INP Líquidos y electrolitos Dra. Nuria F. Revilla Estivill.

INP

Líquidos y electrolitosLíquidos y electrolitos

Dra. Nuria F. Revilla EstivillDra. Nuria F. Revilla Estivill

Agua Corporal TotalAgua Corporal Total

EDAD %

RN pT < 32 sem 90RN pT > 32 sem 80RNT 75 – 80Lactante menor 70Lactante mayor, preescolar 65Escolar 60 – 65Adolescente, adulto Mujer Hombre

5560

Adultos muy obesos 45

Desequilibrio HidroelectrolíticoDesequilibrio Hidroelectrolítico


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0- 1 d 1- 10 d 1- 3 m 3- 6 m 6- 12 m 1- 2 a 3- 5 a 5- 10 a 10- 16 a

LEC LI C ACT

EdadEdad

% d

el P

eso C

orp

ora

l%

del P

eso C

orp

ora

lDistribución del Agua CorporalDistribución del Agua Corporal


00 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 4545 5050 5555 6060

HU

ES

OH

UES

O

TEJI

DO

CO

NEC

TIV

OTEJI

DO

CO

NEC

TIV

O

OTR

OS

LIQ

UID

OS

IN

TER

STIC

IALES

OTR

OS

LIQ

UID

OS

IN

TER

STIC

IALES

PLA

SM

AP

LA

SM

A

AG

UA

TR

AN

SC

ELU

LA

RA

GU

A T

RA

NS

CELU

LA

R

AGUA CORPORAL TOTALAGUA CORPORAL TOTAL

AGUA EXTRACELULARAGUA EXTRACELULAR 38 - 45%38 - 45%

AGUA INTRACELULARAGUA INTRACELULAR 55 - 62 %55 - 62 %

AGUA AGUA INTERSTICIALINTERSTICIAL

35 %35 %

%%

7%7% 22%%


Perdidas Normales de LíquidosPerdidas Normales de Líquidos

ComponenteComponente Peso Corporal Peso Corporal (mL/kg/día)(mL/kg/día)

Superficie Superficie Corporal Corporal

(mL/m(mL/m22SC/día)SC/día)

InsensiblesInsensibles

UrinariasUrinarias

FecalesFecales

4545

6060

1010

600600

800800

100100

TOTALTOTAL 115115 15001500


Calculo de RequerimientosCalculo de RequerimientosNormales de LíquidosNormales de Líquidos

ModaModa RequerimientoRequerimientoPeso CorporalPeso Corporal 100 – 120 mL/kg/día100 – 120 mL/kg/día

Superficie Superficie CorporalCorporal 1500 – 1800 mL/m1500 – 1800 mL/m22SC/díaSC/día

Gasto CalóricoGasto Calórico

< 10 kg:< 10 kg: 100 cal x kg 100 cal x kg

10 – 20 kg:10 – 20 kg: 50 cal x (peso – 10 kg) + 1000 50 cal x (peso – 10 kg) + 1000 calcal

> 20 kg:> 20 kg: 20 cal x (peso – 20 kg) + 1500 20 cal x (peso – 20 kg) + 1500 calcal


Calculo de la Superficie CorporalCalculo de la Superficie Corporal

Menores de 10 kg:Menores de 10 kg:mm22SC=SC= peso x 4 + 9peso x 4 + 9

100 100

Mayores de 10 kg:Mayores de 10 kg:mm22SC=SC= peso x 4 + 7peso x 4 + 7

(peso + 90)(peso + 90)


500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

10 20 30 40 50 60 70

Calo

rías D

iari

as

Calo

rías D

iari

as

Kg de pesoKg de peso

ActividadActividad

ReposoReposo

MetabolismoMetabolismobasalbasal

Requerimiento Calórico DiarioRequerimiento Calórico Diario


Signos de DeshidrataciónSignos de Deshidratación

Datos ClínicosDatos ClínicosLeveLeve

5%5%

3%3%

ModeradModeradoo

10%10%

6%6%

SeveroSevero

15%15%

9%9%

Estado neurológicoEstado neurológico

OjosOjos

Fontanela anteriorFontanela anterior

MucosasMucosas

LágrimasLágrimas

Turgencia de PielTurgencia de Piel

Llenado capilarLlenado capilar

DiuresisDiuresis

PA SistólicaPA Sistólica

Frecuencia Frecuencia cardiacacardiaca

AlertaAlerta

HundidosHundidos

HipotensaHipotensa

SecasSecas

EscasasEscasas

LentaLenta

< 2”< 2”

PresentePresente

NormalNormal

Nl a Nl a ↑↑

IrritableIrritable

HundidosHundidos

HipotensaHipotensa

SecasSecas

AusentesAusentes

Muy lentaMuy lenta

2 – 3”2 – 3”

DisminuidDisminuidaa

NormalNormal

↑↑↑↑

LetargoLetargo

HundidosHundidos

HipotensaHipotensa

SecasSecas

AusentesAusentes

Muy lentaMuy lenta

> 4”> 4”

AusenteAusente

Nl o↓Nl o↓

↑ ↑ o ↓o ↓


Diarrea/DeshidrataciónDiarrea/Deshidratación

LeveLeve ModeradaModerada SeveraSevera

AlteraciónAlteraciónElectrolitosElectrolitosAcido BaseAcido Base

HospitalizarHospitalizar

Vía aéreaVía aéreaVentilaciónVentilación

Restituir volumenRestituir volumen

BH, ES, QS, GasesBH, ES, QS, Gases

IsotónicaIsotónica HipotónicaHipotónica HipertónicaHipertónica

Hidratación oralHidratación oral

Requerimientos + Déficit Requerimientos + Déficit Na 50 mEq/L, Na 50 mEq/L, K 40 mEq/LK 40 mEq/LPerdidas actualesPerdidas actuales

Requerimiento + DéficitRequerimiento + DéficitNa 50 mEq/L + Déficit Na 50 mEq/L + Déficit K 40 mEq/L K 40 mEq/L Perdidas actualesPerdidas actuales

Requerimiento + Requerimiento + 1/21/2 Déficit DéficitNa 50-75 mEq/L, Na 50-75 mEq/L, K 40 mEq/LK 40 mEq/LPerdidas actualesPerdidas actuales

ES cada 8-12 horasES cada 8-12 horas ES cada 2-4 horasES cada 2-4 horas ES cada 1-2 horasES cada 1-2 horas

EgresoEgreso


Requerimiento diario Requerimiento diario + +

Déficit de grado de deshidratación Déficit de grado de deshidratación ++

PérdidasPérdidas ↓↓

Total de Líquidos para 24 horasTotal de Líquidos para 24 horas

Manejo de la Deshidratación –Manejo de la Deshidratación –Total de líquidos para 24 horasTotal de líquidos para 24 horas


Calculo de Déficit de LíquidosCalculo de Déficit de LíquidosLeveLeve ModeradoModerado SeveroSevero

LactantesLactantes

(< 10 kg)(< 10 kg)50 mL/kg50 mL/kg 100 mL/kg100 mL/kg 150 mL/kg150 mL/kg

Niños Niños mayoresmayores

(> 10 kg)(> 10 kg)30 mL/kg30 mL/kg 60 mL/kg60 mL/kg 90 mL/kg90 mL/kg

Superficie Superficie CorporalCorporal

500 mL/m500 mL/m22SCSC 1000 mL/m1000 mL/m22SCSC 1500 mL/m1500 mL/m22SCSC

Gasto Gasto CalóricoCalórico

Req. Diario x Req. Diario x 0.50.5

Req. Diario x Req. Diario x 11

Req. Diario x Req. Diario x 1.51.5

Hidratación Oral - Hidratación Oral - ContraindicacionesContraindicaciones

• Deshidratación grave con estado de Deshidratación grave con estado de choquechoque

• Alteración del estado de concienciaAlteración del estado de conciencia• Complicaciones abdominalesComplicaciones abdominales• Sospecha de septicemiaSospecha de septicemia


Hidratación Oral – Plan AHidratación Oral – Plan A

• Niños con diarrea sin deshidrataciónNiños con diarrea sin deshidratación• Aumentar la ingesta habitual de líquidosAumentar la ingesta habitual de líquidos• Dar SHO-OMS después de cada Dar SHO-OMS después de cada

evacuación:evacuación:– << 1 año: 75 mL (1/2 taza) 1 año: 75 mL (1/2 taza)– > 1 año: 150 mL (1 taza)> 1 año: 150 mL (1 taza)

• Continuar con su alimentación habitual y Continuar con su alimentación habitual y seno maternoseno materno

• Enseñar a los padres a identificar datos Enseñar a los padres a identificar datos de deshidrataciónde deshidratación


Hidratación Oral – Plan BHidratación Oral – Plan B

• 100 mL/kg en 4 horas100 mL/kg en 4 horas– Pérdidas previas (50-80 mL/kg) Pérdidas previas (50-80 mL/kg)

deshidratación 5 – 8%deshidratación 5 – 8%– Pérdidas actuales (20-40 mL/kg) Pérdidas actuales (20-40 mL/kg)

gasto fecal 5-10 mL/kggasto fecal 5-10 mL/kg– 8 tomas cada 30 minutos con 8 tomas cada 30 minutos con

cuchara o jeringacuchara o jeringa


Plan B - MonitorizaciónPlan B - Monitorización

• PesoPeso• Signos vitalesSignos vitales• Estado neurológicoEstado neurológico• Estado de hidrataciónEstado de hidratación• Perímetro abdominalPerímetro abdominal• Balance de líquidosBalance de líquidos


Plan B – Situaciones Plan B – Situaciones EspecialesEspeciales

• Gasto fecal elevado (>10 mL/kg/hora)Gasto fecal elevado (>10 mL/kg/hora)– Aumentar la frecuencia de la tomas a cada 20 min.Aumentar la frecuencia de la tomas a cada 20 min.

• VómitosVómitos– Suspenderse la HO por 10 a 20 minutosSuspenderse la HO por 10 a 20 minutos– Reiniciar en cantidades pequeñas hasta la Reiniciar en cantidades pequeñas hasta la

necesarianecesaria– Si hay más de 3 vómitos:Si hay más de 3 vómitos:

• Gastroclisis a 25 mL/kg/horaGastroclisis a 25 mL/kg/hora

– Si persisten los vómitos:Si persisten los vómitos:• Gastroclisis a 12.5 mL/kg/horaGastroclisis a 12.5 mL/kg/hora

– Si persisten los vómitos:Si persisten los vómitos:• Suspender la HOSuspender la HO


Plan B – Situaciones Plan B – Situaciones EspecialesEspeciales

• Edema palpebralEdema palpebral– Suspende HO y se sustituye por agua, agua de Suspende HO y se sustituye por agua, agua de

arroz o seno maternoarroz o seno materno

• Distensión abdominalDistensión abdominal– Incremento de PA > 3 cm.Incremento de PA > 3 cm.– Dolor abdominal y/o disminución de ruidos Dolor abdominal y/o disminución de ruidos

peristálticosperistálticos– Valorar Rx de abdomen y ayunoValorar Rx de abdomen y ayuno

• Rechazo a la Hidratación OralRechazo a la Hidratación Oral– GastroclisisGastroclisis


Plan B - FallaPlan B - Falla

• Crisis convulsivasCrisis convulsivas• Vómitos abundantes y persistentesVómitos abundantes y persistentes• Imposibilidad para mejorar estado Imposibilidad para mejorar estado

de hidrataciónde hidratación• Evidencia de complicaciones Evidencia de complicaciones

abdominalesabdominales

Desequilibrio HidroelectrolíticoDesequilibrio Hidroelectrolítico ****

Choque Hipovolémico - Choque Hipovolémico - EvaluaciónEvaluación

• Frecuencia cardiaca.Frecuencia cardiaca.• Perfusión sistémica.Perfusión sistémica.

– Pulsos periféricos.Pulsos periféricos.– Perfusión de la piel.Perfusión de la piel.– Nivel de conciencia.Nivel de conciencia.– Gasto urinario.Gasto urinario.

• Presión sanguíneaPresión sanguínea



Evaluación ClínicaEvaluación Clínica

Perfusión de la pielPerfusión de la piel• Temperatura de extremidades.Temperatura de extremidades.• Llenado capilar.Llenado capilar.• ColorColor

– RosadaRosada– MarmóreaMarmórea– PálidaPálida– CianóticaCianótica


Signos en ChoqueSignos en Choque

Signos Tempranos (Compensado)Signos Tempranos (Compensado)

• Aumento de la frecuencia cardiacaAumento de la frecuencia cardiaca• Pobre perfusión sistémicaPobre perfusión sistémica

Signos Tardíos (Descompensado)Signos Tardíos (Descompensado)

• Pulsos centrales débilesPulsos centrales débiles• Alteración del estado neurológicoAlteración del estado neurológico• Disminución del gasto urinarioDisminución del gasto urinario• HipotensiónHipotensión


Manejo Choque HipovolémicoManejo Choque Hipovolémico

• Permeabilizar la vía aérea.Permeabilizar la vía aérea.– PosiciónPosición– Intubación endotraquealIntubación endotraqueal

• Optimizar la ventilación.Optimizar la ventilación.– Ventilación BVMVentilación BVM– Ventilación mecánicaVentilación mecánica

• Administrar oxígeno.Administrar oxígeno.– Mascarilla con reservorio Mascarilla con reservorio

Manejo Choque HipovolémicoManejo Choque Hipovolémico

• Acceso VascularAcceso Vascular– Acceso periféricoAcceso periférico– Acceso intraóseoAcceso intraóseo– Acceso central percutáneoAcceso central percutáneo– VenodisecciónVenodisección

• Restaurar volumenRestaurar volumen– Soluciones Cristaloides 20 mL/kgSoluciones Cristaloides 20 mL/kg– Soluciones Coloides 10 mL/kgSoluciones Coloides 10 mL/kg


Dextrosa 5%Dextrosa 5%

CristaloideCristaloidehipertónicohipertónico

CristaloideCristaloideisotónicoisotónico

ColoideColoide

HH22OO

IntracelularIntracelular

IntersticialIntersticial

PlasmaPlasma

Espacio de Distribución para variosEspacio de Distribución para variostipos de Líquidostipos de Líquidos



Propiedades de los LíquidosPropiedades de los LíquidosExpansores de VolumenExpansores de Volumen

Tipo de Tipo de SoluciónSolución

OsmolaridOsmolaridadad

(mOsm/L)(mOsm/L)

PCOPCO

(mmH(mmHg)g)

EspacioEspacio

DistribuiDistribuidodo

Rango Rango infundido / infundido / Expansión Expansión

PlasmaPlasma

Glucosa al 5%Glucosa al 5%

NaCl al 0.9%NaCl al 0.9%

Sol. HartmannSol. Hartmann

NaCl 17%NaCl 17%

PlasmaPlasma

Albúmina al 6%Albúmina al 6%

Dextrán 70 6%Dextrán 70 6%

Dextrán 40 10%Dextrán 40 10%

HetestarchHetestarch

PentalmidónPentalmidón

250250

308308

270270

450450

280 – 300280 – 300

250250

300300

317 – 324317 – 324

310310

300300

00

00

00

00

20 – 2820 – 28

20 – 2420 – 24

20 – 4020 – 40

40 – 6040 – 60

2626

2828

ACTACT

ECEC

ECEC

EC EC IC IC

IVIV

IVIV

IV IV EC EC

IV IV EC EC

IVIV

IVIV

8 : 18 : 1

3 : 13 : 1

3 : 13 : 1

< 3 : 1< 3 : 1

1 : 11 : 1

1 : 11 : 1

< 1 : 1< 1 : 1

< 1 : 1< 1 : 1

1 : 11 : 1

1 : 11 : 1

FASEFASE PLAN TERAPEUTICOPLAN TERAPEUTICO RESPUESTA RESPUESTA ESPERADAESPERADA

II0-60 minutos0-60 minutos

Restaurar volumen Restaurar volumen circulantecirculante

Solución Hartmann o NaCl Solución Hartmann o NaCl 0.9%0.9%

20 mL/kg en 20 a 30 min.20 mL/kg en 20 a 30 min.

Se puede repetir si es Se puede repetir si es necesarionecesario

Mejoría de:Mejoría de:

Signos vitalesSignos vitales

Gasto urinarioGasto urinario

Estado neurológicoEstado neurológico

IIII

1-25 horas1-25 horas

Recuperación del Recuperación del LIC, LEC y estado LIC, LEC y estado ácido - baseácido - base

Líquidos de mantenimiento + Líquidos de mantenimiento + déficit de líquidos, Na 50 déficit de líquidos, Na 50 mEq/L, K 40 mEq/LmEq/L, K 40 mEq/L

Ganancia de pesoGanancia de peso

Signos vitales Signos vitales normalesnormales

Gasto urinario Gasto urinario normalnormal

Mejoría de Mejoría de electrolitoselectrolitos

IIIIII

25 – 48 horas25 – 48 horas

Corrección total del Corrección total del estado ácido – base, estado ácido – base, electrolitos y electrolitos y volumenvolumen

Combinación de hidratación Combinación de hidratación parenteral y oralparenteral y oral

Líquidos de mantenimiento + Líquidos de mantenimiento + pérdidas actualespérdidas actuales

Ganancia sostenida Ganancia sostenida de pesode peso

Electrolitos Electrolitos normalesnormales

IVIV

2 – 14 días2 – 14 días

Recuperación de Recuperación de déficit calórico y déficit calórico y proteicaproteica

Alimentación oral completaAlimentación oral completa

Ganancia de peso Ganancia de peso sostenidasostenida

Constituyentes Constituyentes plasmáticos plasmáticos normalesnormales

Fases de Rehidratación IVFases de Rehidratación IVY RespuestaY Respuesta



ElectrolitosElectrolitos

143143

44

114114

IntersticioIntersticio

mEq/LmEq/L

1010

160160

22

140140

((135-145135-145))

44

((3.5-5.53.5-5.5))

104104

SodioSodio

PotasioPotasio

CloroCloro

IntracelularIntracelular

mEq/LmEq/LPlasmaPlasma

mEq/LmEq/LElectrolitoElectrolito


Tipos de DeshidrataciónTipos de Deshidratación

Sodio séricoSodio sérico

PielPiel

TurgenciaTurgencia

TactoTacto

MucosasMucosas

Estado Estado neurológiconeurológico

PulsoPulso

Tensión arterialTensión arterial

> 145> 145

BuenaBuena

GruesaGruesa

ResecaReseca

IrritableIrritable

↑↑

↓↓

< 135< 135

↓↓↓↓

PegajosaPegajosa

SecasSecas

ComaComa

↑↑↑↑

↓↓↓↓↓↓

135 – 145135 – 145

↓↓

SecaSeca

SecasSecas

LetargoLetargo

↑↑↑↑

↓↓↓↓

HipertónicaHipertónicaHipotónicaHipotónicaIsotónicaIsotónicaDatos ClínicosDatos Clínicos


Requerimiento diario Requerimiento diario + +

DéficitDéficit++

PérdidasPérdidas ↓↓

Total para 24 horasTotal para 24 horas

Total de electrolitos para 24 horasTotal de electrolitos para 24 horas


Requerimientos Diarios Requerimientos Diarios de Electrolitosde Electrolitos

30 – 5030 – 50

20 – 4020 – 40

50 - 9050 - 90

mEq/mmEq/m22//díadía

33

22

55

33

22

55

SodioSodio

PotasioPotasio

CloroCloro

mEq/100 mEq/100 calcal

mEq/kg/mEq/kg/díadíaElectrolitoElectrolito


Déficit de ElectrolitosDéficit de Electrolitos

Deficit de NaDeficit de Na++ = =

(Na(Na++ ideal - Na ideal - Na++ real) x VD real) x VD

(135 - Na(135 - Na++ real) x Peso en Kg x 0.6 real) x Peso en Kg x 0.6

NaNa++ ideal = ideal = 135. 135.

130 en desnutrición, cardiopatía, 130 en desnutrición, cardiopatía, neonatoneonato


Déficit de ElectrolitosDéficit de ElectrolitosP.e. Niño 9 kg peso, DH 10%. Deficit LT: 0.9

L

Pérdida de NaNa LEC x (60% del líquidos del déficit) 140 x (0.6 x 0.9 L) = 75 mEq

Perdida de K K LIC x (40% de líquido del déficit) 150 x (0.4 x 0.9 L) = 54 mEq

• Estos porcentajes varian con tipo de DH y tiempo de instalación (> o < 72 hrs).

75/25 en DH aguda hipertónica.

Composición de Composición de SolucionesSoluciones

NaCl 0.9%

Glucosa 2.5% + NaCl 0.45% (Sol.

1 x 1)

Glucosa 5% + NaCl

0.3% (Sol. Rubin Calcagneo)

Sol. Ringer Lactato

(Sol. Hartmann)

NaCl 17.7%

Glucosa 5%

Na (mEq/L) 154 77 51 130 3028 -

Cl (mEq/L) 154 77 51 109 3028 -

K (mEq/L) - - - 4 - -

Glucosa (g/dl)

- 25 50 - - 50

Lactato (mEq/L)

- - - 28 - -

Calcio (mEq/L)

- - - 3 - -

Osmolaridad (mOsm/L)

308 292 379 272 6056 277



Hiponatremia(Na <130 mEq/L)

¿Tipo?

• Real (Perdidas)• Dilucional ( ACT)• Ficticia (artificio de medición)

•Hiperglicemia•Hiperlipidemia•Hiperproteinemia•Alcoholes (manitol)

****


HiponatremiaHiponatremia

Agua corporal totalAgua corporal totalNa urinarioNa urinario

ACT ACT ACT nl o ACT nl o ACT ACT

Restricción HRestricción H22O O Na y diuréticoNa y diurético

Restricción HRestricción H22O O Reponer HReponer H22O y Na O y Na

NaNauu NaNauu nl nl NaNauu NaNauu NaNauu

ICCICCIHIH

SSIHADSSIHAD Perdidas Perdidas TGI, TGI,

piel, FQpiel, FQ

IRIR PerdidaPerdidas s

renalesrenales


Hiponatremia

Cuadro Clínico• Edad• Tiempo de instalación• Nivel de sodio• Neurológico

– Letargo, Convulsiones, HIC• Gastrointestinal

– Anorexia, nausea, vómitos• Muscular

– Debilidad, ROT, calambres


Hiponatremia= TratamientoSíntomas neurológicos• NaCl 3% 10 mL/kg en una hora• Eleva aproximadamente 8 mEq/L• Meta Na+ > 120 mEq/L

Otros síntomas• Corregir déficit real en 24 horas• Control de ACT y sodio• Meta Na+ 135 mEq/L. En RN, DNT,

cardiopatía,hepatopatía, IR = 130 mEq/L

Hipernatremia(Na >150 mEq/L)

Cuadro Clínico• Letargo• Hiperreflexia• Irritabilidad• Coma• Convulsiones• Hemorragia intracraneana


Hipernatremia

• Na 50-75 mEq/L en soluciones

• Corregir el déficit de líquidos en 48 horas

• La meta es disminuir el Na < 2 mEq/h (0.5-1).

• Evaluar el Na sérico cada 2 horas

• Na > 180 mEq/L valorar diálisis

• Iniciar hidratación oral lo más pronto posible.



Diarrea/DeshidrataciónDiarrea/Deshidratación

LeveLeve ModeradaModerada SeveraSevera

AlteraciónAlteraciónElectrolitosElectrolitosAcido BaseAcido Base

HospitalizarHospitalizar

Vía aéreaVía aéreaVentilaciónVentilación

Restituir volumenRestituir volumen

BH, ES, QS, GasesBH, ES, QS, Gases

IsotónicaIsotónica HipotónicaHipotónica HipertónicaHipertónica

Hidratación oralHidratación oral

Requerimientos + Déficit Requerimientos + Déficit Na 50 mEq/L, Na 50 mEq/L, K 40 mEq/LK 40 mEq/LPerdidas actualesPerdidas actuales

Requerimiento + DéficitRequerimiento + DéficitNa 50 mEq/L + Déficit Na 50 mEq/L + Déficit K 40 mEq/L K 40 mEq/L Perdidas actualesPerdidas actuales

Requerimiento + Requerimiento + 1/21/2 Déficit DéficitNa 50-75 mEq/L, Na 50-75 mEq/L, K 40 mEq/LK 40 mEq/LPerdidas actualesPerdidas actuales

ES cada 8-12 horasES cada 8-12 horas ES cada 2-4 horasES cada 2-4 horas ES cada 1-2 horasES cada 1-2 horas

EgresoEgreso

Hipokalemia

CardiovascularBloqueo AV, Depresión ST, T plana,onda U, arritmias ventriculares.Disminución del efecto de vasopresoresy catecolaminas.

MuscularDebilidad, parálisis, calambres.

GastrointestinalIleo, nausea, vómitos.

NeurológicoHiporreflexia, depresión.

Renal excreción de hidrógeno, DIN.


Normal Aplanamiento dela onda T

Aparición dela onda U

Depresión ST,onda T invertida,

onda U prominente

Cambios en el ECG en Hipokalemia


QTc QTc prolongaprolonga

dodo

HipokalemiaHipokalemia

EKGEKGGaseometriaGaseometria

K <2 mEq/L oK <2 mEq/L oECG anormalECG anormal

K 2-3 mEq/L yK 2-3 mEq/L yECG anormalECG anormal

K >3 mEq/LK >3 mEq/LECG normalECG normal

K 0.3 mEq/kg K 0.3 mEq/kg en 1 hen 1 h

K 0.2-0.1 mEq/kgK 0.2-0.1 mEq/kgen 1 hen 1 h

K 60-80 mEq/LK 60-80 mEq/L


Normal Elevación de onda TPR prolongado

Ausencia de P QRS prolongado Patrón QRST

Cambios en el ECG durante la Hiperkalemia

amplitud onda T.

amplitud onda R.

Depresión segmento S-T

amplitud onda P.

Intervalos P-R, QRS y Q-T prolongados.

Ausencia de onda P.

Bradicardia.

Onda con patrón QRST.

Arritmias ventriculares.


Hiperkalemia: Tratamiento

Gluconato de Calcio50-100 mg/kg IV en 10 minutos.

Bicarbonato de Sodio1 mEq/kg IV hasta corregir acidosis.

Glucosa + Insulina1 g/kg + Insulina 1 U por 3-4 g de glucosa.

Salbutamol2.5-5.0 mg inhalado.

Furosemide1 mg/kg IV

Kayexelate1 g/kg + Sorbitol 70% en enema de retención.


Tiempos de acción Tratamiento de Hiperkalemia

Segundos a minutos• Antagonistas de efectos cardiacos (Calcio IV)30 minutos - 1 hora• Insulina• NaHCO3 (efecto pequeño si no hay acidosis)1 - 4 horas• Agonistas de aldosterona• Resinas administradas vía rectal.Más de 6 horas• Resinas administradas vía oral.Inmediato una vez instaladas• Diálisis.


HiperkalemiaHiperkalemia¿Existen cambios en el ECG?¿Existen cambios en el ECG?

SISI NONO

¿Desea el efecto ¿Desea el efecto en < 10 min?en < 10 min?

SISI NONO

TRACTO GITRACTO GIRENALRENAL

K urinarioK urinario

K urinarioK urinario K urinarioK urinario

• Calcio IVCalcio IV K K LIC LIC• InsulinaInsulina• NaHCONaHCO33

• ß2-Adrenérgicosß2-Adrenérgicos

• Suspender KSuspender K• ResinasResinas OralOral EnemaEnema

• Furosemide ± NaClFurosemide ± NaCl• UreaUrea• NaClNaCl

• Aumentar K urinarioAumentar K urinario MineralocoricoidesMineralocoricoides NaHCO3NaHCO3 AcetazolamidaAcetazolamida



pHpH

pH = pK + log10 HCO3 pK = 6.1

H2CO3 H2CO3 = 0.03(PaCO2)

CO2 esperado = PaCO2 1.5 mmHg

por cada mmol HCO3

HCO3 corregido = CO2 x 23.9

H+


pHpH

35 - 4535 - 45

> 45> 45

< 30 - 35< 30 - 35

RespiratorioRespiratorio

CO2CO2

20 - 2420 - 24

< 20< 20

> 24> 24

7.35 – 7.457.35 – 7.45

< 7.35< 7.35

> 7.45> 7.45

NormalNormal

AcidosisAcidosis

AlcalosisAlcalosis

MetabólicoMetabólico

HCO3HCO3pHpH


pHpH

1) PaCO2 10 pH 0.08

pHe = [ (40 – PaCO2) / 10 x 0.08 ] + 7.4

2) pH 0.1 HCO3 6.7

DB = [ (pHe – pHr) / 0.1 ] x 6.7

3) Déficit de HCO3 = DB x peso x 0.3


pH / acidosispH / acidosis

Brecha aniónica = (Na+ + K+) – (HCO3- + Cl-)

Normal= 12-16

Predecir aniones no medibles, ganancia de ácidos

Siempre evaluar componente respiratorio y valorar intubación / soporte

Acidosis metabólica

Acidosis Grave:

• pH 7.1, HCO3 5-8

• Compromiso hemodinámico: PCR o depresión miocárdica

Bolo* NaHCO3. 1-2 mEq / kg

DB* 1/3 para 20-60 min y revalorar* 2/3 para 8-23 hrs.

Valorar diálisis


Acidosis metabólica

Acidosis no grave.

> ¿Pérdida de bases o ganancia de ácidos?

> Anion Gap o Brecha aniónica:

Brecha aniónica normal = pérdidas

* Bicarbonato por déficit de base para 24

hr

Brecha aniónica elevado = ganancias

* Corregir causa: ganancia de ácidos

* Acidosis láctica, CAD, EIM,

intoxicaciones


Alcalosis metabólica

Alcalosis Grave:

• pH > 7.55• Disritmias• Valorar cloro, vigilar potasio

Bolos* Solución fisiológica 10 mL / kg

Déficit de cloro* Soluciones con 1/2 de aporte por SF.

Acetazolamida

Valorar diálisis



Caso Clínico 1Caso Clínico 1

• Niño de 1 año 6 meses con diarrea y Niño de 1 año 6 meses con diarrea y vómito hace 5 días.vómito hace 5 días.

• Peso 9 kg, FC: 150, FR: 45, TA: 90/60, Peso 9 kg, FC: 150, FR: 45, TA: 90/60, T: 36.8°CT: 36.8°C

• Letargico, llanto sin lagrimas, ll.cap 4”Letargico, llanto sin lagrimas, ll.cap 4”• Na 140 mEq/L, K 3.8 mEq/L, NUS 24 mgNa 140 mEq/L, K 3.8 mEq/L, NUS 24 mg

%, HCO%, HCO33 10 mEq/L 10 mEq/L

¿ Cual es el estado del paciente, que tipo ¿ Cual es el estado del paciente, que tipo y grado de deshidratación presenta ?y grado de deshidratación presenta ?



• Gastroenteritis probablemente Gastroenteritis probablemente infecciosainfecciosa

• Deshidratación grave isotónicaDeshidratación grave isotónica• Acidosis metabólicaAcidosis metabólica

¿ Cual sería el manejo inicial, y ¿ Cual sería el manejo inicial, y como se realizaría el calculo de como se realizaría el calculo de líquidos ?líquidos ?



• Carga rápida: 20 mL/kg IV en 30 Carga rápida: 20 mL/kg IV en 30 min. con solución Hartmannmin. con solución Hartmann

• FC: 140, FR 40, TA 90/55, FC: 140, FR 40, TA 90/55, Llenado capilar 3”, gasto Llenado capilar 3”, gasto urinario bajo.urinario bajo.

¿ Que conducta sería la más ¿ Que conducta sería la más adecuada ?adecuada ?



• Repetir carga rápida: Repetir carga rápida: – 20 mL/kg IV con sol. Hartmann IV 20 mL/kg IV con sol. Hartmann IV

en 30 minutos.en 30 minutos.• FC 110, FR 28, TA 95/60, FC 110, FR 28, TA 95/60,

Llenado capilar 2”, gasto Llenado capilar 2”, gasto urinario 1 mL/kg/hurinario 1 mL/kg/h

¿ Cual sería su siguiente ¿ Cual sería su siguiente conducta a seguir ?conducta a seguir ?



• Líquidos de MantenimientoLíquidos de Mantenimiento– Peso x 100 calPeso x 100 cal– 9 kg x 100 cal = 900 cal en 24 9 kg x 100 cal = 900 cal en 24

horashoras

• Requerimiento de ElectrolitosRequerimiento de Electrolitos– Na: 3 mEq/kg = 27 mEqNa: 3 mEq/kg = 27 mEq– K: 2 mEq/kg = 18 mEqK: 2 mEq/kg = 18 mEq


Caso Clínico 1Caso Clínico 1• Déficit de líquidosDéficit de líquidos

– Requerimiento x 1.0Requerimiento x 1.0– 900 mL x 1.0 = 900 mL900 mL x 1.0 = 900 mL

• Pérdida de NaPérdida de Na– Na LEC x (Na LEC x (60%60% del déficit de del déficit de

líquidos)líquidos)– 140 x (0.6 x 0.9 L) = 75 mEq140 x (0.6 x 0.9 L) = 75 mEq

• Perdida de KPerdida de K– K LIC x (K LIC x (40%40% de líquido del déficit) de líquido del déficit)– 150 x ( 0.4 x 0.9 L) = 54 mEq150 x ( 0.4 x 0.9 L) = 54 mEq



• Requerimientos para 24 horasRequerimientos para 24 horas

– Mantenimiento + déficitMantenimiento + déficit

– Líquidos (mL) 900 + 900 = 1800 mLLíquidos (mL) 900 + 900 = 1800 mL

– Sodio (mEq/L) 27 + 75 = 102 mEqSodio (mEq/L) 27 + 75 = 102 mEq

– Potasio (mEq/L) : 18 + 54 = 72 mEqPotasio (mEq/L) : 18 + 54 = 72 mEq


Caso Clínico 1Caso Clínico 1• Primeras 8 horasPrimeras 8 horas

– 1/3 Mantenimiento + ½ déficit1/3 Mantenimiento + ½ déficit

– 1/3 (900 mL + 27 mEq Na + 18 mEq K) 1/3 (900 mL + 27 mEq Na + 18 mEq K) + ½ (900 mL + 75 mEq Na + 54 mEq K)+ ½ (900 mL + 75 mEq Na + 54 mEq K)

– (300 mL + 9 mEq Na + 6 mEq K) + (300 mL + 9 mEq Na + 6 mEq K) + (450 mL + 37 mEq Na + 27 mEq K) =(450 mL + 37 mEq Na + 27 mEq K) =

– 750 mL + 46 mEq Na + 33 mEq K750 mL + 46 mEq Na + 33 mEq K


Caso Clínico 1Caso Clínico 1• Segundas 16 horasSegundas 16 horas

– 2/3 mantenimiento + ½ déficit2/3 mantenimiento + ½ déficit

– (600 mL + 18 mEq Na + 12 mEq (600 mL + 18 mEq Na + 12 mEq K) + (450 mL + 37 mEq Na + 27 K) + (450 mL + 37 mEq Na + 27 mEq K) =mEq K) =




• Niño de 1 año con diarrea y vómito Niño de 1 año con diarrea y vómito hace 5 días.hace 5 días.

• Peso 8 kg, FC: 155, FR: 48, TA: Peso 8 kg, FC: 155, FR: 48, TA: 90/60, T: 37.2°C90/60, T: 37.2°C

• Na 125 mEq/L, K 4.8 mEq/L, NUS 30 Na 125 mEq/L, K 4.8 mEq/L, NUS 30 mg%, HCOmg%, HCO33 13 mEq/L 13 mEq/L

¿ Cual es el estado del paciente, que ¿ Cual es el estado del paciente, que tipo y grado de deshidratación tipo y grado de deshidratación presenta ?presenta ?




• Deshidratación moderada, Deshidratación moderada, hipotónicahipotónica

• Acidosis metabólicaAcidosis metabólica




• Carga rápida: 20 mL/kg IV en 30 Carga rápida: 20 mL/kg IV en 30 min. con solución Hartmann ?min. con solución Hartmann ?

• FC: 145, FR 40, TA 90/55, Llenado FC: 145, FR 40, TA 90/55, Llenado capilar 2”, gasto urinario bajo.capilar 2”, gasto urinario bajo.

¿ Que conducta sería la más ¿ Que conducta sería la más adecuada ?adecuada ?



• FC 110, FR 28, TA 95/60, FC 110, FR 28, TA 95/60, Llenado capilar 2”, gasto Llenado capilar 2”, gasto urinario 1 mL/kg/hurinario 1 mL/kg/h

¿ Cual sería su siguiente ¿ Cual sería su siguiente conducta a seguir ?conducta a seguir ?




horashoras




– Requerimiento x 1.0Requerimiento x 1.0– 800 mL x 1.0 = 800 mL800 mL x 1.0 = 800 mL

• Pérdida de NaPérdida de Na– Na LEC x (Na LEC x (60%60% del déficit de del déficit de

líquidos)líquidos)– 140 x (0.6 x 0.8 L) = 140 x (0.6 x 0.8 L) = 67.267.2 mEq mEq

• Pérdida de KPérdida de K– K LIC x (K LIC x (40%40% de déficit de líquidos) de déficit de líquidos)– 150 x ( 0.4 x 0.8 L) = 48 mEq150 x ( 0.4 x 0.8 L) = 48 mEq


Caso Clínico 2Caso Clínico 2• Déficit de SodioDéficit de Sodio

– (Na ideal – real) x peso x (CD en LEC)(Na ideal – real) x peso x (CD en LEC)– (135 – 125) x 8 kg x 0.6(135 – 125) x 8 kg x 0.6– 10 mEq x 8 kg x 0.6 = 10 mEq x 8 kg x 0.6 = 4848 mEq mEq

– Na perdido + déficit de NaNa perdido + déficit de Na– 6767 + + 4848 = 115 mEq = 115 mEq



• Requerimientos para 24 horasRequerimientos para 24 horas

– Mantenimiento + déficitMantenimiento + déficit

– Líquidos (mL) 800 + 800 = 1600 mLLíquidos (mL) 800 + 800 = 1600 mL

– Sodio (mEq/L) 24 + 67 + 48 = 139 Sodio (mEq/L) 24 + 67 + 48 = 139

mEqmEq

– Potasio (mEq/L) 16 + 48 = 64 mEqPotasio (mEq/L) 16 + 48 = 64 mEq


Caso Clínico 2Caso Clínico 2• Primeras 8 horasPrimeras 8 horas

– 1/3 Mantenimiento + ½ déficit1/3 Mantenimiento + ½ déficit– 1/3 (800 mL + 24 mEq Na + 16 mEq K) + 1/3 (800 mL + 24 mEq Na + 16 mEq K) +

½ (800 mL + 139 mEq Na + 48 mEq K) ½ (800 mL + 139 mEq Na + 48 mEq K) ==

– (267 mL + 8 mEq Na + 5 mEq K) + (267 mL + 8 mEq Na + 5 mEq K) +

(400 mL + 69 mEq Na + 24 mEq K) =(400 mL + 69 mEq Na + 24 mEq K) =



Caso Clínico 2Caso Clínico 2• Segundas 16 horasSegundas 16 horas

– 2/3 mantenimiento + ½ déficit2/3 mantenimiento + ½ déficit

– (535 mL + 16 mEq Na + 10 mEq (535 mL + 16 mEq Na + 10 mEq K) + (400 mL + 69 mEq Na + 24 K) + (400 mL + 69 mEq Na + 24 mEq K) =mEq K) =




• Niño de 4 meses con diarrea y Niño de 4 meses con diarrea y vómito hace 2 días.vómito hace 2 días.

• Peso 5 kg, FC: 155, FR: 42, TA: Peso 5 kg, FC: 155, FR: 42, TA: 80/50, T: 37.4°C80/50, T: 37.4°C

• Na 160 mEq/L, K 4.0 mEq/L, NUS 30 Na 160 mEq/L, K 4.0 mEq/L, NUS 30 mg%, HCOmg%, HCO33 13 mEq/L 13 mEq/L

¿ Cual es el estado del paciente, que ¿ Cual es el estado del paciente, que tipo y grado de deshidratación tipo y grado de deshidratación presenta ?presenta ?




• Deshidratación hipertónicaDeshidratación hipertónica• Acidosis metabólicaAcidosis metabólica



Caso Clínico 3Caso Clínico 3• Carga rápida: Carga rápida:

– 20 mL/kg IV con sol. Hartmann IV en 30 20 mL/kg IV con sol. Hartmann IV en 30 minutos ?.minutos ?.

• VO ?VO ?• FC 110, FR 28, TA 95/60, Llenado FC 110, FR 28, TA 95/60, Llenado

capilar 2”, gasto urinario 1 mL/kg/hcapilar 2”, gasto urinario 1 mL/kg/h

¿ Cual sería su siguiente conducta a ¿ Cual sería su siguiente conducta a seguir ?seguir ?




horashoras




– Requerimiento x 1.0Requerimiento x 1.0 500 mL x 1.0 = 500 mL x 1.0 = 500500 mL mL

• Déficit de agua libreDéficit de agua libre– (Na observado – ideal) x 4 mL/peso(Na observado – ideal) x 4 mL/peso (160 – 145) x 4 mL x 5 kg(160 – 145) x 4 mL x 5 kg 15 x 20 = 300 mL15 x 20 = 300 mL

• Déficit del contenido de Déficit del contenido de solutossolutos– (Déficit de líquidos – Déficit de agua libre)(Déficit de líquidos – Déficit de agua libre) (500 mL – 300 mL) = (500 mL – 300 mL) = 200 mL = 200 mL = 0.20.2 L L


Caso Clínico 3Caso Clínico 3• Pérdida de NaPérdida de Na

– Na LEC x (Na LEC x (75%75% del líquidos del del líquidos del déficit)déficit)

– 140 x (0.75 x 140 x (0.75 x 0.20.2 L) = 21 mEq L) = 21 mEq

• Perdida de KPerdida de K– K LIC x (K LIC x (25%25% de líquido del de líquido del

déficit)déficit)– 150 x ( 0.25 x 150 x ( 0.25 x 0.20.2 L) = 8 mEq L) = 8 mEq



• Primer día Primer día – Mantenimiento + ½ déficitMantenimiento + ½ déficit– (500 mL + 15 mEq Na + 10 mEq (500 mL + 15 mEq Na + 10 mEq

K) + ½ (K) + ½ (500500 mL + 21 mEq Na + 8 mL + 21 mEq Na + 8 mEq K)mEq K)

– 1000 mL + 36 mEq Na + 18 mEq 1000 mL + 36 mEq Na + 18 mEq KK


Caso Clínico 3Caso Clínico 3• Segundo díaSegundo día

– Mantenimiento + ½ déficitMantenimiento + ½ déficit– (500 mL + 15 mEq Na + 10 mEq (500 mL + 15 mEq Na + 10 mEq

K) + ½ (K) + ½ (500500 mL + 21 mEq Na + 8 mL + 21 mEq Na + 8 mEq K)mEq K)



Fases de Rehidratación

FaseFase Plan TerapéuticoPlan Terapéutico RespuestaRespuestaI. I. 0-1 horas0-1 horas

Restaurar el Restaurar el volumen volumen vascularvascular

• 20 mL/kg NaCl 0.9% o 20 mL/kg NaCl 0.9% o Hartmann en 20 a 30 Hartmann en 20 a 30 min., se puede repetirmin., se puede repetir

• Mejoran los signos vitalesMejoran los signos vitales• Aumenta el gasto urinarioAumenta el gasto urinario• Mejora el nivel de concienciaMejora el nivel de conciencia

II. 1 a 9 horasII. 1 a 9 horas

Restauración Restauración parcial del déficit parcial del déficit LEC y del estado LEC y del estado ácido - baseácido - base

• 1/3 líquidos diarios de 1/3 líquidos diarios de mantenimientomantenimiento• ½ líquidos del déficit½ líquidos del déficit

• Ganancia del peso corporalGanancia del peso corporal• Estabilización de signos vitalesEstabilización de signos vitales• Mejoría del gasto urinarioMejoría del gasto urinario• Restauración parcial del estado ácido - Restauración parcial del estado ácido - basebase

III. 9 a 25 horasIII. 9 a 25 horas

Restauración de Restauración de LEC, LIC y estado LEC, LIC y estado ácido - baseácido - base

• 2/3 líquidos diarios de 2/3 líquidos diarios de mantenimientomantenimiento• ½ líquidos del déficit½ líquidos del déficit

• Ganancia de peso corporal sostenidoGanancia de peso corporal sostenido• Disminución del NUS (50% en 24 horas)Disminución del NUS (50% en 24 horas)• Gasto urinario sostenidoGasto urinario sostenido• Mejoría de los electrolitosMejoría de los electrolitos

IV. 25 a 48 horasIV. 25 a 48 horas

Corrección total de Corrección total de volumen, volumen, electrolitos y electrolitos y estado ácido - baseestado ácido - base

• Hidratación oral y/o Hidratación oral y/o hidratación oralhidratación oral• Líquidos de Líquidos de mantenimiento y mantenimiento y reponer pérdidas reponer pérdidas actualesactuales

• Ganancia sostenida de pero corporalGanancia sostenida de pero corporal• Normalización de electrolitosNormalización de electrolitos

V. 2 a 14 díasV. 2 a 14 días

Restauración del Restauración del déficit de calorías y déficit de calorías y proteínasproteínas

• Mantener soporte oralMantener soporte oral • ganancia de peso corporalganancia de peso corporal• Normalización de componentes Normalización de componentes plasmáticosplasmáticos

INP Líquidos y electrolitos Dra. Nuria F. Revilla Estivill.

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