MANEJO DE LA PRESIN

ARTERIAL EN EL ACV AGUDO

Dr. Claudio A. Bellido

Profesor Adjunto de Medicina Interna

Divisin Cardiologa, Hospital de Clnicas Jos de San Martn

Ao 2011

OBJETIVOS

Razones por las que el control de la presin arterial

puede ser ms o menos importante

Guas para el control de la presin arterial basadas

en la evidencia

Informes sobre estudios en desarrollo acerca del

control de la presin arterial

En relacin con la PA en los ACV agudos, isqumico y

hemorrgico, es importante considerar:

SALVAR AL CEREBRO

Histricamente, un objetivo olvidado como rgano blanco en los

estudios de enfermedad CV

TEMA 1

SUBTIPOS DE ACV

(REVISIN)

SUBTIPOS DE ACV: PROCESOS

HETEROGNEOS

EL INFARTO ISQUMICO PUEDE SER DE

DIFERENTES DIMENSIONES

TAC

RMI

Infarto isqumico extenso Infartos lacunares Cardio-embolismo

Large-Vessel and Small-Vessel Brain Disease.

Greenberg SM. N Engl J Med 2006;354:1451-1453.

HEMORRAGIA EXTENSA EN LA REGIN DEL PUTAMEN (NCLEOS DE

LA BASE)

TAC

MORTALIDAD >

50 %

EXPANSIN DEL HEMATOMA

72 % presentan algn grado de expansin del hematoma

dentro de las primeras 24 horas

38 % tienen expansin significativa (>33%)

26 % de los casos tienen expansin en la primera hora

Tanto si el ACV es isqumico o hemorrgico,

la presin arterial (PA) es el factor de riesgo

modificable de mayor importancia para la

prevencin del ACV, y la modificacin de

aquella puede ser importante para preservar

cerebro y sus funciones en el tratamiento del

ACV agudo

Leonardi J et al. Stroke 2002;33:1315-1320

MORTALIDAD TEMPRANA: CURVA EN U A PARTIR DE PAS 150 mmHg

17,9 % cada

10 mmHg

debajo de

150 mmHg

3,8 % cada

10 mmHg

encima de

150 mmHg

n = 17398

TEMA 2

RACIONAL PARA EL DESCENSO

DE LA PA EN LOS ACV AGUDOS,

ISQUMICO Y HEMORRGICO

PRO Y CONTRAS DEL DESCENSO DE LA PA

EN EL ACV AGUDO ISQUMICO (TERICOS)

PRO

Reduce la formacin de edema cerebral

Reduce el riesgo de trasformacin hemorrgica

Previene mayor dao vascular

Evita la recurrencia precoz de ACV

Uso inprescindible en ciertos casos (encefalopata hipertensiva, diseccin artica, insuficiencia renal aguda, IAM, edema agudo del

pulmn)

CONTRA

El tratamiento agresivo puede llevar a empeoramiento por

reduccin de la presin de perfusin a las reas isqumicas

AUTORREGULACIN DEL FLUJO

SANGUNEO CEREBRALF

SC

(m

l/100 m

g/m

in)

PAM (mmHg)

La curva de los hipertensos se desplaza a la derecha. El flujo en el ACV

isqumico es lineal dependiendo de la PA y no de la autorregulacin

PRO Y CONTRAS DEL DESCENSO DE LA PA EN EL

ACV HEMORRGICO AGUDO* (TERICOS)

PRO

1. La PA elevada es comn en la hemorragia intra-cerebral (HIC)

2. Una importante proporcin de los pacientes con HIC tienen expansin

del hematoma dentro de las 24 horas

3. El volumen inicial del hematoma y su expansin son fuertes predictores

de mortalidad luego de la HIC

4. La PA puede bajarse asumiendo que elevada promueve la expansin del

hematoma

5. El descenso de la PA puede resultar beneficioso para los pacientes con

insuficiencia cardiaca o elevacin de la troponina miocrdica

CONTRA

1. Zona isqumica peri-hematoma

2. Desplazamiento de la curva de auto-regulacin, aumento de la PIC y

descenso de la perfusin cerebral (isquemia por descenso de la PA)

3. Alteracin de la relacin expansin del hematoma-PA

* Dirigidos a la HIC y no a la HSA

TEMA 3

EJEMPLOS DE SALVATAJE

CEREBRAL POR MEDIO DEL

MANEJO DE LA PA

(GUIADO POR IMGENES)

a) ACV AGUDO ISQUMICO

INDICACIONES PARA EL ACV

ISQUMICO AGUDO

Objetivo

RECANALIZACIN DE LA ARTERIA TROMBOSADA

REPERFUSIN CEREBRAL Y SALVATAJE

EXISTE ALGN PAPEL PARA EL MANEJO DE LA PA

EN ESTE CASO?

CORE (REA DE NECROSIS) Y PENUMBRA

(REA DE ISQUEMIA)

PENUMBRA: TEJIDO EN RIESGO PERO AN RECUPERABLE,

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO DEL ACV EN LA FASE AGUDA

Fisher M et al. Neurology 1999;52:1750-56. Gorelick PB. Annual Meeting ASH 2010, New York.

Core

Penumbra

Isquemia

benignaIsquemia

benigna

CONSIDERACIONES OBTENIDAS POR

NEURO-IMGENES

Estado del

tejido cerebral

Estado de la

perfusin

Estado de los

vasos

Fuente

embolgena

RMI RMI o TAC

con perfusin

Angio-RMI o

Angio-TAC

ECO-TT

o ECO-TE

Mapeo de

perfusin

guiada por

imagen de

TAC o RM

Cortesa

del Dr.

Javier

Romero

REGIN 1 = CORE

REGIN 2 = TEJIDO

HIPOPERFUNDIDO

NO VIABLE

REGIN 3 = TEJIDO

HIPOPERFUNDIDO

AN VIABLE

TAC DE

SEGUIMIENTO

EL GOLD STANDARD

Activador tisular del plasmingeno

(tPA) intravenoso

(0 4,5 horas)

Qu papel desempea la elevacin de la

PA en el tratamiento del ACV isqumico

agudo?

RESULTADOS PRELIMINARES

ELEVACIN DE LA PA EN EL

TRATAMIENTO DEL ACV ISQUMICO

AGUDO

Discutida durante dcadas

Utilizada en algunos casos, especialmente

cuando hay enfermedad oclusiva severa de

arterias importantes (cartida, silviana, basilar)

No hay datos de estudios a gran escala

Resultados promisorios en algunas series cortas

Se est probando la hiptesis en estudios a

mayor escala

PUNTOS DBILES POTENCIALES PARA LA ELEVACIN DE LA PA

LA ELEVACIN DE LA PA POST-TROMBOLISIS SE

ASOCIA CON TRANSFORMACIN HEMORRGICA

BACKGROUND: La transformacin hemorrgica (TH) es una complicacin temida de la trombolisis en el ACV isqumico agudo

PREGUNTA: Cules son los predictores de TH despus del ACV isqumico, en pacientes tratados con tPA IV, dentro de las 3 a 6 horas del episodio agudo?

PLANTEO: Estudio EPITHET (Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial)

Pharmacological Elevation of Blood Pressure in Acute Stroke: Clinical Effects and Safety.

Original Contributions

Stroke. 28(11):2133-2138, November 1997.

Rordorf, Guy MD; Cramer, Steven C. MD; Efird, James T. MS, RC, CSP; Schwamm, Lee H.

MD; Buonanno, Ferdinando MD; Koroshetz, Walter J. MD

Abstract:

Background and Purpose: Lowering of blood pressure can adversely affect ischemic

symptoms in acute stroke. The aim of our study was to determine whether induced

hypertension in stroke is safe and to examine its effects on neurological deficits in

patients presenting with acute cerebral ischemia.

Methods: We retrospectively reviewed all patients admitted to our neurological intensive

care unit with the diagnosis of ischemic stroke over a 2.5-year period. Thirty-three

patients were not given a pressor agent (Ph- group), while 30 were treated with

phenylephrine (Ph+ group) in an attempt to improve cerebral perfusion.

Results: Baseline characteristics showed few differences between the Ph+ and Ph-

groups. Intracerebral hemorrhage, brain edema, cardiac morbidity, and mortality were not

increased in the Ph+ group. In 10 of 30 Ph+ patients, a systolic blood pressure threshold

was identified below which ischemic deficits worsened and above which deficits

improved. The mean threshold was 156 mm Hg (range, 120 to 190 mm Hg). The mean

number of stenotic/occluded cerebral arteries was greater in those Ph+ patients with an

identified clinical blood pressure threshold (mean, 2.1 per patient) than in Ph+ patients

without a threshold (mean, 1.2 per patient; P

EJEMPLOS DE TRANSFORMACIN HEMORRGICA

IMGENES PRE-CONTRASTE EN T2* EPITHET STUDY

TEMA 4

EJEMPLOS DE SALVATAJE CON DESCENSO DE LA PA CON

CONTROL DE IMGENES

A) ACV HEMORRGICO AGUDO

DESCENSO INTENSIVO DE LA PA EN LA HEMORRAGIA

CEREBRAL AGUDA (ESTUDIO INTERACT-1)

HIPTESIS: Equilibrio del efecto del descenso precoz de la PA despus de la HIC aguda

PROPSITO: Determinar seguridad y eficacia del descenso de la PA

MTODOS:1. HIC dentro de las primeras 6 horas

2. PAS elevada (150-220 mmHg)

3. Randomizacin a un objetivo de PAS 140 mmHg (n=203) en el grupo de tratamiento intensivo y de 180 mmHg (n=201) en el de tratamiento estndar

4. Punto final primario: cambio proporcional en el volumen del hematoma a las 24 horas

REDUCCIN INTENSIVA DE LA PA EN LA

HEMORRAGIA CEREBRAL AGUDA (ESTUDIO

INTERACT-1)

Resultados:

INTENSIVO ESTNDAR

1 hora PA 153 mmHg 167 mmHg

1-24 horas PA 146 mmHg 157 mmHg

Agrandamiento 13,7 % 36,6 %

Diferencia absoluta de volumen: 1,7 mL (p = 0.13) Riesgo

relativo de crecimiento >/= 33 % o 12 mL: 36 % ms bajo (p =

0.05)

Seguridad: no hubo complicaciones

CONCLUSIN: el descenso intensivo de la PA es factible, bien

tolerado, y parece reducir el crecimiento de hematoma

Anderson CS et al. Lancet Neurol 2008;7:391-399

OTROS BENEFICIOS IMPORTANTES DEL DESCENSO

TEMPRANO DE LA PA EN LA HIC AGUDA

INTERACT-1

Resultados a las 72 horas: el descenso intensivo y precoz de la

PA atenu el crecimiento del hematoma y no tuvo efectos

apreciables sobre el edema peri-hematoma

Estudio PROGRESS

Resultados despus de 3,9 aos de seguimiento: el tratamiento

activo redujo el riesgo de:

1. Angiopata amiloide cerebral relacionada con la HIC (77 %)

2. Hemorragia hipertensiva (46 %)

3. Hemorragia no clasificable (43 %)

CONCLUSIN: el descenso de la presin arterial protege

contra todo tipo de hemorragia intra-cerebral

TEMA 5

ESTUDIOS EN DESARROLLO RESPECTO AL MANEJO DE LA PRESIN ARTERIAL EN EL ACV

AGUDO

ESTUDIOS EN DESARROLLO

ACV Hemorrgico (HIC)

1. INTERACT-2: (PAS >/= 150 y

TEMA 6

MANEJO DE LA PRESIN

ARTERIAL EN EL ACV AGUDO

DE ACUERDO CON LAS GUAS

CONTROL DE LA PRESIN

ARTERIAL EN EL ACV AGUDO

ISQUMICO

RECOMENDACIONES DE LAS GUAS AHA 2007 PARA EL

MANEJO DE LA HTA EN EL ACV ISQUMICO AGUDO

El tratamiento apropiado de la HTA en el ACV agudo isqumico an es tema de controversia

No hay datos que definan los niveles de PA que indiquen tratamiento de emergencia

La PAS > 185 o PAD > 100 mmHg contraindican el tratamiento con trombolticos I.V.

El tratamiento agresivo debera evitarse si se produce deterioro neurolgico

El descenso de la PA debera realizarse con precaucin con un objetivo razonable (aprox. 15 20 % durante las primeras 24 horas)

Las medicaciones a largo plazo pueden administrarse con razonable grado de seguridad luego de las primeras 24 horas del ACV agudo

Por otra parte, pueden necesitarse otras medicaciones especiales, de acuerdo con el caso en particular

PANEL DE CONSENSO 2007 PARA EL MANEJO

DE LA HTA EN EL ACV AGUDO ISQUMICO Manejo durante y despus del tratamiento con tPA u otra

intervencin de reperfusin

Monitoreo de la PA cada 15 min durante la infusin, y luego durante otras 2 h, luego cada 30 min durante otras 6 h y, ms tarde, cada hora durante 16 horas

PAS 180-230 mmHg, o PAD 105-120 mmHg: Labetalol 10 mg I.V. en 1-2 min, puede repetirse cada 10-20 min hasta una dosis mxima de 300 mg; o Labetalol 10 mg I.V. seguido de una infusin de 2-8 mg/min

PAS > 230 mmHg, o PAD 121-140 mmHg: Labetalol 10 mg I.V. en 1-2 min; puede repetirse c/10-20 min (dosis mxima 300 mg); o Labetalol 10 mg I.V., seguido de una infusin de 2-8 mg/min; o Nicardipina en infusin de 5 mg/h, titulada a dosis mayores, hasta alcanzar el efecto deseado por medio del incremento de 2,5 mg/h hasta un mximo de 15 mg/h

Si la PA no se controla, considerar la infusin de nitroprusiato de sodio

CONTROL DE LA PRESIN

ARTERIAL EN EL ACV AGUDO

HEMORRGICO

QU FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

SE PUEDEN USAR EN ESTE TIPO DE

ACV AGUDO?

Se recomiendan drogas de accin rpida y corta

duracin

Frmacos utilizables: hidralazina, esmolol,

nicardipina, enalaprilat, NTG y nitroprusiato

No hay grandes estudios que comparen varios

agentes antihipertensivos en este cuadro

El nitroprusiato de sodio y la NTG deben usarse

con precaucin porque potencialmente pueden

incrementar la presin intracraneana

NTG = Nitroglicerina

FRMACOS PARA TRATAR LA PA EN EL ACV AGUDO

Owens WB. J Clin Hypertens (Greenwich) 2011;13:205-211

RECOMENDACIONES DE AHA/ASA

PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA

CEREBRAL AGUDA 1. Si la PAS > 200 mmHg o PAM > 150 mmHg,

considerar la reduccin agresiva de la PA

2. Si la PAS > 180 mmHg o PAM > 130 mmHg y la PIC estuviera elevada, considerar el monitoreo de la PIC y la reduccin de la PA para mantener la PPC entre 60 y 80 mmHg

3. Si la PAS > 180 mmHg o la PAM > 130 mmHg y no hay evidencia ni sospecha de PIC elevada, considerar el descenso modesto de la PA (ej. PAM ~ 110 o PA objetivo = 160/90 mmHg

PPC = PAM-PIC

RESUMEN

RESUMEN

Para la hemorragia cerebral (HIC)

1. PAS > 180 mmHg o PAM > 130 mmHg

requiere inmediato descenso de la PA

2. La PA objetivo del tratamiento se

determina por el nivel absoluto de la PA

y la evidencia del incremento de la PIC

3. Se prefieren frmacos de accin rpida y

duracin breve, por va I.V.

RESUMEN-2 Para el ACV agudo isqumico

1. Antes de la trombolisis I.V., la PA debera bajarse si la PAS > 185 o la PAD > 110 mmHg y ,despus de la trombolisis, la PAS debe mantenerse < 180 y la PAD < 105 mmHg

2. Usar labetalol I.V., nicardipina en infusin y, si la PA contina elevada, se recomienda nitroprusiato de sodio

3. En caso de no usarse trombolticos, debe tenerse cuidado y, de no existir una situacin perentoria, no debe bajarse la PA a menos que la PAS > 220 y la PAD >120 mmHg

4. Limitar el descenso de la PA en las primeras 24 horas a no ms de ~ 15 %

5. Si los parmetros neurolgicos estn estables, los pacientes pueden reiniciar el tratamiento antihipertensivo luego de las primeras 24 horas

RESUMEN-3

Existen estudios en desarrollo para redefinir los niveles de descenso de la PA en los ACV isqumico y hemorrgico y, adems, para definir el posible papel del aumento de la PA en el ACV agudo isqumico, mediante el monitoreo guiado por nuevas tcnicas de imgenes

Muchas Gracias