9. Por qu es importante el tercer ruido?El tercer ruido cardaco (S3) se ausculta en la fase inicial de la distole, inmediatamente despus de la abertura de las vlvulas tricspide y mitral cuando el llenado ventricular es ms rpido. El S3 es un sonido de baja intensidad, por lo general suaveEl S3 est provocado por la relajacin pasiva del ventrculo asociada a un llenado diastlico inicial rpido. Cuando las paredes ventriculares alcanzan su punto de mxima distensin existe una desaceleracin del flujo sanguneo y una vibracin de baja intensidad de los ventrculos, que originan el S3. Un S3 se considera normal, un S3 fisiolgico, en pacientes de menos de 30 aos de edad que no presentan ningn otro signo de enfermedad cardaca. Un S3 que se ausculta en los pacientes de edad comprendida entre los 30 y los 40 aos es indicativo. En este grupo de edad, los cuadros como la tirotoxicosis, el embarazo, la ansiedad y los estados pos ejercicio pueden provocar un S3 no asociado a enfermedad cardaca. Un S3 que se ausculta despus de los 40 aos de edad se debera considerar un signo probable de enfermedad cardaca.Un S3 que se ausculta despus de los 40 aos de edad puede estar causado por tres tipos de enfermedad cardaca: sobrecarga ventricular diastlica, disfuncin ventricular y pericarditis constrictiva. La sobrecarga ventricular diastlica est provocada con mayor frecuencia por la insuficiencia mitral, aunque el ductus arteriosus persistente (DAP), la comunicacin interventricular (CIV) y la insuficiencia artica pueden tambin provocar el S3 de sobrecarga ventricular. El S3 que se ausculta en estos estados de sobrecarga ventricular diastlica se asocia casi de forma invariable a un soplo. Clnicamente, el S3 asociado a disfuncin ventricular es el ms importante que debe reconocer el mdico de familia. Un S3 no asociado a un estado de sobrecarga ventricular diastlica, como la insuficiencia mitral, sugiere una disfuncin ventricular global. La disfuncin ventricular se asocia a un cambio en la compliancia del ventrculo. Un S3 auscultado en el contexto de una disfuncin ventricular sugiere una miocardiopata dilatada, una cardiopata isqumica transitoria o de larga evolucin o una hipertensin descompensada. El S3 de la disfuncin ventricular debe considerarse un hallazgo con graves implicaciones pronsticos. La enfermedad pericrdica, como lapericarditis constrictiva, elderrame pericrdico, el tumor metastsico, la infeccin o la enfermedad del tejido conjuntivo, pueden provocar un S3. En el caso de enfermedad pericrdica, lo que crea el S3 es la desaceleracin brusca de la relajacin ventricular y del llenado provocado por la patologa pericrdica.

10. Qu complicacin est presentando este paciente con infarto cardiaco? Durante la evolucin del IAM y en las siguientes horas pueden aparecer complicaciones, las cuales pueden incluso ser fatales, estas se clasifican en complicaciones arrtmicas y mecnicas. 1) ALTERACINES DE LA CONDUCCIN ELCTRICA Arritmia:Extrasistola ventricular: las extrasstoles ventriculares son frecuentes en el curso de un IAM, y suelen aparecer en las primeras horas, es por ello que los pacientes deben estar monitorizados. Se deben corregir aquellas situaciones gatillantes de arritmias, como la hipoxemia, alteraciones hidroelectrolticas como hipokalemia e hipomagnesemia, ansiedad. Las extrasistolas potencialmente malignas que pueden conducir a TV o FV son las extrasstoles ventriculares frecuentes, polimorfos, pareados o tripletas y con fenmeno de R sobre T. Taquicardia ventricular: en las primeras 24 h se observan con frecuencia episodios de salvas de TV no sostenidas que pueden derivar a FV, estas se deben tratar con lidocana a las dosis mencionadas ms arriba. En los casos de taquicardia ventricular sostenida (ms de 30 seg) o que causan hipotensin o edema pulmonar agudo (EPA), el tratamiento de eleccin es la cardioversin elctrica (CVE) con 50 joule. Fibrilacin ventricular la fibrilacin ventricular primaria (48 h) es ms frecuente en infartos extensos y suele presentarse en forma precoz siendo la causa de muerte (muerte sbita) en un porcentaje importante de pacientes. Fibrilacin auricular la incidencia es de alrededor de 10% al 20%.Se presenta por lo general en relacin a infartos extensos puede ser la manifestacin de isquemia auricular o aumento de la presin de fin de distole por falla ventricular. Es ms comn en pacientes ancianos o con insuficiencia cardiaca previa. BRADIARRITMIAS Son ms frecuentes en los pacientes que cursan con infartos de la cara inferior. Bradicardia sinusal: es comn (10 a 25%) en la primera hora especialmente en los infartos de cara inferior, en algunos casos la morfina es la responsable, cuando la frecuencia disminuye bajo 40 lpm o hay hipotensin es necesario el tratamiento con atropina (0.5mg a 1mg en bolo EV y repetir segn la respuesta). Bloqueo auriculo-ventricular (BAV) datos de 4 estudios sugieren que los BAV ocurren en alrededor de 7% de los casos de IAM y los bloqueos de rama en alrededor de 5%. La mortalidad hospitalaria y tarda es mayor en los pacientes que cursan con alteraciones de la conduccin perinfarto que aquellos que no la presentan. Bloqueo aurculo ventricular de primer grado: es frecuente y no tiene implicancias pronosticas si est asociado a infarto inferior. Usualmente es transitorio. Bloqueo aurculo- ventricular de segundo grado tipo Mobitz I: Generalmente es manifestacin de isquemia del nodo, es de buen pronstico y generalmente transitorio (24 a 72 h) responde al uso de atropina. Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado Mobitz II: Se asocia a bloqueos de la conduccin intraventricular e infarto de cara inferior o extenso de pared anterior. Progresa frecuentemente a bloqueo completo siendo indicacin de sonda marcapaso transitorio. Bloqueo auriculo-ventricular completo tercer grado (BAVC) se presenta en alrededor del 5% al 10% de los pacientes con IAM siendo ms frecuentes en los pacientes con infartos de la pared inferior o extensos de pared anterior, en este ltimo caso son precedidos por bloqueo completo de rama izquierda o derecha, siendo un grupo de mal pronstico pues implica compromiso isqumico muy extenso. Bloqueos de conduccin interventricular: la aparicin de bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) usualmente indica un extenso infarto de cara anterior y tiene una alta probabilidad de evolucionar a BAVC est dado por compromiso septal proximal generalmente por oclusin de la arteria descendente anterior proximal, esta situacin (BCRI) amerita la colocacin de un marcapaso transitorio por la posibilidad de la progresin a BAVC. La mortalidad en estos casos es alta por el extenso compromiso miocrdico. La aparicin de BCRI en pacientes con infarto inferior es signo de mal pronstico pues se observa en pacientes con mala funcin miocrdica y enfermedad difusa coronaria. II) COMPLICACINES MECANICAS Ruptura a pared libre es la ms frecuente de las complicaciones mecnicas aparece entre el segundo y sptimo da de evolucin, da cuenta de al menos 15% de las muertes intrahospitalarias por IAM, se presenta generalmente como muerte sbita con taponamiento y disociacin electromecnica sin dar tiempo para la ciruga, es ms frecuente en pacientes con antecedentes de HTA de ms edad y que estn cursando un primer infarto Ruptura del tabique interventricular se observa en alredor de 2% de los casos, se presenta en pacientes con infartos extensos y tanto en los de pared posterior y de pared anterior. Se sospecha en paciente que presenta un deterioro hemodinmico con disnea y que el examen fsico aparecen soplo sistlico intenso para esternal bajo. Se debe practicar ecocardiograma que demuestra una solucin de continuidad y un flujo transeptal en ecodopler color. Insuficiencia mitral aguda suele aparecer entre los das 2 y 7 las causas pueden ser isquemia del musculo papilar dilatacin aguda del anillo mitral y en casos ms extremos puede deberse a una ruptura del musculo papilar lo cual da un cuadro ms grave con insuficiencia cardiaca edema pulmonar hipotensin y la aparicin de soplo holosistolico de intensidad variable algunas veces inaudible especialmente en pacientes con severo compromiso hemodinmico y edema pulmonar. Pseudoaneurisma aunque es una complicacin infrecuente del IAM, es importante reconocerla pues es premonitor de una ruptura cardiaca, esta complicacin ocurre cuando la adhesin pericrdica y trombo protegen una ruptura miocrdica, puede ocurrir en cualquier segmento pero pareciera ser ms frecuente en pared posterior. Aneurisma ventricular en el aneurisma verdadero en comparacin con el seudoaneurisma la pared del aneurisma est conformada por miocardio, se reporta entre 8% al 15%, es ms comn en infartos de cara anterior extensos y en comparacin al seudoaneurisma raramente ocurre la ruptura, es frecuente el hallazgo de trombos adheridos a la pared. Clnicamente pueden ser asintomticos pero pueden evolucionar con falla cardiaca, arritmias y/o fenmenos emblicos .En el ECG hay evidencias de infarto anterior extenso y una elevacin persistente del ST. El ecocardiograma nos muestra la zona aneurismtica con movimiento disquinetico de la pared y la presencia o no de trombos

Paciente En el caso de nuestro paciente especficamente la complicacin elctrica que puede estar presentando son las bradirritmias que cursan frecuentemente en infartos de la cara inferior el cual presenta nuestro paciente ya que la lectura de su EKG se observa lesin en las derivaciones II,III y AVF .

En cuanto a las complicaciones mecnicas la descompensacin hemodinmica que presenta se deben ms que todo a los antecedentes de insuficiencia cardiaca por la hipertensin, placa vulnerable , hiperlipidemia y factores de riesgo que presenta como fumador y vida sedentaria; que alteran el gasto cardiaco por lo cual el organismo para mantener la homeostasis retiene agua y sodio para aumentar la volemia y de esta forma aumentar el gasto cardiaco, lo que ocasiono edema en lo miembros inferiores El resto de complicaciones que pueda tener el paciente se vern con el trascurso de los das y la evolucin de este y el tratamiento que reciba, pues la evolucin de estas complicaciones a shock cardiognico, edema pulmonar, tromboembolismo pulmonar, ruptura cardiaca tienen un desenlace fatal.