbólico acerca de la familia de origen y los impasses psicoterapéuticos, ya que permitió mayor claridad de los terapeutas en la construcción de sus objetivos de desarrollo personal - profesional, así como mayor focalización de formandos y formadores en el proceso formativo. También a través del proceso de sistematización, fue posible proponer un nuevo concepto denominado “Campo Vincular del Terapeuta”.

Palabras claves: campo vincular, familia de origen, persona del terapeuta, self personal, self profesional, sistematización.

ABSTRACT

The following paper represents a systematization aimed at the study of the evolution of the training model developed by Humaniza Santiago Institute (IHS), in its post graduate course on "Systemic Bonding Psychotherapy in Children, Adolescents and their Families" on the topic of the therapist’s self, between 2009 and 2014. The analyzed body of data corresponds to a discussion group, two focus groups, twenty-eight surveys made on trainers and trainees and three individual interviews. Content analysis technique was used to analyse data. Systematization allows rescuing the actors’, trainers and trainees voices, as they identified learning, reflected on training process and distinguished its stages. First stage was defined by symbolic and indirect work with regarding the trainee’s family of origin and the second by on-site, direct work with families of origin with therapists in training, as a support and enhancement method for the experience, as well as therapist’s narrative about their professional and personal self. The results show that the inclusion of the presence factor, given by the direct incorporation of the trainees’ families of origin through a multifamily workshop, notably improved through the physical presence of the therapist, by enforcing what we have called the symbolic work about the family of origin and psychotherapeutic impasses, as it allowed greater clarity about therapists when building their personal - professional development objectives, and increased focus of trainees and trainers in the training process. Also through the systematization process, it was possible to propose a new concept called “Therapist Bonding Field".

Key words: bonding field, familiy of origin, therapist self, systematization.

Introducción

EL INSTITUTO HUMANIZA SANTIAGO, en adelante IHS, ha seguido en la formación de terapeutas una tradición que tiene su origen en la propia formación sistémica recibida por sus fundadores en el eje la persona del terapeuta, la cual consideraba importante analizar los impasses clínicos en los que se veía involucrado el terapeuta, relacionándolos con algún tipo de punto ciego asociado a su propia historia en la familia de origen. Para ello la herramienta fundamental de aquella formación era el

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análisis relacional del genograma, el cual se realizaba en un contexto grupal de formación. En el trabajo del eje de la persona del terapeuta que entrega el IHS en su programa de formación, fueron centrales los planteamientos de Jara y Vidal (2004), quienes fundamentaron teórica y metodológicamente el trabajo con la persona del terapeuta desde la mirada sistémica. Al respecto señalan:

La creación de un espacio grupal que se estructure como espacio de contención, de manera que cada miembro del grupo pueda indagar en los ensamblajes entre su historia personal y sus dificultades terapéuticas, lo cual se transforma en un espacio de crecimiento y aprendizaje emocional y técnico, tanto para los terapeutas en formación como para los supervisores. (p. 92)

Ello ocurría a través de la construcción de un espacio grupal de reconocimiento y de identificación de habilidades y dificultades. La metodología incluía ejercicios grupales para crear confianza, supervisión individual, en contexto grupal, utilizando el genograma del terapeuta, la escena terapéutica de dificultad y su relación con la historia y dinámica de la familia de origen, además de trabajo de relaciones del grupo en el contexto de supervisión. Durante el año 2012, al interior del IHS, algunos miembros del equipo directivo y formadores decidieron tomar parte de una experiencia de trabajo simbólico y presencial con la propia familia de origen, en formato de análisis de genograma y dos sesiones de taller multifamiliar con la participación de las propias familias de origen de los formadores, cuyo facilitador fue el Dr. Alfredo Canevaro. En lo específico, la novedad fue la incorporación de las familias de origen , dado que ello no había sido considerado en las propias formaciones de base de los formadores, siendo todos terapeutas sistémicos cuya orientación fundamental es el trabajo clínico con familias. Esta actividad impacta en el modo como se concebía, hasta entonces, el trabajo con la persona del terapeuta, dado que ha permitido comprender y validar lo fundamental que es retomar una práctica que desarrollaron algunos pioneros de la terapia sistémica, esto es, incorporar en la formación un trabajo presencial con las familias de origen de los formandos, con el fin de profundizar el trabajo simbólico sobre la misma. Todo lo anterior, ha permitido reafirmar el modelo formativo, focalizando en el trabajo del "campo vincular" del formando. El objeto de la sistematización es la evolución del modelo formativo en el eje la persona del terapeuta en el periodo comprendido entre los años 2009 y 2014, que contempla 3 versiones del postitulo. En este periodo se reconocen dos etapas en el desarrollo del eje, la primera corresponde a las generaciones 2009 y 2011, que comparten el mismo método formativo. La segunda es la generación 2012, que incluyó el trabajo presencial con la familia de origen de los formandos a través de un taller multifamiliar. El objetivo general de la sistematización es la reconstrucción de la práctica formativa rescatando la voz de los terapeutas en formación y de los formadores, de modo de extraer los principales aprendizajes ligados a la experiencia formativa, específicamente

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en el ámbito del trabajo simbólico y presencial con las familias de origen de los formandos. Este estudio desarrolló una hipótesis estratégica que fue inferida a partir de la propia voz de los actores: formandos y formadores. La hipótesis es el sentido que cruza la práctica sistematizada en ambas etapas y se ha sido formulada de la siguiente manera:

El trabajo con la familia de origen de los terapeutas en formación, de un modo simbólico y presencial, ha permitido por una parte, que éstos se reconozcan con sus recursos y fragilidades, y por otra, ha estimulado sus procesos de diferenciación, todo lo cual ha afectado positivamente el desarrollo de su self personal, su self profesional y su campo vincular.

Esta hipótesis será revisada luego de analizar la voz de los actores, respecto a tres áreas:

1. Hipótesis de acción, es decir, lo que ellos reconocen como aquello que otorgó dirección a la acción en cada etapa en el eje de la persona del terapeuta.

2. Estrategias que se identifican para el logro de las hipótesis de acción en cada

etapa respecto a los Talleres de La Persona del Terapeuta (TPT) y Taller de Supervisión Centrado en la Persona del Terapeuta (TSCPT).

3. Las conexiones personales y entre ambos talleres, que han sido posibles de

observar, en cada una de las etapas. A continuación se describirán una serie de aportes teóricos provenientes de la tradición sistémica, los cuales han sido inspiradores del modelo formativo del IHS en el eje la persona del terapeuta, distinguiendo su opción simbólica o presencial respecto del trabajo que realizaban con las familias de origen de sus consultantes y/o formandos. Posteriormente, se describirán los hallazgos del proceso de sistematización a través de las voces de formandos y formadores las etapas del proceso formativo y sus aprendizajes, para finalmente dar cuenta de las principales reflexiones que surgen desde el proceso investigativo. Marco conceptual A-. La tradición sistémica en la formación de la persona del terapeuta. Los discursos profesionales y clínicos han estado focalizados primordialmente en el impacto que tiene la psicoterapia en la vida de los pacientes y en la construcción de realidades terapéuticas. No obstante, esta actividad se realiza en medio de discursos que también constituyen un contexto existencial fundamental del terapeuta. En tal sentido, el hacer terapia impacta sobre la vida y el quehacer del terapeuta al ser incluido de una manera tan íntima en el mundo interno de los pacientes (White, 2002 en Szmulewicz, 2013, P. 61). La tradición sistémica no escapó a esta realidad. En los orígenes del enfoque sistémico existían visiones opuestas respecto a la importancia que los terapeutas incluyeran sus

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propias emociones y sentimientos en el análisis de aquello que le ocurría a la familia. Según Minuchin (1998), Haley consideró inicialmente perjudicial para la terapia interesarse por las dinámicas emocionales del terapeuta, puesto que a éste había que proporcionarle las herramientas técnicas para transformarlo en un experto, un "ingeniero" en el restablecimiento del equilibrio funcional de las familias. En tanto, en un polo contrario estaba Whitaker (Minuchin, 1998) el cual consideraba que el uso del sí-mismo del terapeuta y su capacidad de compartir lo irracional con el paciente son elementos indispensables para el crecimiento de uno y otro. A continuación, con el fin de distinguir a los autores que realizaron la opción simbólica y/o presencial respecto el trabajo sobre la familia de origen, se expondrán los principales aportes de algunos autores de la tradición sistémica que han sido inspiradores del modelo formativo en el eje la persona del terapeuta del IHS. A-1-. Los exponentes significativos para el IHS de la tradición de trabajo presencial con la familia de origen A.1.1-. Murray Bowen Uno de los pioneros de la terapia sistémica, que fue más allá del análisis simbólico, incorporando un trabajo directo con las familias de origen de los consultantes y de los terapeutas que formaba fue Murray Bowen, quien además desarrolló una concepción de la familia extendida como fundamento básico de la teoría y la práctica sistémica. La piedra angular de la teoría de Murray Bowen es el concepto de "Diferenciación del Si mismo en la Familia de Origen" (Bowen, 1991), concepto que alude básicamente a dos procesos distintos e interrelacionados. El primero se refiere a la capacidad individual para tener consciencia de la diferencia entre un funcionamiento emocionalmente determinado y un funcionamiento intelectualmente determinado, lo cual le permite al sujeto elegir libremente entre funcionar bajo uno u otro sistema. El segundo proceso alude a la variación que existe entre las personas en su habilidad para conservar su autonomía emocional dentro de los sistemas relacionales. Bowen (1991) planteó que los sujetos altamente diferenciados son capaces de participar de una relación emocional con otro sin quedar inmersos intelectual, conductual o emocionalmente en dicha relación, y por tanto, poseen mayor habilidad para mantener su si mismo en la relación con los otros, así como permitirle a los otros ser un si mismo (posición yo). Las personas menos diferenciadas poseen más intensa necesidad emocional de que los otros piensen y actúen de ciertas maneras, además de verse constantemente involucradas por los aspectos emocionales de las relaciones, estableciendo consecuentemente, menos relaciones desde una “posición yo”. Por tanto, es posible pensar que un terapeuta más diferenciado distingue con claridad lo que siente y lo que piensa, su actuar está supeditado a la reflexión, incluyendo aquello que siente, pero no determinándose por ello, pudiendo ser consciente de su autonomía respecto a sus consultantes.

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En el modelo de Bowen el terapeuta se planteaba como un "coach", un "asesor" para el proceso de cambio y para aumentar el conocimiento en el si mismo de sus consultantes. Dice Mauricio Andolfi y Marcella de Nichilo (en Bowen, 1991) del trabajo terapéutico de Bowen :

La terapia pasa entonces a ser una palestra en la que se programan ejercicios para llegar a ser más expertos en el conocimiento del propio si mismo y en la que se nos entrena para su eventual aplicación en la vida; se trata pues de una terapia-aprendizaje que lleva al cliente a vivir y comprobar en carne propia cuánto ha aprendido. Y es precisamente esta paralelismo entre proceso terapéutico y proceso de aprendizaje lo que ha impulsado a Bowen a formular para sus estudiantes programas de formación que se asemejan más y más a programas de terapia. (P.16)

Para Bowen (Nicholls y Schwartz, 1991, citados en Minuchin, S, 1998), los terapeutas debían aprender a tolerar la emotividad en las familias sin que ellos mismos lleguen a ser reactivos. De esta forma, el terapeuta sería un entrenador que permanece de forma no susceptible, calmada, y fuera de los triángulos emocionales de los miembros de la familia. Si el terapeuta puede resistir la presión de convertirse en un tercer vértice del conflicto familiar, la tensión y ansiedad de la familia se reducirá y la fusión entre sus miembros se resolverá La teoría de Bowen guía la supervisión terapéutica del mismo modo que la terapia. La meta de la supervisión es incrementar la habilidad del terapeuta para permanecer reflexivo y no reactivo frente al proceso emocional de la familia con la que trabaja clínicamente. Ello significa ayudar al terapeuta a fortalecer la diferenciación de su propio sí-mismo, ésta es la misma meta terapéutica de la supervisión. El supervisor funciona entonces como un entrenador reflexivo y des-triangulado, mientras el supervisado busca, en primer lugar, entender la relación entre sus momentos clínicos críticos y el historial multigeneracional de la familia, para posteriormente, volver a su familia de origen con la intención de cambiar su posición, des-triangulándose en relación a familiares claves. (Minuchin, 1998, Roberto L., 2002). La consecuencia de esta mirada, es que es necesario brindar junto al aspecto técnico de la supervisión, un espacio para que el terapeuta aumente su nivel de diferenciación, lo cual se operacionaliza en dos aspectos: la reflexión respecto a los consultantes y al trabajo con la propia familia de origen del terapeuta. Murray Bowen observó, en el año 1967, que el grupo de formandos con los cuales comenzó a realizar un trabajo de aplicación de conceptos familiares con sus propias familias de origen, tenían un mejor desempeño clínico con las familias, que las generaciones anteriores de terapeutas que no habían trabajado con sus familias de origen. Primero lo atribuyó a cualidades del grupo, a posterior comprobó que se debía al modelo formativo. Refiere el reporte respecto de sus formandos: "la teoría adquirió vida y realidad", otros dijeron que la experiencia con sus familias los había puesto en condiciones de comprender más a las familias que trataban y de estar en contacto con ellas durante el trabajo clínico. Constató además, que estos terapeutas, pudieron aplicar

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espontáneamente, en la relación con sus familias nucleares, lo que habían aprendido respecto a sus familias de origen. (Bowen, M.,1991) A.1.2-. Alfredo Canevaro En el año 2003, Alfredo Canevaro, escribía acerca de la interacción entre el self personal y el self profesional del terapeuta, señalando que el primero es alimentado por dos fuentes diversas: la familia de origen y la familia actual. La impronta de la familia de origen queda inscripta en la personalidad del terapeuta y hace sentir su influencia tanto en la vida privada como profesional. El self profesional, lo define de acuerdo a Shadley (1990), como "la superposición de dos sistemas relacionales afines: la red relacional profesional y la red de pacientes". (P. 2) Canevaro, A (2003), se pregunta en este mismo artículo, acerca de la elección vocacional del terapeuta, proponiendo la metáfora del "terapeuta fracasado de su propia familia de origen", argumentando con investigaciones (Goldlank, S. 1986, Guy, J.D. 1994 y Canevaro, A. 1996, en Canevaro, A. 2003) que señalan que el terapeuta ha desempeñado funciones de mediación y de unión en su familia de origen. En este sentido, la elección vocacional sería la profesionalización de una posición, de un rol aprendido en el seno de la familia de origen del terapeuta. Canevaro y Ackermans (2013) exponen una serie de trabajos de diversas escuelas sistémicas europeas con las familias de origen de los terapeutas en formación. Desde una perspectiva metodológica, esta idea, tiene su origen en las prácticas clínicas y desarrollos teóricos de autores como Murray Bowen, James L. Framo, Carl Whitaker, Ivan Boszormenyi Nagy, Virginia Satir (Framo, J. 1992) y el propio Alfredo Canevaro, todos los cuales incorporaron el trabajo con las familias de origen de sus consultantes y en los procesos de formación de terapeutas sistémicos. Para Canevaro (2009) la formación de terapeutas sistémicos con la inclusión directa y presencial de sus familias de origen es relevante dado que mejora las competencias para la convocación de familias, modifica el self profesional y personal de los terapeutas, armonizándolos de mejor manera, ilumina fantasías salvadoras de la propia familia de origen, liberando peso al "terapeuta fracasado" de su familia de origen. Asimismo, enriquece el proceso formativo relacional del grupo y sobre todo, "enriquece las competencias como ser humano dado que se cura más por lo que se es, que por lo que se hace" (P. 242). Cirillo, S., Selvini, M., Sorrentino A. M. (2011), co-directores y formadores clínicos de la Scuola "Mara Selvini y Palazzoli", de Milan, Italia, describen cómo llegaron a incorporar en la formación de terapeutas, a propósito de la propuesta de Alfredo Canevaro, el trabajo con la familia de origen de los terapeutas junto con el clásico análisis del genograma. Este trabajo, tiene su punto culmine en un taller multifamiliar al que asisten las familias de origen de los terapeutas, invitadas a dialogar acerca del lugar que el terapeuta en formación ha tenido en la familia, sus puntos fuertes y débiles, lo que podría hacer para mejorar como persona y por tanto como terapeuta, lo que sería útil para hacerlo mejorar y/o evolucionar en la dirección deseada. Al respecto reportan:

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Habitualmente los alumnos expresan un gran aprecio por la experiencia, en términos de revitalización de las relaciones, de sanación de situaciones difíciles, de reaseguramiento y confirmación sobre la calidad de los vínculos. Algunas consecuencias favorables pueden ser, por ejemplo, el redimensionar las dramatizaciones negativas, junto a iniciar una reconciliación. La madre es vista más positivamente, la alumna se vuelve menos reactiva y persecutoria con ella, o bien, puede ser llevada a una nueva toma de conciencia, por ejemplo, el nexo entre formalismo en las relaciones familiares y la dificultad de construir relaciones sentimentales. Sobre todo hay que centrar la atención, respecto a la mejor focalización de parte del alumno en aspectos de sí mismo, ya sea sobre el plano personal o profesional, que se muestra en una mayor comprensión de la vivencia de los propios pacientes en las sesiones familiares y sobretodo en las sesiones ampliadas durante un proceso individual. (Cirillo, S., Selvini, M., Sorrentino A. M. 2011. Pag. 27).

A-2-. Los exponentes significativos para el IHS de la tradición de trabajo simbólico con la familia de origen A.2.1-. Mony Elkaim Esta autor fue un destacado representante de la noción de trabajo simbólico, hizo prevalecer la comprensión de la influencia de la propia historia en la familia de origen respecto a los impasses clínicos, ligados a resonancias que quedaban fuera del análisis del terapeuta y que dificultan su capacidad reflexiva y operativa. Elkaim (1989) asumiendo una epistemología de segundo orden, se formuló preguntas tales como: ¿cómo hablar de un sistema terapéutico del cual formo parte? ¿cómo intervenir allí?, relevando tres conceptos: autorreferencia, resonancias y ensamblaje.. Respecto a la autorreferencia, señala que "lo que describe el psicoterapeuta surge en una intersección entre su entorno y él mismo: no puede separar sus propiedades personales de la situación que describe" (op. Cit. p. 15). En la misma obra Elkaim señala que el sentir del terapeuta al relacionarse con una familia "remite no sólo a la historia personal, sino también al sistema en que este sentimiento emerge: el sentido y función de esta experiencia vivida se vuelven herramientas de análisis y de intervención al servicio mismo del sistema terapéutico". (op. Cit.. P. 15) La resonancia se manifestaría cuando una misma regla, de modo redundante, se aplica a la familia del consultante, a la familia de origen del terapeuta, a la institución en que el paciente es recibido, al grupo de supervisión, de modo isomórfico. La resonancia, sería para Elkaim, un caso particular de ensamblaje: las resonancias están constituidas por elementos semejantes, comunes a varios sistemas en intersección, mientras que los ensamblajes están compuestos de elementos diferentes, que pueden estar ligados a datos individuales, familiares, sociales u otros. La autorreferencia, resonancia y ensamblaje, no son "hechos objetivos", serían una construcción mutua de lo real, que opera entre el que distingue la presencia del concepto y el contexto donde logra distinguirlo. (Elkaim, M. 1989)

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A.2.2-. Harry Aponte Aponte (1994), planteaba como su premisa básica respecto al entrenamiento de terapeutas, que la terapia es un encuentro personal que se da en un marco profesional. Aunque la teoría y la técnica son esenciales para la práctica profesional de la terapia, el proceso se efectúa completamente a través de la relación entre el terapeuta y el cliente, por lo que para profundizar en la relación terapéutica, se debe entender sus componentes, tanto los personales como los profesionales. Junto con exponer su modelo persona/práctica, Aponte pregunta ¿dónde trazar la línea divisoria entre entrenamiento y terapia? señalando que los programas de entrenamiento que promueven cambios personales en sus terapeutas en formación deberán contestar esta pregunta. En su modelo, el trabajo con la persona del terapeuta de sus entrenados apunta a identificar patrones de vida personales, ello les permite tener perspectivas y aproximaciones hacia sus propios temas que se convierten en útiles puntos de referencias para las terapias con sus clientes. El trabajo personal está concebido para ser terapéutico, no para ser una terapia, lo cual significa que es esencialmente un esfuerzo por resolver temas personales, para mejorar su desempeño como terapeutas. (Aponte, H. 1985). Metodología A-. Tipo de Estudio Este trabajo corresponde a una sistematización de las prácticas formativas del Instituto Humaniza Santiago. La sistematización es un método de investigación cualitativa, que permite construir conocimientos nuevos a partir de la reflexión crítica acerca de las experiencias vividas en proyectos o programas sociales. Se ubica en el paradigma cualitativo porque se fundamenta en la epistemología dialéctica e interpretativa, es decir, que no hay distancia entre el investigador(a) y el objeto investigado (Isaacs, L. 2010). El método de sistematización, permite ir reconstruyendo la historia, a partir de las experiencias vividas respecto al objeto de sistematización. En esta construcción, se van reconociendo prácticas, objetivos, supuestos, paradigmas a la base, los que no siempre han sido explicitados pero que igualmente guían la práctica. En este contexto, es posible definir hipótesis o apuestas en la sistematización, que considera que toda práctica social (que tiene intencionalidad de cambio) tiene un sentido, que como señala Quiroz, T. (2014) “muchas veces, no están explicitas en tanto tales, ni en la conciencia de los sujetos, ni en los documentos que expresan el programa. Es la sistematización la que explicita esta lógica que, en el proceso, puede estar de modo implícito” (P.9) Este método es apropiado para la presente investigación dado que permite rescatar los la voz de los actores, formadores y formandos, quienes identificaron aprendizajes y reflexionaron sobre el proceso formativo. Así como, ha permitido que los investigadores puedan ser parte del objeto investigado.

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B-. Contexto de la Sistematización El contexto de esta investigación es el postítulo en “Psicoterapia Sistémica Vincular Centrada en la Niña, el Niño, el Adolescente y su Familia”, que dicta en IHS, el cual está conformado por dos ejes formativos:

A-. Eje tTeórico – práctico: que está focalizado en desarrollar los aspectos epistemológicos y paradigmáticos del modelo clínico del IHS y las técnicas convergentes.

B-. Eje de la Persona del Terapeuta: refiere al recorrido que realiza el/la terapeuta en formación, el cual está focalizado en el abordaje y desarrollo de los aspectos personales significativos, que son influyentes en su self profesional. Para ello, en un primer momento se desarrolla el Taller de la Persona del Terapeuta (TPT) y luego se realiza el Taller de Supervisión Centrado en la Persona del Terapeuta (TSCPT). Los ejes cursan de manera paralela, a lo largo de 2 años, periodo que permite cumplir con las normas chilenas, establecidas por la Comisión Nacional de Acreditación para reconocer a un psicólogo clínico como especialista en psicoterapia.

C-. Objeto El objeto de este estudio es la evolución del modelo formativo en el eje la persona del terapeuta, con foco en las novedades que se generaron y afectaron el self profesional y personal de los terapeutas en formación y formadores. D-. Participantes Formadores que han sido facilitadores del TPT y TSCPT, y formandos del postítulo. Los cuales se componen del siguiente modo: Formadores: 5 facilitadores del TPT y 5 supervisores del TSCPT. Formandos: 18 terapeutas que han concluido su proceso formativo E-. Técnicas de rRecopilación de información Las técnicas utilizadas para recoger la información desde ambos actores, fueron: grupos focales, grupos de discusión, encuestas y entrevistas. E.1-. Grupos focales: Abraham Korman (en Aigneren, 2009) define un grupo focal como "una reunión de un grupo de individuos seleccionados por los investigadores para discutir y elaborar, desde la experiencia personal, una temática o hecho social que es objeto de una investigación elaborada”. Se realizaron dos grupos focales, el primero con las generaciones 2009 y 2011, el segundo con la generación 2012. Fueron facilitados por un moderador especializado en la técnica y tuvieron una duración de 2 horas cada uno. La discusión dentro de estos

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grupos se centró en el relato de las experiencias personales en los talleres TPT y TSCPT, en relación al formato de los talleres y a la descripción de aquello que les fue útil, menos útil e inútil , como también aquello que les resultó agradable y no agradable de los mismos. Por ultimo, se indagó acerca de las conexiones personales que se pudieron establecer y entre los ambos talleres. E.2-. Grupo de discusión: según Alonso (1996, en Arboleda LM, 2008) un grupo de discusión "es un proyecto de conversación socializada en el que la producción de una situación de comunicación grupal sirve para la captación y análisis de los discursos ideológicos y las representaciones simbólicas que se asocian a cualquier fenómeno social(...) el grupo de discusión es fundamentalmente un dispositivo que se establece sobre la base de la identidad social y sus representaciones, siendo estas representaciones sociales la forma de conocimiento colectivamente elaboradas y compartidas". (P. 71-72) El grupo de discusión sigue en gran medida los procesos de la entrevista individual aunque tiene diferencias. La dinámica grupal no es intervenida por la entrevistadora, ésta tiene un papel más marginal que en la entrevista individual. Este tipo de entrevista se usa para recoger información que no es posible a través de observación o documentos. Su objeto es menos estructurado, se recoge un relato de consenso porque los participantes tienen un cierto conocimiento entre sí y están alrededor de una temática, en este caso en torno a su experiencia como formadores del Eje de la Persona del terapeuta del Postítulo en Psicoterapia Sistémica Vincular Centrada en el Niño, la Niña, el/la Adolescente y su Familia entre los años 2009 y 2014 del Instituto Humaniza. (Marin, A. 2015) Se realizó un grupo de discusión en el que participaron seis formadores, fue facilitado por una moderadora especializada en la técnica y, tuvo una duración de 3 horas. E.3- Encuesta: Este instrumento ha sido definido por García Ferrando (2000, en Vidal Díaz de Rada, 2005) como “una investigación realizada sobre una muestra de sujetos representativa de un colectivo más amplio, que se lleva a cabo en el contexto de la vida cotidiana, y que utiliza procedimientos estandarizados de interrogación con el fin de obtener mediciones cuantitativas de una gran variedad de características objetivas y subjetivas de la población” . Se aplicó una encuesta a cada uno de los participantes de esta investigación, es decir a 5 formadores, 5 supervisores y a 18 terapeutas que habían concluido su proceso formativo. Se aplicaron para recoger información más específica, detallada y particular respecto a lo consultado en las otras instancias. Se solicitaba referirse a lo útil, menos útil, no útil y a lo que agradó o no agradó respecto al modo en que se realizó cada taller, considerando el método de trabajo, la secuencia de trabajo y las actividades realizadas. Además, se consultó por las conexiones que pudieron establecer entre ambos talleres, señalando aquellos elementos que pueden haber facilitado o dificultado las conexiones. Finalmente, se les consultó respecto a si percibían evolución en su self profesional y cuales eran los cambios percibidos.

E.4- Entrevista: definida por Fernández (2001, en Vargas, Ll., 2012:124) como :

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“… un modelo que propicia la integración dialéctica sujeto – objeto, considerando las diversas interacciones entre la persona que investiga y lo investigado. Se busca comprender mediante el análisis exhaustivo y profundo, el objeto de investigación dentro de un contexto único sin pretender generalizar los resultados. La entrevista desde el paradigma citado, constituye el fluir natural, espontáneo y profundo de las vivencias y recuerdos de una persona mediante la presencia y estímulo de otra que investiga, quien logra, a través de esa descripción, captar toda la riqueza de sus diversos significados.” (P. 124)

Se realizaron tres entrevistas, a dos formandos y a un formador que no pudieron participar de las instancias grupales. A través de esta técnica interesó profundizar y aclarar, cuando era necesario, sus respuestas a las preguntas de la encuesta.. F. Método de análisis de la información Se utilizó el análisis de contenido, que es definido por López – Aranguren (en Gómez, M., 2000) como una:

“técnica de investigación que consiste en el análisis de la realidad social a través de la observación y el análisis de los documentos que se crean o producen en el seno de una o varias sociedades. Lo característicos del análisis de contenido, y que lo distingue de otros tipos de investigación sociológica, es que se trata de una técnica que combina intrincadamente, y de ahí su complejidad, la observación y el análisis documental” (P.366).

Mayer, Francine y Quelle (en Gómez, M. 2000), señalan además, que:

“el análisis de contenido es un método que apiunta a descubrir la significación de un mensaje, ya sea este un discurso, una historia de vida, un artículo de revista, un memorando, etc. Específicamente se trata de un método que consiste en clasificar y/o codificar los diversos elementos de un mensaje en categoríaias con el fin de hacer aparecer de manera adecuada su sentido…”(Pág. 473).

En esta sistematización, se establecieron algunas dimensiones o categorías para analizar los discursos que daban cuenta de la experiencia respecto del eje de la persona del terapeuta. Criterios tales como: hipótesis de acción en ambos talleres, estrategias, aprendizajes, nudos u obstáculos y, conexiones.

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Resultados La voz de los actores en cada etapa. A-. Etapa I (2009 – 2012): Trabajando el genograma, el impasse terapéutico y su conexión con la historia en la propia familia de origen. Esta etapa se da en el contexto de la inserción del IHS en Santiago de Chile, el año 2008, luego de 8 años de funcionamiento en la ciudad de La Serena, se caracteriza por el establecimiento de relaciones y/o de integración y acoplamiento de docentes y formadores que eran parte de la historia del instituto, con otros que se integraron en aquel momento. A.1-. Hipótesis de acción Como se ha señalado, esta hipótesis se desprende de la voz de los actores durante la realización del estudio y no se ha formulado en la etapa preliminar del mismo. Para los terapeutas en formación la hipótesis de acción fue:

Relacionar la biografía con el ejercicio del rol profesional, en un formato grupal y con un clima emocional de confianza, acogida y contención.

La hipótesis de acción en voz de los terapeutas en formación:

“ …hay cosas que se vivieron allí que aún sigue resonando y sirve para hacer el link entre la propia historia de vida y el ejercicio profesional. Identificando tu historia te lleva a tener fortalezas y necesidades que hay que ir trabajando a lo largo del ejercicio clínico” (formando 5) “Cuando te presentan el TPT … y que bueno que fue al inicio. Oye no te dedicas a lo que haces por casualidad, algo te llevó a estar acá, el rol que ocupas en la familia, esto fue lo que más me llamó la atención, uno ocupa un rol en la familia y si uno lo logra identificar puede ser de ayuda dentro de los procesos terapéuticos que uno hace, eso todavía lo sigue trabajando uno, en los procesos terapéuticos que le toca estar…” (formando 6) “…me acuerdo que los ejercicios eran súper potentes, todos. Unos que remontaban a la familia de origen; a los juguetes desde la infancia, porque eso servía para crear clima también en el grupo…, al tiro te conectabas con los compañeros.” (formando 3)

Los formadores señalan como hipótesis de acción:

Trabajar el impasse terapéutico y su conexión con la historia en la propia familia de origen.

La hipótesis en la voz de un formador:

“nosotros veníamos en este traslado de una ciudad a otra, instalando Humaniza acá. Y yo diría que lo central en el taller era trabajar el impasse clínico. O sea, se

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buscaba a través de una actividad puntual de tipo vivencial identificar cuál era el impasse que el terapeuta, que el alumno como en su rol de terapeuta identificaba que había tenido en su práctica clínica, y ese impasse se ligaba a alguna historia de la familia de origen. Entonces, se veía cómo algo que ocurre en el funcionamiento familiar está presente en tu vida todavía y en tu práctica clínica. Y eso era lo central del taller” (formador 2).

A.2-. Estrategias del TPT y TSCPT A.2.1-. Estrategias TPT Estrategias identificadas por los terapeutas en formación:

-‐ Realizar el trabajo en un contexto de respeto, relevando el clima emocional y la contención del encuadre del taller.

-‐ Compartir el propio genograma en el contexto del grupo. Lo señalado, en la voz de los terapeutas en formación:

“Uno no tenía claro para donde iba todo esto, pero a lo largo del taller te iba quedando claro que era un taller de la persona del terapeuta y no un grupo terapéutico, el limite estaba claro y no se confundió. Acá no se traspasaba ese límite. Yo creo que eso tranquilizaba también”. (formando 3) "Las facilitadoras fueron respetuosas, del ritmo de cada cual, donde profundizar si meterse más allá o no. Lograron generar confianza, la instancia era muy contenedora. Marcó un hito muy importante, rescato ese manejo de las profesoras y el grupo" (formando 3) “lo más relevante en mi experiencia fue la exposición de mi genograma y la retroalimentación que recibí de parte de los facilitadores y mis compañeros.... la exposición del genograma del resto de mis compañeros y la retroalimentación desde los facilitadores y el grupo me permitió entender la forma en la que se conectan las vivencias personales con diferentes aspectos de la vida personal y profesional….” (formando 7)

Estrategia identificadas por los formadores:

-‐ Visualizar el impasse y relacionarlo con la historia en la familia de origen, reconociendo fortalezas y debilidades.

La estrategia en la voz de un formador: Que pueda reconocer las fortalezas que tiene como terapeuta, que identifique fortalezas en su familia de origen y cuáles son sus debilidades. Fortalezas y debilidades para saber qué tenía que seguir trabajando después en el taller de supervisión clínica. (formador 2)

A.2.2-. Estrategias TSCPT Los terapeutas en formación señalan las siguientes estrategias:

-‐ Exponerse en lo personal y profesional.

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-‐ Observar el trabajo clínico de los supervisores. -‐ La supervisión comienza en el momento de la preparación del caso. -‐ Promover la participación activa del grupo.

En palabras de los terapeutas en formación: " Lo que si me sirvió mucho es el tema de la exposición. El terror que teníamos todos al principio de mostrarnos en vivo, casos grabados, el mirarse y decir como hizo esto, yo creo que es súper necesario para ver como lo hace uno como terapeuta, si no haces eso no sabes como lo haces…Y el trabajo en grupo, es súper bueno que sea en grupo y que no sea sólo con un supervisor, porque sería más limitado la variedad de caminos que te muestran” (formando 1) "yo creo que preparar los caso para supervisión, a traer la supervisión en vivo era lo más. Yo sentía que ahí empezaba la supervisión, como iba a presentar el caso y en qué quería que me ayudaran. era bastante bueno desde ahí, la pauta es buena para hacer lo que uno tenía que escribir". (formando 6)

Los formadores señalan la siguiente estrategia: Surge la metáfora del “hacer del artesano”, orientando el trabajo al desarrollo de “lo sistémico” y a la inclusión de los niños en la terapia. La estrategia en la voz de algunos formadores:

“el trabajo que se fue desarrollando como internamente fue súper artesanal. Yo creo que era de acuerdo a lo que a uno le parecía. Había como un gran lineamiento: hay que supervisar casos, niños y familias, era como la cosa sistémica y los niños, que era como la línea básica” (formador 3). “lo que hacíamos justamente era como ir mirando lo que iba pasando. En el fondo ir revisando la experiencia. Claro, porque esta cosa artesanal no era desordenada sino que era lo que iba pasando e íbamos revisando y entendiendo lo que iba pasando, y planificando para adelante (formador 1).

A.3-. Conexiones personales y entre ambos talleres Los terapeutas en formación refieren las siguientes estrategias:

-‐ Hay consenso que la conexión entre ambos talleres era frágil o inexistente. -‐ El uso de ciertas técnicas o metodología facilitó que los terapeutas hicieran sus

conexiones personales, pero en un momento posterior a la finalización de la formación.

En palabras de los terapeutas en formación: "..me faltó el link, además que eran facilitadores distintos en ambos talleres, era difícil hacer el link. Ahí se me perdía la conexión de los dos talleres, ¿cómo incluían todo el trabajo que hiciste con tu historia en la supervisión?". (formando 5) " … siento que la conexión la empecé o me di cuenta de la conexión después de salir del postítulo, lo único que yo si pude hacer la conexión es en la miniatura". (formando 3)

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“yo creo que lo hacía cada uno, pero dentro de lo formal se perdía harto, porque uno lo hace a posterior, si yo trabajo a términos personales mi expertíz no va a ir a cualquier lado". (formando 6)

Los formadores señalan las siguientes estrategias: -‐ Existían procedimientos para traspasar la información acerca de las fortalezas y

debilidades de los formandos. -‐ La conexión entre ambos talleres al comienzo fue mínima.

Lo anterior queda expresado de este modo: “... cuando los facilitadores terminábamos el taller de la persona del terapeuta se nos pedía un reporte escrito respecto de la situación que como facilitadores habíamos observado de cada uno de los alumnos del taller, alumnos y alumnas (…) la evolución que había tenido y destacar cuáles eran las fortalezas que veíamos en su rol como terapeuta y cuáles eran sus debilidades (…) Y con ese insumo se supone que los supervisores iban puntualmente a trabajar con cada colega que estaba formándose. Esa era como la conexión” (formador 2). “yo creo que la conexión entre ambos talleres desde el comienzo ha sido algo difícil de… más que difícil complejo. Al comienzo del año 2009 pienso que esa conexión era mínima…y en ese sentido había… pienso que al principio había una contradicción en esa práctica que era… había un trabajo muy bonito que se hacía en el taller de la persona del terapeuta y era importante, y que después en el taller de supervisión eso se iba diluyendo o no se tomaba con toda la fuerza” (formador 1)

A.4-. Aprendizajes

En esta etapa es posible reconocer diversos aprendizajes, tanto para los terapeutas en formación como para los formadores.

Los terapeutas en formación aprendieron:

- A conectar la propia historia con sus recursos y fragilidades como terapeutas y a pensarse dentro del sistema terapéutico, salir del rol de "asesor terapéutico” y apropiarse del rol de terapeuta.

“Me hizo mucho sentido la conexión entre nuestras propias historias de vida y nuestra persona terapeuta, y el poder reconocer desde ahí limitaciones y recursos personales en la intervención clínica. El aprender a “pensarme” como terapeuta dentro del sistema y no como un observador o asesor terapéutico” (formando 4)

-‐ A relacionar su presente como terapeuta con la propia historia.

“El explorar mi propia historia, y como esta se relacionaba con mi presente como terapeuta, el que me guiaran y ayudaran a encontrar esta relación” (formando 7)

-‐ A identificar el rol que se ocupa en la propia familia de origen y a utilizar esa

posición para ayudar a la familia consultante.

“….Oye, no te dedicas a lo que haces por casualidad, algo te llevó a estar acá, el rol que ocupas en la familia, esto fue lo que más me llamó la atención, uno ocupa un rol en la familia y si uno lo logra identificar, puede ser de ayuda dentro de los procesos

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terapéuticos que uno hace, eso todavía lo sigue trabajando uno en los procesos terapéuticos que le toca estar…” (formando 6)

-‐ A comprender que no existe sólo una manera correcta de afrontar un caso, dado

que ello también depende de la mirada y la conexión emocional de cada terapeuta y supervisor, por tanto las alternativas de trabajo pueden ser múltiples.

“… tuve que integrar en mi esquema que lo que importaba no era tanto lo teórico, si lo hiciste bien o mal, sino que qué es lo que te había pasado a ti como terapeuta desde lo emocional; y que no era cuestión de dar instrucciones “como tienes que hacerlo después”, que es el esquema antiguo que yo tenía, sino que cómo abrir las alternativas desde lo que el terapeuta podía poner o no poner. Eso me llamaba mucho la atención y yo decía “claro, esa es la manera correcta de supervisar”. (formando 13)

-‐ Algunos terapeutas modificaron su epistemología personal y el tipo de vínculo

que establecen con sus consultantes, incorporando una mirada transgeneracional, saliendo del nivel de los juicios para situarse desde el sistema terapéutico. Esto mismo se replica en otras relaciones laborales , tales como hacer clases y supervisar a otros. “Yo ahora me siento dentro del sistema que intervengo, como terapeuta. Antes yo miraba desde afuera… Hoy en día cuando viene alguien a pedir ayuda, yo estoy dentro del sistema, porque me pregunto lo que a mí me está pasando cuando me están hablando, por un lado para dejar fuera lo que tengo que saber dejar a un lado y por otro lado tomar lo que me está pasando y ver lo que puedo hacer con ello … es lo más significativo que me dejó el postitulo, es una huella que te deja desde lo vincular…eso yo lo tengo presente no sólo en lo clínico, sino como entiendo los problemas en la escuela” (formando 1) “Yo noto que en mi caso me ha influido en lo profesional y en lo personal, y profesional en distintos ámbitos. En la consulta es más evidente, yo trabajo con niños y adolescentes y esta mirada de lo transgeneracional, de la mirada sobre las generaciones anteriores, ya lo incluyo como parte del proceso de evaluación y terapia. También me ha pasado haciendo clases, de preguntarme qué me pasa con cada alumno, de ahí fue empezar a mirarme a mí y ver como respondo, fue empezar a mirarme a mí, no sólo lo que el resto pone…” (formando 3)

-‐ A desarrollar una práctica clínica donde es necesaria la retroalimentación de

otros colegas en un contexto de supervisión o intervisión.

“creo que eso fue lo más importante para mi, mantener una supervisión y saber lo que uno está haciendo. Cómo lo está haciendo a partir de que otros lo esta haciendo, a partir de lo que los otros están viendo, no necesariamente en una persona en un rol más arriba de uno. Yo creo que ser más receptivo a las aportaciones y a las críticas.... No me percibo ahora en una práctica sin supervisión". (formando 6)

Los formadores aprendieron:

-‐ A generar una reflexión constante, para aprender del hacer y afinar la práctica del equipo.

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“Yo creo que al comienzo aprendimos esto, que era... lo mucho que aprendíamos al planificar y al poder analizar la experiencia..... Eso es algo que se marca desde el comienzo y que hemos seguido. Que es como que en la medida que podemos analizar lo que hacemos, nos damos tiempo para eso, podemos aprender. Lo hacemos mejor y además es más entretenido” (formador 1).

-‐ A reconocer los distintos aportes de los facilitadores y la utilización de técnicas

variadas para lograr los objetivos planteados.

"...la riqueza de los aportes distintos, lo que decía la M., esta libertad que tenía cada uno de incorporar las experiencias que tenía de sus propios quehaceres y ahí, claro, cada facilitador o cada supervisor tenía su sello distinto y yo creo que eso enriquecía la formación de los terapeutas. Porque no había un método único, había distintas formas, distintos caminos para lograr los objetivos” (formador 3).

-‐ A reconocer la importancia de la versatilidad, que no existía un método único, había distintas formas, distintos caminos para lograr los objetivos.

“aprendimos también la importancia de la versatilidad. En un comienzo fuimos de la falta de estructuración a la versatilidad. Son dos conceptos bien diferentes pero que hay que hacer un camino ahí. Porque la versatilidad implicó la posibilidad de la validación de las diferentes posturas y el cómo eso podía enriquecer la formación” (formador 1).

-‐ La necesidad de llevar un proceso de supervisión relacional entre formandos y

formadores, no a cargo sólo de uno de los actores.

“Y lo otro que yo creo que fuimos aprendiendo es que al comienzo, yo estoy de acuerdo con Astrid, es que al comienzo todo estaba muy a cargo o de los supervisores o de los alumnos. Era como que uno tenía que supervisar de un modo generalista digamos. O el alumno tenía que establecer la conexión o el objetivo (formador 1).

-‐ La importancia de la supervisión externa constante, y de generar lazos y redes con otros actores del contexto.

“...fue importante una experiencia que iba por el lado, una experiencia que teníamos J. y yo en un grupo de supervisión con la Carla Vidal, en la cual en este período la Carla nos fue mostrando desde su visión la importancia de trabajar con la familia de origen” (formador 1).

Tabla 1. Resumen de hallazgos de la etapa

Actores

Hallazgos

Terapeutas en formación Formadores

Hipótesis de acción

Relacionar la biografía con el ejercicio del rol profesional, en un formato grupal y con un clima emocional de confianza, acogida y contención.

Trabajar el impasse terapéutico y su conexión con la historia en la propia familia de origen.

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Estrategias TPT

Realizar el trabajo en un contexto de respeto, relevando el clima emocional y la contención del encuadre del taller. Compartir el propio genograma en el contexto del grupo.

Visualizar el impasse y relacionarlo con la historia en la familia de origen, reconociendo fortalezas y debilidades.

Estrategias TSCPT

Exponerse en lo personal y profesional. Observar el trabajo clínico de los supervisores. La supervisión comienza en el momento de la preparación del caso. Promover la participación activa del grupo.

Surge la metáfora del “hacer del artesano”, orientando el trabajo al desarrollo de “lo sistémico” y a la inclusión de los niños en la terapia.

Conexiones personales y entre ambos talleres.

Hay consenso que la conexión entre ambos talleres era frágil o inexistente. El uso de ciertas técnicas o metodología facilitó que los terapeutas hicieran sus conexiones personales, pero en un momento posterior a la finalización de la formación.

Existían procedimientos para traspasar la información acerca de las fortalezas y debilidades de los formandos. La conexión entre ambos talleres al comienzo fue mínima.

Aprendizajes A conectar la propia historia con sus recursos y fragilidades como terapeutas y a pensarse dentro del sistema terapéutico, salir del rol de "asesor terapéutico” y apropiarse del rol de terapeuta. A relacionar su presente como terapeuta con la propia historia. A identificar el rol que se ocupa en la propia familia de origen y a utilizar esa posición para ayudar a la familia consultante. A comprender que no existe sólo una manera correcta de afrontar un caso, dado que ello también depende de la mirada y la conexión emocional de cada terapeuta y supervisor, por tanto las alternativas de trabajo pueden ser múltiples. Algunos terapeutas modificaron su epistemología personal y el tipo de vínculo que establecen con sus consultantes, incorporando una mirada transgeneracional, saliendo del nivel de los juicios para situarse desde el sistema terapéutico. Esto mismo se replica en otras relaciones laborales , tales como hacer clases y supervisar a otros. A desarrollar una práctica clínica donde es necesaria la retroalimentación de otros colegas en un contexto de supervisión o intervisión.

A generar una reflexión constante, para aprender del hacer y afinar la práctica del equipo. A reconocer los distintos aportes de los facilitadores y la utilización de técnicas variadas para lograr los objetivos planteados. A reconocer la importancia de la versatilidad, que no existía un método único, había distintas formas, distintos caminos para lograr los objetivos. A llevar un proceso de supervisión relacional entre formandos y formadores, no a cargo sólo de uno de los actores. A valorar la importancia de la supervisión externa constante, y de generar lazos y redes con otros actores del contexto.

B-. Etapa II (2012-2014): La formación profundiza lo relacional y el campo vincular de formadores y terapeutas. Esa etapa se inicia con un hito que refuerza lo que ya venía sucediendo a fines de la etapa anterior con la evaluación del propio equipo y de los formandos acerca de la poca conexión que observan entre los talleres TPT y TSCPT. Este hito se relaciona con un proceso vivencial, protagonizado por parte del equipo directivo del Instituto Humaniza y algunos formadores del postítulo. Se trató de un trabajo de análisis de genograma, un taller multifamiliar y otro de seguimiento, el que fue facilitado por el Dr. Alfredo Canevaro. En el taller multifamiliar y su seguimiento, participaron las propias familias de origen de los directores y algunos formadores. Dicha experiencia impacta de modo

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personal y en las prácticas profesionales a los participantes, siendo natural entonces el impacto en la formación, respecto al modo como se aborda la persona del terapeuta y por ende, el desarrollo de los dos talleres, dando una impronta vivencial y presencial al trabajo con la familia de origen de los formandos. Este hito en palabras de los formadores:

“convocados por el Instituto un grupo de docentes hicimos el taller durante el año 2012… que incluía la participación de nuestras familias de origen con Alfredo Canevaro. Entonces yo creo que esa experiencia marca una segunda etapa y un cambio en el fondo en la formación del Instituto" (formador 1). “hicimos esa experiencia y tengo la impresión, que con esa experiencia a la formación siguiente se cambia, en el fondo, el modelo de la formación. Para pasar las mismas personas que se estaban formando en el Instituto a tener la misma experiencia que incluía el encuentro multifamiliar (formador 6).

¿Qué significó para el self profesional de los directores y formadores, la experiencia de trabajo de genograma, taller multifamiliar y seguimiento del taller? Estas son algunas de sus voces:

"Implicó la recuperación de la confianza en el encuentro con mi familia de origen, de modo que aprendí a confiar en la potencia terapéutica y no dañina de encontrarse con la familia, y con esto también con sus conflictos irresueltos, y ver y sentir como ese encuentro (con la amplificación que da también la presencia de otras familias) puede vehiculizar una experiencia emocional que repara heridas y situaciones inconclusas con distintos miembros de la familia". (formador 6)

"Esa experiencia ha significado demasiado. No tiene valor calculable ni la puedo comparar con otra actividad formativa. Ha sido muy positiva, tanto a nivel emocional como técnico. Me ha permitido conocer cómo se puede trabajar con la familia de origen en sesión; me ha dado seguridad para citar a familiares y trabajar con ellos en sesión; le he otorgado valor a los puntos de vista que pueden tener los familiares que no están en la terapia, es decir ¿cómo verá la madre esto? ¿Cómo estará viendo la madre a su hija? ¿En qué y cómo podrían ayudar el padre y la madre a éste paciente?; he comprobado que las familias viven un cambio en su modo de relacionarse una vez que han aceptado venir a sesión, los pacientes han modificado su percepción acerca de los conflictos y descubren otras formas de enfrentarlos. En general he descubierto que el diálogo con los familiares directos se hace más fácil entre el paciente y ellos/as. En lo emocional me ha permitido conectar con mi propia historia, la experiencia me ayudó a integrar conflictos presentes en mi familia de origen y elaborarlos mejor, sentí que algo se desanudó y empezó a fluir de mejor manera la comunicación entre los miembros de mi familia, la forma de estar, la empatía por el otro y el amor. Esta experiencia, la coloco al servicio de la terapia cuando conecto emocionalmente con la satisfacción de haber resuelto nudos y traspaso la confianza a mis pacientes de que estar con la familia sólo puede significar y tener un resultado positivo. También me ha ayudado a distinguir cuando puede ser probablemente nocivo para la terapia entrar más en profundidad con el familiar o por ejemplo, hacer el ejercicio de la mochila". (formador 2).

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"Me implicó un giro, un nuevo modo de comprender el aporte que significa la presencia de las familias de origen en consultantes jóvenes y adultos, para comenzar ahora a concebirme como un terapeuta que busca facilitar ese encuentro emocional y utilizar los recursos de la familia de origen a favor de los consultantes y sus procesos. En términos concretos ha significado ampliar el número de sesiones con familias de origen en mi consulta, lo cual le ha brindado un aire fresco y emotivo a mi trabajo. En lo personal me implicó revisitar mi historia y volver a reubicarme en mi lugar de hijo y hermano menor" (formador 1)

B.1-. Hipótesis de acción Para los terapeutas la hipótesis de acción fue:

Facilitar la conexión entre la historia de los terapeutas en sus familias de origen y su self profesional, con la participación de las mismas, con un componente emocional prevalente, ligado al clima y a la vivencia emocional.

La hipótesis de acción en la voz de los formandos:

"yo creo que con el TPT y el taller multifamiliar, logré un nivel de integración como terapeuta que no había logrado antes, rescato esta idea de llevar a nuestra familia de hablar de nuestro trabajo. Lograr esa integración entre lo personal y lo profesional es muy importante. El que uno aprenda a relacionarse con la gente y con uno mismo". (formando 8) ""Lo más importante es el clima de confianza, respeto, cariño, que es lo más importante. Lo facilita el número del grupo y también el compromiso que adquiere cada integrante del grupo con ese momento, me parece que nadie falto, el grupo se mantuvo de principio a fin, el compromiso fue consigo mismo y con los otros" (formando 11) "Yo también tengo esa sensación que se acabó, llegaron las vacaciones, no nos vimos en dos meses, no pudimos hablar de lo que pasaba esos días, luego habían cambiado los supervisores Fue brusco y podo delicado. Una sesión de poder decir cómo se sintieron ese día habría ayudado". (formando 8)

Los formadores señalan como hipótesis de acción:

Desarrollar de manera más focalizada el terreno vincular del propio terapeuta con la incorporación presencial de la familia de origen.

La hipótesis de acción, en la voz de un formador:

“el foco que se ha ido poniendo, en dónde formar al terapeuta, cómo hacerlo y cómo ir conectando cada vez más desde el impasse inicialmente en la primera etapa, hasta darle un contenido. Poner el impasse en un terreno, que además es un terreno vincular del propio terapeuta (…). Y veo que esta incorporación de la familia de origen de esta manera porque podríamos, porque podría incorporarse de distintas maneras. Pero de esta manera, de una manera vivencial, presencial, intencionada” (formador 5).

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B.2-. Estrategias del TPT y TSCPT B.2.1-. Estrategias del TPT Las estrategias en voz de los terapeutas en formación:

-‐ Construcción de un clima de respeto y confianza, destacando la calidez del grupo.

-‐ La gradualidad de los talleres en cuanto a su intensidad y las metodologías utilizadas. (genograma y taller multifamiliar).

En voz de un formando: "Para mi los hitos son cuando expuse mi genograma y el taller multifamiliar. Porque son dos momentos en que se movilizan muchas cosas internas, que influyen en mi trabajo. ... Me movilizó mucho los dos momentos" (formando 8)

Para los formadores la estrategia fue:

-‐ La vivencia de los formandos en el taller multifamiliar, dado que aprenderían nuevas formas de intervenir y mayores avances en la conducción de sus intervenciones.

En voz de los formadores: “yo tengo la impresión de que el principal aprendizaje de la modalidad en que he participado (con taller multifamiliar), (…) es valorar profundamente el encuentro emocional como una experiencia no solamente personal sino de aprendizaje. Con encuentro emocional me refiero a lo que Canevaro nos ha insistido que tiene que ver con facilitar el encuentro emocional entre la persona que se forma y su familia de origen. Creo que eso es un aprendizaje en el sentido que provoca en el estudiante un aprendizaje respecto de que eso es algo que él puede reproducir en su práctica clínica” (formador 6). “Y desde ese punto de vista, creo yo, que el taller de la persona del terapeuta se transforma en una experiencia en donde el que lo hace aprende algo nuevo respecto de cómo realizar su práctica terapéutica o clínica”. (formador 6)

B.2.2-. Estrategias del TSCPT Los terapeutas en formación y sus estrategias señaladas:

-‐ Contar con una estructura que facilita el aprendizaje, en un clima y vínculo de confianza.

-‐ La secuencialidad; que el TPT se realice previamente al TSCPT. -‐ El trabajo cooperativo de la supervisión.

En voz de los formandos: “....Constancia y coherencia, respecto a la estructura de la supervisión, con el recurso ficha clínica. Había un orden que ayudaba a identificar y plantear los aspectos a supervisar". (formando 14) “Haber vivenciado las supervisiones de una manera libre de ansiedades, en contraste con experiencias de supervisiones anteriores. Si bien se señalaban los errores, se hacía desde una experiencia de aprendizaje y no de evaluación” (formando 12)

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“Que previamente se haya realizado el Taller de la Persona del Terapeuta, que permitió conocernos como grupo y ganar confianza, lo que facilitó la experiencia de exponerse frente al grupo y los supervisores, en el ejercicio del rol de terapeuta”. (formando 14) “La posibilidad de ver en vivo intervenciones de los supervisores. Fue realmente positivo verlos intervenir en vivo, cooperando con los terapeutas en formación, con las familias que habían traído para supervisión…” (formando 10) “lo mismo digo, fue súper bueno para el proceso y para mi como terapeuta, y estaba remontándome al TSCPT y creo que nos afirmamos como terapeutas, el tema de la seguridad en si mismo, el mirar los procesos, me costaba hasta pensar en eso. Entonces eso ha sido sin duda un aporte del postítulo y de todos estos procesos, hay un espacio seguro que está, cada 15 días, es un colchoncito esperándote. Lo mantengo hasta el día de hoy, la supervisión es un espacio que no quisiera perder nunca más.” (formando 11)

Los formadores señalaron las siguientes estrategias:

-‐ Incorporar la mirada transgeneracional con un método metafórico y relacional. -‐ Se visualiza un cierto predominio de la supervisión clínica - técnica, por sobre el

trabajo con la persona del terapeuta. -‐ Se intenciona el trabajo sobre el terreno vincular del terapeuta.

En voz de los formadores:

“Y con la coherencia de considerar de otra manera desde el trabajo de Tilmans6, lo transgeneracional. Es una forma distinta -a Canevaro- pero que me ha hecho mucho sentido y que sigue siendo coherente con esta mirada relacional, transgeneracional, o sea seguimos en nuestro hilo conductor. Creo que eso es súper útil” (formador 4). “Entonces, focalizarnos mucho en el vínculo, tratar de conceptualizar el proceso en este taller como -un simil- del proceso terapéutico a partir desde el encuentro, desde la formación del vínculo” (formador 4).

“la posibilidad de hablar con sentido de realidad de las familias de origen: al conocer a las familias de origen tuvimos elementos de la realidad que no tuvimos en el grupo sin taller multifamiliar, esta diferencia es notable para el trabajo y para la alianza de trabajo en la supervisión” (formador 1). “...quizás el taller de la supervisión centrado en la persona del terapeuta tiene mucho más de supervisión clínica que centrado en la persona del terapeuta (…) este año se decidió incorporar invitados a las supervisiones, lo que tiene un sentido pleno en la medida que los terapeutas en formación puedan conocer distintas formas de supervisar distintas formas de enfrentarse a situaciones que describen. Pero en realidad con eso se está facilitando más bien la supervisión que la profundidad de la persona del terapeuta” (formador 6).

6 Edith Tilmans-Ostyn es Psicóloga-psicoterapeuta, formadora en terapia familiar e intervención con enfoque sistémico. de CEFORES, Universidad Católica de Lovaina, Bruselas, Bélgica. Ha realizado un trabajo de postformación con algunos formadores y directivos del IHS respecto al estilo personal del terapeuta y la generación de metáforas personales y relacionales con perspectiva transgeneracional.

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B.3-. Conexiones personales y entre ambos talleres Los terapeutas en formación identifican las siguientes conexiones personales y entre ambos talleres:

-‐ Surgen opiniones discrepantes respecto a la conexión entre ambos talleres. No obstante, todos reconocen haber establecido conexiones personales.

-‐ Se reconoce la importancia del grupo como potenciador o facilitador de las conexiones personales.

-‐ Se visualizan aspectos o puntos ciegos significativos de cada formando, que se transmiten desde de un taller a otro, en un diálogo co-construido por todo el grupo.

"… tengo la noción de proceso y crecimiento, de una comprensión que se fue tejiendo con el desarrollo de las sesiones". (formando 14) " fue posible ver con claridad la conexión y la relevancia que tenía el primero -TPT- y su impacto sobre la supervisión".(formando 13) “me da la impresión que se pierde la sinergia grupal del comienzo -del TSCPT-, porque cuesta hacer la posta, el palo7 es distinto, no es lo mismo” (formando 10)

“… las reflexiones realizadas en los momentos de supervisión, principalmente aquellos realizados por los compañeros, dado que ellos estuvieron en el primer taller -TLP-. Por ende podían observar nuestra historia en los procesos, lo que facilitaba el proceso de insight”. (formando 8)

Los formadores, respecto a la conexión entre ambos talleres, refieren tres posturas diferentes:

1. Aún persiste desconexión: lo que se explicaría por la falta de un seguimiento del taller multifamiliar, el que es llevado a cabo al final del taller de la persona del terapeuta. También se podría explicar debido a que el TSCPT tiene dos objetivos (supervisión clínica - técnica y la persona del terapeuta) que se disputan el tiempo para ser cumplidos de manera conjunta. Dicho esto, igual que la etapa anterior, se observa que se han sumado nuevos métodos de trabajo, para lograr mejorar la conexión entre ambos talleres, tales como la incorporación de un facilitador de TPT al TSCPT y un dibujo metafórico realizado por cada formando que representa su experiencia en el TPT y los objetivos de su self profesional a seguir desarrollando en el TSCPT. “Yo percibo todavía una fuerte desconexión entre ambas experiencias. Yo tengo dos teorías para eso, la primera es que no hemos todavía diseñado un espacio específico para hacer el seguimiento del encuentro multifamiliar, por eso yo creo que hay ahí algo que se pierde de una forma importante. La segunda teoría .... tiene que ver con que el taller de supervisión persigue dos objetivos, que me parecen, difíciles de cumplir de forma conjunta.... Me parece que no hay espacio para ambas cosas de

7 Se refiere al "testimonio o testigo", barra cilíndrica, que cada corredor entrega a su compañero en la posta del atletismo. Es una metáfora que alude a la conexión entre ambos talleres.

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forma suficiente. No solamente para el que facilita el taller sino también para el estudiante, que tiene que estar pensando en dos cosas a la vez” (formador 6).

2. No se requiere de una conexión: porque en sí mismo el TPT genera cambios

en la práctica clínica. Eso sí, la supervisión clínica se sigue viendo como necesaria: “Lo que yo he apreciado en las personas en las cuales he facilitado el taller -TPT-, es que por sí mismo el taller genera cambios en su práctica clínica. Entonces, no debiera requerir de una conexión con algo (…) Pero en esta metodología nueva tengo la impresión de que eso en sí mismo… porque se basa en promover la diferenciación del estudiante ¿no?. Eso en sí mismo generalmente es una experiencia de aprendizaje clínico que no debiera ser tocada. Y paralelamente a eso uno podría desarrollar un taller diferente centrado exclusivamente en la supervisión clínica, en desarrollar habilidades que tienen que ver con la psicoterapia de una forma diferente, no forzar la conexión entre las dos” (formador 6)

3. Se logra la conexión, aunque el método no lo favoreció completamente. No

obstante, sí se aprecian aportes relevantes respecto a la mayor consciencia de su self como terapeutas: “Respecto del modo de mirarse a sí mismos, más conscientes de sus fortalezas y fragilidades” (formando 9) “Es posible que varios hubiesen tenido identificadas sus dificultades y habilidades, sin embargo, posiblemente consiguen mayor comprensión de las mismas y esto facilita, estar más atento para mejorar aquellos aspectos que generan mayor dificultad y potenciar sus recursos” (formando 10)

Los formadores también señalan que la metodología se ha ido estructurando de tal forma que ayudaría a la coherencia entre lo que se dice y lo que se hace.

“esta metodología o esta forma de trabajar de Humaniza de que la gente que trabaja, el equipo gestor, qué sé yo, los docentes, seamos parte, vivenciemos aquello que vamos a incorporar, me parece súper importante” (formador 4)

B.4-. Aprendizajes

En esta etapa los actores del proceso formativo reconocen la existencia de aprendizajes respecto a la experiencia vivida. Los terapeutas en formación aprendieron:

- Que el desarrollo de la práctica terapéutica se nutre de la posición de estar expuesto a otros desde la condición humana. Desde ese lugar aflora la empatía, también la seguridad en la historia personal en la familia de origen como una fuente de recursos.

"Me aportó muchísimo... es algo que tiene el postítulo en Humaniza que hace que sea diferente: el practicar la escucha, el observar, uno va agudizando su capacidad de mirar, relacionarte con el otro. Al exponer tu genograma te pones en la posición de lo difícil que es exponerte al otro como terapeuta, por ejemplo. Bajar de la posición de

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experto, "súper poderosos", bajar a una posición humana, "Yo también tengo dolores, problemas familiares", te hace más humano, te hace desarrollar la empatía, que es fundamental para desarrollar el trabajo terapéutico” (formando 11)

- Que la supervisión es un espacio y una práctica profesional de cuidado y

autocuidado para los terapeutas. Para poder ver en este contexto los puntos ciegos, interiorizándolo de este modo en el futuro profesional.

"..rescato que aprendí el espacio de supervisión como un espacio de autocuidado necesario, que tiene que ver con esta manera distinta de entender el sistema terapéutico, eso lo rescato. Definitivamente cambio mi self de terapeuta al realmente sentir que era parte de ese sistema terapéutico". (formando 8)

- Desarrollar receptividad y valorar aquello que comunica el propio cuerpo y la intuición, para la práctica clínica.

“… Contar con un espacio en que se valorara y tomara en cuenta mi propia experiencia. Aprendí a tomar en cuenta mi intuición” (formando 8)

- Modificación e integración del self personal y profesional, lo cual impacta en

desarrollar la capacidad relacional de los formandos, los cuales refieren que han logrado mayor empatía y capacidad de escucharse a si mismo y a los otros.

“Creo que me ayudó a verme como terapeuta y el impacto que la propia historia genera en los procesos que se llevan a cabo" (formando 13)

“ Lo que yo viví modificó mi práctica clínica, sobretodo la empatía, el escuchar al otro y a mí mismo, se van abriendo ciertos puntos ciegos, porque a mí me cuesta entrar en ciertos temas". (formando 11)

- A relacionarse con la gente y con uno mismo, a partir de revisar y practicar el

vínculo con la familia de origen y los compañeros de formación, identificando resonancias significativas. "yo creo que con el Taller La Persona del Terapeuta y el Taller Multifamiliar, logré un nivel de integración como terapeuta que no había logrado antes, rescato esta idea de llevar a nuestra familia de hablar de nuestro trabajo. Lograr esa integración entre lo personal y lo profesional es muy importante. El que uno aprenda a relacionarse con la gente y con uno mismo". (formando 8)

Los formadores aprendieron:

- A reforzar y reafirmar el valor de lo vivencial no sólo para el terapeuta en formación que convoca a su familia de origen, sino que para sus pares en formación, para supervisores y para quienes atiende o atenderá. Con esto se explicita el valor de lo relacional - presencial, de lo asociativo.

“yo tengo la impresión de que el principal aprendizaje de la modalidad en que he participado (con taller multifamiliar), (…) es valorar profundamente el encuentro emocional como una experiencia no solamente personal sino de aprendizaje. Con encuentro emocional me refiero, a lo que Canevaro nos ha insistido, que tiene que ver con facilitar el encuentro emocional entre la persona que se forma y su familia de

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origen. Creo que eso es un aprendizaje en el sentido que provoca en el estudiante un aprendizaje respecto de que eso es algo que él puede reproducir en su práctica clínica” (formador 6).

- Comprender que la familia de origen es fundamentalmente un recurso para los

formandos y para la formación, pese a los dolores y situaciones no resueltas.

“El otro aprendizaje es como retomar cierto sentido de esperanza respecto de la familia de origen, una reparación de ciertas situaciones que han estado como inconclusas y que han sido dolorosas. Y creo que eso también genera un aprendizaje en el que se forma. No solamente respecto de su familia de origen sino que también respecto de las familias de origen de las personas que atiende. En el sentido de volver a confiar en la posibilidad de que eso es un recurso. Y desde ese punto de vista, creo yo, que el taller de la persona del terapeuta se transforma en una experiencia en donde el que lo hace aprende algo nuevo respecto de cómo realizar su práctica terapéutica o clínica”. (formador 6)

- Que existe una diferencia entre el relato de la familia de origen que realiza el formando y la familia de origen que asiste al taller multifamiliar, el relato se ve enriquecido por la presencia de la familia y por la práctica de ese vínculo emocional.

“..también hemos aprendido que no es lo mismo…imaginarse a la familia de origen en un genograma que estar con la familia de origen. Se generan otras posibilidades que son mucho más enriquecedoras. Porque no es sólo que la persona está con la familia de origen en un rito que reproduce el vínculo y que lo ayuda a madurar, a evolucionar, sino que también a la familia de origen podemos verla los supervisores o los facilitadores y también los compañeros. Y eso genera una cosa muy potente, de mucha riqueza relacional, asociativa” (formador 1).

- A comprender y desarrollar versatilidad de caminos para abordar el tema de y el

encuentro con la familia de origen.

“Y después de eso vino lo de Edith Tilmans y pudimos integrar creo yo porque la A. -formadora- se metió mucho en eso, era algo que la identifica mucho. Y pudimos integrar que también habían diferentes caminos que podían ser. Que no todos teníamos que estar en lo mismo digamos. Sino que también puede ser una posibilidad de enriquecimiento” (formador 1).

- Que el TLP y el taller multifamiliar, facilitan los objetivos de trabajo de la

supervisión del TSCPT, dado que los formandos identifican más fácil y claramente sus objetivos de desarrollo, lo cual se asocia a la profundización simbólica y presencial, de la relación emocional con la familia de origen.

“Los procesos de supervisión de alumnos con taller multifamiliar tienen más claramente un foco o hilo conductor a lo largo del TSCPT” (formador 4). “El mayor impacto fue emocional y a partir de ello pudimos generar objetivos de trabajo más profundos y alimentados por la comprensión de genograma y los sucedido en el taller multifamiliar” (formador 1).

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Tabla 2: Resumen de hallazgos de la etapa

Actores

Hallazgos

Terapeutas en formación Formadores

Hipótesis de acción

Facilitar la conexión entre la historia de los terapeutas en sus familias de origen y su self profesional, con la participación de las mismas, con un componente emocional prevalente, ligado al clima y a la vivencia emocional.

Desarrollar de manera más focalizada el terreno vincular del propio terapeuta con la incorporación presencial de la familia de origen.

Estrategias TPT

Construcción de un clima de respeto y confianza, destacando la calidez del grupo. La gradualidad de los talleres en cuanto a su intensidad y las metodologías utilizadas. (genograma y taller multifamiliar).

La vivencia de los formandos en el taller multifamiliar, dado que aprenderían nuevas formas de intervenir y mayores avances en la conducción de sus intervenciones.

Estrategias TSCPT

Contar con una estructura que facilita el aprendizaje, en un clima y vínculo de confianza. La secuencialidad; que el TPT se realice previamente al TSCPT. El trabajo cooperativo de la supervisión en vivo.

Incorporar la mirada transgeneracional con un método metafórico y relacional. Se visualiza un cierto predominio de la supervisión clínica - técnica, por sobre el trabajo con la persona del terapeuta. Se intenciona el trabajo sobre el terreno vincular del terapeuta.

Conexiones personales y entre ambos talleres.

Surgen opiniones discrepantes respecto a la conexión entre ambos talleres. No obstante, todos reconocen haber establecido conexiones personales. Se reconoce la importancia del grupo como potenciador o facilitador de las conexiones personales. Se visualizan aspectos o puntos ciegos significativos de cada formando, que se transmiten desde de un taller a otro, en un diálogo co-construido por todo el grupo.

Respecto a la conexión entre ambos talleres, existen posturas diferentes: 1-. Aún persiste desconexión. 2-. No se requiere de una conexión. 3-. Se logra la conexión, aunque el método no lo favoreció completamente. La metodología se ha ido estructurando de tal forma que ayudaría a la coherencia entre lo que se dice y lo que se hace.

Aprendizajes Que el desarrollo de la práctica terapéutica se nutre de la posición de estar expuesto a otros desde la condición humana. Desde ese lugar aflora la empatía, también la seguridad en la historia personal en la familia de origen como una fuente de recursos. Que la supervisión es un espacio y una práctica profesional de cuidado y autocuidado para los terapeutas. Para poder ver en este contexto los puntos ciegos, interiorizándolo de este modo en el futuro profesional. Desarrollar receptividad y valorar aquello que comunica el propio cuerpo y la intuición, para la práctica clínica. Modificación e Integración del self personal y profesional, lo cual impacta en desarrollar la capacidad relacional de los formandos, los cuales refieren que han logrado mayor empatía y capacidad de escucharse a si mismo y a los otros. A relacionarse con la gente y con uno mismo, a partir de revisar y practicar el vínculo con la familia de origen y los compañeros de

A reforzar y reafirmar el valor de lo vivencial no sólo para el terapeuta en formación que convoca a su familia de origen, sino que para sus pares en formación, para supervisores y para quienes atiende o atenderá. Con esto se explicita el valor de lo relacional- presencial, de lo asociativo. Comprender que la familia de origen es fundamentalmente un recurso para los formandos y para la formación, pese a los dolores y situaciones no resueltas. Que existe una diferencia entre el relato de la familia de origen que realiza el formando y la familia de origen que asiste al taller multifamiliar, el relato se ve enriquecido por la presencia de la familia y por la práctica de ese vínculo emocional. A comprender y desarrollar versatilidad de caminos para abordar el tema de y el encuentro con la familia de origen. Que el TLP y el taller multifamiliar, facilitan los objetivos de trabajo de la supervisión del

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formación, identificando resonancias significativas.

TSCPT, dado que los formandos identifican más fácil y claramente sus objetivos de desarrollo, lo cual se asocia a la profundización simbólica y presencial, de la relación emocional con la familia de origen.

Discusión La hipótesis estratégica, que como se señaló, emanó de la voz de los actores fue la siguiente:

El trabajo con la familia de origen de los terapeutas en formación, de un modo simbólico y presencial, ha permitido por una parte, que éstos se reconozcan con sus recursos y fragilidades, y por otra, ha estimulado sus procesos de diferenciación, todo lo cual ha afectado positivamente el desarrollo de su self personal, su self profesional y su campo vincular.

Luego del análisis de las voces de los actores, se da por cumplida. Ello se ilumina al revisar los aprendizajes de formadores y terapeutas. Se hace evidente que relacionar el ejercicio profesional con la historia en la familia de origen es útil para el desarrollo e integración del self profesional y personal, y la mayor consciencia del campo vincular de los terapeutas en formación, así como de formadores. Las principales herramientas para ello fueron el análisis del genograma, especialmente durante la primera etapa, que corresponde a una dimensión simbólica de trabajo respecto a la historia en la familia de origen, y el taller multifamiliar en la segunda etapa, que corresponde a la dimensión del trabajo presencial con la familia de origen. Ambos modos son complementarios, aunque poseen potencialidades diferentes. La dimensión simbólica ha permitido, como se mencionó en los aprendizajes de la primera etapa, donde sólo se trabajo respecto a la familia de origen y no con la presencia de ella, que los terapeutas puedan establecer conexiones significativas entre los aspectos personales y técnicos del trabajo, entre su self personal y profesional. Luego, puede decirse que la metodología de análisis de genograma y su relación con el impasse clínico sigue siendo un método útil y que genera alto impacto en los terapeutas en formación. Adicionalmente, los terapeutas en formación valoran positivamente elementos ligados al encuadre grupal y a la calidez de los facilitadores, cuestión que pareciera no ser tan significativa en el relato de los formadores. En su hipótesis de acción los formandos señalan, que ha guiado la acción el "relacionar la biografía con el ejercicio del rol profesional, en un formato grupal y con un clima emocional de confianza, acogida y contención". Es decir, desde la mirada vincular, los formandos refieren que ha sido muy significativo el establecimiento de un clima grupal que facilite la exposición personal y profesional. Una conclusión central entonces del proceso investigativo es la necesidad de trabajar un clima grupal que propenda a la seguridad y la contención, siendo fundamental en esto la calidez de los facilitadores y su capacidad de mantenerse en el encuadre de taller grupal con efecto terapéutico, y con un trabajo sobre el desarrollo del grupo que permita disminuir las ansiedades de sus miembros, a la vez de sentirse escuchados y respaldados permanentemente.

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Asimismo, se pudo observar la potencia del trabajo simbólico con los terapeutas en formación en el eje la persona del terapeuta, los cuales luego de varios años de culminada su formación, seguían sintiendo las consecuencias positivas de las conexiones establecidas entre su self personal y profesional. No obstante los tiempos en que ocurrían estas conexiones personales distaban de los tiempos que tiene el proceso formativo, el cual se desarrolla en Chile en dos años. Los formandos señalan que consolidaron sus conexiones en un tiempo posterior al proceso formativo por lo que se disminuyó la potencia del proceso mismo. Este aspecto puede ser fruto de un problema metodológico ligado a un diseño que no da cuenta del breve tiempo que poseemos para llevar a cabo dicho proceso formativo. En este sentido, en esta etapa hemos podido, formadores y formandos, acompañar y ser testigos del proceso de conexión entre la historia en y con la familia de origen, los objetivos de desarrollo personal y profesional y los procesos terapéuticos que llevan a cabo los formandos. de su propia familia de origen durante el trabajo de genograma y taller multifamiliar, por lo que ambos elementos son un gran recurso al servicio de la formación y de las prácticas clínicas de los formandos. Durante la sistematización, se pudo constatar la importancia de la noción de los otros en ambas etapas, otros que se convierten en la primera etapa en testigos de la historia relatada en el genograma, los impases asociados y el desafío personal y técnico al que se ve enfrentado el terapeuta en formación. Otros, que en la segunda etapa, son testigos de la historia relatada, de la vivencia del vínculo con las propias familias de origen, de la presencia sentida de las personas que conforman dichas familias y del desafío personal y técnico del terapeuta relacionado con su proceso de diferenciación. Durante la segunda etapa, lo que pudieran señalar los otros compañeros de formación y los supervisores del terapeuta en términos personales tenía como sustento todo un proceso que comienza en la palabra, a través del relato del genograma, y culmina con lo que hemos denominado la dimensión presencial. Todo lo anterior ha permitió incorporar una input emotivo a la formación, que ha facilitado la focalización en el proceso formativo de los actores, dado que ha permitido la construcción de objetivos consensuados y con antecedentes emanados desde lo simbólico y presencial, mejorando la precisión y concordancia entre de lo propuesto por los facilitadores, como objetivos de desarrollo del terapeuta en formación, y lo propuesto por los formandos. Asimismo, ha facilitado la resolución de impasses significativos de los formandos, no sólo con el aporte del supervisor sino también desde el aporte de los mismos compañeros de formación, quienes han iluminado el impacto de ciertas dinámicas familiares respecto a los puntos ciegos del terapeuta. Así, todo el sistema de formación logra percibir, contrastar, enriquecer el relato del terapeuta respecto a su self profesional. La presencia de las familias de origen de los formandos ha permitido profundizar y mejorar el trabajo que se venía desarrollando en la primera etapa del proceso formativo, dado que junto con seguir realizando el trabajo simbólico, se ha dinamizado el proceso de diferenciación de los terapeutas en formación, lo cual luego se pone al servicio de los procesos clínicos, y ha permitido visualizar también la presencia de "lo vincular",

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primero respecto a la presencia de la familia de origen y su modo vincular, para luego relacionarlo con el campo vincular del propio terapeuta. Un dispositivo formativo que trabaje en esta línea debe implementar un método que permita contener las angustias que despierta el encuentro afectivo con la familia de origen y las aperturas emocionales que genera el encuentro a posterior. En el caso del IHS este método ha implementado prácticas de secuencialidad (primero lo personal y luego lo técnico), de ritualización del vínculo y del proceso de diferenciación de los terapeutas respecto a sus familias de origen, vivencia de lo multifamiliar para, desde este contexto, comprender el sentido de la elección vocacional de los terapeutas en sus familias de orígenes. El método formativo careció de prácticas de seguimiento de las familias de origen y es un desafío a desarrollar en las próximas formaciones. Esto es importante dado que permitiría contener de mejor modo las ansiedades que se despiertan en el proceso formativo a posterior del encuentro multifamiliar y dado que el seguimiento se transforma en una nueva instancia de potenciación de la dimensión presencial del proceso formativo. Es relevante incorporar discusión lo significativo de implementar la variable "presencia personal" al trabajo de los formandos en el eje la persona del terapeuta, dado que nos permite reconocer, el hecho evidente, que las personas presentes son mucho más que los relatos que los formandos pueden tener de ellas, por tanto, al vivenciar el vínculo se pone de manifiesto todo un comportamiento expresivo que tiene una gran potencia emotiva, lo que permite enriquecer, ampliar, modificar, actualizar el relato de los formandos respecto a sus padres y hermanos u otros familiares que participaron de la experiencia desarrollada en el taller multifamiliar. A partir del análisis conceptual emanado desde la voz de los actores, se ha logrado distinguir un nuevo concepto, que ha sido denominado "Campo Vincular del Terapeuta", definiéndolo como el terreno propio del terapeuta, que éste dispone para desarrollar la relación terapéutica con los consultantes, es el continente sobre el cual se depositan sus reflexiones y emociones. Implica el supuesto, de que todos tenemos un cuerpo, un tipo de apego y un nivel de diferenciación ligado a nuestra historia en la familia de origen. El terreno vincular del terapeuta, permite, al conformarse el sistema terapéutico, que pueda reconocer y desarrollar un proceso de conexión emocional con los consultantes desde dentro del sistema mismo, para inicialmente proponer un plan de acción, traducido en un objetivo y medios apropiados para cumplirlos, y luego, desarrollar el proceso terapéutico, con sustento en la fuerza del vínculo emocional que ha establecido con los consultantes. La fuerza del vínculo estaría potenciada por todas las interacciones empáticas que el terapeuta ha sostenido con todos y cada uno de los miembros del sistema familiar, llegando a poder comprender las emociones y necesidades afectivas predominantes de cada cual, especialmente respecto al síntoma, problema y sufrimiento que presenta la familia. El concepto de "campo vincular del terapeuta" ha permitido comprender las posibilidades diferenciales que tiene cada terapeuta respecto al vínculo con diferentes tipos de niños, adolescentes y familias, lo que le implica tener consciencia de como

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siente el vinculo terapéutico, en el cual puede experimentar: atracción, repelencia, inhibición, impulsividad. De todo ello, el terapeuta obtendrá información de las personas que atiende y de si mismo, por lo que diferenciarse en el sistema terapéutico, le permitirá distinguir con claridad lo que siente y lo que piensa, con un actuar clínico supeditado a la reflexión, incluyendo aquello que siente, pero no determinándose por ello, pudiendo ser consciente de su autonomía respecto a sus consultantes. El "campo vincular del terapeuta" es un concepto emergente e importante de seguir desarrollando dado que está íntimamente ligado al concepto de alianza terapéutica, el cual explica entre el 21 y el 26 % de la varianza en el éxito de a terapia, en diferentes modelos de tratamientos (Friedlander y cols. 2009). Parece obvio que se requiere una conceptualización clara en los modelos formativos, que permita facilitar el desarrollo de una mayor conciencia vincular en los terapeutas en formación y en los formadores en su relación con los formandos. La conjunción del trabajo simbólico y presencial, ha generado energía emotiva para los procesos de diferenciación, ha dinamizado el proceso de autoconocimiento de los terapeutas, para los cuales se hace más asequible la identificación de sus recursos y fragilidades. Nos parece que la incorporación de lo presencial de la segunda etapa, genera intensidad emotiva y afecta con potencia el desarrollo del self profesional y la conciencia del campo vincular de los terapeutas. Si bien el modo de análisis simbólico de la familia de origen, logra que los formandos conecten con las propios recursos y vulnerabilidades en la persona del terapeuta, nos parece la incorporación de la familia de origen le otorga profundidad y novedad a dicho análisis, dado que permite considerar el relato y mundo vivencial de las otras personas que son parte de la familia de origen, re-vivenciar el vínculo afectivo realizando lo que Rof Carballo (1961 en Canevaro, 2010) describe como una reprogresión: “Se olvida a menudo que probablemente cada progresión, es decir cada paso a una estructura más integrada, compleja y autónoma, requiere para arribar a buen término una regresión previa"(P.260). En este sentido, el principio filosófico que guía el método es retroceder para comenzar mejor, en lo personal y profesional. Es curioso que habiendo evidenciado Bowen (1991) en el año 1967, que aquellos terapeutas que tenían un trabajo con sus propias familias de origen mejoraban su desempeño clínico y que el trabajo sobre y con la familia de origen genera efectividad clínica en los formandos, parte importante de la tradición sistémica haya optado sólo por el trabajo simbólico sobre la familia de origen. Resulta más curioso aún que habiendo descubierto la terapia sistémica, desde sus inicios en la década de 1950, la importancia de trabajar con las familias en el abordaje de problemáticas complejas como la esquizofrenia, no haya incorporado este conocimiento para generar un método coherente que permita a los terapeutas en formación, aprender desde y con la propia familia de origen como un referente personal y profesional. En este sentido, es notable el reporte de los formandos en la segunda etapa que rescatan la coherencia que se genera en si mismos, al vivenciar lo mismo que ellos realizan con las familias que atienden. Futuras investigaciones podrían dilucidar las causas de esta contradicción del método formativo de parte importante de la tradición sistémica.

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Las limitaciones del estudio se orientan al escenario específico en el cual se desarrolla, que no hace posible su replicabilidad ni su generalización a otras formaciones o instituciones, aunque sin duda podría orientar acerca de elementos significativos a considerar entre la opción simbólica o presencial en la formación de terapeutas sistémicos. Asimismo, el hecho que sólo se haya incorporado una generación de formandos en condición de formación presencial también limita los alcances del trabajo. Las proyecciones futuras se relacionan con la continuidad del objeto investigado, focalizando específicamente en las consecuencias formativas del trabajo presencial y directo con la familia de origen, para el self profesional y personal de los formandos y para sus prácticas clínicas, dado que existe escasa investigación contemporánea al respecto, exceptuando las investigaciones de algunas escuelas europeas de terapeutas sistémicos (Canevaro y Ackermans, 2013). En este sentido, sería importante focalizar en el concepto de "Campo Vincular del Terapeuta" para generar conocimiento y herramientas que permitan a los formandos reconocer sus posibilidades vinculatorias, aquellas que las facilitan o las obstruyen, de modo de fomentar un mejor reconocimiento del vínculo clínico y de la conexión emocional durante el proceso terapéutico. Otra proyección relevante es dilucidar las consecuencias para la efectividad clínica de los terapeutas al formarse con un componente simbólico y/o presencial en el eje la persona del terapeuta. Referencias bibliográficas Aigneren, M (2009). La técnica de recolección de información mediante los grupos focales. Universidad de Antioquía, Facultad de Ciencias Sociales y Humanas. Centro de Estudios de Opinión. http://aprendeenlinea.udea.edu.co/revistas/index.php/ceo/article/view/1611 Ainsworth, M. y cols (1978) Patterns of Attachment: a psychological Study of Strange Situation. Hillsdale (N.J.), Erbaum. Aponte, H. (1994) How personal can training get? Journal of Marital and Family Therapy. Vol. 20, Nº 1, 3-15 Aponte, H. (1985) La persona del terapeuta: piedra angular de la terapia, Rev. Sistemas Familiares, Buenos Aires, Argentina, , Año 1/Número 1. Arboleda L M, 2008. El grupo de discusión como aproximación metodológica en investigaciones cualitativas. Rev. Fac. Nac. Salud Pública; 26 (1): 69-77. Bowlby, J. (1951) Maternal Care and Mental Health. Organización Mundial de la Salud. Bowlby, J. (1969) Attachment and Loss vol. 1: Attachment. New York. Basic Books.

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DEPRESIÓN Y POLÍTICA DE SALUD MENTAL: CONSIDERACIONES CRÍTICAS SOBRE LA GUÍA CLÍNICA DE

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

DEPRESSION AND MENTAL HEALTH POLICY: CRITICAL CONSIDERATIONS ON TREATMENT GUIDE CLINICAL

DEPRESSION

FRANCISCO IBACETA WATSON


RESUMEN

Se presenta una revisión crítica de la política de salud sobre depresión en Chile. La hipótesis que subyace a este trabajo es que la política sobre depresión implica un discurso psicopatológico que, basada en una visión de enfermedad – tratamiento, intenta explicar e intervenir la depresión validando ciertas prácticas terapéuticas y descartando otras. Se sostiene que esta visión deja fuera el malestar, la subjetividad y el sentido que la persona que consulta da a su sintomatología. En una primera parte, se describe brevemente la historia y el estado actual de la acción en salud en relación con el tema de la depresión en Chile, focalizando en la guía clínica publicada por el Ministerio de Salud la cual representa la mirada que organiza los lineamientos que intentan homogeneizar los criterios de atención sobre la depresión. Se intenta dar cuenta de los aspectos que subyacen a dicho discurso sobre la depresión para, desde ahí, dar cuenta de sus implicancias para el sistema de atención en salud mental. Finalmente, se intenta desde una perspectiva sistémica y crítica de lo expuesto, ampliar la mirada y con esto idealmente las posibilidades de acción de la psicología clínica en torno al tema de la depresión en Chile.

Palabras claves: Depresión, Política, Guía, Crítica, Psicoterapia

ABSTRACT

A critical review of health policy on depression in Chile is presented. The assumption underlying this paper is that the policy on depression involves a psychopathological discourse, based on a vision of disease - treatment, tries to explain depression and intervene validating certain therapeutic practices and rejecting others. It is argued that this view leaves out the discomfort, subjectivity and the sense that the person consulting gives your symptoms. In the first part, the history and current state of health action in relation to the issue of depression in Chile are briefly described, focusing on the clinical guidelines issued by the Ministry of Health which represents the look that organizes guidelines that try to unify the attention depression. It tries to account for the aspects underlying the speech on depression for, from there, to account for their implications for the system of mental health care. Finally, we try from a systems perspective and critical of the above, a broader perspective and with this action ideally possibilities of clinical psychology on the subject of depression in Chile.

Key words: Depression, Politics, Guide, Critique, Psychotherapy

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial Año 1, Nº 1 (55 -‐ 67), II semestre del 2015

Introducción

EL OBJETIVO DEL PRESENTE TRABAJO es realizar una revisión crítica del tema de la depresión en el contexto de atención psicológica y de la política de salud mental en Chile. Se intenta conjugar aspectos teóricos relacionados con la salud mental, el diagnóstico psiquiátrico y las posibilidades de una perspectiva sistémica en el contexto de atención de salud mental en Chile. En tal sentido, se intenta poder ofrecer un ensanchamiento de las posibilidades de acción de la psicología clínica desde una orientación sistémica en el ámbito de la atención y de la política sobre depresión en nuestro país. La hipótesis que subyace a este trabajo es que la política nacional sobre depresión implica un discurso psicopatológico que, basado en la cientificidad moderna, intenta explicar e intervenir la depresión como problema de salud mental, para lo cual valida ciertas prácticas clínicas y descarta otras. Se sostiene que lo que se pierde con esta mirada es el malestar, la subjetividad y el sentido que la persona que consulta da a su sintomatología, a la vez que se estrecha la complejidad de los problemas humanos en torno a una sola denominación: depresión.

Para estos efectos, en una primera parte se describe brevemente algo de la historia y el estado actual de la acción en salud en relación con el tema de la depresión en Chile. Se focaliza la atención en la última guía clínica publicada por el Ministerio de Salud (en adelante, MINSAL) que, a juicio del autor, representa la mirada que organiza los lineamientos que intentan homogeneizar los criterios de atención sobre la depresión. Finalmente, en esta parte, se intenta dar cuenta de los aspectos que subyacen a dicho discurso sobre la depresión para, desde ahí, dar cuenta de sus implicancias para el sistema de atención en salud mental. En una segunda parte, se intenta desde una perspectiva sistémica y crítica de lo expuesto, ampliar la mirada y con esto idealmente las posibilidades de acción de la psicología clínica en torno al tema de la depresión en Chile. Depresión en Chile: política de salud mental, contexto de atención en salud y guía clínica La depresión es considerada una patología psiquiátrica frecuente con elevados índices de discapacidad y que genera significativos costos económicos8. Un estudio chileno sobre prevalencia de patología psiquiátrica (Vicente, 2002) estimó en 9% la prevalencia vida para el trastorno depresivo mayor, siendo en la actualidad, los trastornos depresivos, uno de los principales problemas de salud (Alvarado y Rojas, 2011). Para enfrentar este problema de salud pública el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría (Ministerio de Salud, 2000) consideró dentro de sus prioridades

8 La Organización Mundial de la Salud (2001 y 2002, citados en Ministerio de Salud, 2009) ha estimado que la depresión ocupa el tercer lugar a nivel mundial en la carga global de enfermedades, a la vez que le asignó un 12, 15% del total de años de vida ajustados por discapacidad.

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial Año 1, Nº 1 (55 -‐ 67), II semestre del 2015 programáticas a las “personas afectadas por depresión”. Dicho documento definió los ámbitos de complejidad de atención (primaria y especializada) y para cada uno de estos ámbitos los siguientes aspectos:

1. El grupo de población hacia la que está dirigida la atención. 2. El tipo de establecimiento que debe otorgarla. 3. La normativa técnica que regula la intervención, concretizada en una guía metodológica. 4. La forma de acceder a la atención. 5. La demanda estimada al año, y 6. Las actividades y prestaciones que debieran llevarse a cabo.

Posteriormente, durante el año 2001, el MINSAL comenzó a ejecutar el Programa Nacional de Detección Diagnóstico y Tratamiento Integral de la Depresión en Atención Primaria. Luego, y en el marco de la reforma de salud, la depresión en personas mayores de 15 años pasó a ser considerada una patología cuya atención tiene garantía explícita de atención en salud. El año 2009 el MINSAL publicó una guía clínica relacionada con la detección, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos depresivos, tanto en el sistema público como privado de salud. Ambos desarrollos constituyen la ejecución concreta de cada uno de los ámbitos de atención planteados en el plan original de salud mental mencionado. A pesar de este avance, aun existen escasos estudios que midan el impacto de esta política de salud mental, así como también su efecto en la prevalencia de los trastornos depresivos (Valdés y Errázuriz, 2012). De acuerdo con la guía publicada el 2009, cualquier profesional de la salud durante el ejercicio habitual de su atención clínica, puede realizar la detección de casos probables de depresión9. Estos casos deben ser derivados a un médico para que decida si concurre el diagnóstico, de tal forma que las personas que están cursando una depresión ingresen a un programa estructurado de atención, ya sea a través de su sistema privado de salud o bien a través del sistema público. El diagnóstico clínico se realiza conforme a los criterios explicitados en la décima versión de la Clasificación Internacional de la Enfermedades (CIE – 10) de la Organización Mundial de la Salud. Además de realizar el diagnóstico, se clasifica la gravedad del cuadro, de acuerdo a la severidad de los síntomas, y se exploran una serie de condiciones psicosociales que, de acuerdo a la investigación disponible, pudieran estar determinando la aparición, curso y gravedad del cuadro. De acuerdo con las características y gravedad, es que la guía clínica propone diversas alternativas estructuradas de tratamiento, las cuales desarrolla a partir de la construcción de diversos flujogramas de manejo clínico. Para efectos prácticos, se consideran los siguientes diagnósticos: episodio depresivo leve, episodio depresivo moderado, episodio 9 La guía clínica sugiere la detección activa de personas en grupos de riesgo a través de un tamizaje (screening) en personas consultantes del sistema de salud, facilitado a través de la utilización del Cuestionario de Salud General de Golberg (GHQ – 12). Para la guía clínica la concurrencia de ciertos factores de riesgo también puede contribuir a la sospecha diagnóstica y por tanto a la detección activa.

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial Año 1, Nº 1 (55 -‐ 67), II semestre del 2015 depresivo grave, episodio depresivo grave con síntomas psicóticos, episodio depresivo dentro de un trastorno bipolar, episodio depresivo con alto riesgo suicida y depresión refractaria. Destaca que en los casos de diagnóstico de depresión leve y de depresión moderada, se deja fuera la posibilidad de la indicación de psicoterapia10 y, con esto desde mi punto de vista, la pregunta acerca de la subjetividad, el malestar y aquello que la persona puede decir acerca de lo que hace sufrir y que potencialmente la lleva a deprimirse11. En particular, entonces, en el caso de los episodios depresivos leves la guía clínica propone como tratamiento una conjunción de:

1. Consejería, la que se entiende como una forma de intervención psicosocial destinada a dar atención clínica de apoyo (por ejemplo, estímulo y dar consejo directo si es necesario) y control (revisión del estado clínico), en donde en torno a determinado objetivo se intenta fomentar la adherencia de los pacientes al tratamiento. 2. Intervención psicosocial grupal, la que se entiende como un contexto de contención en donde, en conjunto con otras personas con el mismo diagnóstico, se comparten las emociones y cogniciones ligadas a lo que se considera el trastorno depresivo. Parte del supuesto que el reconocerse con otros en el mismo problema facilitaría el alivio sintomático. 3. Programa de actividad física, el cual se intenciona en tanto se tendría evidencia que el ejercicio físico tendría efectos positivos en la salud mental.

10 En particular, la psicoterapia queda solo indicada como parte del tratamiento para los episodios depresivos graves. Además, se enfatiza que debe ser llevada adelante desde un modelo cognitivo – conductual, o bien desde un modelo interpersonal, justificando esta elección en la evidencia empírica que dichos modelos han acumulado en diseños de investigación que buscan evaluar la efectividad de la psicoterapia en depresión. 11 Ya en la evaluación hecha al Programa Nacional de Detección Diagnóstico y Tratamiento Integral de la Depresión en Atención Primaria el año 2001, se dejaba constancia que la presencia de cualquier tipo violencia al interior de la familia era un importante factor de riesgo para depresión, a la vez que se relacionaba con el grado de severidad de la misma. Alvarado (2005) constata una prevalencia cercana al 50 % de violencia en la pareja en mujeres que consultan en el Programa Nacional de Tratamiento de Depresión en la Atención Primaria, vinculando la presencia de ésta a mayor intensidad del cuadro depresivo. En otro estudio llevado a cabo en atención primaria (Ibaceta, 2008) se constató que el antecedente de agresiones sexuales en la infancia se encuentra presente en el 27% de las mujeres consultantes del programa de depresión. Violencia y agresiones sexuales constituyen, sin duda, experiencias frente a las cuales las personas pueden construir relatos dolorosos que impregnan la construcción de la identidad, a veces acompañados de sintomatología, y que no pueden ser dejados de lado en un proceso de atención por depresión. En tal sentido, existe abundante evidencia (Vitriol, 2005; Trucco, 2002) de factores de riesgo psicosocial que, como condiciones pasadas o presentes, pueden determinar el inicio, la evolución y el pronóstico del cuadro depresivo. La evaluación y consideración de dichos factores es fundamental para un abordaje integral de los cuadros del ánimo, y si bien son considerados en cuanto a su consignación, no puede decirse que son prioritarios al momento de construir y estructurar los procesos de atención.

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial Año 1, Nº 1 (55 -‐ 67), II semestre del 2015 4. Psicoeducación, en donde las personas, sus familias y la comunidad se informan y educan acerca de la depresión como problema de salud mental, lo cual implicaría que éstas puedan comprometerse protagónicamente en su proceso de recuperación de salud. Una de sus acciones fundamentales sería la promoción de información a través de literatura de autoayuda (por ejemplos, folletos sobre qué es y cómo se trata una depresión).

Por otra parte, al tratarse de episodios depresivos moderados, la guía clínica suma a las intervenciones reseñadas, la utilización de fármacos como parte del tratamiento. Tanto las depresiones consideradas como leves o moderadas pueden recibir el tratamiento consensuado por equipos interdisciplinarios no especializados y dentro de su red territorial habitual de atención (centros de salud familiar en el caso del sistema público de salud). Las demás situaciones diagnósticas previstas por la guía deben ser derivadas a equipos especializados (servicio de psiquiatría) para su manejo específico. Subyace a lo expuesto hasta aquí, una perspectiva moderna de la concepción de enfermedad y, en coherencia con esto, la predominancia de un modelo de atención eminentemente biomédico. Lo central en esta propuesta, entonces, es la pregunta acerca de qué síntomas constituyen cierta enfermedad y qué tratamiento validado (de bajo costo y eficiente) permite curarla. En términos simples, se puede decir que es el diagnóstico médico y la consecuente terapéutica el modelo de enfrentamiento de la depresión12. La implicancia central de este discurso tras la guía clínica es que se intenta proveer de lo que se considera un tratamiento eficiente y eficaz de la depresión. Para esto se plantea que las recomendaciones que se realizan emanan de la evidencia científica disponible, de forma que esto pueda asegurar el uso racional de los recursos con la mejor relación costo – efectividad respecto del tratamiento. Al respecto, Minoletti y Zaccaria (2005) son explícitos en señalar que el Plan Nacional de Psiquiatría y Salud Mental “se basa en intervenciones fundamentadas en los últimos avances científicos y toma en cuenta criterios económicos, tales como la eficacia en función del costo”. El principio que está a la base de esta consideración puede ser encontrado en lo que se ha denominado medicina basada en la evidencia. Dentro de esta perspectiva, la evidencia científica debe ser la base de la práctica clínica y ésta como tal debe someterse al análisis científico13 (Bedregal y Cornejo, 2005). La lógica implícita de la medicina basada en la evidencia, entonces, es la de una ciencia empírica. Como tal se define a la enfermedad como objeto de observación y análisis y a los tratamientos como aquella variable cuyo efecto sobre el curso de la enfermedad debe medirse. Para que algo cuente como evidencia debe tratarse generalmente de ensayos clínicos

12 Se podría estar aquí frente a una excesiva “psiquiatrización” del sufrimiento humano, lo cual ha llevado a una predominancia de la tecnificación de la industria farmacéutica como alternativa de solución, lo que empobrece las posibilidades de intervención. Urgiría desde ahí la necesidad de ir más allá de este discurso psicopatológico para ampliar las posibilidades de trabajo con el sufrimiento humano. 13 El alcance de este movimiento va incluso más allá considerándose sus presupuestos esenciales para la toma de decisiones de política pública, tal como podría ser el alcance de la propuesta de atención en salud de la depresión que se está exponiendo.

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial Año 1, Nº 1 (55 -‐ 67), II semestre del 2015 aleatorizados de doble ciego en muestras ampliamente representativas. Los resultados de estas investigaciones se han ido acumulando de tal manera que posteriormente se ideó la metodología de metanálisis, en el cual se obtiene una medida del tamaño de efecto de los tratamientos agrupando para esto la totalidad de investigaciones con las que se cuenta, con el fin de revisar el estado actual de la evidencia de determinado tratamiento. La metodología del metanálisis ha dado paso a la construcción de guías clínicas que, a través del consenso de expertos, intentan otorgar recomendaciones de tratamiento basados en la evidencia disponible. Se revela con esto la relación existente entre una manualización (guía clínica) y las decisiones políticas, económicas y clínicas de tratamiento de determinada enfermedad. En esta lógica, lo que se financia es aquello de lo que supone se tiene evidencia que cura cierta enfermedad. Y, tal como se ha enunciado precedentemente, esta evidencia está relacionada con una concepción ontológica de enfermedad en donde predomina la mirada sobre los signos y síntomas por sobre la escucha y la singularidad del sufrimiento de las personas. El vacío fundamental que deja este entendimiento, especificado concretamente en la no indicación de psicoterapia para las depresiones leves y moderadas14, es la ausencia de una mirada sobre el sufrimiento humano. Esto alcanza su mayor grado de tensión cuando se constata la fuerte relación entre condiciones psicosociales previas (por ejemplo, trauma sexual en la infancia) o actuales (por ejemplo, violencia en la pareja) y el desarrollo de depresión, situaciones en las cuales la psicoterapia parece ser fundamental para la comprensión y abordaje de dicha relación compleja. Ahora bien, en el contexto de atención de salud descrito ¿qué lugar ha ocupado y ocupa la psicología clínica en general y la psicoterapia en particular dentro de este proceso histórico? ¿Cómo puede irse más allá del modelo biomédico de enfermedad y atención en salud propuesto para relevar el contexto y el mundo interno de los consultantes como aspectos centrales de la construcción de los lineamientos de atención de los cuadros depresivos? Y, finalmente ¿cómo pueden los beneficiarios y los mismos profesionales de la salud empoderarse para ampliar las posibilidades de atención más allá de la relación salud – enfermedad? Intentaré esbozar algunas ideas a este respecto. Depresión y perspectiva sistémica: una mirada crítica con ampliación de posibilidades Mi impresión es que es posible ampliar las posibilidades que entrega el modelo biomédico de enfrentamiento de la depresión, al menos en dos direcciones: el cuestionamiento de la idea del diagnóstico y por tanto del dualismo salud – enfermedad; 14 Alvarado y Rojas (2011) en una segunda evaluación al Programa Nacional de Diagnóstico y Tratamiento de la depresión en la atención primaria, constatan que el diagnóstico de la gravedad del cuadro clínico no se está realizando de forma correcta, existiendo una tendencia a subestimar la gravedad de los cuadros. Junto con esto, encuentran que los diferentes tratamientos (farmacoterapia, psicoterapia y grupo de apoyo psicosocial) no se están aplicando de acuerdo a la gravedad del cuadro clínico y en base a las recomendaciones de la guía clínica.

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial Año 1, Nº 1 (55 -‐ 67), II semestre del 2015 como también a través del empoderamiento de beneficiarios y profesionales de la salud mental para ir más allá de las restricciones impuestas por los lineamientos expuestos. Depresión y diagnóstico: ¿qué puede decir y entregar la evolución de la perspectiva sistémica? Como ya se ha enunciado indirectamente, la perspectiva que subyace al Plan Nacional sobre Depresión y su guía clínica consecuente, implica la constatación de una enfermedad médica a través de la identificación de ciertos signos y síntomas que la caracterizan y le dan su estatus. En palabras de Moreno (1997):

“El diagnóstico cristaliza una serie de hechos de una determinada forma siempre en el presente, pero se extiende al pasado por los caminos de la etiopatogenia, y también hacia el futuro en la evolución pronostica (ambas, hacia un lado u otro del tiempo, son la versión médica de la causalidad lineal). Dentro de estos ejes, el observador se inserta en la consideración de los signos y en el tratamiento. El diagnóstico siempre determina una conducta terapéutica”.

Este autor enfatiza que a través del diagnóstico el observador introduce distinciones que son capaces de generar realidades que operan recursivamente, no solo en la definición de lo que ocurre, sino que también en la definición de lo que ha ocurrido (lo que es importante del pasado) y en el pronóstico y el tratamiento (lo que es importante de hacer en el futuro)15. ¿Qué queda fuera aquí? Ciertamente la formalización de un método diagnóstico y terapéutico fijo congela la posibilidad de preguntarse no sólo por lo que los consultantes tienen que decir, si no además por los significados socioculturales que se aplican a determinadas enfermedades (¿qué significa estar deprimido en este contexto en que convivo?). En palabras de Cecchin, Lane y Ray (1992) "al tener demasiada fe en una sola posición, en una sola historia, se corre el riesgo de crear una realidad terapéutica empobrecida e inflexible”. La ampliación de posibilidades puede venir de la mano de la evolución epistemológica que ha tenido, por ejemplo, la tradición sistémica. En particular, con énfasis diferentes, el constructivismo y el construccionismo social ha formulado una crítica acerca del fenómeno del conocer, en tanto cuestiona la epistemología positivista que supone que existe una realidad independiente (afuera) del observador, el cual puede aprehenderla de modo objetivo, por ejemplo, a través del método científico. Desde una postura constructivista y construccionista, en cambio, se propondrá la imposibilidad del acceso objetivo a la realidad, donde no somos receptores pasivos que aprehenden la realidad sino que constructores activos de la misma. 15 El ejemplo clásico es cuando se recibe el diagnóstico de depresión. Puede ser que desde la definición de esa realidad se recorte el pasado de cierta forma (por ejemplo, a través de una explicación etiopatogénica, es decir, la “razón” de la depresión), a la vez que se traiga a la mano un futuro posible con la depresión como parte de la definición de éste.

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial Año 1, Nº 1 (55 -‐ 67), II semestre del 2015 Esta revolución epistemológica y el rechazo a la universalidad y veracidad de las proposiciones teóricas que se dan desde el posmodernismo, también han alcanzado el mundo de las explicaciones acerca del sufrimiento humano, con lo cual la forma de entender y hacer psicología clínica y psicoterapia comienza a ser cuestionada más ampliamente. Del abandono de absolutos científicos se obtiene una mayor libertad de elección y de creatividad para abordar situaciones clínicas relacionadas con el sufrimiento humano. Recogiendo esta evolución y en relación con el tema del diagnóstico Moreno (1997) señala que:

“En el diagnóstico ya no basta con la rigurosidad metódica en la observación del objeto; ahora el observador participa en la descripción. El diagnóstico es una co - construcción que ocurre en un espacio interaccional. Tanto la etiopatogenia como el pronóstico dependerán en alguna medida de las variables recursivas de esa interacción en un ámbito de significados”

Campusano (2011) sostiene que si el psicólogo clínico se mantiene epistemológicamente coherente puede perfectamente trabajar en el sistema de salud desde esta nueva perspectiva. Ahora bien, ¿qué implicancia clínica tendría esto? Desde mi punto de vista, se tendría que cuestionar y ampliar la noción de psicopatología y por tanto de cómo se realiza el diagnóstico de depresión. En este punto, puede rescatarse lo planteado por Méndez (1992), en tanto propone agrupar bajo la noción de dolor o sufrimiento (entendiendo por ello síntomas, problemas o conflictos) lo que induce a la o las personas a consultar. Se trataría de un dolor que la o las personas no han podido resolver por si mismas. La autora propone que son los pacientes quienes deben decidir lo que quieren cambiar porque les produce sufrimiento, como a la vez deben definir lo que quieren mantener, aunque esto último no cuente con la aceptación de quien realiza el proceso de atención. Así, la autora plantea que no son los clínicos los que tienen que apropiarse del derecho de indicar que es lo sano (lo que hay que mantener) y que es lo enfermo (lo que habría que cambiar) de la o las personas que le consultan. De esta forma, el poder para actuar como terapeutas es concedido por el cliente por una razón específica, el cual es ayudarlo en la disolución de aquello que le genera dolor o sufrimiento16. En un trabajo posterior, la misma autora (Méndez, 2000) enfatiza la particularidad de la constitución de redes de conversaciones que son propias a la mantención del síntoma o problema específico por el cual se consulta. Dichas redes de conversaciones las desarrolla el paciente consigo mismo y a su vez éstas forman parte constitutiva de redes de conversaciones de un sistema mayor, el cual principalmente es el sistema familiar. Éste último a su vez, es un elemento más de las redes de conversaciones de un sistema más amplio, el cual es el sistema social. 16 La autora puntualiza, finalmente, que apropiarse del poder de definir que es lo anormal y por tanto que es lo que hay que cambiar en el sistema que consulta puede, frecuentemente, generar dolor donde no lo hay.

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial Año 1, Nº 1 (55 -‐ 67), II semestre del 2015 La autora propone que esta manera de entender aquello que incide en que diversos sistemas humanos consulten podría graficarse de la siguiente manera:

FIGURA 1

REDES DE CONVERSACIONES

(Que configuran, regulan y mantienen la conducta problemática o sintomática)

Lenguaje Emoción Acción

Biología

TRASTORNO PSICOPATOLÓGICO -‐ PROBLEMA – CONFLICTO / SUFRIMIENTO

El motivo de consulta representa (por ejemplo, un síntoma como expresión conductual) un tipo particular de disfunción constituida dentro de una totalidad que incluye lo biológico, lo psicológico

y lo interaccional, donde cada una gravita de un modo particular dentro de un contexto específico, que considera al individuo, la familia y el sistema social amplio.

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial Año 1, Nº 1 (55 -‐ 67), II semestre del 2015 De esta forma, propone mirar las características de la persona que consulta de acuerdo a un sufrimiento en relación a sus acciones, emociones e ideas, las cuales se insertan y entrecruzan con esos mismos aspectos del sistema familiar particular al cual se pertenece. A su vez, todo esto es amplificado por aspectos del sistema social. Todo aquello sin perder de vista la biología particular de la persona que consulta, por cuanto todo aquello que nos sucede “pasa por la biología” (Kunstmann, 2001). De esta manera, no sólo interesa abordar la remisión sintomática, sino que también fundamentalmente trabajar sobre el contexto y las redes de conversación que mantienen, configuran y regulan el mismo, promoviendo un proceso de reflexión. Lo expuesto implicaría al menos dos cambios en la mecánica del proceso de atención en salud para la depresión que hemos expuesto:

1. Una construcción diferente del diagnóstico de depresión trascendiendo el ámbito exclusivamente médico y farmacológico. Es decir, una invitación a la complejidad del mismo relevando como esencial lo que las personas tienen para decir acerca de lo que les ocurre. 2. La ampliación de la posibilidad de psicoterapia para las así llamadas depresiones leves y moderadas, en el entendido que quizás precisamente en éstas sea todavía más necesaria la construcción de un proceso reflexivo para los consultantes, lo cual podría evitar el excesivo diagnóstico de patología psiquiátrica del sufrimiento humano.

De la receptividad a la participación: el empoderamiento de los profesionales de la salud mental y los beneficiarios del sistema de atención en salud Desde mi punto de vista, si bien un Plan Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Depresión en el Sistema de Salud Mental Chileno ha posibilitado un ordenamiento de diferentes esfuerzos en torno al tema, también ha implicado ciertas restricciones al momento de las posibilidades, por ejemplo, de intervención profesional. Por razones de espacio solo me referiré, desde la perspectiva de los profesionales, a una en particular. Desde el comienzo de la aplicación del Plan se señaló como una de las actividades esenciales la intervención psicosocial grupal, la cual desde una perspectiva cognitiva conductual y un fuerte componente psicoeducativo, fue el ámbito preferente de acción de los profesionales psicólogos en el ámbito de la atención primaria respecto de la depresión leve y moderada. Una evaluación sobre el funcionamiento del Plan Nacional de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Integral de la Depresión en atención primaria (Alvarado y cols., 2005) mostró que la intervención psicosocial grupal mostró la más alta tasa de abandono de tratamiento. Al respecto, estos autores señalan:

“En todo caso, sería posible reducir la cifra de abandono si se mejorara la flexibilidad con que los equipos manejan las indicaciones y organizan sus servicios. Es una medida importante, porque al elaborar normativas nacionales se corre el riesgo de afectar a la necesaria adaptación que deben hacer los equipos locales a cada realidad, un esfuerzo en que consideran sus

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial Año 1, Nº 1 (55 -‐ 67), II semestre del 2015 propias condiciones, capacidades y recursos, además de aspectos socioculturales de su comunidad. La imprevisión en este sentido conlleva el riesgo de reducir la flexibilidad de la atención, la creatividad de los equipos para promover la adherencia al tratamiento, la adecuación a cada caso en particular y la satisfacción que el paciente obtiene de los servicios”.

Si bien se desconoce si con la evaluación la intervención psicosocial grupal fue modificada (al menos la normativa técnica que la guía sigue siendo la misma), la creatividad y empoderamiento de los equipos de salud mental no ha sido menor. Se puede dar cuenta de una serie de trabajos (por ejemplo ver: Gutiérrez y Varela, 2009) que intentan, más allá de las restricciones impuestas por el modelo y el programa, adecuar y ampliar las posibilidades de intervención desde la psicología clínica. Se muestra con esto, desde mi punto de vista, una actitud crítica hacia la visión moderna de la idea de enfermedad depresiva, tratando de promover acercamientos que intentan rescatar la subjetividad de quien ha recibido el diagnóstico. En la misma línea, Miranda (2015) encuentra que la instancia de intervención psicosocial grupal, a pesar de ser la más recomendada por su mayor costo – efectividad, tiene una baja aplicación pues los profesionales de la salud mental señalan “que los grupos no les resultan”17. Finalmente, los ámbitos de promoción y prevención de la depresión han sido mínimamente abordados. Si bien el Plan Nacional de Psiquiatría y Salud Mental fue definido desde un enfoque comunitario18 (Minoletti y Zaccaria, 2005), la participación e inclusión de la comunidad en los ámbitos mencionados ha sido, desde mi punto de vista, deficitaria. Dado el actual enfoque territorial de la salud familiar parece conveniente fortalecer la relación institución de salud – beneficiarios más allá de la dimensión de lo curativo, pudiendo proveerse de espacios, iniciativas y recursos tendientes a fortalecer la promoción de salud mental y de prevención a través de consultas precoces y en espacios reflexivos. Comentarios finales Se ha intentado describir y analizar de forma crítica el programa de atención en salud sobre depresión en Chile. Para esto he puesto la mirada principalmente en la última guía clínica para el tratamiento de la depresión tanto para el sistema público y privado. Focalizando en ciertos vacíos que aprecio en la guía, he profundizado de qué manera sería posible ampliar las posibilidades de trabajo principalmente desde la psicología clínica, para lo cual he puse énfasis principalmente en lo a la noción de diagnóstico se refiere. 17 En dicha investigación el autor también constata que los psicólogos ligados a la atención de la depresión en el contexto de atención primaria señalan que “no se involucran con la guía técnica”, mostrando así un punto de vista crítico respecto de la utilización de la misma. 18 Por ejemplo, desde la psiquiatría comunitaria se sostiene que los factores biológicos explican solo parcialmente la etiopatogenia de los trastornos psiquiátricos, ya que algunos factores psicosociales condicionan su aparición y duración mediante una compleja interacción entre la persona, su entorno social inmediato y sus antecedentes.

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APEGO INSEGURO ANSIOSO AMBIVALENTE EN NIÑOS Y NIÑAS CUYOS

PADRES ESTÁN EN UN PROCESO DE SEPARACIÓN AMBIGUA CON DINÁMICAS DE TRIANGULACIÓN Y CONFLICTOS DE LEALTADES19

INSECURE, ANXIOUS AND AMBIVALENT ATTACHMENT IN CHILDREN WHOSE PARENTS ARE IN AN AMBIGUOUS PROCESS OF SEPARATION,

WITH TRIANGULATION DYNAMICS AND LOYALTY CONFLICTS

Marcela Ventura Soto


Cristóbal Morales Canales


RESUMEN

Este trabajo clínico trata sobre el apego inseguro ansioso ambivalente en niños y niñas cuyos padres están en un proceso de separación ambigua con dinámicas de triangulación y conflictos de lealtades, abordándose el impacto que tiene para los niños cuando los procesos de separación conyugal se entremezclan con otras variables de los padres, como el funcionamiento bordeline. Se considera el abordaje clínico del caso de Camila, una niña que llega a psicoterapia con un cuadro de angustia y sintomatología ansiosa. La ansiedad de Camila se explica desde la inestabilidad que le provocan las constantes separaciones y reconciliaciones de sus padres, y la inseguridad que le causa el funcionamiento bordeline de su madre, con constantes idealizaciones y degradaciones. Desde esta dinámica relacional, es entendible también la falta de límites en los vínculos entre todos los integrantes de su familia, y la presencia de triangulaciones y conflictos de lealtades que refuerzan la pauta relacional. Asimismo cobra sentido una construcción del vínculo basado en el apego inseguro ansioso ambivalente, dada la inestabilidad de la relación de pareja de los padres y la incertidumbre que genera el funcionamiento bordeline de la madre. Palabras Claves: Apego, Separación Conyugal, Dinámicas de Triangulación, Conflictos de

Lealtades , Funcionamiento Limítrofe.

ABSTRACT

This clinical study deals with insecure, anxious and ambivalent attachment in children whose parents are in an ambiguous process of separation, with triangulation dynamics and loyalty conflicts, addressing the impact over children when conjugal separation processes

19 Este artículo corresponde al trabajo final, desarrollado por los autores, para el "Postítulo en Psicoterapia Sistémica Vincular Centrada en la Niña, el Niño, el Adolescente y su Familia", que dicta el Instituto Humaniza Santiago. La docente asesora fue Astrid Martin González.

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 (68-‐84), II Semestre, del 2015. are mixed with other variables of parents, such as borderline functioning. Clinical approach to the case of Camila, a girl who comes to psychotherapy with an episode of anguish and anxiety symptomatology is considered. Camila’s anxiety stems from the instability transmitted by her parents’ constant separations and reconciliations, and insecurity from her mother’s borderline functioning, facing constant idealization and degradation. From these relational dynamics, the lack of limits in bonds between all members of her family, and the presence of triangulations and loyalty conflicts that reinforce the relational trend, becomes understandable. Similarly, a construction of the bond based on insecure, anxious and ambivalent attachment makes sense, given the instability of the parent’s relationship and the uncertainty generated by the mother’s borderline functioning.

Key words: attachment, conjugal separation, triangulation dynamic, loyalty conflicts, borderline functioning.

Introducción

SEGÚN LOS PLANTEAMIENTOS de Bretherton, Ridgeway y Cassidy (1990), y sus hallazgos de la investigación del divorcio, una familia tarda alrededor de dos años en poder reorganizarse luego de un proceso de separación conyugal, lo que afecta directamente a los hijos al generar dinámicas de inestabilidad y ambivalencia. Esta situación trae consecuencias en los hijos al tener que reorganizar sus modelos de apego: Podría reforzarse la inseguridad en el lazo afectivo con sus cuidadores más cercanos, o bien interrumpirse un apego seguro existente.

Nuestra propuesta de análisis teórico-práctico pretende abordar el apego inseguro ansioso ambivalente presente en los niños y las niñas que vivencian la separación conyugal de sus padres, y que experimentan emociones asociadas a la incertidumbre e inseguridad que trae consigo una dinámica parental en donde existe una separación que se prolonga en el tiempo, con constantes rupturas y reconciliaciones, y donde los niños y niñas forman parte de dinámicas de triangulación y conflictos de lealtades, lo que entenderemos como separación ambigua.

Para este análisis se aborda el caso de Camila, una niña de 12 años que recurre a terapia llevada por su madre, Mariana, y que consulta por crisis de pánico y por su dificultad para relacionarse con su padre. En el caso de esta familia, los padres han tenido varios procesos de separaciones y reconciliaciones desde que la niña es muy pequeña, lo que es vivido por Camila con mucha incertidumbre y ansiedad, la que se asocia a síntomas tales como sobrepeso y el inicio anticipado de la menstruación, cuyas causas se relacionan con estrés emocional y problemas de hábitos alimenticios asociados a la ansiedad (Tortella-Feliu, 2014).

Al profundizar en este caso, es patente -además- el conflicto de lealtades existente en la familia, en donde Camila, por temor a dañar a su madre, no tiene libertad suficiente para expresar sus sentimientos de cariño hacia su padre, quien es constantemente devaluado y criticado en su rol por la madre. Camila señala estar en una situación de

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entrampe entre ambos padres, lo que le dificulta vivir en armonía su niñez, estando parentalizada y adultizada en su rol.

Cabe mencionar que la elección de este caso se fundamenta en la relevancia y la contingencia social que posee la temática de la sintomatología ansiosa en los niños y adolescentes de hoy, y por la cantidad de casos clínicos que hemos recibido como terapeutas asociados a las consecuencias de las separaciones difíciles o traumáticas de los padres. El caso de Camila va cobrando mayor sentido en la medida que van surgiendo, en el análisis, nuevas preguntas y nuevas reflexiones clínicas, que se relacionan no sólo a la dinámica vincular de los padres y los efectos sobre Camila por sus constantes rupturas y reconciliaciones, sino también al funcionamiento de personalidad de éstos. En específico, el funcionamiento de la madre, que muestra rasgos de comportamiento limítrofe en su forma de vincularse, no sólo con sus hijas y su pareja, sino también con la psicoterapeuta.

Desde este fenómeno, nuestra pregunta de análisis busca plantearse si es la separación conyugal propiamente tal, la que genera dinámicas de triangulación y conflictos de lealtades al interior de una familia, o si son -más bien- otros aspectos inherentes a los individuos involucrados los que llevarían a desencadenar esta situación.

Teoría del apego, separación conyugal y funcionamiento limítrofe: distinciones esenciales

De acuerdo a los planteamientos de John Bowlby (1999), el apego humano es una reacción instintiva y tan trascendental para la supervivencia como la alimentación y la reproducción. Se trata de la unión entre el niño y su madre, que se desarrolla como consecuencia de que el niño nace equipado con un número de respuestas instintivas primarias que le permiten mantener un contacto íntimo con su figura materna. El vínculo de apego se puede definir como la primera relación del recién nacido con su madre o con un cuidador principal que se supone es constante y receptivo a las señales del pequeño. Se trata, además, de un proceso que no termina con el parto o la lactancia, y que sirve de base para todas las relaciones afectivas en la vida y, en general, para todas las relaciones entre miembros de la misma especie; en los mamíferos, de hecho, existe apego en las diferentes especies. De esta forma, se puede considerar que el apego hacia personas significativas nos acompaña durante toda la vida, ya sean éstos progenitores, maestros o personas con las cuales hemos formado vínculos duraderos.

Antes de Bowlby (1999), Ainsworth et al (1978) observaron a niños de un año de edad con sus madres en un proceso estandarizado de separación estresante que se llamó el Procedimiento de la Situación Extraña (PSE). A partir de este procedimiento, los autores plantearon que los lactantes que buscan activamente la proximidad con sus cuidadores al reunirse, que comunican sus sentimientos de estrés y angustia abiertamente y luego regresan sin problemas a la exploración, se clasifican como seguros (patrón B); los lactantes que no parecen estar angustiados e ignoran o evitan al cuidador después de que se les reúne, se clasifican como inseguros-evitativos (patrón A); y los lactantes que mantienen fuertemente el contacto, en combinación con resistencia al contacto, o permanecen inconsolables sin ser capaces de retornar a la exploración del medioambiente, se clasifican como inseguros-ambivalentes (patrón C). Dos décadas después, Main y Solomon (1990) incorporaron el patrón D a la clasificación, correspondiente a los sujetos

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 (68-‐84), II Semestre, del 2015. desorganizados, que tienen padres en su mayoría con historias infantiles de malos tratos, o con situaciones actuales de trastorno emocional grave o duelo no resuelto, que se perfilan como extremadamente negligentes, o protagonistas agentes de episodios de abuso físico o psicológico.

Según Ainsworth et al (1978), los padres que tienen la sensibilidad necesaria para suministrar a sus hijos un trato adecuado y promueven lazos afectivos confiados, permiten que sus hijos acaben clasificándose en el grupo de apego seguro o grupo B. Se trata de padres que les muestran cariño, los aceptan, comprenden y atienden sus necesidades de modo consistente, que respetan su individualidad, logran un buen equilibrio entre control y autonomía y dosifican adecuadamente la estimulación. Por el contrario, los padres que carecen de sensibilidad, tratan a sus hijos de forma inapropiada y fomentan relaciones afectivas ansiosas, sus hijos terminan clasificándose en los grupos de apego inseguro.

Desde la perspectiva de la teoría del apego, el caso de los niños y las niñas que viven la separación conyugal de sus padres en etapas preescolares implica una situación especial, pues existen mayores posibilidades de respuestas impredecibles o poco estables por parte de los cuidadores. Hacer frente a la separación o el divorcio de los padres requiere, según Bretherton, Ridgeway y Cassidy (1990), que los niños reorganicen su modelo mental del apego: Un modelo de apego seguro puede ser interrumpido, mientras que los modelos de apego inseguro se pueden reforzar. De acuerdo con los hallazgos de la investigación sobre el divorcio que plantean estos autores, este proceso de reorganización de la familia toma alrededor de dos años, y el niño puede verse, durante todo este período de tiempo, expuesto a dinámicas de inestabilidad y ambivalencia.

Según el Doctor Roizblatt (2014), después de una separación matrimonial, el padre y la madre siguen unidos en torno a sus hijos, y de las características de este “post-divorcio” depende el bienestar psicológico (y material) de los hijos.Aun así, de acuerdo a lo planteado por Lillo y Tapia (2004, en Bergman, 2014), la separación conyugal inevitablemente produce un grave quiebre emocional en los niños y las niñas, sobre todo cuando esta separación es ambigua, es decir, cuando se producen constantes rupturas y reconciliaciones en el tiempo; desencadenándose en este ambiente de incertidumbre distintas manifestaciones de angustia y ansiedad. Según estos autores se detecta que los hijos de padres divorciados presentan con mayor frecuencia miedo, agresividad y reacciones airadas, tendencia al infantilismo, síntomas de regresión, tendencia a la depresión, síntomas de autocompasión, apatía, retraimiento, conducta posesiva, dificultades en el sueño, ansiedad y dificultades de aprendizaje. Así también, el divorcio de los padres puede estimular el divorcio de los hijos: Los hijos de padres divorciados experimentan con mayor probabilidad la falta de un modelo para establecer una relación efectiva y moralmente sana entre un hombre y una mujer; además, pueden sentir temor a comprometerse por miedo a sufrir de nuevo, creando cierto estado de ansiedad.

Separación conyugal con dinámicas de triangulación y conflictos de lealtades El Doctor Roizblatt (2014) indica que lo esencial es separar lo que son las

dificultades matrimoniales del ejercicio de la paternidad y la maternidad. Esto permite la continuidad de la sensación de estabilidad familiar y seguridad para todos. Sin embargo, para que lo anterior ocurra, Roizblatt insiste en que todo hijo que vivirá esta circunstancia deberá ser preparado por el papá y la mamá, y para eso -a su vez- ellos deben prepararse, educarse y no tomar decisiones bruscas, sin una gran reflexión del paso que se seguirá y

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 (68-‐84), II Semestre, del 2015. las consecuencias que tendrá, y haber agotado todos los medios para examinar la viabilidad de ese matrimonio. Ahora bien, podemos preguntarnos: ¿Qué pasa cuando esto no ocurre?

Andolfi y Angelo (1987) describen una situación triádica muy común que sucede cuando los padres desvían sus conflictos sobre los hijos como “canal de descarga”. Esta desviación del conflicto entre padre y madre ocurre cuando existen situaciones de tensión entre los padres, o bien uno de los dos se transforma en un opositor activo, sin posibilidad de intermediarios ni aliados. Se produce así una dinámica de exclusión-inclusión propia de un triángulo relacional con alianzas. Aun tratándose de un conflicto dual, el hijo (o hija) queda expuesto como un tercer sujeto en una situación de conflicto dual. Éste no sólo aporta a la interacción una dimensión nueva, que permite las alianzas y una relación de inclusión-exclusión respecto de ellas, sino que también puede representar un estímulo para el surgimiento de recursos individuales latentes y para la evolución de un nuevo sistema. Ello es posible en virtud de que en la interacción triádica, a diferencia de la diádica, cada uno de los participantes puede observar qué sucede entre los otros dos en el transcurso de la interacción.

Estos triángulos relacionales surgen como estructuras elementales de todas las relaciones, incluidas las que aparentemente interesan sólo a dos personas. En efecto, es posible ver que existe, para cada uno de los dos sujetos implicados, una figura de referencia que hace de “tercero” en la relación, aun cuando pertenezca a otro espacio, a otro tiempo o, más frecuentemente, a otro nivel generacional. Como en cualquier otro triángulo de relaciones, con esta figura son posible las alianzas, más o menos enmascaradas, que determinan disfunciones relacionales, cuya peculiaridad radica en la ausencia física de una de las personas implicadas, con las consecuencias que de ello derivan: Dinámicas de triangulación y conflictos de lealtades (Andolfi & Angelo, 1987). En términos de Bowen (1987) es lo que se llama también “proceso de proyección de la familia”, mediante el cual los problemas de los padres se transmiten a los hijos. En algunas familias, incluso, es posible visualizar cómo todo el conflicto conyugal se transfiere a un solo hijo. En este caso los síntomas significativos pueden aparecer hasta después de la adolescencia, cuando el hijo cae en una disfunción psicótica o en otro estado de igual gravedad.

Linares (1996) define esta situación bajo el concepto de doble parentalidad, cuando una pareja enzarzada en una relación simétrica poco compensada tiene dificultades para armonizar y unificar sus propuestas relacionales a sus hijos. El niño triangulado recibe, de esta forma, mensajes contradictorios en el núcleo de las funciones socializantes, referidos a cómo tratar a las más importantes figuras significativas del entorno y a cómo cabe esperar ser tratado por ellas. Es una información desconcertante que el niño no sabe cómo elaborar y que le genera una angustia básica que constituye uno de los ingredientes de la experiencia neurótica.

Dinámicas de triangulación y funcionamiento limítrofe

Según Bowen (1987), el “triángulo” es la base de la estructura de todo sistema emocional, y cuando la tensión emocional de un sistema formado por dos personas supera un nivel dado, se “triangula” a una tercera persona, permitiendo que la tensión se desplace

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 (68-‐84), II Semestre, del 2015. dentro del triángulo. El modelo generacional que predomina es el de padres que trasmiten parte de su inmadurez a uno o más hijos.

El problema del hijo “triangulado” representa una de las dificultades más serias de la psicoterapia familiar, pues cuando la triangulación o la proyección del problema familiar en el hijo son graves, los padres son incapaces de apartar al hijo de sus sentimientos, de sus pensamientos y de sus acciones. Aquí el hijo se ve no-diferenciado emocionalmente del padre o de la madre. En un sentido amplio, el niño se separa físicamente de la madre en el momento del nacimiento, pero el proceso de separación emocional es lento, complicado y por añadidura incompleto (Bowen, 1987).

De esta forma, los triángulos refieren a modalidades predecibles en los que las personas se relacionan unas con otras en un campo emocional. Los movimientos de los triángulos pueden ser tan imperceptibles que a duras penas es posible observarlos en situaciones emocionales tranquilas, en tanto que aumentan su frecuencia y su intensidad en presencia de ansiedad y tensión. Por el contrario, cuando un sistema familiar se encuentra en equilibrio emocional está libre de manifestaciones sintomáticas en cualquier nivel de diferenciación (Bowen, 1987).

Según Bowen (1987), esto depende -inicialmente- de factores innatos en la madre y de su capacidad de permitirle al hijo crecer alejándose de ella. Bajo esta premisa podemos preguntarnos: ¿Es, entonces, la separación conyugal propiamente tal, la que genera dinámicas de triangulación y conflictos de lealtades al interior de la familia?, o más bien, ¿Son otros aspectos inherentes a los individuos involucrados los que llevarían a desencadenar esta situación?

Considerando lo revisado en la bibliografía, nos inclinamos por el segundo postulado. Según Cancrini (2007) un funcionamiento borderline (o funcionamiento limítrofe) por parte de los individuos lleva a generar dinámicas de ambivalencia y angustia al abandono, lo que podría relacionarse con lo que hemos descrito en esta revisión bibliográfica como dinámicas de triangulación y vínculo de apego inseguro ansioso ambivalente en la relación con los hijos. En este sentido, más que la propia separación conyugal, como explicara el Doctor Roizblatt (2014), es la forma en que se lleva a cabo esta separación lo que vendría a generar un impacto sobre la salud mental de los hijos.

De acuerdo con Cancrini (2007), todos los seres humanos pueden presentar un funcionamiento borderline en la medida que se den las condiciones para esto. En este sentido, el funcionamiento limítrofe no tendría un sustrato biológico, dado que la activacion de dicho funcionamiento (o no) guarda relación con las condiciones de vida en las que se encuentra el niño y sus figuras significativas de apego (por ejemplo, dinámicas de triangulación o conflictos de lealtades). Desde una perspectiva sistémica este funcionamiento se experimentaría durante el segundo y tercer año de vida, tomando una relevancia fundamental la relación con la primera figura de apego (madre, padre u otro) y la etapa de desarrollo que atraviesa a esa edad el ser humano. Es así como la figura de cuidado durante este período de tiempo se torna primordial, dado que está relacionada a esta figura la rigidización de la contradicción en el desarrollo de exploracion y freno en el mundo. Esta figura de cuidado debiese afrontar la ambivalencia del niño con flexibilidad y atención a la alternancia de la conducta de éste. No obstante, cuando esto no ocurre, el funcionamiento borderline comienza a desarrollarse en la medida en que se producen fallos en este pasaje evolutivo.

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El funcionamiento borderline que se produce, provoca estrés, sufrimiento y dolor, que para los niños y las niñas es mucho más difícil de elaborar. Para los niños será más complicado entender, por ejemplo, por qué su madre le pega o le rechaza sin motivo alguno. Todas estas experiencias son psíquicamente traumáticas porque es muy difícil simbolizarlas después de haberles encontrado un sentido, es decir, comprenderlas. En estas circunstancias, los niños y las niñas sufren, pero además pueden quedar traumatizados, porque sin entender lo que pasó es casi imposible recuperar los sentimientos de control sobre su entorno y de protección frente a nuevas agresiones. Los niños víctimas de procesos traumáticos han sido sobrepasados en extremo por estas experiencias. Este ambiente borderline de desprotección, tragedia y conflictos impredecibles, puede provocar miedos repetidos que lleva al niño a no tener control ninguno sobre lo que ocurre, quedando la sensación de impotencia, vulnerabilidad e incapacidad de hacer algo por salir o resolver su situación. Esto contribuye al proceso de indefensión aprendida, pues “haga lo que haga, no hay salida” o “haga lo que haga nada cambia” (Barudy & Dagtanann, 2005).

El impacto psicológico de un sistema de funcionamiento borderline -con malos tratos- puede ser ansiedad, miedo, depresión, bajo sentido de eficacia, percepción de sí mismo como víctima, necesidad de control, identificación con el agresor, vivencia de estar dividido o fragmentado. Las manifestaciones conductuales son pesadillas, problemas alimenticios, fobias, delincuencia, pseudomadurez, acting out, agitación, retraimiento, ideación suicida, conductas agresivas y amenazantes a sus pares. Estos niños y niñas pueden establecer relaciones interpersonales agrediendo, protegiendo y cuidando o complaciendo compulsivamente, como un modo de mantener el control del otro (Barudy & Dagtanann, 2005).

El vínculo de apego inseguro ansioso ambivalente que se genera por esta relación, se caracteriza por la vivencia de una ansiedad profunda de ser amado, así como por una preocupación en el interés o desinterés y en la disponibilidad emocional que muestran los otros hacia él o ella. El niño desarrollará sentimientos de ambivalencia ante las figuras de apego debido a sus necesidades insatisfechas. Por lo tanto, la estrategia de pseudoseguridad será incrementar las conductas de apego como un modo de mantener la proximidad de la figura de apego (Barudy & Dagtanann, 2005).

Caso Clínico

Camila es una niña de 12 años y su síntoma principal es crisis de pánico y la dificultad para relacionarse con su padre Joaquín. Estas crisis se asocian a las peleas entre sus padres (Joaquín y Mariana), quienes han estado entre separaciones y reconciliaciones permanentes desde los años preescolares de la niña, siendo en este contexto, Camila, víctima de VIF, al presenciar las peleas físicas y las discusiones entre sus papás. Camila, además, tiene una hermana menor de 7 años de edad.

Procesos relacionales

En cuanto a la pauta relacional, frente a alguna acción de Joaquín, Camila se pone ansiosa, lo que Mariana (la mamá) asocia inmediatamente con el padre. La madre expresa su rabia y enojo contra el papá, descalificándolo frente a las niñas, y responsabilizándolo

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 (68-‐84), II Semestre, del 2015. por las conductas de Camila, quien entonces, comienza a imitar las conductas y estados emocionales de su madre, guardándose sus propias emociones respecto de su padre (como extrañarlo), lo que hace que Joaquín manifieste más rabia hacia Mariana por “triangular” a Camila, lo que provoca conductas de ansiedad y sufrimiento en la niña, reforzándose así la dinámica entre los tres.

En esta familia, el clima emocional es de mucha intensidad, sobre todo cuando está la madre presente, quien se centra principalmente en sus emociones, expresando abiertamente toda su rabia y pena, sin poder conectarse con lo que le pasa a su hija. Esto es vivido por la terapeuta con tensión y frustración al resultar difícil poner límites a la madre.

Sistema de hipótesis Hipótesis contextual del paciente índice: las problemáticas relacionales de los padres de Camila, asociadas a las situaciones de violencia y constantes separaciones y reconciliaciones, han influido negativamente en la niña, quien “absorbe” gran parte de las peleas y emociones de sus padres, provocándose en ella mucha ansiedad e inestabilidad emocional, al no poder tener claridad ni seguridad de lo que pasará con ellos (si estarán juntos o no, o si pelearán nuevamente).

Hipótesis sistémica del funcionamiento familiar: En la fratría se observa una dinámica de parentalización, en donde ambas hermanas se protegen y cuidan asumiendo roles de adultos ante la ausencia de la contención emocional de la madre y el padre. En el sistema parental se advierten dinámicas de VIF y constantes rupturas y reconciliaciones amorosas con una fuerte carga de ansiedad e inestabilidad, tanto para la pareja como para las hijas.

Hipótesis vincular: Camila manifiesta dificultades en su regulación emocional, ya que al no poder expresar libremente sus sentimientos de afecto hacia su padre, vivencia mucho estrés y ansiedad. De esto se desprende que el tipo de apego que la niña muestra es inseguro ansioso ambivalente, tomando en cuenta el modo desinhibido en que se presenta la ansiedad y la rabia, mostrando dificultades para autorregular sus afectos, y necesitando a su madre cada vez que requiere calmarse. La relación que Camila mantiene con ambos padres se caracteriza por ser coercitiva y demandante.

Proceso terapéutico El objetivo general de la terapia se relacionó con propiciar una instancia para que

Camila pueda cambiar su posición de triangulación en su familia, por una posición que le permita sentirse más libre, menos ansiosa en las dinámicas relacionales con sus padres y más conectada con los temas propios de su etapa del ciclo vital.

En cuanto a la evolución de la niña en el proceso terapéutico, Camila no presenta más ataques de pánico. Sin embargo, muestra síntomas de ansiedad y angustia en algunas ocasiones, sobre todo cuando sus padres pelean; no obstante, la niña logra comunicar lo que siente o piensa a ambos padres -o en la terapia- sin desbordase emocionalmente como

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 (68-‐84), II Semestre, del 2015. antes, pudiendo incluso ser contenida por sus papás. Así también, ambos padres van sintiéndose más seguros y empoderados en su rol, pudiendo contener y poner más limites a Camila, lo que facilita que pueda estar menos entrampada que antes. Se favorece la destriangulación de Camila y la mantención de un vínculo con ambos padres, que contempla una carga de ansiedad mucho menor a la que solía tener. Se visualizan las necesidades auténticas de Camila y se puede trabajar en función de las mismas, en un ambiente con más límites, y en donde los vínculos y los roles están más claros que antes.

El alta terapéutica de Camila surge desde la necesidad de Mariana de terminar la terapia, al considerar que su hija “ha avanzado” en varios temas relacionados con su independencia, y por sentir que se ha cumplido lo que Camila y su familia necesitaban.

La terapeuta, no obstante, siente que esta alta terapéutica, si bien reflejó un proceso de cambios positivos y avances en el vínculo de Camila con su padre, no fue así en el vínculo con su madre, ya que los cambios fueron a un nivel superficial en este aspecto, quedando algunas tareas por resolver en el vínculo madre-hija.

Resonancias de la terapeuta

Una resonancia de la terapeuta se relaciona con el sentimiento de “no poder poner límites” a la madre de Camila, quien tiende a sobrepasar los acuerdos previos. Mariana, por ejemplo, es inconsistente cuando se aborda el tema de proteger a Camila de “conversaciones de adultos”; o bien tiende a cambiar algunos horarios, días o personas que asisten a los encuentros. Asimismo, en cuanto al contacto físico, ella es una persona que abraza fuertemente al saludar y despedirse, lo que resulta incómodo para la terapeuta, ya que invade su espacio personal y hace parecer la terapia como un “espacio de encuentro amistoso”, lo cual resulta incómodo en los momentos en que se deben tocar temas dolorosos o difíciles para Camila.

También es importante mencionar una resonancia asociada con la empatía que la terapeuta siente hacia Camila, por el hecho de ser una niña “adultizada y parentalizada”, y con poca contención de su madre para muchos de sus procesos, lo cual resuena con la propia experiencia de vida de la terapeuta, quién también considera que fue una niña con tales características, y que desde pequeña tuvo que hacerse cargo de ciertos temas para evitar conflictos en su familia de origen.

Discusión

Análisis del motivo de consulta: el drama del hijo triangulado La niña llega a terapia bajo la queja inicial de su madre de que “Camila necesita

aprender a manejar situaciones en donde está relacionado su papá, para impedir que esto le afecte emocionalmente”. A esto se suman las recurrentes crisis de pánico que Camila ha presentado en el último año. Al indagar en la dinámica familiar, se co-construye como motivo de consulta, el poder trabajar las ansiedades en las relaciones que la niña mantiene,

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 (68-‐84), II Semestre, del 2015. no solamente con su padre, sino también con su madre, y las dinámicas de triangulación y entrampe emocional en el vínculo con ambos, frente a lo cual resulta importante el trabajo psicoterapéutico en el que Camila pueda ser visualizada como “hija” con necesidades distintas a las de sus padres, sobre todo al tomar en cuenta que la niña se encuentra en una dinámica en donde no puede demostrar el cariño que siente hacia su papá para no ser desleal con su madre, cayendo en una pauta en donde no puede entregar ni recibir afecto de su padre para evitar el rechazo de su madre.

Desde una mirada sistémica vincular, el drama del hijo triangulado representa una de las dificultades más serias de la psicoterapia familiar. Cuando la triangulación o la proyección del problema familiar en el hijo son graves, los padres son incapaces de apartar al hijo de sus sentimientos, de sus pensamientos y de sus acciones (Bowen, 1987). En este contexto, va cobrando sentido la enorme carga de ansiedad presente en Camila, ya que al estar inserta en relaciones triangulares, difícilmente se ve en condiciones de salir de este entrampe, sobre todo considerando que esta situación es vivida desde su primera infancia, agravándose por la presencia de una separación que es ambigua, con la incertidumbre que generan las constantes rupturas y reconciliaciones de sus padres en ella.

La falta de diferenciación en este caso, la falta de normas y límites, y la escasa claridad en los roles, potencia que las funciones de cada miembro en este sistema familiar no estén claras, y que muchas veces sea Camila quien asume, de manera parentalizada y adultizada, funciones que no le corresponden para mantener la homeostasis del sistema. De aquí la ansiedad de Camila, quien opera como “canal de descarga” respecto de las situaciones de tensión entre sus padres (Andolfi & Angelo, 1987).

En este sentido, en el contexto terapéutico vemos cómo Camila posee un papel clave dentro del triángulo relacional con sus padres desde muy temprana edad. Esto es, representando una suerte de “motivo en sí mismo” para que sus padres vuelvan a estar juntos.

Análisis de los procesos relacionales: vínculo de apego inseguro ansioso ambivalente y separación conyugal ambigua

Al analizar la relación existente entre el apego inseguro ansioso ambivalente de Camila y la separación conyugal ambigua de sus padres, con sus concomitantes rupturas y reconciliaciones, se produce una situación en donde se pone al límite la capacidad de la niña para hacer frente al inestable escenario que se presenta en su contexto familiar y vincular, cobrando sentido la presencia de sintomatología ansiosa y otras alteraciones psicosomáticas. Aquí Barudy y Maequebreucq (2005) sostienen que los niños sufren la situación de desequilibrio y de cambio de estatus y de rol de sus padres, y que al no comprender las razones de este cambio, también lo viven en un estado de confusión; lo que sumado a la presencia de VIF en este sistema, se produce como una situación en donde se “priva a los hijos de los recursos analgésicos y tranquilizantes que existen de forma natural en las familias sanas, donde son los propios padres los que consuelan, calman y ayudan a sus hijos a darle un sentido a la experiencia traumática y a sobreponerse a ella” (p. 30).

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La situación anterior se agudiza al considerar la falta de diferenciación del sistema consultante en el vínculo que la niña mantiene con ambos padres, produciéndose un contexto relacional en donde las necesidades de Camila no son visualizadas y, por ende, no son respetadas; y en donde los roles de los miembros del sistema consultante tampoco están lo suficientemente claros como para generar relaciones sanas que favorezcan el desarrollo de cada integrante. Se produce, por el contrario, una situación en donde Camila debe asumir responsabilidades de un adulto al tener que hacerse cargo de temas emocionales de su madre y de su padre como una manera de mantener la homeostasis del sistema, quedando parentalizada, triangulada y entrampada en el vínculo con ellos, junto con experimentar una sobrecarga emocional que se traduce en un fuerte malestar que ella somatiza con ansiedad y ataques de pánico.

Podemos agregar -además- que: “Hablar de separación es entrar en una paradoja, pues se trata de un proceso en el que la unión y la separación se hayan estrechamente vinculadas y dependen la una de la otra. Separarse de alguien es también unirse a algún otro en un plano diferente, hacer una elección, inclusive para “reunirse” posteriormente, en un nivel distinto, con la misma persona, en una dimensión donde la solución de la paradoja está dada por el tiempo” (Barudy & Maequebreucq, 2005, p. 139).

Esto es justamente lo que no ha podido darse entre Mariana y Joaquín, quienes

reactualizan permanentemente sus conflictos, sin encontrar un nuevo enfoque relacional que les permita asumir la ruptura a través de un nuevo estilo relacional; en donde es comprensible el dolor psíquico y físico de Camila al enfrentarse a la separación ambigua que mantienen sus padres, y en donde el tipo de apego que la niña mantiene con ellos tampoco le permite salir del entrampe de la paradoja relacional con sus cuidadores más cercanos, en este caso, con Mariana, expresando constantemente su necesidad de estar cerca de ella, pero no sintiéndose -necesariamente- segura y contenida emocionalmente.

Análisis del sistema de hipótesis: el apego inseguro ansioso ambivalente y su relación con las dinámicas triangulares y los conflictos de lealtades

El apego inseguro ansioso ambivalente en Camila, como hipótesis vincular, se expresa por medio de una fuerte carga de ansiedad y sentimientos de rabia, dificultades para autorregular sus afectos, una constante demanda de estar con sus padres desde un estilo coercitivo, y una dificultad para enfrentar el estrés, reaccionando con mucha angustia y descontrol emocional cuando algo la sobrepasa.

Esta situación nos da luces de la insatisfacción a nivel emocional que vive Camila, y del daño que existe en la niña a partir del tipo de vínculo que mantiene con sus padres. Barudy y Maequebreucq (2005) plantean que la presencia de un cuidado mutuo y un buen trato son tareas humanas de vital importancia, que modelan y determinan la salud y el carácter de los niños, así como también el tipo de adultos en que se convertirán, sobre todo

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 (68-‐84), II Semestre, del 2015. en los períodos de crisis en los que la acumulación de estrés y de sufrimiento, convierten los buenos tratos en algo todavía más necesario para prevenir la aparición de enfermedades mentales. Al considerar -siguiendo a los autores- que la calidad de la relación inicial de apego se considera de crucial importancia, tenemos en el caso de Camila lo que no sucedió a la base, y que se agudiza por la dificultad de los padres para conectarse con sus recursos personales, al entramparla en un triángulo relacional con conflicto de lealtades.

Análisis del proceso terapéutico: los riesgos del funcionamiento limítrofe

Durante el proceso terapéutico, la ansiedad de Camila se explica desde la posición triangulada en relación a sus padres, mostrando una carga de angustia importante que al principio está acompañada de crisis de pánico recurrentes. En la medida en que se va trabajando con el sistema consultante, esta hipótesis va evolucionando hacia otras variables. Como señalara el Doctor Roizblatt (2014), el daño no necesariamente es inherente a una separación conyugal, mientras el sistema parental sea capaz de separar lo que son las dificultades matrimoniales del ejercicio de la paternidad y la maternidad. Para el caso de Camila reflexionamos lo mismo: Su carga ansiosa va más allá de la separación ambigua de sus padres, e incluso más allá del triángulo relacional y los conflictos de lealtades; lo cual puede ir experimentando la propia terapeuta en el proceso de relación con este sistema.

La variable que se va manifestando en el proceso tiene relación con el funcionamiento limítrofe de la madre, el cual experimenta la propia terapeuta en el enganche emocional con ella. Este enganche emocional es el mismo que vive Camila, pero la diferencia está en que para los niños es mucho más difícil darle un sentido a esta forma de relacionarse. Como señalan Barudy y Maequebreucq (2005), para el niño o la niña será difícil entender por qué su madre a veces le rechaza y a veces no. En estas circunstancias, los hijos sufren, pero además pueden quedar traumatizados, porque sin entender lo que pasa es casi imposible recuperar los sentimientos de control sobre su entorno.

Como hemos reflexionado, Camila ha sido sobrepasada en extremo por estas experiencias. El sentido de desprotección e impredecibilidad que genera el funcionamiento de su madre, le provoca su angustia que la lleva a no tener control alguno sobre lo que ocurre en su ambiente. Camila siente estar atrapada entre sus padres, pero no porque éstos se hayan separado, sino por los mensajes que recibe directamente de su madre (quien le exige lealtad a sus propias necesidades antes de considerar las necesidades de la niña). Camila muestra así, en el proceso terapéutico, una sensación de impotencia y vulnerabilidad que contribuye a generarle una dinámica de indefensión aprendida, pues “haga lo que haga, no hay salida” o “haga lo que haga nada cambia” (Barudy & Dagtanann, 2005).

Esto es lo que agudiza su sufrimiento y su sintomatología (ansiedad, bajo sentido de eficacia, necesidad de control, vivencia de estar dividida o fragmentada). Como señalan Barudy y Dagtanann (2005), estos niños y niñas pueden establecer relaciones interpersonales agrediendo, protegiendo y cuidando o complaciendo compulsivamente, como un modo de mantener el control del otro; lo que resulta particularmente complejo en el caso de Camila frente a su necesidad de identificarse con su madre y parecerse a ella, siendo condescendiente y con la intención de complacerla. Además, al considerar el

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 (68-‐84), II Semestre, del 2015. funcionamiento limítrofe de Mariana, se comprende más todavía su carga ansiosa: El funcionamiento de la madre no le permite visualizar las necesidades reales de su hija, y sin lograr visualizar a su hija como una persona distinta de ella, la trata muchas veces como una persona adulta a la que involucra en sus propios problemas de pareja.

En este contexto, si analizamos el funcionamiento limítrofe de Mariana y los riesgos que esto puede significar para Camila, podemos entrar a comprender de mejor manera el vínculo de apego inseguro ansioso ambivalente que muestra la niña. Como señala la bibliografía:

El trastorno de apego inseguro ansioso-ambivalente se caracteriza por la vivencia de una ansiedad profunda de ser amado y de ser lo suficientemente valioso o valiosa, así como por una preocupación en el interés o desinterés y en la disponibilidad emocional que muestran los otros hacia él o ella. El niño o la niña desarrollarán sentimientos de ambivalencia ante las figuras de apego debido a sus necesidades afectivas insatisfechas. Por lo tanto, la estrategia de pseudoseguridad será incrementar las conductas de apego como un modo de mantener la proximidad de la figura de apego. (Barudy & Dagtanann, 2005, p. 179).

Si analizamos esto en el contexto de Camila, vemos cómo ella hace todo lo posible con tal de estar cerca de su madre, incluso renegar del cariño de su padre, con la intención de que su madre no se sienta amenazada. Asimismo, Camila mantiene conductas ansiosas al relacionarse con su madre, mostrándose angustiada y nerviosa cuando está lejos de ella o, en los momentos en que se siente rechazada, evitando a toda costa enojar a su madre o provocarle alguna reacción que la haga evitarla a ella como hija, llegando incluso a identificarse con las necesidades de Mariana con tal de evitar el rechazo y el abandono. Evita por tanto, identificarse con sus propias necesidades, como relacionarse más con su padre o con su grupo de pares, lo que le “da la ilusión de lograr un sentido de seguridad y de alivio de su angustia” (Barudy & Dagtanann, 2005, p. 180).

No obstante los esfuerzos de Camila para mantener cerca a su madre, ella claramente no consigue sentirse segura y tranquila en el vínculo con ésta, experimentando permanentemente la ansiedad y angustia que caracteriza tanto su tipo de apego como los síntomas que la llevan a terapia, puesto que no hay predecibilidad y menos aún control de la situación. Camila no logra obtener la suficiente confianza para sentirse relajada y fuera de peligro cuando su madre está lejos; pero tampoco cuando la madre está cerca es suficiente, por lo que termina pidiendo más y más: Se angustia, experimenta crisis de pánico, se pone ansiosa (Barudy & Dagtanann, 2005).

Esto nos hace reflexionar, también, en la falta de límites existentes en el vínculo de Camila con su madre, y en el grado de fusión y aglutinamiento presente en una relación que está influenciada fuertemente por el funcionamiento limítrofe de Mariana. De ahí la necesidad de poder trabajar en la independencia de Camila con respecto a su madre. Sin embargo, es clara -a la vez- la dificultad de esta madre para aceptar la independencia de su hija, incluso al querer poner fin a la terapia cuando ella estima conveniente, y no necesariamente evaluando las necesidades de Camila. Ocurre lo que señalan Barudy y Dagtanann (2005) al plantear que “muchas de las madres se sentirán incómodas ante los

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 (68-‐84), II Semestre, del 2015. intentos de independencia y autonomía que hagan sus hijos, lo que puede ser percibido como un mensaje de rechazo y de no reconocimiento hacia ellas” (p. 182).

Este proceso terapéutico se ve, de esta forma, profundamente marcado por la influencia de Mariana y sus decisiones, ante las cuales todos -incluida la terapeuta- se deben someter. Esta familia, como describen Moguillansky y Nussbaum (2014) muestra un modelo matriarcal en el que:

Todo suele estar bajo un orden que está regido por una sola mirada, generalmente la de una madre, que todo lo sabe; con ellas se corre el riesgo de quedar englobados en un discurso y un modo de pensar para el cual no hay otro sentido ni otros puntos de vista posibles. Todos los miembros, y especialmente la familia como conjunto, son parte de un orden en el que cualquier nuevo sentido es vivido como enloquecedor, corriendo el profesional el riesgo de ser expulsado si lo enuncia. (p. 203). Este riesgo del que hablan Moguillansky y Nussbaum(2014) es el que termina

sucediendo en esta psicoterapia, la cual llega a su fin justamente cuando la madre se siente amenazada:Camila se empieza a relacionar mejor con su padre y a la vez encuentra sus propios espacios de autonomía, fuera del lugar que la madre desea para ella.

Comentarios finales En este trabajo clínico hemos podido reflexionar sobre la importancia de una

psicoterapia que considere los vínculos y los procesos relacionales para la salud mental de los niños y las niñas. Es así como en el caso de Camila, desde un primer momento se consideró necesario tratar sus niveles de ansiedad desde una revisión del contexto sistémico y vincular en el que estaba inmersa. Esta revisión nos llevó a dilucidar el tipo de apego (inseguro ansioso ambivalente) que experimentaba Camila, y la posición de triangulación y conflictos de lealtades que la llevaron a generar su sintomatología ansiosa. Al mismo tiempo, en esta misma revisión, pudimos ir un poco más allá del problema de la triangulación y lo que en su momento declaramos como un conflicto dado por una separación ambigua, para comprender también otras variables que nos permitieran expandir más todavía nuestra comprensión del contexto vincular. Así llegamos al funcionamiento limítrofe de la madre y sus consecuencias dentro del sistema.

Junto con esto, nos queda como reflexión -así mismo- todo lo que implica el trabajo, no sólo de reparación, sino también de prevención, en la psicoterapia con niños y niñas. En el caso de Camila, el riesgo de que a futuro pueda mostrar también un funcionamiento limítrofe, siendo muy probable que así sea si sigue inmersa en una dinámica en donde trata de identificarse al máximo con su madre para evitar que ésta la “abandone”, considerando -además- una posible repetición de la historia. De ser así, una vez siendo adolescente Camila podría presentar muchas dificultades para saber cómo mantener una relación y disfrutar de la vida a partir de ella, porque todo se concentra en definirla. La relación con sus pares podría tornarse negativa, con sentimientos de inseguridad, rabia y frustración, y con un alto nivel de angustia. Las conductas agresivas y de frustración podrían ser también altamente disruptivas, con mucha impulsividad y

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 (68-‐84), II Semestre, del 2015 dificultad de controlarse. Como señalan Barudy y Dagtanann (2005) a los niños sometidos a dinámicas como las que vive Camila les invade el miedo a ser abandonados, un miedo que termina presente en todas sus relaciones significativas.

De aquí la importancia de que estos procesos terapéuticos sean rigurosos, claros y bien definidos. Un aprendizaje importante en el análisis de este caso se relaciona, por ejemplo, al tipo de cierre o alta terapéutica, que en esta situación particular se produce por una presión de la madre frente a la cual Camila y su terapeuta ceden. Con esto tomamos mayor conciencia de lo que implica el trabajo psicoterapéutico cuando hay un funcionamiento limítrofe, y sobre todo cuando hay niños o niñas en medio de este contexto. El funcionamiento limítrofe puede entrampar al resto de las personas, no solamente hijos e hijas, sino también a la persona del terapeuta, por lo que se torna relevante colocar especial atención frente a la presencia de este funcionamiento, así como también, prestar una permanente atención a las emociones y sensaciones que experimenta el propio terapeuta.

En este sentido, el trabajo con la persona del terapeuta, su permanente supervisión, actualización y toma de conciencia de sus emociones, y su historia familiar y vincular, son un recurso importante para llevar a cabo una psicoterapia rigurosa y de buen pronóstico. Por excelencia, la mayor herramienta de trabajo del psicoterapeuta es su propia persona, sus propios recursos, su autocuidado y la conciencia de sí mismo/a. Esto nos inspira y nos motiva para seguir trabajando-nos, pues si queremos los mejores resultados debemos ser consistentes y coherentes con lo que estamos haciendo, en permanente disposición a supervisarnos, revisarnos, y desarrollarnos ética y profesionalmente.

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SECRETO TRANSGENERACIONAL, TRAUMA Y PARADOJA20

TRANSGENERATIONAL SECRET, TRAUMA AND PARADOX

CLAUDIA RODRÍGUEZ PEZOA21 Instituto Humaniza Santiago

[email protected]

RESUMEN

Este artículo aborda algunas de las principales reflexiones y conclusiones desarrolladas en la tesis de investigación “Secreto en la Transmisión Transgeneracional”. En particular, se presentan ideas relativas a cómo entender una conceptualización del secreto transgeneracional en su carácter relacional y estructural, al modo de una organización relacional específica con características ligadas a lo paradojal. Asimismo, el texto aborda la conexión entre secreto transgeneracional y trauma relacional; ésta que fue la pregunta principal de dicha tesis, es hoy una relación fundamental a la hora de referirnos al secreto y su transmisión. Cabe señalar que este tema de investigación ha sido desarrollado nutriéndose de la teoría sistémica transgeneracional y de algunos aportes del psicoanálisis, situando como punto central la mirada intersubjetiva.

Palabras claves: secreto transgeneracional, trauma, paradoja, terapia transgeneracional.

ABSTRACT The article discusses some of the main thoughts and conclusions developed within the ‘Secret in Transgenerational Transmission’ research thesis. Particularly, ideas related to the way of understanding a conceptualization of the trangenerational secret in its relational and structural character are presented, as an specific relational organization of paradoxical qualities. Additionally, the text addresses the connection between the trangenerational secret and the relational trauma; it is the main question posed by the thesis and it is today a fundamental association when referring to the secret and its transmission. It should be noted that this topic of research has been developed by drawing on the transgenerational systemic theory and some contributions from psychoanalysis, placing an inter-subjective point of view as the main focus.

Key words: transgenerational secret, trauma, paradox, transgenerational therapy.

20 Artículo publicado en Revista ‘De Familias y Terapias’ del Instituto Chileno de Terapia Familiar. Año 19, nº28, diciembre 2009 – marzo 2010. Santiago, Chile. 21 Coordinadora de la Postformación en Terapia Trigeneracional que ofrece el Instituto Humaniza Santiago y el Dr. Alfredo Canevaro.

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1-. Introducción

EL MARCO DESDE DONDE SE SITÚA el estudio del secreto es la transmisión transgeneracional que se devela a través de a lo menos tres generaciones según Bowen (1991), construyéndose una historia que se actualiza en la relación intersubjetiva de individuos que comparten una misma dimensión espacio – temporal, y que participan de un vínculo significativo. Se trata de un registro que perturba la idea de un tiempo lineal, asumiendo de este modo, un espacio de relación complejo. A lo largo de la genealogía familiar, es posible participar de la historia vivida o relatada, pero también de esa parte de la historia que no ha sido develada, que no ha sido nombrada, y que se vive las más de las veces en la figura de un mandato, un síntoma o una delegación inconsciente. Entre estos registros, podemos ubicar la existencia de un secreto, y preguntarnos ¿Qué sucede con la transmisión de aquello que quizás deliberadamente se ha intentado mantener oculto y fuera del acceso de quienes conforman un grupo familiar? Desde ya podemos considerar ésta la primera de ciertas paradojas que aparecen al momento de construir un estudio del secreto y su transmisión donde la misma fuerza puesta en querer ocultar un evento -de alguna manera traumático- prepararía el terreno fértil para su transmisión. De este modo, si se considera el secreto como parte de la transmisión transgeneracional, la que participa de la dialéctica de lo dicho y lo no dicho, a partir de los vacíos y la ambigüedad (Andolfi, 1989), y que además, aquello que no se dice tiene una presencia a partir precisamente de su ausencia (Winnicott, 1971; Green, 1997), resulta oportuno considerar al secreto transgeneracional como una configuración que se construye más allá de lo no dicho, más bien como una estructura organizacional relacional específica. En el ámbito de la clínica, nos encontramos a menudo con historias traspasadas de generación en generación, así como también ciertas posiciones delegadas a uno o más miembros de la familia en la generación sucesiva; podemos encontrarnos con los efectos clínicos de la ambigüedad de la historia relatada como también la manifestación en las relaciones de quien es portador de un secreto, como de quien incluso sin saberlo, es portador de una función en torno a lo secretado relativa a su develación o a su ocultamiento. Como clínicos también debemos trabajar con el trauma de ciertas situaciones vividas, en el relato y en la relación terapéutica. Acontecimientos como el abuso sexual, muerte traumática, pérdidas, suicidios, traumas relativos al nacimiento y al origen, entre otros, marcados por el dolor, pueden ser material para no ser hablado y quizás convertido en secreto en la historia de una familia. Por otra parte en la terapia, la transmisión transgeneracional puede considerarse como un punto de conexión para la escucha clínica, pensando el espacio terapéutico como un escenario privilegiado de reconstrucción y resignificación de la historia, de reparación y de momentos de subjetivación. Aquel privilegio está dado asimismo para el terapeuta, quien en su relación con otro, va construyendo junto a éste, para éste y para sí mismo, un poco de su propia historia también. Lo que no se entiende, lo que no se sabe, lo que se calla y por

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 ( 85 -‐98), II Semestre del 2015. tanto, lo que en algún sentido falta, funcionaría muchas veces como motor de una transmisión y muchas otras, como promotor de una pregunta. 2-. Secreto transgeneracional como fenómeno relacional Se entenderá que el valor del secreto es relacional, porque se forma y mantiene en una relación, porque sus efectos son intersubjetivos y porque un contenido guardado para sí mismo, será develado a cada instante de la relación, de alguna manera, por alguna fractura. Cobra valor más que el secreto mismo, la persona que lo porta y la manera cómo se refleja en una relación intersubjetiva. En términos generales, puede ser considerado un ‘síntoma de la relación’ (Selvini, 1994), y se podría agregar que no sólo representa de qué modo es esa relación, sino que da cuenta, además, de su vulnerabilidad. Formación del secreto transgeneracional

El secreto se formaría a partir de un evento traumático, que según las explicaciones que nos han dado algunos autores, este hecho se transforma en secreto: § por la incapacidad estructural del sujeto de hacerle frente, convirtiéndose en un

primer momento en un indecible (Abraham & Torok, 1971)22; § para defenderse del sufrimiento propio y posible de ser causado a los demás, lo que

desemboca en un proceso de transmisión de este sufrimiento a las siguientes generaciones (Selvini, 1994)23.

Para Andolfi (2007) los secretos se forman en momentos críticos del ciclo vital, los que se relacionan con el sufrimiento que encontramos en la configuración de éstos. Así tenemos distintos hechos ligados a crisis no normativas del desarrollo de una familia, hechos en su generalidad traumáticos por la conmoción individual y familiar que generan y por la potencial incapacidad del núcleo familiar o incluso de la sociedad de hacer frente a éstos reconociendo el sufrimiento que conllevan. Si ligamos estos contenidos convertidos en secreto a dimensiones específicas de experiencia o investigación clínica, podemos hacer las siguientes menciones, a modo de ejemplo:

22 Explicación psicoanalítica correspondiente al planteamiento teórico de Abraham y Torok (1971) sobre ‘la cripta y el fantasma’. Los autores desarrollan una ‘metapsicología del secreto’ a través de las generaciones. El evento que en la primera generación se convierte en un indecible corresponde a un hecho traumático que el sujeto por vergüenza no puede hablar guardándolo en una ‘cripta’, en su aparato psíquico. Este evento en la segunda generación se convierte en un innombrable, y en la tercera, en un impensable.

23 Explicación sistémica transgeneracional de Selvini (1994) respecto de la formación de trastornos mentales, en la que el autor relaciona la existencia del fenómeno de ‘malentender la realidad’ –evaluar distorsionadamente la realidad desde el lado de la idealización o de la demonización-, con la existencia del secreto, como factor de riesgo y vulnerabilidad en una visión multifactorial de los trastornos mentales.

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 ( 85 -‐98), II Semestre del 2015. § Adopción: En los casos de adopción donde se les ha ocultado a los hijos su

condición de adoptados, éstos perciben los vacíos e incongruencias de su propia historia, teniendo incluso la sensación de la existencia de un secreto al cual no tienen acceso. Este ocultamiento ocurriría para evitar el dolor de los implicados (de emociones dolorosas del hijo como sentirse abandonado y duelos no elaborados como el de la infertilidad de los padres), pero tendría como consecuencia un estancamiento en el desarrollo de las personas implicadas (Azócar & col, 2002).

§ Abuso Sexual e Incesto: En estos casos, a menudo hay datos en la historia del

paciente que hablan de síntomas o comunicaciones veladas que podrían haber conducido al descubrimiento del abuso sexual, a pesar de las tentativas de mantenerlo secreto. Y cuando todo se descubre se vuelve al punto en que se espera su silencio, donde no se protege a la víctima (Malacrea, 1990).

§ Trauma y Represión Política: En el caso de la represión política en Chile, -como una

situación que fue sostenida y producida por una violencia legitimada desde el Estado- se puede encontrar en los relatos de los pacientes que han sufrido sus consecuencias de manera directa, experiencias ligadas a tener que vivir en la clandestinidad, en el asilamiento, en un clima de inseguridad social y desconfianza, donde la vivencia del daño se hace crónico y se transmite a las siguientes generaciones. El trauma se expresaría mediante imágenes difusas, angustia, inseguridad y una historia relatada con vacíos y preguntas (Díaz, 1994; 2005).

Podemos ver además que lo que es atingente al secreto no es sólo el contenido doloroso secretado, sino que además, se deja ver la función que puede tomar la existencia de un secreto. Es decir, una cosa es ocultar un evento –o tener que ocultarlo-, y otra, que el mismo ejercicio de ocultamiento forme parte de una función en las relaciones interpersonales envueltas. Función del secreto transgeneracional

El secreto transgeneracional tendría ciertas funcionalidades, dentro de las cuales está la función defensiva que conlleva, sobre todo en referencia a lo que se conoce como ‘secreto a voces’ o de ‘polichinela’, en donde se buscaría manipular la realidad (Andolfi, 2007), o bien, ‘malentender la realidad’ (Selvini, 2004). Si bien este tipo de secreto para Andolfi (2007) se trataría de un falso secreto, hemos podido constatar que la función defensiva puede estar presente en todo tipo de secreto. El secreto, por otra parte, tiene una función de dar sentido a la realidad (Tisseron, 1995), es decir, se hace necesario para comprender ciertas conductas o comportamientos que fuera del marco del secreto, sólo podrían ser consideradas como extravagancias de uno o más miembros de la familia. Tanto la función defensiva como aquella de otorgar un sentido a la realidad, pueden relacionarse con el mito familiar, como un vehículo de los secretos transgeneracionales (Andolfi, 2007) y, pensando en la propia función de estos mitos podemos aunar ciertas características, como aquella de dar sentido a una realidad colectiva y familiar,

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 ( 85 -‐98), II Semestre del 2015. mezclando elementos de fantasía y realidad y, sobre todo a través de los huecos o carencias de información. Asimismo, podemos entender dicha funcionalidad del mito, como un elemento defensivo, sobre todo cuando pierde su función cognitiva, y esto sucede, según Andolfi (2007), cuando estamos en presencia de un secreto transgeneracional. Respecto de la propia naturaleza del secreto, podemos decir que ‘malentender la realidad’ es también una función del secreto, en tanto se descalifica a quien pueda dar cuenta de la incongruencia que porta el secreto, asegurándose la mantención del secreto en las relaciones actuales y en las de las siguientes generaciones. Así, puede entenderse que otra de las funciones del secreto, para Nicolò Corigliano (1995) sea la de renovar un funcionamiento secreto, es decir, no solamente se trataría de la transmisión del secreto, sino también de la transmisión de un tipo de funcionamiento específico. Efectos del secreto transgeneracional

Los efectos que han sido descritos respecto de la existencia de un secreto son además funcionales a la mantención del secreto, es decir, promueven la mantención no sólo del secreto sino también del funcionamiento secreto instalado en el tiempo. La existencia de un secreto transgeneracional tiene efectos en las relaciones interpersonales de quienes lo comparten o lo padecen, ya sea porque saben de su existencia, ya sea porque lo desconocen. En términos generales: § afecta la confianza (Pincus & Dare, 1982; Imber Black, 1998); § afecta la adaptación a cambios de la vida familiar y el desarrollo de sus miembros

(Pincus & Dare, 1982); § produce sufrimiento y distancia en la pareja, en la misma generación y entre

generaciones (Andolfi, 2007); § puede ser uno de los factores provocadores de trastornos mentales en una visión

trigeneracional, habiendo efectos en el hijo excluido del conocimiento del secreto relacionados con una distorsión y un ‘malentendido de la realidad’ con vivencias de confusión, descalificaciones, mentiras y contradicciones (Selvini, 1994);

§ producen efectos clínicos en miembros de tres generaciones a partir de la formación

del secreto como un ‘indecible’ –el sujeto de la primera generación no puede hablar del acontecimiento traumático-, luego como un ‘innombrable’ –el sujeto de la segunda generación puede manifestar dificultades de pensamiento, dificultades de aprendizaje, obsesiones o temores fóbicos-, y finalmente como un ‘impensable’ –el sujeto de la tercera generación puede tener manifestaciones clínicas en el ámbito del aprendizaje y de los trastornos mentales como toxicomanía, alcoholismo, delirios y enfermedades psicosomáticas (Abraham & Torok, 1971).

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 ( 85 -‐98), II Semestre del 2015. Independiente de la posición teórica desde donde se definen los efectos de un secreto, podemos decir claramente que sus efectos, y éstos, como factores mantenedores a la vez del secreto, se sitúan en un contexto intersubjetivo, pues es en la relación con un otro donde éstos se configuran y se despliegan. 3-. Secreto como organización estructural relacional El secreto lleva en su nombre la doble posibilidad y la paradoja, puesto que ‘hacer secreto’ un evento, o bien ‘secretar’ algo, lleva la doble acepción de: un hecho o situación que se ‘encapsula’, pero también, que se ‘esparce’. Podríamos decir que en el secreto hay algo que se disfraza, que se intenta mantener oculto, sin embargo, siempre hay un signo, una señal, que hace que a la vez que esconda, muestre, lo cual apoya su carácter absurdo y paradojal. Podemos decir que el secreto transmitido de generación en generación tiene una conformación particular que comprende en su constitución dos dimensiones: § aquella referente al contenido, entendido éste como el evento o experiencia que ha

debido o querido ocultarse, y aquella referente a la estructura del secreto, que refiere a la forma en que el contenido se expresa, que representa en sí misma al menos dos elementos fundamentales:

• que el secreto se vale de una estructura específica que refiere en lo fundamental características ligadas a lo paradojal

• que el secreto tiene y promueve una organización relacional específica.

Entonces, ¿Qué es lo que se transmite cuando hablamos del secreto transgeneracional? Al parecer no es solamente un hecho doloroso que se ha intentado mantener en el silencio, sino que el mismo esfuerzo en ese silenciamiento; no solamente aquella parte de la historia con vacíos e incoherencias, sino también un modo de funcionamiento que pretende ocultar aquello que es tapado por el vacío. Esto nos pone de frente a una consideración respecto del secreto, que se presenta como otro nivel de análisis, que nos muestra la dimensión de la organización relacional del secreto. Pensar en la dimensión relacional de la existencia del secreto, más allá del contenido que éste conlleva, implica situarnos en las dinámicas relacionales y en la posición de los integrantes de una familia, o de las figuras involucradas en éste. La palabra secreto tiene su origen en el latín “secernere” que significa “separar o aislar”, lo que adquiere un sentido desde una mirada sistémico relacional. ¿Qué es lo que un secreto podría separar?, ¿Qué es lo que un secreto podría aislar? Veamos. El secreto crea organizaciones relacionales específicas, a saber: § Hiperinclusión entre quienes lo comparten, y exclusión entre aquellos que no lo

comparten (Andolfi, 2007);

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 ( 85 -‐98), II Semestre del 2015. § Delegaciones (Stierlin, 1997), el secreto en su cualidad de transgeneracional puede

verse como un encargo que se pasa de generación en generación con funciones delegadas de manera diversa en sus miembros.

§ Posiciones específicas, como la de guardián y resurgencia (Rouchy, 1995). La

primera se refiere a aquella que de una manera poco clara resguarda aquello que no debe ser mostrado, dado a saber, hablado, confundiendo de este modo tanto la temporalidad como la interpretación de los acontecimientos. La segunda -la posición de resurgencia- está situada en la periferia del grupo de pertenencia primaria y buscaría develar de algún modo aquello que está siendo ocultado. Así, “el personaje de la resurgencia es la memoria de acontecimientos callados, pero no es fácil ni creerle ni preguntarle” (1995, p. 189). Por lo demás, podríamos pensar que continuamente se encontraría con el personaje del guardián.

Ambas posiciones, como cada una de las organizaciones relacionales que desarrolla el secreto, forman parte de un juego compartido, que si bien puede girar en torno a la inquietud de la presencia de un secreto, o incluso en torno a la necesidad de revelar u ocultar un secreto, el trasfondo y el resultado final es en definitiva la mantención de éste. El lugar por excelencia del secreto es aquel de la ‘verdad a medias’, la situación intermedia entre silencio y revelación, en palabras de Nesci (1990). Por otra parte, así como para Pincus & Dare (1982) el secreto puede ser considerado la piedra angular de un mito familiar, Andolfi (2007) especifica mayormente esta relación al decir que los secretos se transmiten a través de los mitos familiares. Si el mito vehiculiza el secreto a través de su doble dimensión de contenido y estructura, lo que se dice y cómo se dice, la lealtad familiar (Boszormenyi – Nagy, 1983) sería por tanto la encargada de mantener este funcionamiento, aquella que daría la fuerza a este movimiento a cambio de mantener la pertenencia al grupo primario. Es decir, la lealtad estaría al servicio de la mantención del secreto. 4-. Secreto transgeneracional y trauma Es interesante notar que en la literatura revisada para el entendimiento del secreto transgeneracional, las referencias que aparecen ligadas al orden de lo traumático se encuentran mayormente vinculadas al fenómeno de transmisión transgeneracional, siendo respecto del secreto en sí mismo, bastante escasas. Esto nos puede llevar a pensar en la falta de planteamientos o desarrollos teóricos que aborden dicha relación, más que evidenciar una falta de articulación entre ambos fenómenos. Las ideas que se han podido recoger apelan a lo siguiente: § El trauma aparece por la incapacidad del sujeto de elaborarlo, desde una concepción

freudiana del trauma (Tisseron, 1995; Baranes, 1996); del individuo o del grupo que lo circunda (Nicolò Corigliano; 1995)

§ Un trauma no elaborado que se convierte en indecible, se transmite a las

generaciones siguientes (Abraham & Torok, 1971; Tisseron, 1995)

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 ( 85 -‐98), II Semestre del 2015. § El traumatismo actual revela traumatismos en la historia del sujeto (Ciccone, 1998;

Carel, 1998), en donde se ‘condensa’ en lo actual, los derrumbes anteriores (Fustier & Aubertel, 1998)

§ Una transmisión sin procesos de simbolización aparece mayormente traumática que

el evento traumático en sí mismo (Losso, 2001); la falta de sentido que se le puede otorgar al evento traumático lo convierte en mayormente traumático que la magnitud de lo sucedido (Gomel, 1997); el traumatismo que transmite es más fuerte que el trauma recibido (Schutzenberger, 2006)

§ El daño producido por un trauma se transmite a las generaciones posteriores (Díaz,

1994; 2005), desde una mirada intersubjetiva del trauma. Es respecto de la capacidad presente o no de elaboración del trauma donde aparece la única referencia a la relación entre secreto y trauma, de tal modo que “en las dimensiones patológicas el acto mismo del crear o perpetuar un secreto, puede traducirse en un secuestro activo de aspectos o de partes de la vida emotiva individual o familiar que se transmite trans-generacionalmente (…) el sustraer algo a un espacio potencial donde puede instaurarse una reciprocidad elaborativa entre el Yo y el otro y entre el Yo y el sí mismo. De este modo, se perpetúa la repetición traumática de las consecuencias del primer evento y el tiempo se detiene” (Nicolò Corigliano, 1995, p. 99) Es decir, desde este planteamiento el secreto perpetuaría la experiencia traumática, sobretodo por dificultar la elaboración interna y la elaboración con otro. Cabe hacer notar que dentro de las conceptualizaciones cuyo fundamento se centra principalmente en la transmisión transgeneracional, haciendo a partir de esa idea relaciones con lo traumático, no comprenden explícitamente referencias al contexto intersubjetivo del trauma, ni a que éste se da en una relación intersubjetiva. Más bien, los mayores planteamientos reflejan una consideración intrapsíquica del trauma. Esto a excepción de la idea de una transmisión del daño a través de las generaciones (Díaz, 1994; 2005), situada en la comprensión del trauma desde una mirada intersubjetiva. Cabe profundizar y preguntarse entonces: ¿Qué ocurre en esa relación intersubjetiva que lleva a hacer de una transmisión algo traumático? ¿Qué ocurre respecto de este punto cuando lo que se ha transmitido está envuelto precisamente en un secreto? Para acercarnos a este punto, se establecerán las relaciones posibles del trauma con la construcción del secreto transgeneracional. 5-. Dimensión traumática del secreto transgeneracional Se tomarán como referencias centrales las ideas generales de la construcción de secreto como organización relacional y los planteamientos respecto del trauma desde una mirada intersubjetiva, en la que un evento doloroso deviene trauma por causa de la falta de reconocimiento y validación por parte del entorno (Ferenczi, 1981; Winnicott, 1979; 1989; Stolorow & Atwood, 2004; Díaz, 1994; 2005) –entiéndase como las figuras significativas, en particular el sistema cuidador-. La idea es poder definir desde este contexto y de manera más clara, la cualidad de la relación que puede establecerse entre secreto y trauma.

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 ( 85 -‐98), II Semestre del 2015. Para esto se pondrán en juego los siguientes elementos: § la relación temporal entre secreto transgeneracional y trauma intersubjetvo; § el posible contexto traumático del secreto transmitido a lo largo de las generaciones; § el lugar del trauma intersubjetivo en la transmisión transgeneracional del secreto; § la cualidad traumática del secreto transgeneracional. ¿Es posible definir el trauma como el comienzo de un secreto, o bien, puede considerarse también el secreto como el inicio de un trauma? Respecto de la primera parte de la pregunta, podemos decir que el inaugurador de un secreto familiar y transgeneracional puede ser un trauma, ya que a menudo lo que se hace secreto es un evento doloroso que causa sufrimiento. El trauma se secreta en dos sentidos: Por una parte: § Al esconderse del conocimiento de otros; § Al encapsularse internamente dificultando la representación verbal de aquello que

ha sucedido, lo que habla no solamente del secreto mismo, sino más propiamente de la escisión que se produce a causa de una conmoción psíquica debido a un evento traumático, en su efecto más puramente individual;

Y por otra parte: 1. Mostrándose en su carácter de no sabido en su completitud, en su carácter confuso y

podríamos decir de algún modo, ‘tramposo’. Este juego doble, como la mezcla de ambos sentidos aporta más ideas a esta relación.

Probablemente sea más comprensible en un primer momento tomar la dimensión del contenido que porta el secreto, por cuanto tenemos un contenido o evento traumático que se hace secreto al instaurarse la imposibilidad de decir (Abraham y Torok, 1971) o bien la formación de un secreto como defensa contra el sufrimiento que provoca y podría seguir provocando ese evento (Selvini, 1994). En la primera idea, está la imposibilidad estructural individual causada por la vergüenza y sufrimiento ligado al hecho traumático, y en la segunda, una explicación que pone de relieve la dimensión relacional en su formación, al situarse en su comienzo la idea de un otro a quien proteger del dolor. Así, desde este escenario, es posible abrir un espacio e interrogarnos sobre más ideas acerca de la relación con lo traumático, cuando un evento se hace secreto. Si tomamos el punto de la posibilidad de elaboración que se trunca con la existencia de un secreto, esta imposibilidad redoblaría la condición de trauma al no permitir el reconocimiento del daño causado. Y es a partir de este punto donde podemos reflexionar un poco respecto de la segunda parte de la pregunta inicial, cual es, si se puede considerar al

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 ( 85 -‐98), II Semestre del 2015. secreto como el inaugurador de un trauma. Y es a contar del punto del reconocimiento que podemos adentrarnos también en lo que pudiera ser un contexto traumático del secreto transgeneracional. Vale destacar que con ‘contexto traumático del secreto’ estamos pensando en un escenario relacional específico que reuniría las condiciones necesarias para constituirse, o bien, potenciarse las características del trauma intersubjetivo unido al carácter del secreto respecto de lo que esconde, como de lo que devela, y del juego relacional que impone. Es decir, desde esta plataforma ya no estamos hablando solamente del contenido, sino que también, de una pauta relacional en cierto modo atemporal, que se pone en juego más allá del espacio tiempo donde se produce. Podríamos decir entonces, que en este punto pasaría a constituirse un contexto traumático, sobretodo relativo a al menos dos posibilidades: la primera es la que ya hemos estado enunciando: el trauma puede inaugurar un secreto y constituir de este modo el contexto traumático al no permitir la elaboración ni la validación de la experiencia traumática; y también, desde otra arista, podemos referir que un secreto podría generar un trauma o bien, que un trauma que ha acaecido bajo la presencia del secreto, redobla su carácter traumático. Esto porque el trauma se reactualiza constantemente y se potencia su transmisión a través de las generaciones. Aparece entonces una nueva pregunta: ¿Podemos considerar al secreto como una función del trauma? Seguiremos con el desarrollo de esta construcción. Ahora, si nos centramos en la dimensión de la organización relacional del secreto transgeneracional podemos aportar un poco más al entendimiento de su dinámica y relación. Es así como a partir de esta distinción entre contenido y estructura, hemos podido establecer que el secreto no solamente habla de aquello que no puede decir, sino que al mismo tiempo, define posiciones determinadas en el sistema familiar, las que se transforman en sí mismas como un fuerte motor de transmisión, al establecerse como la pauta de organización en torno al secreto. Esto conecta con el alto potencial traumático de un secreto ya que, si un secreto deviene trauma por la ausencia de validación del daño producido o del dolor experienciado -impidiendo ese reconocimiento por la naturaleza misma del secreto-, se construye el contexto apropiado para la perpetuación no sólo del secreto, sino también del trauma en el tiempo. Entonces, ¿De qué manera se puede explicar la relación del trauma con la organización relacional del secreto transmitido a través de las generaciones? Veamos: 2. La función de guardián y la de resurgencia (Rouchy, 1995), en el constante juego de

develar y ocultar, manteniendo actual el requerimiento negado, en el sentido de ‘marca de la necesidad’ (Andolfi, 1989), concepto que nos conecta con la dimensión traumática que puede tener la experiencia humana de relación significativa con otro y con la necesidad, entonces, de repetir los conflictos en las relaciones horizontales o sucesivas en el tiempo. Y también, en el sentido de ‘trauma’, al mantener la homeostasis en el sistema familiar, respecto de que hay algo que no se alcanza a

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 ( 85 -‐98), II Semestre del 2015. decir y hay algo que tampoco se alcanza a callar, manteniéndose actual el sufrimiento y el daño asociado, a pesar del paso del tiempo.

3. Cuando se recibe un trauma transmitido en el tiempo, las más de las veces,

podríamos suponer se desconoce el origen de ese trauma, y lo que se vive más cotidianamente, son precisamente las emociones ligadas a éste, entre ellas al menos la inquietud, sostenida a través de sus posiciones predeterminadas. Recordemos que para algunos autores (Gomel, 1997; Losso, 2001; Schutzenberger, 2006) el trauma recibido es más potente que el trauma originado, probablemente por la imposibilidad de simbolizar o de darle sentido una parte de la propia historia, recibida de generaciones anteriores.

4. El trauma puede ser silenciado y transmitido a través de los vacíos e incoherencias

con que se cuenta la historia, y en esto el mito familiar (Andolfi, 1989) tiene un lugar preponderante respecto de la forma de transmisión que porta tanto al trauma como al secreto en un punto donde ambos están estrechamente ligados, en cuanto al contenido –memoria semántica- y al modo de relación –memoria procedural- (Angelo, 2003).

5. A su vez el trauma puede ser actualizado en momentos donde se pone en juego la

falta de reconocimiento del daño causado o transmitido -en el sentido de una retraumatización (Stolorow & Atwood, 2004)-, a través de distintas posiciones que teniendo objetivos diferentes, terminarán, no anulándose, pero manteniendo la confusión.

Podríamos pensar que los movimientos y posiciones relacionales apoyan la transmisión del secreto a través de las generaciones y actualizan constantemente el carácter traumático de la experiencia. Así, el juego confuso entre ocultar y develar puede ser también el ingrediente necesario para mantener al trauma vigente, siendo en este sentido el secreto, funcional al trauma. El secreto entonces, tendría una dimensión traumática por excelencia, hasta el punto en que a veces puede ser difícil hacer una distinción entre secreto y trauma. 6-. La paradoja en el secreto transgeneracional A la hora de hablar de secreto transgeneracional habría que asumir como premisa básica su organización relacional desarrollada en este artículo, su carácter paradojal y su innegable relación con el trauma. En el carácter confuso del secreto y su transmisión deberíamos tener en cuenta su dimensión paradojal para constatar finalmente que el secreto existe en tanto se

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 ( 85 -‐98), II Semestre del 2015 transmite, en tanto hay un testigo de este intento de ocultamiento, en tanto hay otro que habiéndolo escuchado o no, se hace parte de este juego. Es posible que justamente una de las cosas que posibilita la transmisión transgeneracional sea precisamente el que ciertos acontecimientos cargados de dolor puedan ser tramitados y transmitidos en la figura de un secreto. En este sentido, el secreto estaría puesto para ser dicho, convirtiéndose en un dispositivo para la continuidad de la experiencia psíquica y relacional, de una generación a otra, asegurando de este modo, la pertenencia psíquica para otros en una historia común en el tiempo. Un secreto se transformaría en la única manera de decir aquello que no se puede decir, en el único soporte capaz de cargar con el dolor, el trauma o la vergüenza. Así, a través de la confusión muestra y rodea aquello que no se puede enfrentar. Ahora, si pensáramos en la revelación del secreto como una forma de saldar la trampa paradojal, tendríamos que tener en cuenta su organización relacional. Esta organización que promueve y mantiene el secreto es tan fuerte que se podría pensar que si bien la revelación de un secreto podría terminar con la existencia del contenido hecho secreto, no necesariamente termina con la organización relacional que lo sustenta. Si hay una estructura relacional que es más perenne y que a pesar de sujetarse a un contenido, a un vacío de información, o a una verdad a medias, permanece en el tiempo, esto puede significar que este contenido, eventualmente, pudiera ser reemplazado y/o renovado. Aquí radica fuertemente el poder de la transmisión en las generaciones, pues no sólo se transmitiría un contenido sino también un modo de relación. Aquí radica también la posibilidad de marcar una diferencia en un contexto terapéutico, precisamente en todos los elementos que se juegan en la relación intersubjetiva de un terapeuta y su paciente. Poder situar la mirada en estas dimensiones contribuye a la reflexión y práctica clínica como terapeutas que trabajamos con ‘no dichos’ convertidos en secreto y con traumas, muchas veces siendo complejo distinguir un secreto de un trauma. Es más, podríamos incluso llegar a decir que el secreto es el trauma. Referencias bibliográficas Abraham, N. & Torok, M. (1971): La tópica realitaria. Observaciones sobre una

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EL PADRE EN LA PSICOTERAPIA SISTÉMICA24

THE FATHER IN SYSTEMIC PSYCHOTHERAPY

ALFREDO CANEVARO25

Scuola Mara Selvini y Palazzoli [email protected]

RESUMEN Desde una mirada crítica de la clínica, el género y la historia, basado en 48 años de experiencia clínica, el Dr. Canevaro reflexiona acerca de los cambios que ha experimentado la familia y la pareja en los últimos 60 años. De los recientes procesos históricos y sociales, centrados en la igualdad de derechos entre hombres y mujeres, critica el poner el foco en los individuos y no en lo relacional. Describe las dificultades que han existido, desde los terapeutas y las terapias, para incluir al padre en los procesos terapéuticos. Destaca el valor de la intimidad en la pareja y la necesidad de mejorar los modos de convocación a los padres.

Palabras claves: padre, familia de origen, foco relacional, género, convocación, intimidad.

ABSTRACT From a critical look of the clinical, gender and history, based on 48 years of clinical experience, Dr. Canevaro reflects on the changes experienced by the family and the couple in the last 60 years. Of recent historical and social processes, that focus on equality of rights between men and women, he is critic of putting the focus on individuals and not on the relational. It describes the difficulties that have existed for the therapists and therapies, to include the father in the therapeutic process. Emphasizes the value of intimacy in the couple and the need to improve the ways of convocation of fathers. Key words: father, family of origin, relational focus, gender, convocation intimacy.

24 Conferencia dictada por el doctor Alfredo Canevaro en el contexto de la Jornada Clínica y Psicosocial: “La familia de origen: un gran recurso para la diferenciación de los consultantes y terapeutas” que se realizó en Santiago de Chile, los días 9 y 10 de Julio del año 2015, con motivo de la celebración de los 15 años del Instituto Humaniza. Publicada con la autorización del conferencista y la revisión de la Psicóloga Patricia Bravo. 25 Alfredo Canevaro es docente y supervisor de la Postformación en terapia trigeneracional: terapia individual, de pareja y familiar, que dicta en conjunto con el Instituto Humaniza Santiago.

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CONFERENCIA

TRATARÉ DE DARLES UNA PANORÁMICA sobre un tema muy importante, la figura del padre en la psicoterapia sistémica. Por muchos años, hemos oído hablar de padres periféricos, marginales o ausentes; periférico supone tácitamente un centro, y quién ocupa ese centro es la madre. Y creo que esto tiene una razón de ser porque por centurias, por milenios, la división del trabajo se realizaba, como decían los romanos, pater – patrimonio, mater – matrimonio, casa e hijos, y esto ha sucedido por miles de años, a pesar de los 50 o 60 años de cambios importantes en la sociedad. Sobre todo por la gran nuclearización de la familia; la liberación femenina y el acceso al trabajo de la mujer fuera de casa, sumado al combate a la inequidad de la relación hombre- mujer en los últimos años, que ha sido muy importante, las feministas han hecho un trabajo importante, pero personalmente creo que hay una falacia en estos términos, porque hay un error de puntuación.

Tanto machismo como feminismo son lecturas equivocadas, porque se centran sobre el individuo y no en la relación, y creo que el gran tema es precisamente lo relacional. La relación de la pareja es central en la familia y en la arquitectura general que tiene la familia. Y esto demuestra un hecho extraño, pero que es coincidente tanto en América Latina como en Europa, que la pareja es la gran olvidada de la sociedad. Si ustedes se ponen a ver, cualquier persona incluso iletrada puede saber que si come grasas, fuma, hace vida sedentaria, el corazón sufrirá.. Del corazón de la familia que es la pareja, nadie habla. Cualquier persona sabe que si no cambia el aceite del motor de su auto después de 20 o 25 mil km, el auto se funde, pero la pareja no tiene el derecho de hacer un"service", ni siquiera una vez al año. O sea, no hay modo de hacer prevención.

Yo creo que aquí hay una desgracia, que es la visión victimizada de la pareja, muy mediterránea, quizás medioriental, que yo creo que el mismo nombre lo dice ¿no? Cónyuges, en latín es cum- iugo, con el yugo. Los cónyuges son como los bueyes, que tiran de la carreta del peso de la familia, sin siquiera poder mirarse recíprocamente, hasta que uno de los dos cae. Fíjense qué dramático es ésto. Yo me preguntaba por muchos años ¿cómo puede ser que cuando hay un hombre o una mujer deprimida, su cónyuge – que sería su relación de más alto valor de solidaridad – en vez de apoyarlo, lo castiga? Y lo entendí, pensando, que si uno de los dos bueyes no camina, el otro tiene que tirar más fuerte, y entonces, ¡vamos con el látigo, arriba!

Entonces, creo que éste es uno de los más grandes problemas que tenemos en este tema y es el valor de la intimidad en la pareja – insisto en la pareja- porque yo creo que es el aspecto diferencial de la terapia familiar con las otras terapias grupales; el psicoanálisis, el psicodrama por ejemplo, miran al individuo, la terapia familiar es la única que sitúa como eje a la pareja. El ser humano se rige por dos grandes vínculos: el vínculo de filiación, que es sanguíneo, endogámico y muy fuerte, que une a los padres con los hijos, y a los hijos de los hijos; y el vínculo de alianza, que une dos personas distintas, dos representantes de dos sistemas familiares distintos; es un vínculo antropológico

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estructural, es un vínculo exogámico, y juntos estos dos vínculos se unen en el punto nodal del sistema trigeneracional, que es la pareja. La unión de estos dos vínculos, que son antitéticos pero complementarios. ¿Qué quiere decir esto? La luz y la oscuridad son antitéticas pero uno no existe sin la otra. Y estos dos vínculos son antitéticos pero complementarios, como el flujo y el reflujo del mar. Quiere decir que cuando una joven pareja se constituye, a medida que aumenta la intimidad y la complicidad, se va constituyendo en el sistema emocional y psicológico más importante del individuo adulto, de donde vendrán después los hijos. En la medida que este vínculo se refuerza y consolida, deberían debilitarse los vínculos de filiación con las respectivas familias de origen. Cuando esto no pasa, tenemos problemas sintomáticos clínicos y ahí entramos nosotros. Decía Jay Haley hace muchos años, que cuando hay coaliciones intergeneracionales, hay siempre disfuncionalidad, o sea, que cuando uno de los miembros de la pareja tiene una relación muy fuerte con uno o varios miembros de su familia de origen, contra el otro cónyuge, va a haber siempre disfuncionalidad en la pareja.Esto no lo comprenderemos, si vemos a la pareja solamente en la dimensión diádica. Hace más de 35 años trabajo con parejas convocando a sus familias de origen alternativamente, sin la presencia de la otra pareja, asisto a confidencias increíbles que a veces los mismos miembros de la pareja no conocen, por tanto, ellos están enredados en un juego diádico, condicionados por hilos secretos detrás de cada uno de ellos. Si no los convocamos, no lo vamos a conocer.

Daré dos ejemplos muy claros de esto:

• Cuando convoco a la familia de origen, mantengo el secreto profesional de lo que hablamos con cada grupo, para favorecer la intimidad con cada uno. Hace muchos años en Buenos Aires estaba siguiendo una joven pareja en crisis; había visto a la familia de él sin ella presente y estaba viendo a la familia de ella sin él presente. Cuando en cierto momento, se ponen a hablar entre sí de un precedente matrimonio de la mujer, de mi paciente, del cual yo no sabía nada, y el marido tampoco!. Así es que piensen ustedes que tipo de complicidad o intimidad pudo tener esa pareja. Si yo no los hubiera visto con las familias de origen, nunca lo habría sabido.

• Segundo caso, más siniestro y más reciente, en Italia me viene a ver un hombre joven, 42 años, tenía una niña de 8 años, con la duda de separarse. Me cuenta que cuando se pusieron de novios, su novia era seropositiva y no le había dicho nada a él. Por lo tanto lo contagió. Lo peor del caso, es que toda la familia de ella lo sabía y nadie dijo nada, o sea que es un hecho delictivo, después le dieron dinero para poner una pequeña empresa y así lo compraron. La siguiente sesión que él vino con su madre, ella se acababa de enterar y se los quería “comer crudos”, a todos, porque naturalmente era una cosa terrible. Fíjense que también las coaliciones intergeneracionales se pueden producir entre un padre y un hijo contra la madre, o entre la madre y el hijo contra el padre. Esa disfuncionalidad generalmente la va a expresar el niño, que va a llegar a nosotros con problemas clìnicos

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Entonces, el terapeuta tiene que conseguir una armonía relacional, que es la cosa mas difícil de nuestro trabajo, porque el predominio de los vínculos de filiación se va a hacer siempre presente, en cualquier caso que nosotros tengamos, individual, de pareja o familia, Cuando hay un predominio del vinculo de filiación, lo que el terapeuta tiene que hacer es chequear a la pareja para ver si puede mejorar la complicidad y la relación entre ellos, para reorganizar esta armonía perdida.

Entonces el valor de la intimidad en la pareja es un valor reciente en la sociedad. Hace alrededor de 30 años que se le viene dando una cierta importancia. Yo le digo a las jóvenes parejas que tengan un jardincito vallado, donde no entren ni la familias de origen ni los hijos. Les digo: quiten las malas yerbas, planten las plantitas y háganlas crecer, y a medida que crezcan los hijos, ensanchen ese vallado porque un día van a tener que vivir ahí… Esto no se hace en nuestra sociedad, es una tarea de prevención. Cuando la pareja llega a la etapa del nido vacío, se producen crisis muy importantes, es quizás el período más difícil de una pareja Yo he visto problemas de salud, económicos, alcoholismo, infidelidad, etc... con tal de no llegar a lo que ellos ven como un abismo, cuando a veces es un pequeño riachuelo que hay que atravesar. Si la pareja se decide y pasa, se ven otra vez juntos, recuperando la dimensión de la intimidad perdida, porque en 30 o 35 años no estuvieron nunca solos y comienzan a hacer nuevos proyectos, porque los hijos son fantásticos, pero te chupan la linfa ¿no?. Otras parejas llegan a ese momento y dicen: hasta acá hemos llegado, te agradezco y te saludo y cada cual se va por su proprio camino. Bueno, esta tarea de prevención deberìa hacerla la sociedad y en cambio no lo hace.

Por años he sugerido en seminarios, en Italia, que en cada unidad hospitalaria debiese haber un grupo de preparación para la convivencia, coordinado por un psicólogo y un asistente social, para ocuparse de los cuatro o cinco temas fundamentales de las parejas. Nadie lo hace. Nosotros hemos regalado a la iglesia un terreno extraordinario, porque han sido mas inteligentes que nosotros. Lógicamente, cada uno tira agua para su molino. Pero, desde una visión laica cada centro de salud mental debería tener su proprio grupo. Me canso de decirlo, me canso de mi mismo, y todavía no pasa nada. La única cosa que he leído hace un año atrás es que la Universidad de Yale decidió hacer un programa de prevención para parejas. Tomaban 200 parejas y las veían 2 veces por año, diagnosticaban los puntos flojos, lo que tenían que reforzar - como cuando uno lleva el auto al mecánico, te tienes que cuidar esto o lo otro- con un éxito rotundo, como era de imaginar.

Por tanto, el problema de la intimidad es importante. Yo quiero centrar de nuevo el tema en la pareja, en la relación, para salir de esa puntuación arbitraria que nos ha complicado la vida; hemos tenido desde hace 40 años la lucha de los sexos, que ha sido feroz, “La Guerra de los Roses”. Y eso es porque hay una puntuación equivocada, se ve

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el individuo y no la relación. No se ve que el gran problema es la relación entre generaciones, entre una generación autoritaria y una màs democrática. Eso es el verdadero punto donde tendríamos que centrar nosotros el objetivo, para salir de un error grosero que llevado a la terapia, complica muchísimo la vida. Por eso digo, estos padres injustamente tratados de periféricos, marginales o ausentes... yo he sido testigo del amor entrañable que muchos padres tienen por sus hijos y a veces no saben cómo decirlo, porque son analfabetos emocionales y hay que ayudarlos a que lo puedan decir, no saben si pueden decirlo o si deben decirlo, porque la dueña de casa que es la dueña de la familia; no se sabe si se lo permite o no. Además los hombres se autoanulan, llegan a la casa y cuelgan en un clavo su rol de padres, se quedan ahí, aparentemente en una posición pasiva dlegando en sus mujeres y los hijos crecen viéndolo así, y dicen “no es tan afectivo, o es desinteresado, nosotros no significamos nada para él”.

Yo creo que hemos hecho una terapia familiar demasiado materno-céntrica. Y creo que el esfuerzo hoy deberìa ser reducir este desequilibrio, no porque tenga nada en contra de la mujer, porque al contrario, la mujer es seguramente el motor extraordinario de la familia y de las terapias, el 80% son las mujeres que vienen a buscar cambios, los hombres están atrincherados en su “búnker”, asustados de estos cambios, y hoy en día por lo menos en Italia, las separaciones, la mayor cantidad la llevan adelante las mujeres. Así es que, según la visión de un psiquiatra de Stanford, lo mejor que puede hacer un hombre es casarse con una mujer que tenga muchas amigas, porque las mujeres son gregarias, se juntan y se ponen a charlar y elevan la serotonina, al hombre que es un poco más aislado, le conviene eso. Como dice una neurobióloga californiana– enfatizo que es mujer eh- Louann Brizendine, que ha estudiado mucho los cerebros femeninos y masculinos, dice que son muy distintos. En el cerebro de la mujer, las zonas que expresan los sentimientos y el lenguaje se encuentran más tapizadas de neuronas que en el cerebro de los hombres. Brizendine expresa que la mujer habla por día una media de 20.000 palabras, y el hombre 7.000 u 8.000, porque su cerebro lo condiciona para esto. La queja absolutamente permanente en las terapias de pareja es que “él no habla”. Yo digo: pobrecito, no es que no quiera hablar, ¡es que no puede!....

Entonces ya tenemos ahí un tema, que la diferencia es importante señalarla, porque otro error grande que hemos vivido en todos estos años ha sido la homogenización. Confundir la paridad existencial entre el hombre y la mujer con la igualdad entre ambos, y eso es un error grosero, porque no somos iguales, somos complementarios. Por tanto, una terapia que pueda resaltar la figura del padre y de la madre en su relación, creo que es el foco central de una terapia. Yo creo que las feministas han hecho mucho, pero las feministas fundamentalistas son un mal, son un cáncer que tiene que desaparecer, porque lo único que han hecho ha sido poner al hombre en una posición ridícula, odiarlo en las terapias, y conseguir que se escapen más que nunca de las terapias.Como vemos hoy aquí, la proporción en nuestra profesiòn es prácticamente un 90% mujeres y un 10% de hombres .

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Desde que empecé a trabajar con una pareja en esta profesión, han pasado 48 años , aunque ya era experto en parejas mucho antes, sin saberlo, de la pareja de mis padres, era terapeuta de parejas sin serlo todavía. Pero la primera pareja en tratamiento la tuve en junio del año '67, así que en 48 años, por suerte muy intensos, he visto muchas cosas. Me gustaría compartirlas con ustedes, con los mas jóvenes, porque algunas de estas cosas no se leen en los libros, sino que se viven, y condicionan mucho nuestro trabajo. En estos años no sé cuantos centenares de congresos habré tenido, asistido, y he oìdo a muchísimas mujeres y hombres hablar sobre la inequidad entre hombre y mujer, las desigualdades y los errores cometidos incluso en las legislaciones en contra de la mujer. Pero en verdad nunca he oído, ni una sola vez, a una mujer hablar de los esfuerzos de los hombres, de por lo menos mi generación, por ser viriles sin ser machistas. Y esto no es gratuito, hemos tenido que luchar mucho nosotros también.

Cuando tuve los primeros hijos con mi mujer y los llevaba en el cochecito, no había hombres que lo hicieran. Hoy no ves un solo padre que no lleve el cochecito, pero en aquel momento no era fácil. Yo cuento una anécdota porque mi familia paterna es del Piamonte, Italia. Cuando nuestra primera hija, tenía 1 año (hoy tiene 42) fuimos a Italia, y durante un fin de semana fuimos a visitar a los primos de mi padre que tenían una granja, muy bonita que venían trabajando hacìa tantos años. Entonces mi mujer estaba embarazada del segundo hijo, y nos recibieron como huéspedes de honor, una gran mesa donde estaban sentados todos los hombres y las niñas pequeñas, pero no las mujeres, ellas estaban en la cocina preparando la comida. Yo estaba sentado a la cabecera de la mesa y a mi lado, pero no sentada a la mesa ,la matriarca, una viejita adorable. Llevan la fuente y me la pasan a mi. Yo tomo la fuente y la paso a mi mujer como era nuestra costumbre en Argentina. Me miraron medio raro. Una media hora después se despierta la niña con hambre y yo me levanto a darle un biberón. ¡Dios mío, ya no entendían nada!. Entonces eran esfuerzos que los hombres adultos criticaban y te miraban mal si uno hacía esto, que hoy es normal. Yo veía a mi hijo cuando su mujer estaba embarazada y él le hablaba en la panza al hijo, que ahora tiene 3 años, y me emociono muchísimo porque valía la pena haber luchado por esto.Pero lamentablemente nunca oí a una sola mujer decir esto. Tenemos que ser justos para un lado y para el otro. Entonces esta armonía relacional, que es un aspecto central de la terapia que no es fácil respetar, pero es importante defender la intimidad de la pareja, porque es la parte de la sociedad más castigada, donde habrìa que promover la prevención, que hoy no se hace.

Fíjense ustedes que el comienzo de la debilitaciòn de la familia en los últimos 50 años, coincide con el nacimiento de la sociedad de consumo. Si ustedes piensan, lo primero que ha consumido esta sociedad son los padres. Porque cómo hace un obrero o un artesano hoy en día para pagar a su hijo un teléfono o un computador, nuevos software, etc. Los hijos miran a los padres y consideran que no sirven para nada y lo saltan por

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delante y van hacia el desastre, hacia la diáspora del web. Yo creo que la sociedad de consumo ha destruido a la familia. Aunque por fortuna la crisis actual está fomentando de nuevo la solidaridad. Por ejemplo en el 2001 en Argentina que hubo una famosa crisis económica, yo vivía en Italia pero mis cuñados me decían que hacia la tarde se veía una masa informe de gente que iba a los tachos de basura para buscar un poco de comida, nunca antes sucedido en Argentina, pero tampoco nunca pasó que las familias burguesas cocinaran para ellos y bajaran a comer con ellos, porque decían “hoy les tocó a ustedes y mañana nos tocará a nosotros”, esto tampoco nunca había pasado.

En Italia muchos pacientes me dicen “yo me desperté de un sueño loco en el que lo único que contaba era el dinero” y hoy en día están recuperando sus afectos, familias y amigos. Así que la crisis conlleva a un aspecto positivo de solidaridad social.

Pero volvamos al padre periférico y marginal en psicoterapia.. Muchos padres entran al consultorio y me dicen, de pie antes de sentarse “yo no creo en esto, pero vengo por mi hijo”. Muchas veces se van agradeciéndome el encuentro habido. Quiere decir que, debemos comenzar a elaborar estrategias de convocación de los padres que sean más eficaces. Por ejemplo, digo a mis pacientes “si quieres hablar con tu padre, ve a visitarlo a su escritorio, a su oficina, o anda a tomar un café afuera de la casa, ahí vas a encontrar a tu verdadero padre”. Entonces, creo que si los terapeutas no son ayudados a elaborar bien la figura del padre en su formación y se les hace difícil convocar bien al padre de una familia. Por eso el trabajo del taller multifamiliar de las familias de los terapeutas – como decía esta mañana Freddy-, es muy importante, porque estamos involucrados nosotros mismos en lo que hacemos, nosotros operamos con nosotros mismos, con nuetros propios sentimientos, no tenemos instacias intermediadoras como el bisturì o el microscopio. Es muy importante para entender esto, para empezar a cambiar, y en cierto sentido hacer mas armónica la terapia que pueda convocar a los padres y a los hermanos.

Yo prefiero trabajar separadamente por parejas, por díadas. Cuando toca invitar al padre es un trabajo fenomenal a veces, porque dicen “ah, es el padre, jamás va a venir acá”. Muchas veces, cuando tenemos suerte de que pueda venir y pueda establecer una relación persona a persona con su hijo, se producen vuelcos fenomenales en las terapias. Voy a hablar de un caso muy difícil. Hace tres años me convocó un psiquiatra con quien a veces colaboro, jefe de servicio de psiquiatría, para que le ayudara en un caso muy difícil. Él estaba atendiendo una asistente social, que se había tirado desde 17 metros en un intento de suicidio. Tuvo la suerte de caer sobre un hierro,que sostenía una estructura, con la suerte de que eran dos caños uno metido dentro el otro, que se abrió con el peso del cuerpo. Si no es por eso, se hubiese cortado las piernas porque 17 metros son seis pisos. Pero quedó con las dos piernas rotas, enyesadas, fue un caso muy grave, y él me pidió que colaborara con la terapia familiar. Yo empecé a ver la pareja, ella

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estaba muy deprimida y no hablaba. Su marido era un torrente de palabras que no se lo podía parar, recién en la segunda sesión lo hice y le dije “deje de hablar un poco, porque ella está cada vez mas sepultada por sus palabras”, la ansiedad la volcaba de esa manera. Esta muchacha de 36 años, hija única, de padres separados, había vivido toda su vida con una madre deprimida que todos los domingos a las 8 de la mañana salía con ella a caminar por dos horas, volcándole todos sus problemas. Y ella resignadamente, porque creía que su función era esa, escuchaba y absorbía toda esa depresión materna porque contribuía como hija única a ésto. El padre era un padre periférico, marginal. Cuando yo le dije que teníamos que invitar a sus padres a venir a la sesión, ella creía que no iban a venir jamás, su padre era un carpintero jubilado que según ella, no iba a venir nunca. Bueno, yo insistí porque creo que es mi obligación ser directivo en la convocación y ser muy neutral respecto al resultado, porque eso no depende de mí sino de ellos, pero de mí depende que yo insista en que se produzca el encuentro emocional. Y para eso, utilizo una de estas técnicas que he mostrado en estos años, que se llama “la mochila” y que consiste en un encuentro del paciente con sus padres, para conseguir un intercambio de dones que facilite la diferenciaciòn del joven adulto de su familia de origen Preferentemente en los últimos años, lo estuve haciendo separadamente con padre y con madre, porque busco una relación “persona a persona”, y no “rol a rol”. Entonces así hice con esta muchacha, vino la madre y cuando se hizo la mochila, surgió un aspecto insospechado de la madre. Ella tenía sí una depresión, pero una depresión parcial de su vida, era sólo en contacto con su hija, pero fuera no, era más activa. Tal es así, que le dió a su hija, como don, sus ganas de cambiar, su fe en el futuro, cosas insospechadas para una depresiva. Pero ella le hizo entender muy bien que esa madre que tenía en su cabeza, no estaba completa, como la vió en ese encuentro.

En otra sesión fue el momento del padre, este hombre estaba muy turbado, muy emocionado con lo que había pasado con su hija, no lo podía entender, era una cosa gravísima, porque salvó la vida por milagro. Cuando los hago tomarse las manos y mirarse a los ojos, le pido al padre que deje dos o tres cosas de sí mismo, que él considere positivas de su propio carácter , que haya construido en la vida, para darlas como don a su hija, que ella lo llevará en su mochila en el largo camino de la vida, y cuando tenga necesidad tomará lo que su padre le ha dado y lo hará suyo. Este hombre le dio su gran apego al trabajo, y cuando le dijo “te doy el amor que tengo por ti para que lo des a tus hijos, el amor enorme que he tenido siempre por ti y que nunca te lo he dicho” se puso a llorar de un modo desgarrador. Se abrazaron llorando ambos, y yo me conmuevo recordándolo todavía hoy. Bueno, terminó esa sesión y , al poco tiempo la paciente le dijo a su terapeuta individual: “cuando hice ese encuentro con mis padres tuve un clic en mi cabeza que me hizo pensar que me podía curar…” Y así fue, ella se curó, volvió a la casa con los hijos, está muy bien y está ayudando ahora mucho a su marido que tiene crisis de pánico frente al cambio de ella. Y ahora lo estoy ayudando con su familia de origen, porque él pertenece a una empresa familiar que lo ha tenido siempre muy aprisionado, es hijo de una madre huérfana de los 5 años, que tiene estos

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dos hijos como si fueran todavía de pecho. Pero ella está ayudando mucho a su marido, yo creo que él está mucho mejor y van a salir muy cambiados de esa experiencia.

Por eso digo que la posibilidad de traer a esta persona, que se ha considerado periférica, marginal, ausente, que es un desconocido, podremos disolver los prejuicios que nacen de la ignorancia. Si nosotros conocemos a aquellas personas hacia quienes tenemos prejuicios, y podemos desarrollar un vínculo de cercanía, no vamos a tener más prejuicios porque la base del prejuicio es el desconocimiento. Y el padre es una persona olvidada.

Entonces para el equilibrio emocional que tenemos que lograr, hay que pensar de otra manera. Y yo creo, que una manera importante ha sido poner al terapeuta en juego con su propia familia de origen, para que pueda entender mejor lo que tiene que hacer, y para que su empatía tenga un valor transformador. Entonces para esto tenemos que cambiar también nuestra mente. Si nosotros no tenemos este constructo introyectado, como suele pasar también con el abuso sexual, pasará un elefante a nuestro lado y no lo veremos. Es lo que tenemos que hacer, respecto a estas figuras olvidadas. Es un poco mi aporte de hoy para esta función importante que nosotros tenemos en la sociedad, porque nuestro trabajo se apoya mucho sobre una vocación que es una función de ayuda. Yo creo que un ingeniero o un contador, si lo ponemos a hacer nuestro trabajo después de una semana, lo tenemos que internar, porque su mente no lo puede tolerar.

¿Cómo hacemos –por lo menos yo que llevo 48 años trabajando intensamente- para conservar el mismo entusiasmo cuando vemos una familia, o una pareja? Creo que también es porque desarrollamos una profesión de ayuda. Esto en el aprendizaje psicoanalítico era entendido como una enfermedad. Yo trabajé con psicóticos y con familias muchos años, y en la tiranía Freudo-kleiniana de los años sesenta, cuando yo me formé psicoanalíticamente, si uno trabajaba con psicóticos y con familias era porque estaba enfermo, y tenía que curarse en su análisis terapéutico y luego didáctico. Con familias casi nadie trabajaba, casi no había terapia familiar en esa época, y uno tenía que seguir una cadena de montaje de varios años que te llevaba a ser un terapeuta que trabajara con personas no demasiado graves, en un consultorio privado, ese era el target del psicoanálisis. Había un libro en esos años que hablaba de las “condiciones de analizabilidad de los pacientes”: no tenía que tener grandes problemas psíquicos, no podía tener más de cuarenta años, tenía que tener autonomía económica, en fin... tenían que ser sanos..

Y yo veía y me formé por suerte con los pacientes más desahuciados que habían, las esquizofrenias o psicosis afectivas mayores con que comenzamos a trabajar con ellos y con las familias en Buenos Aires, ya en el año 67 en el Hospital Neuro-psiquiátrico, y en 1968 cuando fundamos una clínica destinada a este trabajo. Entonces yo, que me había largado con mucha pasión a trabajar con las familias y los psicóticos, no era ayudado con esta formación. De hecho me fuí de la asociación psicoanalítica, seguí con

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supervisores que yo estimaba que me podían ayudar, pero desconfié de esta formación ortodoxa, porque la ortodoxia lo único que hace es afirmar vínculos de poder en las instituciones, pero no tiene nada que ver con la terapia. Los pacientes psicóticos a mi me enseñaron muchísimos, tuve muchos maestros pero ellos fueron los mejores maestros, porque a través de su propio sufrimiento me ayudaron a saber cómo tratarlos. Por eso Freddy nombraba esta mañana el hecho de que yo pienso que somos “terapeutas fracasados de nuestras familias de origen”, que de alguna manera nos dicen: “fórmate e infórmate para ver cómo estamos, aunque con nosotros no podrás”, este doble mensaje existencial es muy fuerte, hay que poder sobrepasarlo para poder ayudar a otras familias que nos dirán: “Ayúdanos a resolver el problema sin cambiarnos”, pero es más fácil enfrentar este doble mensaje técnico que el doble mensaje existencial de nuestras familias. Pero la cosa interesante es que muchas veces el paciente index o designado es también un terapeuta fracasado de su propia familia. Muchas veces la unión de dos terapeutas fracasados en una posición isomórfica y especular, puede ser el inicio de un éxito terapéutico, si nos dejamos llevar de la mano humildemente, porque los pacientes saben muy bien después de tantos años de convivencia dónde está el sufrimiento de cada uno de sus familiares.

Entonces digo y termino con esto, que la profesión de ayuda es una valencia muy importante que era considerada negativa por el psicoanálisis. Yo me analicé seis años a cuatro sesiones por semana, por tanto tengo el derecho moral de decir lo que digo, porque lo viví de adentro, pero sobre todo porque vi cómo se trataba por años a pacientes también a cuatro sesiones por semana, que es una locura, y todavía hoy se sigue haciendo. Entonces, creo que esto es parte de un recorrido personal que cada terapeuta tiene que hacer, y entonces aceptar que esta elección, esta profesión de ayuda, es una posición existencial que el terapeuta tiene, es una marcha más que tenemos del común de los mortales, porque como decía antes, normalmente la gente fuera de nuestra profesión no aguantaría. Pero también tenemos una marcha en menos de los comunes mortales, porque nosotros no somos como los otros. Por ejemplo: si yo voy a una fiesta y conozco personas me dicen “¿y qué haces tú?” digo “yo soy médico”…a ver si pasa, pero ellos dicen “¡ahh qué interesante eh! Y ¿qué especialidad tiene?” y digo “soy psiquiatra, terapeuta” y dicen “¡ahhh ahhh, qué interesante ehh!” y retroceden y uno se queda aislado, ¿no?, porque somos como los chamanes que viven fuera del pueblo. Así que tenemos que aceptar la marcha en más y la marcha en menos, pero aceptando esta comprensión profunda de lo que es la profesión de ayuda, se convertirá en una valencia importante en nuestras terapias, y creo que tenemos que revalorizar nuestro trabajo y poder ayudar a los demás para poder dormir tranquilos, para sentir que la elección vocacional ha tenido un sentido, a pesar de lo difícil que es. Bueno, esto es lo que les quería aportar hoy, muchas gracias.

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VINCULARTE. Revista Clínica y Psicosocial. Año 1, Nº 1 (109-‐118), II Semestre del 2015.

TRAUMA INFANTIL, SUS REPERCUSIONES EN EL DESARROLLO E IMPLICANCIAS TERAPÉUTICAS. UNA

MIRADA DESDE LAS NEUROCIENCIAS. 26

CHILDHOOD TRAUMA, ITS IMPACT ON THE DEVELOPMENT AND THERAPEUTIC IMPLICATIONS. A LOOK FROM THE

NEUROSCIENCES.

ROSA BARRERA JIMÉNEZ Instituto Humaniza Santiago [email protected]

RESUMEN

La presente reflexión acerca de los procesos traumáticos en la infancia y sus efectos en el desarrollo, en una mirada desde las neurociencias, pretende acercarnos a la comprensión de estos procesos, para hacer una práctica clínica más específica y con mayor consideración de los procesos biológicos del desarrollo, los subyacentes al daño producido por el trauma y a cómo se consigue la recuperación de ese daño, tanto en el niño y niña víctimas directas, como en aquellos miembros de sus familias y vínculos significativos, que han sido testigos del trauma. Se revisarán los conceptos de infancia, desarrollo, neurociencias, procesos traumáticos, recuperación y las relaciones entre ellos y cómo su conocimiento ayuda a realizar una mejor práctica clínica.

Palabras Claves: infancia, desarrollo, trauma, neurociencias, recuperación

ABSTRACT

This reflection on the traumatic events in childhood and its effects on development, in a view from the neurosciences, intends to approach the understanding of these processes, to make a more specific clinical practice and more consideration of biological processes development, underlying the damage caused by trauma recovery and how that damage both the boy and girl direct victims, and those members of their families and significant ties, which have witnessed the trauma is achieved. The concepts of childhood, development, neuroscience, traumatic processes, recovery and the relations between them and how your knowledge helps to make better clinical practice are reviewed.

Key Words: childhood, development, trauma, neuroscience, recovery

26 Conferencia dictada por la Dra. Rosa Barrera en el contexto de la Jornada Clínica y Psicosocial: “La familia de origen: un gran recurso para la diferenciación de los consultantes y terapeutas” que se realizó en Santiago de Chile, los días 9 y 10 de Julio del año 2015, con motivo de los 15 años del Instituto Humaniza Santiago. Publicada con la autorización de la conferencista.

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CONFERENCIA

Introducción

LOS PROCESOS BIOLÓGICOS afectados por los distintos tipos de experiencias traumáticas están descritos por diversos autores, prosiguiendo con la investigación iniciada en los siglos XIX y XX en el área del stress y de la fisiología de las respuestas ante las amenazas. En la actualidad la psico-neuro-endocrino-inmunología o la integración de disciplinas que estudian las relaciones producidas entre el SNC, sistema endocrino, sistema inmunológico y funcionamiento psicológico aportan al conocimiento de la respuesta de los seres humanos en condiciones de amenaza o trauma.

El desarrollo de la investigación en estas áreas es más reciente y menos extenso para la edad infantil, constituyéndose en una temática relevante sólo en los últimos años. Ello responde al mismo recorrido que la infancia y las disciplinas vinculadas a su estudio han tenido en nuestra cultura.

Todas las formas de violencias modifican el proceso de desarrollo en su curso natural, en ocasiones de manera dramática. Es este impacto o traumatización el que necesitamos entender y comprender.

Entender y comprender los efectos que tiene la violencia en niños y niñas, el daño que genera y la evolución que este daño tiene, para que la intervención terapéutica orientada a la recuperación se base en una profunda y completa comprensión de lo que niños y niñas traen al momento de iniciar un proceso terapéutico orientado a la reparación

Infancia

La infancia es un sector de nuestra sociedad que ha conseguido reconocimiento como segmento específico hace muy poco tiempo. El concepto de infancia con el que estamos familiarizados actualmente, sólo se instala durante la época moderna. “Ese parto de descubrimiento que se sitúa en los alrededores del siglo XVIII, está íntimamente ligado a los inicios de la industrialización, del capitalismo, del Estado moderno. Estado y escuela son las dos grandes instituciones que hacen emerger a la infancia de las "estructuras profundas de la historia"27 No es sino hasta comienzos del siglo XX que la infancia se consolida como grupo reconocible y legítimo, con derechos específicos, que deben ser defendidos y promovidos. Por ejemplo, la actual Convención sobre los Derechos del Niño tiene su precedente en la primera Declaración de Derechos del Niño, conocida como la Declaración de Ginebra y aprobada por la Sociedad de Naciones en 1924 (elaborada por la organización inglesa Save the Children, fundada por la trabajadora social Eglantyne Jebb)28

27 Susana Iglesias. EL DESARROLLO DEL CONCEPTO DE INFANCIA. http://www.inau.gub.uy/biblioteca/concepto.pdf 28 United Nations Treaty Collection. Convention on the Rights of the Child

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Por lo tanto, los esfuerzos que actualmente hacemos para que ese reconocimiento se vaya instalando en nuestra cultura son muy importantes. En esta línea la Unicef declara a la infancia como sigue: “la Infancia es la época en la que los niños y niñas tienen que estar en la escuela y en los lugares de recreo, crecer fuertes y seguros de sí mismos y recibir el amor y el estímulo de sus familias y de una comunidad amplia de adultos. Es una época valiosa en la que los niños y las niñas deben vivir sin miedo, seguros frente a la violencia, protegidos contra los malos tratos y la explotación”. 29

Violencia y trauma

Pero la realidad es que junto con esa manifestación de propósito de la institución, hay otra realidad con la que convivimos: la violencia en contra de los niños y niñas. El informe mundial sobre violencia contra los niños y niñas que elaboró la Unicef en el año 2005 30 hace un detalle descarnado de cuáles son las situaciones a las que los niños y niñas se enfrentan: violencia física, sexual y psicológica en sus hogares y escuelas, en los sistemas de protección y justicia, en los lugares de trabajo y en sus comunidades, explotación sexual y trata, mutilación genital femenina, las peores formas de trabajo infantil e impacto de los conflictos armados.

Todas estas formas de violencia pueden ser experimentadas a lo largo de la infancia, en los contextos comunitarios o en los contextos sociales, también en los contextos de la vida privada. Todas producen reacciones fisiológicas similares puesto que la respuesta humana frente al trauma, al dolor, al sufrimiento, es la misma, variando la intensidad y la permanencia en el tiempo de esa respuesta. Estas dos variables determinan que esa respuesta sea adaptativa o dañina para la persona afectada.

Desarrollo

Desde el punto de vista biológico, lo que define a la infancia es que niños y niñas están en desarrollo. Entendemos el desarrollo humano como un proceso de cambios cualitativos que van ocurriendo en las estructuras biológicas, en su organización espacial y sistémica y en la diversificación de sus funciones, hacia una complejidad creciente, a lo largo de un ciclo vital. O también puede entenderse como un proceso de adaptación del individuo con sus propias características, al medio que le corresponde. En lo concreto, en niños y niñas, es un proceso de cambios cuantitativos y cualitativos, anatómicos y funcionales, sostenidos, desde antes del nacimiento hasta los 18 o 20 años, edad en la que se completa la maduración del sistema nervioso central.31

29 UNICEF. La infancia amenazada.Estado mundial de la infancia. 2005 30 INFORME MUNDIAL SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LOS NIÑOS. UNICEF 2005 31 Martin,A ; Volkmar,F. Lewis Child and Adolescent Psychiatry , A Comprehensive Textbook. Fourth Edition LWW. 2007

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Es el neurodesarrollo, entonces, coordinado con el desarrollo de los sistemas endocrino e inmunológico, el proceso más importante para que niños y niñas logren alcanzar con éxito los objetivos de cada etapa evolutiva y desplieguen sus potenciales cognitivos, afectivos y sociales.

La regulación del neurodesarrollo se produce por la interacción de factores genéticos y del medio ambiente, particularmente, por la interacción entre los factores genéticos y el medio ambiente social, el de las relaciones humanas y las experiencias que estas relaciones van generando. A su vez, los seres humanos con su producción material, social, y cultural van modificando cualitativamente su medio, el que volverá a influir el neurodesarrollo, en un circuito recursivo que ha permitido la evolución de la especie humana como la conocemos hoy.

Es el neurodesarrollo el que se puede ver impactado dramáticamente cuando niños y niñas son afectados directa o indirectamente por experiencias traumáticas, como fue señalado en los párrafos precedentes y por el contrario, puede ser potenciado por experiencias de estimulación y buenos tratos.

Han sido las disciplinas de las neurociencias las que han contribuido de forma significativa a la comprensión de los mecanismos del daño y los efectos de las experiencias traumáticas en el SNC y de los mecanismos y dispositivos con que éste cuenta para su reparación y recuperación. Las neurociencias son un conjunto de disciplinas que intentan explicar al sistema nervioso, desde la neurona hasta la expresión que ellas tienen en el comportamiento humano…entender el conjunto de neuronas y así deducir la conducta humana y cómo ellas están influidas por el intercambio entre los seres humanos y su medio.

El sistema nervioso central, en particular el cerebro, tiene – dicen algunos autores- el control prácticamente de todo el funcionamiento de la biología humana. Es un sistema que está profundamente relacionado e impactado, determinado por la experiencia que cada uno de los individuos tiene y en particular, por la experiencia en nuestros primeros años de vida, experiencia de intercambio con el medio que rodea a cada uno, incluyendo a los otros individuos y las relaciones que entre ellos se establecen.

El cerebro es el órgano maestro que controla las principales funciones de todos los mamíferos. La experiencia en el período inicial de la vida, en el útero y en los primeros años que siguen al nacimiento, ejerce un efecto importante sobre la diferenciación de las células nerviosas en relación con las diferentes funciones que ellas cumplen en el cerebro y en la formación de conexiones (sinapsis) entre neuronas y vías biológicas.

El cerebro está formado por miles de millones de neuronas que tienen la misma codificación genética, pero a medida que el cerebro se desarrolla a través de la experiencia en las primeras etapas de vida, las neuronas de diferentes partes del cerebro adquieren, a través de activaciones de genes específicos, funciones que guardan relación con canales sensoriales específicos, como la visión, la audición y el tacto, etc.

La experiencia afecta a la formación de las sinapsis entre las neuronas, estableciendo vías para los diferentes planos jerárquicos del cerebro, que rigen o controlan nuestras respuestas intelectuales, emocionales, psicológicas y físicas a los diferentes estímulos.

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Estos procesos, como es conocido también desde la clínica, tienen un período específico para producirse, que conocemos como Período Crítico, periodo en que si no ocurre la estimulación necesaria para ese desarrollo, la función no va a ocurrir ( proceso muy estudiado en el área de la estimulación de la retina, del oído, la producción del lenguaje, etc)

La neuroplasticidad, que es la capacidad del cerebro y demás estructuras del SNC de desarrollarse y de reorganizarse y responder frente al daño. Ella puede ser Reactiva, para ajustarse frente a agresiones, Adaptativa, para readaptar los circuitos neuronales y Reestructuradora, para recuperar funciones perdidas o Evolutiva, interactuando plásticamente con el medio ambiente.32

Es responsable de que los procesos terapéuticos, incluidas la psicoterapia y la farmacoterapia, sean exitosos y que niños con mucho daño, puedan recuperarse.

SNC, algunas de sus estructuras

Algunas estructuras del SNC fundamentales en la comprensión de la conducta humana son la corteza frontal, particularmente su segmento pre frontal. En la corteza pre frontal radican funciones como la planificación y toma de decisiones, funciones ejecutivas como la atención, memoria de trabajo, planeamiento y toma de decisiones, la memoria (situar dónde y cuándo ocurre la experiencia), el control impulsivo, el control de los movimientos voluntarios y la adecuación en tiempo, espacio e intensidad, de la conducta en respuesta a un estímulo externo. Es, por lo tanto, la principal área de asociación, el lugar donde las sensaciones se transforman en conceptos y pensamientos, convirtiéndose después en lenguaje y otras conductas. Su desarrollo es más tardío, en la especie y en los individuos.33

El sistema límbico, llamado cerebro medio es la porción del cerebro situada inmediatamente debajo de la corteza cerebral. Comprende centros importantes como el tálamo, hipotálamo, el hipocampo, la amígdala cerebral y cuerpo calloso y está conectado con estructuras de la corteza, del tronco encefálico y del sistema hormonal.

Contiene los centros de la afectividad, es decir, donde se procesan y controlan las distintas emociones como pena, angustia, alegría y miedo y desempeña un rol muy importante en funciones como la memoria y el aprendizaje. De entre ellos destacaremos a la Amígdala Cerebral o “el centro del miedo”, porque el miedo es la emoción que la despierta más poderosamente. En realidad se activa ante el peligro, ante una amenaza, cuando aparece algo nuevo o inesperado en el ambiente, ante situaciones de stress, proporcionando un camino rápido para responder.

También juega un rol fundamental en el intercambio de emociones entre los individuos, actúa como un radar, como el primer sistema de advertencia para el cerebro.34

32 Pinto,F.Lo maravilloso y mágico del neurodesarrollo humano. Rev. chil. pediatr. v.79 supl.1 Santiago nov. 2008 33 Goleman, D. (2006). Inteligencia Social. México: Planeta. 34 Op .cit.

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El hipocampo se encarga del procesamiento de la información acerca del contexto en que ocurren los estímulos y su registro en la memoria. Es parte del lóbulo temporal, pero es filogenéticamente más antiguo.

El Hipotálamo es una pequeña pero importante parte del cerebro, contiene varios núcleos pequeños con una variedad de funciones. Juega un papel importante en el sistema endocrino, ya que está vinculado a otra glándula pequeña y vital, llamada glándula pituitaria o hipófisis.

Las funciones del hipotálamo son, entre otras, controlar la liberación de las 8 principales hormonas por la glándula pituitaria, control de temperatura corporal, control de la ingesta de alimentos y agua, el hambre y la sed, control de comportamiento sexual y la reproducción, control de ciclos diarios en estado fisiológico y de comportamiento también conocido como ritmo circadiano y mediación de las respuestas emocionales.

Un descubrimiento reciente en neurociencias ha sido el de las Neuronas Espejo. Son un tipo particular de neuronas que se activan cuando un individuo realiza una acción y también cuando el individuo observa una acción similar realizada por otro individuo. Forman parte de un sistema de redes neuronales que posibilita la percepción - ejecución- intención - emoción. Se han relacionado con el “contagio emocional”. Funcionan exactamente reflejando una acción que observamos en otro, generando una respuesta de imitación o el impulso de realizar la acción observada, en fracciones de segundo. Su presencia se ha vinculado a la imitación de comportamientos, a la lectura de sentimientos y de la intención del otro. Se sabe que las neuronas espejo son esenciales para el aprendizaje en los niños, a través de la imitación, del aprendizaje estando con otros (los niños portadores de autismo tendrían fallas en este tipo de neuronas). En suma, las neuronas espejo crearían un enlace cerebro a cerebro, un estado de mutua resonancia, llamada “resonancia empática” El mecanismo de las neuronas espejo encarna en el plano neural, la modalidad del comprender desde una perspectiva pragmática y procedimental, antes de la mediación conceptual y lingüística, más propia de la teoría de la mente35

Las estructuras señaladas y las neuronas espejo sólo pueden funcionar como un dispositivo integrado por la existencia en el SNC de moléculas que median y regulan sus funciones y sus respuestas a los distintos tipos de estímulos provenientes del medio externo e interno. Algunas son:

Los péptidos opioides endógenos. Son moléculas que se encuentran en el SNC y en otros tejidos y órganos. Se relacionan con la percepción del dolor, con la modulación del comportamiento afectivo, con la regulación del sistema nervioso autónomo y en especial, con la aparición y mantención de las conductas de cuidado de las crías en hembras de distintas especies, incluyendo la nuestra, en estrecha asociación con la oxitocina.

Las neurotrofinas son factores neurotróficos, es decir, moléculas que modulan los procesos de diferenciación, maduración, regeneración, diferenciación y muerte de las 35 NEURONAS ESPEJO Y TEORÍA DE LA MENTE EN LA EXPLICACIÓN DE LA EMPATÍA Emilio García García, Javier González Marqués y Fernando Maestú Unturbe Ansiedad y Estrés Universidad Complutense de Madrid.

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neuronas. Su secreción estimula los procesos migratorios de las neuronas, el desarrollo de las ramificaciones neuronales (axones y dendritas), la creación de redes funcionales de neuronas (las sinapsis y la fijación de estas), la mielinización y el crecimiento de los cuerpos neuronales.

Las hormonas son sustancias producidas por las glándulas endocrinas y que se vierten al torrente sanguíneo; actúan como “mensajeros”, regulando el funcionamiento de diversos órganos del cuerpo. Entre las más conocidas están las hormonas sexuales, la insulina, la hormona del crecimiento, entre otras. Ellas activan los mecanismos fisiológicos de los órganos, controlando y coordinando así, prácticamente todas las funciones corporales. Su producción es regulada, a su vez, por el nivel que alcance la función del órgano “blanco”, a través de un proceso de retroalimentación, el que genera entre ellos, un circuito funcional interdependiente.

En el estudio de las conductas de apego a las crías y del apego en las parejas y en las conductas de cuidado a las crías en situaciones de stress, se ha descrito el rol fundamental que juega en dichas conductas la hormona oxitocina, conocida largamente por su rol en la regulación del parto y la lactancia. Ella sería responsable de las conductas maternal y paternal, asociándose al apego a las crías, la afectividad, la ternura en el acto de tocar o acariciar. Ha sido llamada también, la "molécula de la monogamia" (se asocia a la conducta monogámica en una especie de roedor, el ratón de la pradera, el que escoge a su pareja, la mantiene y la cuida por toda la vida) ya que influye en funciones como la vinculación y el apego a la pareja, el enamoramiento y en algunos patrones sexuales en la pareja como el bienestar posterior al orgasmo, momento en que se encuentra elevada significativamente.

En mujeres sus niveles se elevan significativamente en todas aquellas situaciones donde se requieren cuidados, como las situaciones de stress, en que sería responsable del aumento de las conductas asociativas y amistosas y de inhibir la activación del eje hipotálamo – hipófisis – suprarrenal, responsable del patrón de lucha/huida.36

Procesos de traumatización

Los traumas, eventos traumáticos o procesos de traumatización son un tema de estudio muy antiguo, por sus manifestaciones clínicas en la conducta, en las emociones, en las funciones cognitivas, etc y sobre todo, para conocer los mecanismos que explicarían los síntomas y el daño asociados a ellos y cómo las personas víctimas de esos procesos han logrado sobrevivir y reponerse.

Se sabe, por registros arqueológicos de personas que llegaron a los 30 o 40 años de edad, con huellas de lesiones que por su naturaleza, no hubieran permitido sobrevivir a nadie, que sólo pudieron lograrlo por el cuidado de otros y si hacemos un pequeño recorrido por la historia del estudio de los efectos de los eventos traumáticos encontramos que los primeros registros están en los griegos, en los escritos de Hipócrates y Heródoto.

36 Taylor,S. (2002). Lazos vitales. De cómo el cuidado y el afecto son esenciales para nuestras vidas. Madrid: Taurus.

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En la historia moderna, en el siglo XVIII, Pinel describe la“neurosis cardiorespiratoria”. En el siglo XIX, Oppenheim utiliza el término “ neurosis traumática y P.Janet introduce el concepto de “ emociones vehementes. En el siglo XX, con la I Guerra Mundial se describe el“shell shock” en 1915 (The Lancet) y “neurosis de guerra” o “fisioneurosis” en 1922. Walter Cannon describe la respuesta fight or flight, en 1932 y Hans Selye en 1956 describe el sindrome general de adaptación como respuesta a cualquier amenaza. Después de II Guerra Mundial se desarrollan la psiquiatría militar e investigaciones en los sobrevivientes de efectos inmediatos y a largo plazo de las experiencias traumáticas. La Asociación de Psiquiatría Americana en el DSM-III, en 1980 introduce el concepto de Stress Postraumático, después de Guerra de Vietnam. En los inicios del presente siglo XXI, Shelley Taylor propone la respuesta cuidar y ser amistoso ante situaciones estresantes, como enfrentar el cáncer, por ejemplo y en la actualidad asistimos al desarrollo de la “Psicotraumatología” como especialidad que intenta abordar la respuesta humana, individual y colectiva, en todas sus dimensiones, ante distintos tipos de procesos traumáticos.37

Pero, ¿qué hemos ido entendiendo por trauma y su correlato fisiológico y conductual?

En este punto, no es posible dejar de mencionar que fue S. Freud quien introdujo el concepto de trauma en el lenguaje de la terapia, de la psicoterapia y de la psiquiatría, como la descripción de “un evento que excede los mecanismos adaptativos y de enfrentamiento disponibles para el individuo, que no se puede integrar en forma consciente, que se constituye en un “cuerpo extraño” y que se mantiene por largo tiempo afectando la vida de la persona (memoria traumática)”.

Pero, qué se conoce hoy acerca de la respuestas fisiológicas ante cualquier situación de amenaza, incluídos los traumas?

La respuesta de estrés es el mecanismo que opera en aquellas situaciones en las que las personas se sienten amenazadas… desde la violencia en la casa hasta situaciones de guerra. El registro corporal ante tan diversas situaciones es el mismo, varia en la intensidad y/o en la duración.

El estrés, como fue descrito a comienzos del siglo XX por fisiólogos de aquella época, es una respuesta funcional adaptativa, fisiológica, no patológica. Es el dispositivo que tenemos para saber que estamos enfrentando una situación de amenaza y prepararnos para enfrentarla. En estas situaciones se activan el sistema nervioso central, el sistema hormonal y el sistema inmunológico.

En palabras de H.Trucco 38 estrés es el conjunto de procesos y respuestas neuroendocrinas, inmunológicas, emocionales y conductuales ante situaciones que significan una demanda de adaptación mayor que lo habitual para el organismo, y/o son percibidas por el individuo como amenaza o peligro, ya sea para su integridad biológica o psicológica. La amenaza puede ser objetiva o subjetiva; aguda o crónica y en el caso de estrés psicológico lo crucial es el componente cognoscitivo de la apreciación que el sujeto hace de la situación. 37 CARVAJAL, César. Bases neurobiológicas y farmacoterapia del trastorno por estrés postraumático. Rev. chil. neuro-psiquiatr., nov. 2002, vol.40 supl.2, p.48-68. ISSN 0717-922 38 TRUCCO, Marcelo. Estrés y trastornos mentales: aspectos neurobiológicos y psicosociales. Rev. chil. neuro-psiquiatr., nov. 2002, vol.40 supl.2, p.8-19. ISSN 0717-9227.

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Los patrones de respuestas más conocidos son “fight or fly” o de lucha o huida, el “freeze” o congelarse y el más recientemente descrito, de cuidar y asociarse. Los dos primeros están mediados por el eje hipotálamo – hipófisis- suprarrenal, con elevación de las tasas de producción de cortisol y de noradrenalina y el patrón de cuidados y asociación, se diferencia en que el eje HHS es atenuado por oxitocina y hormonas femeninas, favoreciendo las conductas asociativas.

Esta respuesta natural, adaptativa y fisiológica se convierte en el mecanismo de daño, particularmente para el SNC, sistema cardiovascular e inmunológico, cuando el estrés es mantenido. Entonces, ¿cómo impacta el estrés mantenido? O ¿las situaciones traumáticas mantenidas?. Diversos autores, entre ellos, J.Barudy39 han descrito los mecanismos subyacentes al daño asociado al proceso traumático.

Hay una gran cantidad de investigación que señala que el daño esta mediado por la permanencia del cortisol, por la inundación de cortisol en las estructuras del sistema nervioso central y por el aumento del tono adrenérgico, es decir, por las altas tasas de adrenalina y noradrenalina. Se postula como efecto directo de la inundación de cortisol del SNC la disminución del volumen del hipocampo y la amígdala, dos de las estructuras fundamentales para la regulación de la respuesta a estrés y para el registro de esa respuesta en la memoria. Estudios recientes de neuroimágenes en niños y adultos con historias traumáticas en la infancia40, han mostrado la disminución de volumen de las estructuras del sistema límbico ya señaladas y de asimetrías interhemisféricas de los lóbulos frontales, entre otras.

El aumento sostenido del cortisol y de las sustancias noradrenérgicas daña al sistema cardiovascular ( hipertensión arterial, enfermedad coronaria ) y produce alteraciones del sistema inmunitario. Está demostrado que hay alteraciones en la citoquinas, en las células de los linfocitos T y en los factores que generan la aparición de las células tumorales.

Dispositivos biológicos para la recuperación

¿Cuales son los mecanismos y dispositivos que operan para la recuperación del daño asociado al trauma? Nos recuperamos porque contamos con las hormonas oxitocina ( y su asociación con vasopresina en el hombre) , los péptidos opioides endógenos y la plasticidad del SNC, mediada por las neurotrofinas o factores neurotróficos. Ellos sólo pueden operar si los factores de estrés o el proceso traumático se detienen y se sustituyen por experiencias reparatorias, de estimulación de las capacidades resilientes, por buenos tratos…por conductas tan simples como el acariciar.

Por ejemplo, la evidencia que diversos autores muestran es que mecer a un bebé es un hecho biológico que permite una cierta estimulación vestibular que hace que se desencadenen emociones necesarias para calmar, porque se han generado interconexiones neuronales y se ha inducido a la mielinizacion de esas conexiones para

39 Barudy,J. y Dantagnan,M. (2010). Los desafíos invisibles de ser madre o padre. Manual de evaluación de las competencias y la resiliencia parental. Barcelona: Gedisa. 40 Update on neuroimaging and cognitive functioning in maltreatment-related pediatric PTSD: Treatment Implications. J.Fam. Viol (2013). Victor Carrion.Shane S. Wong and Hilit Kletter.

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que el producto emocional se produzca a partir de una actividad motora con efecto vestibular.41

Otros hechos conocidos son que la terapia cognitivo conductual opera, porque permite el desarrollo de estrategias en la regulación, activando aquellas funciones que permiten la regulación de los afectos, particularmente. Las terapias narrativas permiten organizar aquellos aspectos de la memoria que están más afectados, como es la fragmentación de la misma. el proceso de la conversación, del relato.42

Sabemos también, que la intervención profesional temprana es necesaria para la protección de los niños y niñas, jóvenes y adultos que viven o han vivido procesos traumáticos y así detener dichos procesos.

Sin protección no se puede iniciar la reparación: si detenemos el proceso de traumatización estamos eliminando los factores de estrés y logrando que las tasas de cortisol circulante bajen, lo que es posible sólo cuando la persona es alejada de la situación de daño. Desde ese momento las intervenciones profesionales pueden orientarse a la reparación o recuperación, a través procesos vinculares terapéuticos que faciliten la puesta en marcha de los factores de protección y resiliencia que tienen niños, niñas y jóvenes, la familia y la comunidad.

Desde esta perspectiva aparecen como relevantes los elementos del contexto en que niñas, niños y jóvenes viven y que favorecen la recuperación, es decir, los factores protectores. Entre los factores protectores más importantes para que la recuperación del sistema nervioso central se dé, están el apoyo parental, la pertenencia del niño a una comunidad escolar y el apoyo de los amigos y su comunidad más cercana.

Desafíos

Es en estos aspectos, en lo relativo a factores protectores, en donde se encuentran los mayores desafíos. La investigación en neurociencias ha logrado mejorar nuestro conocimiento sobre los procesos de que hablamos, la comunicación de la experiencia de trabajo de los equipos que en el mundo dedican su esfuerzo a atender directamente a los niños, niñas y jóvenes traumatizados y a sus adultos protectores colaboran a enriquecer el conocimiento desde la perspectiva clínica y psicosocial y de lo necesario para la prevención de la violencia y sus consecuentes efectos en el desarrollo de la infancia.

Finalmente, las condiciones necesarias para el reconocimiento del trauma infantil como un tema ético y político deben ser generadas por la comunidad de terapeutas que trabajan en esta área, pero principalmente, por las autoridades gobernantes, considerando el tema en las políticas públicas dirigidas a la infancia, desde la estimulación temprana, prevención de la violencia hacia niñas, niños y jóvenes, financiamiento a los programas de salud mental para este segmento hasta programas para la formación de instituciones y de profesionales capacitados y capaces de prácticas de buenos tratos.

41 Barudy,J. y Dantagnan,M. (2010). Los desafíos invisibles de ser madre o padre. Manual de evaluación de las competencias y la resiliencia parental. Barcelona: Gedisa. 42 Noemí Pereda, David Gallardo-Pujol. Revisión sistemática de las consecuencias neurobiológicas del abuso sexual infantil. Gac Sanit. 2011;25(3):233–239.

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