EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS UTERINAS

FACTOR 7 RECOMBINANTE

Karl Heinz Seubert r2

IMSS TORREON MEX GYO

INTRODUCCIÓN:

– Las principales causas son la atonía uterina y las laceraciones del tracto genital bajo.

– La mayoría responden al tratamiento conservador, basado en: masaje uterino, sutura quirúrgica de las laceraciones, retirada de posibles productos placentarios que hayan quedado retenidos y fármacos uterotónicos (oxitocina y análogos de prostagladina E2).

• Cuando el tratamiento conservador falla el tratamiento alternativo clásico era la ligadura quirúrgica de las arterias uterinas o hipogástricas y la histerectomía.

• La embolización arterial percutánea ha sido reconocida como buen método de control de la hemorragia desde 1960. En su inicio, se empleó en las hemorragias pélvicas por irradiación, malignidad y traumatismo. Su uso en el control de la hemorragia postparto se documentó por primera vez en 1979.

INTRODUCCIÓN:

• Múltiples ventajas de la embolización han sido propuestas:– identificación del punto sangrante– preservación del útero y la fertilidad sin secuelas– disminución del resangrado por colaterales debido a una oclusión distal de los

vasos sangrantes– facilidad en evaluar la efectividad del tratamiento (arteriografía

postembolización)– evitar laparotomía y anestesia general en pacientes inestables.– tasa de éxito documentada del 93,9% (Badaway et al) y 8,7% de complicaciones

(fiebre, infección pélvica, hematoma)– Recanalizacion del flujo sanguineo en semanas

• Cada vez va siendo mayor empleo de la embolización de las arterias uterinas en la hemorragia aguda: postparto o postaborto, embarazo ectópico (abdominal, cervical y cornual), traumatismos pélvicos, malformaciones arteriovenosas y neoplasias malignas sangrantes

DESVENTAJASEMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS UTERINAS EN URGENCIAS

• Necesidad de radiólogo intervencionista• Posibilidad de histerectomia complementaria

• Daño isquémico sobre el utero es infrecuente• 92% resumirán menstruaciones en 3 meses• El 100% lograra un nuevo embarazo con éxito.

RESULTADOS SOBRE LA FERTLIDAD

TECNICA:

• Todos los procedimientos , en la sala de Radiología Vascular e Intervencionista, de manera reglada:

– Paciente en decúbito supino en la mesa angiográfica.

– Anestesia local y sedación con midazolam en algunos casos.

– Punción arterial, abordaje unilateral femoral derecho de elección u otros abordajes (femoral izquierdo o radial) en su defecto, con introductor arterial de 4 o 5-French. Punción guiada con ecografía o fluroscopia

– Angiografía inicial para determinar la anatomía vascular y posible detección de puntos de sangrado

MATERIAL Y MÉTODOS:

– Cateterización selectiva de arterias uterinas empleando catéter angiográfico visceral cobra o vertebral (Terumo, Tokio, Japón) hidrófilos de 4F o 5F

• Cateterización selectiva de uterinas, arterias vaginales, pudendas u ováricas, según sea el caso

– Embolización mediante partículas de esponja de gelatina absorbente (Espongostán®, Gelfoam; Upjhon) y/o de alcohol de polivinilo (PVA) de 500- 700 y 700- 900micras (Contour®, Boston Scientific) según requerimiento de embolización definitiva (tumores, pseudoaneuris-mas, malformaciones) o temporal (atonía uterina, embarazo ectópico…)

• El procedimiento se realiza siempre de forma bilateral

– Angiografía o fluoroscopia postembolización para verificar el resultado y confirmar la ausencia de extravasación residual del medio de contraste

FIGURA 1:Paciente de 35 años, sangrado postparto por atonía uterina. A y B) Cateterización seletiva de ambas arterias uterinas, vasos tortuosos y aumentados de calibre irrigando al útero (flechas) aumentado de tamaño y sin retracción.C)Intenso realce intramiometrial(*). D y E) Arteriografía postemboliza-ción, ausencia de flujo en vasos uterinos distales

*

A

D

B C

E

FIGURA 1:Paciente de 34 años con sangrado tras cesárea. A) Arteriografía de hipogástrica izquierda, realce en útero prominente. B)Arteriografía selectiva de uterina izquierda con detección de pseudoaneurisma. C) Material de embolización en arteria uterina. D)Resultado final con arteriografía desde hipogástrica que muestra ausencia de flujo con sellado del pseudoaneurisma. Posteriormente pasó a realizarse la emolización de arteria uterina derecha.

A

D

B C

RAM

RESULTADOS:

• Se consigue el control total de la hemorragia– TASA DE ÉXITO REPORTADA En el 93%

Ferrer Puchol MD, et al. Embolización selectiva como tratamiento de la hemorragia obstétrica. Radiología. 2012. doi:10.1016/j.rx.2012.01.007

Bibliografía

• Deux JF, Bazot M, Le Blanche AF, Tassart M, Khalil A, Berkane N, Uzan S, Boudghène F. Is Selective Embolization of Uterine Arteries a Safe Alternative to Hysterectomy in Patients with Postpartum Hemorrhage? AJR 2001;177:145–149.

• Pelage JP, Le Dref O, Mateo J, et al. Life-threatening primary postpartum hemorrhage: treatment with emergency selective arterial embolization. Radiology 1998;208:359–362.

• Mitty HA, Sterling KM, Alvarez M, Gendler R. Obstetric hemorrhage: prophylactic and emergency arterial catheterization and embolotherapy. Radiology 1993;188:183–187.

• Greenwood LH, Glickman MG, Schwartz PE, Morse SS, Denny DF. Obstetric and nonmalignant gynecologic bleeding: treatment with angiographic embolization. Radiology 1987;164:155–159.

• Pelage JP, Soyer P, Repiquet D, Herbreteau D, Le Dref O, Houdart E.Secondary Postpartum Hemorrhage: Treatment with selective arterial embolization. Radiology 1999; 212:385-389.

• Wee L, Barron J, Toye R. Management of severe postpartum haemorrhage by uterine artery embolization. Br J Anaesth 2004; 93:591-594.

• Velling TE, Brennan FJ, Hall LD, Watabe JT. Role of the Interventional Radiologist in Treating Obstetric-Gynecologic Pathology. AJR 2000; 175:1273-1278.

FACTOR 7 RECOMBINATE

Potente prohemostatico, usado desde l980, aprobado por la FDA para tratamiento de hemorragias en pacientes con hemofilia A y B

1999: Aprobado por la FDA: HEMORRAGIA EN HEMOFILIA A y BNo esta aprobado para uso obstétrico, su uso es “OFF LABLE”

INTRODUCCIÓN:

– 113 PACIENTES TRATADAS– 80% CON RESULTADO POSITIVO. Con dosis única

– 13% sin mejoría

– RAM REPORTADOS• 1 IAM

• 1RASH• 4 TROMBOEMBOLISMOS

– PRECIO DEL TRATMIENTO:• 9-18 MIL US

NIVEL DE EVIDENCIA II: Efectuado en 9 países europeos de 2000 a 2004•2 categorías únicamente:

Reducción significativa del sangradoNo mejoría o efecto nocivo

CONSIDERACIONES

• Su eficacia disminuye entre diversos grados de acidemia.:• Nunca se deberá de posponer el tratamiento definitivo• Contraindicado en pacientes con alergias a proteínas animales.• Dosis respuesta: 90-120 mcg por kg

• GPC: El uso del factor VIIa ha sido aprobado para uso en hemofílicos pero su uso como “agente hemostático universal” no esta aprobado y su éxito es basado en reportes anecdóticos”

INTRODUCCIÓN:

INTRODUCCIÓN:

– INDICACION PARA LA APLICACIÓN:• Cuando el tratamiento primario habia fallado• Prevenir la realizacion de histerectomia obstetrica• Durante histerectomia y paciente hemodinamicamente inestable

CONTEXTO CLINICO AL INICIO DE LA ADMINISTRACION

CONTEXTO CLINICO AL INICIO DE LA ADMINISTRACION

COMPLICACIONES