JHONATAN ANDRÉS RODRÍGUEZ TORRES INTERNO SEMESTRE XII

MARZO 2017

INTRODUCCIÓN

PATOGENIA

ETIOLOGÍA

CLASIFICACIÓN

ENTIDADES

TRATAMIENTO

REFERENCIAS

Las infecciones de piel y tejidos blandos constituyen un motivo de consulta frecuente en la práctica médica diaria. El espectro clínico abarca desde procesos leves hasta letales. Dentro de estos últimos las infecciones necrosantes conllevan una alta tasa de mortalidad si no se diagnostican y se intervienen de forma precoz. Los casos más graves requieren un abordaje multidisciplinario.

Guías de diagnóstico y tratamiento del servicio de Infectología. Hospital General de México. En http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/ infecto/guias/ 2_infecc_tejidos_blandos.pdf

La capa epidérmica de la piel es la primera barrera del cuerpo que nos protege de la invasión de microorganismos. Posee una flora microbiana residente (no patógenos: Staphylococcus epidermis) y otra transitoria (patógenos: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes “SBHGA”). La interrupción de esta capa permite la penetración de bacterias hacia estructuras más profundas.

Longo DL, Kasper DL, Jameson J, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18e; 2012

Longo DL, Kasper DL, Jameson J, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18e; 2012

Los mecanismos patogénicos: Inoculación directa con respuesta inflamatoria

local. Invasión a través del torrente sanguíneo con

multiplicación local. Exotoxinas circulantes liberadas desde lugares

remotos. Mecanismo inmunológico: lesiones estériles de la

piel asociadas a bacteriemia. Manifestación de coagulación vascular diseminada.

Guías de diagnóstico y tratamiento del servicio de Infectología. Hospital General de México. En http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/ infecto/guias/ 2_infecc_tejidos_blandos.pdf

Pueden participar bacterias, virus, hongos y parásitos. Las infecciones bacterianas son las más comunes y algunas de ellas pueden ser poli microbianas. Las bacterias que con mayor frecuencia causan estas infecciones son Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios.

Porras, L. Sáenz, A. Calderón, P. Gijón, J. Capitulo 5: Infecciones de piel y partes blandas. En Capdevila Morell, J. Protocolos Enfermedades Infecciosas. Sociedad Española de Medicina Interna. 2009

Porras, L. Sáenz, A. Calderón, P. Gijón, J. Capitulo 5: Infecciones de piel y partes blandas. En Capdevila Morell, J. Protocolos Enfermedades Infecciosas. Sociedad Española de Medicina Interna. 2009

PRIMARIAS SECUNDARIAS SIN NECROSIS CON O SIN NECROSIS IMPETIGO MORDEDURAS

ERISIPELA INFECCION HERIDA QUIRURGICA

CELULITIS INFECCION PIE DIABETICO

CON NECROSIS INFECCION ULCERAS POR PRESIÓN

CELULITIS NECROSANTE

FASCITIS NECROSANTE

MIONECROSIS

IMPÉTIGO Y ECTIMA

FORUNCULOSIS

CELULITIS Y ERISIPELA

PIOMIOSITIS

FASCITIS NECROSANTE

Stevens, DL. et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. IDSA Practice Guidelines for SSTIs, 2014.

Impétigo. Puede ser ampolloso o no ampolloso. Pápula eritematosa que rápidamente se torna en vesícula y luego pústula, que al romperse descarga una secreción que al secarse y convertirse en costra, tiene la apariencia de la miel (“costra melicérica”)

Ectima. Infección más profunda. Comienza como vesícula que al romperse, resulta en úlcera circular y eritematosa con costra adherente. A diferencia del impétigo, el ectima deja cicatriz al sanar.

IMPETIGO ECTIMA

Stevens, DL. et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. IDSA Practice Guidelines for SSTIs, 2014.

Recomendaciones para diagnóstico y tratamiento: Gram y cultivo de pus o de exudados para

identificar S aureus o Streptococcus beta hemolítico. En casos típicos, el tratamiento sin dichos exámenes es razonable.

Tanto el impétigo ampolloso como el no ampolloso pueden tratarse con antibióticos orales o tópicos; la terapia oral se recomienda en pacientes con lesiones numerosas o en brotes epidémicos. El tratamiento para ectima siempre será oral.

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1. Absceso cutáneo. Zona dolorosa, con nódulos rojos fluctuantes, rodeados por una pústula y enmarcado en un halo eritematoso. Puede ser polimicrobiana, con gérmenes de la flora de la piel o de las mucosas; predomina S. aureus

2. Quiste epidermoide. Queratina (material parecido al queso), englobada en la región subdérmica, formando nódulos intensamente dolorosos. Etiología: gérmenes de la piel.

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3. Forúnculos. Son infecciones del folículo piloso, cuya supuración se extiende a la dermis y tejido celular subcutáneo, lugar donde puede formarse un pequeño absceso. En la Foliculitis, la inflamación es más superficial y la pus se limita a la epidermis. Los forúnculos son nódulos inflamatorios con pústulas que rodean las zonas de emergencia pilosa.

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4. Carbúnculo. Cuando la infección compromete varios folículos adyacentes, se produce el carbúnculo (masa coalescente inflamatoria con drenaje de pus desde varios orificios foliculares). Se desarrollan comúnmente en la región dorsal en pacientes con diabetes.

QUISTE EPIDERMOIDE FORUNCULO

CARBUNCO

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Recomendaciones. A diferencia del absceso cutáneo, en el quiste

epidermoide no se aconseja gram y cultivo de pus.

El tratamiento de elección: para toda infección purulenta de piel y tejidos blandos: incisión y drenaje. La adición de antibiótico sistémico no mejora la tasa de curación.

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Recomendaciones. El antibiótico, dirigido a S aureus, está indicado

para pacientes con signos o síntomas de respuesta inflamatoria sistémica o que tengan grave inmunosupresión; considerar también en pacientes con abscesos múltiples, en aquellos con mala respuesta al drenaje del absceso.

En aquellos pacientes con inmunosupresión y SIRS con carbúnculos o abscesos, incluir tratamiento para MRSA.

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Infección superficial y difusa de la piel. Se dice que la erisipela es una infección limitada a la dermis superficial, mientras que la celulitis compromete zonas más profundas de la dermis y el tejido celular subcutáneo. Ambas infecciones ocasionan eritema de rápida progresión con linfangitis asociada. La superficie de la piel, en la erisipela, semeja a “piel de naranja”. Las manifestaciones sistémicas son usualmente leves y pueden ocurrir horas antes de las anomalías en piel.

CELULITIS ERISIPELA

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Recomendaciones: Hemocultivos, aspirados, biopsias o hisopados son

de bajo rendimiento. En pacientes con enfermedades malignas en

quimioterapia, neutropénicos, con inmunodeficiencias primarias graves, víctimas de injurias por inmersión o por mordeduras de animales, está indicado la toma de hemocultivos y examen microscópico de aspirado cutáneo o biopsia.

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Recomendaciones: En celulitis sin SIRS, iniciar antibiótico activo

contra Streptococcus. Si hay celulitis con SIRS, iniciar antibioticoterapia IV y considerar MSSA.

Considerar MRSA en pacientes con celulitis asociada a trauma penetrante, documentación de MRSA en otro órgano o sistema, colonización nasal por MRSA, uso de drogas de abuso inyectables, drenaje purulento y SIRS asociado.

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Recomendaciones: Si el paciente tiene grave inmunosupresión,

considerar antibiótico de amplio espectro. La duración de la terapia antibiótica es de 5 días,

pero el tratamiento puede extenderse si la infección no ha mejorado.

Elevar el área afectada y tratar los factores predisponentes (como edema o trastornos cutáneos asociados como la estasis venosa)

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Recomendaciones: Siempre que haya celulitis de miembro inferior,

examinar los espacios interdigitales y tratar cualquier hallazgo que predisponga a la repetición de la infección

En algunos pacientes, la inflamación cutánea y los síntomas sistémicos pueden agravarse después de iniciada la terapia por la destrucción súbita de los patógenos que liberan potentes enzimas que potencian la inflamación local.

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Recomendaciones: Puede usarse prednisolona 40 mg/día por 7 días

para mejorar más rápidamente la inflamación causada por celulitis, siempre y cuando el paciente no sea diabético y se haya descartado infección profunda (como fascitis necrosante)

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Presencia de pus dentro grupos musculares individuales. Germen usual: S aureus (90%). Se caracteriza por dolor localizado en un grupo muscular y fiebre. Aunque usualmente el compromiso es de músculos de las extremidades, psoas y otros músculos del tronco pudieran también afectarse. Inicialmente, puede palparse una zona fluctuante dolorosa; posteriormente, adquirirá una consistencia leñosa con dolor intenso a la palpación.

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Recomendaciones El diagnóstico de imagen más recomendable es la

resonancia magnética. Es recomendable obtener hemocultivos y cultivos

de material del absceso Vancomicina es el agente inicial empírico de

elección; si el paciente es inmunocompetente o la piomiositis es secundaria a trauma muscular se recomienda la adición de antibiótico con acción para gérmenes gram negativos entéricos

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Recomendaciones El drenaje temprano es altamente recomendado. Si

el paciente presenta bacteriemia persistente, debe descartarse infección persistente (por foco no drenado completamente)

La duración de la terapia antibiótica, comprende entre 2-3 semanas.

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Es una infección subcutánea agresiva que sigue a lo largo de la fascia superficial, que comprende todo el tejido entre la piel y los músculos subyacentes. El término "fascitis" a veces conduce a la impresión errónea de que la fascia muscular o aponeurosis está involucrada, pero en realidad es la fascia superficial la más comúnmente involucrada.

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Recomendaciones Consulta quirúrgica pronta en pacientes con

infecciones agresivas asociadas con signos de toxicidad sistémica.

El tratamiento antibiótico empírico debe ser amplio. La etiología puede ser polimicrobiana o monomicrobiana.

Se recomienda penicilina más clindamicina para el tratamiento del grupo documentado Fascitis necrosante estreptocócica

Stevens, DL. et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. IDSA Practice Guidelines for SSTIs, 2014.

Stevens, DL. et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. IDSA Practice Guidelines for SSTIs, 2014.

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Stevens, DL. Bisno, AL. Chambers, HF. Patchen, E. Goldstein, EJC. Gorbach, SL. Hirschmann, JV. Kaplan, SL. Montoya, JG. Wade, JC. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. IDSA Practice Guidelines for SSTIs, 2014.

Longo DL, Kasper DL, Jameson J, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18e; 2012

Porras, L. Sáenz, A. Calderón, P. Gijón, J. Capitulo 5: Infecciones de piel y partes blandas. En Capdevila Morell, J. Protocolos Enfermedades Infecciosas. Sociedad Española de Medicina Interna. 2009.

Guías de diagnóstico y tratamiento del servicio de Infectología. Hospital General de Mexico. Consultado en Marzo 18 de 2017. Disponible en http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/infecto/guias/2_infecc_tejidos_blandos.pdf