II. Análisis Causa Efecto
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II. Análisis Causa Efecto
ii) Análisis de Causa - Efecto
El grupo de trabajo de la Academia Mexicana de Cirugía y la Fundación
Academia Aesculap, con el objeto de simplificar el uso de la información que existe
relacionada con los motivos de falla, decidió realizar un ejercicio con diferentes grupos
de trabajadores de la salud tomando en cuenta las experiencia propias para efectuar
una recopilación de los motivos de falla más frecuentes de diversos EA.
Después de esta revisión se decidió utilizar un diagrama de Ishikawa o de
causa efecto para hacer más gráfica y clara la enumeración de dichos motivos y por la
alta frecuencia que tiene su uso dentro del sector salud. Cuadro2-1 a cada uno de los
EA enlistados se le asignará un número (por motivos de la presentación) que se
repetirá en cada uno de los apartados que componen el presente documento.- análisis
de causa efecto, líneas de mejora y ejemplo del uso de las herramientas-
Cuadro 2- 1 EA incluidos en la revisión de motivos de falla
El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama de causa-efecto, es una
de las diversas herramientas surgidas a lo largo del Siglo XX en ámbitos de la
industria y posteriormente en el de los servicios, para facilitar el análisis de problemas
y sus soluciones en esferas como lo son; calidad de los procesos, los productos y
servicios.
Adicionalmente, el diagrama de causa efecto, como herramienta principal nos
permite a simple vista establecer una visión de los motivos de falla.
1
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3.1
3.2
3.3
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Identificación inadecuada del pacienteCirugía incorrectaInfecciones asociadas a la Atención Médica
- Inadecuada higiene de Manos- Infecciones de Sitio quirúrgico- Infecciones relacionadas a catéteres intravasculares
Ulceras por presión (UPP)Lesiones con punzocortantesInadecuado manejo de medicamentos de alto riesgoComunicación inefectivaEnfermedad tromboembólicaCaída de pacientes
PRINCIPALES EVENTOS ADVERSOS1
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Identificación inadecuada del pacienteCirugía incorrectaInfecciones asociadas a la Atención Médica
- Inadecuada higiene de Manos- Infecciones de Sitio quirúrgico- Infecciones relacionadas a catéteres intravasculares
Ulceras por presión (UPP)Lesiones con punzocortantesInadecuado manejo de medicamentos de alto riesgoComunicación inefectivaEnfermedad tromboembólicaCaída de pacientes
PRINCIPALES EVENTOS ADVERSOS
Este diagrama fue concebido por el licenciado en química japonés Dr. Kaoru
Ishikawa en el año 1943. Se trata de un diagrama que por su estructura ha venido a
llamarse también: diagrama de espina de pescado, que consiste en una
representación gráfica sencilla en la que puede verse de manera relacional una
especie de espina central, que es una línea en el plano horizontal, representando el
problema a analizar, que se escribe a su derecha.
El problema analizado puede provenir de diversos ámbitos como la salud,
calidad de productos y servicios, fenómenos sociales, organización, entre otros. A este
eje horizontal van llegando líneas oblicuas -como las espinas de un pez- que
representan las causas valoradas como tales por las personas participantes en el
análisis del problema. A su vez, cada una de estas líneas que representa una posible
causa, recibe otras líneas perpendiculares que representan las causas secundarias.
Cada grupo formado por una posible causa primaria y las causas secundarias que se
le relacionan forman un grupo de causas con naturaleza común.
Este tipo de herramienta permite un análisis participativo mediante grupos de
mejora o grupos de análisis, que mediante técnicas como por ejemplo la lluvia de
ideas, sesiones de creatividad, y otras, facilita un resultado óptimo en el entendimiento
de las causas que originan un problema, con lo que puede ser posible la solución del
mismo. La primera parte de este diagrama muestra todos aquellos posibles factores
que puedan estar originando alguno de los problemas que tenemos, la segunda fase
luego de la tormenta de ideas es la ponderación o valoración de estos factores a fin de
centralizarse específicamente sobre los problemas principales, esta ponderación
puede realizarse ya sea por la experiencia de quienes participan o por investigaciones
in situ que sustenten el valor asignado.
También con fines de presentación homogénea y para mayor comprensión se
estandarizaron los colores de las casillas que marcan las causas y se definieron en un
mismo orden a saber: los factores relacionados con los trabajadores de la salud, los
factores administrativos, los relacionados con el paciente, los relacionados con la
infraestructura o ambientales, los relacionados con la técnica y los relativos a los
recursos materiales. Las casillas se usaron a discreción de los integrantes del grupo
de trabajo siendo el máximo 6 y mínimo 4, también con fines de presentación solo se
usaron las flechas de las causas primarias, eliminando las secundarias y terciarias
que si se presentan dentro de las tablas que siguen al texto de cada una de los EA
analizados
Análisis de Causa –Efecto por evento
1. Factores relacionados a la Identificación inadecuada del paciente:
Diagrama de causa efecto para la identificación de los motivos de falla mas
frecuentes en la identificación del paciente:
Este EA se encuentra comprendido como el objetivo numero 1 de las metas
internacionales de seguridad del paciente propuestas por la OMS.
IDENTIFICACIONINADECUADA
DEL PACIENTE
Factores relacionados al Trabajador de la Salud
Factoresadministrativos
Factores relacionadosal paciente
Factores relacionadosa la
infraestructura
Factores ambientales
Sin identificación
Barreras decomunicación
Error en la lectura
Documentación
Omisión de la lectura
Indiferencia
Uso de abreviaturasacrónimos, siglas
Homónimos
Exceso de demanda de la atencióncontingencias
Distractoresambientales
Omisión de la aplicacióndel protocolo
Falta de Protocolo
Protocolo deidentificación
Falta deinsumos
Insumos demala calidad
Supervisión
Capacitación
Manejo de métodos
electrónicos
Protocolode traslado
Documentos apócrifos
Desconocido
Exceso de demanda de atención del familiar
Sin responsable legal
Homónimos
Serviciossobrecargas
Recursos Humanosinsuficientes
Déficit decapacitación
IDENTIFICACIONINADECUADA
DEL PACIENTE
Factores relacionados al Trabajador de la Salud
Factoresadministrativos
Factores relacionadosal paciente
Factores relacionadosa la
infraestructura
Factores ambientales
Sin identificación
Barreras decomunicación
Error en la lectura
Documentación
Omisión de la lectura
Indiferencia
Uso de abreviaturasacrónimos, siglas
Homónimos
Exceso de demanda de la atencióncontingencias
Distractoresambientales
Omisión de la aplicacióndel protocolo
Falta de Protocolo
Protocolo deidentificación
Falta deinsumos
Insumos demala calidad
Supervisión
Capacitación
Manejo de métodos
electrónicos
Protocolode traslado
Documentos apócrifos
Desconocido
Exceso de demanda de atención del familiar
Sin responsable legal
Homónimos
Serviciossobrecargas
Recursos Humanosinsuficientes
Déficit decapacitación
La atención de la salud inicia con la identificación del paciente y todos lo
relacionado con su persona y padecimiento, incluye pertenencias –documentos,
dinero, joyas, dentaduras, lentes, teléfonos celulares, equipos de sonido para sordera,
entre los que se han destacado como mas sensibles a perdidas - estudios de
laboratorio y de gabinete, que van a conformar el expediente clínico y la ficha
administrativa que identifica al paciente dentro de su proceso de atención de la salud.
La sensibilización del trabajador de la salud hacia este elemento crítico
aparentemente simple pero de suma importancia, que es fundamental en la buena
conducción del proceso de hospitalización que se aplica en forma automática por cada
uno de los involucrados en la atención, utilizando las mejores herramientas
establecidas por la institución donde se preste el servicio, aspecto que esta a cargo de
la administración iniciando en el momento de la admisión donde se debe poner
especial atención a todos los distractores que pueden confundir o conducir al error, por
ello el uso de diversos documentos y códigos de identificación que permitan asegurar
la verdadera identidad del paciente, incluyendo los diversos protocolos para pacientes
desconocidos, o que tengan por diversa índole barreras de comunicación-idioma,
estado de conciencia-, por destacar los más frecuentes.
Este mismo ejercicio se realiza en cada uno de los cambios de turno o de
servicio a los que el paciente este sujeto dentro de su periodo de hospitalización,
integrando la información de acuerdo a los protocolos de expediente clínico.
La supervisión medico administrativa en este renglón es obligada y
encaminada a la verificación muy aguda de la identidad del paciente y de que sus
documentos –expediente, exámenes de laboratorio, interconsultas y otros, sean las
correctas y coincidan al 100% , ya que uno de los condicionantes de error es la falta
de verificación, que condiciona su vez que la falla inicial se repita durante todo el
proceso de hospitalización con consecuencias que pueden ser catastróficas
involucrando la salud del paciente, daño económico, el prestigio hospitalario y la
desconfianza en la recepción de un servicio como es la atención de la salud.
La situaciones que se generan por el exceso de demanda de los servicios
fundamentalmente en urgencias, los espacios reducidos, la falta de mobiliario, los
trabajadores de nuevo ingreso, son factores permanentes de riesgo que se deben
tener en cuenta para incluir medidas de contención ante estas eventualidades-, así
como su difusión y clara comprensión con todos los que interactúan en esos servicios
y momentos, donde los sistemas de retroalimentación verbal con el paciente -donde
se verifica una y otra vez su nombre, su edad son de gran utilidad y permiten además
de la identificación, aumentar la comunicación efectiva y afectiva con el paciente
siendo esta siempre una muestra de interés por él.
Momentos críticos en la identificación del paciente:
• Admisión: captura equivocada o incompleta de los nombres y apellidos del
paciente
• Hospitalización: Cambio de turno y servicio para dar continuidad a la atención
• Urgencias: el exceso de demanda y la carencia de sistema de identificación del
paciente no uso de número de cama y ubicación.
A continuación se detalla en el cuadro descriptivo de motivos de falla o de riesgo
en la identificación del paciente aquellos señalados como más frecuentes o de mayor
impacto, cabe señalar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le
pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva
al final solo como referencia.
Trabajador de la Salud Administrativos Paciente Ambientales Infraestructura
Error en la lectura de todos los elementos deidentificación:brazalete, pie de cama/cabecera,expediente, exámenes de gabinete, adesógrafo.
Documentos incompletos: Administrativos yRelacionados al Expediente Clínico
Barreras de comunicación:-Nivel de conciencia-Capacidad de expresión-Idioma
Exceso de demanda de la atención,Contingencias Servicios sobrecargados
Omisión en la lectura de todos los elementos deidentificación:brazalete, pie de cama/cabecera,expediente, exámenes de gabinete, adesógrafo.
Dificultad en la legibilidad de los documentos Documentos apócrifos Exceso de demanda de atención delfamiliar Recurso humano insuficiente
No aplicación del protocolo de identificación Déficit de dotación de insumos: Brazalete, formatos,etc
Sin documentación deidentificación Sin responsable legal Déficit de capacitación
Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de laimportancia del protocolo
Inadecuado control y manejo de los métodoselectrónicos de identificación Desconocido Homónimos
Ausencia o déficit de protocolo de continuidad en la atención del paciente: -Inadecuada revisión de los dispositivos de identficación durante el cambio de turno, rotación por servicio, administración de tratamientos (médico/Qx), realización de estudios de Dx (Laboratorio y/o gabinete), Durante la aplicación de los Cinco Correctos
Protocolo de identificación:-Falta del mismo-Mal definido conforme a la especialidad de lainstitución-Sin contenido de los elementos básicos deindentificación según el dispositivo: Nombre, # deafiliación al IMSS, # de registro (hospitalario,expediente, etc)
Participación activa
Capacitación deficiente o insuficiente sobre elprotocolo Institucional
Documentos mal llenados
Insumos de mala calidad
Uso de abreviaturas, acrónimos, siglas
Homónimos
Falta de supervisión
Falta de protocolo de traslados del paciente por losservicios
FACTORES QUE FAVORECEN LA INADECUADA IDENTIFICACION DEL PACIENTE
2. Factores relacionados con la Cirugía incorrecta (lugar, procedimiento y paciente).
Esta línea de acción corresponde al objetivo número 4 de las metas
internacionales de seguridad del paciente “garantizar las cirugías en el lugar correcto,
con el procedimiento correcto y al paciente correcto”
El concepto de cirugía equivoca, errónea o incorrecta se utiliza indistintamente
con el enfoque que se refiere al marcaje de sitio quirúrgico, lugar anatómico,
procedimiento a efectuar y paciente correcto, esta comprendida también dentro de los
parámetros que promueve la lista de verificación de cirugía segura salva vidas y es
uno de los puntos donde el liderazgo del cirujano y la participación de enfermería son
de primer orden.
Nunca estará de mas en la redundancia de este tipo de medidas que evitarían
errores mayúsculos que por desgracia no son poco frecuentes sobre todos en los
órganos pares como ojos, dedos de la mano, o del pie, extremidades, o bien la
posibilidad de efectuar un procedimiento en diferentes sitios del cuerpo como la
hernioplastía inguinal, la extracción de alguna lesión mamaria o de tejidos blandos
como ejemplos.
Es en este tipo de eventos donde los trabajadores de la salud tienen la
responsabilidad total, dado que los protocolos están enfocados fundamentalmente a
su participación con el paciente y donde los factores materiales y administrativos
pasan a un segundo término pero no por ello menos importantes
Momentos críticos en la aplicación o prevención de cirugía incorrecta
• Indiferencia en la aplicación de la lista de verificación
• Error en la identificación por parte del paciente y trabajador de la salud
• Exceso de confianza
A continuación se detalla en el cuadro descriptivo de motivos de falla o de
riesgo en la Cirugía Incorrecta aquellos señalados como más frecuentes o de mayor
impacto, cabe señalar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le
pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva
al final solo como referencia.
CIRUGÍA INCORRECTA
Falta de actitud, indiferencia y/o
sensibilización de la importancia del protocolo
CIRUGÍA
INCORRECTA
Factores administrativos
Error ensu identificación
Nivel deconciencia
Factores relacionadosal Trabajador de la Salud
Factores relacionadosal paciente
Aplicación Inadecuada del protocolo de identificación del sitio quirúrgico
Falta de difusión y capacitación del protocolo
Falta de comprensión o desconocimiento del procedimiento
Factoresambientales
Exceso de demanda de la atencióncontingencias
Falta de protocolo para identificar correctamente el sitio quirúrgico
Falta de actitud, indiferencia y/o
sensibilización de la importancia del protocolo
Falta de insumos
Lista de verificación
CIRUGÍA INCORRECTA
Falta de actitud, indiferencia y/o
sensibilización de la importancia del protocolo
CIRUGÍA
INCORRECTA
Factores administrativos
Error ensu identificación
Nivel deconciencia
Factores relacionadosal Trabajador de la Salud
Factores relacionadosal paciente
Aplicación Inadecuada del protocolo de identificación del sitio quirúrgico
Falta de difusión y capacitación del protocolo
Falta de comprensión o desconocimiento del procedimiento
Factoresambientales
Exceso de demanda de la atencióncontingencias
Falta de protocolo para identificar correctamente el sitio quirúrgico
Falta de actitud, indiferencia y/o
sensibilización de la importancia del protocolo
Falta de insumos
Lista de verificación
Falta de actitud, indiferencia y/o
sensibilización de la importancia del protocolo
CIRUGÍA
INCORRECTA
Factores administrativos
Error ensu identificación
Nivel deconciencia
Factores relacionadosal Trabajador de la Salud
Factores relacionadosal paciente
Aplicación Inadecuada del protocolo de identificación del sitio quirúrgico
Falta de difusión y capacitación del protocolo
Falta de comprensión o desconocimiento del procedimiento
Factoresambientales
Exceso de demanda de la atencióncontingencias
Falta de protocolo para identificar correctamente el sitio quirúrgico
Falta de actitud, indiferencia y/o
sensibilización de la importancia del protocolo
Falta de insumos
Lista de verificación
Trabajador de la salud Administrativos Paciente Ambientales
Aplicación inadecuada del protocolo deidentificación del Sitio quirurgico:-Identificación y marcaje-Uso inadecuado de la lista de verificación
Falta de protocolo para identificar correctamente elSitio Quirúrgico:- Identificación y marcaje del sitio quirúrgico porparte del paciente considerando que sea: en vozalta, señalando el sitio o ratificado por la personaresponsable en caso de incapacidad y/o ser menorde edad-Identificación con base en el expediente
Error en su identificación Exceso de demanda de la atención,Contingencias
Falta de difusión y capacitación en el uso delprotocolo
Lista de verificación:- Falla en el suministro- Falla en la distribución
Barreras de comunicación:-Nivel de conciencia-Capacidad de expresión-Idioma
Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de laimportancia del protocolo
Falta de insumos:-Lista de verificación-Plumones para marcar con tinta indeleble
Falta de compresión o desconocimiento delprocedimiento:-Incapacidad-Idioma
Falta de comunicación entre el personal de la salud Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de laimportancia del protocolo
Exceso de confianza por el médico tratante Estructura organizacional
Cansancio físico y mental Falta de comunicación entre el personal de la salud
Letra ilegible
FACTORES RELACIONADOS A LA CIRUGIA INCORRECTA
3. Infecciones asociadas a la Atención Médica
3.1 Diagrama de causa efecto de los factores relacionados a la inadecuada
higiene de manos
La higiene de manos es una línea de acción que está involucrada dentro de un
gran rubro saber la prevención de infecciones derivadas de la atención médica, que
incluye varias acciones. En este caso por el impacto que tiene, por ser una línea que
marca la aceptación y uso de otras actividades relacionadas y encaminadas a la
seguridad del paciente.
La existencia de un protocolo que incluye las diversas posibilidades para su
realización es indispensable, así como el compromiso de parte de los administradores
para que se cuenten con los insumos necesarios y la información conveniente de
acuerdo a su aplicación.
La indiferencia y la omisión son quizás las principales barrera que encontramos
para su correcto uso y desde luego la repercusión que ello tiene, tanto en el respeto –
autoridad- de las normas institucionales como en la generación de infecciones.
Inadecuadouso de guantes
Falta de conocimiento y
apego a lasrecomendaciones
para la higiene de manos
INADECUADA HIGIENE
DEMANOS
Factores relacionadosal Trabajador de la
SaludFactores
administrativos
Factoresambientales
Lavabos coninadecuada
distribución oinfuncionales
Exceso de demanda de atencióncontingencias
Falta de actitud oindiferencia
Pobre difusiónde campañas
de apegoa la higiene
de manos y susrecomendaciones
Insumos:•Carencia
•Insuficientes•Mala calidad
Falta de conocimiento de lasrecomendaciones para la higiene de manos
Falta de supervisión de seguimiento de lasrecomendaciones
INADECUADA HIGIENE DE MANOS
Inadecuadouso de guantes
Falta de conocimiento y
apego a lasrecomendaciones
para la higiene de manos
INADECUADA HIGIENE
DEMANOS
Factores relacionadosal Trabajador de la
SaludFactores
administrativos
Factoresambientales
Lavabos coninadecuada
distribución oinfuncionales
Exceso de demanda de atencióncontingencias
Falta de actitud oindiferencia
Pobre difusiónde campañas
de apegoa la higiene
de manos y susrecomendaciones
Insumos:•Carencia
•Insuficientes•Mala calidad
Falta de conocimiento de lasrecomendaciones para la higiene de manos
Falta de supervisión de seguimiento de lasrecomendaciones
INADECUADA HIGIENE DE MANOS
Así la inadecuada higiene de manos es una de esas pequeñas continuaciones a
corregir para el logro de grandes metas, por la cual ha iniciado la OMS y diversos
organismos de salud de nuestro país, con múltiples campañas locales, regionales y
personales encaminadas a esta mejora que no debemos de perder de vista.
Momentos críticos que condicionan la incorrecta higiene de las manos:
• Antes y después de revisar a un paciente en hospitalización como en Consulta
Externa
• Falta de alternativas para la higiene de manos –Gel Alcohol-
• Exceso de confianza en el Trabajador de la salud
A continuación se presenta los motivos de falla más frecuentes en relación con la
inadecuada higiene de las manos, que si bien la lista puede crecer en forma
exponencial este listado nos permite tener una mayor aproximación a los motivos de
falla, cabe señalar como en las demás opciones analizadas que este listado de puede
adicionar o modificar de acuerdo a las necesidades de cada uno de los usuarios.
Trabajador de la salud Administrativos Ambientales
Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de laimportancia de la Higiene de manos
Insumos:-Insuficientes-Carencia-Mala calidad
Lavabos:-Inadecuada distribución.- lejanos a la cama del paciente-Infuncionales.- No hay agua, se escurre
Inadecuado uso de guantes Pobre difusión de Campañas de apego a la higiene ysus recomendaciones Exceso de demanda de atención, contingencias
Falta de conocimiento de las recomendaciones enrelación a la higiene de manos:-Uso de agua y jabon en manos sucias-Uso de soluciones base alcohol en manos limpias-5 momentos de Higiene de manos de la OMS / SS
Falta de conocimiento de las recomendaciones enrelación a la higiene de manos:-Uso de agua y jabon en manos sucias-Uso de soluciones base alcohol en manos limpias-5 momentos de Higiene de manos de la OMS / SSFalta de supervisión de seguimiento de lasrecomendaciones
FACTORES RELACIONADOS A UN INADECUADA HIGIENE DE MANOS
3.2 Factores relacionados a la presencia de infección de sitio quirúrgico
Diagrama de causa efecto de los factores relacionados con las infecciones de sitio
quirúrgico
Este tipo de evento se encuentra definido dentro de las metas internacionales
de seguridad del paciente en el objetivo numero 5 de la OMS, “reducir el riesgo de
infecciones asociadas a la atención médica”
Siendo este uno de los eventos prevenibles mas frecuentes, con una
importante participación y liderazgo del cirujano hacemos hincapié en la pertinencia de
contar con un protocolo que sea conocido y comprendido, respetado y evaluado
periódicamente en su aplicación, por todos los que tienen que ver con el paciente
quirúrgico, comprende varios temas que son integrados dentro de otras de las metas
internacionales como la higiene de manos, la lista de verificación de cirugía segura,
por destacar algunas.
Los factores administrativos adquieren relevancia en este tema, especialmente al tratarse los aspectos de esterilización que requieren no solo del equipo adecuado para garantizar para el uso y disposición de instrumental y materiales de calidad en perfecto
Factoresadministrativos
INFECCION DESITIO
QUIRURGICO
Factores relacionadosa la técnica quirúrgica
Déficit de capacitación
Tipo de apósito
Tecnología deesterilización
obsoleta
Insumos
Material improvisado
Ausencia de protocolo de esterilización
Ausencia de protocolode prevención de ISQ
Falta de personal
Falta de supervisióny evaluación
Falta de monitoreode la calidad del agua
Profilaxisantimicrobiana
inadecuada
Enfermedades adyacentes
Diagnóstico de base
Edad
Lavado de manos
Desconocimientode la floraintrahospitalaria
Falta de manualesde procedimientos
Servicio deinternamiento
del paciente
Déficit en lasnormas dehigiene hospitalaria
Estanciahospitalariaprolongada
Deficientemanejo del implante
Cirugía electivao de urgencias
Selección, técnica y manejo postoperatorio de drenaje, ostomíasy cierre de pared
Tipo de cierre1a, 2a, 3a intención
Inadecuada clasificación del tipo de herida
Mala calidad del agua
Equipo e instrumental
Tratamiento con inmunosupresores
Exhaustivos inadecuados
Filtración /intercambios
de aire
Inadecuado manejo de
técnicas
InadecuadoProtocolo
de esterilización
Diabetes /Nivel de Glucosa
Duración de la cirugía
Antisépticos
Tabaquismo
Obesidad
Ineficienciacomité de prevencióny control de las IIH
Infecciones a distancia
Co-morbilidades
Factores relacionados al Trabajador
de la Salud
Rotaciónde personal
Déficit de capacitación
del protocolo demanejo de Hx Qx
Déficit del mantenimiento
Déficit de capacitación de los procesos de esterilización
Inadecuado usode guantes
Técnica inadecuadade manejo de laHx Qx y drenajes
Falta de participación del equipo Qx en la prevención
Personal de nuevo ingreso
Factores relacionadosal paciente
Factores ambientales
Factores relacionados a los recursos
materiales
INFECCION DE SITIO QUIRURGICO
Falta o inadecuadoProceso
de Aseguramientoesterilización
Factoresadministrativos
INFECCION DESITIO
QUIRURGICO
Factores relacionadosa la técnica quirúrgica
Déficit de capacitación
Tipo de apósito
Tecnología deesterilización
obsoleta
Insumos
Material improvisado
Ausencia de protocolo de esterilización
Ausencia de protocolode prevención de ISQ
Falta de personal
Falta de supervisióny evaluación
Falta de monitoreode la calidad del agua
Profilaxisantimicrobiana
inadecuada
Enfermedades adyacentes
Diagnóstico de base
Edad
Lavado de manos
Desconocimientode la floraintrahospitalaria
Falta de manualesde procedimientos
Servicio deinternamiento
del paciente
Déficit en lasnormas dehigiene hospitalaria
Estanciahospitalariaprolongada
Deficientemanejo del implante
Cirugía electivao de urgencias
Selección, técnica y manejo postoperatorio de drenaje, ostomíasy cierre de pared
Tipo de cierre1a, 2a, 3a intención
Inadecuada clasificación del tipo de herida
Mala calidad del agua
Equipo e instrumental
Tratamiento con inmunosupresores
Exhaustivos inadecuados
Filtración /intercambios
de aire
Inadecuado manejo de
técnicas
InadecuadoProtocolo
de esterilización
Diabetes /Nivel de Glucosa
Duración de la cirugía
Antisépticos
Tabaquismo
Obesidad
Ineficienciacomité de prevencióny control de las IIH
Infecciones a distancia
Co-morbilidades
Factores relacionados al Trabajador
de la Salud
Rotaciónde personal
Déficit de capacitación
del protocolo demanejo de Hx Qx
Déficit del mantenimiento
Déficit de capacitación de los procesos de esterilización
Inadecuado usode guantes
Técnica inadecuadade manejo de laHx Qx y drenajes
Falta de participación del equipo Qx en la prevención
Personal de nuevo ingreso
Factores relacionadosal paciente
Factores ambientales
Factores relacionados a los recursos
materiales
INFECCION DE SITIO QUIRURGICO
Falta o inadecuadoProceso
de Aseguramientoesterilización
estado de esterilización, así como la posibilidad de vigilancia continua y
trazabilidad ante la posibilidad de un fallo. Incluye lo relativo al respeto y
mantenimiento de las áreas de los quirófanos –blanca, gris y negra- y los mecanismos
de barrera en cada una de ellas.
Por otro lado, en lo relacionado a la técnica quirúrgica, mantener los principios
básicos y fundamentales del manejo adecuado de los tejidos y en el caso que se
proceda a la aplicación en tiempo y forma de la terapia antibiótica profiláctica –de
acuerdo a la epidemiología del hospital-, existen otros de los pequeños detalles que
son el factores de éxito como lo es: el uso de antisépticos adecuados a la piel y
cirugía, la tricotomía en momento, forma y material a usar, el manejo de los tiempos
sépticos, las barreras de protección de las heridas y su manejo son por señalar
algunos de los más significativos.
Todo esto no sería de ninguna utilidad si no se considera al paciente con sus
antecedentes y el momento de salud/enfermedad por el que cursa, donde el control
adecuado de sus variables fisiológicas, -hidratación, electrolitos, glucosa en sangre,
entre otros- son factores determinantes del éxito y del control de la posibilidad de
infección.
Momentos críticos para la prevención de infección en sitio quirúrgico
• No respetar el tiempo de aplicación de antibiótico profiláctico
• Detección y corrección oportuna de las comorbilidades del paciente
• La falta de verificación de los procesos de esterilización
A continuación se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de riesgo
que favorecen la presencia de Infección de Sitio Quirúrgico, aquellos señalados como
más frecuentes o de mayor impacto, cabe señalar que estos listados son solo una
posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario
y sistema de salud, sirva al final solo como referencia.
Trabajador de la Salud Administrativos Paciente Ambientales Infraestructura Técnica Quirúrgica
Falta de preparación y participación del Equipo QX en relación al protocolo de Prevención de ISQ:-Cirujano-Anestesiólogo-Enf. Instrumentista-Enf. Circulante-Técnicos, etc
Ineficiencia del Comité de Infecciones: -Falta de integración-Falta de participación-Falta ó déficit de la Vigilancia, registro, prevención y control de las IIH-Falta ó déficit de conocimiento de flora bacteriana relacionada a la ISQ (todas)-Falta o déficit de seguimiento del paciente en el postoperatorio-Falta de seguimiento a causas de reingreso en ptes quirúrgicos
Tratamiento con inmunosupresores
Normas de higiene hospitalaria:-Falta o déficit de las mismas-Tipo y concentración de desinfectantes obsoletos-Frecuencia de limpieza por servicios-Falta de supervisión/validación de la limpieza
Tecnología de Esterilización obsoleta
Inadecuado manejo de técnica asépticas:-Preparación preoperatoria de la piel Tricotomia Asepsia, seleccion y utilizacion de antisepticos-Delimitación del campo quirúrgico -Manejo de tiempos sépticos
Lavado de manos inadecuado:-Técnica -Frecuencia-Insumos-Selección del tipo de lavado: con agua y jabón y/o gel base alcohol
Mala aplicación del protocolo de Esterilización: Limpieza : Déficit de limpieza y su validación, déficit de verificación de funcionamiento y/o mantenimiento del instrumentalEsterilización: Uso de métodos obsoletos o no validados, exceso de carga, uso de material de envoltura inadecuado, falta de validación del exito del proceso (indicadores físicos, químicos, mecánicos)o bien inadecuada frecuencia, utilización del instrumental antes de validarlo, uso exagerado e inadecuado de desinfectantes líquidos (sumerción) y esterilización flashAlmacenamiento: Falta de revisión del correcto almacenaje y del manejo en la caducidad de los paquetes
Obesidad
Exhaustivos:-Periodicidad-Calidad-Indicación-Insumos (desinfectante, estropajos, etc)
Equipos e Instrumental:-Insuficiente-En mal estado
Profilaxis antimicrobiana inadecuada:-Selección-Inicio de administración en relación al inicio de la cirugíaDuracion de la misma
Déficit de capacitación de los procesos de esterilización
Déficit de capacitación al TS relacionado al protocolo de Prevención de ISQ Tabaquismo Falta de Manuales de procedimientos
Antisépticos:-Bajo espectro-Mala calidad-Contaminados
Deficiente manejo del implante
Deficit de capacitación en el manejo de la Hx Qx Ausencia de protocolo de prevención de ISQ Diabetes /nivel de glucosa Estancia hospitalaria prolongada Material improvisado Cirugía electiva / cirugia urgencias
Deficit en el Mantenimiento:-Normoglicemia-Oxigenacion al 80% en el postoperatorio inmediato-Normotermia
Ausencia de protocolo de Esterilización Antecedentes de tratamiento con radioterapia
Filtración / Intercambios de aire en el Qx / Sala de Hemodinamia
Insumos:-Mala calidad-Insuficientes-Inexistentes-Obsoletos
Seleccion, Tecnica y manejo postoperatorio de drenaje, ostomias y cierre de pared
Técnica de curación inadecuada de la herida y manejo de drenajes
Falta de supervisión y evaluación de los procesos de esterilización Comorbilidades Desconocimiento de la Flora intrahospitalaria Tipo de apósito Duración de la cirugía
Inadecuado uso de guantes Ausencia o inadecuado servicio de microbiología Edad Servicio de internamiento de paciente Mala calidad de los insumos Inadecuada clasificacion del tipo de herida
Personal nuevo ingreso Falta de monitoreo de la calidad del agua Diagnóstico de base Mala Calidad del agua Tipo de cierre: 1a, 2a ó 3a intención
Rotación de personal Falta de personal Infecciones a distancia
FACTORES QUE FAVORECEN LA INFECCION DEL SITIO QUIRÚRGICO
3.3 Factores que favorecen la presencia de infección relacionada al catéter
intravascular
Diagrama de causa efecto de los factores relacionados con la falla en la
prevención de infección relacionada a catéter intravascular
Una de las acciones mas frecuentemente realizadas en la atención de los
pacientes es la aplicación de una venoclisis, que conlleva la colocación de un catéter
intravascular que va desde la más simple punción hasta aquellas de abordaje central
donde se dejan catéteres para el paso de infusiones de Nutrición parenteral, la
aplicación de quimioterapia en el caso de los puertos subcutáneos y otras más en las
que se incluyen la toma de muestras, estas circunstancias, la frecuencia, así como la
variabilidad del mismo hacen de primordial importancia contar con un protocolo de
cuidado y seguimiento de todos el procedimiento (os) relacionados con los catéteres
intravasculares, llegando inclusive a contar con personal que se dedica
exclusivamente a ellos, esta circunstancia ocurre por la enorme facilidad de
contaminación de los mismos.
Al igual que otras líneas de acción esta, se involucra con las que se refieren a
la Higiene de las Manos, al Manejo de Medicamentos de Alto Riesgo por señalar
consideramos a las más importantes relacionadas.
Inadecuadaselección del
catéter
INFECCION RELACIONADA
A CATETERINTRAVASCULAR
Factores relacionadosa recursos materiales
Factores relacionadosal Trabajador de la
Salud
Factoresambientales
Factoresadministrativos
Materialimprovisado
Inadecuadas técnicas
asépticas en el manejo de los
medicamentos/soluciones
Toma demuestras
Falta depersonalcapacitadoparala instalación de C.V.C.
Factores relacionados al manejo
Falta depersonal
Rotación depersonal
Manejo deoclusiones
Uso defiltros
Preparación demedicamentos
Manejo de accesosintravasculares
Diagnostico de base
Co-morbilidades
Tiempo depermanencia
del catéter
Inadecuado manejode oclusiones
Servicio dondese instala el catéter
Flora intrahospitalaria
Normas dehigiene hospitalaria
Servicio donde se encuentra el paciente
Área depreparación de medicamentos
Terapia medicamentosa
Técnica decuración
Personal denuevo ingreso
Médicosinternos
Edad
Técnica depreparación demedicamentos
Técnica deheparinización
Flora residentede la piel
Focos infecciososa distancia
Inadecuado / nuloprotocolo de manejo
Contaminaciónde soluciones
Desconocimientode programas de C.V.C.
Diaforesis y/o alteración en la coagulación
Inadecuadolavado de manos
Factores relacionadosal paciente
INFECCION RELACIONADA A CATETER INTRAVASCULAR
InadecuadoProtección del sitio deinserción
Inadecuadaselección del
catéter
INFECCION RELACIONADA
A CATETERINTRAVASCULAR
Factores relacionadosa recursos materiales
Factores relacionadosal Trabajador de la
Salud
Factoresambientales
Factoresadministrativos
Materialimprovisado
Inadecuadas técnicas
asépticas en el manejo de los
medicamentos/soluciones
Toma demuestras
Falta depersonalcapacitadoparala instalación de C.V.C.
Factores relacionados al manejo
Falta depersonal
Rotación depersonal
Manejo deoclusiones
Uso defiltros
Preparación demedicamentos
Manejo de accesosintravasculares
Diagnostico de base
Co-morbilidades
Tiempo depermanencia
del catéter
Inadecuado manejode oclusiones
Servicio dondese instala el catéter
Flora intrahospitalaria
Normas dehigiene hospitalaria
Servicio donde se encuentra el paciente
Área depreparación de medicamentos
Terapia medicamentosa
Técnica decuración
Personal denuevo ingreso
Médicosinternos
Edad
Técnica depreparación demedicamentos
Técnica deheparinización
Flora residentede la piel
Focos infecciososa distancia
Inadecuado / nuloprotocolo de manejo
Contaminaciónde soluciones
Desconocimientode programas de C.V.C.
Diaforesis y/o alteración en la coagulación
Inadecuadolavado de manos
Factores relacionadosal paciente
INFECCION RELACIONADA A CATETER INTRAVASCULAR
InadecuadoProtección del sitio deinserción
Otro hecho a considerar es la calidad de los materiales que se utilizan que
incluye las soluciones adecuadas para la preparación de la piel, los catéteres y los
apósitos para cubrirlos juegan un factor muy importante en el desarrollo de
complicaciones, al igual que la técnica correcta en su colocación y su manejo
posterior.
Hablando de los aspectos técnicos, nunca se deberá de menospreciar la aplicación
de una línea intravascular por lo que se recomienda que su aplicación sea siempre por
personal experimentado o bajo una supervisión estricta que permita disminuir los
riesgos en su aplicación, tomando en cuenta todas las medidas recomendadas para
estos procedimientos menores con posibilidad de desarrollar grandes complicaciones.
Momentos críticos relacionados con la infección de catéter intravascular:
• Al momento de su aplicación, preparación, técnica y manejo inmediato
• Durante la preparación y aplicación de soluciones o medicamentos
• La selección de insumos
A continuación se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de riesgo
que favorecen la presencia de Infección relacionada a catéter intravascular, aquellos
señalados como más frecuentes o de mayor impacto, cabe señalar que estos listados
son solo una posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de
acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva al final como referencia.
Trabajador de la Salud Administrativos Paciente Ambientales Catéter Manejo
Falta de actitud, indiferencia y/osensibilización de la importancia delprotocolo
Desconocimiento de las Normas OficialesMexicanas:-NOM-045-SSA2 2005 Para la Vigilancia,Prevención y control de las infeccionesnosocomiales-NOM-022-SSA3-2007, Que instituye lascondiciones para la Administración de laTerapia de Infusión en los Estados UnidosMexicanos.
Terapia medicamentosa y nutricional: Anticoagulantes, antibióticos, NPT, quimioterapia, esteroides, drogas inotrópicas
Area inadecuada para la preparación de medicamentos y/o soluciones (ausencia de la Central de mezclas)
Inadecuada selección del:-Tipo y Calibre del cáteter-# de lúmenes-Material del catéter
Inadecuado o Nulo protocolo de manejo de Catéteres:Instalación:-Barreras recomendadas nulas o incompletas (CVC:uso de guantes, bata, guantes esteriles, gorro, cubrebocas y campos estériles) -Uso de antiséptico de bajo espectro o contaminado-Nula o inadecuada valoración del pte para la selección del sitio de inserción-Inadecuada fijación del catéter-Omisión de verificación de ubicación con RX de la punta del catéter centralMantenimiento:-Tecnica de curación no estéril-Uso de materiales no estériles en el sitio de inserción-Inadecuada selección en el tipo de apósito para la protección del sitio de inserción-Inadecuada técnica de heparinización-Contaminación de las vías: inadecuada limpieza de los sitios de inyección, conectores y manejo de equipos (ruptura del circuito cerrado)
Técnica de inserción:-Habilidad del médico que instala los cvc enlos diferentes sitios anatómicos de inserción
Falta de personal capacitado sobre el correctomanejo de los catéteres: -Personal de nuevo ingreso-Rotación de servicio
Comorbilidades Deficientes Normas de higiene hospitalaria Material improvisado
Inadecuada higiene de manos:-Técnica -Frecuencia-Insumos-Selección del tipo de lavado: con agua y jabón y/o gel base alcohol
Déficit de capacitación: -De médicos que valoran e instalan los cvc-De enfermeras para valorar e instalar cvp
Falta de personal Diagnóstico de baseTécnica inadecuada para la preparación y/o administración de medicamentos y/o soluciones
Uso de catéteres no estériles Inadecuada técnica aséptica durante la preparación y admon delos medicamentos y soluciones
Técnica de heparinización:-Inexistente-Incorrecta
Falta de protocolo de manejo de LíneasIntravasculares Diaforesis Servicio donde se encuentra el paciente Reuso de catéteres Tiempo de permanencia del catéter
Inadecuado manejo de catéteres en relaciónal protocolo establecido
Falta de integración de un equipo de TerapiaIntravenosa capacitado Edad Servicio donde se instala el catéter Inadecuado manejo de oclusiones
Manejo inadecuado de oclusiones Focos infecciosos a distancia Contaminación de soluciones y medicamentos Sitio anatomico de inserción
Flora microbiana de la piel Flora intrahospitalariaInadecuada toma de muestras
FACTORES QUE FAVORECEN LA PRESENCIA DE INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES INTRAVASCULARES
4. Ulceras por presión (UPP)
La prevención de las ulceras de presión se ha tomado como uno de los más
claros ejemplos de la calidad en el servicio de enfermería en hospitalización, la
complicidad de estos casos, es alta por las condiciones de dependencia de los
pacientes hacia sus familiares antes y durante la hospitalización y desde luego al
personal de salud cuando esta bajo se cargo, las condicionantes son pues un factor
que siempre debemos de tener en cuanta para evitar que se presenten las ulceras de
presión.
Por otro lado desde el punto de vista del manejo cuando se presentan se trata
de un problema crónico, desgastante que requiere de insumos, tiempo de
hospitalización prolongado y del personal a su cargo, lo cual se traduce en costos
elevados que sin duda son mas cuantiosos que todos los que pudiesen ser utilizados
en medidas de prevención.
La adecuada capacitación del personal, en la detección de la posibilidad de
ulceras de presión y el uso adecuado de cualquiera de las escalas de Valoración de
Riesgo en las que se incluye la de Norton, Braden y recientemente Waterlow, las
cuales son fundamentales para aplicar todas las medidas de sostén en este tipo de
casos.
El involucramiento de los familiares en el manejo de estos casos debe de ser
considerado y tomado en cuenta, así como la correcta aplicación de las medidas
preventivas o de control del daño según sea el caso.
La participación medica es también de importancia para en colaboración se
apliquen las medidas correctivas en tiempo y forma - sondas, uso de aditamentos y
camas especiales, estado nutricional- entre otras.
Momentos críticos en la falla en la prevención de las ulceras por presión
• En el ingreso la falta de aplicación de las escalas de riesgo para la prevención
y aplicación de medidas de control
• Con los familiares, la falta de involucramiento en la aplicación de las medidas
de prevención
• Insumos, uso inadecuado, inoportuno
A continuación se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de
riesgo que favorecen la presencia de Ulceras por Presión, aquellos señalados como
más frecuentes o de mayor impacto, cabe señalar que estos listados son solo una
posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario
y sistema de salud, sirva al final como referencia.
ULCERAS POR PRESION
Factores relacionadosal cuidado
Factores relacionadosal Trabajador de la
Salud
Factoresambientales
Factores relacionadosal paciente y familiares
Factores administrativos
Servicios sobrecargados
Falta depersonal Falta de
capacitación
Falta de actitudindiferencia
Inadecuadamovilización del paciente
Falta de insumos
Falta demantenimiento
Desconocimiento y/o falta de
aplicaciónde la escala de
valoración deriesgo: Braden
Inadecuada difusión, aplicación y supervisión delprotocolo
Déficit o inadecuadavaloración de riesgo
Mala calidad de insumos
Humedadambiental
Temperaturaambiental
Nivel de conocimiento y comprensióndel riesgo de UPP y del protocolo de prevención
Inadecuado nivel de movilidad
Estado nutricional
Sin controlde esfínteres Nivel de hidratación
Nivel desensibilidad
Humedad local
Presencia deroce / fricción
Limitada o nulamovilización
Uso de donas, hules de cama y saleas
Posición condeslizamiento
Deficiencia en laprotección de la piel
contra líquidos corporales
Ausencia o inadecuado protocolo de
prevención
ULCERAS POR PRESION
ULCERAS POR PRESION
Factores relacionadosal cuidado
Factores relacionadosal Trabajador de la
Salud
Factoresambientales
Factores relacionadosal paciente y familiares
Factores administrativos
Servicios sobrecargados
Falta depersonal Falta de
capacitación
Falta de actitudindiferencia
Inadecuadamovilización del paciente
Falta de insumos
Falta demantenimiento
Desconocimiento y/o falta de
aplicaciónde la escala de
valoración deriesgo: Braden
Inadecuada difusión, aplicación y supervisión delprotocolo
Déficit o inadecuadavaloración de riesgo
Mala calidad de insumos
Humedadambiental
Temperaturaambiental
Nivel de conocimiento y comprensióndel riesgo de UPP y del protocolo de prevención
Inadecuado nivel de movilidad
Estado nutricional
Sin controlde esfínteres Nivel de hidratación
Nivel desensibilidad
Humedad local
Presencia deroce / fricción
Limitada o nulamovilización
Uso de donas, hules de cama y saleas
Posición condeslizamiento
Deficiencia en laprotección de la piel
contra líquidos corporales
Ausencia o inadecuado protocolo de
prevención
ULCERAS POR PRESION
Trabajador de la salud Administrativos Paciente Ambientales Cuidado
Falta de:-conocimiento /capacitación-comprensión-aplicación del protolocolo
Mala calidad de insumos:-Ropa de cama-Pañales-Lubricantes/peliculas protectoras
Inadecuado nivel de movilidad:-condición neurológica/ortopédica-peso-estado mental-estado crítico-nivel de sensibilidad
Humedad ambiental
Ausencia de protocolo de prevención de UPPEn relación al estado gral del paciente:- Hidratación y nutrición adecuada- Movilidad adecuada a las limitaciones del padecimiento concambios de posicion cada 2 horas- Mantener al paciente normotérmicoEn relación al cuidado local:- Mantener la piel limpia y seca: Uso de agua tibia, jabónneutro y movimientos suaves sin fricción para la limpieza dela piel- Evitar el roce, la fricción y el deslizamiento- Uso de películas protectoras no irritantes para mantener lapiel aislada y protegida de los líquidos corporales- Protección de salientes óseas: considerar el cambio conbase en la posición acostada o sentada del paciente- Supervisar frecuentemente al paciente para realizar elcambio de pañal cuando sea necesario
Inadecuada movilización del paciente:-Familiares-Personal de la salud
Falta de insumos:-Ropa de cama-Colchones de presiones alternas-Lubricantes y películas protectoras-Pañales
Estado nutricional:-Malnutrición-Obesidad
Temperatura ambiental:-alta.- que condiciona sudoración-baja.- que condiciona falta demovimiento
Inadecuado uso de:-hules en las camas-saleas-donas, etc
Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilizaciónde la importancia del protocolo
Falta de mantenimiento:-De los colchones-De las camas
Nivel de HidrataciónInadecuada posición que genera:-Fricción/roce-Deslizamiento
Falta de personal Inadecuada difusión, aplicación y supervisióndel Protocolo de prevención y manejo de UPP Sin Control de esfínteres Deficiencia de humectación en piel
Servicios sobrecargados Desconocimiento y/o falta de aplicación de laEscala de Valoración de riesgo: Braden
Nivel de conocimiento y compresión delriesgo de UPP por el paciente y familiar Limitada o nula movilización
Presencia de Humedad local
FACTORES RELACIONADOS A LA PRESENCIA DE ULCERAS POR PRESION
5. Lesiones con punzocortantes
Diagrama de causa efecto de los factores relacionados a la presencia de
Lesiones con punzocortantes
LESIONES CONPUNZOCORTANTES
Factoresambientales
Factores administrativos
Factores relacionados
al TS
Inadecuada ruta de evacuación y área de almacenamiento de
Residuos RPBI
Inadecuada ubicación de los contenedores dentro
del servicio donde se generan
Falta deinsumos
Frecuencia de cambiode los contenedores
Incorrecto manejo de RPBI respecto a la NOM 087
Mala calidad de los insumos
Falta de capacitación y difusióndel protocolo de manejo correctode RPBI
Manejo incorrecto de RPBI
Falta de actitudindiferencia
Factores relacionadosa la
infraestructura
Capacitación inadecuada o nula
Manejo inadecuado de contenedores
Sobrecarga de contenedores
Las lesiones de punzocortantes, son un problema las mas de las veces interno
de los servicios de salud, y esta relacionado directamente con el trabajador y de ellos
fundamentalmente por el generador de estos desechos que en la cadena van a
lesionar al operador las mas de las veces.
La otra circunstancia es el mal uso de los punzocortantes por el usuario
primario llamees, medico, enfermera, laboratorista, entre otros.
El factor más importante repetimos es el factor humano que por indiferencia,
omisión y o desconocimientos de los protocolos en el uso de materiales
punzocortantes le conducen a realizar un uso inadecuado de estos utensilios
llegando a lesionarse.
La difusión y la supervisión permanente en el uso de los punzocortantes parece
ser la vía para evitar este tipo de lesiones, la creación de una cultura de prevención
que está solo en las manos del trabajador de la salud desde la administración que
provee los insumos adecuados hasta el encargado de la destrucción o destino final de
los mismos.
Momentos cítricos relacionados con las lesiones por punzocortantes
• Uso de agujas –encapuchamiento-
• Desecho del material punzocortantes -dejados fuera de lugar por el usuario
primario – fuera de los contendores
• Uso inadecuado de los contenedores
A continuación se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de riesgo
que favorecen la presencia de lesiones con punzocortantes, aquellos señalados como
más frecuentes o de mayor impacto, cabe señalar que estos listados son solo una
posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario
y sistema de salud, sirva al final como referencia.
Trabajador de la salud Administrativos Infraestructura Ambientales
Carencia / Inadecuada capacitación sobre el protocolo de prevención (seguridad del trabajador de la salud)- No reencapuchado o encapuchado con técnica de una sola mano: colocando el capuchon sobre una superficie firme -Disposición adecuada de los Residuos punzocortantes: hoja de bisturí, agujas de sutura, agujas hipodermicas, lancetas, tubos de ensaye,
Incorrecto manejo de RPBI conforme a la NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental - Salud ambiental - Residuos peligrosos biológicoinfecciosos- Clasificación y especificaciones de manejo.a) Identificación de los residuos.b) Envasado de los residuos generados.c) Almacenamiento temporal.d) Recolección y transporte externo.e) Tratamiento.f) Disposición final.
Falta de Insumos: -Equipo de protección personal (EPP) -Contenedores para punzocortantes
Inadecuada ubicación de los contenedores dentro del servicio donde se generan los residuos punzocortantes
Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la importancia del protocolo
Falta de insumos:-Equipo de protección personal (EPP)-Contenedores para punzocortantes
Mala calidad de los insumos
Falta de cumplimiento de las especificaciones establecidas en la NOM-087 en relación a:-Traslado a través de la ruta de evacuación de los RPBI-Área de almacenamiento de RPBI
Mala calidad de los insumos Inadecuada ruta y área de almacenamiento de los RPBI
Inadecuado manejo de contenedores para punzocortantes:-Ensamblados correctamente-Llenados, sellados y sustituidos al ≤ 80% de su capacidad
Sobrecarga contenedores
FACTORES RELACIONADOS A LAS LESIONES CON PUNZOCORTANTES EN LOS TRABAJADORES DE LA SALUD
6. Inadecuado Manejo de Medicamentos de alto riesgo
Diagrama de causa efecto de los factores relacionados al Inadecuado Manejo
de Medicamentos de alto riesgo.
Partiendo del hecho de que todos los medicamentos son de alto riesgo si son
aplicados en forma incorrecta al paciente incorrecto las medidas de prevención que se
han denominado de los cinco correctos los cuales aplican siempre y en todo lugar que
estemos ante la posibilidad de efectuar alguna acción terapéutica al paciente.
Como en otras de la líneas de acción en esta existe un claro involucramiento
con lo referente a la comunicación adecuada entre los trabajadores de la salud, en lo
que se refiere a las ordenes medicas, ya sean verbales – que en los mas de los casos
se ven restringidas- y las que se escriben, con letra ilegible, o poco clara, la confusión
de términos por los nombres parecidos de los medicamentos así como otras variables
deben de tenerse en cuenta.
MANEJO INADECUADO
DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Factores relacionadosal Trabajador de
la SaludFactores
administrativos
Factores relacionadosal paciente
Factoresambientales
Error en prescripción, lectura, administración y programaciónde las bombas
Falta / falla de aplicaciónde los 5 correctos
Ilegibilidad
Indiferenciafalta de actitud
Falta / falla desistematización de la
prescripción
Prescripción verbal
Falta de conocimiento de
la interacción entremedicamentos
Protocolo de administración de medicamentos de alto Riesgo
Error enel surtido
Uso de abreviaturas
Falta de capacitación
Similitud de nombres comercialesY farmacológicos
Falta de sistematización en la prescripción
Sistemas deinfusión continua
Exceso de demanda
de atencióncontingencias
Error en lapreparación
TemperaturaEdad
Terapéuticas de duraciónprolongada
Patologías severas y terapéuticas complejas
Procesos engorrososFalta de
documentos de eventos
adversos
MANEJO INADECUADO DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
MANEJO INADECUADO
DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Factores relacionadosal Trabajador de
la SaludFactores
administrativos
Factores relacionadosal paciente
Factoresambientales
Error en prescripción, lectura, administración y programaciónde las bombas
Falta / falla de aplicaciónde los 5 correctos
Ilegibilidad
Indiferenciafalta de actitud
Falta / falla desistematización de la
prescripción
Prescripción verbal
Falta de conocimiento de
la interacción entremedicamentos
Protocolo de administración de medicamentos de alto Riesgo
Error enel surtido
Uso de abreviaturas
Falta de capacitación
Similitud de nombres comercialesY farmacológicos
Falta de sistematización en la prescripción
Sistemas deinfusión continua
Exceso de demanda
de atencióncontingencias
Error en lapreparación
TemperaturaEdad
Terapéuticas de duraciónprolongada
Patologías severas y terapéuticas complejas
Procesos engorrososFalta de
documentos de eventos
adversos
MANEJO INADECUADO DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Dentro de todo esto existen algunos de estos medicamentos que precisamente por
su acción condicionan una posibilidad más alta de riesgo al paciente por la posibilidad
de lesión endotelial, -efecto local- o sistémicos como lo es el uso de soluciones
hipertónicas de glucosa, nutrición parenteral, o agentes quelantes usados en
quimioterapia.
Momentos críticos en la administración inadecuada de medicamentos de alto
riesgo
• Carencia del protocolo y difusión de los medicamentos de alto riesgo
• Mala identificación del producto de alto riesgo
• Mala capacitación de quien administra el medicamento
A continuación se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de riesgo
que favorecen la presencia de la administración inadecuada de medicamentos de alto
riesgo en pacientes hospitalizados, aquellos señalados como más frecuentes o de
mayor impacto, cabe señalar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le
pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva
al final como referencia.
FACTORES RELACIONADOS ADMON INADECUADA DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN PACIENTES HOSPITALIZADOSTrabajador de la salud Administrativos Paciente Ambientales
Aplicación inadecuada del protocolo:-Inadecuada identificación de manejo de medicamentos de alto riesgo-Escrito en forma ilegible-Error en la lectura-Error en la programación de las bombas de infusión-Falta de aplicación de los 5 correctos: paciente correcto medicamento correcto vía correcta dosis correcta horario correcto
Protocolo de Admon de medicamentos de altoriesgo:-Falta del mismo-Mal definido conforme a la NOM-168 DeExpediente clínico-Carente de actualización ante la incorporación denuevas técnicas y/o medicamentos
Edad: extremos de la vida (niños y ancianos) Temperatura del lugar
Error en la preescripción: desconocimiento de lafarmacodinamia de los medicamentos
Falta de capacitación:-En relación al protocolo-En relación al conocimiento de las particularidadesde admon de cada medicamento-En relación a la interración de los medicamentos
Terapéuticas de duración prolongada Error en la preparación
Error en la administración:- No considerar las particularidades de administración para cada medicamento
Sistemas de infusión continua (bombas):-Falta de insumos específicos para su uso-Falta de mantenimiento de los mismos
Patologías severas y terapéuticas complejas Exceso de demanda de atención, contingencias
Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de laimportancia del protocolo Procesos engorrosos
Falta de sistematización en la preescripción de losmedicamentos de alto riesgo
Falta de documentos de eventos adversos:-Identificación y Frecuencia-Medidas de control
Inadecuada vigilancia del efecto de la preescripciónAceptación de prescripción verbal
Falta de conocimiento de la interacción entremedicamentos y dietéticas Uso de abreviaturas
Preescripción verbal Falta de medicamentos
Falla en la distribución a los servicios demedicamentos de alto riesgo
Error en el surtido
Falta de sistematización en la preescripción de losmedicamentos de alto riesgo
Atención médica de urgencia
Similitud de nombres comerciales y farmacológicos
7. Comunicación inefectiva
Los problemas a que se refiere la comunicación inefectiva están directamente
relacionados en este caso con las ordenes medicas que se proporcionan en forma
verbal o telefónica a la enfermara y bien a la obtención de resultados de laboratorio
que se obtienen por vía telefónica sin tener el comprobante escrito, la limitación de
esta línea de acción a estos aspectos obedece principalmente a que se ha observado
que es aquí, principalmente, donde se comenten una buena parte de los problemas
relacionados con las ordenes médicas y la interpretación de exámenes de laboratorio
que a su vez condicionan ordenes equivocas o erróneas.
Esta línea de acción está muy relacionada con aquella que se refiere a la
identificación correcta del paciente
La situación ideal de no sobrecarga de trabajo, de contar con atención del que
emite la ordene como de aquel que la recibe parece una circunstancia poco común por
lo que la recomendación de mayor peso esta en lo que se ha denominado mecanismo
de reforzamiento verbal que ya se describe dentro de las líneas de mejora.
Lenguaje pococomprensible
COMUNICACIÓNINEFECTIVA
Factores relacionadosal Trabajador
de la Salud
Factores administrativos
Factores relacionadosal paciente Factores ambientales
Nivel deconciencia
Capacidad deexpresión
SobrecargaDe trabajo
Plantillainsuficiente
Inadecuado índiceEnfermera/pte
COMUNICACIÓN INEFECTIVA
Indiferenciafalta de actitud
Estréscansancio
Inadecuado entrega delPte durante el cambio de turno
Uso deabreviaturas
Procesosengorrosos
Barreras decomunicación
Idioma
Exceso de demanda
de atencióncontingencias
Emisionesruidosas
Lenguaje pococomprensible
COMUNICACIÓNINEFECTIVA
Factores relacionadosal Trabajador
de la Salud
Factores administrativos
Factores relacionadosal paciente Factores ambientales
Nivel deconciencia
Capacidad deexpresión
SobrecargaDe trabajo
Plantillainsuficiente
Inadecuado índiceEnfermera/pte
COMUNICACIÓN INEFECTIVA
Indiferenciafalta de actitud
Estréscansancio
Inadecuado entrega delPte durante el cambio de turno
Uso deabreviaturas
Procesosengorrosos
Barreras decomunicación
Idioma
Exceso de demanda
de atencióncontingencias
Emisionesruidosas
Adicionalmente el advenimiento del expediente electrónico parece ser otra vía
que puede ayudar a disminuir las desviaciones.
Hay que hacer notar que el protocolo o el ordenamiento que existe en la institución
sobre la posibilidad de dar órdenes por vía telefónica debe ser de responsabilidad
compartida tanto por el médico como por el personal para-médicos sea el nivel que
este sea, por lo que se debe ampliar el horizonte de difusión de este tipo de
documentos y o recursos.
Momentos críticos relacionados con la comunicación inefectiva
• Recepción de ordenes telefónicas en turnos nocturnos
• Emisión recepción de ordenes en servicios con sobrecarga –urgencias-
• Uso de leguaje poco claro o impreciso
A continuación se presenta un listado de los factores relacionados con la
comunicación inefectiva, donde hacemos la misma recomendación que en otros
eventos adversos se trata de una lista que es sin duda perfectible pero que permite
analizar los hechos más frecuentes.
Trabajador de la salud Administrativos Paciente Ambientales
Sobrecarga de trabajo Inadecuado ïndice enf /pte
Barreras de comunicación:-Nivel de conciencia-Capacidad de expresión-Idioma
Exceso de demanda dela atención,Contingencias
Falta de actitud, indiferencia y/osensibilización de la importanciadel protocolo
Plantilla insuficiente Emisiones ruidosas
Uso de términos técnicosinadecuados o de pocacomprensión con susintercomunicadores
Inadecuada entrega del pacientedurante el cambio de turno
Estrés y cansancio Uso de abreviaturasProcesos engorrosos
FACTORES RELACIONADOS A LA COMUNICACIÓN INEFECTIVA
8. Enfermedad tromboembólica
La enfermedad tromboembólica venosa es una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad hospitalaria en el mundo, siendo 100 % prevenible. Aunque se
desconocen los datos exactos en nuestro país, lograr uniformidad de criterios entre las
especialidades involucradas en su profilaxis y tratamiento permitirá tener un panorama
más claro de esta entidad y contribuirá a un abordaje más racional e interdisciplinario,
logrando mejorar la seguridad de atención a los pacientes y elevar el nivel de
conocimiento de esta entidad.
Lo anterior es una justificación suficiente para realizar un esfuerzo dirigido de
manejo para la profilaxis en el paciente hospitalizado con riesgo de enfermedad
tromboembólica venosa. Aplicando criterios de uniformidad para que apoyados en
evidencias científicas se puedan aplicar las recomendaciones que serán de gran
utilidad para la atención del paciente en el ámbito hospitalario mexicano.
Quizás la principal desviación de este protocolo es precisamente su desconocimiento y falta de usos por lo que lo más importante es la difusión de las guías
ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
Factores relacionadosal Trabajador de la
Salud
Factores administrativos
Factores relacionadosAl manejo
Factores relacionadosal paciente
Error enla lectura
PREVENCION DE ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
Indiferenciafalta de actitud
Falta de capacidad para establecer sospecha clínica
Ausencia o déficit en la aplicación del protocolode prevención
Falta de insumos omal manejo de ellos
Ausencia de protocolos deestandarización de la evaluacióndel riesgo y profilaxis del TEV.
Falta de supervisión y retroalimentaciónde los protocolos
Enfermedades concomitantes
Lesión portraumatismos
Antecedentes:- Parto y puerperio-Anticonceptivos y terapia estrogénica. - Obesidad- Cirugía ortopédica,abdominal y neurológica
Mayor 40 años
Cirugía > ´45’
Accesos vasculares para aplicación de quimioterapia
Inmovilización prolongada del paciente enHospitalización
más de 4 días
ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
Factores relacionadosal Trabajador de la
Salud
Factores administrativos
Factores relacionadosAl manejo
Factores relacionadosal paciente
Error enla lectura
PREVENCION DE ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
Indiferenciafalta de actitud
Falta de capacidad para establecer sospecha clínica
Ausencia o déficit en la aplicación del protocolode prevención
Falta de insumos omal manejo de ellos
Ausencia de protocolos deestandarización de la evaluacióndel riesgo y profilaxis del TEV.
Falta de supervisión y retroalimentaciónde los protocolos
Enfermedades concomitantes
Lesión portraumatismos
Antecedentes:- Parto y puerperio-Anticonceptivos y terapia estrogénica. - Obesidad- Cirugía ortopédica,abdominal y neurológica
Mayor 40 años
Cirugía > ´45’
Accesos vasculares para aplicación de quimioterapia
Inmovilización prolongada del paciente enHospitalización
más de 4 días
de detección de riesgo, de las cuales se pueden usar las instrumentadas por el
grupo de cirujanos cardiovasculares publicadas en Chest en el 2004, y 2008, con
mínimos cambios con cualquiera de las listas de cotejo como la de Caprini, o Caprini
modificada por el grupo de la Asociación Mexicana de Cirugía General, donde se
detalla las medidas aplicables en cada caso de riesgo.
Otro aspecto es lo relativo a la disponibilidad de medicamentos y/ o equipos para
la prevención lo cual cae dentro del terreno administrativo, donde debemos de tener la
fuerza para conseguir la disponibilidad de ellos ante un problema , repetimos 100 %
prevenible y que origina gastos catastróficos cuando no se hace.
Momentos críticos en la falta de prevención de la enfermedad tromboembólica
• Falta de aplicación de la tabla de riesgo al ingreso del paciente
• Falta de insumos para la prevención de la enfermedad tromboembólica
• Falta de continuidad al alta del protocolo de prevención
A continuación se presenta un listado de las principales fallas en la falta de
prevención de la enfermedad tromboembólica que al igual que en las líneas de acción
anteriores son perfectibles pero que a manera de referencia permiten una rápida
ubicación para el análisis de este problema tan grave y a la vez sencillo de prevenir.
Trabajador de la salud Administrativos Paciente Manejo
Falta de un comité de calidad que establezca dentro desus prioridades de trabajo la prevencion de laenfermedad tromboembolica, este comité se suguieredebe de estar compuesto por personal de: Enfermeria,Farmacia y Terapéutica, lideres de opinion enOrtopedia, Quirofano, Anestesia, Terapia Intensiva,medicina interna por destacar los mas cercanos apacientes de riesgo, cuidados postoperatorios,residentes de diversas especialidades
Ausencia de infraestructura políticas, prácticas oprogramas educativos institucionales relacionados con laprevencion y tratamiento de la enfermedadtromboembolica
Enfemedades concomitantes: - Diebetes mellitus tipo II, Hiperlipidemias- Trastornos hematologicos, Hipercoagulabiulidadprimaria y pacientes con antecedentes de EnfTromboembolica- Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestivae insuficiencia venosa crónica. -Cancer neoplasias con compresion del sistema venosoprofundo y liberacion de sustancias procoagulantes- Accidentes cerebrovasculares
Cirugia con duracion mayor de 45minutos bajo anestesia general oregional
Falta de capacidad para establecer sospecha clínica apartir de un cuadro compatible, ante la presencia defactores de riesgo conocidos y las pruebascomplementarias básicas
Falta de identificacion de los Objetivos específicos deeste programa de prevencion
Lesión por traumatismo, sobre todo fractura demiembros inferiores y huesos largos. Cirugia ortopedica: Cadera, artroplastias uso desistemas de isquemia, tratamiento de Fracturas
Accesos vasculares para aplicaciónde quimioterapia
Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de laimportancia del protocolo de prevención
Ausencia de protocolos de estandarización de laevaluación del riesgo y profilaxis del TEV.
Antecedentes:- Parto y puerperio- Anticonceptivos y terapia estrogénica. - Obesidad- Cirugía ortopédica, abdominal y neurológica
Tipo de medida de prevencion,oportunidad en su aplicación ususpensión -duración de su aplicación
Ausencia o déficit en la aplicación del protocolo deprevención
Falta o Respaldo institucional parcial al programa deprevencion de enfermedad tromboembolica Edad: Mayor 40 años
Inmovilización prolongada delpaciente en hospitalización más de 4días
Falta de insumos o mal manejo de ellos Falta de integracion de un equipo multidisciplinario ocomité ejecutivo Ausencia de un sistema de recolección de datos yseguimiento del rendimiento confiables Falta de un marco de trabajo probado de Mejora deCalidad (MC) Falta de supervisión y retroalimentación de los protocolosde prevencion de enf tromboembolicaFalta o carencia de equipos o insumos: medicamentos,bombas de compresion de extremidades inferiores,medias de compresion neumatica regulada reguladaDificultades en la disposicion de los equipos para laprevencion y diagnostico precoz de la enfermedadtromboembolica
FACTORES QUE FAVORECEN LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
9. Caída de pacientes
Las caídas de pacientes han sido identificadas dentro de los eventos adversos
más frecuentes en los hospitales. Sin embargo, los estudios formales se localizan a
partir de la década del los 80. La literatura disponible las coloca dentro de las 10
principales causas de eventos adversos o centinela. Queremos en esta oportunidad
poner en claro algunos datos estadísticos que permitan hacer énfasis en la gravedad
del problema no solo por su magnitud sino por su frecuencia.
En el Reino Unido se presentan entre 3 y 13, por 1000 días cama y
representan el 60% del todos los eventos reportados. El 30% de las caídas ocasionan
algún tipo de daño físico y entre el 3 y el 5% ocasionan fracturas.
En EUA las caídas de pacientes representan el 5.6% del total de eventos
centinela. En cuanto a las causas por la que se caen los pacientes, en orden de
importancia están: errores en la comunicación, la no evaluación del riesgo, fallas en el
entrenamiento del personal, poca seguridad ambiental y mala planificación del cuidado
(JCHAO, estadística 1995, 2007).
CAIDA DEPACIENTES
Factores relacionadosal Trabajador de la
Salud
Factores administrativos
Factores relacionadosal paciente
Factoresambientales
Factores relacionadosa la
infraestructura
Falta de actitudindiferencia
Falta de conocimientodel edo. del paciente y delprotocolo deprevención
Sobrecargade trabajo
Falta de conocimiento de la interacción entremedicamentos
Exceso de demanda de
atención, contingencias
Camillas enmal estado
Pisosresbalosos
Déficit deagarraderas
Condición general del paciente
Barreras decomunicación
Limitada o nulamovilización
Inadecuada técnica de movilización
Nulo / InadecuadoProtocolo de
prevención
Falta de comunicación/Educación al paciente y familiares sobre elprotocolo de prevención
Falta de información
impresa
Recurso humanoinsuficiente
Déficit decapacitación
CAIDA DE PACIENTES
CAIDA DEPACIENTES
Factores relacionadosal Trabajador de la
Salud
Factores administrativos
Factores relacionadosal paciente
Factoresambientales
Factores relacionadosa la
infraestructura
Falta de actitudindiferencia
Falta de conocimientodel edo. del paciente y delprotocolo deprevención
Sobrecargade trabajo
Falta de conocimiento de la interacción entremedicamentos
Exceso de demanda de
atención, contingencias
Camillas enmal estado
Pisosresbalosos
Déficit deagarraderas
Condición general del paciente
Barreras decomunicación
Limitada o nulamovilización
Inadecuada técnica de movilización
Nulo / InadecuadoProtocolo de
prevención
Falta de comunicación/Educación al paciente y familiares sobre elprotocolo de prevención
Falta de información
impresa
Recurso humanoinsuficiente
Déficit decapacitación
CAIDA DE PACIENTES
En el reporte “VENCER” del IMSS realizado en la delegación de Veracruz, en
el año 2004 ubica este problema en el primer lugar dentro de los EA, que ahí se
señalan.
Esta por demás señalar que la necesidad imperiosa de un protocolo de trabajo
multidisciplinario e interdisciplinario es una prioridad, es quizás en este tipo de EA
sonde la participación y el trabajo en equipo tienen un papel fundamental incluyendo la
activa participación de la familia en las practicas preventivas.
Momentos críticos en la falla de prevención de caídas de pacientes
• Ingreso, falta de identificación de factores de riesgo
• Omisión en el compartir responsabilidades con personal y familiares a cargo
del paciente
• Falta de mobiliario adecuado para casos extremos –sobrecarga de trabajo:
urgencias.-
A continuación se agrega la tabla de factores relacionados con las caídas de
pacientes que se pueden ampliar en la medida de las necesidades de cada uno de los
usuarios.
Trabajador de la Salud Administrativos Paciente Ambientales Infraestructura
Falta de conocimiento del estado delpaciente y del protocolo de prevenciónpor parte del personal de camillería
Falta de comunicación/educación al paciente yfamiliares sobre la importancia del protocolo deprevención de caídas:-Orientación a paciente y familiar sobre medidaspreventivas-Mantener elevados los barandales-Deambulación asistida.- precauciones con el usodel tripié-Precaución con el manejo de banco de altura-Asistir al paciente durante el baño de regadera-Sujeción gentil en presencia de alteracionesneurológicas por enfermedad o por efecto demedicamentos-Verificar la necesidad de la participación de variaspersonas para la movilidad del paciente en la cama,silla de ruedas, etc
Condición general del paciente:- Problemas de equilibrio- Problemas de visión- Ayuno prolongado- Postoperaratorio (dentro de las primeras 24 hrs)- Pacientes con hipotensión ortostática- Ingestion de: - Sustancias tóxicas - Medicamentos: psicotrópicos, laxantes, antihipertensivos, diuréticos
Exceso de demanda de laatención,Contingencias
Camillas/camas en mal estado:-Sin barandales o en mal estado
Falta de actitud, indiferencia y/osensibilización de la importancia delprotocolo
Nulo / Inadecuado protocolo de prevención decaídas
Barreras de comunicación:-Nivel de conciencia-Capacidad de expresión-Idioma
Pisos / escaleras resbalosos
Sobrecarga de trabajo Falta de información impresa Falta de capacidad de movilización independiente Déficit de agarraderas
Falta de conocimiento de la interacciónentre medicamentos y dietéticas Recurso humano insuficiente
Inadecuada técnica para la movilidad del pacientepor:-condición neurológica/ortopédica-peso-estado mental: agitados, deprimidos, confusión-estado crítico
Déficit de capacitación sobre el protocolo Nivel de conocimiento y compresión del riesgo decaídas por el paciente y familiar
Servicios sobrecargados Edad: menores de 6 y mayores de 70 años
FACTORES RELACIONADOS A LAS CAIDAS DE LOS PACIENTES