Infertilidad y Psicoterapia

LA INFERTILIDAD COMO CONTEXTOEntre los elementos caractersticos de la sociedad y la fa-milia contempornea ha emergido con fuerza en las lti-mas dcadas una singular perspectiva: la infertilidad delas parejas humanas se ha incorporado a lo cotidiano, ala par que otros fenmenos: la independencia demoradade los jvenes, el retraso en la formacin de las familias,y sobre todo la demora en la decisin de tener hijos has-ta una edad muy avanzada, incluso la identificacin en-tre los jvenes con los modelos de fertilidad no natural,considerando las tcnicas de reproduccin asistida comouna opcin de partida que excluye complicaciones co-mo el encuentro sexual, el embarazo o el parto. Ms allde la revolucin reproductiva que implicaron los mto-dos de FIVi (1978) y la ICSIii (1992), en la actualidadpueden ser descritos hasta 39 mtodos de reproduccin

que no derivan del encuentro sexual (Burns, 2005). Latendencia social a retrasar la entrada a la adultez de losjvenes, con modelos familiares hiperproteccionistas, ysu corolario, la demora de los individuos en abordar laparentalidad, encuentra su envs en la infertilidad, unacrisis multidimensional que afecta a todos los sistemas(individuo, pareja, familia) y niveles (psicofisiolgico, delsentido del self, de la relacin con los otros), desencade-nando elevados niveles de estrs, con una amplia varie-dad de emociones y sentimientos negativos, y unaintensa interferencia en la vida de las personas implica-das. Y como es obvio, no solo son los adultos que handemorado en exceso su acceso a la parentalidad quie-nes se ven sorprendidos por la infertilidad, sino tam-bin las personas de ms edad que abordan nuevosproyectos familiares y vitales.Para la mayora de las personas afectadas, la infertili-

dad es una situacin traumtica y una crisis psicolgicade envergadura, en la que han de enfrentarse al recono-cimiento de incapacidades en un terreno estrechamenteunido al sentimiento de vala de uno mismo, marcadopor los ideales y las representaciones sociales, en lasque el/los hijos deseados pero no logrados suelen servividos como una prdida irreparable de s mismos. Con

LA INTERVENCIN PSICOLGICA EN INFERTILIDAD: ORIENTACIONES PARA UN PROTOCOLO DE ACTUACIN CLNICA

Alejandro vila Espada1 y Carmen Moreno-Rosset21Universidad Complutense de Madrid. 2Universidad Nacional de Educacin a Distancia (UNED)

La literatura apoya la eficacia de la intervencin psicolgica (psicosocial y psicoteraputica) con parejas infrtiles. Un conjunto am-plio de estudios aportan evidencia sobre el notable impacto psicolgico negativo de los tratamientos de infertilidad en las parejas, yacerca del efecto positivo de la orientacin psicosocial y de las intervenciones psicolgicas especficas para gestionar la ansiedad,depresin y estrs durante los procedimientos de la tecnologa reproductiva. Se presenta un protocolo de orientacin para la inter-vencin clnica que incluye objetivos estratgicos y contenidos de un programa. El programa es utilizable tanto para formar a losprofesionales como para ser aplicado en los servicios psicolgicos de las clnicas de infertilidad. Finalmente se aportan recomenda-ciones para los profesionales que trabajan en este mbito de la salud con el objetivo de promover buenas prcticas de atencin tan-to para ellos, sus clientes y los servicios de salud.Palabras clave: Infertilidad, Reproduccin Asistida, Intervencin Psicolgica, Psicoterapia.

The literature supports the efficacy of psychological intervention (psychosocial and psychotherapeutic) for infertile couples. Asubstantial number of studies show the negative psychological impact of fertility treatments on couples, and the positive effects ofpsychosocial counselling and other specific psychological interventions for managing anxiety, depression and stress duringreproductive technology procedures. Here we present a protocol for guiding clinical intervention, including strategic goals and content.The programme can be used for professional training or for psychological services in infertility units. Finally, some suggestions forprofessionals working in this field are included, with the aim of promoting good healthcare practices among them, for their clients andfor health services.Key words: Infertility, Assisted Reproduction, Psychological Intervention, Psychotherapy.

Correspondencia: Alejandro vila Espada. Facultad de Psicolo-ga. Departamento de Personalidad, Evaluacin y PsicologaClnica. Universidad Complutense de Madrid. Campus de Somo-saguas. 28223-Madrid. Espaa. E-mail: [email protected]............

i FIV o IFV: Fecundacin in Vitroii ICSI: Inyeccin Intracitoplasmtica de Esperma; tambin conextraccin testicular de esperma

S e c c i n M o n o g r f i c a

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Papeles del Psiclogo, 2008. Vol. 29(2), pp. 186-196http://www.cop.es/papeles


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el afrontamiento de la situacin de infertilidad los sujetosconfrontan la elaboracin de un duelo de sus propiascapacidades, la percepcin de limitaciones antes desco-nocidas, y la quiebra de su propia estabilidad bio-hor-monal y psicolgica; de la percepcin y comunicacincon su pareja, de su vida familiar, de sus recursos eco-nmicos y de su percepcin del entorno social que lesrodea, facetas que pueden verse todas ellas alteradaspor el impacto o las exigencias de los tratamientos mdi-cos de la infertilidad. Incluso, aunque los tratamientosmdicos culminen con xito, las personas que los han vi-vido pueden portar un legado traumtico que marcaun antes y despus de dichos tratamientos. Una consideracin del impacto psicolgico de dichos

tratamientos se hace pues imprescindible. Aunque ya esfrecuente que los profesionales de la salud implicados enlos servicios de reproduccin asistida consideren rele-vantes las estrategias de orientacin e intervencin psi-colgica y psico-social, se ha visto necesario desarrollarprotocolos de intervencin que precisen la contribucinde los psiclogos (y psicoterapeutas) a este complejo yya urgente mbito de intervencin, y que cuenta ya conun nmero suficiente de experiencias y planteamientosde actuacin dignos de ser considerados (Boivin, 2003;Boivin et al, 2001; Boivin y Kentenich, 2002; Bayo-Borrs, Cnovas y Sents, 2005; Burns, 2005; Lemmenset al., 2004; Llavona y Mora, 2003; Moreno-Rosset,2003, 2007; Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2005;Peterson, Gold y Feingold, 2007; Stammer, Wischmanny Verres, 2002). A la vez, los profesionales que trabajanen este campo requieren de apoyos especficos para lapsicoprofilaxis de los riesgos implicados en su actuaciny entorno de trabajo.

INTERVENCIN PSICOLGICA EN LA INFERTILIDAD? Hay ya un amplio bagaje de estudios y se han efectuadonotables revisiones sobre los procesos psicolgicos rele-vantes a la reproduccin humana, sus significados subje-tivos y las caractersticas sociales, psicosociales ypsicopatolgicas de las parejas infrtiles (Antequera,Moreno-Rosset, Jenaro y vila en este mismo nmero;Wischmann, Stammer, Scherg, Gerhard y Verres,2001). Se ha prestado atencin al papel de la Emociny Regulacin fisiolgica, en especial de los neurotransmi-sores y la funcin reguladora del sistema inmunolgico.Tambin sobre las cogniciones y psicodinamia implica-das: esquemas, creencias, autoimagen, autoconcepto,defensas y afrontamiento y su expresin y regulacin in-

terpersonal, con su traduccin en conductas que facilitano dificultan el proceso reproductivo (vila, 1993). Sehan estudiado reiteradamente las manifestaciones clni-cas ms frecuentemente asociadas: Ansiedad y Depre-sin (Carreo et al, 2007; Moreno Rosset, 2000a;Moreno-Rosset y Martn, 2008); Disfuncin sexual yTrastornos de identidad (Peterson et al., 2007) y tambinla evolucin del ajuste emocional, antes, durante y des-pus de los tratamientos (Gerrity, 2001; Moreno-Rosset,2000b, 2003, 2007; Verhaak et al, 2005); la variabili-dad en las dificultades vividas en los tratamientos (Ben-yamini, Gozlan y Kokia, 2005), o el impacto psicolgicode diferentes estrategias FIV (de Klerk et al, 2006). Dela revisin de estos estudios y muchos otros se concluyeque durante dcadas se ha construido un mito, no apo-yado cientfica ni clnicamente, sobre la infertilidad psi-cgena, sin que se haya podido demostrar causalidaddirecta. Han fracasado los intentos de demostrar unacausalidad psicobiogrfica delimitada claramente deotros factores bio-psico-sociales, ms all de la com-prensin racional que pueden alcanzar muchos clnicos,examinando su casustica, de que el organismo indivi-dual pueda expresar en sus procesos de integracin yajuste bio-psico-social un sabio rechazo a la reproduc-cin en sujetos con equilibrios psicolgicos precarios,observacin que no puede elevarse a conclusin. Si bien no es posible ni razonable plantearnos un tra-

tamiento psicolgico de la infertilidad, la orientacin eintervencin psicoteraputica (orientada desde las estra-tegias psicodinmicas y cognitivas) nos ofrece sin em-bargo una oportunidad muy positiva y valiosa paraelaborar y manejar adecuadamente las experiencias ycomplejas situaciones y dilemas que atraviesan las per-sonas que viven una situacin de infertilidad. En resu-men, podemos abandonar la hiptesis psicgena, y sinembargo potenciar la necesaria orientacin y ayuda psi-coteraputica (Apfel y Keylor, 2002).Los usuarios demandan y usan los servicios de apoyo,

mostrando altos niveles de satisfaccin con estos servi-cios (Moreno-Rosset, 2003, 2007; Schmidt, Holstein,Boivin, Blaabjerg, Rasmussen y Andersen, 2003), con in-dependencia de que la repercusin del uso de los mis-mos no haya sido probada en la mejora de las tasas dexito reproductivo, lo cual hemos de considerar secunda-rio aunque, si posible, fuera deseable. Los programas deapoyo psicolgico en este contexto estn al servicio delconjunto de las necesidades del usuario de los serviciosde reproduccin asistida, y para facilitar la adherencia a

ALEJANDRO VILA ESPADA Y CARMEN MORENO-ROSSET


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los tratamientos mdicos, contribuyendo a construir con-diciones psicolgicas y psico-sociales idneas, aunquesolo se trate de programas de bajo nivel, como los deasesoramiento telefnico. A nivel clnico aportan utilida-des evidentes: facilitan la mejor transmisin de informa-cin, crean un entorno de asesoramiento que puede serusado, y que facilita una mejor contencin y manejo deansiedades en torno a la situacin de infertilidad. La opi-nin de los investigadores y usuarios coincide: estos re-cursos deben incorporarse a los servicios dereproduccin asistida (Bartlam y MLeod, 2000). Kente-nich (2002) subraya la importancia de que las clnicasde fertilidad cuenten con servicios de orientacin y apo-yo psicolgico, que trabajen conjuntamente con el perso-nal mdico, y seala cuatro caractersticas dominantesen las consultas que se reciben en los servicios de orien-tacin en infertilidad: a) el foco central de la consulta esun deseo u objetivo vital que no se ha logrado, con latensin existencial que implica; b) el deseo de tener unhijo puede implicar conflictos ticos similares a los quese plantean en el contexto de la adopcin, entre los me-jores intereses del nio/a y los deseos de sus padres ylas caractersticas del contexto familiar donde se inclui-ra, potenciales conflictos que han de ser valorados; c)los repetidos ciclos de tratamiento mdico que son fre-cuentemente necesarios durante perodos de tiempo pro-longados, y los reiterados fracasos, provocan estrsemocional, a veces intenso, que llega a desestructurar elajuste psicolgico de los consultantes; y d) los procedi-mientos diagnsticos y el tratamiento mdico de la infer-tilidad tienen un impacto importante en la vida ntima dela pareja, afectando a sus dinmicas de relacin, la se-xualidad y su capacidad para afrontar y resolver las si-tuaciones estresantes de los tratamientos. En este sentido,hemos venido defendiendo en distintos foros la necesi-dad de prestar una atencin integral a las parejas infr-tiles (Moreno-Rosset, de Castro, vila et al., 2005) y loseguiremos defendiendo (Moreno-Rosset, vila, Ante-quera, Jenaro, Gmez y Hurtado de Mendoza, 2008).Incluir estrategias psicoteraputicas (exploratorias y de

apoyo) permite detectar precozmente, y manejar adecua-damente, las 5 etapas tpicas en la evolucin emocionalde los usuarios de los servicios de reproduccin asistida:Primero Negacin de las dificultades; despus, Ira ante laconfrontacin con las evidencias, seguida de Negociacinde posibilidades, y de Depresin potenciada en los pro-bables fracasos repetidos- y finalmente, Aceptacin de po-sibilidades y lmites. Se han hecho ya clsicos los valiosos

trabajos sobre intervencin psicolgica con mujeres conhistoria de fracasos en reproduccin asistida que implicagestionar problemticas de resignificacin de la existen-cia, del concepto de s mismas, y generar nuevas expecta-tivas y proyectos (Goldenberg, 1997), incluso integradosen programas amplios como los de Mente-Cuerpo (Domary Dreher, 1996). Tambin se ha prestado progresivamentems atencin a la problemtica especfica del varn infr-til, asociado a las progresivamente mayores tasas de este-rilidad masculina. Coincidimos con la lnea de datos que subraya que las

estrategias de intervencin combinadas son las ms pro-ductivas. En especial la combinacin de intervencin indi-vidual y de grupo conducido por profesionales y/o gruposde auto-ayuda reduce el nivel de ansiedad -p.e. en las lar-gas fases de espera o inter-tratamientos- y mejoran la ad-herencia y cumplimiento de las prescripciones mdicas(Galletly, Clark, Tomlinson y Blaney, 1996). Son ya abun-dantes los informes de investigacin que han aportadoevidencias en la misma direccin sobre la eficacia diferen-cial de la intervencin grupal, individual y de pareja (Liz yStrauss, 2005), con una convergencia de ndices muy fa-vorables para las estrategias de grupo, de auto-ayuda oprofesionales (Domar, Clapp et al., 2000; Hoenk Shapiro,1999; Tarabusi, Volpe y Facchinetti, 2004), incluso conelevacin de las tasas de xito reproductivo. Una combi-nacin estratgica de una variedad de modalidades detratamiento segn los casos (individual, pareja, familia,grupos de auto-ayuda y grupos de sensibilizacin condu-cidos por profesionales, tanto con orientaciones dinmicaso cognitivo-conductuales) ser el mejor bagaje preventi-vo/teraputico del profesional.La orientacin e intervenciones psicosociales tienen

buena relacin coste-efectividad para la reduccin delestrs asociado a los tratamientos y la disminucin de losafectos negativos, aunque sin relacin clara ni probablecon las tasas de xito reproductivo (Boivin, 2003). Ennuestro propio contexto ya se han aportado evidenciasde que los programas de apoyo estructurados son un re-curso til (Programa piloto IPTRA; Moreno Rosset, 2003,Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2005) y su poste-rior adaptacin de Guas-pautas y entrenamiento conCD de relajacin (Moreno-Rosset, 2005, 2007) y en di-recciones complementarias se ha informado de experien-cias posit ivas del uso de programas de apoyopsicolgico en soporte CD-ROM para parejas en trata-mientos de reproduccin asistida (Coisenau et al.,2004), incluso del asesoramiento por internet y partici-

PROTOCOLO DE ACTUACIN CLNICA


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pacin en forums mdicos y de apoyo (chats) para pare-jas con infertilidad (Epstein, Rosenberg, Grant y Hemen-way, 2002).

APOYO PSICOLGICO EN LA INFERTILIDAD: SNTESISDE LAS ORIENTACIONES ESTRATGICAS, TCNICAS YTCTICAS DE INTERVENCINA partir de la experiencia de aplicacin del Programapiloto de Intervencin Psicolgica en Tcnicas de Repro-duccin Asistida (IPTRA: Moreno-Rosset, 2003, Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2005) y su posterior versin(Moreno-Rosset, 2005, 2007), en el contexto de dosproyectos de investigacin (Moreno-Rosset, 2003,2007), respectivamente, as como de su utilizacin flexi-ble en entornos clnicos, unido a las ricas aportacionesde otros programas que se aplican en otros contextos(Boivin et al, 2001) se ha construido un Programa de in-tervencin, orientado principalmente a estructurar la for-macin especializada de los profesionales en estecampo, aunque aplicable como Programa de referenciay actuacin en los servicios pblicos y clnicas, que cons-ta de los siguientes mdulos: I) Conceptual; II) Evalua-cin; III) Intervencin; y IV) Seguimiento y Psicoprofilaxis,en los que el profesional que haya de intervenir en estembito debe adquirir competencias. Los ejes del conteni-do, materiales y objetivos de cada mdulo estn descri-tos en las tablas 1 a 4.La aplicacin de los materiales de los mdulos enuncia-

dos estructurados como programa de intervencin no tie-nen que ajustarse necesariamente a una secuencia yduracin predeterminada, principalmente porque las tra-yectorias de los tratamientos de infertilidad difieren nota-blemente en la casustica, y hay que disearlas caso porcaso. Gerrity (2001) ha descrito cinco etapas caracters-ticas de los tratamientos de infertilidad y nuestra expe-riencia avala que los usuarios llegan al programa deayuda en muy diferentes fases y situaciones, siendo cla-

ve elegir en cada etapa la estrategia de intervencin msadecuada (vase la tabla 5).La mayora de las intervenciones de orientacin y apo-

yo pueden programarse mediante planes de accin pro-medio entre 12 y 24 sesiones de trabajo, con un ritmotemporal ajustado a los ciclos y fases de los tratamientosmdicos. Son tiles las recomendaciones de Bitzer(2002), que pueden servirnos de organizador lgico (v-ase tabla 6) para estructurar la intervencin en secuen-cias circulares de 10 pasos, que pueden repetirsecuantas veces sea necesario segn los tratamientos. Va-lorar si las caractersticas de los sujetos, de sus trata-


TABLA 1MDULO I CONCEPTUAL

Objetivo: Aporta los conocimientos fundamentales que ha de conocer el psi-clogo para una prctica de calidad en el mbito de los servicios y de laconsulta de orientacin psicolgica en reproduccin asistida

Contenidos:a. La infertilidad en la sociedad actualb. Objetivos del Programa: Intervencin, Prevencin, recuperacin. c. Lo que el Psiclogo especializado tiene que conocer sobre la infertilidad

y los tratamientos de reproduccin asistida (a nivel mdico, psicolgico,social y legal)

TABLA 2MDULO II EVALUACIN

Objetivo: Aporta los siguientes instrumentos y procedimientos que puedeusar el profesional para llevar a cabo la evaluacin inicial

Contenidos:a. Gua de Entrevista Psicolgica Semi-estructurada para Intervencin en

Reproduccin Asistida (EPSIRA; Moreno-Rosset, 2001)b. Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en

infertilidad (DERA; Moreno-Rosset, Antequera y Jenaro, 2008)c. Registro de Actividades Placenteras (Moreno-Rosset, 2005)d. Otros instrumentos complementarios que pueden ser de inters para el

profesional, en funcin de las caractersticas de los usuarios.i. Inventario de Problemas Interpersonales (IIP;Horowitz, Alden, Wiggins

y Pincus, 2000)ii. La entrevista de Apego en el Adulto (Main, 1991)

iii. Cuestionario de Asercin en la Pareja (ASPA; Carrasco, 1998) iv. Escala de Satisfaccin familiar por adjetivos (ESFA; Barraca y Lpez-

Yarto, 2003)v. Escala de Bienestar Psicolgico de la Pareja (EBP; Snchez-Cnovas,

1998)vi. Inventario de problemas psicolgicos en infertilidad (IPPI; Llavona y

Mora, 2006)vii. Cuestionario de Ajuste psicolgico en infertilidad (CAPI; Llavona y

Mora, 2002)


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TABLA 3MDULO III-INTERVENCIN

Objetivo: Aporta las orientaciones estratgicas, las tcnicas y sus materiales- y las tcticas, tanto para el cliente como para el psiclogo

Contenidos:

a. Gua para los usuarios: Apoyo Psicolgico en Reproduccin Asistida (Moreno-Rosset, 2005), que incluye: (vese Figura 1)i. Pauta informativa completa de los dos procesos paralelos Mdico Psicolgico

ii. CD de relajacin e informacin detallada de todas las etapas de la mismaiii. Listado de recomendacionesiv. Protocolos para que los usuarios puedan efectuar mltiples observaciones y auto-registros

b. Protocolo de actuacin para el psiclogo: i. Objetivos generales: Ayudan a que el profesional identifique las prioridades y elabore los objetivos estratgicos adecuados para cada caso. No todos sern

igualmente relevantes segn la casustica1. Reducir la intensidad de la interferencia emocional que puede inhibir o alterar la facilitacin del proceso reproductivo en las personas infrtiles2. Facilitar una mejor adherencia a los tratamientos mdicos necesarios3. Detectar/Prevenir las disfunciones psicolgicas asociadas o secundarias a la infertilidad y sus tratamientos4. Facilitar el bienestar subjetivo de todas las personas implicadas en los servicios de reproduccin asistida (usuarios y profesionales)

ii. Estrategias generales: Crean las condiciones adecuadas para alcanzar los objetivos generales y estratgicos, dependen de la capacidad y habilidades del profesional.1. Promover una comunicacin emptica profesional-usuario (caracterizada por inters autntico y comprensin genuina) y que se expresar como sintona emo-

cional con los procesos que se experiencian antes, durante y despus de los tratamientos de TRA2. Promover un vinculo de trabajo entre el profesional y el usuario en el que se pueda desplegar:

Afirmacin/Validacin de las experiencias subjetivas vividas en el proceso de la infertilidad Contencin de las emociones negativas y de las ansiedades activadas antes, durante y despus del proceso Procesos de mentalizacin como construccin de actividad auto-reflexiva, mediadora entre la emocin y la accin Re-activacin o potenciacin del sentido del humor y las emociones positivas que permiten mantener un adecuado contacto con el self propio Uso de un nivel de comunicacin plena facilitando su generalizacin por los usuarios en sus relaciones ntimas

iii. Niveles y tcnicas de intervencin: Multidimensionales y combinadas, con estrategias individuales y de pareja como formas de abordaje principal, y completadacon intervencin familiar, cuando sea necesario. Adems se facilita habitualmente el uso por parte de los consultantes de recursos complementarios efectivos y debajo coste, tales como: Servicio de asesoramiento telefnico, que pueden brindar asesoramiento y apoyo emocional inmediato a los usuarios y contribuye a normalizar sus experien-

cias DVD/Video y/o CD de apoyo con informacin y tcnicas que pueden ser auto-aplicadas por el usuario (relajacin, tareas narrativas, auto-registros, etc.) Grupos de sensibilizacin conducidos por profesionales [6 sesiones de grupo-tarea de periodicidad mensual intensivo; tareas: 1) introduccin y seleccin de

temas; 2) emociones e infertilidad; 3) El impacto de la infertilidad sobre la relacin de pareja; 4) Las reacciones de los otros; 5) El lugar del deseo de nio; 6)Los lmites del tratamiento]

Grupos de autoayuda, que enriquecen la autonoma de los usuarios promoviendo de forma natural estrategias proactivas y apoyo recproco en un contextodonde las experiencias previas pueden ser muy importantes

Chat y foros de Internet para usuarios y profesionales

iv. Tcnicas especficas: Las usa o indica el profesional cuando considera que es necesaria una accin estructurada en un determinado nivel o secuencia de la inter-vencin. Tcnicas dirigidas a la reduccin de la ansiedad y estrs cuando los niveles son muy elevados, dirigidas a facilitar la expresin de emociones, identificar la

causa del malestar, proveyendo acciones para reducir el malestar y ser capaces de manejarlo Examinar en profundidad los factores asociados a los tratamientos mdicos ms incisivos, con mayor interferencia y riesgo, previendo y afrontando las situa-

ciones ms estresantes Intervencin sobre la pareja y a su capacidad de comunicacin ntima, social y a su funcionamiento adaptativo: Estrategias de comunicacin en/con la pareja y resolucin de posibles conflictos Estrategias de comunicacin social: tcnicas de comportamiento asertivo Aprendizaje de habilidades sociales: role-playing sobre las escenas sociales de la situacin de infertilidad Tcnicas especficas para las situaciones especiales y los momentos ms difciles, que el profesional ha de ayudar a gestionar Cuando la maternidad se ha de enfrentar en solitario. Embarazo mltiple (e implicaciones de las tcnicas de reduccin fetal). Gestin de traumas graves previos y de los riesgos de la re-traumautizacin Gestin de los fracasos mltiples y ayuda en la toma de decisin de terminar con los tratamientos Abortos reiterados y sentimientos de culpa asociados. Prdidas repetidas de vulos donados Usuarios en situacin de inmigracin Problemtica de las terceras partes (donantes de vulos, donantes de esperma, maternidad subrogada)

mientos de infertilidad y del contexto de la intervencinse adecuen a dicha lgica, competer al profesional,quien elegir las tcnicas y las tcticas de acuerdo a losobjetivos estratgicos de cada fase y ciclo, como hemosapuntado en la tabla 5. Otros autores proponen estructurar la intervencin di-

rectamente como un tratamiento cognitivo-conductualorientado al estrs acompaante o resultante de las in-tervenciones mdicas (vese el trabajo de Daniel Cam-pagne en este mismo nmero), o como una psicoterapiafocal de orientacin dinmica y de duracin limitada

(Arranz-Lara, Blue-Grynberg y Morales-Carmona,2001), con objetivos globales similares a los expuestosen nuestra propuesta, si bien consideramos que ofrecertratamiento o psicoterapia en lugar de apoyo y orienta-cin induce factores de resistencia en los consultantesque s perciben sus necesidades de ayuda, pero que nobuscan tratamiento. La oferta directa de tratamientos,

TABLA 3MDULO III-INTERVENCIN (continuacin)

v. Tcticas que se usarn segn las fases y ciclos Dar valor a las experiencias vividas en los recorridos de RA. Se trata de experiencias difciles y que implican a veces altos niveles de sufrimiento subjetivo.

Reconocer y gestionar los sentimientos de soledad, impotencia, desconcierto, desorientacin existencial (falta de fines en la vida) Desdramatizar la situacin y generar entornos alternativos para abordarla Reconocer y contener ansiedades frente a posibles preocupaciones actuales especficas Reestructurar posibles pensamientos negativos intensos Promover confianza en s mismos: Re-significacin y auto-confianza (en s mismo, en la pareja) Facilitar una comunicacin ms fluida y emptica entre la pareja (escuchar al otro; pensar desde el otro; transformando el drama en una experiencia sentida

y pensada con el otro). Recuperar lo ldico y gratificante en la pareja, p.e. el sentido del humor y la sexualidad, a travs de tcnicas activas Promover expectativas de logro, de xito. Que recuperen el sentido de Agentes que hacen lo posible, no meros Pacientes o Vctimas de la situacin Introduciendo alternativas (Se puede vivir bien y disfrutar de la vida de otras formas; otros modelos a seguir y experiencias): Hay alternativas a la parentali-

dad? (Cmo descubrirlas y gestionarlas)

vi. Articulando secuencialmente la intervencin mediante ciclos con objetivos estratgicos, tcnicas y tcticas que habrn de incluir:1. Evaluacin previa de la situacin de los consultantes respecto de los tratamientos de infertilidad y de las necesidades a corto y medio plazo que se podrn for-

mular como objetivos estratgicos2. Propuesta de tareas participativas para los usuarios que promuevan una actitud proactiva3. Oferta y realizacin de sesiones de apoyo (individual y de pareja) en todos los momentos claves de los tratamientos de Reproduccin Asistida4. Indicacin de recursos de grupo disponibles (conducidos por profesionales o de auto-ayuda)5. Disponibilidad para el asesoramiento telefnico6. Evaluacin posterior a cada ciclo de intervencin (cualitativa y cuantitativa)7. Proceso final de acompaamiento y elaboracin

Del xito, como despedida y facilitacin del embarazo y primeras etapas de la crianza. El embarazo tras un periodo significativo de infertilidad puede impli-car problemas de adaptacin que es necesario prevenir

Del fracaso, como duelo, con el trabajo especfico de la apertura a nuevas opciones y/o alternativas a la parentalidad, incluyendo la adopcin y la renunciaa la parentalidad


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TABLA 4MDULO IV: SEGUIMIENTO Y PSICOPROFILAXIS

Consta de varios elementos esenciales para optimizar la eficiencia de la intervencin

Contenido: Evaluacin Final Estrategias y procedimientos de seguimiento, que incluye usar materia-

les de apoyo opcionales segn los casos: Gua de la Buena Vida Gua de la Adopcin Gua del Embarazo y Crianza post-infertilidad

Actividades para la higiene mental del profesional en el mbito de lasTcnicas de Reproduccin Asistida (principalmente a travs de trabajosgrupales)

TABLA 6PROCESO CIRCULAR DE EVALUACIN E INTERVENCIN EN EL

SERVICIO DE ORIENTACIN EN INFERTILIDAD (Bitzer, 2002)

Paso 1 Introduccin al proceso e iniciacin de la alianza de trabajo

Paso 2 Evaluacin del problema de infertilidad y monitorizacin

Paso 3 Clarificacin sobre la denominacin del problema y negociacin sobre objetivos y prioridades

Paso 4 Intercambio de hiptesis y toma de decisiones relativas a los procedimientos diagnsticos

Paso 5 Procedimientos e investigaciones diagnsticas

Paso 6 Transmisin de informacin sobre los resultados

Paso 7 Elaboracin de las diferentes opciones para resolver el problemade infertilidad

Paso 8 Toma de decisiones sobre opciones especficas

Paso 9 Procedimientos de tratamiento

Paso 10 Evaluacin de los resultados


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tras la evaluacin que los justifica, es adecuada para losconsultantes que estn en la etapa persistente de lostratamientos mdicos, y tambin para quienes tienen unagran dificultad en tomar la decisin de abandonar lostratamientos mdicos, a pesar de las reiteradas eviden-cias negativas (Mechanick Braverman, 1997), pero pro-bablemente no tanto para quienes estn en las restantesetapas.Una atencin especial merecen los profesionales que

trabajan en este campo desplegando las estrategias deorientacin, apoyo y tratamiento psicolgico. Hay abun-dantes informes que subrayan la importancia decisiva dela aportacin subjetiva (integrando la eficiencia tcnicacon la capacidad de sintona e implicacin emocional)que el profesional hace en su relacin de trabajo con losconsultantes (Greenfeld, 1997; Applegarth, 1999). El trabajo continuado en este mbito requiere una es-

trategia de psicoprofilaxis tanto para proteger al profe-sional como para mantener su sensibil idad,disponibilidad y apertura a los estados emocionales ynecesidades de los consultantes. Nuestro mdulo IV pres-ta atencin a algunas de las situaciones tpicas: La ansie-dad del terapeuta en torno a la motivacin de lapaternidad y maternidad en s mismo y en sus consultan-

tes (Josephs, 2005); la problemtica del terapeuta infr-til (Freeman, 2005); los pre-conceptos negativos del tera-peuta ante los tratamientos de infertilidad (Applegarth,2005); cmo manejar los intensos sentimientos que pue-den despertarse en el terapeuta, principalmente los ne-gativos (p.e. ira, cinismo; Kottick, 2005) y ms engeneral la pertinencia del uso activo de la contratransfe-rencia y las autorevelaciones en los tratamientos (Essig,2005). Pero no ser solo el psiclogo quien habr depreocuparse de su adecuada preparacin y psicoprofila-xis, ya que es tambin muy necesario prestar atencin ala problemtica del mdico especialista, a menudo exce-sivamente escondido tras la tecnologa mdica, la pro-blemtica de la enfermera (Jackson, 2005;Moreno-Rosset, 2008), una funcin clave en toda la se-cuencia de la infertilidad. Y una conclusin comn a to-dos los profesionales en este campo: la necesidad deformacin especfica en las dinmicas y emociones de lainfertilidad, y su gestin en beneficio de los usuarios y des mismos.

CONCLUSIONESUna buena prctica en los servicios pblicos de repro-duccin asistida y en las clnicas de infertilidad implica


TABLA 5ETAPAS DEL TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN DE APOYO MS ADECUADAS

Etapa del tratamiento mdico (Gerrity, 2001)

Pre-diagnstico: Menos de un ao tras sospechar la existencia de un problema,permaneciendo en fase de pruebas diagnsticas

Comenzando el tratamiento: Se ha completado suficientemente la etapa diag-nstica y se ha establecido un plan de tratamiento (habitualmente con menos de2 aos de problemas de fertilidad, al menos un problema detectado en la fasediagnstica, y pueden haber consultado, o todava no, a un especialista en fer-tilidad)

Tratamiento habitual: Ya han intentado ms de un tratamiento, han sido vistospor ms de dos especialistas, habiendo estado implicados en tratamientos msde 2 aos y menos de 5

Persistente: 5 o ms aos de intervenciones mdicas, problemas mltiples, in-fertilidad sin causa identificada, consultas a mltiples especialistas

Concluyendo el tratamiento: Han completado el componente mdico de la in-fertilidad y no tienen planes para continuar. Las razones pueden incluir: a) hanrecibido un diagnstico mdico de inviabilidad; b) han conseguido hijos biol-gicos; c) han adoptado; d) Han decidido permanecer sin hijos

Estrategias de apoyo psicolgico

Evaluacin psicolgica previa y primeras sesiones de orientacin con la pareja

Evaluacin psicolgica previa y primeras sesiones de orientacin con la parejaTareas participativas (relajacin, autorregistros, narrativas, juegos)Algunas sesiones de apoyo (individual y de pareja) planificadasApoyo y asesoramiento telefnico Grupos de sensibilizacin y de auto-ayuda recomendables

Re-evaluacin (o evaluacin, si no ha sido efectuada)Sesiones de apoyo (individual y de pareja) planificadas con mayor frecuencia y n-mero total.Apoyo y asesoramiento telefnico Grupos de sensibilizacin y de auto-ayuda necesarios

Re-evaluacin (o evaluacin, si no ha sido efectuada)Oferta de tratamientos psicolgicos (individual y de pareja) en funcin de los desa-justes emocionales, de relacin y personalidadGrupos de tratamiento y de auto-ayuda necesarios

Evaluacin postIntervencin de apoyo (individual y de pareja) planificada y centrada en la elabo-racin de las nuevas condiciones Tareas participativas adecuadas a la situacin de los consultantes


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algo ms que buenos tratamientos mdicos. Las clnicashan de incorporar a sus estrategias rutinarias de inter-vencin los aspectos psicolgicos y psico-sociales queafrontan las parejas que usan sus servicios. Debemos ha-cernos y estar en condiciones de responder a la pregun-ta Por qu apoyo psicolgico en todos los tratamientosde infertilidad y no slo en aquellos casos que presentanniveles de estrs elevados? La calidad asistencial debe-mos valorarla tanto en funcin de los parmetros de cos-te en relacin a la efectividad, eficiencia y eficacia, y porla provisin de intervenciones y estrategias apoyadas endichos indicadores, como por las valoraciones cualitati-vas de los usuarios de los servicios. Las personas que uti-lizan los servicios han de comprender suficientemente lasimplicaciones y el alcance de las tcnicas que les sernaplicadas y deben recibir todo el apoyo emocional nece-sario para afrontar de manera saludable los tratamien-tos y consecuencias de la experiencia de la infertilidad.Respetando la libertad de los consultantes a usar a sucriterio las estrategias de ayuda, los servicios deben ga-rantizar la disponibilidad de los recursos para una inter-vencin global que no reduzca o elimine facetasesenciales a la naturaleza biolgica, psicolgica y socialdel ser humano. Los programas de apoyo e intervencin psicolgica

fueron diseados al inicio para los usuarios, pero tienentanta o ms importancia para los profesionales de la sa-lud que trabajan en estos contextos. Como en todos losentornos donde el ser humano se topa con sus lmites, yha de afrontar frecuentemente la dificultad y el fracaso,los profesionales de ayuda han de limitar sus expectati-vas de omnipotencia y prestar especial atencin a cuidaral cuidador para mantener niveles de eficiencia personaly profesional. La infertilidad es todava un territorioagreste, donde los profesionales y las personas que su-fren a causa de su infertilidad y de sus intentos de solu-cin han de encontrar un espacio de aceptacin ysuperacin. Burns (2005) ha subrayado que el nicoajuste posible ante la infertilidad es aceptarla como ina-ceptable, internalizando la naturaleza inaceptable de lainfertilidad, y que el objetivo de la intervencin psicol-gica es capacitar a los sujetos para poder vivir bienaceptando lo inaceptable de la experiencia de infertili-dad, y dndole un sentido personal a la experiencia vivi-da, dentro de sus creencias, posiblemente unaoportunidad de conocerse mejor a s mismos y como pa-reja acerca de cmo enfrentar limitaciones y afrontaruna situacin traumtica, es decir, conocer sus recursos,

su resiliencia y sus lmites como personas y como pareja.En la dinmica estructural de la situacin vivida, y tantopara los clientes como para los profesionales, probable-mente ser ms importante lo aprendido y descubiertoen la experiencia que los resultados medidos en tasas dexito reproductivo. Por la misma razn que la meta noes tener uno o ms hijos, sino la oportunidad de ejercerla parentalidad como una faceta caracterstica de la ma-durez del ser humano (vila, 2005), pero no la nica(Domar y Dreher, 1996). Y para desplegar la funcinparental, el ser humano tiene diferentes posibilidades asu alcance, cuando est en condiciones de vivirla.

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