Implantes Subdermicosfin[1]

IMPLANTES SUBDERMICOS

Existen en uso clínico tres tipos de implantes:

• Norplant, desde 1985, con levonorgestrel.• Jadelle, desde 1995, levonorgestrel.• Implanon, 1999, con etonogestrel.

Existen varios tipos de implantes, que tienen su base en cuatro diferentes progestinas Sintéticas:Levonorgestrel (Norplant y Jadelle); Etonorgestrel (Implanon), Nestorone (Nestorone, Elcometrine)Nomegestrol (Uniplant).

Perinatol Reprod HumVOL. 19 No. 1; ENERO-MARZO 2005

IMPLANTES SUBDERMICOS• La anticoncepción hormonal, por medio de implantes, es uno

de los métodos más eficaces disponibles en la actualidad.

• El concepto inicial, como método contraceptivo, se presentó en 1966 y desde entonces se propuso la utilización de una progestina, la cual se libera en dosis bajas durante un periodo de tiempo.

• Hoy en día se considera como un método seguro y eficaz, que se utiliza en más de 60 países por más de 11 millones de mujeres1.

Bongaarts J, Johansson E. Future trends in contraception in the developing world: prevalence and method mix. Policy Research Division Working Papers No. 141, 2000. Population Council, New York.

1

VENTAJAS

• Alta efectividad anticonceptiva

• Ninguna necesidad de cumplimiento por parte de la usuaria

• Una vez que se implantan son métodos de anticoncepción que pueden "olvidarse“

VENTAJAS• Vida útil prolongada

• Mínimo requerimiento de seguimiento médico una vez insertado

• Niveles bajos y estables de hormona sérica, lo cual minimiza los efectos metabólicos

• Rápida reversibilidad con la interrupción

IMPLANTES SUBDERMICOSNORPLANT

Caracterización:

• Consta de seis cápsulas de 34 mm de largo y 2.4 mm de diámetro, hechas con un tubo de silastic flexible (polidimetil siloxano).

• La cápsula tiene un diámetro interno de 1.57 mm y una longitud interna de 30 mm.

• Cada una contiene 36 mg de microcristales de levonorgestrel para un total de 216 mg.

• Ha sido diseñado para un uso de cinco años1.

1

IMPLANTES SUBDERMICOSJADELLE

Caracterización:

• Consta de dos barras flexibles que contienen una mezcla de copolímero de dimetilpolisiloxano con 75 mg de LNG, con diámetro de 2.5 mm y un largo de 43 mm.

• La liberación de la progestina es constante y se calcula que es de 80-100 μg diarios, en los primeros 12 meses del implante; mientras que a los 18 meses de su colocación, la tasa de liberación disminuye a 30 μg diarios.



Farmacocinética:

• Después de la inserción subdérmica, el progestágeno pasa directamente a la circulación sistémica. Al inicio libera 85 μg/d, a los nueve meses libera 50 μg/d y a los tres años libera, aproximadamente, 30 μg/d.

• A partir de ese momento su liberación se mantiene casi constante, hasta los cinco años de uso.

• La difusión del LNG, se relaciona con la densidad, grosor y superficie de la cápsula.

Norplant y Jadelle



Efectividad: • Es el método más efectivo para evitar el embarazo

que cualquiera de los otros métodos anticonceptivos reversibles.

• En estudios efectuados en 11 países, que incluyeron 12 133 años-mujer de uso, la tasa de embarazo fue de 0,2 embarazos por 100 años-mujer de uso1

Sivin I. International experience with Norplant and Norplant-2 contraceptive. Stud Fam Plann 1988;19:81-94.

1


Efectividad: • Chetri y otros encontraron una tasa de embarazo de 0,6 por

100 años-mujer al final de los 5 años de uso1.

• Sirvin y otros en un estudio de 5 años de seguimiento, realizado en los Estados Unidos, que incluyó 511 mujeres, señalan una tasa de embarazo anual por debajo de 1 por 100 años-mujer y una tasa acumulativa , a los 5 años, de 1,3 por 100 años-mujer, comparable a la ligadura tubárica2.

Chetri M, Shatta A, Amatya RN, Lama H, Dunson TR, Spivey S, et al. Five-year evaluation of safety, efficacy and acceptability of Norplant implants in Nepal. Adv Contracept 1996;12:187-99.

1

Sivin I, Mishell DR Jr, Darney P, Wan L, Christ M. Levonorgestrel capsule implants in the United States: a 5-years study. Obstet Gynecol 1998;92:337-44.2


Efectividad:

• Es menos efectivo en mujeres que están usando drogas que aceleran el metabolismo microsomal hepático, entre las que se encuentran, el fenobarbital, la carbamazepina, rifampicina1.

Shane-Mc Whorter L, Cerveny JD, MacFarlane LL, Osborn C. Enhanced metabolism of levonorgestrel during phenobarbital treatment and resultant pregnancy. Pharmacotherapy 1998;18:1360-64.

1


Efectividad:

• Se ha señalado que la mujer con un patrón de sangrado regular durante el uso del implante tiene más del 30 % de probabilidad de desarrollo folicular y posible ovulación, razón por la cual tiene un riesgo mayor de embarazo que las mujeres con un patrón de sangrado irregular1.

Shoupe D, Mishell DR Jr, Bopp BL, Fielding M. The significance of bleeding patterns in Norplantimplant users. Obstet Gynecol 1991;77:256-60.1

IMPLANTES SUBDERMICOSNORPLANT Y JADELLE

Mecanismo de acción

Función ovárica:

1. Ejerce una retroalimentación negativa sobre el eje hipotálamo-hipófisis, ya que suprime la secreción de hormona luteinizante (LH), con lo cual se evita la ovulación1.

2. Además, es un potente inhibidor de la globulina fijadora de hormona sexual.

1


Mecanismo de acción:

Moco cervical: • Genera un moco viscoso y escaso, inapropiado para la penetración de los

espermatozoides1.

Endometrio:• Insuficiencia luteal2. • La baja producción de progesterona por el ovario impide el desarrollo

adecuado del endometrio de tipo secretorio.

1,2


Criterios de Selección:• Basado en las categorías descritas por la Organización Mundial de la Salud,

para uso de métodos anticonceptivos temporales.

.

Categoría 1.

Una condición para la cual no existen restricciones en el uso de un método anticonceptivo.

Categoría 2.

Una condición en la que las ventajas de utilizar un método generalmente exceden los riesgos teóricos o probados.

Categoría 3.

Una condición en la cual los riesgos teóricos o probados generalmente exceden las ventajas de utilizar un método.

Categoría 4.

Una condición que representa un riesgo de salud inaceptable si se utiliza el método anticonceptivo

Mejorando el acceso al cuidado de calidad en planificación familiar. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. Organización Mundial de la Salud. Ginebra 2003.

IMPLANTES SUBDERMICOSNorplant

1. Enfermedad benigna de la mama.2. Historia familiar de cáncer de mama.3. Cáncer ovárico o endometrial.4. Tumores ováricos benignos.5. Enfermedad inflamatoria pélvica.6. Enfermedades de transmisión sexual.7. Colecistitis.8. Antecedente de embarazo ectópico.9. Pacientes de 16-45 años.

10. Fumadoras.11. Diabetes gestacional.12. Enfermedad tromboembólica.13. Enfermedad valvular cardiaca.14. Cefaleas leves.15. Hipotiroidismo.16. Hipertiroidismo.17. Anemia.18. Epilepsia.

Se ubica en la categoría 1



Método de Inserción y Retiro:• Procedimientos quirúrgicos menores, que se realizan con anestesia local.

• Los únicos instrumentos necesarios son jeringuilla, aguja, bisturí y un trocar No. 10.

• Se insertan entre los primeros 5 a 7 días de iniciado el sangrado menstrual para estar seguro que la mujer no esté embarazada.

• Las cápsulas se colocan en la parte interna del brazo, justamente bajo la piel.


Método de Retiro:• Toma de 15 a 30 min. Antes de proceder a retirar se deben localizar todos

los implantes y puede marcarse el sitio con una pluma para facilitar el procedimiento.

• Se aplica una pequeña cantidad de anestesia (1 a 2 mL de lidocaína al 1 %) en la base del abanico que forman las cápsulas.

• Es difícil retirar los implantes por la presencia de tejido fibroso que crece alrededor de las cápsulas y los mantiene firmemente en su lugar.

• Es necesario eliminar todo ese tejido completamente para tener éxito en la extracción del implante.


Método de Retiro:

Existen técnicas diferentes, como las siguientes:

• La "técnica de U” propuesta por el indonesio Dr. Untung Praptohardjo. • El método Emory.

Rev Cubana Endocrinolia 2000;11(1):41-50


Metabolismo lípidos:

• Disminución del colesterol total y en los triglicéridos, los cuales tienden a retornar a su valor basal a los cinco años de uso.

• Para las fracciones de HDL y LDL, los resultados son muy variables e inconsistentes.

• No alteración Cardiovascular.

Norplant y Jadelle


•Metabolismo lípidos:•En ambos grupos, hubieron cambios estadísticos pero no clínicamente significativos en los niveles de lípidos evidentes a los 6 meses de uso.

•Los cambios incluían pequeñas disminuciones en el colesterol total sérico, HDL, LDL, sin embargo a los 2 años no hubieron diferencias.

•Estudios longitudinales adicionales de levonorgestrel también encontraron cambios similares iniciales de lípidos, pero a los 4 y 5 años los valores retornaron a su valor basal2.

•A pesar de todo no se encontraron diferencias clinicamente significativas.

Norplant vs Implanon1

Biswas A, Viegas OA, Roy AC. Effect of Implanon and Norplant subdermal contraceptive implants on serum lipidsda randomized comparative study. Contraception 2003;68:189–93.Dorflinger LJ. Metabolic effects of implantable steroid contraceptives for women. Contraception 2002;65:47–62.

1,2


Metabolismo de carbohidratos

• Los dos implantes podrían inducir una leve resistencia a la insulina sin cambios significativos en los niveles sericos de glucosa.

• Las concentraciones de insulina en ayunas estaban significativamente elevadas con respecto de su basal en los dos grupos a los 2 años, pero no hubo diferencia entre los grupos.

Norplant vs Implanon1

Biwas A, Viegas OA, Bennink HJ, et al. Implanon contraceptive implants effects on carbohydrate metabolism. Contraception 2001;63:137–41.1


Función Hepática:• Hay aumento de bilirrubinas en 50-60% de las usuarias, cifras que

continúan elevadas en 50% de las pacientes, a los seis meses de su remoción.

• Comparando Norplant con Implanon se encontró que ambos métodos aumentan las bilirrubinas y la γ-glutamiltransferasa, pero disminuyen las transaminasas; sin embargo, el efecto del Norplant en las bilirrubinas fue significativamente mayor.

• Disminución de proteínas totales, globulinas, ceruloplasmina.

Norplant y Jadelle



Efectos Secundarios

Hemorragia vaginal:

• Reducción de la integridad vascular, del colágeno 4, del sulfato de heparina, durante el primer mes de exposición al levonorgestrel.

• Disminución del músculo liso vascular.• Compromiso de la hemostasia endometrial: < desarrollo de las

arteriolas espirales.

Norplant y Jadelle



Efectos Secundarios

Cambios de Peso:• Prácticamente todos los estudios muestran un aumento de peso. • La mayoría mostró un incremento entre 0.4-1.5 kg al año, hasta 2.5 kg

en mujeres chinas y 2.6-3.3 kg en mujeres adolescentes estadounidenses.

Norplant y Jadelle

Dado por:El efecto androgénico de la progestina en uso, una retención de líquidos (que es improbable) y la última, un cambio en el metabolismo basal.



Efectos SecundariosCefalea:• Es una queja en 10-30% de las mujeres usuarias de

estos metodos1.

• Menos de 5% de la descontinuación de los implantes es por esta causa, ya que los episodios son, por lo general, leves y transitorios.

Norplant y Jadelle

Brache V, Faundes A, Alvarez F, et al. Non-menstrual adverse events during use of implantablecontraceptives for women: data from clinical trials. Contraception 2002;65:63–74.

1


Efectos SecundariosCefalea:

• Estudios comparativos entre LNG y métodos no hormonales mostraron un incremento de 2-3 veces, entre las usuarias de LNG1.

Norplant y Jadelle

Brache V, Faundes A, Alvarez F, et al. Non-menstrual adverse events during use of implantablecontraceptives for women: data from clinical trials. Contraception 2002;65:63–74.

1


Efectos SecundariosCambios densidad ósea:• Los implantes parecen no afectar adversamente la densidad

osea1

• Los implantes no suprimen el eje hipotalamo-hipofisis en la forma que lo hace la medroxiprogestorona de deposito.

• Los niveles de estradiol en las usuarias de implantes son los mismos en las que usan anticonceptivos no hormonales.

Norplant y Jadelle

Naessen T, Olsson SE, Gudmundson J. Differential effects on bone density of progestogen-only methods for contraception in premenopausal women. Contraception 1995;52:35–9.

1


Efectos SecundariosAcné:• Es reportado en un 3-22%1

• Estudios comparativos entre LNG y etonorgestrel no mostraron diferencias2.

Norplant y Jadelle

Brache V, Faundes A, Alvarez F, et al. Non-menstrual adverse events during use of implantable

contraceptives for women: data from clinical trials. Contraception 2002;65:63–74.1

Berenson AB, Wiemann CM. Patient satisfaction and side effects with levonorgestrel implant (Norplant) use in adolescents 18 years of age or younger. Pediatrics 1993;92:257–60.Barbosa I, Coutinho E, Athayde C, et al. Androgen levels in women using a single implant of nomegestrol acetate. Contraception 1996;53:37–40.

2


Efectos Secundarios

Acné• Disminuyen la globulina fijadora de hormona sexual, esto aumenta los

andrógenos libres.

Quiste ovárico• Dado que los implantes no inhiben por completo el eje hipotálamo-

hipófisis, la FSH fomenta el desarrollo de los folículos.• El desarrollo folicular puede alcanzar más de 3 cm, hasta que los

folículos se rompen espontáneamente.

Norplant y Jadelle



Efectos Secundarios

Cambios mamarios• Mastalgia y Galactorrea.

Lactancia y Afección del Lactante:• En relación con el uso del Norplant, a través de los estudios realizados

se ha podido comprobar que no afecta la lactancia ni tiene efectos perjudiciales para los lactantes expuestos.

Norplant y Jadelle

Rev Cubana Endocrinol 2000;11(1):41-50


IMPLANTES SUBDERMICOSCONCLUSIONES

Fertilidad, Vol. 25- nº 6 - Noviembre - Diciembre 2008.


Retorno Fertilidad

• Cuando la mujer tiene función ovárica normal, en el momento de la inserción, los ciclos menstruales y la ovulación retornan rápidamente al retirar el implante.

• La mayoría de las mujeres restauran sus ciclos ovulatorios normales durante el primer mes después de la extracción del Norplant.

Rev Cubana Endocrinol 2000;11(1):41-50


IMPLANTES SUBDERMICOSIMPLANON

Caracterización:

Utiliza una sola varilla de 40 mm de largo y 2 mm de diámetro que contiene 68 mg de Etonorgestrel, metabolito activo del desogestrel.

Es menos androgénico y tiene mayor actividad progestacional que el levonorgestrel.

Ha sido diseñado para un uso de tres años.



Caracterización:

Tiene una rápida liberación los primeros cuatro días después de la inserción y alcanza niveles suficientes para inhibir la ovulación durante el primer día.

El índice de liberación es de 60-70 μg/día, en la semana 5 a la 6 y tiene una disminución de, aproximadamente, 35-45 ug/día, al final del primer año; 30-40 μg/día, al final del segundo año; y de 25-30 μg/día al final del tercer año.



Mecanismo de acción

• El principal efecto anticonceptivo es la inhibición de la ovulación; por lo que se mantienen niveles bajos de FSH y Estradiol,

• Asociándose esto a una elevada viscosidad del moco cervical.• Disminución del grosor del endometrio (promedio de 4 mm). • En estudios se evidenció que el endometrio estaba inactivo o es

débilmente proliferativo.



Eficacia:

• Ensayos clinicos llevados a cabo durante su desarrollo, no reportaron embarazos.

• A finales de 1998 existian datos de 4103 mujeres-año (mas de 53,000 ciclos) dando como resultado un Pearl Index de 0.0 (95% CI, 0.0–0.9)1.

Croxatto HB, Makarainen L. The pharmacodynamics and efficacy of Implanon: an overview of the data. Contraception 1998;58(Suppl):91S–7S.

1


Recuperación Fertilidad:

• A la semana de su retiro, los valores de la progestina son indetectables en el suero, lo que indica un rápido retorno a la fertilidad.



• Se encuentran entre los métodos anticonceptivos más efectivos, las tasas de embarazo varían de 0 para el Implanon a 0.29 y 0.34 embarazos por 100 mujeres en el primer año de uso, para el Norplant y Jadelle, respectivamente.

• El principal efecto secundario es la alteración del patrón menstrual que se presenta en 60 a70% de las mujeres en el 1er. año de uso.

• Los cambios en los parámetros metabólicos son mínimos y sin significancia clínica.

CONCLUSIONES



• Poseen un índice de Pearl (IP) muy bajo, un 0,01 Implanon® y un 0,06Jadelle®.

CONCLUSIONES

Fertilidad, Vol. 25- nº 6 - Noviembre - Diciembre 2008,

IPPF Medical Bulletin. Progestagen Implants 2000; 34: 1-4.

GRACIAS

Implantes Subdermicosfin[1]

Health & Medicine

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