INTRODUCCIN

La ictericia siempre genera preocupacin al paciente y al mdico, creando la necesidad de establecer un diagnstico etiolgico preciso y rpido. En las colestasis con ictericia, es necesario determinar si el trastorno en el flujo normal de bilis es intra o extraheptica. Los mtodos diagnsticos y teraputicos han variado debido a las modernas tcnicas endoscpicas, de radiologa intervencionista y laparoscpicas, lo que obliga a precisar y modificar las indicaciones de los distintos procedimientos teraputicos.

A. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA:El conocimiento de la bioqumica de las porfirinas y el grupo hemo es fundamental para la comprensin de las diversas funciones de las hemoprotenas en el organismo, y patologas asociadas a las mismas.Las porfirinas son compuestos cclicos formados por la unin de cuatro anillos pirrlicos enlazados por puentes metenilo (-HC=). Ejemplo son las ferroporfirinas tales como el hemo, que se encuentra conjugado a las protenas formando las hemoprotenas. Entre ellas estn las hemoglobinas, mioglobinas, citocromos y catalasas.HEMOGLOBINA:Esta protena conjugada posee la propiedad de combinarse de manera reversible con el oxgeno. Sirve como medio de transporte del oxgeno en la sangre. Cabe destacar que la hemoglobina es un pigmento de tonalidad rojiza que, al entrar en contacto con el oxgeno, se torna de tono rojo escarlata (el color tpico de la sangre de las arterias). Al perder oxgeno, en cambio, la hemoglobina se vuelve rojo oscuro, que es el color que caracteriza a la sangre de las venas.MIOGLOBINA:Es un pigmento respiratorio que existe en las clulas musculares de los vertebrados e invertebrados. Una molcula de mioglobina es semejante a una subunidad de hemoglobina. Tambin se combina con el oxgeno.CITOCROMOS:Los citocromos son, en general, hemoprotenas unidas a la membrana que contienen grupos hemo y son los principales responsables de la generacin de ATP por la va de transporte de electrones. Se encuentran ya sea como protenas monomricas o como subunidades de grandes complejos enzimticos que catalizan reacciones de oxidorreduccin.CATALASA:La catalasa en una enzima que la podemos encontrar en muchos organismos vivos, y cataliza la reaccin de descomposicin del perxido de hidrgeno en agua y oxgeno. El perxido de hidrgeno es uno de los productos del metabolismo celular en diversos organismos, pero dada su potencial de toxicidad, es transformado enseguida por la enzima catalasa.

CATABOLISMO DEL HEMO:En condiciones funcionales, en el adulto humano se destruye 1 a 2 x108 eritrocitos cada hora. Cuando la hemoglobina es catabolizada, la porcin protenica globina puede ser usada nuevamente como tal o bajo la forma de sus aminocidos constituyentes. El hierro del grupo hemo entra a la fuente comn de hierro para tambin ser reutilizado. Sin embargo, la porcin porfirinica es degradada y eliminada.Al envejecer, los sistemas metablicos de los hemates se hacen menos activos y ms frgiles; en este momento la clula se rompe al pasar a travs de un punto estrecho de la circulacin, lo que ocurre principalmente en el bazo. La hemoglobina liberada es fagocitada casi de inmediato por los macrfagos en muchas partes del organismo, especialmente en las clulas de Kupffer hepticas, en el bazo y medula sea.La hemo oxigenasa acta sobre la hemoglobina formando cantidades equimolares de monxido de carbono, hierro y biliverdina. El hierro resultante es liberado a la sangre, y es transportado por la transferrina a la mdula sea para la formacin de nueva hemoglobina y produccin de nuevos hemates, o al hgado y otros tejidos para almacenarlo unido a ferritina. El otro producto de la desintegracin de la hemoglobina es la biliverdina la cual es convertida en bilirrubina no conjugada por accin de la enzima biliverdina reductasa.Se calcula que 1 g de hemoglobina rinde 35 mg de bilirrubina. La formacin diaria de bilirrubina en el ser humano adulto es aproximadamente de 250-350 mg.

La transformacin de los anillos pirrlicos del grupo hemo en bilirrubina implica una serie de transformaciones bioqumicas absolutamente esenciales para su excrecin. Aproximadamente el 80% de la bilirrubina proviene de la destruccin diaria de los glbulos rojos, el otro 20% proviene de una eritropoyesis inefectiva de la mdula sea y en el hgado de las enzimas microsmicas P-450 y citocromo B-5.Una vez sintetizada, la bilirrubina debe ser excretada, proceso que involucra varios pasos.1) Transporte de la bilirrubina:La bilirrubina, denominada tambin bilirrubina no conjugada o indirecta, circula en el plasma unido a la albmina. Normalmente en estas condiciones no atraviesa la barrera hematoenceflica. Puede aparecer bilirrubina no conjugada libre (no unida a la albmina) en condiciones en que la cantidad de bilirrubina supera la capacidad de unin de la albmina. Esto puede ocurrir porque hay cifras muy altas de bilirrubina, hipoalbuminemia o presencia de sustancias y factores que desplazan o debilitan la unin de la bilirrubina con la albmina. La presencia de bilirrubina no conjugada libre es siempre anormal y lleva al pasaje al SNC y eventual dao del cerebro.

2) Captacin de la bilirrubina por las clulas del parnquima heptico:La bilirrubina circulante es captada por receptores especficos del polo sinusoidal del hepatocito. Ya en la clula heptica, el hepatocito toma la bilirrubina y la une a protenas para ser transportada al retculo endoplasmtico.3) Conjugacin de la bilirrubina en el retculo endoplasmtico lisoLa conjugacin es el proceso en el cual se aumenta la solubilidad en agua o polaridad de la bilirrubina. Principalmente (80%) se conjuga con cido glucurnico formndose monoglucornido de bilirrubina por accin de la enzima UDP-glucuronil transferasa. En baja proporcin se forma sulfato de bilirrubina (20%). Se obtiene as la llamada bilirrubina conjugada o directa que se caracteriza por ser soluble en agua y no difundir a travs de las membranas celulares.Bajo condiciones fisiolgicas toda la bilirrubina secretada en la bilis se encuentra conjugada. La actividad de la UDP-glucuronil transferasa es ms baja en los primeros das de vida. El principal estmulo fisiolgico para aumentar su actividad son los niveles sricos de bilirrubina. Puede ser estimulada por tratamiento farmacolgico con fenobarbital.4) Excrecin y reabsorcin de la bilirrubina. Circulacin enteroheptica.La bilirrubina directa tomada por los lisosomas y el aparato de Golgi es sacada activamente hacia los canalculos biliares, de los canalculos a la vescula biliar y luego al intestino delgado. Por accin de las bacterias intestinales, se transforma en urobilingeno y se elimina por heces como estercobilingeno.La bilirrubina conjugada que llega al duodeno es en parte reabsorbida en la mucosa intestinal. Por circulacin enteroheptica, la mayor parte (90%) vuelve al hgado y reinicia el circuito hacia al intestino. El 10% se excreta por orina ya que llega al rin por la circulacin general y filtra a travs del glomrulo renal.En el neonato, debido a la ausencia de una flora bacteriana normal, en los primeros das de vida la materia fecal no tiene coloracin. La bilirrubina es desconjugada por medio de la enzima - glucoronidasa de la pared intestinal. El producto final de esta desconjugacin es bilirrubina no conjugada, que es re-absorbida en el intestino y unida a la albmina. Es llevada a travs de la circulacin enteroheptica hacia el hgado, para su nueva captacin y conjugacin.A medida que se desarrolla la flora bacteriana se incrementa la formacin de los urobilingenos fecales.

B. ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LOS PIGMENTOS BILIARES HIPERBILIRRUBINEMIALa bilirrubina normal del adulto y del nio mayor es menor de 1 mg/dl. Cuando la cifra de bilirrubina en la sangre excede de 1 mg/dl, existe hiperbilirrubinemia. La bilirrubina se acumula en sangre, y cuando alcanza una cierta concentracin difunde a los tejidos. Este signo se denomina ICTERICIA y se evidencia por la coloracin amarilla en piel y mucosas, manifestacin clnica muy comn. La hiperbilirrubinemia puede deberse a una produccin excesiva de este pigmento o a una deficiencia en su excrecin y se observa en numerosas enfermedades, que van desde la hepatitis viral hasta cncer de pncreas.La ictericia en los adultos aparece con valores de bilirrubina mayores de 2 mg/dl. Para que un recin nacido est ictrico la bilirrubina debe ser mayor de 7 mg/dl. Ms del 50% de todos los recin nacidos y un porcentaje ms alto de prematuros desarrollan ictericia. Ms del 5% de los recin nacidos a trmino normales presentan valores de bilirrubina mayores de 13 mg/dl.La hiperbilirrubinemia puede deberse a la produccin excesiva de bilirrubina que el hgado normal puede excretar o puede resultar de la insuficiencia del hgado daado para excretar la bilirrubina producida en cantidades normales. La obstruccin de conductos excretorios del hgado, tambin causar hiperbilirrubinemia.

TIPOS DE ICTERICIASEl aumento de la bilirrubina srica puede ocurrir por cuatro mecanismos: Sobreproduccin, Disminucin de captacin heptica, Disminucin en la excrecin de la bilis (intra o extraheptica).Esto ha ayudado a clasificar las ictericias en: Pre-hepticas o Hemolticas, Hepticas Post-hepticas u Obstructivas o colestticas

ICTERICIA OBSTRUCTIVA:

1. DEFINICIN:Podemos definir ictericia obstructiva a todo trastorno en la formacin, secrecin o drenaje de la bilis al intestino que provoca alteraciones fisiolgicas y clnicas, dando como resultado un color amarillento en la piel y mucosas que denominamos ictericia. Debemos en primer lugar diferenciar ictericia propiamente dicha y pseudoictericia que es el color amarillento de piel en personas que ingieren cotidianamente cantidades considerables de carotenos (zapallo, zanahoria) y que es captado por la piel, diferencindose de la verdadera ictericia, en que las mucosas mantienen su coloracin normal.Es un sndrome clnico-humoral caracterizado por prurito, ictericia y elevacin de enzimas colestosicas.Esto, puede deberse a causas congnitas como la atresia de vas biliares. No confundirse con la ictericia fisiolgica del recin nacido que se debe fundamentalmente al cambio de la hemoglobina fetal y que coincide con la posterior anemia, se diferencian en que una es colestsica neta y va en aumento a predominio de la bilirrubina directa en el caso de la atresia, o adquiridas que las clasificaremos de distintas maneras.Segn su localizacin, las podemos diferenciar en intrahepticas, o sea que no se producen por obstruccin orgnica de la va biliar, sino que obedecen a diversos mecanismos que culminan en una disfuncin hepato celular, y su importancia radica en la dificultad para realizar el correcto diagnstico diferencial. La alteracin del flujo se produce a nivel de los canaculos biliares ms pequeos, dentro del hgado, como ser la hepatitis A como ejemplo, y extrahepticas donde el stop se encuentra en la va biliar principal y que llevan a una resolucin invasiva mediante mtodos endoscpicos o quirrgicos. Si la obstruccin es parcial ocupando parte de la luz del conducto biliar o total cuando la salida del flujo biliar es cero, generalmente se da en los procesos tumorales.

2. ETIOLOGA:

Benignas: Litiasis coledociana, estenosis benigna de la va biliar, colangitis esclerosante primaria, quistes de coldoco, disfuncin del esfnter de Oddi, parasitosis de la va biliar generalmente por ascaris, fasciola heptica, pancreatitis crnica y lcera duodenal penetrante.

Malignas: Cncer de pncreas, ampuloma, cncer de la va biliar principal, cncer de vescula, compresin extrnseca por ganglios linfticos neoplsicos o linfoma y por ltimo iatrognicas, ya sea por lesin quirrgica de la va biliar o cuando se realizaba la inyeccin de cloruro de sodio en solucin hipertnica para el tratamiento de la hidatidosis heptica y que en estos casos llevaba a la esclerosis de la va biliar por una reaccin qumica que con el tiempo lleva a una cirrosis biliar secundaria.

3. DIAGNSTICOEl cambio de coloracin de la piel y mucosa, es la principal manifestacin y es por eso que se le llama ictericia, complementada con un stop o demora en la excrecin de la bilis, por lo que se la complementa como obstructiva. Recordar que siempre se deben tener las mucosas amarillas.El dolor generalmente acompaa a este sndrome y tiene distintas caractersticas, aunque generalmente es de tipo sordo en hipocondrio derecho y regin dorsal derecha, fundamentalmente producido por aumento del tamao heptico que dilata la cpsula de Glisson, aunque puede ser de tipo clico o bien sin dolor como en el cncer de cabeza de pncreas. El prurito es un sntoma casi exclusivo y muy comn de las ictericias obstructivas y se debe a la impregnacin de la bilirrubina directa en piel con una reaccin a nivel de las terminales nerviosas, puede presentarse antes de la aparicin de la ictericia o bien en forma conjunta, resistente a tratamiento con antihistamnicos y que generalmente el paciente se presenta con lesiones drmicas por rascado.Otros signos o sntomas comunes que suelen presentarse, son la coluria por excrecin de bilirrubina a nivel renal y acolia por dficit de bilirrubina a nivel del tubo digestivo.

BIBLIOGRAFA:

http://quimica.laguia2000.com/conceptos-basicos/enzima-catalasa http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_017.html