ORIGINAL

EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS BRONQUIALESEN LA HEMOPTISIS MAYOR Y MASIVA

R. Orriols, J.L. Aliaga, A. Román, J. Salvador*, A. Segarra* y F. Morell.

Servei de Pneumologia y Servei de Angiocardioradiologia*.Hospital General Valí d'Hebrón. Barcelona.

Siete pacientes afectos de hemoptisis mayor o masivafueron tratados mediante embolización de las arteriasbronquiales. Tres pacientes presentaban un estudio defundón pulmonar que contraindicaba la resección pulmo-nar quirúrgica, otros tres pacientes carecían de una locali-zadón exacta del origen de la hemoptisis y un último pa-riente padecía el debut de una tuberculosis pulmonar. Entodos los enfermos se logró el control inmediato del san-grado, aunque en dos pacientes la hemoptisis recurrió deforma severa a las 24 horas y a los 5 días de la emboliza-ción respectivamente, por lo que fueron sometidos a ci-rugía de resección pulmonar. En los restantes pacientes noha recurrido la hemoptisis en un período de 2 a 21 meses(media 10 meses). Se concluye que la embolización de lasarterias bronquiales es un tratamiento eficaz para el con-trol inmediato de la hemoptisis mayor y/o masiva y se dis-cute su papel en el controvertido manejo de esta pato-logía.

Arch Bronconeumol 1989; 25: 10-13

Embolization of bronchial arteries in massiveand gross hemoptysis

Seven patients suffering from massive and gross hemopty-sis underwent embolization of bronchial arteries. Threepatients presented pulmonary function tests which resultscontraindicated surgical resection of the lung, in otherthree patients, the localization of the bleeding point couidnot be achieved, and the remaining patient presentedhemoptysis as the first manifestation of a tuberculosis.Bleeding immediately ceased in all the patients, but in twoof them, the hemorrhage recurred severely 24 hours and 5days after the embolization, respectively, for which rea-son, they underwent pulmonary resection. In the remain-ing patients, hemoptysis did not recur in a period os-cillating from 2 to 21 months (mean, 10 months). It isconcluded that embolization of bronchial arteries is an ef-ficacious treatment for achieving immediate stopping ofmassive and/or gross hemoptysis and the role of this treat-ment in the management of such disorder is discussed.

Introducción

La hemoptisis mayor y masiva constituye una complica-ción grave de diversas enfermedades pulmonares. Según di-versos autores, el tratamiento conservador en la hemoptisismasiva se asocia a un 50-75 % de mortalidad, sugiriendo queel tratamiento de elección de esta patología debería ser la re-sección pulmonar inmediata.1"4 Su aplicación sin embargo,se ve dificultada en la práctica por diversos motivos, siendola comprobación de un estudio de función pulmonar quecontraindica la resección y la imposibilidad de localizar ellugar del sangrado las dos causas más importantes. Son pre-cisas por lo tanto otras alternativas, que no se limiten al tra-tamiento médico conservador para aquellos casos en que lacirugía no puede plantearse. La embolización de las arteriasbronquiales (EAB) responsables del sangrado,5 la aplicaciónde técnicas broncoscópicas como el taponamiento con balónendobronquial,6 la instilación de suero fisiológico frío a tra-vés del broncoscopio7 y la administración de vasopresinaendovenosa,8 consideradas también maniobras prequirúrgi-cas, pueden ser utilizadas como medidas terapéuticas even-tualmente definitivas en este tipo de pacientes.

Presentamos nuestra serie de siete pacientes afectos dehemoptisis mayor o masiva, a los que se les practicó unaEAB. Se valora su rendimiento y se discute su papel en elcontrovertido manejo de esta patología.

Recibido el 25-7-1988 y aceptado el 10-10-1988.

Material y métodos

En un período de 18 meses se trataron en nuestro hospital 7 pa-cientes afectos de hemoptisis mayor o masiva mediante embolizaciónde las arterias bronquiales. Definimos hemoptisis mayor a aquellaque presenta un volumen de sangrado superior a 200 ce en 24 ho-ras y masiva la que supera los 600 ce en el mismo período detiempo'. La indicación del procedimiento se hizo en tres enfermospor la comprobación de valores espirométricos que contraindicabanla terapia quirúrgica; en otros tres por no poder precisar tras la bron-coscopia la localización del sangrado y en el último al constatarseque se trataba del debut de una tuberculosis pulmonar activa.

Cuatro pacientes eran varones y tres mujeres, con una edad mediade 47 años y un rango de 20 a 62 años. Todos los pacientes presen-taban antecedentes de neumopatía previa excepto uno, que presentóla hemoptisis como debut de una tuberculosis pulmonar. En tres pa-cientes existía el antecedente de haber padecido una neumopatía in-fecciosa grave en la primera infancia, presentando posteriormentetodos ellos clínica sugestiva de bronquiectasias. Otros tres pacienteseran, muy probablemente, portadores de secuelas postuberculosas.Tres enfermos presentaban historia previa de hemoptisis.

A todos los pacientes se les pudo medir el volumen de sangrado,excepto el acaecido en los instantes iniciales en su propio domicilioque se calculó tras el interrogatorio. Clínicamente el diagnóstico delepisodio no ofreció dificultades y se basó en la tasa de sangrado quevarió aproximadamente entre 200 y 750 ce con una media aproxi-mada de 600 ce en un período de 24 horas.

Los pacientes fueron tratados inicialmente de acuerdo a la si-guiente pauta: reposo absoluto, tratamiento postural, vía parenteraly fluidoterapia, oxigenoterapia, antibioterapia de amplio espectro ytratamiento de la tos con codeína. Antes de la práctica de la embo-lización se efectuó en la cabecera del enfermo una radiografía de tó-

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Fig. 1. Arleriografía bronquial en un pacientecon tuberculosis pulmonar que muestra extra-vasación de contraste.

rax, una analítica básica y un estudio funcional respiratorio (exceptoal paciente a quien se comprobó la baciloscopia positiva). La radio-grafía de tórax sugirió en algún caso la localización del sangrado. Seevidenciaron alteraciones radiológicas consistentes en opacificaciónalveolar transitoria en dos casos y atelectasia en otro, que coincidie-ron a posterior! con el origen del sangrado. El resto de datos radioló-gicos se exponen en la tabla I. Tres enfermos presentaban una capa-cidad vital espiratoria forzada inferior al 45 % del valor teórico quese consideró como contraindicación para la cirugía'. En otros trespacientes los valores espirométricos estaban dentro de los límites dela normalidad. A cinco pacientes se le realizó también una fibrobron-coscopia (Olympus B-3R) con la finalidad de localizar el sangrado.En dos enfermos no se efectuó dicha exploración por presentar insu-ficiencia respiratoria grave. El criterio broncoscópico de localizacióndel sangrado fue la presencia de hemorragia activa localizada en elmomento de la broncoscopia o la presencia de un coágulo recienteen un bronquio. La fibrobroncoscopia localizó de modo preciso elsangrado en dos casos, en un caso se evidenció la presencia de san-grado activo localizado y en el otro un coágulo reciente en un bron-quio. En otros tres casos se observaron restos hemáticos en distintaslocalizaciones. En uno de estos pacientes se practicó una segundabroncoscopia tras nueva hemoptisis, cinco días después de la emboli-zación y se localizó el origen del sangrado que coincidió con la zonaembolizada previamente.

La técnica de embolización seguida es la siguiente: previa aneste-sia cutánea se introduce un catéter en la arteria femoral por el mé-

todo de Seldinger, buscando a continuación el origen de las arteriasbronquiales y procediendo a su opacificación con contraste hastaconseguir un mapeo exhaustivo de todo el árbol arterial bronquial(angiograma preembolización). El diagnóstico angiográfico del ori-gen del sangrado se realizó de acuerdo a los signos directos hallados(extravasación del contraste, trombosis de ramas de la arteria bron-quial) y a los indirectos (hipervascularización, anastomosis bronco-pulmonar, aneurisma de la arteria bronquial)." La presencia de unaarteria espinal anterior originada a partir de la arteria bronquial pa-tológica se consideró una contraindicación absoluta de emboliza-ción.9'10 El material utilizado para embolizar fue gel-foam en dos en-fermos y alcohol en el resto. Tras la embolización, se efectuó unnuevo mapeo angiográfico de comprobación del sistema arterialbronquial.

Resultados

Los hallazgos angiográficos fueron: en los siete casos exis-

tían signos de hipervascularización (siete casos de tortuosi-

dad de alguna rama bronquial, seis de hipertrofia —aumento

del grosor— y un caso de hiperplasia —aumento del número

de vasos), en una paciente se evidenció una imagen aneuris-

mática y en otro caso extravasación de contraste. La aterio-grafía bronquial permitió precisar el origen del sangrado en

TABLA IEmbolización de las arterias bronquiales en 7 pacientes afectos de hemoptisis mayor y masiva.

Caso

1 V

2 M

3 M

4 Vincompleta. P. derecho

5 M

6 V

7 V

58a.

55a.

60a.

40a.

62a.

20a.

34a.

Tasa de

500cc

600cc

500cc

750cc

200cc

300cc

400cc

sangrado

• /

/

/

/

/

/

/

24h

14h

36h

24h

16h

8h

24h

RX tórax

Tractos biapicales

Bronquiectasias básales

Condensación alveolarbasal izquierdaAtelectasia

Secuelas postuberculosas.Bronquiectasias

Infiltrado con cavernas —biapicalesCondensación alveolar P.derecho

CVF

90%

40%

40%

84%

33,1 %

83,2 %

Broncoscopia

No loe.

Língula LII

No realizada

1.a no loe.2.a LMD y LIDNo realizada

LSD

No loe.

Complicaciones

Paresia crural der.transitoriaExpectoración hemoptoicaautolimitadaNinguna

Hemoptisis de 250 ce aldía de la embolizaciónDolor torácicoExpectoración hemoptoicaautolimitadaDolor torácico. Febrícula

Hemoptisis de 500 cea las 24 h

Evolución

Bien tras 21

Bien tras 15

Bien tras 7 meses

Bilobectomía (LMDy LID)Bien tras 5 meses

Bien tras 2 meses

Lobectomía

meses

meses

(LSD)

loe: localización, LII: lóbulo inferior izquierdo, LMD: lóbulo medio derecho,V: varón; M: mujer.

LID: lóbulo inferior derecho, LSD: lóbulo superior derecho.

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 25, NUM. 1, 1989

Fig. 2. Arleriografia bronquial que muestra diversos signos de hipervascula-rización (hipertrofia e hiperplasia).

Fig. 3. Arteriografía postembolizacion que muestra arleria bronquial

ocluida.

dos pacientes en los que no había sido posible hacerlo me-diante broncoscopia. En uno se comprobó extravasación delcontraste (fig. 1) y en el otro diversos signos indirectos enuna única zona pulmonar (fig. 2). Las complicaciones tras lapráctica de la técnica fueron: paresia crural transitoria en uncaso, expectoración hemoptoica transitoria en dos casos,febrícula en otros dos y dolor torácico autolimitado en doscasos más. Tras la embolización se efectuó un nuevo mapeoangiográfico del sistema arterial bronquial, comprobándoseen todos los casos la oclusión total de los vasos embolizados(fig. 3).

Todos los enfermos después de la embolización superaronel cuadro agudo de hemoptisis. En cinco, el tratamiento mé-dico más la embolización, suprimió definitivamente el san-grado sin recidiva posterior después de un período mediode seguimiento de 10 meses y un rango que oscila entre 2 y21 meses. En los otros dos pacientes fue necesaria la inter-vención quirúrgica, por presentar en un caso un nuevo epi-sodio de hemoptisis masiva a las 24 horas de la emboliza-ción, practicándose lobectomía del lóbulo superior derecho.El otro paciente presentó una nueva hemoptisis mayor, a loscinco días de practicada la técnica, siendo necesaria la resec-ción del lóbulo medio e inferior derecho.

Discusión

Es conocida la controversia existente en el manejo de lahemoptisis mayor y masiva. Por una parte, las primeras se-

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ries demostraban que el tratamiento quirúrgico ofrecía me-jores resultados y una menor mortalidad que el tratamientoconservador.1-4 Más recientemente, el desarrollo de técnicasbroncoscópicas'' y la utilización de la embolización terapéu-tica'' como coadyuvantes del tratamiento médico, ha su-puesto una mejoría en el pronóstico de los casos en que lacirugía está contraindicada. Aunque esto en la actualidadparece bien establecido, es difícil deslindar el efecto de estastécnicas de la eficacia del tratamiento médico exclusiva-mente, máxime cuando algunas comunicaciones recientessugieren que el tratamiento conservador en estos pacientestiene mejores resultados que los inicialmente observados.12

Sea como fuere, y a la vista del conjunto de los resultadosexistentes en la literatura, parece obligado hoy en día la uti-lización de estos procedimientos, al menos en el grupo deenfermos inoperables.

En nuestra serie, tras la EAB se obtuvo el control inme-diato del sangrado en todos los pacientes. Además, la arte-riografía bronquial previa a la embolización logró precisarel origen del sangrado en dos pacientes en los que la bron-coscopia no lo había conseguido, posibilitando posterior-mente la cirugía al recurrir la hemoptisis de forma severa.Estos hechos y la baja morbilidad que hemos constatado,nos hace coincidir con la mayoría de autores'"" en que laembolización de las arterias bronquiales constituye una efi-caz terapéutica en este tipo de pacientes.

El creciente desarrollo de la radiología intervencionista enlos últimos años, ha hecho que se plantee cada vez más laembolización terapéutica. De este modo la técnica tiene par-

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tidarios con dilatada experiencia5 que recomiendan su utili-zación como primera medida terapéutica en todo pacienteafecto de hemoptisis masiva o repetida. Esta actitud, ademásde ser obviamente adecuada en pacientes en los que no esposible la cirugía como ya hemos comentado, parecería tam-bién acertada en pacientes inestables con sangrado agudo oen pacientes con tuberculosis pulmonar activa, en los que lacirugía tendría un mayor porcentaje de mortalidad y compli-caciones en esta fase.9'13 La discusión se centraría entoncesen pacientes operables que hubieran superado la fase desangrado agudo. Aunque existen trabajos que obtienen bue-nos resultados utilizando únicamente la embolización de ar-terias bronquiales,5'10'" no hay datos que refuten la opiniónde que la cirugía, cuando es posible, es el procedimiento deelección.14 La cirugía conllevaría la resección del origen delsangrado, evitando la recidiva de la hemoptisis, que puedeproducirse tras la embolización, como sucedió en dos denuestros casos. Además, en la literatura hay comunicacionesde recidivas de evolución fatal.5''° Por otro lado, la resecciónde una zona alterada, casi siempre de forma severa, evitaríatambién otro tipo de complicaciones. Nosotros adoptamosesta actitud y en nuestra experiencia reservamos la emboli-zación terapéutica para los pacientes no operables, bien porpresentar una función pulmonar que contraindica la cirugía,bien por no poder localizar por otros métodos el origen delsangrado o bien por presentar otro tipo de riesgo quirúrgico,como puede ser la presencia de tuberculosis pulmonar ac-tiva9 como sucedió en uno de nuestros casos, o el estar enfase de sangrado activo.13 Aunque nuestra casuística escorta, consideramos que ilustra lo que podemos esperar deesta técnica que presenta una baja morbilidad y un alto por-centaje de éxitos. Pensamos sin embargo, que aún son nece-sarios estudios prospectivos de las diferentes terapias de caraa evaluar de forma definitiva el preciso papel de este proce-dimiento en la hemoptisis grave.

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