Embolizaciónarterial transcatéteren urología

Z. MOHAMED y lvi. RAPARIZ

Cátedra y Serviciode Urología.HospitalUniversitarioSanCarlos.

UniversidadComplutensedeMadrid

INTRODUCCION

La embolizaciónarterial transeatéter(EAT) tuvo sus alboresen 1973,

cuandoAlmargd publicó su aplicación en el tratamientode los carcinomasrenales’.

Desdeentonces,el desarrollodenuevosmaterialesemboligenos,losavances

técnicosradiológicosy el incrementodela experienciaadquiridaenesteterrenohacendela EAT unatécnicajovenperodesarrolladadentrodelarsenalterapéuticoquese conocecomocirugíamínimamenteinvasiva2.

Lasindicacionesdc la EAT hansidoampliadas,abarcandoen la actualidadtanto patologíatumoral como no tumoral, sobretodo en lo que se refiere a

patologíaurológicacomplicada,comotraumatismos,malformacionesvasculares,lesionesde vía urinaria, trasplanterenal,etc. (tabla1).

La EAT puedesertotal o selectiva;puedeaplicarsedeformaaisladacomotratamientoúnico o combinadacon otras modalidadesterapéuticas(cirugía,

radioterapia,quimioterapia).Los materialesutilizados(Fig. 1) en la EAT varianen función de los si-

guientesfactores:a) Oclusióntemporalo permanente.b) Calibrede los vasos.

e) Embolizaciónselectivao total.Para lograr una exposiciónpráctica y sistemática,aportaremosnuestra

Cínicas Urológicas de la Complutense, 1,519-540, Editorial Complutense, Madrid, 1992

520 Z. Mohamed y M. Rapariz

TABLA 1

Indicacionesdela EAT en Urología

1. PatologíaRenal.

A) Tumoral.1. Prequirúrgica.2. Paliativa.3. De las metástasis.

B) Patologíano tumoral.1. Procesoshemorrágicos.

a) Cirugía renal.b) Traumatismos.c) Malformacionesvasculares.

2. Complicacionesde la IRCa) HTAb) Proteinuria.

3. Tratamientode la HTA vásculo-renal.

II. Patologíadel tractourinario superiordedifícil soluciónquirúrquica.

A) Fístulas.B) Estenosis.

III. Hemorragiavesicalincoercible.

IV. Patologíahemorrágicaprostática.

V. Patologíagénito-escrotal.

A) Malformacionesdepeney uretra.B) Traumatismosescrotales.C) Varicocele.D) Priapismo ideopáticodc alto flujo.

experienciapersonalsobre156 embolizacionesarterialestranseatéteradiferen-tes nivelesen el aparatogenito-urinario(Figs. 2 y 3).

EAT EN PATOLOGLAL RENAL

La EATEl árbol

posibilidad

haencontradoelmayoríndicedeaplicacionesa nivel deesteórgano.vascularrenalestáformadopor vasosterminales,lo cual permitelade realizaroclusionesarterialessegmentarias.

Embolización arterial /ranscatéter en urología 521

MATERIALEMBOLIGENO

7--NO

REABSORBIBLES ¡ESPONGOSTAN

ESPIRALESMETALICAS

SUSTANCIASLIQUIDAS 1

ETANOL

MATERIAl.REABSORBIBLE

COAGULOAUTOLOGO

CONTRASTEYODADO

CYANOCRILÁTO

EVALON

Figura 1 .—Lmbolización arterial transeatéter. Material embolígeno.

EAT PAHAT~VA

EREO RE ENEORIA80

40

1¡

20

OTROS16

VAR 000 ELE

Figura 2.—Embolización arterial transeatéter. Casuística.

522 Z. Mohaníedy Al. Rapariz

POSTNFFREO TE) M ¡AHSTLJLA URETEPAL 2 FilA

ESTFNOSIS GALICIAL AN CíOMA

AM L.

ANEURISMA GIGANTE

ANGIOMA PENE

HEMORRAGIA VFSIGAL7

A) EAT EN TUMORES RENALES

Aplicación renal preoperatoria

LaEATpreoperatoriaaplicadadeformatotal,tantoperiféricacomotroncular,utilizando partículasfinas o sustanciasliquidas,junto con espiralesmetálicas,

consiguelos siguientesobjetivos’~

a) Facilitaelactoquirúrgicoal conseguirunareduccióndelamasatumoral.b) Creaun planode disecciónpor cl edemaperirrenal.e) Reducela pérdidahemática.d) Permite un abordajemáscómodoy precozdel pedículorenal.

e) La EAT preoperatoriadel carcinomarenalcon unanefrectomíaradicaldiferidabrindaal pacienteun periododerecuperaciónantesdeafrontarel actoquirúrgico.

1) En algunoscasos,podríareducirelestadiodeextensióndeuncarcinomarenal inoperable,haciéndolosusceptiblede tratamientoquirúrgico.

Para lograr estosobjetivos, la EAT debe sertotal, tanto periféricacomotroncular,utilizando partículasfinas como sustanciasliquidasy espiralesme-

tálicas.Cravenetal.<’ hanpropuestoenuntrabajorecientelanefrectomíapreoperatoria

diferida entre3 y 6 semanastras embolizacióncon etanol. Se ha realizadoarbitrariamenteen eseperíodode tiempopor screl mínimo necesarioparaqueel pacienteexperimenteunamejoríasubstancialen susparámetrosclínicos.El

Fi go ni 3 .—Eínbolizcíción a tíericí 1 trunsc cl té/er. Casuístico.

Embolizacián arterial transcatéter en urología 523

etanolen altasdosisdesnaturalizalasproteínas;cuandoesperfundidoenarteriarenaJproduceuna necrosisdel tejido perivascular.Los hematíesse agreganytienelugarunaoclusiónmicrovascularqueconducea unanecrosisisquémica.Si

seproducereflujoen laaorta,el etanolsediluye rápidamente.Porotraparte,paraprevenirestacomplicaciónsepuedeutilizar un catétercon balón de oclusión.

Las complicacionesreferidascon estatécnicason:

a) Infarto colónico, presumiblementedebido a reflujo del materialemboligenosobrela aortay la mesentéricainferior.

b) Necrosiscutánea,ocasionadapor reflujo sobrelas arteriaslumbares.

c) El riesgo teórico de producir una necrosisisquémicade un trombotumoralalojadoen lavenacava,quepodríamovilizarseproduciendounembolismopulmonarno ha sido descritohastael momento.

La extensióndel carcinomaalavenarenalocurreenel 21 al55%deloscasos

segúnlas distintasseries.La extensiónavenacavatiene lugaren el 9% de loscarcinomasrenales.En estecaso,la nefrectomíaradical sedebeacompañardeunacavotomiaparaextraerel trombotumoral.SegúnCraven et aL, trasEATpreoperatoria,la masaconservael volumen inicial, perolos trombostumoralesposeenmenortamañoy sepuedenextraersin dificultad.

En nuestraserie,80pacientesportadoresdecarcinomarenaloperablefueronsometidosa EAT con diferentesmateriales(Espongostan,Espongostanmás

espiralesmetálicasy etanol),procediendoa realizarla nefrectomíaentreel cuartoy el séptimodíapost-cmbolización.Hemosconstatadola eficaciade la EAT entodos los casos,especialmenteen tumoreshipervascularesy/o voluminosos,transformandointervencionestécnicamentecomplicadasen operacionesprác-

ticamenteexanglies. Todos los pacientespresentaronun cuadro de post-embolización.

Aplicación renalpaliativa

La EAT renalpaliativapuedeestarindicadaen pacientescon carcinomas

renalesinoperab]es789 porsu altoriesgoquirúrgico,laextensiónloco-regionalo sistémicadel tumor o la presenciadel mismo en un riñón único, no siendosusceptiblede ningúntipo de cirugía parcial.

La EATpaliativapuedeseraplicadadeformaindependiente,comoterapéuticaúnica,o bienasociadaa otrasmodalidadesdetratamientopaliativo (radioterapiay/o quimioterapia).

Los objetivosquesepersiguenal realizarla EAT paliativadel carcinomarenalson:

524 Z. Mohamedy M. Raparíz

1. ReducirmasatumoralÑ.iQ, ~aliviandolos síntomasderivadosdel com-promisode otros órganos.

2. Control de la hematuriamacroscópica’’ ~

3. Mejoría del estadogeneral<~‘<~ ~ ‘~ y dela calidaddevida.Sereducenlasmolestias derivadasde la enfermedady desaparecela hematuriaanemizante.No sehaobservadoun incrementodel periododesobrevida

de los enfermossometidosa BAT con respectoa los pacientesnoembolizados,no obstante,la calidadde vida que se les brinda a losenfermosportadoresde un carcinomarenal inoperableprobablemente

seasuperiortrasEAT.4. Regresióno estabilizaciónde lasmetástasis.Sc hapostuladola existen-

ciademecanismoinmunológicoqueseríaresponsabledela estabilizacióno regresióndelas lesionesmetastásicascuandoserealizaunanefrectomíatotal. La EAT podríadesencadenaruna respuestasimilar. No obstante,estahipótesisno ha sido suficientementeaclarada.

5. Tratamientode neoplasiassobreriñón único.En estecasola EAT debeserselectivade losvasostumorales.con el fin de preservaral máximo

el parénquimarenalsano.La realizaciónde BAT estaríasupeditadaa laposibilidadde unacirugía parcial o enucleacióndel tumor.

La EAT supone,porotraparte,laposibilidaddepoderbrindaral enfermocon

un carcinomarenal inoperableunaalternativaterapéutica.De estaforma, elpacienteno se sientedesasistidopor su médico.

En nuestraseriehemosconseguidounareduccióndemasatumoralencl 60%de los casos;la hematuriamacroscópicadesaparecióen todoslos casosdurante

períodossuperioresa seismeses;hemosconstatadola disniinuciónvolumétricade unametástasispulmonarenun caso.No hemosobservadoincrementoalgunoen la supervivenciaen comparacióncon un grupo control de evolución espon-

táneaformadopor ochocasos.

Embolizacióndelas metástasisdel carcinomarenal

Algunosautores«hanrealizadoEAT delesionesmetastásicasdeuncarcinomarenal comotratamientosintomático,cuandoéstasdesencadenabanun cuadroálgico importante.

Cuadrosintomáticopost-ernholizaciónrenaltotal

Los pacientessometidosa EAT a nivel renaly de caráctertotal sufren uncuadroclínico característicoqueconsisteen:

Embolización arterial transcatéter en urología 525

— Dolor en el flancode intensidadvariable,quepuederequerirel empleodemórficos.

— íleo paralitico quesueletenerunaduraciónde veinticuatro-cuarentayocho horas,aunqueen casosaisladospuedeprolongarseprecisandolainstauraciónde nutrición por vía parenteral.

— Febricula.— Leucocitosisy elevacióndcl enzimaséricolactatodeshidrogenasa,como

datosanalíticos.

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1 i gu ti 4 .~L níbolización a 1/cija 1 con etco,c,i. Qelasicin cíe ¿ci luz e intensa desestruc.t,,ra<.ic5n cíe lapared va,~cular.

Estudiohistopatológico

El análisisanatomopatológicodelaspiezasdenefrectomíasometidasa EAT

total preoperatoriaevidenciala presenciade un infarto isquémicode intensidadvariablesegúnel materialempleado.El infarto isquémicoesmásintensocuandosc utiliza etanolcomo materialemboligenocon respectoal Espongostany/oespiralesmetálicas(Figs. 4, 5, 6 y 7).

El 78% de las piezasde nefrectomíapresentabanzonasvariablesde tumorviable(Fig. 8), lo cual indica la ineficaciade la EAT como terapiaúnicaen elcarcinomarenal.

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526 Z. Mohamed y M. Raparíz

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i—igti r~ 1 5 —hin boiizaeioi, a itcija ¿ con lvspoiig o.vtaíí. 7 íoni ¡ti>.si.\ ci <U lic!1 <ni; c oii.<cr ca huí ¿ir Iiipoicé vús<,,b,,.

F goni 6——itmi,oiizac.ión artericí ¡ con eiaíic>i. lntcn.sc, ,;c’cic).5i.S L5qnc’iil leo 5.’ icnica ¿leí vcí ,ei icjii linarc’ij.a/.

l2mbolizacián arterial transealéter en urología

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527

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7——lÚíí;I,cilizacic3í, arterial <ni, lvsj>cíngu>.sIc;ii. lii/cOtO i.c¡hIeiiIirc ;le/ ¡‘c;<¿nc¡¡íiííbo íc nc’l

Figo ra 8 .~Lcn bolízcí <su>,> aí-tericd ¡ireopera Iní-icí cc»? etanol. Zoí;c¿ de tclpdo ¡amoral viable ci; ¡cí

periferia. Intet,sa necrosis enel resto de la preparación.

528 Z. Mohamedy Al. Rapariz

Estudio inmunológico

La existenciade un estímuloinmunológicoprovocadopor La EAT podríamejorar el pronósticode los enfermosportadoresde un carcinomarenal ysometidosa EAT total preoperatoria.Los estudiosde supervivenciade los

pacientessometidosa EAT total preoperatoriaencomparacióncon aquellosenlos que se realizó únicamenteuna nefrectomíatotal no demostródiferenciasestadísticamentesignificativas4.

Por otra parte, la evaluacióninmunológica,tanto a nivel humoral comocelular,nopusoderelievediferenciaalgunaentrelosestadosinmunológicospre-embolizacióny post-embolización.

B) EAT EN PATOLOGIA RENAL BENIGNA

En estoscasos, la EAT sueleser selectivay temporal, embolizandounsegmentorenal determinadoy utilizando material emboligenoabsorbible(a

excepciónde los casosde fístula arterio-venosao aneurisma).

EAT en traumatismosrenalescerrados

El intento de controlar quirúrgicamentela hemorragiasecundariaa

traumatismosrenalescerradossuponelarealizacióndeunanefrectomíatotal oparcial en un 30-50%dc los casos.

El empleodeFAT en estoscasos2<”212,ayudaa estabilizarhemodinamica-menteal paciente,permitiendolacirugíadiferidaa lostres-cuatrodías.Además,

podría obviar el acto quirúrgico, hechode vital importanciaen determinadoscasos,comoen pacientesmonorrenos.

EAT en el tratamientode hemorragiaspost-cirugíarenal

El tratamientoquirúrgicode hemorragiassecundariasa cirugíarenal, rea-lizando una cirugía secundariade urgencia,aumentala morbi-mortalidady

produceunapérdidatotal o parcial del órgano.

La cirugía percutánea,cirugía laparoscópicay las ondasde choquesonnuevasmodalidadesterapéuticasque pretendenevitar la cirugía abierta.No

obstante,estastécnicaspuedenprovocarhemorragiascuyasoluciónobligue aunacirugíaclásica.Conla EAT sepuedeevitarlacirugíaabiertaenestoscasos,utilizando coáguloautólogo paralograr la hemostasiat324’25.

Eínbolización arterial trauscatéler en urología 529

Hemosrealizadoembolizaciónarteriala dospacientescon hemorragiaenel

postoperatoriode unanefrotomíabivalvapor litiasis coraliformecompleja.Serealizó embolizaciónarterial selectivacon coágulo autólogo,lográndoselaestabilizaciónde lospacientes.Cabedestacarque,apesardel empleodecoáguloautólogo,loscontrolesposterioresmediantegammagrafíarenaldemostraronla

persistenciadeunazonadehipocaptación(Fig.9),enunodeloscasos,indicativade infartorenalpermanente,sinqueseacompañaradeelevaciónde lascifrasdetensiónarterialde la paciente.

e’Figura 9.—Gamn¡agrafía renal de control a los 6mcses de etnboljzacic5n arterial selectiva concoá-gulo antólogo. Defecto de captación correspon

diente al infarto del segmento embolizado.

EAT en patología vascularrenal

El tratamientoquirúrgicodelas lesionesvascularesrenaleses técnicamente

complejo, especialmentesi las lesionesafectana ramasintrarrenales.Estastentativasabocanen muchasocasionesen nefrectomíasparcialeso totales ydeterminanla apariciónde recidivas,

El tratamientode las alteracionesvásculo-renalesmedianteEAT ha sidorealizadocon éxito por varios autores25’~7 N, sobretodoparacontrol de lashemorragiasderivadasde dichaslesiones.

530 Z. Mohamedy Al. Rapariz

HemospracticadoBAT en una pacienteportadorade un angiomarenalderechoque producíahematuriaanemizante,y en otra enferma con un

angiomiolipomarenalbilateralsangrante.En amboscasosse consiguióel cesede la hematuria,siendodefinitivo en el primer casoy temporalen el segundo.Igualmente,hemosrealizadocon carácterurgenteEAT selectivacon espiralesmetálicasen un enfermo con un cuadro hemorrágico agudo en el que se

diagnosticórupturaespontáneadeaneurismagigantedearteriarenal~3’derecha(Figs. 10, 11, 12, 13 y 14). La embolizaciónarterial permitió realizar la ne-frectomíaregladadossemanasmástarde.

EAT enel tratamientodelascomplicacionesdela insuficienciarenalcrónicay de las complicacionesdel trasplante renal

La hipertensiónarterial incontrolabley la proteinuriamasivacomplicanenmuchasocasionesel manejode los pacientesen programade hemodiálisis.Eltratamientoconsiste,clásicamente,en nefrectomíabilateral. En estetipo deenfermos,el riesgoquirúrgicoesmuyelevado,llegandoacifrarseunamortalidaddel 11% y unamorbilidaddel 88%.

La EAT ofrecela posibilidaddeobviaríacirugíaabierta,sustituyéndolapor

Figura 1 t).—’L4 6’ abdo,nií,al¿ Gran cavidad c-oí,tra.srada en seno renal derecho.

Embohzación arterial transeatéter en urología 531

5,

1

Figura II —16 abdominal. Hematoma íerirrenal derecho.

Figura 1 2—A rteriografia renalselectisa. «Yen hetnático rellenando gran cavidadaneurismática.

532 Z. Mohamedy Al. Rapariz

1•1

Figura 1 3—Cc locación deespirales metálicas. Nefrogrania evidencia efecto cíe co;npresioi? porheinatcm;a perirrena 1.

Fgura 1 4—A rteriogrczfia renal selectiva. La í;uevcl etnbolada cíe malerialde contraste demnuestrc,la eficaz oclu.s ión del aneurismc,.

Embolizaeiótzarterial transcatéter e,? urología 533

unaembolizacióntotalpermanentedeambosriñonesparatratarla hipertensiónarterial y la proteinuríaen estospacientes33’~. Asimismo, la EAT puedeserutilizadaenel tratamientodecomplicacionesderivadasderiñonestrasplantadosy rechazados35.

EAT en el tratamiento de la HTA vásculo-renal

El tratamiento quirúrgico de las lesionesderamasintrarrenalesde la arteriarenal,responsablesde hipertensiónvásculo-renales técnicamentecomplicado.

La posibilidad de producir infartossecundariosen el interior del parénquimarenalpuedeactivar el sistemarenina-angiotensina.

El tratamientocon oclusiónarterialsupraselectivaen el tratamientode la

HTA vásculo-renal,debidoa lesionesdearteriasinterlobaresesunaopciónmuyválida4 ~

NuestrogrupoharealizadoEAT enun pacientedealtoriesgoquirúrgicocon

hipertensiónarterial secundariaa riñón hipogenéticocon buenosresultados.

EAT EN PATOLOGIA DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR

La EAT suponelaúltimaalternativaparael tratamientodefistulasoestenosisde la vía urinaria superior. La embolizaciónen estos casosconseguiríala

anulaciónde la diuresisde unaunidadrenal36en las siguientescircunstancias:1. Pacientesde alto riesgo quirúrgico.2. Fistulasurinariasenunaunidadrenaldeescasao nulafuncióny diuresis

conservada.3. Fistulasureteralesde pelviso cálicesrenalesen riñón trasplantadode

escasafuncion.4. Estenosisde vía urinaria,trasel fracasodel abordajequirúrgico.En nuestraexperiencia,hemosutilizado la EAT con éxito en unaestenosis

calicial secundariaa cirugía por litiasis coraliforme, queprovocabacuadrossépticos.Asimismo, hemosanuladola diuresisde un riñón en un pacienteconfístula ureteralsecundariaa invasiónpor neoginecológicaen estadoavanzado.

EAT EN EL TRATAMIENTO DE PATOLOGIA VESICAL

La hemorragiavesical incoercibleconstituye una urgenciaurológicadedifícil tratamiento.Pruebade ello escl grannúmerode técnicasideadasparasucontrol(irrigaciónvesicalcontinua,formolización,sulfatodealúmina,nitratodeplata,hiperpresión,electrocoagulación,ligaduradearteriashipogástricas...).El

534 7. Mohcunec¡yAl. Raparíz

fracasode estastécnicasobligaaactuacionesmásagresivas,comola derivaciónurinariay/o, enúltimo término, lacistectomia.En casosextremos,la cirugíano

es factible,bien por mal estadodel enfermo,o bien por vejiga inextirpable.Cabedestacarquela embolizaciónvesicaldebeserselectiva,respetandolas

ramasposterioresde la hipogástrica,paraevitarlesionesy algiasisquémicasenla región glútea.Los indicesde éxito de la ENE quese recogeen la literatura-37en casosde hemorragiavesicalincoercibleoscilanentrecl 72 y el 100%.

En nuestraserie,de 33 enfermoscon hemorragiavesical incoercible,sietefueron tratadoscon embolizaciónde arteriahipogástricay susramasutilizandoEspongostancomomaterialembolígeno.Secontrolaronel 85%dc lashemorragias,siendola respuestaduraderaen eí 70%.

EMBOLIZACION ARTERIAL EN PATOLOGíA PROSTÁTICA

Sehandescritovariosmétodosparacl tratamientodelahemorragiaprostáticaque,en general,resultanpoco eficacesen el control de cuadrosgraves.Comoúltima alternativase recurreacirugíacon taponamientode celda prostáticaoligadurade ambasarteriashipogástricas.La EAT ha sido utilizada por variosautores35enel tratamientode hemorragiasde origenprostáticoen lassiguientes

circunstancias:— Postoperatoriode cirugíaprostática3 ~.

— Hemorragiapor biopsiaprostática’7.— Carcinomade próstata.— Complicacionesde radioterapiade próstata.Recientementeha sido publicado4’ un caso en el que se ha utilizado

embolizaciónarterialselectivade arteriavesicalinferior derechaconalcoholenel tratamientode un hemangiomavésico-prostático.En ausenciade lesiones

angiomatosasene1cuerpoquepuedansugerirunsíndromedeKlippel-Trenaunay-Webcr, la existenciadeun hemangiomaprostáticoovesicalsuelepasardesaper-cibida. En aquellos casosen el que cl diagnósticose realiza, el intento deconfirmaciónhistopatológicapor medio de biopsiao reseccióntransuretralscsueleacompañarde importantescomplicacioneshemorrágicas.

En estoscaso, la EAT selectivao la fotocoagulacióncon láser Nd-YAG

(neodinium-YAG)son opcionesterapéuticasmuy válidas.

EAT EN PATOLOGIA GENITO-ESCROTAL

La aplicación de Li EAT cael áreagénito-escrotalse ha realizado en casosde:

Eml,olización arterial trauscatéter en urología 53542

-— Malformacionesde peney uretra-— Traumatismosescrotales.

-— Varicocele43’44’~— Priapismode alto flujo4c 47. 45.

EAT EN MALMORFACIONES DE PENEY URETRA

NuestroequipohatratadomedianteEAT a un pacientevaróndecortaedadportadorde angiomasde prepucioy piel dorsal del pene.La EAT provocóelcolapsodel angiomacon mínimanecrosiscutáneaquecicatrizóalcabodevariassemanas.El pacienteno sufrió alteraciónde la potencia.Cabedestacarcomo

complicaciónqueuna de las espiralesmetálicasutilizadasen la embolizaciónemigróhacia la arteriafemoral,de dondefue extraída.

EAT EN EL TRATAMIENTO DEL VARICOCELE

Entrelascausasde infertilidad masculinasusceptiblede tratamientoquirúr-gicoslamásfrecuenteeselvaricocele.El tratamientodel varicocelehaconsistido,deformaclásica,enligaduradelavenaespermática.La varicocelectomiamejorala calidaddel semenen La mayoríade los pacientes.El gradode mejorade la

calidaddel semenno estárelacionadoconel tamañodel varicocele.Los riesgosdevaricocelectomiaincluyenla atrofiatesticularsecundariaa lesiónde laarteria

testicular,en particularcuandoel pacienteha sido sometidoa cirugía inguinalprevia.El índicede recurrenciadespuésde la ligadurade la venaespermáticaoscilaentreel 5 y el 20% segúnlas distintasseries.Estose debeprobablementea la existenciade venascolateralesno exploradasduranteal cirugía.

La posibilidadde ocluir la venaespermáticapor medio de EAT reducelamorbilidady los costosderivadosde la cirugía.

Losproblemastécnicosreferidospor distintosautores45sonla dificultad enlacanalizacióndelavenatesticulary sustributarias,perforacióndelapareddela vena y migración del material emboligeno.La dosis media de radiaciónrecibidapor lasgónadasseestimaen26 milirads, lo quesuponeun bajo nivel de

exposición. Los fracasosen la embolizaciónde la vena gonadal han sidoestimadosentreun 1,25 y un 4% de los casos.

Sobreuna seriede 40 pacientes44,hemos realizadoembolizaciónde 43varicoceles(3 casosbilaterales)conespiralesmetálicas.El 20% delospacientesrefirieronLa presenciadeparestesiasenelpostoperatorioinmediato,quedesapa-recieronposteriormente.No huboningún otro tipo de complicaciones.

536 Y. Mohamedy Al. Rapar;z

La embolizaciónarterial de la venaespermáticaes una nuevamodalidad

terapéuticaenel tratamientodel varicocele.Esia técnicaes efectiva,económicay conlíevaun bajo nivel de exposicióna radiacionesionizantes.

EAT EN EL TRATAMIENTO DEL PRIAPISMO IDIOPATICODE ALTO FLUJO

El priapismosuponeunaalteraciónen el balanceentrela entraday la salidadesangreen loscuerposcavernosos.Hauriet aL, propusounaclasificacióndel

priapismoidopáticoen:a) Priapismode bajo flujo, en el cual el flujo venosoes interrumpido,

produciéndoseunaisquemiadeloscuerposcavernosos.El pronósticoencuantoa la funciónsexualesdesfavorabledebidoa la fibrosissecundaria

a la isquemia.b) Priapismode alto flujo. Estepuedeserproducidopor unadisregulación

nerviosade¡ flujo arterial o por el establecimientode fistulas arterio-venosas,generalmentepostraumáticas.La isquemiano tiene lugar,por

lo queel pronósticoesconsiderablementemejor.El tratamientoquirúrgicorealizandocortocircuitosglandocavernososesuna

buenaopciónenloscasosde priapismodebajoflujo. Encambio,enlospacientes

conpriapismodealto flujo no escorrectotratar unasobrecargadel flujo arterialproduciendounasobrecargadel flujo venoso,lo queproduciríauna impotenciapostoperatoria.Enestoscasosparecemásindicadoreducirel incrementodeflujo

arterial.Variosautoreshan propuestola EAT deunao ambasarteriaspudendas

internasconcoáguloautólogologradisminuirel flujo arierialdeformatemporal,permitiendoal pacienterecuperarla potenciauna vez que la recanalizaciónparcial del vasoembolizadotengalugar. El gradode lisis del coágulodependede la cantidadinyectada.La EAT de arteriapudendainternahasido igualmente

utilizadaen casosde priapismopostraumáticocon éxito.Las complicacionesderivadasde estatécnica~~~’son:a) Migración del materialembolígeno.b) Gangrenadepene.Estaocurreconmayorfrecuenciatraslaembolización

de ambas arterias pudendasinternas.Hemos de considerarque lagangrenade penees una de las complicacionespropiasdel priapismo

idiopáticoen sí.

Embolización arterial transeatéter en urología 537

CONCLUSIONES

La EAT es una modalidadterapéuticaeficaz en multitud de procesosurológicosqueelespecialistadebetenerpresente.En nuestraexperiencia,enmásde 155 embolizacionesrealizadasa distintosnivelesdel aparatourogenital,laEAT haalcanzadoun porcentajedeéxitosquerozacl 100%.Porelcontrario,elindicede complicacionesgravesfue insignificante.

El recienteincrementode lastécnicasquirúrgicasminimamenteinvasivas,quepretendenevitarlacirugíaabierta,hacedelaEATunaalternativasumamenteválidaparatratarlascomplicacionesdeaquéllas.Porotraparte,laposibilidadde

ofreceral pacienteconelevadoriesgoquirúrgicounaopción terapéuticafactibley poco agresiva la convierte en una esperanzapara multitud de enfermosinoperables.

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