INSTITUTO DE FORMACIÓN FEMENINA INTEGRAL IFFI

ARTICULACIÓN DE ACTORES DE LA COMUNIDAD PARA ENFRENTAR LA PROBLEMÁTICA DE DESNUTRICIÓN EN NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 5 AÑOS

SISTEMATIZACIÓN

Virginia Quezada Silvia Vega

Eneida Velasco

Metodología y Facilitación: Carmen Zabalaga E.

ICCO

Cochabamba - Bolivia

2004

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CONTENIDOINSTITUTO DE FORMACIÓN FEMENINA INTEGRAL ................................................................. 1

IFFI 1

SISTEMATIZACIÓN.............................................................................................................1Cochabamba - Bolivia ............................................................................................................12004.........................................................................................................................................1CONTENIDO......................................................................................................................... 2

A MODO DE INTRODUCCIÓN........................................................................................................ 2

I.1Marco Normativo................................................................................................................5En el contexto de las políticas de ajuste estructural que se aplicaron en Bolivia desde 1985, el gobierno introdujo, a partir de 1993, una serie de leyes y normas orientadas a consolidar el sistema institucional público dentro del proceso de democratización del país, las mismas que han establecido importantes modificaciones en las relaciones entre la sociedad civil y el Estado, tanto a nivel nacional como local. .................................................. 5

I.2Marco Conceptual ..............................................................................................................8Las Estrategias implementadas en la experiencia............................................................................. 9

I.3.1El Instituto de formación Femenina Integral - IFFI..................................................................... 11

2.1PRIMERA ETAPA: LA CONCERTACIÓN CON ACTORES INSTITUCIONALES Y COMUNALES Y SU INVOLUCRAMIENTO EN EL SMRNA.................................. 14

2.2SEGUNDA ETAPA: FUNCIONAMIENTO DEL SMRNA EN LA PREVENCIÓN, DETECCIÓN, SEGUIMIENTO Y RECUPERACIÓN DE NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 5 AÑOS Y SENSIBILIZACIÓN DE LA COMUNIDAD...................18

2.3TERCERA ETAPA: FORTALECIMIENTO DE LOS ACTORES DEL SMRNA........222.4LAS ESTRATEGIAS Y LOS APRENDIZAJES............................................................................ 26

A MODO DE INTRODUCCIÓN

La sistematización sobre la articulación de actores institucionales y comunales para enfrentar el problema de desnutrición de niños y niñas menores de 5 años, describe y analiza la experiencia realizada por el Instituto de Formación Femenina Integral – IFFI entre el año 2002 y 2004 en los distritos 6 y 14 de la ciudad de Cochabamba.

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Para realizar la sistematización el IFFI1 toma en cuenta que todo proceso de reflexión, adopta una concepción y recursos metodológicos que facilitan el análisis entre la práctica social y la producción de aprendizajes y conocimientos, por tanto asume la propuesta de Oscar Jara y del Taller Permanente de Sistematización (TPS) del Perú2, las mismas que contribuyen a la elaboración de este trabajo.

La pregunta eje que guió el proceso de sistematización fue: ¿cuáles fueron los aportes y limitaciones de las estrategias utilizadas por IFFI en los distritos 6 y 14, para la articulación de actores institucionales y de organizaciones en torno al Sistema de Mejoramiento y Recuperación Nutricional Ambulatoria de Niños/as menores de 5 años, y cuál el costo – beneficio, en el periodo enero de 2002 a julio 2004?

Con esta pregunta se fueron relacionando los diferentes ejes de la experiencia y se fue dando coherencia a lo vivido, de manera que la reflexión sobre las estrategias utilizadas nos dieran a conocer los aprendizajes alcanzados. Los pasos que se siguieron para realizar este trabajo fueron:

a. La elaboración del proyecto de sistematización, para precisar el tema de la experiencia, los objetivos y la pregunta eje de la sistematización.

b. La deconstrucción y reconstrucción de la experiencia, con las siguientes actividades:- Preguntas a la experiencia- Recolección de información de fuentes secundarias: informes, cartillas, fuentes de

verificación, planificaciones y evaluaciones anuales y de fuentes primarias: entrevistas y talleres con personas que participaron en la experiencia

- Elaboración de la reconstrucción por fases o períodos, tomando en cuenta las fuentes de información y la memoria de las personas del equipo institucional y protagonistas que participaron en la experiencia.

c. Explicitación de conceptos y definición del contexto relevantes para la experiencia.d. Análisis de la experiencia, definiendo las preguntas orientadoras y respondiéndolas por etapas

y estrategias, hasta la pregunta eje de la sistematización. e. Elaboración de las conclusiones y el documento final.

Paralelamente se realizó el estudio del costo – beneficio de la experiencia desarrollada, tomando en cuenta los recursos invertidos en todas las actividades, tanto educativas como de organización, prevención, detección, seguimiento, mejoramiento y recuperación de los niños y niñas menores de 5 años.

Cabe destacar que sistematizar períodos de la experiencia vivida en la zona sud por el equipo de “Bienestar Nutricional y de Salud” de IFFI, fue un anhelo largamente acariciado y tuvo su primer impulso en año 1998, cuando la Asociación de Organizaciones no Gubernamentales que trabajan en Salud – ASONGS, nos incentivó para reflexionar y escribir sobre la primera experiencia. Por ello, queremos agradecer especialmente a Elba Crespo, Directora de esta red institucional, porque su confianza y apoyo contribuyeron a los resultados que hoy presentamos en esta sistematización.

También agradecemos a Cecilia Estrada, Directora de IFFI, quién leyó este documento y apoyó al equipo hasta llegar a la redacción final. De la misma manera nuestro agradecimiento a todas las personas con las que se compartió y aún se comparte la experiencia y a quienes dieron su tiempo para que este desafío sea posible.

El documento esta organizado de la siguiente manera: da a conocer el contexto en el que tuvo lugar la experiencia y las características que la rodearon, luego se cuenta con un relato de las etapas por las que transitó, la reflexión y los aprendizajes que se fueron produciendo durante la 1 La concepción metodológica de sistematización que implementa IFFI fue desarrollada en la sistematización; “”Los desafíos de las mujeres en la planificación municipal”. Carmen Zabalaga E. ACDI – IFFI. Cochabamba 2003.2 Estos planteamientos se encuentran en “Para Sistematizar Experiencias” de Oscar Jara, 1994 y en “La Producción de Conocimientos en Sistematización” de María Mercedes Barrenechea, Estela Gonzáles, María de la Luz Morgan del TPS, 1998.

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sistematización y finalmente las conclusiones y desafíos que surgen de la experiencia y su reflexión.

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I. CARACTERÍSTICAS QUE RODEARON LA EXPERIENCIA

La experiencia “Articulación de actores de los distritos 6 y 14 del municipio de Cercado en torno a la prevención, detección, referencia, seguimiento y recuperación nutricional ambulatoria de niños/as menores de 5 años, entre enero 2002 y julio 2004”, se desarrolló tomando en cuenta el marco normativo nacional relacionado con la participación ciudadana en la gestión pública y la normativa concerniente a la seguridad alimentaria nutricional adoptadas en Bolivia. Así mismo se basó en la experiencia del Instituto de Formación Femenina Integral – IFFI y en la capacidad de gestión de las organizaciones e instituciones públicas y privadas que intervinieron en la experiencia.

I.1 Marco Normativo

En el contexto de las políticas de ajuste estructural que se aplicaron en Bolivia desde 1985, el gobierno introdujo, a partir de 1993, una serie de leyes y normas orientadas a consolidar el sistema institucional público dentro del proceso de democratización del país, las mismas que han establecido importantes modificaciones en las relaciones entre la sociedad civil y el Estado, tanto a nivel nacional como local.

Las principales reformas en este sentido se orientaron a la descentralización, definiéndose roles y competencias entre los diferentes niveles administrativos públicos, departamentales, municipales, distritales y comunales, buscando una óptima articulación de planes y actividades entre ellos.

A través de las leyes de Descentralización Administrativa (nivel departamental), Participación Popular y de Municipalidades (nivel local), los municipios han cobrado una dinámica importante, los Gobiernos Municipales adquieren competencias, responsabilidades y recursos que deben, necesariamente, orientarse hacia el logro de un desarrollo humano sostenible, especialmente en las áreas de salud, educación, género y promoción económica. La población está convocada a participar en la planificación, seguimiento y control social en la gestión municipal y en la gestión de los servicios descentralizados como es el caso de Salud y Educación.

a. Normativa para la Participación social en la gestión de salud

Si bien entre 1989-1993 se realizaron algunos esfuerzos para impulsar la participación comunitaria en la gestión de salud a través de la conformación de los “Comités Populares de Salud” en el marco del “Plan Nacional de Supervivencia, Desarrollo Infantil y Salud Materna”, éstos tenían un enfoque dirigido al binomio madre-niño y la madre en función del niño/a y no se incorporaba el enfoque de género y derechos. Recién a partir de la Ley de Participación Popular de 1994, se obliga a concertaciones importantes entre el sector salud con las autoridades municipales y los representantes de la comunidad para la gestión de salud dentro un marco de derechos ciudadanos.

Posteriormente el “Plan Estratégico de Salud 1997-2002”, planteó entre sus objetivos, la participación y control social en cada uno de los niveles de gestión de salud. De esta manera se conformaron inicialmente los Consejos Municipales de Salud (COMUSA) y los Consejos Distritales de Salud (CODISA) en los que participaban actores de la Prefectura, Municipio y representantes de organizaciones territoriales.

En el año 2000, el Decreto Supremo 25233/98 sobre la Profundización de la Descentralización en el Sector Salud, proporciona un soporte jurídico para la gestión social sobre la promoción y defensa de la salud, por lo que establece como una misión de los COMUSA, impulsar la creación y funcionamiento de las Defensorías de Salud, conformadas por personas reconocidas de la comunidad cuyo propósito es el promover y fomentar el ejercicio, la defensa del derecho a la salud, el desarrollo de la responsabilidad individual y colectiva en el cuidado de la salud y la calidad de los servicios.

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Con la Nueva Política Nacional de Salud3 del 2003 – 2007, se pretende que la salud ya no sea considerada más como función exclusiva de las autoridades sanitarias y se busca actuar simultáneamente en dos grandes campos: la Salud Pública y los Servicios de Atención Médica. Ambos campos deben otorgar prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades.

La Salud Pública, a cargo de los Servicios Departamentales de Salud -SEDES- de cada Prefectura, ataca los determinantes y condicionantes del proceso salud enfermedad vinculando la salud con otros sectores como el de educación, vivienda, agricultura, desarrollo de caminos y desarrollo económico en general, en coordinación con la Prefectura del departamento correspondiente.

Los Servicios de Atención Médica, bajo la responsabilidad del Directorio Local de Salud -DILOS- de cada municipio, desarrollan los servicios en gestión compartida y con activa participación popular. Debe conformar redes de servicios médicos y reconocer y promover la participación de las organizaciones legítimas de la comunidad para constituirse en redes sociales paralelas a las de los servicios”4. La representación en el DILOS es tripartita formada por: el Alcalde o su representante, el representante del SEDES y el representante de la comunidad del Comité de Vigilancia.

Cada DILOS debe elegir por concurso de méritos y examen de competencia, sujeto a las disposiciones reglamentarias vigentes, un Gerente de Red de Servicios de Salud que cumpla funciones de promoción, evaluación y fiscalización de todos los servicios médicos5. Se delega a las Redes Sociales de Salud la responsabilidad del desarrollo de la gestión social en salud de su comunidad y la articulación con la Red de Servicios de Salud, para garantizar el ejercicio del derecho a la salud.

Según la Resolución Ministerial N° 0446 del 7 de agosto del 2003, se reglamenta la organización y función del DILOS y se especifica que la Red Social es la instancia de participación popular y gestión social en los procesos de planificación participativa y el control de la calidad de los servicios de salud, como un derecho social con enfoque de género, generacional e interculturalidad. Participa con propuestas, capacidades y recursos en la planificación y ejecución de los programas y planes de salud, incluyendo las actividades de promoción de la salud, vigilancia epidemiológica comunitaria y control social de los recursos humanos, financiamiento, prestación de servicios y todos los aspectos vinculados al ejercicio del derecho a la salud.

El artículo 21 de la misma Resolución, especifica que en cada jurisdicción territorial bajo responsabilidad de un servicio o establecimiento de la Red de Servicios de Salud dependiente del DILOS, se instala un Comité Popular de Salud o equivalente, como primer eslabón de la Red social.

b. Normativa para la Seguridad Alimentaria Nutricional

En Bolivia los altos índices de pobreza particularmente en áreas rurales del país, se manifiestan en el bajo nivel de vida y de modo particular en la desnutrición, que afecta a segmentos importantes y grupos vulnerables de la sociedad, definiendo una crónica y precaria situación de seguridad alimentaria.

Frente a esta realidad, el Gobierno de Bolivia en el marco de su Plan General de Desarrollo Económico y Social (PGDES), ha formulado:

3 Política Nacional de Salud, Ministerio de Salud y Previsión Social, La Paz 2003. P. 4. Javier Torrez Goitia Caballero4 IDEM5 IDEM

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• La Estrategia para la Transformación Productiva del Agro (ETPA), esencialmente dirigida a combatir la pobreza rural (1996)

Esta ETPA parte de una perspectiva integral y busca actuar sobre la base de cuatro pilares estratégicos y de acciones complementarias, contemplando entre estas últimas la seguridad alimentaria.

• El Plan Nacional para la Seguridad Alimentaria (PLANSA)

Este se constituye en un pilar importante de la ETPA y se fundamenta en el análisis de la situación de seguridad alimentaria de la población, destacando el estado de pobreza en Bolivia que afecta al 69.8% de la población. El consumo alimentario efectivo promedio es deficiente alcanzando a 1.729 kcal/persona/día, mientras que la desnutrición global de niños/as menores de 5 años llega al 28%, y la mortalidad infantil es de 65 por mil nacidos vivos. Dichos indicadores nos permiten asumir que la seguridad alimentaria esta enraizada en la pobreza, debiendo ser atendida en toda su magnitud. El PLANSA, toma en cuenta los esfuerzos realizados anteriormente, plasmados en los documentos de: “Lineamientos de Estrategia de Seguridad Alimentaria” SNAG-USAID, “Contribuciones al Desarrollo de una Estrategia de Seguridad Alimentaria en Bolivia”, SNAG-FAO, el convenio de la UE/SNAG, comprometiendo la ejecución del “Programa de Apoyo a la Seguridad Alimentaria (PASA)”, el “Programa Especial de Seguridad Alimentaria”(PESA) en implementación por parte del Gobierno de Bolivia con recursos de la FAO, del Programa Mundial de alimentos (PMA), la “Política de Seguridad Alimentaria” de la Red de Asociación de Instituciones de Promoción y Educación (AIPE)6 y el “Programa de Seguridad Alimentaria” y el informe del “Seminario – Taller Estrategia de Seguridad alimentaria” realizado en julio de 1996.

Por otra parte, en 1994 se confirmó el financiamiento del Sistema Nacional de Seguimiento de la Seguridad Alimentaria y Alerta Temprana (SINSAAT) para la generación de información confiable y oportuna, destinada a facilitar la toma de decisiones y la planificación alimentaria, debiendo ser ejecutado en coordinación con las prefecturas y municipios.

• El Seguro Básico de Salud (SBS) y posteriormente la ley del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI).

Entre los antecedentes del seguro público de salud en nuestro país podemos mencionar que, durante el año 1982 se implementó el primer seguro relacionado con el parto gratuito, posteriormente en 1985 se implementa el Seguro de Maternidad y Niñez, el año 1998 el Seguro Básico de Salud y el 2002 la Ley del Seguro Universal Materno infantil (SUMI).

El Seguro Básico de Salud (SBS) se implementó por Decreto Supremo N° 25265 del 31 de diciembre de 1998 como una estrategia y política principal de la Reforma de Salud en Bolivia para dar a la población acceso gratuito a un paquete básico de servicios preventivos y curativos, con el objetivo de disminuir las altas tasas de mortalidad materna e infantil, así como la curación y atención de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la población. Asimismo, a través del SBS, se lanzaron líneas de fortalecimiento de las instituciones y profundización de la descentralización de la salud, en lo que respecta a la atención a la niñez incluía un conjunto de prestaciones de salud, dirigida a menores de 5 años y a mujeres en edad fértil y algunas prestaciones para la población en general. Entre las atenciones que se ofertaba a niños/as

6 Un aporte a las Políticas de Seguridad Alimentaria Nutricional fue el documento de “Política de Seguridad Alimentaria” de 1996 de la Red Nacional de Instituciones de Promoción y Educación - AIPE desde su Programa de Mejoramiento Nutricional – PROMENU. Este documento sirvió como insumo para discusión nacional sobre nutrición y alimentación hacia la Cumbre Mundial de la Alimentación y para la elaboración del Plan Nacional de Seguridad Alimentaria - PLANSA. En el marco de las políticas de seguridad alimentaria trabajadas por la Red AIPE, se conceptualiza la seguridad alimentaria nutricional como: “Un derecho de todas las personas al acceso de alimentos de calidad y cantidad suficientes en todo momento, para su consumo y utilización biológica, considerando valores culturales y de sostenibilidad para lograr el bienestar nutricional hacia el desarrollo humano”.

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menores de 5 años se tienen: atención integral al menor como consulta regular de control de crecimiento y desarrollo, manejo ambulatorio de la desnutrición con suplementación de aceite vitaminado, la prevención de la anemia, atención de infecciones bacterianas graves como IRA’s y EDA’s y el programa ampliado de inmunizaciones entre otros. Las prestaciones tanto para niños/as, mujeres y la población en general estaban dirigidas a incidir solo en las principales causas de morbimortalidad.

El Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) se implementa por la promulgación de la Ley del SUMI, Nº 2426 del 21 de noviembre del 2002 como una estrategia del estado boliviano para la reducción de la morbimortalidad materno infantil. Otorga prestaciones gratuitas a niños y niñas menores de 5 años y a mujeres embarazadas hasta los 6 meses después del parto, en todos los establecimientos de salud del sector público, seguro social de corto plazo y en aquellos privados con o sin fines de lucro adscritos bajo convenio; lo cual posibilita a la población beneficiaria cuente con servicios dirigidos a la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación de la salud.

Es necesario mencionar que el SUMI ofrece prestaciones para todas las patologías del grupo meta al que está dirigido; sin embargo, creemos que es un retroceso en el ejercicio de derechos de las mujeres frente al anterior Seguro Básico de Salud que brindaba prestaciones de salud a todas las mujeres en edad fértil (desde los 18 a 49 años), en cambio el SUMI solo cubre con sus prestaciones a una pequeña parte de la población femenina (embarazadas y hasta los 6 meses después del parto), quedando desprotegidas un gran porcentaje de mujeres. Es cierto que el Ministerio de Salud ha tratado de cubrir esta deficiencia a través del Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, pero debemos mencionar que sus servicios son subvencionados casi en su totalidad por la cooperación externa, lo cual no lo hace sostenible.

I.2 Marco Conceptual

La Seguridad Alimentaria Nutricional

En nuestro país, en los últimos años se ha evidenciado un incremento de la pobreza moderada y extrema en las áreas periurbanas, debido fundamentalmente a las fuertes corrientes migratorias y la falta de fuentes para la generación de ingresos y empleo. Situación que repercute en las altas prevalencias de desnutrición y la inseguridad alimentaría de la población.

Intervenir en el ámbito alimentario nutricional requiere tener una adecuada comprensión de su problemática para actuar en aquellas dimensiones o componentes causales cuya modificación tenga más impacto y rentabilidad en la población y sus efectos sean más sostenibles en el tiempo.

Por tanto se puede decir que la seguridad alimentaria es una compleja interacción de la multifactorialidad causal del estado nutricional del individuo, familia y comunidad. En este sentido, se destacan dos grupos de factores determinantes del estado nutricional:

• Los factores que condicionan el consumo o ingesta de alimentos: disponibilidad acceso físico a los alimentos y acceso económico, tamaño familiar, distribución intrafamiliar, educación y conocimientos alimentarios, hábitos y patrones alimentarios y practicas de lactancia e introducción de alimentación complementaria.

• Los factores que condicionan la utilización biológica de los nutrientes: saneamiento básico, higiene y calidad de alimentos y nivel de salud de la población.

De esta forma, en un sentido estricto la seguridad alimentaria está vinculada al grupo de factores que condicionan el consumo y especialmente la disponibilidad y acceso de los alimentos de la población. La existencia de seguridad alimentaria es, sin duda, un determinante principal del nivel de consumo y, por tanto, del estado nutricional de la población; aquí radica la importancia de las intervenciones orientadas a mejorar la seguridad alimentaria.

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La mejoría de la seguridad alimentaria conlleva a un mayor y mejor consumo de alimentos, incidiendo directamente en el estado nutricional; sin embargo, mejorar la seguridad alimentaria es una condición necesaria pero no suficiente para lograr un estado nutricional óptimo dado que este también esta influido por otros factores como hábitos y patrones culturales, educación formal y conocimientos alimentarios, prácticas de lactancia, etc., que también inciden en el consumo; por otro lado están las condiciones de saneamiento básico, calidad e higiene de los alimentos y el nivel de salud de la población, particularmente la presencia de enfermedades infectocontagiosas y parasitarias que determinan el grado de utilización de los nutrientes y que adquieren especial relevancia en el contexto de pobreza que viven los hogares de nuestro país.

Si bien el país ha participado en las diferentes cumbres y conferencias mundiales de Alimentación y Nutrición y ha elaborado un Plan Nacional de Seguridad Alimentaría que se fundamenta en el Plan General de Desarrollo Económico y Social (PGDES), aún son lentos los resultados logrados. En el área de salud, las coberturas del sistema son deficitarias y los elevados niveles de desnutrición de la población infantil, siguen siendo una de las principales causas de mortalidad infantil.

Por otro lado, se constata una débil participación de la sociedad social, en torno a la reivindicación del derecho al bienestar nutricional, constituyéndose este en un derecho básico e irrenunciable de la persona, siendo una obligación ineludible de la sociedad procurar que ninguno de sus miembros quede al margen de dicho bienestar. El bienestar nutricional de la población es, al mismo tiempo que consecuencia o efecto del desarrollo nacional, un motor fundamental del crecimiento económico y la generación de riqueza para mejorar la calidad de vida.

Es tarea fundamental del Estado y de las organizaciones intermedias asegurar un modelo de desarrollo social justo y económicamente equitativo de manera que todos/as puedan participar de su construcción y acceder a sus frutos. El uso y aprovechamiento de los recursos naturales que conlleva el desarrollo, y en general el manejo del medio ambiente debe ejercerse responsablemente y en ningún caso arriesgar su calidad y disponibilidad para las generaciones futuras. Las tareas de desarrollo en general, y aquellas orientadas a mejorar la seguridad alimentaria y el estado nutricional en particular deben sustentarse en el reconocimiento de la diversidad cultural y étnica de Bolivia y promover la plena expresión de sus potencialidades. Las intervenciones alimentarias nutricionales en la comunidad deben reconocer las actuales y graves discriminaciones de género que afectan a la mujer en esta y otras materias, y en propender a generar condiciones de igualdad alimentaria y en el relacionamiento en general entre hombres y mujeres en la sociedad.

Las Estrategias implementadas en la experiencia

Las estrategias que se implementaron en las diferentes etapas de la experiencia se definen de la siguiente manera:

Coordinación con actores institucionales: Al hablar de coordinación interinstitucional nos referimos a un acuerdo entre partes para llevar adelante una propuesta presentada por una de ellas y en la que se establecen funciones específicas para cada una, en el marco de un objetivo predeterminado. Esta estrategia no llegó a desarrollarse hasta el nivel de una alianza estratégica, es decir no se logró aún que las partes al margen de sus propias funciones, desarrollen acciones comunes para lograr un mismo objetivo (incidir en políticas públicas) que beneficie a todas las partes.

Esta estrategia sirvió para involucrar a las instituciones públicas o privadas que trabajan en salud y desnutrición o están realizando actividades de atención de niños/as menores de 5 años, ubicadas en el distrito 6 y en el 14.

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Conformación y coordinación con actores comunitarios: La conformación de de instancias comunitarias involucradas con el Sistema de Mejoramiento y Recuperación Nutricional Ambulatorio - SMRNA significó formar y capacitar a grupos de mujeres como Brigadas de detección y seguimiento a niños y niñas desnutridos/as y como Facilitadoras para la prevención de la desnutrición. La coordinación con actores comunitarios significó involucrar a las Defensorías de Salud y a las organizaciones territoriales de base (OTBs) priorizadas, para establecer acuerdos y alianzas en torno al tema de desnutrición.

La conformación de instancias comunitarias representó un paso fundamental para la implementación del SMRNA en los dos distritos, porque fueron y son los motores de la prevención, detección y seguimiento de niños y niñas desnutridos/as.

Legitimación social del SRMNA en la comunidad: Esta estrategia también se la considera de involucramiento, porque sirve para validar socialmente el SMRNA y a los actores institucionales y comunitarios que están trabajando en él. Esta legitimación permite niveles de aceptación del SMRNA de parte de los otros actores sociales y que se conozca y difunda a mayor número de personas.

Capacitación: Esta estrategia se entiende en el marco de la participación de las personas en los procesos educativos, para lo que se toma en cuenta lo que los/as participantes conocen, han experimentado o han percibido o escuchado sobre el tema que se trata. Posteriormente se profundiza esos conocimientos con ayuda de nueva información, comparaciones y análisis de causa y efecto. Finalmente, se trabaja sobre las posibilidades de modificar prácticas personales y colectivas respecto a la problemática que se planteó. Por lo tanto, los procesos educativos no son simplemente espacios de transmisión de información, sino que permiten el posicionamiento de los actores promoviendo cambios personales y sociales que mejoren la vida cotidiana y las condiciones de vida.

La estrategia sirvió para que los actores directos conocieran el funcionamiento del SMRNA y asumieran niveles de compromiso. Se realizó en cada etapa de la experiencia y tuvo diferentes características en sus contenidos.

Prevención: Esta estrategia considerada como fundamental en el SMRNA, sirve para informar, sensibilizar y orientar a la población para prevenir la desnutrición. Se realiza mediante reuniones con organizaciones comunitarias, población dispersa y eventos de difusión, a lo largo de la experiencia con los diferentes actores de la comunidad.

Fue pensada en función de hacer conocer públicamente los factores, las causas y consecuencias de la desnutrición y los beneficios de una adecuada alimentación, temas que no son tratados o atendidos cotidianamente. Mediante ella se pretendía que este tema o problemática sea tomado en cuenta y asumido consecuentemente por las familias y la comunidad en su conjunto. La sensibilización se realizó a través de diferentes actividades: reuniones interpersonales, talleres, materiales informativos y difusión con medios alternativos.

Detección, seguimiento y recuperación a niños/as desnutrido/as: Es la que permite identificar a los niños/as desnutridos/as en un espacio determinado (rastrillaje) y de manera continua en los servicios o la comunidad, para realizar la respectiva derivación a alguna de las instancias del SMRNA, realizar la orientación individualizada y el seguimiento permanente de los niños/as detectados/as con desnutrición, hasta la recuperación o mejoramiento de su nivel nutricional. Permite conocer los niveles de desnutrición en los distritos señalados.

Seguimiento periódico a los actores del SMRNA: Consistió en el contacto periódico con cada uno de los actores con quienes se coordinó para articular el SMRNA y sirvió para consolidar la referencia y contrarreferencia entre los actores, establecer nexos de

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comunicación entre ellos e ir reforzando la idea de una articulación capaz de dar continuidad a las acciones que se realizan.

Articulación entre los actores del SMRNA: Esta estrategia está considerada como la base para la continuidad y sostenibilidad del SMRNA, representa en última instancia las posibilidades de éxito del mismo Sistema. Sirve para afirmar el sentido de compromiso y realizar diferentes momentos de coordinación, como comunicaciones bilaterales, encuentros de todos los actores, organización de actividades conjuntas de difusión, prevención, ampliación de coberturas e iniciar la incidencia en políticas públicas.

I.3 Marco institucional

I.3.1 El Instituto de formación Femenina Integral - IFFI

Desde su fundación en 1981, el IFFI mantuvo su trabajo en torno a los ejes estratégicos de: incorporación de las mujeres a actividades de generación de ingresos, fortalecimiento organizativo y de su participación política en organizaciones barriales, a través de procesos educativos en el marco de la metodología de la educación popular. Así mismo trabajó paralelamente en el área de educación inicial, salud y alimentación equilibrada de niños y niñas menores de 6 años, para lo que conformó Centros de Educación Inicial con los hijos e hijas de las señoras con las que se trabajaba.

En 1986, frente a la agudización de la pobreza en los barrios y a la migración de las familias mineras “relocalizadas” del departamento de Potosí, la institución amplió su programa de generación de ingresos, implementando proyectos productivos familiares y la conformación de Comedores Infantiles para menores de 6 años. En los 7 Comedores se trabajó integralmente: organización comunal para la producción y sostenibilidad de los comedores, la salud, alimentación equilibrada y estimulación temprana, en el marco del mejoramiento nutricional y el autosostenimiento.

En 1991 conformó un programa específico orientado a trabajar la problemática de las mujeres, centrado especialmente en temas como el ejercicio del liderazgo, la autovaloración, la salud sexual y reproductiva, la lucha contra la violencia intrafamiliar y doméstica, la participación en las juntas vecinales y el fortalecimiento de las organizaciones de mujeres.

Hasta 1993, a pesar de los esfuerzos desplegados para lograr la sostenibilidad económica de los Comedores, sólo se había llegado alrededor del 40%, por lo que la institución profundizó su estrategia de generación de ingresos especialmente con mujeres y la de apoyo en el desarrollo y crecimiento de la población infantil de los Centros de Educación Inicial (CEI) del IFFI y de otros ubicados en las zonas de trabajo institucional. Estas estrategias estuvieron motivadas por la concepción de Seguridad Alimentaria Nutricional, asumida tanto en el componente de generación de ingresos como en el de mejoramiento nutricional. Desde ese año hasta hoy, IFFI trabaja entre otras, las áreas de “Mujer y Generación de Ingresos” en el que desarrolla diversas actividades de capitación técnica laboral, apoyo a la microempresa y a la exportación de tejidos; y en el área de “Bienestar Nutricional y de Salud”, motivo de nuestra sistematización.

Las actividades del programa y actual área de “Bienestar Nutricional y de Salud”, se implementaron de manera sistemática desde 1996 con diferentes estrategias. La primera denominada “Promoción de la lactancia materna y Consejería en Nutrición y Salud Sexual y Reproductiva” que consistía en acciones realizadas en espacios (Consultorios) de IFFI, en los que se ofrecía orientación en alimentación, nutrición y salud a mujeres embarazadas y en periodo de lactancia, y control de crecimiento a niños menores de dos años; así también seguimiento y control a menores entre dos y cinco años en los Centros de Educación Inicial. Posteriormente a partir de 1999, con la experiencia validada sobre la Consejería y Orientación y con elementos de Calidad de Atención, las responsables de IFFI de este programa, incorporan la estrategia de “Sistema de Mejoramiento de

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la Calidad de Atención en Salud Sexual Reproductiva y Nutrición” con mujeres embarazadas y en periodo de lactancia y a madres de niños/as desnutridos/as que asisten a los Centros de Salud de los Distritos 5, 6 y 14. Además se realizaron procesos educativos teórico prácticos sobre calidad de atención con enfoque de género al personal de los Servicios de Salud.

En el año 2001 se desarrolla la estrategia “Protocolo de Operativización para la Recuperación Nutricional Ambulatoria de niños/as menores de 5 años en Cerro Verde”, realizado entre el Centro de Salud Cerro Verde, la Guardería Mi Edén, el Comité por los Derechos a la Salud y Alimentación y el IFFI, la que fue evaluada y validada para que en el año 2002 se implemente la estrategia de “Sistema de Mejoramiento y Recuperación Nutricional Ambulatoria de niños /as menores de 5 años en los Distritos 6 y 14 del Municipio Cercado”, la misma que origina la experiencia de organización comunal motivo de nuestra experiencia.

I.3.2 El Municipio Cercado del Departamento de Cochabamba

El municipio cuenta con 517.024 habitantes, de los cuales el 52% son mujeres, con una población fundamentalmente joven: el 58,5% se encuentra en un rango entre 0 y 24 años. El 13.01% de la población son menores de 5 años.

El municipio, está dividido territorialmente en 14 distritos municipales, de los cuales tres ocupan la parte central y concentran gran parte de los equipamientos de uso colectivo y servicios de agua potable, alcantarillado, teléfonos y energía eléctrica. Los dos distritos ubicados en la parte norte de la ciudad presentan una composición urbana heterogénea, donde comparten el espacio casas lujosas con precarias viviendas; los servicios y equipamientos colectivos tienen coberturas que van del 50 al 60%.

Los siete distritos del sud y sud oeste tienen una insuficiente dotación de equipamientos de uso colectivo, con mayores déficits en cuanto a cobertura de los servicios de agua, alcantarillado sanitario, desagües pluviales, energía eléctrica, alumbrado público y recolección de basuras. Los dos distritos predominantemente rurales se encuentran, uno al norte y corresponde al Parque Nacional Tunarí y el otro ubicado en el sur es el más extenso y esta en un proceso de urbanización acelerado.

Por estudios realizados por IFFI, se constata que la tasa de analfabetismo más alta se encuentran en los distritos más pobres del sur de la ciudad y las brechas de analfabetismo existentes entre hombres y mujeres, reflejan el proceso de exclusión sistemático de una gran cantidad de mujeres de las oportunidades de acceso a los centros educativos. La mediana de años de escolaridad de las mujeres mayores de 25 años en los distritos 7,8 y 14 y los predominantemente rurales 9 y 13, está entre 4 y 5 años, lo que significa que más de la mitad de ellas no logró culminar la educación básica en los sistemas de educación formal.

En los últimos años se ha producido una creciente incorporación femenina a la actividad económica que se halla asociada al deterioro de las condiciones materiales de vida de los hogares y a la decisión de las mujeres de participar en actividades productoras de ingresos. Los resultados muestran que esa incorporación es desventajosa para las mujeres: el ingreso total femenino representa solamente un 61% del que alcanzan los hombres. En condiciones de pobreza y más aún de abandono o separación de la pareja, las mujeres asumen cualquier tipo de trabajo que les asegure el sustento diario para la alimentación familiar.

Los resultados de la distribución de las tasas globales de fecundidad en el ámbito distrital de Cochabamba, muestra importantes descensos de la fecundidad entre los pobladores de los distritos del centro y del norte de la ciudad y, niveles de alta fecundidad en los distritos del Sur. En los distritos 7, 8, 14, 9 y 13 las tasas globales de fecundidad superan los 4 hijos por mujer. En el distrito 6 la tasa de fecundidad es de 3,6 hijos por mujer.

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Casi una tercera parte de las mujeres de los distritos 7, 8 y el 58% de las mujeres del distrito 14 declaran que fueron atendidas por una partera o por algún familiar, revelando la presencia de riesgos en el momento del alumbramiento, y por tanto en relación a las muertes maternas y/o infantiles.

I.3.3 El Servicio Departamental de Salud - SEDES

El Sistema Nacional de Salud es el conjunto de entidades e instituciones y organizaciones públicas y privadas que prestan servicios de salud, reguladas por el Ministerio de Salud y Deportes.

El Servicio Departamental de Salud (SEDES), es el máximo nivel de gestión técnica en salud del departamento. Articula las políticas nacionales y la gestión municipal, coordina y supervisa la gestión de los servicios de salud en el departamento, en directa y permanente coordinación con los gobiernos municipales, promoviendo la participación comunitaria y del sector privado.

Es encargado de cumplir y hacer cumplir la política de salud y normas de orden público en su jurisdicción territorial en el sector público, el Seguro Social de Corto Plazo, Iglesias, Privados con y sin fines de lucro y la Medicina TradicionalEs sumamente importante indicar que uno de los principales problemas y que no se ha podido corregir desde hace mucho es la NO coincidencia de la Distritación Municipal, con la Distritación de Salud.

El servicio Departamental de salud cuenta con 13 Distritos de Salud, los cuales desde la implementación de la Ley del SUMI, se denominan Gerencias de Red, correspondiendo al Municipio del Cercado la Gerencia de Red Nª I.

En el Municipio Cercado funcionan 18 Centros de salud (Establecimiento de salud de primer nivel de atención) y un Hospital General (tercer nivel de atención), los cuales brindan servicios de salud y ejecutan programas de salud. En el marco actual de la intervención institucional se ha coordinado de manera permanente con el centro de Salud Sebastián Pagador en el Distrito Municipal 14 y los Centros de Salud: Alalay, Cerro Verde y Alto Cochabamba en el Distrito Municipal 6.

I.3.4 Las Organizaciones Vecinales

Las organizaciones de juntas vecinales, denominadas por la Ley de Participación Popular como Organizaciones Territoriales de Base – OTBs7, se vieron fortalecidas por el reconocimiento legal que obtenían al tramitar su personería jurídica y al tener el rol de interlocutoras válidas, a través del Comité de Vigilancia8, para definir el uso de los recursos del municipio y ejercer su función de control y vigilancia social de la gestión municipal y de los Servicios Descentralizados de Salud y Educación.

La constitución del Comité de Vigilancia, sin embargo, no sustituyó a la organización matriz de las juntas vecinales: la Federación Departamental de Juntas Vecinales – FEDJUVE, la misma que pertenece a una instancia nacional y se mantiene como referencia organizativa de las organizaciones de los barrios.

La participación de las mujeres en estas organizaciones es bastante limitada, más aún cuando las organizaciones adquieren un peso político a nivel del ámbito local. Las organizaciones tradicionales de las mujeres, que no son territoriales, sino más bien funcionales y sectoriales, tampoco cuentan

7 OTBs es el nombre genérico que da la Ley de Participación Popular a las organizaciones tradicionales del área urbana o rural, como las juntas vecinales, comunidades campesinas o ayllus 8El Comité de Vigilancia está conformado por representantes de cada Distrito de la jurisdicción, elegidos(as) por sus organizaciones territoriales de base respectivas. Tiene el objeto de articular a esas organizaciones con el Gobiernos Municipal en el ejercicio de sus funciones de participación en la planificación, vigilancia y control de la gestión municipal. Su rol, en el caso de nuestro municipio, es funcional a la definición que le da la Ley.

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con canales de representación a nivel de las organizaciones protagonistas de la participación popular.

II. EL SISTEMA DE MEJORAMIENTO Y RECUPERACIÓN NUTRICIONAL AMBULATORIO - SMRNA - EN LOS DISTRITOS 6 Y 14 DEL MUNICIPIO CERCADO: EXPERIENCIA Y

APRENDIZAJES

Para facilitar la reflexión sobre el proceso vivido, hemos tomado en cuenta tres etapas durante la experiencia, las mismas que describimos a continuación presentando las estrategias asumidas en cada una de ellas, en relación a: el involucramiento de los actores institucionales y comunitarios en los Distritos 6 y 14; la prevención, detección, seguimiento, mejoramiento y recuperación de niños y niñas menores de 5 años, y la conformación de una Articulación social capaz de dar sostenibilidad al Sistema de Mejoramiento y Recuperación Nutricional Ambulatoria - SMRNA.

2.1 PRIMERA ETAPA: LA CONCERTACIÓN CON ACTORES INSTITUCIONALES Y COMUNALES Y SU INVOLUCRAMIENTO EN EL SMRNA.

Esta etapa se inicia en el mes de enero del 2002, cuando el equipo de nutrición y salud de IFFI realiza reuniones con instituciones y organizaciones en los dos Distritos de trabajo, con el objetivo de explicar la propuesta institucional para implementar el Sistema de Mejoramiento y Recuperación Nutricional Ambulatorio – SMRNA.

Se realizaron inicialmente reuniones de motivación con los representantes de: Centros de Salud (3 en el distrito 6 y 1 en el 14) y de Centros de Educación Inicial (CEIs), (3 en el distrito 6 y 1 en el 14)

En las reuniones se expuso el siguiente contenido: - Los datos sobre la problemática de desnutrición infantil en cada distrito, en comparación

con los niveles departamental y nacional;- Las actividades desarrolladas por IFFI hace muchos años en torno a la seguridad

alimentaria nutricional y específicamente contra la desnutrición: como la capacitación, orientación, atención y seguimiento a madres embarazadas y gestantes y a niños/as menores de 2 años; apoyo con entrega de alimentos, ferias y campañas distritales; y coordinación y apoyo a la atención a madres y niños/as en los mismos Centros de Salud;

- Los resultados de detección y recuperación que se lograron con la experiencia del “Protocolo de Operativización para la Recuperación Nutricional Ambulatoria de niños/as menores de 5 años en Cerro Verde”, realizado durante el año 2001, de manera coordinada entre el Centro de Salud Cerro Verde, la Guardería Mi Edén, el Comité por los Derechos a la Salud y Alimentación y el IFFI9.

- Y finalmente la propuesta del Sistema de Mejoramiento y Recuperación Nutricional Ambulatoria (SMRNA)10, invitándoles a ser partícipes del mismo, desde sus roles y

9 Este Protocolo consistía en: la detección de niños/as desnutridos/as en el Centro de Salud y su derivación o referencia al CEI para el apoyo alimentario y seguimiento nutricional hasta su recuperación, o el seguimiento ambulatorio en el mismo Centro de Salud con el apoyo alimentario en la familia; también se detectaba la desnutrición en el CEI Mi Edén donde recibían apoyo alimentario y referían al niño/a al Centro de Salud para su valoración. Finalmente las personas del Comité de Derechos detectaban clínicamente a niños/as desnutridos/as y los referían al Centro de Salud o al CEI. El IFFI actuó durante ese año como institución que relacionó todas las acciones de las instancias. Los resultados fueron alentadores porque se podía realizar el seguimiento de los y las menores desnutridos y se podía contar con información sobre el mejoramiento y recuperación nutricional.10 La experiencia del Protocolo fue la base del Sistema de Mejoramiento y Recuperación Nutricional Ambulatoria (SMRNA), el mismo que se realiza de la misma manera, pero incluyendo otros actores más, tanto institucionales como comunitarios: Por otra parte el sistema tiene como uno de sus pilares fundamentales la Articulación de los actores del SMRNA y su fortalecimiento para incidir en políticas públicas que aporten a la sostenibilidad de una estrategia de disminución de la

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capacidades para afrontar la problemática de la desnutrición de manera integral y conjunta, recalcando que atacar el problema de manera individual y aislada no lleva a soluciones sostenibles.

Las reuniones sensibilizaron y generaron apertura de estos actores para participar en el SMRNA y por ello se firmaron convenios para la coordinación. En el caso de los CEIs dependientes del Gobierno, la alianza se estableció gracias a la gestión que realizó IFFI con el Programa Nacional de Atención a niños/as menores de 6 años (PAN), que estableció dentro de su aporte habitual a los CEIs de los Distritos 6 y 14, un refuerzo alimentario para niños/as desnutridos/as que sean tratados dentro del SMRNA. El PAN aceptó contribuir de esta manera, porque la recuperación nutricional es uno de sus objetivos principales, por tanto sus educadoras, también fueron capacitadas por el IFFI. En el caso de los CEIs privados, uno en cada distrito, fueron sus representantes los que firmaron el convenio colectivo junto con el representante departamental del PAN, los Jefes de Área de los Centros de Salud y las Defensorías de Salud.

En relación a la coordinación con los Centros de Salud se requirió de una gestión y lobby con el Gerente de Red de Salud del Distrito Sur, el cuál tiene competencia en los distritos municipales de la zona sur del Municipio Cercado. Es decir que si bien los Centros de Salud de los dos distritos estaban de acuerdo conformar parte del SMRNA, la coordinación por norma requería la firma de convenio de la instancia estatal superior; el convenio fue interinstitucional y se firmó entre el Gerente y la Directora de IFFI.

Al finalizar la primera etapa, se constató que se requería para la recuperación nutricional coordinar con más instancias que dieran alimentación a los niños/as detectados. Se buscó contacto con los comedores infantiles existentes en los distritos y se estableció coordinación con los párrocos de la iglesia católica y pastores de la iglesia evangélica, que trabajaban en 3 comedores en el distrito 6 y dos comedores en el 14. Los comedores participaron en el SMRNA porque también les sirvió para ampliar sus objetivos, antes sólo daban de comer, hoy están sensibilizados en el problema de desnutrición y sus perspectivas son mayores.

El IFFI capacitó al personal de comedores en la toma de peso y talla (antropometría) y alimentación equilibrada y los comedores se comprometieron a recibir a los menores desnutridos que fueran referidos por algún actor del SMRNA para dar apoyo alimentario. Los representantes de ambas iglesias establecieron un compromiso verbal.

Igualmente se estableció coordinación con el Responsable del Centro de Nutrición Infantil “Albina Patiño”, centro especializado que se inauguró en octubre del 2002 y está ubicado en el distrito 6. No hubo ningún inconveniente, debido a que iniciaban sus actividades y requerían de coordinación con instituciones que estaban asentadas en la zona. Su función es muy importante por su especialidad en atención integral intra hospitalaria a niños/as con desnutrición aguda bajo el indicador peso-talla, así como la atención que realizan con niños/as con desnutrición global, peso-edad. Esta institución tampoco quiso firmar un convenio escrito, sin embargo las actividades de coordinación son efectivas.

Si bien en la primera etapa se realizaron coordinaciones con estos actores institucionales, también se articuló al SMRNA a las Defensorías de Salud que ya estaban involucradas anteriormente con el IFFI bajo la instancia del Comité por los Derechos a la Salud y Alimentación, por lo que se convirtieron en una primera instancia comunitaria para la detección de desnutrición. Para ello se realizaron reuniones con 2 Defensorías del distritos 6 y con una del distrito 14, con las que se reflexionó sobre sus funciones dentro del SMRNA: detección clínica de niños/as desnutridos/as (que consiste en ver los síntomas y signos de desnutrición en menores: palidez, enflaquecimiento, decoloración del cabello, frecuencia de infecciones gastrointestinales y respiratorias, sin realizar medición de peso y talla) y referencia al Centro de Salud, reforzando su rol de seguimiento a la

desnutrición en las zonas de trabajo.

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calidad de atención en esos Centros dentro del marco de las competencias que les otorgaba la estrategia nacional del Seguro Básico de Salud - SBS.

Por otra parte, se realizaron reuniones ampliadas con todas las instituciones y organizaciones vivas de los dos distritos que fueron convocadas por el IFFI en coordinación con los Consejos Distritales,11 con el objetivo de presentar el Plan Anual Institucional y cada una de las áreas de la Institución, para dar a conocer las acciones que impulsará el IFFI en los distritos. La presentación del Plan se realizó mediante papelógrafos, transparencias o power point, luego se abre un espacio de preguntas, respuestas y aclaraciones y la entrega a dirigentes, representantes y asistentes de fotocopias del Plan institucional por áreas.

De esta manera también se dio a conocer el SMRNA a otras instituciones y organizaciones de los Distritos y se visibilizó esta iniciativa frente a toda la comunidad, permitiendo la valoración de los actores por su involucramiento en este esfuerzo de lucha contra la desnutrición. El otro momento de reunión ampliada se realizó al finalizar el año con las mismas características de convocatoria y con el objetivo de presentar el informe institucional de actividades y resultados logrados en la gestión.

La convocatoria a estas reuniones la realizó el IFFI, mediante cartas de invitación personales y por teléfono al Consejo Distrital y organizaciones funcionales y sectoriales de los distritos 6 y 14 (Presidentes y directivas de las OTBs, Juntas Escolares, Directores de establecimientos educativos, representantes de Centros de Salud, Comedores, CEIs, organizaciones de mujeres, asociaciones, personas reconocidas, etc.). Este tipo de convocatoria a las diferentes instituciones y organizaciones distritales contribuyó a lograr la participación de un 85% de las invitadas y sirvió también para difundir el SMRNA al mayor número posible de organizaciones vecinales.

Esta manera personalizada de invitar, también permitió llegar no sólo a dirigentes, sino a personas de las bases y/o con liderazgo en el distrito, para explicar abiertamente la intencionalidad que mueve a buscar la coordinación en una demuestra clara de respeto a las personas. La población de los barrios está saturada de las convocatorias que realizan instituciones y partidos políticos que procuran utilizar a la comunidad en intereses propios, siempre a través de la cooptación de la dirigencia.

De igual manera, en esta primera etapa, se inició un proceso de conformación de dos actores comunitarios fundamentales, para el trabajo de prevención: Facilitadoras de procesos educativos y para la detección y seguimiento a la desnutrición en niños/as menores de 5 años: Brigadas de detección; así como la coordinación con las OTBs priorizadas de los dos distritos. La estrategia de trabajo con actores comunitarios, se desarrolló en base a las siguientes actividades:

a. Contacto y coordinación con dirigentes y/o comunidad de las OTBs priorizadas : En la primera etapa se sentaron las bases para establecer alianzas y convenios orales, con 10 OTBs del distrito 6 y 7 OTBs del distrito 14, que fueron priorizadas a través de un proceso realizado entre el IFFI, los Consejos Distritales y todas las OTBs de los dos distritos. En una reunión, el IFFI presentó un mapa de cada distrito y se concertaron criterios de selección de OTBs con mayor riesgo de salud y desnutrición (migración reciente, vías de acceso, infraestructura de vivienda y acceso a servicios básicos). Posteriormente en reuniones con representantes de Juntas Escolares, representantes al Comité de Vigilancia, Defensorías, Centros de Salud y organizaciones de mujeres de los distritos, se priorizaron las OTBs con mayor riesgo y objeto de atención del SMRNA, tomando en cuenta los criterios que fueron definidos con los Consejos Distritales y las OTBs. En esta etapa sólo se las identificó y la institución, a través de una consultora, levantó una línea de base general de esas OTBs.

11 Los Consejos Distritales agrupan a los y las presidentas de OTBs y/o comunidades de un Distrito y son instancias comunales reconocidas por la Ley de Participación Popular.

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b. Conformación de grupos de Facilitadoras de procesos educativos: En la reunión ampliada de presentación del Plan Institucional, se entregaron a los/as dirigentes de las OTBs., de Juntas escolares, mercados y organizaciones de mujeres de los distritos, fichas de inscripción para mujeres delegadas por cada instancia, a la capacitación en temas de derechos a la salud y nutrición, de manera que puedan constituirse en las futuras facilitadoras para realizar devoluciones de los contenidos aprendidos en talleres, a las organizaciones de los distritos, con el objetivo de sensibilizar e informar sobre la temática. También IFFI realizó invitaciones directas a dirigentas, líderes y mujeres que asistieron a talleres durante años anteriores.

Una vez que pasaron el proceso de capacitación, 40 mujeres promedio en el distrito 6 y 30 mujeres en el distrito 14, se seleccionaron a las futuras facilitadoras en base al cumplimiento en la asistencia, a las aptitudes que demostraron en ejercicios prácticos de talleres y a la voluntad que demostraron para constituirse en facilitadoras. Se estableció un bono para transportarse a los talleres de devolución, entre 10 y 15 bolivianos, según el gasto y la distancia. Se conformó un equipo de 12 Facilitadoras en el D. 6 y un equipo de 10 en el D. 14.

En la primera etapa, las Facilitadoras fueron acompañadas en sus talleres de devolución por personal del equipo de IFFI, concertándose previamente la realización de los mismos con las organizaciones de base, si bien ellas las detectaban, era el IFFI el que concertaba el día, hora y lugar para la realización del evento.

c. Conformación y capacitación de Brigadas de Detección: Se convocaron por un lado a las mujeres de las OTBs priorizadas que habían ayudado en la elaboración de la línea de base general realizada por IFFI. Por otro, se invitó a las que formaban parte de las Defensorías y que desde junio del 2002, detectaban clínicamente y referían a niños/as a los Centros de Salud, CEIs o Comedores. Se realizaron talleres de capacitación para la detección domiciliaria de niños/as desnutridos, la orientación en salud, cuidado, alimentación y uso de los servicios de salud, con 16 mujeres del distrito 6 y 10 del distrito 14.

Pasado el proceso de capacitación, se comprometieron con el trabajo de brigadistas 12 mujeres del distrito 6 y 6 mujeres del distrito 14. Ellas recibieron un bono de transporte que oscilaba entre 10 y 20 bolivianos al mes, para realizar la detección y el seguimiento domiciliario a 10 o 12 niños/as desnutridos/as.

Otro aspecto importante en esta primera etapa fue la capacitación dirigida a los actores institucionales y a las Defensorías para que tuvieran elementos para el funcionamiento del SMRNA, así como un mayor compromiso. La capacitación se realizó en cada etapa de la experiencia y tuvo diferentes características en sus contenidos. Con el personal de los Centros de Salud y los CEIs, se realizaron talleres o reuniones informativas (duración de 30 a 60 minutos), con la metodología de preguntas y respuestas, con ayuda de láminas explicativas sobre el funcionamiento del SMRNA y sus instrumentos operativos: hoja de detección, de referencia y contra referencia de niños/as desnutridos/as.

Con el personal de los CEIs se realizó una capacitación práctica en relación a la toma de peso y talla (antropometría) y el uso de los instrumentos de detección, referencia y seguimiento. Con los Comedores se habló del SMRNA y de la necesidad de su colaboración para dar apoyo alimentario a niños/as desnutridos/as que fueran referidos por otros actores del SMRNA.

Con las defensorías se realizaron talleres informativos con láminas explicativas sobre el funcionamiento del SMRNA, poniendo énfasis en su rol, funciones y en el manejo del instrumento de referencia, así como pautas sobre la detección clínica y la sensibilización a las madres para que lleven a sus hijos al Centro de Salud.

La capacitación a mujeres dirigentas y líderes, para conformar los equipos de Facilitadoras de los 2 distritos se realizó en 6 medias jornadas, con 3 talleres de nutrición: desnutrición, alimentación equilibrada, riesgos nutricionales en el embarazo y en menores de 5 años, en el SMRNA y su

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difusión en sus OTBs; y 3 talleres de salud: en Derechos sexuales reproductivos y Seguro Básico de Salud, Mecanismos de seguimiento al Seguro Básico de Salud. Se partió del conocimiento de las participantes, se profundizó en base a nuevos elementos y se realizaron propuestas de aplicación a nivel de la comunidad y sus familias.

La capacitación a las Brigadas se realizaron en 4 medias jornadas con 2 talleres teórico prácticos en cada distrito, sobre antropometría y desnutrición y se entregó instrumentos (hoja de detección, ficha de referencia y seguimiento) manejo del carnet de salud infantil, gráfica del VEN y uso de ficha de referencia y contrarreferencia.

En esta primera etapa el IFFI realizó el seguimiento periódico a las instituciones que se involucraron en el SMRNA, con el objetivo de consolidar, en primera instancia, la referencia y contrarreferencia entre los actores. El seguimiento consistía en realizar visitas mensuales a todos los actores del SMRNA, con quienes se recordaba su función dentro del mismo, se evaluaba los instrumentos y se recogía la información de niñas y niños detectados, con seguimiento y recuperados. Este seguimiento permitió sistematizar y evaluar el funcionamiento del Sistema. En el caso de los Centros de Salud, el seguimiento a veces se realizaba pasado un mes y era más dificultoso cuando el Gerente de Red o Jefe de Área era cambiado, porque nuevamente había que iniciar la coordinación, desde la revisión del convenio y coordinar cronograma para ingresar a los Servicios de Salud.

El seguimiento a las Defensorías se realizaba en las reuniones mensuales o bimensuales y consistía en socializar las actividades realizadas de su plan de trabajo anual, en relación a la detección clínica de niños/as, la orientación e información realizada con vecinos/as de sus barrios y sobre la recepción de casos denunciados y sobre la atención en los Centros de Salud, a través de cuadernos y buzones de referencia.

Esta etapa concluye en octubre del mismo año, una vez finalizadas las actividades de coordinación y definición de las funciones de cada uno de los actores que se fueron involucrando y cuando se inician de manera coordinada y sistemática las actividades propuestas en el SMRNA, de promoción, detección, seguimiento, mejoramiento y recuperación de los niños y las niñas desnutridos/as menores de 5 años, en los dos Distritos. Un hito que marca la finalización de esta etapa y el inicio de la segunda, es la decisión institucional de realizar “rastrillajes” para la detección de niños y niñas desnutridas en las OTBs priorizadas (no prevista en el proyecto). Esta decisión se tomó por la imposibilidad de contar con información de los Centros de Salud sobre seguimiento y recuperación de los niños/as desnutridos/as menores de 5 años detectados/as, lo que ocasionaba que el SMRNA diera datos sobredimensionados de detección y no así del seguimiento, mejoramiento y recuperación, debilitando las metas propuestas y su sentido de existencia como SMRNA.

2.2 SEGUNDA ETAPA: FUNCIONAMIENTO DEL SMRNA EN LA PREVENCIÓN, DETECCIÓN, SEGUIMIENTO Y RECUPERACIÓN DE NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 5 AÑOS Y SENSIBILIZACIÓN DE LA COMUNIDAD.

Esta segunda etapa se inicia en octubre del 2002, con la implementación sistemática del SMRNA. La prevención con los talleres de difusión realizados por las Facilitadoras en las organizaciones y la detección, seguimiento, mejoramiento y recuperación de niños/as menores de 5 años, a través del funcionamiento de las Brigadas, realizaron los “rastrillajes” (detección de niños y niñas desnutridas casa por casa) en las OTBs priorizadas, de manera que llegaban a toda la población menor de 5 años en un momento determinado (cuatro o cinco días), superando ampliamente la detección que se realizaba en la primera etapa en las OTBs priorizadas de manera paulatina y a largo plazo. Así mismo, se consolida la estrategia de fortalecimiento de actores comunitarios en torno al SMRNA a través de la mayor coordinación con las OTBs y el fortalecimiento de Facilitadoras y Brigadas.

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En esta etapa además surgieron dos actores institucionales con los cuáles se establecieron también alianzas: El Programa Integrado de Desarrollo Infantil (PIDI), institución contratada por la Reforma de Salud del Ministerio de Salud y Deportes, que inició su trabajo de promoción, detección y seguimiento principalmente de estimulación temprana a niños/as desnutridos y en general a menores de 5 años, desde la gestión 2003. Sus actividades confundieron a la comunidad y generaron competencia y rivalidad entre las Brigadas y sus Promotoras, pero se resolvió la dificultad realizando reuniones para coordinar y trabajar sumando esfuerzos; a partir de ello se establecieron coordinaciones y hasta se logró trabajo de equipo. Por otra parte el SODIS, ONG que realiza el trabajo de desinfección del agua por medio solar, también empezó a trabajar desde el 2003. Sus actividades fortalecieron el trabajo, puesto que promovían el adecuado manejo de la higiene personal y manipulación de alimentos, para evitar enfermedades diarréicas y parasitosis que afectan al estado nutricional de menores de 5 años.

En la reunión de informe final de gestión que realiza IFFI con todos los actores y organizaciones, de diciembre del 2002, se presentaron los resultados del trabajo realizado por cada programa de la institución. Este evento una oportunidad para legitimar el SMRNA frente a toda la comunidad. Sus posibilidades de presentar cifras estadísticas y logros en relación a la mejora y recuperación nutricional de los niños y niñas menores de 5 años impactó en los asistentes al evento y abrió la posibilidad de mayores acciones de coordinación sobre todo con las organizaciones territoriales de los Distritos. Si bien también se realizó la reunión de presentación de la planificación institucional a principios del 2003, ésta no tuvo tanto impacto como la de fin de gestión, por los resultados, avances y perspectivas que se pudieron presentar.

Respecto a la coordinación y fortalecimiento de actores comunitarios, en esta segunda etapa, se fortalecieron los equipos de Facilitadoras a través de procesos de capacitación teóricos y prácticos, para desarrollar habilidades y destrezas tomando en cuenta planificaciones, elaboración de materiales y simulaciones de talleres con el mismo grupo de facilitadoras; también contaron con: cartas para solicitar espacios para ejecutar los talleres, fichas de registro de participantes, rotafolio, volantes, bípticos con los temas desarrollados y hojas de informe, es decir cualificaron su trabajo y se empoderaron en su rol de difusoras de la temática. Las Facilitadoras se acomodaron en el contexto de necesidades, de falta de ambientes apropiados existentes en la zona y buscaron formas para realizar la sensibilización.

Así mismo, en el segundo año, las Facilitadoras y Brigadas de los dos distritos, se capacitaron de manera conjunta en 5 temas: 3 de nutrición desnutrición, anemia y diarrea en menores de 5 años y 2 de salud: Control de crecimiento y desarrollo-vacunas, prevención del riesgo nutricional y de salud.

Para el desarrollo de los talleres se parte del conocimiento de las participantes, se profundiza en base a nuevos elementos y se recogen propuestas de acción para resolver aspectos de la problemática analizada, a nivel de la comunidad y sus familias. También se socializa en cada taller la función del SMRNA y su rol como Facilitadoras. Se entregan bípticos sobre el tema tratado para difundir aún más la información.

Lo nuevo este año fue que se realizaron las simulaciones prácticas con el material preparado para que las facilitadoras adquieran mayor seguridad para realizar las devoluciones. Se realizaron 9 espacios de talleres prácticos.

Para realizar los eventos de devolución, en primera instancia, el IFFI contactó a los dirigentes y organizaciones para definir espacios para el desarrollo de los eventos. Posteriormente las mismas facilitadoras fueron buscando espacios con instituciones y agrupaciones. Fueron momentos de sensibilización y difusión en los temas de: “desnutrición, anemia y diarrea”, “control de crecimiento y desarrollo – vacunas y prevención del riesgo nutricional y de salud”.

Una forma de evaluar si se pudo sensibilizar a las personas que asistieron, es que en cada taller se recogen propuestas de acción para enfrentar el problema desde ellas mismas y sobre todo a nivel

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de las familias y en menor grado a nivel de la comunidad. Por ejemplo, cuando se habla sobre el problema de las diarreas, las personas proponen exigir que los dirigentes no se descuiden en la necesidad del recojo de la basura en el Distrito, también se proponen exigir mayor información en los Centros de Salud sobre el control de Niño/a Sano y su derecho a preguntar. Otro elemento que ayuda a saber hasta que punto se llega a las personas que asisten a los eventos de devolución, es por las preguntas y el interés que demuestran sobre esta problemática y sus derechos.

En el Distrito 6, se realizaron 56 talleres a 30 organizaciones: OTBs, mercados, iglesias, padres y madres de los CEIs y comedores, mujeres de bancos comunales, tejedoras, hombres y mujeres del PLANE, bi-alfabetización y grupos deportivos de hombres. Se alcanzó a una población de 1. 580 personas.

En el distrito 14, se llevaron a cabo 43 talleres a 32 organizaciones: OTBS, Iglesias, Comedores, CEIs, mercados, tejedoras, club de madres, mujeres y hombres del PLANE y Bi-alfabetización, llegando a 1.372 personas

De igual manera, dentro de la estrategia de prevención se realizaron acciones de difusión masiva sobre los riesgos de salud y nutrición y el funcionamiento del SMRNA. Estas acciones consistieron en la distribución de volantes en los desfiles cívicos de cada distrito y en una fecha específica, fijada por las Brigadas y Facilitadoras para volantear en los mercados, a la salida de las escuelas y en sus manzanos.

Se inició el trabajo con las directivas de OTBs priorizadas realizando acuerdos para la detección o rastrillaje casa por casa de niños/as desnutridos/as. Con 2 OTBs en el distrito 6 ( Villa Potosí y Barrio Minero Siglo XX) y 2 en el distrito 14 (Entre Rios y Alto Mirador), con quienes se efectuaron desayunos trabajo o reuniones, en los que se socializó los datos encontrados en la línea de base levantada, comparando con datos departamentales y nacionales, mostrando el grado de riesgo nutricional que existía en sus OTBs, además se socializaron las actividades que se realizaban con las instituciones que formaban parte del SMRNA, los avances, las debilidades existentes y la necesidad de incluir a representantes de sus OTBs en la propuesta de trabajo comunitario de lucha contra la desnutrición.

Posteriormente los dirigentes apoyaron la convocatoria a asamblea de vecinos, a las familias de sus OTBs a través de volantes de invitación. De esta manera asistieron bastantes personas a las que se informó y presentó el SMRNA a través de láminas y datos. Se logró sensibilizar y motivar para que abran sus puertas a la detección y seguimiento domiciliario de niños/as desnutridos/as que sería realizado por mujeres de los mismos Distritos capacitadas para el rastrillaje y que pertenecían las Brigadas de Detección de niños/as desnutridos/as menores de 5 años.

El resultado de estas reuniones permitió establecer alianzas y el compromiso para que las Directivas expliquen y apoyen en el proceso de información hacia sus bases.

La detección en las OTBs priorizadas se realiza presentando a las Brigadistas en las asambleas y cuando se coordina con la población asistente el ingreso a sus zonas para realizar el rastrillaje, es decir, establecer el peso y talla de todos los menores de 5 años. Las brigadistas de cada distrito se organizan en parejas y realizan un reconocimiento del terreno con apoyo de un mapa ampliado de la OTB por manzanos. A cada pareja se le designa un número de manzanos e inician el registro de datos de cada hogar tomando en cuenta el número de miembros y realizando la toma de peso y talla de todos los menores de 5 años. Utilizan para ello una ficha por familia. En esta etapa se realizaron rastrillajes en 4 OTBs del distrito 6 y 3 del distrito 14. Una vez realizada esta actividad, sistematizan la información con apoyo de IFFI, obteniéndose el número de desnutridos existentes en cada casa, manzano y OTB.

Después del Rastrillaje, se realiza una reunión informativa de los resultados, con la directiva de la OTB y/o en asamblea con la comunidad. El objetivo es mantener informada a la comunidad y

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motivar a las familias al seguimiento y a los eventos de sensibilización realizados por las Facilitadoras. Esto genera mayor confianza hacia las actividades y propuestas del SMRNA.

En el momento del rastrillaje o posteriormente, las brigadistas retornan a los hogares en los que se encuentran los niños/as desnutridos/as y les proporcionan la ficha de referencia al Centro de Salud más cercano. A partir de ese momento se establece el seguimiento quincenal o mensual del menor desnutrido, en común acuerdo con el o la responsable del cuidado del niño o niña.

Las Brigadas cuentan con instrumentos de: diagnóstico (antropometría y hábitos de alimentación) y detección; de seguimiento y de referencias a Centros de salud, Centro de Nutrición, CEIs o Comedores. Así mismo ellas, por propia iniciativa, elaboraron un instrumento para la orientación a las madres, padres o responsables de los y las niñas que están desnutridos/as.

En los Centros de Salud, se realiza la detección de todos los niños/as que acuden al Control de Crecimiento y realizan el seguimiento y recuperación ambulatoria de los que retornan al Servicio. El Centro “Albina Patiño” espera la referencia de niños/as desnutridos/as y da tratamiento intra hospitalario y seguimiento hasta la recuperación nutricional.

Los Comedores reciben a los niños/as desnutridos/as con su ficha de referencia y dan apoyo alimentario. Las Brigadas realizan visitas quincenales, mensuales a los comedores y realizan seguimiento a los niños/as desnutridos/as con la ficha de seguimiento que utilizan en las visitas domiciliarias.

Los CEIs detectan a los menores desnutridos, los refieren al Centro de Salud, reciben a los referidos por otros actores del SMRNA, dan apoyo alimentario y realizan el seguimiento y recuperación. A los CEIs se les proporcionó 2 instrumentos: Un instrumento de detección, seguimiento y recuperación, que es una tabla en la que están registrados todos los niños/as desnutridos/as por nivel nutricional, en cada nivel, esto facilita la información, se hace seguimiento y se tiene información semestral. El otro instrumento es el de referencia hacia los Centros de Salud que sirve para información.

Con las Defensorías se realizan reuniones de planificación de las actividades del año sobre sus funciones específicas y las relacionadas con el SMRNA. Ellas se involucran mediante las detecciones clínicas que realizan en los diferentes barrios a niños/as desnutridos/as, el acompañamiento y la referencia hacia los diferentes actores directos. Su función de canalizar reclamos y denuncias, se relaciona también con la referencia de niños/as desnutridos/as. Para las Defensorías se proporcionó el instrumento de referencia hacia los demás actores del SMRNA, así como un instrumento con indicadores de seguimiento a la calidad de atención en Servicios de Salud.

El IFFI asume la responsabilidad de dotar los instrumentos a todos los actores, realizar el recojo y sistematización de la información, dando el apoyo y seguimiento a todos los actores y centraliza la información referida al SMRNA.

Por tanto, la detección la realizan todos los actores del SMRNA. El seguimiento a los niños/as detectados, se realiza en los Centros de Salud, en los CEIs, las brigadistas a nivel domiciliario y en los comedores y el IFFI a través del registro de la información. El mejoramiento (paso de un nivel nutricional a otro) y la recuperación se produce principalmente en los CEIs, en los hogares de las OTBs priorizadas y en el Centro Albina Patiño. No se puede evidenciar el mejoramiento y recuperación nutricional de los niños referidos y/o atendidos en los Centros de Salud.

El seguimiento institucional a las Brigadas se realizó a través de reuniones grupales e individuales, utilizando un instrumento de seguimiento a las actividades de detección, seguimiento, mejoramiento y recuperación de los niños/as a nivel domiciliario en las OTBs priorizadas.

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El seguimiento a las parejas de Facilitadoras se realiza al finalizar cada taller de devolución y de manera semestral a nivel de todo el grupo. Ellas entregan su hoja de informe y registro de participantes sobre la ejecución de los talleres de devolución. El informe contempla número de devoluciones, participantes por sexo, material, tema, tiempo, recojo de propuestas de la población y cartas de solicitud de eventos. Esta forma de realizar los informes favorece al seguimiento y a la articulación, además sistematiza la información.

Con el Centro de Nutrición Infantil “Albina Patiño”, se acuerdan mecanismos de referencia y contrareferencia al principio de gestión y posteriormente se toma contacto telefónico, tanto para intercambiar información, como para derivar niños/as. Utilizan un instrumento propio de Contrarreferencia que informa acerca de la recuperación de niños/as referidos por los actores del SMNA. Esto favorece y motiva a la articulación.

Al exigir que las madres acudan a los Centros de Salud, se ha motivado y obligado a que algunos Centros de Salud acudan a los hogares que necesitan apoyo y también que trabajen con las Brigadas en las campañas de vacunación casa por casa.

En esta etapa se desarrolla la estrategia de Articulación entre los actores del SMRNA. Esta estrategia está considerada como la base para la continuidad y sostenibilidad del mismo. Sirve para realizar diferentes momentos de coordinación, como comunicaciones bilaterales, encuentros de todos los actores, organización de actividades conjuntas de difusión, prevención, ampliación de coberturas e iniciar la incidencia en políticas públicas.

Esta estrategia se desarrolló en la segunda fase cuando se convocó trimestralmente a todos los actores a reuniones de coordinación e intercambio de información. Estos espacios contribuyeron a la articulación porque favorecieron la retroalimentación de las funciones de cada actor, la información de datos, avances y dificultades de la implementación del Sistema.

Asistieron a las tres reuniones: D.14 - 7 Presidentes de OTBs priorizadas, 1 responsable comedor, 1 coordinador de dos CEIs y 1 responsable de CEI, 1 delegado del Centro de Salud Mano a Mano, las brigadistas, facilitadoras y dos delegadas de la defensoría. D.6 - 8 Presidentes de OTBs de las 10 priorizadas, 3 o 4 de los CEIs, 2 de los 4 comedores, 2 representantes de las 4 defensorías, brigadistas y facilitadoras, 2 representantes de Centros de salud Las reuniones tienen la modalidad de convocatoria a cenas-trabajo, realizada a actores directos, lo cual motiva a la asistencia. Para los responsables de algunos Centros de Salud, este tipo de convocatoria no logra que asistan a las reuniones en las que participan todos los actores, porque el horario no es conveniente y preferirían a medio día y en su lugar de trabajo, condición que resulta inconveniente para el resto de los actores.

A fines de año 2003, SODIS propuso su incorporación a la Articulación de actores del SMRNA en el Distrito 14, fortaleciendo a las Brigadas en el tema de desinfección del agua; realizándose un trabajo complementario. En el caso del PIDI, este concluyó sus actividades a fines del 2003, sin haber definido todavía su continuidad.

La segunda etapa concluyó alrededor de noviembre 2003, con el arranque de la sistematización de la experiencia institucional y con el informe de gestión realizado por el Equipo de Salud y Bienestar Nutricional junto con algunos actores del SMRNA, a todas las instituciones y organizaciones vivas de los distritos, lo que permitió visibilizar y valorar los resultados del SMRNA, con énfasis en el reconocimiento a las Facilitadoras y a las Brigadas.

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2.3 TERCERA ETAPA: FORTALECIMIENTO DE LOS ACTORES DEL SMRNA.

Se inicia en Diciembre del 2003, cuando el equipo de Salud y Bienestar Nutricional comienza el proceso de sistematización de la experiencia del SMRNA y se realiza la socialización del informe de fin de gestión institucional en los distritos, con la presencia de las organizaciones e instituciones.

El iniciar la sistematización obligó al equipo institucional a mirar su propia práctica hasta ese momento. El hecho de plantearse preguntas, definir etapas, preguntarse sobre las estrategias y sobre los aciertos y limitaciones, las llevó a reconocer los aspectos que debían ser reforzados en la propia experiencia y contribuyó en gran manera a iniciar una nueva etapa, más sistemática y eligiendo actividades que profundizaran del propósito de la experiencia.

También fue fundamental, la socialización del informe de gestión institucional 2003 en cada distrito, con la participación de los mismos actores del SMRNA, fueron ellos los que presentaron ante la comunidad los resultados, los logros y las dificultades del funcionamiento del mismo, es decir que esta presentación mostró los frutos del trabajo conjunto y coordinado entre el IFFI, Facilitadoras, Brigadas, Defensorías, representantes de OTBs priorizadas y CEIs, como actores directos del funcionamiento del Sistema y responsables de su consolidación. Esta actitud convenció al resto de los dirigentes y representantes de las instituciones de la importancia del propio SMRNA. Este hecho fue el que marcó la estrategia de la tercera etapa y que continúa hasta hoy: fortalecer la articulación de los actores y lograr niveles de autonomía respecto de la institución.

En esta etapa la capacitación a las Facilitadoras se realizó con las mujeres que formaban parte de este equipo y con algunas invitadas que expresaron su interés directamente a IFFI. Se capacitó en control de niño sano y vacunas y prevención de riesgos de salud. En diarreas, anemia y desnutrición, según la Guía para facilitadoras elaborada por la institución tanto en salud como en nutrición. Conforman los equipos: D.6: 16 mujeres. D.14: 10 mujeres. La simulación docente sigue formando parte de la capacitación y evaluación de las Facilitadoras.

Las capacitaciones contaron con nuevos rotafolios, con información más sistematizada, en material de mejor calidad que años anteriores. Los equipos de Facilitadoras, junto con las de Brigadas asistieron a un curso de Oratoria a fin de fortalecer sus capacidades de comunicación y relacionamiento.

La capacitación a las Brigadas se caracterizó por: entrenamiento en antropometría, orientación en detección, llenado de instrumentos según la Guía elaborada por la institución, de manera teórica y en terreno mismo. La capacitación se dio también a través de las mismas brigadas (una brigadista antigua entrenó a una brigadista nueva). Los equipos de Brigadas están conformados en el D.6: con 20 mujeres y en el D.14: 16 mujeres.

Respecto a las Defensorías, se realizaron 4 reuniones regulares con cada defensoría de los Distritos para elaborar su propio POA, información sobre el marco legal vigente como los Comités Populares de Salud (definidos por la Ley del SUMI) y reforzamiento sobre sus funciones en general y en relación al SMRNA. Se promueve su asistencia en eventos convocados desde el Ministerio de Salud a nivel departamental y nacional.

Además dos representantes de las Defensorías de los dos distritos, forman parte de cada uno de los Comités Populares de Salud (redes sociales de salud para el control social de la gestión de salud) de los Distritos. Las Defensorías han pasado a segundo plano en vigencia legal (reconocidas por el SBS) y ahora cobran mayor vigencia legal los Comités Populares de salud, lo que influye en un periodo de reestructuración del control social. Las Defensorías están conformadas por 7 personas en el D. 14 y 15 en el D. 6, de las cuales dos son hombres.

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Con el personal de los CEIs de los dos distritos se realizó un taller de capacitación teórico práctico, donde se reforzó las funciones del SMRNA y la toma de medidas antropométricas. Se proporcionó una Guía elaborada y actualizada por la institución con las técnicas de la toma antropométrica.

La estrategia de prevención en la tercera etapa de la experiencia, se dirigió a la población específica, llegando a la población dispersa a través de la coordinación con Brigadistas que agrupan personas y comunican a las facilitadoras. Participan las madres así como también parientes o mujeres con interés. También fue importante para los eventos de devolución contactar con las Juntas Escolares y Unidades Educativas ubicadas en el perímetro de las OTBs priorizadas. Cada distrito tiene su cronograma con los padres y madres.

También se trabaja con las madres de los mismos niños/as que están en seguimiento, con las que además se realizan preparaciones alimentarias en base a un pequeño recetario. Las prácticas llaman la atención no sólo a las madres de niños, sino también a más mujeres de la OTB.

En el año 2004, la detección, seguimiento y recuperación domiciliaria se caracterizó por el fortalecimiento de los equipos de Brigadas a partir de los rastrillajes realizados en las OTBs priorizadas que faltaban.

En esta etapa surgió la idea de realizar la convocatoria y motivación a los rastrillajes, recorriendo toda la OTB con las mujeres de las Brigadas disfrazadas de payasos un día antes al ingreso a los barrios, con perifoneo también en quechua o aimara, música, volantes (cuando, para qué y cómo se iba a entrar en los barrios), canciones infantiles y con pegado de afiches en los lugares más visibles.

También se contactó con los dirigentes y se asistió con los directivos de las OTBs a las Asambleas en las OTBs con los vecinos, mujeres y hombres para informar sobre el Rastrillaje y después, sobre el estado nutricional de sus niños menores de 5 años. El rastrillaje se llevó adelante durante 5 días en cada OTB. Las madres y los niños/as estaban esperando a la Brigada. En la asamblea de información se presenta a las Brigadistas y el IFFI presenta un mapa enorme de la OTB y señala con rojo las casas que tienen niños/as desnutridos/as. Esto motiva a Dirigentes y padres para trabajar por la “desaparición de los puntos rojos” en la OTB. Se entrega informe del Rastrillaje a la Directiva de la OTB.

El trabajo de las Brigadistas se organizó por parejas y se les designó por manzanos. Se han mejorado fichas para realizar la detección y el seguimiento. En esta etapa se ha logrado mayor motivación a las familias, para que exista menos deserción de niños/as desnutridos/as con seguimiento. Además las Brigadistas, con más destreza en el seguimiento, han logrado mayor incidencia en las familias y lograron comprometerlas a través de entrega de calendarios con la fecha del primer seguimiento marcada.

Respecto a las Brigadas y Facilitadoras, se puede decir que el nivel de fortalecimiento y coordinación es óptimo, debido a que estas funciones son demandadas por las mujeres y son reconocidas socialmente en la comunidad. Ellas son el pilar del SMRNA, además de lograr amplios márgenes de detección y sensibilización, han logrado confianza de la población. Ellas asisten a las reuniones de Articulación de actores del SMRNA y rinden sus informes.

En el Distrito 6, ahora se cuenta con una instancia de Defensoría, conformada por las 4 existentes en la gestión anterior, con el fin de no dispersar esfuerzos en relación a los nacientes Comités Populares de Salud. Se puede decir que están consolidadas en relación a la detección clínica, a la derivación hacia los CEIs y Centros de Salud, así también realizan el acompañamiento a algunas madres con niños desnutridos que tienen emergencias de salud, a Servicios con mayor especialidad de atención. A pesar de que aún no tienen un peso significativo en el control de la calidad de atención de los Centros de Salud respecto específicamente al SMRNA, han logrado

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canalizar denuncias de malos tratos a madres de los/as niños/as desnutridos en los Servicios de Salud.

El seguimiento institucional continuo a las facilitadoras sirvió para la programación de las devoluciones a las organizaciones de la comunidad. El seguimiento mensual a las Brigadas contribuyó al fortalecimiento de sus capacidades, actividades y relacionamiento con las familias, Centros de salud, CEIs, comedores y dirigentes12. Con Brigadas, se revisan sus instrumentos de seguimiento domiciliario. El seguimiento institucional continúa siendo fundamental.

El seguimiento mensual o bimensual a Centros de Salud sirvió para verificar la referencia y contrarreferencia de niños/as desnutridos/as a través del recojo de las fichas, motivar a la participación en reuniones de articulación, entregar material para facilitar sus registros o de difusión, actuar como intermediarias para reforzar su rol con los otros actores y buscar posibilidades de recoger información sistematizada.

El seguimiento mensual a los CEIs y comedores contribuyó a la articulación para fortalecer sus tareas en el sistema, re motivar, capacitar, actualizar el uso de sus instrumentos e información y para que realicen de manera autónoma la toma antropométrica. El seguimiento mensual a las Defensorías para fortalecer su rol de detección clínica, referencia e impulsar su rol de seguimiento a la mejora de calidad de atención. Se evalúa mensualmente el avance del POA y se refuerzan sus actividades de coordinación con los Comités Populares de Salud para la vigilancia a la calidad de atención en los Centros de Salud.

Respecto a la Articulación de SMRNA, al empezar el año 2004 se realiza una primera reunión de manera conjunta con las instituciones y organizaciones de ambos distritos. La convocatoria se realizó enviando invitaciones escritas y consultando telefónicamente la asistencia. Participaron 67 personas: D.14- 31 personas, D.6- 36 personas, representantes de los Centros de Salud: Cerro Verde y Mano a Mano. 1 de Centro Albina Patiño. 6 responsables de los 5 CEIs. 1 Comedor. De 2 Defensorías. Equipo de Facilitadoras y Brigadas. Dirigentes de 8 OTBs de las 17. Presidente de un Consejo Distrital. Como invitados 2 administradores de las 2 Casas Comunales y 3 del Equipo de Salud y Bienestar Nutricional de IFFI.

En la reunión se expusieron los resultados de la gestión 2003 en el marco del Objetivo y razón de ser de la Articulación, respecto a:

Detección, seguimiento y recuperación domiciliaria realizado por Brigadas. Detección y seguimiento en CEIs y Comedores por Brigada y Personal. Número de talleres de sensibilización en temas de salud y nutrición realizado por las

Facilitadoras Actividades de detección, referencia y seguimiento a la calidad de atención de las

Defensorías en ambos Distritos. Elaboración de Plan de Trabajo de la Articulación 2004 Delegación de elaboración de Acta de la reunión de la Articulación (D.6 Centro Albina P. Y

D.14 Centro Mano a Mano) Lectura de un texto sobre como se expresa la voluntad de Articulación en torno al SMRNA.

La reunión de presentación de las actividades de trabajo, fue con data Show y papelógrafo. Intervinieron los diferentes asistentes y las Brigadas, Facilitadoras y CEIs, presentando sus informes realizados por ellas mismas. IFFI realizó el informe de Defensorías.

Un vez concluida la parte de informes, se elaboró el Plan Anual de manera conjunta, con lluvia de ideas y acomodando en una Matriz las actividades, tiempo, responsables. Se pidió voluntarios para la redacción del Acta. Por último se leyó y aprobó un texto en el que se expresa la voluntad de

12 Cabe destacar que en el Distrito 14, dos de las brigadistas han sido contratadas en sus tiempos libres para capacitar en antropometría al personal de dos nuevas guarderías.

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articulación en trono al SMRNA. Posteriormente se entregó el acta de esta reunión a los actores para que puedan socializar con sus bases.

Cada Actor da el informe sobre sus actividades, tomando en cuenta: datos de detección, seguimiento y recuperación a nivel domiciliario y de los CEIs y Comedores. Se está iniciando el uso de una matriz. Estas reuniones socializan la información y sobre todo mantienen la coordinación e involucramiento de los actores.

En esta etapa se logra iniciar la consolidación de la Articulación en el D.14 con: 3 CEIs, 1 Comedor infantil y SODIS; de parte de la comunidad asisten las Facilitadoras, Brigadas, Defensoría de Salud y 6 de las 7 OTBs priorizadas; también empiezan a asistir a mediados de año, sea con un representante o enviando su informe (según formato13), el Centro de Salud Mano a Mano y Sebastián Pagador. En el D.6 con: 2 CEIs, el Centro de Nutrición “Albina Patiño”, el Centro de Salud Cerro Verde, las Facilitadoras, Brigadas y 8 de las 10 OTBs priorizadas. El Centro de Salud Alalay, en el segundo semestre, da muestras de interés de coordinar con los actores del SMRNA, por la ejecución de rastrillaje en su área de influencia.

Los 4 Comedores del D.6 dependientes de la iglesia católica, no responden efectivamente a la coordinación de los actores del Sistema. Su participación no termina de consolidarse, por la dinámica individualista que tienen, sin embargo continúan recibiendo casos especiales de niños desnutridos para su apoyo alimentario y aceptan que se realice prevención con padres y madres de familia del comedor.

La segunda reunión de la Articulación se realiza de manera separada en cada Distrito y en ella, además de evaluar las acciones ejecutadas por los actores, se planificaron los eventos de difusión masiva de acciones de prevención y sensibilización a la población a través de Ferias expositivas e informativas.

Asistieron en la reunión de abril del D.6: 20 personas: 4 de 3 OTBs, 3 del Centro Albina P., 1 de CEIs, 3 de Defensoría, 9 de Brigada y Facilitadoras y en del D.14 – 35 personas: 1 Centro de salud, 5 OTBS, 1 Defensoría de salud, 1 de Comedor, 3 de CEIs, 2 SODIS y PROHABITAT, 22 DE Brigadas y Facilitadoras.

En esta reunión se ve una amplia predisposición de los actores a responsabilizarse de la ejecución de acciones del Plan. Además las reuniones son dirigidas en forma rotativa. Se puede decir que se denota mayor sentido de pertenencia a la Articulación de actores del SMRNA, definiendo las próximas reuniones y las responsabilidades.

En la tercera etapa, a principio del año 2004, asistieron a la reunión ampliada de presentación del Plan Institucional en los Distritos: El Equipo de Salud y Bienestar Nutricional y una responsable de IFFI, del D.14 - 65 personas: representantes de OTBs, Consejo D., mercados, APAS, Comedores, Centro de Salud S.P., Juntas Escolares, Brigadas, Facilitadoras y defensorías. Del D.6 - 47 personas (27 mujeres y 20 hombres), de OTBs, Consejo, Brigadas, facilitadoras, Defensorías, Juntas Escolares.

2.4 LAS ESTRATEGIAS Y LOS APRENDIZAJES

Cada una de las etapas de la experiencia fue desarrollando las estrategias institucionales, de acuerdo al momento y a los pasos que se iban consolidando en la implementación del SMRNA. La sistematización nos permitió además de describirlas, profundizarlas en el trabajo a medida que avanzábamos en la sistematización. Contamos con las estrategias de:

13 Formato de informe para Centros de Salud, CEIs, Comedores y Brigadas: nombre institución, actividades principal, número de niños-niñas detectados, con seguimiento, recuperados, deserciones; número de desnutridos derivados por otro actor; otras actividades como prevención, vacunación, etc., dificultades y propuestas de mejoramiento.

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- Coordinación y fortalecimiento de actores institucionales y comunitarios - Legitimación social del SMRNA en la comunidad- Capacitación a actores involucrados- Funcionamiento del SMRNA – prevención, detección, seguimiento, mejoramiento y

recuperación- Seguimiento a actores involucrados- Articulación de actores del SMRNA

Como se pudo apreciar, en la primera etapa de la experiencia, predomina la estrategia de: involucrar a los actores institucionales que realizan actividades en el campo de la salud y la nutrición de menores de 5 años y a los actores comunales, a través de la coordinación, fortalecimiento, legitimación, capacitación y seguimiento a los actores.

En la segunda etapa, las estrategias principales fueron las relacionadas con el Funcionamiento del SMRNA: prevención, detección, seguimiento, mejoramiento y recuperación, que se desarrollaron principalmente en torno al trabajo de las Brigadas y Facilitadoras.

En la tercera etapa se profundiza las estrategias de Funcionamiento del SMRNA y de Articulación de los actores, a través de consolidar las estrategias de capacitación y seguimiento a los actores involucrados, y estableciendo reuniones para fortalecer la Articulación entre los mismos.

La manera en que se implementaron estas estrategias, sus aciertos y limitaciones, así como la forma en que contribuyeron en la articulación de los actores al SMRNA, se analizan a continuación:

a. Coordinación y fortalecimiento de actores institucionales y comunitarios

Esta estrategia se desarrolló principalmente en la primera y segunda etapa y se expresó en los convenios firmados y los acuerdos a los que se llegó con las diferentes instituciones y organizaciones que se involucraron en torno al SMRNA.

Fue un acierto de la estrategia de alianzas y coordinación, el haber suscrito convenios y acuerdos con los actores institucionales que ya trabajan en la temática de desnutrición, para convocarlos a unir esfuerzos en la lucha contra este flagelo. Fue fundamental la presentación de datos reales de desnutrición comparativos a nivel departamental y nacional, porque ello planteó un desafío para estas instancias.

Por otra parte, presentarles la evaluación de las varias estrategias implementadas por IFFI, sus dificultades y logros, dio sustento y confianza en la propuesta del SMRNA, porque mostró una vía de salida, una propuesta posible para responder de manera colectiva a este problema, facilitó la comprensión de que el rol de cada actor era importante, se habló de un protagonismo colectivo al servicio de la comunidad y no de intereses particulares. Se puede decir que se justificó ampliamente la necesidad de creación y fortalecimiento de una base social articulada que asuma la problemática y la resuelva desde sus posibilidades locales, desde sus capacidades organizativas e institucionales, comunitarias, públicas y privadas.

Esta estrategia también contribuyó para que los actores del Sistema asuman además de sus propios objetivos, un objetivo común relacionado al mejoramiento y recuperación ambulatoria del estado nutricional de su población infantil.

En la segunda etapa, la estrategia de coordinación se mantuvo con todas las instituciones, algunas a través de los convenios y otras con acciones directas de apoyo y seguimiento para ir ajustando la evaluación nutricional, con el control antropométrico y el registro de la información.

Incorporar en las funciones de las Defensorías de Salud, la actividad de la detección clínica de niños/as desnutridos/as y que la atención a los mismos se incorpore en el proceso de vigilancia a la

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atención de salud con calidad fue un acierto, debido a que la temática fue incluida como una más en las actividades de estas instancias comunitarias, por lo tanto como un tema más de la agenda de trabajo en el seguimiento a la calidad de atención en los Centros de Salud.

En relación a las Facilitadoras, fue un acierto proponer a las propias OTBs, la delegación de mujeres para que se capaciten, porque esto implicó su aceptación en la comunidad a pesar de que no todas delegaron a sus representantes. El hecho de hacer participar a las organizaciones en las decisiones que atañen al SMRNA, aumenta las posibilidades de involucramiento de los actores. Los dirigentes expresaron que era positiva la conformación del equipo de Facilitadoras con la participación de las mujeres del propio distrito.

La conformación de las Brigadas de Detección también representó un acierto porque ellas se constituyeron en el pilar fundamental para la detección de niños/as desnutridos/as a nivel domiciliario. El desarrollo de esta modalidad se justifica porque no todos los niños/as acuden a los Centros de Salud, ni participan en los CEIs y Comedores. La conformación de las Brigadas surge como resultado de la constatación de que el personal de salud no llega a cubrir los domicilios en los que realmente se encuentran los niños/as desnutridos/as.

El hecho de que las Brigadas estén conformadas por las mujeres de la propia comunidad, infunde confianza, se produce empatía y ellas por su cercanía pueden convencer a las madres para acudir a los Centros y tratar el problema de desnutrición. No se las ve como intrusas, sino como interesadas en el bienestar de la propia zona. También en ellas se produce un cambio personal que se puede pensar que les permitirá continuar como agentes de difusión a largo plazo.

En la segunda etapa, el fortalecimiento de actores comunitarios como las Facilitadoras y las Brigadas tuvo un fuerte impulso. Las primeras se destacaron por su función de educadoras y las segundas por su trabajo cercano y dedicado a las familias con niños o niñas con desnutrición. El fortalecimiento estuvo principalmente asentado en el acompañamiento y seguimiento del equipo de IFFI a las labores de ambos grupos.

Un acierto en esta etapa fue haber logrado superar las dificultades que surgieron con el ingreso del PIDI en las zonas de trabajo. En lugar de mantenerse como una institución que competía, se pudo complementar acciones con ellos como por ejemplo de prevención. Por otra parte, el realizar acciones de estimulación temprana a menores de 5 años, tarea que contribuye al mejoramiento integral de esta población.

Fue fundamental involucrar a las OTBs de los distritos en la definición de criterios para la priorización de las que serían priorizadas para la implementación del SMRNA, esto permitió que el proyecto ganara legitimidad y lograra involucrar pasiva o activamente a dirigentes y organizaciones territoriales. El acierto fue que además de explicar la estrategia a los dirigentes y representantes, se realizaron las asambleas en cada OTB, bajando la información a sus bases para que se logre el apoyo de las familias para llevar adelante la detección y seguimiento de los niños/as menores de 5 años.

En la segunda etapa también se considera como acierto el hecho de haber trabajado para los rastrillajes de detección de niños desnutridos con los presidentes o representantes de las OTBs, ya que de esta manera la coordinación se realizaba en base a un hecho concreto. Esto obligaba a los directivos de estas organizaciones a realizar reuniones informativas y en algunos casos, fueron los propios dirigentes los que acompañaron a las Brigadistas a hogares en los que no las dejaban entrar, con la finalidad de persuadir a madres que estuvieran reacias a la antropometría que debían realizar las Brigadistas.

Una limitación de esta estrategia es que con los CEIs y Comedores no definieron de principio, acuerdos para incluir a padres y madres de familia en los procesos de prevención sobre salud y nutrición y de socialización del mismo SMRMA. Esto ocasionó que padres y madres no asumieran

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la responsabilidad de llevar a sus hijos e hijas a los controles en los Centro de Salud cuando eran referidos a los Centros de Salud.

Si bien los convenios firmados con Centros de Salud sirvieron para que los Jefes de Área (Directores) y su personal permitan el ingreso de IFFI para entregar fichas que faciliten la articulación de referencias y contrarreferencias y contar así con información de niños/as desnutridos, existieron limitaciones porque el personal no asumió el uso de los instrumentos del SMRNA y no daban la información suficiente.

Parecería que por un lado, las instancias públicas de salud están sujetas a una dinámica e inercia de trabajo que les impide incorporar nuevos elementos o iniciativas en un tema tan sensible y difícil como el de la desnutrición. En el caso del personal de los establecimientos de salud en los distritos, están saturados de trabajo y con bajos salarios, por tanto su involucramiento con la comunidad y con el SMRNA, se dio en grado mínimo.

Esta debilidad tampoco pudo ser superada en la segunda etapa, la coordinación que podría ser más provechosa con los Centros de Salud a través de que alimenten con información al SMRNA, requisito indispensable para evaluar su eficacia y validarlo como modelo para otras experiencias, se trancaba ante la dificultad de obtener información, pues sólo proporcionaban el número de niños detectados, pero no los con seguimiento y recuperados en los mismos Centros. Frente a esta tremenda dificultad, fue un acierto que IFFI amplíe la estrategia de los rastrillajes en las OTBs, para contar con una población con la cual se pueda realizar el proceso desde la detección, hasta la recuperación nutricional.

A pesar de las dificultades con estas instituciones, el trabajo del SMRNA, es visto por ellas como una estrategia que fortalece y complementa el Sistema de Salud y por lo tanto como una perspectiva a mediano plazo para afrontar la problemática de desnutrición a nivel comunitario.

En algunos CEIs, en esta etapa, tampoco se cumplieron a cabalidad los convenios firmados, no dieron toda la importancia al uso de los instrumentos que permitían datos de seguimiento. En los comedores sólo reciben niños/as en tres épocas del año y no en cualquier momento, por lo que fueron pocos los desnutridos referidos a estas instituciones.

Una limitación en el D.14 fue que las OTBs delegaron a mujeres analfabetas para facilitadoras, esto fue problemático y la institución sólo atinó a dejarlas de lado. Si bien ellas lo comprendieron dejó una interrogante respecto a las posibilidades futuras de trabajo con estas mujeres.

Una debilidad institucional en ese momento fue no establecer formas de coordinación en función de la conformación de una Articulación institucional y comunal que empezara a distribuir responsabilidades y posibilitara la consolidación del SMRNA. Más bien se asumió la responsabilidad y la sobrecarga para garantizar la implementación y realizar el seguimiento de las actividades del SMRNA.

Por lo manifestado, podemos decir que la estrategia de coordinar entre instituciones y organizaciones tan diversas, posibilitó el inicio de la implementación del funcionamiento del SMRNA, porque se fue relacionando las posibilidades de cada actor en relación al mejoramiento y recuperación nutricional. Esto nos permitió evidenciar que el funcionamiento del Sistema se garantizaría en la medida que los actores que están trabajando en la temática en los distritos, unan esfuerzos desde sus actividades y/o especialidades.

b. Legitimación social del SMRNA en la comunidad

Esta estrategia se expresó en todas las reuniones de presentación del Plan y de Informe de gestión anual de IFFI, al conjunto de instituciones y organizaciones de los distritos. Permitió que el SMRNA, como uno más de los programas institucionales, se visibilice hacia todos los actores de la

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comunidad y sea conocido por la mayor cantidad de población de las zonas. Como los mismos dirigentes expresan, cualquier institución que entra a los Distritos debería transparentar las actividades que va desarrollar durante la gestión.

La estrategia de realizar estas reuniones representa un acierto porque visibiliza todos los programas de la institución y motiva a la población a participar en las diferentes áreas de acción. Este evento legitima el trabajo institucional en las zonas por su carácter formal, transparente y participativo. Por tanto la presentación del SMRNA de manera conjunta, tiene la posibilidad de difundirse en todas las instituciones y organizaciones de los distritos e invita a la coordinación y la validación de las propuestas. Además es la oportunidad de contrarrestar los celos políticos de algunos dirigentes.

Las invitaciones, visitas y confirmaciones por teléfono, en la mayoría de los casos comprometen moralmente, por la delicadeza de llegar hasta ellos/as personalmente, demostrando el interés que se tiene a su participación y aportes. Además se llega no sólo a los dirigentes o representantes, sino también a vecinos y vecinas de las OTBs, a quienes se les pide que comprometan la asistencia de sus dirigentes. Un aspecto fundamental para la motivación y coordinación con la comunidad, es procurar un acercamiento y alianza no sólo con los dirigentes, sino con la misma gente de base, porque la sostenibilidad del SMNA está principalmente en su posibilidad de encarnarse en la misma población, por ello no es suficiente que sean los dirigentes los involucrados, además sus cargos son transitorios.

Finalmente, podemos decir que esta estrategia, difundió el SMRNA, permitió iniciar coordinación con actores nuevos e inició la legitimación de las acciones del Sistema en los distritos. Además, si bien no fue específicamente propuesta desde el SMRNA, representó desde la primera etapa una forma de legitimación del mismo, frente a la comunidad de los dos distritos. Más aún en la segunda etapa, porque habiendo pasado el primer año de implementación, ya se contaban con datos concretos sobre el número de niños y niñas detectados, su seguimiento, la cantidad que mejoraron y los que recuperaron, además se pudo compartir con el conjunto de organizaciones e instituciones las dificultades que se presentaron cuando padres o madres de los niños no quisieron entrar en el Sistema o las deserciones por motivo de cambio de domicilio.

El poder entregar en la reunión de fin de año del 2002, datos sobre la implementación del SMRNA a través de paneles y fotos, pero además presentar a las Facilitadoras y Brigadistas, como las personas encargadas de gran parte del trabajo llevado adelante en ese año, no sólo sirvió para fortalecer la autoestima de estas compañeras, sino para que la propia comunidad les reconozca su función.

En la tercera etapa la estrategia de legitimación, si bien tuvo las mismas características de presentación del SRMNA junto con los otros programas que realiza IFFI, al conjunto de los actores institucionales y comunales de los Distritos, se constituyó en una actividad de presentación formal de las actividades del IFFI en general y de su validación social como actor que trabaja en las zonas. Es una estrategia que debe darse siempre como práctica de respeto con las organizaciones de los Distritos. En ambos distritos el SMRNA causó impacto por su nivel de concreción, los resultados presentados muestran efectivamente que las acciones que se realizan logran mejorar y recuperar a niños y niñas desnutridas. Además se puede ver que es la propia gente, facilitadoras, brigadas y OTBs, las que pueden informar de los avances y dificultades en la implementación del Sistema.

c. Capacitación a actores involucrados

La estrategia de capacitación en la primera etapa se expresó en los momentos educativos con talleres a las Defensorías, al personal de los CEIs, a las Facilitadoras y Brigadas y reuniones informativas con el personal de Salud, del Centro de Nutrición, Comedores y OTBs priorizadas.

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La capacitación a los CEIs representó un acierto porque se centró sobre todo en la técnica antropométrica, fundamental para la detección y seguimiento, que no eran realizados anteriormente, de manera rigurosa. También fue un acierto contar con un solo instrumento tanto para la detección como para el seguimiento y recuperación, lo que ayuda al registro. Esta capacitación también contribuyó para el tratamiento alimentario adecuado y para que el personal pudiera orientar a los padres de familia sobre la alimentación de los niños/as, durante los fines de semana que no asistían a los CEIs.

El acierto respecto a las Defensorías fue el de incluir en su entrenamiento los criterios de detección clínica, de información para la sensibilización a las madres, e incluir en su labor el seguimiento a la calidad de atención en los Centros, los indicadores de atención de calidad en la temática de desnutrición.

En relación a las Facilitadoras, en la primera etapa fue un acierto diseñar la “capacitación en cascada”, es decir que se llegue a un grupo de mujeres a las que se capacita y éstas, a su vez realizan las capacitaciones hacia la población.

Se puede afirmar que esta capacitación motivó y generó capacidades en las facilitadoras para difundir la problemática; los contenidos contribuyeron a su empoderamiento porque les permitió transmitir un conocimiento que no es habitual en la mayoría de las personas; además pudieron tomar la palabra en público y proponer alternativas en torno a las posibilidades que ofrece el SMRNA.

Una desventaja que se afrontó, es que muchas veces se capacitó a mujeres de los distritos para Facilitadoras, pero por la necesidad económica que atraviesan, buscan actividades que les permitan ingresos, por lo que no pueden continuar con los procesos de difusión y prevención.

Una limitación en la capacitación a las Facilitadoras fue que la institución no contaba con material didáctico apropiado. Además en esta etapa los contenidos de capacitación no estaban enfocados directamente a las necesidades del SMRNA, sino que trataron los temas de manera más general, enfocada a los derechos a la alimentación y la salud, pero no se lograba dirigir el 100% a las necesidades de prevención y detección del Sistema. Esta debilidad no afectó de manera determinante ya que en la segunda etapa se capacitó nuevamente.

En el caso de las Brigadas, la capacitación en aspectos referidos a la antropometría, a la alimentación equilibrada y a las vías para resolver los casos de desnutrición, les permitió que se conviertan en un referente del funcionamiento del Sistema a nivel comunitario y ambulatorio.

También se afrontaron en la primera etapa, problemas con las brigadistas con analfabetismo funcional, ya que no se pudo mantenerlas para realizar las actividades previstas.

La estrategia de capacitación en la segunda etapa, estuvo principalmente dirigida a las Facilitadoras y Brigadistas. El acierto que encontramos es que se las capacitó de manera conjunta, lo que permitió que las brigadistas cuenten con mayor conocimiento sobre los temas para mejorar la orientación domiciliaria y que ambas se den cuenta que sus trabajos a pesar de ser diferentes y se pueden coordinar efectivamente; de esta manera las Brigadistas comunicaban a las Facilitadoras la existencia de grupos u organizaciones en los barrios en los que rastrillaban, para que puedan contactarlos y realizar devoluciones. Por su parte, las Facilitadoras en cada taller fueron reforzando con la gente, la utilidad y la importancia que tiene que sus hijos e hijas menores de 5, tengan el control de peso y talla para prevenir o tratar la desnutrición.

En el caso de las Facilitadoras, fue de suma utilidad la realización de los talleres de simulación docente después de las capacitaciones, porque ello les permitió desenvolverse con mayor seguridad y soltura cuando realizaban los talleres de devolución a las organizaciones de los distritos.

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Así mismo fue un avance en esta etapa que la capacitación se concentre en 4 módulos con mayor énfasis en prevención de la desnutrición. Además, las Facilitadoras contaron con materiales didácticos y bípticos sobre el tema tratado, lo que facilitó la realización de los talleres de devolución y contribuyó a que los asistentes se lleven información escrita para compartir con sus familias. Gracias a esta segunda etapa de capacitación, ambos grupos adquirieron mayores destrezas para la prevención y orientación de la población y de las familias con niños y niñas desnutridas.

Es un acierto de esta estrategia que la metodología contemple el conocimiento de la gente sobre el tema, el aporte de nueva información, y sobre todo el hecho de concluir el taller recogiendo propuestas concretas de acción, porque ello obliga a las personas a pensar cual puede ser su aporte para aplicar los conocimientos aprendidos y además les ayuda a generar ideas para mejorar u organizar sus espacios de convivencia familiar.

Fue un acierto también continuar con la capacitación al personal de los CEIs y comedores porque ello ha fortalecido en el criterio de trabajar científicamente en el mejoramiento y recuperación de los niños y niñas con desnutrición, además interiorizaron cada vez más la importancia del seguimiento, mejoramiento y recuperación de los niños y niñas.

En la tercera etapa, la capacitación a las Facilitadoras se profundizó de manera sistemática y con apoyo de Guías. Además contaron con material didáctico con más ilustraciones y de mejor calidad para sus devoluciones. Esta capacitación o retroalimentación anual permite actualizarse, ampliar y precisar sus conocimientos. Además forma parte de la capacitación el que ellas demanden a IFFI, de manera permanentemente respuestas a sus interrogantes o a las que hayan surgido en los talleres.

La retroalimentación para ir consolidando los conocimientos en las Facilitadoras y sobre el modo de operar de las Brigadistas con las familias, la motivación, la sensibilización en la alimentación y nutrición, y el manejo de un rotafolio informativo, así como fortalecerlas en oratoria y relaciones humanas, fue importante para empoderar a las Brigadas y a las Facilitadoras en la realización de sus actividades.

Esta capacitación permite que las Brigadistas tengan un lenguaje común y un comportamiento favorable hacia el trabajo de detección y orientación. Además representa un acierto en la capacitación el hecho de que las brigadistas antiguas realicen el trabajo con una nueva de manera que ésta última vaya reforzando su capacitación y entrenamiento.

La persistencia de la capacitación en antropometría al personal de los CEIs, ha logrado que estas instituciones realicen de manera autónoma la toma antropométrica y que tengan la capacidad de presentar sus resultados en las reuniones de Articulación.

Finalmente se puede decir que los aciertos en el año 2004 en la capacitación ha sido el hecho de contar con Guías, con material necesario y bien presentado y haber realizado las retroalimentaciones de conocimientos tanto con las Facilitadoras, como con las Brigadistas, en aspectos específicos, superando los vacíos que pudieran tener para el desarrollo de sus actividades.

d. Seguimiento a actores involucrados

Durante la primera etapa se realizaron un conjunto de actividades orientadas al seguimiento a través de visitas a los actores institucionales y reuniones informativas con actores comunitarios que acordaron trabajar en el SMRNA.

El principal aprendizaje que obtuvimos con relación a esta estrategia es que el seguimiento que realizaba el IFFI a cada actor, permitió que se fueran ajustando instrumentos, viendo y evaluando las potencialidades de los actores del sistema, motivándolos.

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Una limitación de esta estrategia es que los actores no se apropiaban ni acababan de comprometerse con el Sistema, cada uno hacía sus actividades y funciones por su lado, además generaban dependencia en torno al IFFI.

A pesar de todos los esfuerzos para que los Centros de Salud proporcionaran datos no sólo de los niños/as detectados, si no también de los con seguimiento, mejorados y recuperados, no se lograba esta información. Las razones para ello estaban en susceptibilidades e inexistencia de instrumentos adecuados en los mismos Centros, que posibiliten el recojo de información sobre niños desnutridos con seguimiento y recuperados. La única forma de obtener esta información era que el equipo institucional buscara cuaderno por cuaderno, tarea casi imposible de realizar por el tiempo que demanda. Este hecho que se mantuvo hasta el final de la experiencia ha influido en el débil reracionamiento y coordinación con los Centros.

En la segunda etapa, la estrategia de seguimiento a los actores del SMRNA, como CEIs y comedores, tuvo el acierto de realizarse de manera sistemática y continua, tomando en cuenta que era un momento de consolidación del funcionamiento del Sistema. Se puede afirmar que la perseverancia de las visitas realizadas por IFFI, fue dando sus frutos, ya que sobre todo los CEIs y un comedor en el D. 14 fueron manejando sus instrumentos de manera independiente.

El seguimiento a las Defensorías se realizó en el marco global de todas sus funciones, pero poniendo énfasis en su rol dentro del SMRNA. Esto representó un acierto en la medida que fortaleció sus acciones de detección clínica y se recogieron y canalizaron denuncias de algunos casos, ya sea por malos tratos o uso de instrumentos deficientes para la toma de peso y talla.

A pesar de los avances que se lograron, aún en esta etapa continuó la dependencia de los actores hacia el IFFI, provocando una sobrecarga de trabajo al equipo institucional. Al final de la etapa esta dependencia fue disminuyendo en la medida que IFFI fue distanciando el espacio de seguimiento.

El acierto en la tercera etapa fue que el seguimiento se realizó de manera sistemática y espaciada, lo que permitió por un lado mayor independencia, y por otro, detectar debilidades en las funciones de los diferentes actores y remediarlos mediante motivación o retroalimentación de manera inmediata. Una debilidad frecuente es que cuando existe cambios de personal a nivel decisivo, se tiene que realizar mayor seguimiento y nuevos procesos de motivación y negociación.

e. Funcionamiento del Sistema – prevención, detección, seguimiento, mejoramiento y recuperación.

Esta estrategia se implementó a partir de la segunda etapa. La prevención fue realizada principalmente con las Facilitadoras en ambos distritos, a través de los talleres de devolución a la población. La coordinación con diferentes organizaciones para realizar los eventos, la realizó inicialmente la institución y ello contribuyó al involucramiento de más actores comunitarios en la problemática de desnutrición, fue un elemento multiplicador para el conocimiento del SMRNA.

Este tipo de prevención es un acierto porque llega a muchas personas de la comunidad, la misma que se siente convocada a hacer algo para evitar la desnutrición, en sus casas, en su barrio, tomando conciencia de la necesidad de acciones respecto a la basura, al cuidado con el agua que consumen, al problema de la inexistencia de baños, el tipo de alimentación de la familia. Se fortalece la posibilidad de demandar a sus dirigentes por mejores condiciones de vida.

Pero la convocatoria ampliada para llegar al mayor número de personas con los talleres de prevención, en las dos primeras etapas, presentó la debilidad de haber sacrificado una capacitación intensa en las zonas de detección, a cambio de expandir la experiencia y los contenidos al mayor número de organizaciones.

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Por tanto en la tercera etapa fue un acierto, el concentrar la prevención en la población específica de las OTBs priorizadas, no sólo convocando a organizaciones, sino a la población dispersa. Así mismo, el que las Facilitadoras y Brigadas realicen una coordinación y alianza estrecha en relación a las actividades de convocatoria para la prevención y de información para la detección y seguimiento de los y las niñas desnutridas.

Además un avance importante en la prevención fue la realización de las preparaciones alimentarias directamente con las mujeres y/o madres de las OTBs priorizadas, porque ello significa tener la posibilidad de incorporar en sus prácticas alimenticias criterios e incluir recetas que están al alcance de sus posibilidades

Las limitaciones permanentes en esta estrategia fueron: los espacios físicos donde se desarrollan los eventos de devolución que se caracterizan por ser pequeños o al aire libre (excepto cuando los talleres se realizan en alguna escuela que tiene un ambiente grande), y el hecho de que no se logró aún generar propuestas que impliquen organización comunitaria o acciones de incidencia a niveles de gestión comunitaria o pública, que tienen que ver con la exigibilidad a las instancias municipales y departamentales.

Otro acierto muy importante, frente a la falta de información de parte de los Centros de Salud (sólo daban número de niños detectados, no con seguimiento y recuperación), fue el de ampliar acciones de detección domiciliaria a través de los rastrillajes en las OTBs priorizadas, lo cual permitió mostrar los resultados efectivos de la incidencia del Sistema y un mejor registro de información, de los porcentajes de detección, seguimiento, mejoramiento y recuperación nutricional ambulatoria. Esta acción muestra que esta iniciativa es efectiva y puede transformarse en un modelo comunitario para la disminución de la prevalencia de desnutrición en un territorio determinado.

La detección a través del rastrillaje fue un acierto, no sólo porque se llegó a muchos niños y niñas con desnutrición, sino también porque desarrolló capacidades en las Brigadistas, el hecho de que ellas realizaran la medición antropométrica, le dio un carácter técnico y visible a su trabajo y función. Como dicen las madres “están realizando el control de mi hijo”; es decir que esta actividad juega un rol para la legitimación de las funciones de seguimiento de las Brigadistas. Así mismo fue fundamental la labor de orientación nutricional individualizada realizada mensualmente en los domicilios, por el aporte de conocimientos a las familias para el mejoramiento y recuperación nutricional de los menores.

La coordinación con el Centro “Albina Patiño”, fue fundamental por su rol en las zonas de trabajo con los menores en estado grave, debido a que contribuye a la recuperación de los menores, sin que represente un costo de internación para las familias.

En la tercera etapa la estrategia de detección tuvo el acierto de realizar la convocatoria “animada” para los rastrillajes lo que permitió un avance importante en las tareas de detección, pero también de seguimiento y facilitó una mayor motivación de los dirigentes y las familias en general.

Así mismo representó un acierto el seguimiento específico con las OTBs en las que se realizan rastrillajes para que esta actividad se efectúe de manera eficiente la coordinación de los eventos de difusión con organizaciones de base. Disminuyó el número de familias que no aceptan la toma de medidas antropométricas y la deserción por negativa de padres.

También se reconoce como un acierto, el hecho que la institución pague un incentivo a las facilitadoras y brigadas por las actividades que realizan (30 por taller y 50 bolivianos por mes respectivamente), debido a que sirve de motivación y en cierta medida garantiza la continuidad de las mujeres capacitadas. También se puede decir que ellas, tanto por la autovaloración lograda y por sensibilización adquirida en la temática, asumen un compromiso de ayuda con la población infantil. Además se destaca que las mujeres que más se comprometen con el trabajo son las que

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son madres de familia que no tienen otras actividades fuera de sus hogares. También ha influido de manera positiva, en el seguimiento a niños desnutridos, el hecho de que su bono de rendimiento varía de acuerdo al número de niños/as con seguimiento, lo que influye para que cada una mantenga un mínimo de 13 niños con seguimiento al mes.

Un aspecto que estimuló y fortaleció a las Facilitadoras y Brigadas, fue que ambos equipos cuenten con uniformes que las identifican con sus actividades y funciones y con la propia institución. Este hecho se expresa no sólo en las tareas de prevención, rastrillaje y seguimiento, sino también en los desfiles cívicos de los Distritos. Con ello aumentó la autoestima de las mujeres, el reconocimiento de la comunidad y también mejoró su relacionamiento con las familias, los dirigentes y las organizaciones de los distritos. Cabe destacar que en los distritos, como en cualquier comunidad, el hecho de tener un espacio social reconocido, en este caso en los desfiles, implica ser considerado un actor en la vida social de la comunidad.

La mayor motivación en los rastrillajes y el fortalecimiento de Facilitadoras y Brigadas, han permitido que el Sistema mantenga los niveles de mejoramiento y recuperación nutricional definidos alrededor del 30% de niños y niñas desnutridas en los dos distritos, tal como fue la propuesta institucional.

f. Articulación de los Actores del SMRNA

Uno de los elementos que ayudó a implementar la estrategia de articulación en la segunda fase, es la reflexión que efectuó el equipo institucional al elaborar el proyecto de sistematización de la experiencia. El mirar la propia práctica a mitad de camino, permitió analizar la falta de compromiso de los actores y el peligro de sostenibilidad del SMRNA.

Por ello fue un acierto haber definido reuniones trimestrales entre todos los actores para compartir información, porque permitió que se vaya consolidando el compromiso de los mismos. Estas reuniones, sobre todo la última, desarrollaron sentido de pertenencia al SMRNA. También se facilitó mayor coordinación entre algunos de los actores de acuerdo a la afinidad de sus funciones.

En la tercera etapa, fue un acierto realizar una primera reunión en conjunto con los actores directos de los dos Distritos, lo que generó sentido de pertenencia y una competencia sana entre ellos. Además les permitió compartir sus dificultades que tienen características similares. También fue importante que cada actor presente sus informes de manera escrita.

La periodicidad y estructura de las reuniones de la Articulación, además de la elaboración de un Plan de Trabajo conjunto y la definición de responsabilidades para la ejecución del mismo ha generado un espíritu de confraternidad en torno al SMRNA. Además se ha logrado dar seguimiento y evaluar las actividades encomendadas a los diferentes actores, observándose mayor participación e involucramiento.

Sin embargo se reconoce como una debilidad aún, no haber definido la Misión y Visión de la Articulación, de manera que ello permita consolidar la organización y tener mayor claridad respecto a su función específica en los distritos y en el Sistema Nacional de Salud.

Por otra parte la dificultad de incorporar efectivamente a los Centros de Salud a la Articulación, ha decidido que a fin de año se tomen datos de SNIS, para conocer la detección de niños y niñas desnutridas en la zona de trabajo. También se podrá recoger información sobre los aumentos de cobertura en los servicios de salud relacionados con el crecimiento y desarrollo, vacunas, control prenatal, planificación familiar y papanicolaou, como resultado de las acciones de prevención realizadas en el SMRNA.

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III. CONCLUSIONES Y DESAFÍOS

Si bien con esta sistematización comprendemos que todavía tenemos un camino a recorrer para la consolidación del SMRNA y su sostenibilidad en el marco de incidencia de las políticas públicas, presentamos como parte de las reflexiones y aprendizajes logrados en el proceso, algunas ideas que consideramos que se pueden tomar en cuenta en procesos similares para prevenir y afrontar la desnutrición en niños y niñas menores de 5 años.

1. El involucramiento y articulación de los actores institucionales y comunitarios en el SMRNA

Para el involucramiento de los diferentes actores institucionales y sobre todo comunales en torno al SMRNA, fue fundamental que la propuesta de IFFI diera muestras de ser confiable, es decir que esté sustentada en una experiencia de trabajo y pudiera proporcionar datos de los resultados obtenidos anteriormente por la implementación de la acciones conjuntas, como fue el caso del Protocolo implementado en Cerro Verde.

Otro aspecto fundamental para el involucramiento, fue que la propuesta valorara las fortalezas y habilidades de los diferentes actores frente a la problemática de la desnutrición y el desarrollo de los niños y niñas menores de 5 años y los sensibilizara a unir esfuerzos con un objetivo común, respetando el protagonismo de cada uno de ellos.

Tanto la consulta, la toma de decisiones respecto a acciones del SMRNA y los espacios de información que se realizan con las OTBs priorizadas, desarrollaron un sentido de responsabilidad de éstas con los casos de desnutrición y ello llevó a sus dirigentes a asumir un rol dentro del Sistema.

La conformación los equipos de Facilitadoras y Brigadas fue un elemento clave para el funcionamiento del SMRNA. Contar con estas actoras reconocidas y valoradas por la comunidad permitió avanzar en la prevención, detección, mejoramiento y recuperación de los niños y niñas desnutridas. Los resultados de su trabajo fueron y son un aliciente importante para la credibilidad en el Sistema y la articulación de los actores.

También fue importante que la propuesta del SMRNA se legitimara frente a toda la comunidad; el hecho de que IFFI respete la institucionalidad comunal de los distritos dando a conocer a las organizaciones vecinales y funcionales, a principio de año las actividades que pensaba desarrollar en los distritos y al final de año los resultados obtenidos por ese trabajo, logró que la propuesta se difundiera y que los mismos actores se visibilizaran y tuvieran mayor reconocimiento social.

Si bien existen niveles de involucramiento de los diferentes actores, un aspecto que se debe destacar es que la articulación en torno al SMRNA requiere de un actor eje para su funcionamiento, el mismo que tenga bajo su responsabilidad mantener la periodicidad de las reuniones. En este momento es IFFI quien juega ese rol, pero bien podría ser el propio Estado a través de los Centros de Salud.

2. Las actividades de prevención, detección, seguimiento, mejoramiento y recuperación de niños y niñas menores de 5 años

En relación a las actividades de prevención fue fundamental la conformación de los equipos de Facilitadoras con una capacitación centrada en temas específicos con contenidos claros y sencillos y que contaran con material llamativo y de calidad para los eventos de sensibilización. También fue

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clave en su capacitación realizar las simulaciones docentes frente a sus compañeras, de manera que pudieran con estas prácticas corregir deficiencias y ganar seguridad y confianza en sí mismas.

Otro aspecto importante para el desarrollo de su función en la prevención, es que ellas son valoradas en la comunidad, lo cual las identifica más con su función, al mismo tiempo que ganan autoestima y se empoderan como personas y como equipo. Estos rasgos aportan de manera importante a su desempeño autónomo, tanto para contactar y convocar a organizaciones y grupos a los talleres de devolución, como para la ejecución de los mismos.

Esta estrategia de prevención llegando a la población dispersa y realizando preparaciones de alimentos con las madres y vecinas, son una forma distinta y complementaria a los momentos de sensibilización que se hace a las organizaciones, porque de alguna manera se está trabajando con la población del área de influencia que difícilmente asiste a los talleres con las organizaciones.

Los procesos de detección, seguimiento para el mejoramiento y recuperación de los niños/as desnutridos/as, realizados por las Brigadas en cada distrito fueron el pilar para llevar adelante la experiencia del SMRNA. Los rastrillajes casa por casa, la forma de llegar a las familias a través de las asambleas y las técnicas lúdicas que convocaron no sólo a los padres y madres, sino a los mismos niños y niñas, el involucramiento de las OTBs al ver los mapas con puntos rojos que significaban casos de desnutrición en sus territorios, la preparación de las brigadistas en antropometría y alimentación equilibrada, así como la enseñanza práctica que impartía una brigadista antigua a una nueva, fueron factores que poco a poco fue calando en la comunidad y desarmando toda resistencia.

Así mismo, que las mujeres de la Brigadas sean de la zona, que se identifiquen con la realidad de las familias de menores recursos y que reciban la valoración y el reconocimiento social de dirigentes, organizaciones e instituciones, logró que ellas se desempeñen con eficiencia y responsabilidad.

Un aspecto que no pudo ser superado desde la experiencia fue la falta de involucramiento de los Centros de Salud, con ellos aún queda pendiente el desarrollo de estrategias de presión e incidencia tanto al nivel distrital, como municipal.

3. La sostenibilidad requiere de dos polos: la acción comunitaria sostenible y el rol del Estado

Como parte del aprendizaje, podemos decir que la articulación de los actores en torno al SMRNA se fue fortaleciendo a medida que los diferentes actores sentían que sus intereses y necesidades tenían cabida dentro de la implementación del Sistema; que los resultados que se tenían del propio Sistema eran comprobados y legitimados por la comunidad; y en la medida que los actores comunitarios establecieron una sana competencia entre ellos, por tener menos niños y niñas desnutridos/as o más recuperados/as.

Se puede decir que se ha desarrollado un sentido de pertenencia a la Articulación y ello va consolidando la misma. Lo fundamental para ello fue la perseverancia en la convocatoria, en los seguimientos institucionales y el hecho de que cada actor vaya asumiendo responsabilidades así como presentar sus informe frente a la comunidad.

Podemos decir finalmente, que la continuidad y sostenibilidad del SMRNA, así como sus proyecciones, están en la capacidad que la propia Articulación desarrolle para implicar a los Centros de Salud en el proceso colectivo y en incidir en las políticas públicas del sector.

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