http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/1103.htm

Infecciones pleuropulmonares y bronquialesen pacientes de la comunidad

3

-Bronquitis aguda-Bronquitis crónica-Bronquiolitis-Neumonía aguda-Neumonía crónica-Neumonía con derrame y/o empiema pleurales-Absceso de pulmón

No neumónicos

Infecciones que comprometen

el tracto respiratorio inferior

a pacientes de la comunidad

ETIOLOGIA BACTERIANA DE LA BRONQUITIS AGUDA

Bordetella pertussis Mycoplasma pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae VIRUS

Bordetella pertussis, agente etiológico de la tos convulsa

Prevención

Epidemiología

Diagnóstico

http://www.bact.wisc.edu/Bact330/lecturebpertussis

CULTIVO EN CENTRO DE REFERENCIA

Hisopado o aspirado nasofaríngeo

(hisopo de alginato de calcio)

Agar Bordet-Gengou

Intensidad de la tos

Fase catarralFase convulsiva Convalescencia

% de aislamientos bacterianos en hisopadosnasofaríngeos

% de respuesta de los anticuerpos

Días luego del inicio de los síntomas

SEROLOGÍA

ELISA

Detecta anticuerpos contra la toxina (PT) de B. pertussis

Bronquitis crónica

Evolución de al menos tres meses

La infección bacterianano es agente causal,

pero puede ser importantepara perpetuarla

S. pneumoniaeH. influenzaeMoraxella catarrhalis

Bronquiolitis

Etiología viralMycoplasma pneumoniae

CLASIFICACION DE NEUMONIAAGUDA:

EXTRAHOSPITALARIA TIPICA

- ESPONTANEA ( S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, S.aureus, Bacilos gram negativos)

- POSTINFLUENZA (S.pneumoniae, S.aureus) ATIPICA

- SIN EOSINOFILIA (Influenza, parainfluenza, adenovirus, M. pneumoniae, C.pneumoniae, C. psitacci, C. burnetti, Legionella spp., Leptospira spp.)

- CON EOSINOFILIA (A.lumbricoides, uncinariasis)INTRAHOSPITALARIA P. aeruginosa, A.baumannii, K.pneumoniae

y otros bacilos gram negativos, S.aureus

CRONICA: M.tuberculosis, otras micobacterias, Nocardia spp.; H.capsulatum, P.brasiliensis, C. immitis, B.dermatitidis

ASPIRATIVA: Anaerobios, S.aureus, bacilos gram negativos, Streptococcus viridans.

GRUPO I (ambulatorios)

GRUPO II (hospitalizados)

GRUPO III

(tuberculosis)

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, M. tuberculosis,

Micobacterias no tuberculosas, Neumocistis carinii, Hongos levaduriformes, y virus.

ETIOLOGIA DE LA NEUMONÍA AGUDA EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS

MICROORGANISMOS NEUMOPATOGENOS

OCASIONALES

Streptococccus pyogenesStreptococcus spp. beta hemoliticos

Actinomicetos aerobiosCorynebacterium pseudodiphtheriticum

Cryptococcus neoformansPasteurella spp.

Actinobacillus spp.Bacilus anthracis

Francicella tularensis

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): Magnitud

del problema• Sexta causa de muerte en los EE.UU.• Tasa de ataque 12 casos por cada 1000

personas por año.• 20% requiere hospitalización.• 10-20% requiere ingreso a una unidad

de cuidados intensivos.• Mortalidad global: 8-13%

(hospitalizados).• 1-5% para pacientes ambulatorios.

La incidencia de infecciones del tracto respiratorioinferior adquiridas en la comunidad aumenta a medida

que avanza la edad de los pacientes

0 20 40 60 80 100 120 140

70–79

60–69

50–59

40–49

30–39

20–29

16–19

Casos en una población de 1000 / año

MacFarlane y colaboradores. Lancet 1993;341:511 – 14

Edad (años)

NAC: RELACION ENTRE AGENTE ETIOLOGICO Y FACTOR PREDISPONENTE

CONDICION MICROORGANISMO

ALCOHOLISMOEPOC / TABAQUISMO

GERIATRICOS

HIGIENE DENTAL POBRE

ASPIRACION IMPORTANTE

S.pneumoniae, anaerobios, bacilos gram (-)S.pneumoniae, H.influenzae, Mcatarrhalis, Legionella

S.pneumoniae, bacilos grm (-), H.influenzae,anaerobios, C.pneumoniae, S.aureus.

Anaerobios

Anaerobios

EXPOSICION A MURCIELAGOS O AZONAS CONTAMINADAS CON MF.EXPOSICION A AVESTAREAS RURALESVIAJES A AREAS ENDEMICASEXPOSICION A CONEJOSEXPOSICION A GATOSEXPOSICION A AEROSOLES EN ELLABORATORIO

H.capsulatum

C.psitacciC.burnettiH.capsulatum, P.brasiliensis, C.immitisF.tularensisY.pestisY.pestis, Micobacterias, Brucellas, H.capsulatum,B.anthracis, C.immitis.

EPIDEMIA DE INFLUENZA

EPIDEMIA DE LEGIONELLOSISHIV

FIBROSIS QUISTICA /BRONQUIECTASIA

Influenza, S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes,H.influenzaeLegionella sppP.carinii, S.pneumoniae, M.tuberculosiss,H.influenzae.P.aeruginosa, S.aureus, B.cepacia

ASPECTOS A CONSIDERAR EN

NAC

Prevención

Epidemiología

Diagnóstico

Vacuna contra H. influenzae tipo b y

vacuna polisacarídica

y hepatavalente para S.

pneumoniaeVigilancia epidemiológica en cada región/hospital

Complicaciones

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

EN ARGENTINAVIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

EN ARGENTINAHospital de Clínicas, año 2000.

Total de pacientes estudiados: 343

Toma de muestra:

hemocultivo (10%) y esputo

Streptococcus pneumoniae, (24%)

Mycoplasma pneumoniae, (13%)

Haemophilus influenzae, (12%)

Chlamydophila pneumoniae, (8%)S. aureus, M. tuberculosis, Legionella

pneumophila, Pseudomonas aeruginosa, virales

LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ADEMÁS CONTRIBUYE A:

Optima selección de antibióticos contra microorganismos determinados:

S. pneumoniae Penicilino-resistentes.M.tuberculosis Multirresistencia y frecuenciaS.aureus y/o Bacilos gram negativos multirresistentes.Legionella spp.

Restringir el uso de antibióticos de amplio espectro

Identificación de microorganismos de importancia epidemiológica (S.pneumoniae resistente a

penicilina, M.tuberculosis, Hantavirus, Legionella spp).

PACIENTE ENTRA A LA GUARDIA DE CONSULTORIO EXTERNO CON FIEBRE, ESCALOFRÍOS,

DOLOR EN EL TÓRAX Y TOS CON EXPECTORACIÓN,

A CONSIDERAR:

POSEE FACTORES DE RIESGO??

DEBE SER INTERNADO??

EN LA ANAMNESIS Y EN LA PRESENTACION CLINICA REVELA

CARACTERÍSTICAS DE POSIBLE TUBERCULOSIS???

Factores de riesgo a considerar en pacientes con NAC

• Edad > de 65 años.• Alcoholismo.

• Comorbilidad: EPOC, enfermedades cardiovasculares, enfermedades neurológicas,

diabetes mellitus, insuficiencia hepática o renal crónica, infección viral reciente,

inmunosupresión y cáncer.• Hospitalización previa dentro del año en curso.

• Sospecha de aspiración.• Derrame pleural significativo.

• Diseminación hematógena de la neumonía.• Fracaso del tratamiento antibiótico empírico

inicial.

LUEGO DE LA RADIOGRAFIA DE TORAX Y DE LA ANAMNESIS SE CONSIDERA

SI ES:

UN PACIENTE CON NAC

UN PACIENTE QUE DEBE SER INTERNADO POR PRESENTAR FACTORES DE RIESGO

POSIBLE PACIENTE CON TUBERCULOSIS

GRUPO I (ambulatorios)

GRUPO II (hospitalizados)

GRUPO III (tuberculosis)

EL PACIENTE JUAN JOSÉ TIENE 25

AÑOS, ES NO

FUMADOR

Y NO TIENE NINGUNA

OTRA PATOLOGÍA,

QUE CONDUCTA MICROBIÓLOGICA SE DEBE TOMAR?

Grupo I: NAC que no requiere hospitalizaciónPOR QUÉ???

-El rendimiento diagnóstico microbiológico está en torno al 50%.

-Falta de especificidad del cultivo de esputo- 40% no logra expectorar- Administración previa de antibióticos (25%)- Microorganismos difíciles de cultivar- Agentes infecciosos no identificados

Limitaciones de los estudios etiológicos

• El 80% de los pacientes con neumonía pueden ser tratados ambulatoriamente.

• Mortalidad en torno al 1%.

• Tratamiento antibiótico empírico según datos de la vigilancia epidemiológica

local.

DATOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

NAC: Diagnóstico clínico

• Neumonía típica (Prototipo S. pneumoniae).

• Inicio abrupto. Puede estar precedido de sintomas respiratorios superiores.

• Fiebre alta.• Tos productiva.• Dolor pleuritico.• Mayor gravedad

clínica.• Compromiso pulmonar

localizado.

• Neumonía atípica (prototipo M. pneumoniae).

• Comienzo insidioso.Prodromo prolongado.

• Fiebre baja.• Tos no productiva.• Mejor estado general.• Manifestacioes

extrapulmonares.• Compromiso

pulmonar difuso.

Patrones radiológicos

• Condensación: S. pneumoniae, H. influenzae, Legionella, S. aureus,

• Patrón intersticial: Virus, M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci, M. tuberculosis.

• Cavitación: Anaerobios, M. tuberculosis, S. aureus, BGN.

Neumonía típica, es una infección pulmonar en la que los alvéolos del área afectada se llenan de un exudado que bloquea la transferencia de oxigeno. La Radiografía de tórax muestra una sombra blanquecina claramente delimitada. (S. pneumoniae, H. influenzae, Legionella pneumophila, S. aureus)

Respeta la cisura

Neumonía atípica, el infiltrado es predominantemente intersticial sin afectación de los espacios alveolares, radiológicamente se ve como finas líneas blanquecinas de aspecto reticular (panal de abeja). (Virus, M. pneumoniae, C. psitacci, C. pneumoniae, M. tuberculosis).

GRUPO I: NO SE REALIZAN

ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS

EL TRATAMIENTO SE BASA EN LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

entonces…..

EL PACIENTE ERNESTO PRESENTA VÓMITOS Y NO PUEDE INGERIR

LOS ANTIBIÓTICOS POR VÍA ORAL

SE DECIDE SU INTERNACIÓN A LA SALA DE CLÍNICA MÉDICA

ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS

Ambulatorios Nada (Grupo I)

Internación (Grupo II)

Clín. Médica Esputo y Hemocultivo

Procesamiento de la muestra de esputo

Microscopía•Tinción de Gram

•Criterio de aceptación•Tinción de Ziehl-Nielsen

esputoesputo

Antibiograma

Cultivo del esputo semicuantitativo. Se considera positivo cuando

es superior a 106 UFC/ml

Ej: Aislamiento de H. influenzae

Aislamiento en placa

Agar sangre, agar chocolate, y agar CLDE o Levine

Pruebas bioquímicas

103

105

106

EL PACIENTE RICARDO TIENE 73 AÑOS, ES FUMADOR CRÓNICO

Y PRESENTA MUY MAL ESTADO GENERAL.

SE DECIDE SU INTERNACIÓN A LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS

Ambulatorios Nada (Grupo I)

Internación (Grupo II)

Clín. Médica Esputo y Hemocultivo

UTI Hemocultivo Serología Detección de Antígenos virales BAL, CE, Biopsia de pulmón

DIAGNÓSTICO MICROBIOLOGICO del

Grupo II-UTI• Aspirado endotraqueal• Aspirado transtraqueal• Líquido de derrames pleurales• Lavado broncoalveolar y cepillado

bronquial• Biopsia pulmonar• Serología

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. DIAGNOSTICO SEROLOGICO

MICROORGANISMO METODO

M.pneumoniae

C.pneumoniae

C.psitacci

Legionella

C.burnetti

ELISA, FC, IFI

MIF

MIF

IFI

FCH.capsulatum

C.immitis

FC, INMUNODIFUSION

FC

Influenza

Adenovirus

Varicela

Hantavirus

FC, HAI

ELISA, RIA

FC

ELISA

IFI

IgG>1/256(IFI), >1/64(FC)

IgG>1/512

IgG>1/32

IgG>1/512

IgG>1/64

NAC: INDICACION PARA FIBROBRONCOSCOPIA

NEUMONIA EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS .

SOSPECHA DE NEUMONIA POR P.carinii. NEUMONIA ASOCIADA CON NEOPLASIAS O CUERPOS

EXTRAÑOS PACIENTES QUE REQUIEREN INTUBACION CASOS SELECCIONADOS DE NEUMONIA CRONICA SOSPECHA DE TUBERCULOSIS Y AUSENCIA DE

ESPUTO PRODUCTIVO PACIENTES QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO

EMPIRICO O AL GUIADO POR ESPUTO Y SE DETERIORAN PROGRESIVAMENTE

Procesamiento de BAL y cepillado

CEP

BAL

Vortex

Sembrar 0,1 ml en AS, ACH, CLDE, Agar anaerobios

0,1 ml en 9,9 de solución fisiologicaSembrar 0,1ml en AS, ACH, CLDE, Agar anaerobios

Centrifugar

Sedimento

Coloraciones FresoGram

Ziehl Nielsen

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS DE LOS CULTIVOS

CUANTITATIVOS

PARAMETROS AeT CP

BAL

Sitio Anatómico

Cantidad De Secreciones

Factor De Dilución

Punto De Corte

Concentración Original

Traquea

1 - 10 ml

1

106 ufc/ml

106 ufc/ml

Alvéolos

0.001 - 0.01 mlen 1 ml de diluyente

1/100 - 1/1000

103 ufc/ml

105 - 106 ufc/ml

Bronquiolos

1 ml en 10 - 100de diluyente

1/10 - 1/100

104 ufc/ml

105 - 106 ufc/mlReferencias: AT: aspirado traqueal; CP: cepillo protegido; BAL: lavado broncoalveolarModificado de Meduri GU. 1995.

Gram de Muestra de esputo, S. aureus y S. pneumoniae

Gram de Muestra de esputo, S. pneumoniae y PMN

Streptococcus pneumoniae

Cocos Grampositivos que existen enpares o cadenas

Principal patógeno bacterianorespiratorio, causantes de

– neumonía adquirida en lacomunidad

– sinusitis aguda

Cada vez más resistente a los

antimicrobianos

-lactámicos y

macrólidos

© Jim Sullivan

http://www.ketek.com.ar/ppt/seccion_1.ppt

S. pneumoniae en agar sangre

http://www.vu-wien.ac.at/i102/2.jpg

Formas filamentosas y colonias de Mycoplasma pneumoniae

mostrado por scanning electron microscopy

Mycoplasma pneumoniae

Causa común de neumonía en niños en edad escolar yadultos jóvenes (5–35 años de edad)

Altos índices en poblaciones cerradas

– por ejemplo estudiantes universitarios, reclutas militares,prisioneros

La mayoría de los casos son autolimitantes y norequieren hospitalización

Unido a la superficie

celular

http://biology.kenyon.edu/Microbial_Biorealm/bacteria/gram-positive/mycoplasma/mycoplasma.htm

Haemophilus influenzae

Pequeños bacilos Gramnegativos

Patógeno Importante del tractorespiratorio

’ También implicado en la meningitis,epiglotitis, celulitis

Resistencia en aumento aantimicrobianos -lactámicos

Moraxella catarrhalis

l°5Coco diploide Gramnegativo

líj Cada vez más reconocido como unpatógeno respiratorio potencial

l§R

>90% de las cepas muestranbeta-lactamasa

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

Kauppinen y Saikku. Clin Infect Dis (1995;21(supl 3):244 – 52

S. aureusen agar

manitol salado

S. aureusen agar

manitol salado

Es el patógeno mayormente aislado enempiemas pleurales

En los últimos años se han reportado casos de NAC debido a S. aureus resistentes a la meticilina

Son cocos gram positivos que se disponen

en pares, tetradas o racimos.

Chlamydophila pneumoniae

Patógeno intracelular obligado

Patógeno recientemente reconocido en la neumonía

adquirida en la comunidad

Puede actuar como un cofactor en la infección respiratoria

La frecuencia de aislamiento en los casos de neumoníaadquirida en la comunidad varia considerablemente

Usualmente, la neumonia por Chlamydophila es relativamente leve

Kauppinen y Saikku. Clin Infect Dis (1995;21(supl 3):244 – 52