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Ejercicio físico enHTA y patologías concomitantes

Hipertrofia ventricular izquierda Obesidad Diabetes

Síndrome metabólico

Pilar Martín Escudero

Ejercicio físico enHTAy patologías

concomitantesHipertrofia ventricular izquierda

ObesidadDiabetes

Síndrome metabólico

Prof. Dña. Pilar Martín EscuderoDoctor en Medicina y Cirugía

Médico especialista en Medicina de laEducación Física y el Deporte

Prof. Facultad de Medicina UCM. Madrid

III

Idea original, edición y diseño:YOU & US, S.A. 2010Ronda de Valdecarrizo, 41 A - 2.ª plantaTel: 91 804 63 33 - www.youandussa.comTres Cantos. 28760 Madrid

Diseño de portada e interiores:Equipo de Diseño YOU & US, S.A.

ISBN: 978-84-691-xxxx-xDL:

Índice

1. Introducción a conceptos deportivos ........................................................................... 1

2. Definición, clasificación, etiología y determinación de la hipertensión ............... 2

3. Prevalencia de la hipertensión, y patologías concomitantesen España y en el mundo ................................................................................................ 3

4. Respuesta de la Presión Arterial al ejercicio .............................................................. 4

• Efectos del ejercicio sobre la tensión arterial .................................................... 5• Efectos del entrenamiento sobre la tensión arterial ........................................ 6• Valor de la evolución de la tensión arterial en la pruebade esfuerzo como predictor de hipertensión .................................................... 7

5. Respuesta al ejercicio sobre las enfermedades concomitantes con la HTA ..... 8

• Efectos del ejercicio sobre la hipertrofia ventricular izquierda ..................... 9• Efectos del ejercicio sobre la Obesidad ........................................................... 10• Efectos del ejercicio sobre la Diabetes ............................................................ 11• Efectos del ejercicio sobre el Síndrome Metabólico ..................................... 12

6. Consideraciones generales sobre la prescripción de ejercicioen la HTA y patologías concomitantes. Reconocimiento médicodeportivo previo a la práctica deportiva .................................................................... 13

7. Nuevas directrices del tratamiento de la HTA. Interacción de losfármacos con el ejercicio y en el deporte de alta competición ........................... 14

8. Prescripción de ejercicio en HTA. Normas genéricas deprescripción de ejercicio físico en la HTA. Tipos de ejerciciosy sus características de intensidad, frecuencia y duración .................................. 15

• Entrenamiento de resistencia .............................................................................. 16• Entrenamiento de fuerza ...................................................................................... 17• Entrenamiento de flexibilidad .............................................................................. 18

9. Bibliografía ......................................................................................................................... 20

“Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la mismarefleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cua-les pueden no coincidir necesariamente con los de---------. Algunas de las referenciasque, en su caso se realicen sobre el uso y/o dispensación de los productos farmacéuticospueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada porlas autoridades sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta”.

1. Introducción a conceptos deportivos 1

1. Introducción a conceptosdeportivos

Se define al deporte como toda actividad física o mental, que está sujeta a reglas o que se hace deforma planificada, considerándose como uno de los fenómenos sociales más importantes y con mayorauge del mundo contemporáneo (13, 25)

En el deporte volcamos mucho entusiasmo e ilusiones y hasta alguna frustración, es decir, es unarepresentación de nuestra forma de vivir, pero en forma de juego. Por lo tanto, podemos considerara las actividades físicas y el deporte como manifestaciones culturales presentes en todos los gruposy sociedades, siendo una parte importante del bagaje socio-cultural del individuo (15, 25, 44, 68).

Durante siglos, la evolución del ejercicio físico y del deporte ha sido lenta, al igual que el desarrollotecnológico. Pero en el siglo XX, este avance ha sido espectacular, variando en muy poco tiempo. Estoha facilitado el auge de la cultura física y el deporte, aumentando la oferta de actividades relaciona-das con el deporte, y convirtiendo al deporte en una institución propia de las sociedades desarrolla-das. Este deporte de ocio mantiene relación estrecha con parámetros tales como la ocupación activadel ocio, la salud y la realización personal (25, 44, 51, 68).

Los dos principales factores que intervienen en el estado de salud de las personas son las caracterís-ticas genéticas y el estilo de vida. La mayor parte de las enfermedades tienen una base genética, peroel estilo de vida del individuo es el factor que determina que la patología se desarrolle en el transcur-so de los años. Dado que el ejercicio físico está relacionado con cambios positivos tanto en las per-sonas sanas como enfermas, su práctica deberá ser alentada, promovida y facilitada por las personase instituciones responsables como parte del tratamiento y como preventivo de las mismas (51, 77).

Los estudios realizados desde la perspectiva funcionalista para entender por qué la gente se introdu-ce en el mundo de la práctica deportiva nos indican que son las habilidades y características de lagente, la influencia de la familia y amigos, la existencia de oportunidades, experimentar éxito y diver-tirnos, es lo que nos incita a la práctica deportiva. Pero sin duda, el valor sobreañadido o asociado dela práctica deportiva con el de salud o buena forma física, como un bien u objetivo a perseguir, paraafrontar mejor nuestro trabajo o actividad cotidiana, es lo que está en la base de la indicación o pres-cripción de ejercicio físico en personas sanas y con enfermedades crónicas (25, 44, 68).

Cada día más investigaciones redundan sobre los efectos beneficiosos del ejercicio en diferentes sis-temas orgánicos, siendo, por tanto, fuente de salud y factor protector contra las enfermedades de lamodernidad, especialmente las de tipo cardiovascular y como coadyudante al tratamiento farmacoló-gico y no farmacológico de otras. La salud que perseguimos no sólo es la física, sino la salud mental,o la fortaleza para afrontar las situaciones difíciles, resistir la presión y sobreponerse a las dificultades.Esto se puede conseguir con un deporte bien prescrito y adecuadamente planificado (26, 78).

Ejercicio físico en HTA y patología concomitantes2 1. Introducción a conceptos deportivos 3

Es por esto que el concepto de prescripción de ejercicio ha empezado a primar, sobre todo en elámbito médico, como un proceso por el cual a una persona, sana o enferma, se le recomienda un régi-men de actividad física individualizado y adecuado a sus necesidades, a diferencia del concepto clá-sico de prescribir o recetar un fármaco, un tratamiento o un procedimiento (68).

En el caso que nos atañe que es el ejercicio físico en hipertensos, se ha visto que en un 20 30% delos pacientes hipertensos, consiguen un buen control de su tensión arterial, con un simple programade ejercicio físico unido a una serie de medidas higiénico dietéticas; esto nos demuestra que el ejer-cicio físico ocupa un lugar destacado en la prevención primaria de la hipertensión arterial sobre todoen la de tipo leve o limítrofe (25, 44, 68).

Para poder realizar esta prescripción, en el ámbito de la medicina del deporte, es conveniente cono-cer los efectos que produce el esfuerzo físico sobre nuestro cuerpo y conocer los diferentes sistemaspor los que el organismo capta energía durante el ejercicio.

1.1. Sistemas energéticos y utilización según el esfuerzo

El organismo está diseñado para moverse y poder realizar todo tipo de actividades con los fines másdiversos, para esto el cuerpo humano es una central de energía sofisticada que produce energía y per-mite así que sus células funcionen (56).

Durante la realización de ejercicio se desencadenan en el organismo una serie de modificaciones fisio-lógicas, tanto de forma inmediata como permanente, y también de forma diferente según se trate deun individuo de vida sedentaria o de una persona entrenada regularmente (9) (54), destinadas a:

• Disponer de 7-12 kilocalorías de energía necesaria para la contracción muscular (54).

• Ofrecer más oxígeno al músculo que realiza el esfuerzo, actuando a su vez sobre la recogidade oxígeno de los alveolos del aire inspirado y su posterior transporte por la sangre a los tejidos(3,40,74).

La principal fuente de energía para la contracción del músculo es el ATP. Esta molécula de ATP a tra-vés de transformaciones energéticas se convierte en energía cinética. La energía se obtiene cuandoel ATP es hidrolizado en ADP y fosfato inorgánico y se utiliza en las proteínas miofibrilares en el com-plejo actina-miosina a través de cuatro sistemas energéticos (7,14,70,71).

• Sistema del fosfágeno: Una de las fuentes inmediatas de obtención de energía mediado porla enzima creatin kinasa y el sistema de la adenil ciclasa (7) (54) (53) (71).

• Glicólisis anaerobia: Siendo la glucosa el substrato, la formación neta de ATP se limita ados moléculas de ATP por cada molécula de glucosa; la utilización de 180 gr de glucógeno,en ausencia de oxígeno, nos va a permitir disponer de 3 ATP de manera inmediata. Lasreservas de glucógeno se acumulan principalmente en dos sitios: hígado y músculo (7)(10) (49) (54) (53) (66).

• Fosforilación oxidativa: A través de esta vía, la más generosa energéticamente de las tres,se obtienen 39 ATP en presencia de oxígeno útil (3 ATP por la glucogenolisis y 36 de la propiaoxidación aeróbica de las mitocondrias) para la oxidación de 180 gr. de glucógeno (7) (10)(38) (54) (53).

• Oxidación de los ácidos grasos: Por medio de este sistema energético, puramenteaeróbico, se oxidan los ácidos grasos que se hallan almacenados en el organismo en formade triglicéridos (tres moléculas de ácidos grasos y una de glicerina) (46) (49).

Los substratos energéticos utilizados varían con el esfuerzo físico. No es solamente la sucesión de unaserie de sistemas energéticos que "se encienden" y "se apagan" sino más bien, una mezcla continuacon superposición de cada modo de transferencia energética con predominancia de un tipo de fuen-te energética (46). Basándonos en la duración del esfuerzo realizado, podemos establecer cuatro dife-rentes grupos (Fig. 1):

• Ejercicios de menos de treinta segundos. La energía se obtiene predominantemente delsistema del fosfágeno. Esta fuente energética es mínima en personas de edad avanzada (53).Aunque todos los deportes requieren de la utilización de los fosfatos de alta energía, muchasactividades dependen casi exclusivamente de este medio de transferencia tales como el fútbolamericano, la halterofilia, determinadas modalidades del atletismo, el béisbol y el voleibol (46).

• Ejercicios de treinta segundos a minuto y medio. La energía predominante en este caso es laglicolisis anaerobia (46) (53). Tal es el caso de las carreras de 400 metros o 410 metros vallas.

• Ejercicios de minuto y medio a tres minutos. Donde la predominancia energética de la glicolisisanaerobia deja paso a la fosforilización oxidativa (46) (53). En este grupo se incluye las pruebasde 800 metros, 1500 metros e inclusive de 3000 metros.

• Ejercicios de más de tres minutos. Donde prácticamente toda la energía la obtenemos de lafosforilización oxidativa y de la oxidación de los ácidos grasos (46) (53). Este es el sistemaenergético predominantemente utilizado en maratón o pruebas ciclistas de larga duración.

Sistema delfosfágeno

Glicólisisanaeróbica

Fosforilizaciónoxidativa

Oxidación deácidos grasos

10 segundos 30 seg a 1 minuto y medio

METABOLISMO ANAERÓBICO METABOLISMO AERÓBICO

Minuto y medio a tres minutos Más de tres minutos

ENERGÍA

Figura 1. Consumo de energía en función del tiempo.


1.2. CONCEPTOS DE ENTRENAMIENTO

Todas las actividades que realiza el organismo sirven de estímulo para el mantenimiento o mejora delfuncionamiento de sus células, de tal forma que cuantas más actividades realiza, mayor grado de fun-cionamiento adquiere en la etapa de crecimiento y menor grado de declinación se produce en la etapade involución o envejecimiento. Hipócrates de Cos ya lo indicaba en su Corpus Hippocraticum, “Todasaquellas partes del cuerpo que tienen una función, si se usan con moderación y se ejercitan en el tra-bajo para el que están hechas, se conservan sanas, bien desarrolladas y envejecen lentamente, perosi no se usan y se dejan holgazanear, se convierten en enfermizas, defectuosas en su crecimiento yenvejecen antes de hora” (68).

En la actualidad sabemos que los efectos de la actividad física son múltiples y abarcan tanto al indivi-duo en general como a diferentes sistemas tanto cardiovasculares como musculares, metabólicos, etc.Uno de los efectos de la actividad es la mejora de las cualidades físicas (56).

Las cualidades físicas básicas son el conjunto de aptitudes de la persona que la posibilitan fisiológicay mecánicamente para la realización de cualquier actividad física. Estas cualidades sufren modificacio-nes con la edad, tal como indicamos en la figura 2.

De forma general se consideran cuatro las cualidades físicas básicas: la resistencia, la fuerza, la flexi-bilidad y la velocidad (45,61).

A) La resistencia: es la capacidad psicofísica de una persona para resistir la fatiga.

B) La fuerza: es la capacidad de superar o contrarrestar fuerzas mediante la actividad muscular.

C) La flexibilidad: es la cualidad física básica que, con base en la movilidad articular, extensibilidady elasticidad muscular, permite el máximo recorrido de las articulaciones en posiciones diversas,permitiendo al individuo realizar acciones motoras con la mayor agilidad y destreza posibles.

D) La velocidad: es la capacidad motriz para realizar actividades motoras en condiciones dadasen el tiempo mínimo.

En ninguna actividad física estas cualidades físicas aparecen de forma pura y aislada, sino más bieninterrelacionadas entre sí. Cada vez que se realiza un ejercicio se precisa siempre de una fuerza, seejecuta con una velocidad determinada, con una amplitud (flexibilidad) dada y en un tiempo (resis-tencia) también determinado (45,61).

La evolución y desarrollo de las mismas van a conformar, en principio, la condición física general de lapersona, para evolucionar y progresar con posterioridad, hacia la condición física específica, dentrodel marco de un proceso de entrenamiento a largo plazo (45,61).

El entrenamiento se define como un proceso planificado y complejo, que en el caso del ejercicio con-siste en organizar la cantidad y la intensidad del ejercicio para que las cargas progresivas estimulenlos procesos fisiológicos de supercompensación del organismo, favorezcan el desarrollo de las dife-rentes capacidades y así promover y consolidar el rendimiento deportivo. Es decir, entrenamiento esigual a adaptación biológica (21).

Esta adaptación biológica, fruto del entrenamiento, va a ejercer unos efectos en el organismo huma-no tanto de forma inmediata (variaciones bioquímicas y morfofuncionales después de la ejecución delejercicio) como de forma permanente o como efectos acumulativos (variaciones que aparecen des-pués de un largo periodo de entrenamiento) (21,32,33).

La teoría y metodología de entrenamiento tiene sus propios principios basados en las ciencias bioló-gicas, psicológicas y pedagógicas. Estas guías y reglas que sistemáticamente dirigen el proceso glo-bal de entrenamiento se conocen como Principios de Entrenamiento. Todos ellos se relacionan entresí y garantizan la aplicación correcta de todo el proceso de entrenamiento, aunque son variables paracada autor (45). Dentro de estos principios hay dos aspectos, unos de carácter pedagógico como laparticipación activa, evidencia, accesibilidad y sistemática, y otros de carácter biológico tales como:

1. Que el nivel de estimulación de la carga sea adecuado. Éste tiene que superar el umbral demovilización o umbral crítico de entrenamiento del deportista, de lo contrario no tendríaefecto el entrenamiento.

2. Que sea tenida en cuenta la relación entre la estimulación y el periodo de descansoposterior. Es necesario un cierto tiempo de recuperación tras una estimulación eficaz con elfin de poder soportar de nuevo una carga parecida.

3. Que exista una variedad de cargas así como repetitividad y continuidad, sin olvidarnos de laperiodización, individualidad, alternancia, modelación y regeneración (21,32,33,45,61).

1.3. PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO

Se entiende como componentes del entrenamiento las magnitudes que determinan o dosifican el pro-pio entrenamiento y que van a constituir las parcelas fundamentales de toda prescripción de ejercicio, ydentro de ellas debemos distinguir tipo, sesión, volumen, frecuencia e intensidad de ejercicio (21,56).

Figura 2. Las cualidades físicas básicas y su modificación con la edad en un individuo sano sedentario.

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

10 20 30 40 50 60 70 80

% Comomáximoindividual Resistencia

Velocidad

Fuerza

Flexibilidad

Años


I.3.a. Tipo de ejercicio

Los tipos de deportes pueden ser clasificados según muy diferentes variables pero desde el punto devista de prescripción de ejercicio resulta más práctico clasificarlos en función de la intensidad o con-sumo máximo de oxígeno consumido (VO2 max) y el tipo de trabajo muscular realizado (MVC) (tablaI) (47) (67) (68).

Este tipo de clasificaciones a veces son insuficientes y conviene recalificar los deportes según el gradode destreza necesario para su realización (tabla II) (11).

I.3.b. Sesión de ejercicio

Toda sesión de ejercicio debe ser estructurada en tres segmentos indispensables para la realizaciónde un ejercicio con las mejores garantías y con el fin de evitar efectos adversos. Estos segmentos son:a) el calentamiento (donde el organismo se prepara progresivamente para el trabajo a realizar); b)parte principal del ejercicio (con unas características que posteriormente se van a desarrollar), y c)vuelta a la calma o periodo de enfriamiento (11, 29).

I.3.c) Volumen del ejercicio

Es el componente cuantitativo de la planificación deportiva. La noción de volumen implica la cantidadtotal de actividad ejecutada en el entrenamiento. Son partes integrantes del volumen de entrenamien-to tanto el tiempo y duración del ejercicio como la distancia recorrida, la carga indicada y el númerode repeticiones de un ejercicio (29).

Es muy importante que sea lo suficientemente adecuada como para producir un gasto calórico deunos 1.200 kilojulios. Esto se puede conseguir:

• Con ejercicios cortos de 5-10 minutos a intensidades mayores del 90% del VO2 máx. (este tipode ejercicio conlleva a mayores riesgos).

• Con esfuerzos a intensidades más bajas pero con una duración de 20 a 60 minutos (11). Eneste caso se debe empezar realizando sesiones de 12-15 minutos hasta llegar a los 20minutos. En las personas muy desentrenadas se pueden iniciar pausas de descanso paraposteriormente irlas reduciendo a medida que mejora el estado de forma física (11).

I.3.d) Frecuencia del ejercicio

Con frecuencia del ejercicio nos referimos a las unidades de entrenamiento semanales (29) (tabla III).

Si esto mismo lo referimos en función de los METS (MET= cantidad de oxígeno [(en ml/min/Kg) x3,5] consumido por sujeto en reposo) que presenta un paciente, podríamos indicar lo siguiente:

• Pacientes con <3 METS deben realizar sesiones múltiples cortas diarias.

• Pacientes con 3-5 METS deben realizar 1 a 2 sesiones a la semana.

• Pacientes con >5 METS sería aconsejable la realización de 3-5 sesiones a la semana (33).

Tabla II. Clasificación de tipos de deporte en función del grado de destreza (11)

Tabla I. Clasificación de los deportes, basado en el Consumo máximo de oxígeno (VO2 max) yla contracción muscular voluntaria (MVC) ejercida por el deportista. Mitchell,JH et al. Task

Force 8: Classification of sports. J. Am. Coll. Cardiol. 2005;45;1364-1367 (47)

Incrementodel

componenteestático

Elevado(>50%MVC)

Bobsleigh/ LugeEventos al aire libre(lanzamientos),Gimnasia, artesmarciales, Vela,escalada, ski acuático,halterofilia, windsurfing

Body building, skialpino, skate,skateboar,Lucha libreameriacana

Boxeo, canoa, kayak,ciclismo, decatlón, remoPatinaje sobre hielovelocidad, Triatlón.

Moderado

(20-50%MVC)

Arco, carreras decoches, buceo,deportes ecuestres,motociclismo

Fútbol americano,eventos al aire libre(saltos), patinajesobre hielo artístico,Rodeo, rugby, carrera(sprint) surfing,natación sincronizada.

Baloncesto, hockey sobrehielo, sky de fondo (tecnicade skate que es patinaje encarretera con bastones deski).Lacrosse, carrera (mediadistancia), natación,balonmano

Bajo(<20MVC)

Cricket, curling, golf,tiro con carabinatumbado.

Softball (béisbolfemenino). esgrima,ping pong, volleyball.

Bádminton, sky de fondo(técnica clásica), hockeysobre hierba, orientación,marcha atlética,racquetball/squash, carreralarga distancia, futbol, tenis.

Bajo(<40%VO2 max)

Medio(40-70%VO2 max)

Alto(>70%VO2 max)

Incremento del componente dinámico

Grupo Destreza Ejemplos

1 De nivel bajo e intensidad constante Caminar, correr, pedalear

2 De nivel medio e intensidad medianamente constante Nadar, esquiar, remar, patinar

3 De nivel alto e intensidad altamente variableBaloncesto, fútbol, deportes deraqueta

Tabla III. Pautas genéricas de sesiones de entrenamiento semanales

Sesiones Nivel

4/5 sesiones Principiantes

6/8 sesiones Avanzados

8/12 sesiones Alto nivel

Ejercicio físico en HTA y patología concomitantes8 2. Definición, clasificación, etiología y determinación de la hipertensión 9

I.3.e) Intensidad del ejercicio

La intensidad es el componente cuantitativo del entrenamiento, pudiéndose considerar también comola cantidad de trabajo de entrenamiento realizado por unidad de tiempo. Es el componente más difí-cil de prescribir y de determinar. Los factores que lo delimitan son: nivel de forma física, presencia demedicación, riesgo de complicaciones, preferencias individuales y objetivos del programa (29).

A través de la frecuencia cardiaca es la mejor forma de determinar la intensidad, ya que guarda rela-ción con el VO2 máx. La frecuencia cardiaca máxima declina con la edad y presenta diferencias indi-viduales. Sus valores los obtenemos de la prueba de esfuerzo o de la fórmula Fc. máx.= 220-edad(56). El American College Sport Medicine recomienda intensidad basada en la frecuencia cardiacabasada en el siguiente esquema:

• 60-90% frecuencia cardiaca máxima para nivel de forma física elevada.

• 50-85% del VO2 máx. o frecuencia cardiaca de reserva.

• 40-50% del VO2 máx. con nivel de forma física muy bajo (11, 29, 33, 34).

La intensidad se puede prescribir también, entre un porcentaje mínimo y máximo de la frecuencia car-diaca máxima, utilizando el siguiente algoritmo:

• Límite mínimo: (Fc de reserva x 0,5) + Fc sentado.

• Límite máximo: (Fc de reserva x 0,85) + Fc sentado.

• Fc de reserva= FC máx. – FC sentada (11, 29, 33-35).

Podemos establecer entonces cuatro zonas de intensidad de entrenamiento basadas en la frecuenciacardiaca (tabla IV) (Fig. 3) (29, 33).

Tabla IV. Indicativa de intensidad de ejercicio en función de la frecuencia cardiaca

Figura 3.Ejemplo de una sesiónde entrenamientoajustado a lafrecuencia cardiaca deunapersona de 20 años(36).

Zona Tipo de intensidad Frecuencia cardiaca/minuto

1 baja 120-150

2 media 150-170

3 alta 170-185

4 máxima >185

2. Definición, clasificación,etiología y determinaciónde la hipertensión

Se define la hipertensión, como un aumento desproporcionado de las cifras tensionales en relacióncon la edad, y teniendo en cuenta que una variable de distribución continua entre la población hiper-tensiva y normotensiva (12). Esto ha llevado a requerir un consenso para elegir las cifras que sirvenpara calificar a alguien como hipertenso y que se han ido modificando a medida que se ha dispuestode información más precisa de los riesgos asociados a su aumento y del conocimiento de medica-mentos más eficaces para su control (8, 12).

Los médicos han utilizado, para su asistencia, una definición operativa de hipertensión (HTA) (cifras140/90 mmHg) para mayores de 18 años según (JNC 7, 2003; ESH-ESC, 2007), como ayuda paradecidir a quién tratar y a quien no, y a pesar de saber la elevada correlación positiva entre las cifrasde tensión arterial y el riesgo cardiovascular. Por ello, la definición de HTA es convencional, es decir,establecida por acuerdo de expertos (29, 48).

Sin embargo, la toma en consideración de valores de prehipertensión como posible factor de riesgo,asociados a otros problemas cardiovasculares, podría estar cambiando el paradigma de definición ymanejo de la HTA hacia el concepto de tensión arterial (PA) para tratar (en función de sus cifras y elriesgo)(29).

En la siguiente tabla (tabla V) se presenta la clasificación de los niveles de PA promulgada por laESH-ESC 2003, asumida por la SEH-LELHA. La clasificación del JNC-7 sobre manejo de la HTA,donde se utiliza el término “prehipertensión” para las categorías de PA con valores de 120-139/80-89mmHg, con el fin de identificar a aquellos sujetos (mayores de 18 años), en los que la intervencióntemprana con medidas de estilo de vida sano, podría reducir la PA y el progreso a HTA con el pasode los años (29, 48).

Cuando las PAS y PAD de un paciente corresponden a diferentes categorías, deberá aplicarsela categoría más elevada. También pueden establecerse grados en la HSA (PAS ≥140 y PAD <90 mmHg) según los valores de la PAS dentro de los valores límites indicados.

Tabla V. Clasificación de los niveles de HTA

CATEGORIAPA

NORMOTENSIÓN o HTA CONTROLADA HTA

OPTIMA NORMAL N-ALTA GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3

PAS, mm Hg < 120 120-129 130-139 140-159 160-179 ≥ 180

PAD, mm Hg < 80 80-84 85-89 90-99 100-109 ≥ 110

Normal Prehipertensión Estadio 1 Estadio 2

2. Definición, clasificación, etiología y determinación de la hipertensión 11Ejercicio físico en HTA y patología concomitantes10

El diagnóstico de HTA se establecerá tras la comprobación de los valores de PA en dos o más medi-das tomadas en cada una de dos o más ocasiones separadas varias semanas.

Sin embargo, las últimas tendencias establecida por la (ESH-ESC, 2007), indican la consideraciónsobreañadida del riesgo cardiovascular en los pacientes HTA y que exponemos en la tabla siguiente(tabla VI) (48).

Esto ha determinado el desarrollo de una nueva clasificación de la HTA basada en la estratificación delriesgo cardiovascular, que se exponen en la siguiente tabla (tabla VII).

Tabla VI. Riesgo cardiovascular de paciente hipertenso (48)

Factores deRiesgo

Cardiovascular(FRCV)

• Niveles de PAS y PAD• Presión del pulso (en ancianos)• Hombres > 55 años• Mujeres > 65 años• Tabaquismo• Dislipemia

• Colesterol Total >190 mg/dl ó• C-LDL >115 mg/dl ó• C-HDL en Hombres (H) <40, Mujeres (M) <46 mg/dl ó• TG >150 mg/dl

• Historia de enfermedad cardiovascular (ECV) prematura en familiar de 1º grado:• En familiares hombres < 55 años• En familiares mujeres < 65 años

• Obesidad abdominal (perímetro abdominal):• En hombres >102 cm.• En mujeres >88 cm.

• Glucosa basal alterada en ayunas: 102-125 mg/dl• Prueba de tolerancia a la glucosa alteradaEl conjunto de 3 de los 5 factores siguientes indica la presencia de SÍNDROMEMETABÓLICO (SM):• Obesidad abdominal• Glucemia basal alterada• PA >130/85 mmHg• Colesterol-HDL bajo• Aumento de Triglicéridos

DeterioroOrgánico

Subclínico (DO)

• Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma)• Engrosamiento de la pared carotídea (espesor íntima-media > 0,9 mm) o placa ate-rosclerótica• Velocidad onda de pulso carótida-femoral >12 m/s• Indice tobillo/brazo <0,9• Incremento ligero de la creatinina sérica (H:1,3-1,5 mg/dl; M:1,2-1,4 mg/dl)• Disminución del filtrado glomerular* (<60 mil/min/1,73 m2) o del aclaramiento de cre-atinina** (<60 ml/min)• Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina-creatinina: H >22, M >31 mg/g

Diabetes• Glucosa plasmática basal >126 mg/dl en medidas repetidaso Glucosa plasmática pos-tsobrecarga oral >198 mg/dl

La clasificación de la HTA para niños o menores de 18 años, responde a otros criterios. Desde elnacimiento hasta la adolescencia la clasificación se realiza por intervalos muy cortos y atendiendo alas tablas de los percentiles. TA normo-alta (entre percentiles 90-94%), hipertensión significativa(entre percentiles 95-99%) e hipertensión severa (por encima del percentil 99%). Así, JNC V, definela HTA en niños como aquella presión sanguínea persistente igual o mayor al percentil 95 de su edad.HTA grave es aquella hipertensión sanguínea que persistentemente es mayor o igual al percentil 99de sus edad (36).

EnfermedadCardiovascular o

Renal

• Enfermedad Cerebrovascular:• Ictus Isquémico• Hemorragia cerebral• Ataque Isquémico Transitorio

• Enfermedad Cardiaca:• Infarto de Miocardio• Angina• Revascularización coronaria• Insuficiencia cardiaca congestiva

• Enfermedad Renal:• Nefropatía diabética• Deterioro renal (creatinina H >1,5; M >1,4 mg/dl)• Proteinuria (>300 mg/24 h)

• Enfermedad Vascular Periférica• Retinopatía avanzada:

• Hemorragias o exudados• Edema de papila

Tabla VI. Riesgo cardiovascular de paciente hipertenso (48) (cont.)

Tabla VII. Estratificación del riesgo cardiovascular en la HTA (48)

Presión arterial (mmHg)

OtrosFactores deRiesgo (F.R.)

NormalPAS:120-129PAD: 80-84

Normal-AltaPAS:130-139PAD: 85-89

Grado 1PAS: 140-159PAD: 90-99

Grado 2PAS: 160-179PAD:100-109

Grado 3PAS ≥ 180PAD ≥ 110

Sin otrosF.R.

Riesgo basal Riesgo basal Riesgo bajoRiesgomoderado

Riesgo alto

1-2 F.R. Riesgo bajo Riesgo bajoRiesgomoderado

Riesgomoderado

Riesgo muy alto

> 3 F.R.SM, DO oDiabetes

Riesgomoderado

Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy alto

ENF CV oRENAL

Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto

SM: Síndrome Metabólico. DO: Deterioro orgánico subclínico

2. Definición, clasificación, etiología y determinación de la hipertensión 13Ejercicio físico en HTA y patología concomitantes12

Así, para los niños en los tres primeros meses de vida, la TA es de 80/55 mm Hg. Al año presentanunas cifras de 90/60; a los cuatro de 110/70 y a partir de los diez años 120/75 mm de Hg (36).En elaño 1996, el Ministerio de Sanidad y Consumo del Gobierno de España elaboró una tabla promediode la valoración de HTA en niños, que exponemos a continuación (tabla VIII) (48).

En cuanto a la etiología de la HTA, podemos subdividirla en:

1. HTA esencial o idiopática: Donde están incluidos el 95% de los casos.

2. HTA secundaria que supone el 5% de los casos. Se define como aquella hipertensión de lacual conocemos su causa, aunque la misma puede ser debida a múltiples enfermedades(12, 34, 36, 50).

Dentro de esta hipertensión secundaria, se englobarían múltiples procesos que se exponen a conti-nuación (12, 36) (tabla IX).

Las dificultades para medir la PA, así como su escasa reproducibilidad, derivan de tres aspectos dife-rentes. Primero, su gran variabilidad, pues se modifica por múltiples situaciones externas e internas delpaciente. Segundo la inexactitud del observador, debidas a las limitaciones en la precisión de unamedida indirecta. Tercero y más difícil de corregir, la modificación yatrógena de la presión: la mayoríade los sujetos experimenta una reacción de alerta a la toma de PA, que en algunos casos puede sermuy importante: el conocido como fenómeno de «bata blanca» (16).

Para la determinación de la tensión arterial, el esfingomanómetro de mercurio es el más exacto y reco-mendable para el uso general, similar al que aparece en la figura 3. (12, 36). Sin embargo, y en rela-ción con su toxicidad, la normativa de la Unión Europea preconiza la paulatina retirada de los mismos.El esfigmomanómetro aneroide y los aparatos automáticos son sus herederos naturales. Aunque eluso de estos últimos no está suficientemente evaluado (16).

En cuanto a la técnica y pese a sus múltiples limitaciones, la descrita hace ya 100 años por Korotkoffy realizada en la consulta por el médico o la enfermera sigue siendo el patrón de oro de los diferen-tes métodos de determinación de la PA. (16).

Con respecto al manguito, la longitud de la funda será la suficiente para envolver el brazo y cerrarsecon facilidad, mientras que la longitud de la cámara debe alcanzar el 80% del perímetro braquial (16).

Tabla VIII. Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los niños españoles (48)(Ministerio de sanidad y consumo, 1996)

Grupo de edad Hombres Mujeres

PAS PAD PAS PAD

< 2 Años 110 66 110 66

3-5 Años 114 70 114 68

6-9 Años 124 78 124 76

10-12 Años 128 80 130 80

13-15 Años 136 82 132 80

16-18 Años 142 84 134 80

Tabla IX. Descripción de algunas causas de hipertensión secundaria (12)

Hipertensión secundaria

Etiología Enfermedades

RenalEnfermedades parenquimatosas: GLN, nefritis crónica, poliquistosis renal.Tumores secretores de renina. Alteraciones unilaterales. Alteracionesvasculorenales. Retención primaria de sodio.

EndocrinaHiperfunción corticosuprarenal, síndrome de Cusing, hiperaldosteronismoprimario, hiperplasia suprarenal congénita, feocromocitoma y tumores afines,acromegalia, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo y hemangioendotelioma.

ExógenaAnticonceptivos orales, glucocorticoides, mineralocorticoides,simpaticomiméticos, inhibidores de la MAO, antidepresivos tricíclicos,ciclosporina.

Alts. Aorta Coartación de aorta y aortitis

Embarazo Preeclampsia, alteraciones de la tensión en el embarazo

NeurógenaAumento brusco de la presión intracraneal, psicógena, isquemia cerebral,saturnismo, disautomía familiar, porfiria aguda, síndrome de Guillén-barré.

OtrosPolicitemia, quemados, síndrome carcinoide, intoxicación por plomo, abuso dealcohol, hipercalcemia.

En referencia al número de mediciones, serecomienda que se hagan al menos dos, sepa-radas por un minuto, debiendo repetir una ter-cera si se detecta una diferencia de presiónentre ambas mayor de 5 mmHg. El diagnósticode HTA se basa en una media de dos o másdeterminaciones de la PA obtenidas de maneraadecuada en cada una de al menos dos visitasefectuadas en la consulta (16, 48).

Para ayudar a establecer el diagnóstico existenotras técnicas complementarias, como es laAutomedida de la Presión Arterial (AMPA)efectuada en el domicilio del paciente o laMonitorización Ambulatoria de la PresiónArterial (MAPA). La técnica más precisa es laMAPA, que tiene una excelente correlaciónpronóstica y permite descartar la HTA aisladaen la consulta. El coste de esta exploración limi-ta su uso indiscriminado. Una alternativa acep-table es la AMPA, aunque deben controlarse lacalidad del aparato utilizado y la técnica delpaciente (48).Figura 4. Tensiómetro con columna de mercurio

3. Prevalencia de la hipertensión, y patologías concomitantes en el mundo y en España 15

3. Prevalencia de la hipertensión,y patologías concomitantes enel mundo y en España

La hipertensión arterial (HTA) constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular y el“iceberg” de un gran problema se salud pública, cuya alta prevalencia y la posibilidad de ser modifi-cado mediante la intervención terapéutica, la convierte en un problema de gran interés sanitario ysocioeconómico (29, 75).

La prevalencia de la hipertensión (HTA) en España, a pesar de las discrepancias de los estudios, secree que está cercana a un 35% en la población adulta mayor de 18 años, llegando al 40% en eda-des medias, y al 68% en los mayores de 60 años, y afectando en conjunto a unos 10 millones de suje-tos adultos, si consideramos dentro de ellos los pacientes con valores limítrofes de PA (16) (29) (8,12, 36).

La HTA supone en España el 6% de todas las consultas médicas y el 18% de las consultas por afec-ciones crónicas, siendo el motivo de consulta más frecuente en Atención Primaria. Los costes sanita-rios directos debidos a HTA representaron en España entre un 2,6 y un 3,9% del gasto sanitario glo-bal (75).

En Estados Unidos la prevalencia se cifra en cincuenta millones de personas (casi una cuarta parte dela población adulta), siendo mucho más alta para las personas de color, no hispanos, tomando comolímite de referencia las cifras de 140 y 90 mm Hg o superiores y los individuos que están en tratamien-to. Observándose este fenómeno para ambos sexos y en todos los grupos de edad (8, 12).

En cuanto a la prevalencia de HTA en función de la edad, se observa que en la franja de edad com-prendida entre los 25 a 55 a, la prevalencia de la HTA es de un 20%, utilizando el criterio de 160/95mmHg, mientras que dicha prevalencia, si se utiliza como corte (criterios actuales) 140/90 mmHg sesitúa en torno al 35% (29)

El estudio más actual, y probablemente el mejor diseñado, es el realizado entre 1989 y 1990 sobreuna muestra de 2.021 sujetos de edades comprendidas entre los 35 y 64 años (18). La prevalenciade HTA, en este estudio, se estimó en 45,1%, incrementándose con la edad y siendo mayor en hom-bres que en mujeres y en el medio rural que en el urbano. Esta prevalencia tan alta es consecuenciade la estrecha franja de edad de la muestra estudiada, ya que la mayoría de los estudios previos com-prendían individuos entre 18 y 35 años, donde la prevalencia de HTA es claramente inferior (75).

Los estudios epidemiológicos hablan de que tanto la tensión sistólica como diastólica aumenta con laedad en ambos sexos pero con ligero predominio entre el sexo masculino para poblaciones inferioresa 50 años, dato que cambia en mayores de esta edad (12). Igualmente se observa el fenómeno de

Ejercicio físico en HTA y patología concomitantes14

reagrupamiento familiar para la hipertensión entre los familiares de los hipertensos. Sobre el rol de losfactores ambientales se ha sugerido múltiples veces que el estrés es un factor importante en la apa-rición de la HTA, curiosamente se observa una mayor prevalencia de la hipertensión en las poblacio-nes rurales (8, 12).

Aunque la relación de la tensión arterial con la ingesta de cloruro sódico es más que dudosa, se obje-tiva una relación entre el sobrepeso y la presión arterial, siendo más intensa en individuos jóvenes yadultos de mediana edad y más en mujeres que en varones (12).

La Hipertensión Arterial (HTA) es uno de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y renalmejor conocido (16). En cuanto a su relación con la enfermedad cerebrovascular (ACV), es respon-sable en los países industrializados de un 10-12% de todas las muertes, ocurriendo el 88% de ellasen mayores de 65 años. La mayoría de los estudios realizados señalan a la HTA como el principal, fac-tor de riesgo asociado a esta patología, sobre todo en los grupos de edad más avanzada (75).

Su nivel predictivo está actualmente bien establecido para el infarto de miocardio, el ictus, la insufi-ciencia cardiaca, la insuficiencia renal y enfermedad vascular periférica. Aunque tradicionalmente hansido la hipertensión diastólica y sistólica las principalmente valoradas como indicadores de riesgo, enla década de los noventa ha quedado bien claro que el riesgo de accidentes cardio y cerebrovascu-lares asociado a la hipertensión sistólica aislada (HSA), la forma más frecuente de hipertensión en elanciano, así como el beneficio de su tratamiento, es similar e inclusive mayor al de la HTA diastólica osisto-diastólica (75).

4. Respuesta de la Presión Arterial (PA) al ejercicio 17

4. Respuesta de la Presión Arterial(PA) al ejercicio

La práctica de ejercicio físico es altamente recomendable en hipertensos, pues no sólo se produceuna reducción de las presiones arteriales, sino que también tiene un efecto beneficioso sobre otrosfactores de riesgo cardiovascular tales como la obesidad, diabetes, colesterol alto, etc..

Pero para poder prescribir el ejercicio, es necesario conocer cuáles son los efectos del ejercicio y delentrenamiento sobre la tensión arterial.

4.1. Efectos del ejercicio sobre la tensión arterial

Los mecanismos implicados en la variación de la tensión arterial al ejercicio parecen ser de dos tipos:hemodinámicos y humorales. Este efecto, sea debido a disminución del gasto cardiaco, y de la acti-vidad simpática que afecta al endotelio, a modificaciones en el sistema renina-angitensina-aldostero-na (reducción del volumen plasmático y aumento en la excreción de sodio) y a aumentos en la pros-taglandina E (22, 68).

La disminución de la tensión arterial, tras el ejercicio, es un hecho observado tanto en normotensoscomo en hipertensos. Sin embargo, para algunos investigadores, este efecto parece ser pequeño, enlo que se refiere al descenso de la tensión diastólica, cuando esta se mide en reposo (3-15 mm Hg).Otros investigadores han observado que el efecto del ejercicio sobre la tensión arterial sistólica (TAS)es más acusado entre individuos de 41 a 60 años, mientras que el efecto de la reducción de la ten-sión arterial diastólica (TAD) se produce independiente de la edad del paciente (68, 78).

Además, algunos investigadores preconizan que el ejercicio coadyuda al tratamiento de la HTA enhemodializados por transplante renal y diabéticos. En el caso de los ancianos hipertensos se observauna elevación de TAS durante el ejercicio, con menor variación de la TAD, manteniendose las diferen-cias que se hallaban presentes en reposo (22, 52).

Esto ha permitido que la actividad física haya sido incluida en el tratamiento de la HTA como agentepreventivo, antes de su aparición, así como tratamiento no farmacológico de la HTA ligera. Sin embar-go, es necesario conocer los niveles más apropiados de ejercicio físico en función del tipo de esfuer-zo físico y del grado de severidad de la HTA (68, 78).

Parece ser que la reacción aguda de la tensión arterial al ejercicio depende del tipo, intensidad y dura-ción del mismo. Los ejercicios, aunque rara vez se realizan de forma pura, pueden ser clasificados deforma genérica en:

• Dinámicos: Contracturas repetidas de grandes grupos musculares con cambios en la longi-tud de las fibras, y cambios mínimos sobre la tensión muscular dentro de unmetabolismo muscular aeróbico.


• Estáticos: Contracturas mantenidas sin modificación de la longitud dentro de un metabolis-mo muscular anaeróbico (22).

Durante la realización de ejercicio dinámico en pacientes normotensos, se produce un aumento delgasto cardiaco en base a un incremento en la presión sistólica y la frecuencia cardiaca. Esto produceque la TAS ascienda, mientras que la TAD se mantiene o disminuye. La resistencia periférica total cal-culada cae progresivamente y en proporción al aumento del consumo máximo de oxígeno y presiónarterial (22). De esta manera, durante el ejercicio aeróbico, el gasto cardiaco aumenta, la resistenciaperiférica disminuye por la vasodilatación y la presión arterial media aumenta moderadamente. Amedida que el número de músculos empleados en el ejercicio disminuye, la respuesta tensional seasemeja a un patrón de ejercicio estático (60, 68).

En hipertensos que realizan ejercicio dinámico, el 70% de los grupos muestran una disminución sig-nificativa de la TAS siendo la reducción media del orden de 10,5 mm de Hg con cifras iniciales de 154mm Hg. Sobre la TAS la reducción media es de 8,6 mm Hg con unos valores iniciales de 98 mm Hg.Con dicho ejercicio la respuesta tensional durante el ejercicio máximo puede ser de ± 10 mm de Hgpara ambas tensiones arteriales (sistólica y diastólica) (27, 60, 72).

En los sujetos hipertensos no medicados, una sola sesión de ejercicio dinámico suele producir unaumento normal de la TAS, siendo el valor absoluto, durante el ejercicio, más alto que en los sujetosnormotensos. Con el ejercicio, la TAD del hipertenso no cambia o aumenta muy poco, debido proba-blemente a una alteración en la respuesta vasodilatadora (27, 72).

Con el ejercicio isométrico, aunque no existe un consenso tan asentado como para el ejercicio diná-mico (11), parece ser que se produce en un primer momento un aumento de la presión sanguíneadiastólica (PAD) junto con un aumento brusco de la frecuencia cardiaca, esto se cree que es debidoa un incremento en las resistencias periféricas asociado a un aumento del gasto cardiaco (22). Estaselevación de las cifras tensionales parecen ser algo más elevadas que las que se producen durante elpaseo o con el trote suave, permaneciendo dentro de los límites tolerables, según han demostrado lasinvestigaciones de Kelemen y colaboradores (42). En todo caso debe mantenerse la contracción delos grupos musculares al menos por encima del 20% de la fuerza máxima posible, y durante el tiem-po máximo posible. La presión arterial tiende a aumentar, tanto la sistólica como la diastólica, conescasa tendencia a estabilizarse, dadas las características de deporte realizado (corta duración y ele-vada intensidad) (11).

Sin embargo, para cargas bajas de peso, no se encuentran diferencias en la respuesta tensional entrenormotensos e hipertensos límite. En general, se puede afirmar que, los resultados sobre la tensiónarterial basal, son similares a los hallados con la utilización de ejercicio aeróbico. Sin embargo, algu-nos autores no recomiendan su realización con tensiones arteriales en grado 2 y 3 (42). De acuerdocon un trabajo desarrollado por Hans y Holley, en los hipertensos con presión sistólica entre 140 y 100mm de Hg y diastólica entre 90 y 95 mm de Hg, el trabajo con circuito de pesas de muchas repeticio-nes y poca carga, no se producen en ningún caso elevaciones superiores a los 190 mm de Hg parala sistólica y de 106 mm de Hg para la diastólica (42).

Respecto a la intensidad del ejercicio realizado, se ha visto que el ejercicio con una intensidad cerca-na al umbral del lactato, se observa un aumento marcado de la liberación de renina y de catecolami-nas. Por el contrario, un ejercicio de baja intensidad y larga duración pueden reducir la presión sistó-lica y mejorar el tono cardiovascular sin evocar una respuesta vasoconstrictora (72). Este dato seencuentra avalado tras los estudios de Steffen y colaboradores, los cuales observaron que, cuando serealiza ejercicio con alto nivel de estrés y a alta intensidad aumenta la tensión arterial, dato que no seobserva con ejercicios realizados a baja intensidad y con niveles bajos de estrés medioambiental (73).

4. Respuesta de la Presión Arterial (PA) al ejercicio 19Ejercicio físico en HTA y patología concomitantes18

4.3. Valor de la evolución de la tensión arterial en la prueba de esfuerzo comopredictor de hipertensión

La prueba de esfuerzo nos va a mostrar una serie de reacciones o respuestas tanto en personas nor-motensas como en hipertensivas, y de cuyo análisis obtendremos la información para prescribir elesfuerzo máximo más adecuado para el paciente. Con cierta frecuencia se observan reacciones hiper-tensivas en individuos que presentan cifras normales en reposo. Por el contrario, pacientes con HTAen reposo, presentan un aplanamiento de la curva de la tensión arterial durante el esfuerzo (68).

Durante la realización de una prueba de esfuerzo con carga incremental, la presión arterial sistólica(PAS) normalmente, tras un pequeño pico inicial transitorio, sube hasta alcanzar una cifra ligeramentesuperior a la situación de reposo previa o al nivel de ejercicio previo, quedando estabilizada aproxima-damente a los 3 a 5 min, al alcanzarse el estado estable. En ocasiones la presión arterial baja levemen-te tras alcanzar su nueva cota con el esfuerzo antes de estabilizarse, se dice que sobreestabiliza (11) .

Elevando la carga de esfuerzo, se eleva también progresivamente la PAS en sucesivos escalones. Lascifras de presión arterial máximas a las que se puede llegar sin que se consideren patológicas son220/110 mmHg si el esfuerzo pico es menor de 16 MET, o hasta 250 mmHg de PAS para cargas supe-riores. Estas cifras son válidas para trabajo aeróbico mientras que para esfuerzos predominantemen-te isométricos se registran valores superiores (11).

Es por esto que la evolución de la TA durante la realización de una prueba de esfuerzo con carga pro-gresiva, se viene utilizando como un predictor de hipertensión. Es más, las respuestas hipertensivascomo tales parece ser que guardan una relación importante con la probabilidad de padecer en unfuturo HTA, en el caso de jóvenes tiene un valor predictivo de hasta un 38-39% (22, 50).

En sujetos con alta prevalencia de cardiopatía isquémica, la falta de aumento de más de 10 mm de Hgo no superar los 140 mm de Hg en la tensión sistólica o la caída de 20 o más mm de Hg de la tensiónarterial sistólica, durante la realización de una prueba de esfuerzo, es un dato de mal pronóstico aso-ciado a mayor extensión de enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda. Otras condicio-nes asociadas al no incremento de la tensión arterial con el ejercicio o a su disminución, son la car-diomiopatía, arrítmias, reacciones vasovagales, obstrucción del tracto de salida ventricular izquierda,toma de determinadas drogas antihipertensivas, hipovolemia y ejercicio físico vigoroso prolongadoasociado a sobreentrenamiento (12, 27).

En pacientes normotensos, cuando tras el test de esfuerzo, la PAS máxima es inferior a 200 mm deHg, nos encontramos frente a una respuesta normotensiva y el riesgo de hipertensión en el futuro esmuy reducido. Si la PAS máxima es superior a 220-230 mm Hg, tras la prueba de esfuerzo, (segúnautores) hablaremos de respuesta hipertensiva y el riesgo de padecer HTA futura es de 2,06 a 3,39más alta que si la respuesta es normotensiva. Además, un 10 a un 25 % de los pacientes con HTAlimítrofe progresan a HTA mantenida (50).

La cifra de presión arterial diastólica (PAD) puede elevarse ligeramente, aunque lo habitual es que semantenga o descienda, en ocasiones hasta presiones de 40-50 mmHg.(11). También se puede obser-var, con el test de esfuerzo, que la respuesta sea invariable en relación a la PAD basal, hablandoentonces de pendiente horizontal; o que la PAD máxima sea menor a la presión sistólica basal o pen-diente negativa (12, 27).

En los sujetos normotensos el aumento de la intensidad del ejercicio produce un aumento progresivode la TAS y un mantenimiento o disminución de la TAD. El aumento de la TAD con el ejercicio pareceasociarse a una mayor prevalencia de coronariopatía (68).

4.2. Efectos del entrenamiento sobre la tensión arterial

Respecto a los efectos del entrenamiento sobre la tensión arterial hay que resaltar que el ejercicio físi-co se relaciona con una disminución de la morbimortalidad cardiovascular. Un factor implicado en estefenómeno podría ser el descenso de la tensión arterial (TA) que lleva aparejado la realización de ejer-cicio. Sin embargo, los estudios que pretenden demostrar una relación entre el descenso de la TA yel ejercicio físico mantenido son escasos y de metodología discutible (22).

Tal y como indican más de quince artículos de la literatura inglesa, el entrenamiento parece ser quetiene un efecto hipotensor tanto en hipertensos como en normotensos. Este efecto hipotensor, delejercicio aeróbico con la hipertensión ligera, a pesar de que se produce en el 75% de los pacientescon HTA, es independiente de factores como el peso, masa corporal y frecuencia cardiaca entre otros(22, 31). El efecto del entrenamiento físico y su respuesta hipotensora parece estimarse en una baja-da de 4 mm de Hg tanto para la TAS como la TAD en los normotensos y de 11 para la TAS y 6-8 enla TAD en los hipertensos (22, 27, 31).

Esta bajada de la tensión arterial parece que se hace menos evidente para los hombres comparado conlas mujeres y si lo analizamos en obesos, estos obtienen un descenso menor al deseado en lo que serefiere a la presión sistólica (22). Si comparamos el efecto con la edad se observa que las personas deedad media obtienen mejores resultados que en los adolescentes y en las personas mayores (31).

Relativo a la raza, los estudios ponen de manifiesto que el ejercicio en las personas de raza asiática yde las Islas del Pacífico obtienen mayores descensos de la TAS y de manera mayor y más constanteque los obtenidos para personas de raza caucasiana (31).

Analizando la respuesta de la TA durante la recuperación, diversos estudios han encontrado que, tantola tensión arterial sistólica como la diastólica, es significativamente inferior entre 4 y 6 mm de Hg res-pectivamente, desde el momento que se finaliza el ejercicio hasta 5 horas postesfuerzo (31).

La mayoría de los estudios indican que el entrenamiento con ejercicio isométrico (anaeróbico) no con-lleva cambios persistentes en la TA. Esto hace pensar que el entrenamiento de fuerza no altera signi-ficativamente la TA en normotensos y que el descenso de la TA en el hipertenso límite, es similar a laque ocurre en los normotensos. Estos resultados también se han objetivado en varones adolescenteshipertensos tras dos meses de un programa de levantamiento de pesas (42).

En resumen, algunos estudios han encontrado descensos limitados de la TA con el entrenamiento defuerza, aunque con efecto levemente inferior al que se consigue con el ejercicio dinámico. Sin embar-go, no se han llevado a cabo estudios que comparen directamente ambos tipos de entrenamiento.Tampoco hay evidencia demostrada de que la realización de entrenamiento de fuerza pueda elevar laTA ni que esté asociado a un aumento de la morbimortalidad cardiovascular. Es más, se ha visto queel entrenamiento de pesas en hipertensos leves ayudan a disminuir la presión basal, mejorando lacomposición corporal, el consumo máximo de oxígeno y la fuerza (42).

Referente a la duración del entrenamiento en semanas, se ha visto que las bajadas de la TA se obtie-nen rápidamente entre 1 a 10 semanas de entrenamiento sostenido. Sin embargo, en relación a labajada de la presión sistólica, esta continua su descenso si el entrenamiento se mantiene durante 11a 20 semanas y este efecto se mantiene si el entrenamiento dura otras 20 semanas (31). Por otraparte, la TAS no parece que presente un descenso en el futuro con el mantenimiento del entrenamien-to (31).


Durante la realización de una prueba de esfuerzo en pacientes hipertensos, la TA variará y podremosencontrarnos con diferentes situaciones. Con respecto a la TAS máxima las respuestas puedan seriguales a las que presentan los normotensos, es decir, respuestas normotensivas e hipertensivas, quela TAD máxima respecto a la basal, presente una pendiente horizontal, pendiente negativa y una pen-diente positiva con aumentos de presión de al menos 10 mm Hg en relación a la PAD basal (50, 68).

Del análisis de estos parámetros podemos esbozar una prescripción de ejercicio físico como trata-miento complementario de la HTA, en pacientes hipertensos con HTA ligera (tipo I) e incluso mode-rada (tipo II), y siempre que la prueba de esfuerzo tenga una respuesta normotensiva para la PAS yuna pendiente horizontal o negativa para la PAD (50).

Del mismo modo, los pacientes con HTA que muestren una respuesta hipertensiva para la TAS y unapendiente positiva para la TAD, sería indicado el empleo del ejercicio físico muy pautado como armaterapéutica y hasta conseguir un control de la tensión arterial (50).

En la recuperación, cuando el ejercicio se detiene, la presión arterial tiende a bajar a sus niveles basa-les en menos de 5 min, dependiendo de las cifras alcanzadas en ejercicio. La reducción de la presiónarterial también tiene frecuentemente un valle antes de estabilizarse. A ese sobrecontrol se atribuyeparte del efecto beneficioso del ejercicio sobre la HTA. Puede llegar a durar 25 min en la PAD, y hasta45 min en la PAS (11).

Aparte de este comportamiento normal se observan otros perfiles: el hipotensivo y el hipertensivo, contres posibles variantes:

1. Hipertenso patológico

a) Hipertenso puro: es el que supera 220/110 mmHg a esfuerzo pico menor de 16 MET, o250 mmHg de PAS para cargas superiores. El esfuerzo pico debe aproximarse a la capacidadfuncional aeróbica máxima, en todo caso la frecuencia cardíaca sobrepasar la llamada submá-xima (85% de la frecuencia cardíaca máxima calculada como 220 – [edad en años]). Cifrassuperiores corresponderían o a hipertensos, personas con hipertensión de mayor o menorgrado en reposo que hacen elevaciones patológicas en ejercicio, o bien a hipertensión leve oen el límite, que desarrollan claramente HTA con el ejercicio.

b) Hipertenso hiperdinámico: corresponde a normotensos que presentan HTA durante elejercicio. El riesgo de los que hacen reacciones hipertensivas al ejercicio desarrollen una HTAcon el paso de los años es significativo: hasta 2,17 para los varones y 3,3 para las mujeres, conrespecto a los que no hacen (11).

2. Hipertenso emotivo

Se caracterizan por cifras elevadas de presión arterial al inicio del ejercicio, que se acercan alas cifras esperables (es decir normalizadas) a cargas altas. No existe demostración de queestas personas desarrollen HTA en el futuro (11).

3. Recuperación hipertensiva o lenta

Es una reacción muy inhabitual. La presión arterial a pico de esfuerzo puede estar elevada onormal, y el retorno a la presión arterial de reposo es excesivamente lenta: no ha vuelto en 5min de reposo a la presión arterial basal ± 10%, y prolonga las cifras elevadas por encima delos 10 min. Tampoco se produce el valle de sobrecontrol fisiológico de la presión arterial. Nohay demostración probada de que desarrollen HTA con el paso del tiempo, pero conviene vigi-lar su nivel de hidratación (11)

5. Respuesta al ejercicio sobre lasenfermedades concomitantescon la HTA

5.1. Efectos del ejercicio sobre la hipertrofia ventricular izquierda

El ejercicio físico produce unas modificaciones en nuestro organismo fruto de la adaptación cardio-vascular del organismo al esfuerzo. El corazón es probablemente el órgano que soporta una mayorsobrecarga durante la práctica de ejercicio físico, sufriendo notables modificaciones por dicha prácti-ca (11).

Respuesta cardiovascular al ejercicio

El ejercicio físico aumenta el gasto cardíaco del individuo, llegando en sujetos entrenados a valores de35-40 l/m durante el máximo esfuerzo. Las principales adaptaciones que ocurren son el aumento delgasto cardíaco y del consumo de O2, el incremento del retorno venoso, el aumento de la contractili-dad del miocardio y la disminución de las resistencias periféricas. El incremento del gasto cardíacodurante el ejercicio es siempre superior a la disminución de las resistencias periféricas, por lo que seproduce un aumento de la presión arterial durante la realización de ejercicio físico (11).

Los efectos sobre el sistema cardiovascular, que se aceptan con el entrenamiento, son la bradicardiaen reposo, la menor frecuencia cardíaca para un esfuerzo submáximo y el aumento del tamaño de lascavidades cardíacas (11).

La actividad física como generador de riesgo cardíaco

La respuesta aguda al ejercicio produce un aumento en las necesidades de O2 y de la actividad sim-pática que puede originar la aparición de espasmo coronario. Por esto, es necesario conocer el esta-do de salud de los enfermos con cardiopatías antes de prescribir ejercicio físico (11).

Fisiopatología de la actividad física en las cardiopatías

La patología cardíaca en cualquiera de sus cuatro formas básicas (coronaria, valvular, miocárdica ocongénita) es capaz de alterar el intercambio de O2 y CO2 durante la actividad física. En la mayoríade las cardiopatías originan una disminución de la capacidad funcional que es debida básicamente auna disminución del gasto cardíaco en reposo que no se incrementa adecuadamente durante la acti-vidad física por diversas causas (insuficiencia cronotropa relativa, disminución de la contractilidad,etc.) (11).

5. Respuesta al ejercicio sobre las enfermedades concomitantes con la HTA 23Ejercicio físico en HTA y patología concomitantes22

En el caso del paciente isquémico el grado de afectación depende de la función sistólica y diastólica;en la hipertensión arterial, como entidad nosológica, en ausencia de hipertrofia ventricular importan-te, no se modifica sustancialmente el gasto cardíaco durante el esfuerzo, aunque las resistencias peri-féricas se mantienen altas. En caso de hipertrofia ventricular izquierda durante el ejercicio se produceuna disminución del gasto sistólico y un aumento de las presiones de llenado ventricular izquierdo(11).

Miocardiopatía hipertrófica

Es una enfermedad primaria del músculo cardíaco que origina un aumento en el espesor de las pare-des, fundamentalmente del ventrículo izquierdo, sin dilatación de la cavidad. La causa de esta anoma-lía parece deberse a alteraciones genéticas en la formación de la betamiosina, troponina T y la alfatro-pomiosina del músculo cardíaco, que se transmiten de forma autosómica dominante y cuya expresiónclínica y morfológica adquiere formas diversas con historia natural diferente (11).

La importancia de esta enfermedad, que tiene una incidencia en la población general no muy alta (0,1a 0,2%), radica en que es la mayor causa de muerte súbita en personas jóvenes, incluidos deportis-tas, sin antecedentes de ningún tipo de síntomas. La tasa de muerte súbita en sujetos con miocardio-patía hipertrófica se sitúa entre el 3 y el 6% por año, apareciendo con más frecuencia entre los 14 y35 años de edad, incluso como primera manifestación en pacientes previamente asintomáticos, ade-más el mecanismo final de la muerte no es del todo conocido (11).

Entre los factores de riesgo para sufrir una muerte súbita dentro de la miocardiopatía hipertrófica estála historia familiar de muerte de dos familiares de primer grado, máxime si han ocurrido por debajo delos 40 años, la edad entre 14 y 35 años, antecedentes de síncope de esfuerzo, la aparición de arrit-mias tanto en el ECG de reposo como en el registro de Holter, o la detección de zonas mal irrigadasen los estudios de perfusión con isótopos (11).

Después de esto, está mayoritariamente aceptado que en deportistas jóvenes, en los que el diagnós-tico de miocardiopatía hipertrófica está bien establecido, hay contraindicación para la práctica de losdeportes de competición, a excepción quizá de los de muy baja intensidad. En deportistas de másedad (> 30 años) si no está presente ninguno de los marcadores de riesgo, debe considerarse la indi-cación de la actividad física de forma individualizada según las características particulares de la enfer-medad. La prueba de esfuerzo tiene poco valor en el diagnóstico o en el estudio pronóstico de la mio-cardiopatía hipertrófica, dadas las alteraciones que suele presentar el ECG basal, y únicamente la pre-sentación de arritmias o la aparición de hipotensión con el esfuerzo podría ser marcador de mal pro-nóstico (11).

5.2. Efectos del ejercicio sobre la Obesidad

Hacer ejercicio físico, al contrario de lo que ocurre en las personas delgadas, no produce un aumen-to del apetito, además, aparece un discreto rechazo por los alimentos grasos. Cuando junto a la dietase hace ejercicio, la pérdida de masa magra se reduce al mínimo, modificando favorablemente la com-posición corporal a través de aumento de la masa muscular y descenso de la masa grasa. El ejerciciode fuerza suele incrementar el peso de forma moderada por el incremento de masa muscular a expen-sas del componente graso.

5.3. Efecto del ejercicio físico sobre la diabetes

Está ampliamente reconocido el papel beneficioso del ejercicio sobre la diabetes (ver tabla 6), siendoconsiderado junto con la medicación y la dieta parte del tratamiento tanto en la diabetes tipo 1 comola de tipo 2 y por esta razón se debe prescribir y fomentar como se realiza en la población general(28) (59).

El resultado de estos efectos van a depender tanto del tipo de diabetes, como tipo y dosis de insuli-na o fármaco administrado, niveles de glucemia previos al ejercicio, presencia de complicaciones y laintensidad, duración y tipo de ejercicio (2).

La actividad física es el fenómeno más interesante que pone a prueba el equilibrio del metabolismoenergético en el ser humano, ya que con el ejercicio el consumo de oxígeno total y las necesidadesde glucosa pueden incrementarse hasta 10 veces. Sin embargo, a pesar de estos cambios, los nive-les de glucosa en sangre permanecen estables durante horas gracias al uso del glucógeno almace-nado en hígado y músculo y a una precisa coordinación de los cambios metabólicos y hormonales(58).

En una persona no diabética, cuando realiza ejercicio, los niveles circulantes de glucosa en sangredescienden ligeramente. Esta respuesta incluye una descarga inmediata simpática, una elevación delos niveles de glucagón plasmático y un descenso de la insulina plasmática (58, 59). El efecto de laproducción simpática y de la liberación de glucagón, es el aumento de los niveles de glucosa en san-gre por la rotura del glucógeno hepático, que unido al efecto del glucagón que estimula la gluconeo-génesis, facilita la liberación de glucosa de forma inmediata. A esto se une una disminución de la libe-ración de insulina, que sirve para mantener unos niveles adecuados de glucosa en sangre (46).

De los estudios efectuados hasta la actualidad, se observa que, como consecuencia de un entrena-miento de resistencia los niveles de insulina y glucagón se mantienen más cerca del nivel de reposocomo respuesta al ejercicio. De esto se deduce, que el individuo entrenado requiere menos insulinaen cualquier etapa desde el reposo y durante el ejercicio ligero hasta el moderado, y se requiere unamayor producción de insulina para eliminar cualquier exceso de glucosa de la circulación. Esto es

Tabla X. Ventajas y beneficios del ejercicio aeróbico sobre la diabetes (2, 20, 28)

Ventajas y beneficios del ejercicio aeróbico sobre la diabetes

• El ejercicio físico regular ayuda a lograr un mejor control metabólico a largo plazo.

• El entrenamiento físico disminuye las concentraciones basales y postpandriales de insulinay mejora la permeabilidad de la membrana.

• Aumenta la sensibilidad de la insulina.

• Ayuda al control y reducción de peso.

• Reduce los factores de riesgo cardiovascular. Mejora el perfil de lípidos y reduce la tensiónarterial por descenso de las resistencias periféricas.

• Mejora la función cardiovascular con aumento del consumo máximo de oxígeno ydescenso de la frecuencia cardiaca para el mismo nivel de esfuerzo físico.

• Mejora la sensación de bienestar y la calidad de vida del paciente diabético.


característico de la mayor eficacia de la insulina con el entrenamiento. Esta mejora de la sensibilidada la insulina con el entrenamiento físico es una buena terapia que puede redundar en una necesidadmenor de insulina en aquellas personas con diabetes tipo 1 (46).

En los enfermos que padecen diabetes mellitus tipo 2 y que realizan ejercicio, se observa una mejoríaen el control de la glucemia a largo plazo, disminución de la resistencia a la insulina y reducción delpeso corporal cuando el diabético lleva a cabo un programa de ejercicio sin riesgo (2, 59).

En los pacientes con diabetes mellitus no insulindependiente tratados únicamente con dieta, la res-puesta al ejercicio es similar a la de los individuos no diabéticos, acompañándose de una disminuciónde los niveles de hemoglobina glicosidada, disminución de los niveles de glucosa en ayunas y dismi-nución de los niveles de insulina (58, 59).

La respuesta es diferente cuando son tratados con sulfonilureas, ya que el efecto de éstas sobre lasecreción de insulina no es eliminado por el ejercicio, persistiendo el hiperinsulinismo y por tanto elriesgo de hipoglicemia en el curso de ejercicios prolongados e intensos. Cuando el tratamiento inclu-ye insulina, los beneficios y riesgos son similares a los de los pacientes con diabetes tipo 1 (59).

5.4. Efectos del ejercicio sobre el Síndrome Metabólico

La definición de Síndrome Metabólico, aunque está en discusión, aglomera en si mismo variosFactores de Riesgo como circunferencia de cintura, niveles de Triglicéridos, valores de HDL-Ch, pre-sión arterial y glucemia en ayuno.

Tal como hemos visto con anterioridad, tanto la diabetes, como los valores de glucemia basales, comola tensión arterial, la obesidad y el perfil lipídico van a mejorar en sus valores con la práctica de ejer-cicio físico regular, de intensidad media y de más de 30 minutos de duración. Es por lo tanto que elefecto acumulativo del ejercicio físico sobre estos factores de riesgo va a ser más que evidente.

6. Consideraciones generales sobre laprescripción de ejercicio en la HTA ypatologías concomitantes.Reconocimiento médico deportivo previoa la práctica deportiva.Normas genéricas de prescripciónde ejercicio físico en la HTA

En relación a las consideraciones generales sobre la prescripción de ejercicio en la HTA y patologíasconcomitantes, y dentro de tratamiento no farmacológico de HTA, existen varias normas o medidas,dirigidas a cambiar el estilo de vida del HTA y a su vez a ayudar al descenso en los valores de HTA,así como a actuar contra los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular (tabla XI) y cuyo pro-pósito es reducir la PA y prevenir el desarrollo de la enfermedad cardiovascular (ECV) (1, 4, 30).

Cambios en el estilo de vida que reducen la PA

1. Evitar el estrés emocional y ambiental.

2. Reducción de peso y mantener un peso ideal.

3. Restricción moderada de sal.

4. Limitar la ingesta de alcohol.

5. Aumento del consumo de frutas y verduras.

6. Reducción de consumo de grasa total y saturada

7. No consumir determinadas sustancias como: esteroides anabolizantes, anticonceptivos orales,algunos antiinflamatorios no esteroideos, algunos descongestionantes nasales.

8. Realizar ejercicio físico regular moderado, mejor de carácter dinámico que isométrico.

Cambios en el estilo de vida que reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular

1. Abandono del tabaco.

2. Dieta baja en grasas e inclusive dieta hipocalórica

3. Aumento del consumo de frutas y verduras.

4. Realizar ejercicio físico regular moderado, mejor de carácter dinámico que isométrico.

Tabla XI. Cambios en el estilo de vida que reducen la PA y la enfermedadcardiovascular (ECV) (1, 4, 30, 57, 68, 69, 73)

6. Consideraciones generales sobre la prescripción de ejercicio en la HTA y patologías concomitantes.Reconocimiento médico deportivo previo a la práctica deportiva.Normas genéricas de prescripción de ejercicio físico en la HTA

27Ejercicio físico en HTA y patología concomitantes26

Son pocos y difusos los estudios que demuestran los efectos que conllevan los cambios en el estilode vida y sobre la PA, sin embargo a modo de resumen exponemos en la tabla siguiente (tabla XII) lareducción estimada de la PAS por los cambios en el estilo de vida (30).

Reconocimiento médico deportivo previo a la práctica deportiva

En la relación HTA-ejercicio pueden darse dos circunstancias:

1. La hipertensión del deportista que presenta un doble aspecto: la valoración de la aptitudpara la práctica deportiva, y como factor de riesgo de accidentes o incidentes durante eldeporte.

2. El paciente hipertenso y el deporte: la hipertensión como limitante de la actividad física; y laprescripción del ejercicio físico o actividad deportiva como tratamiento de la HTA (11).

Atendiéndonos a las normativas elaboradas por la FIMS y el Colegio Americano de Medicina delDeporte, antes de realizar una prescripción de ejercicio en un individuo hipertenso, sea cual sea suedad, se ha de definir la severidad de la misma mediante la realización de una anamnesis, exploraciónfísica con toma de tensión arterial basal, analítica de sangre y orina incluyendo parámetros bioquími-cos, un ECG de 12 derivaciones y una prueba de esfuerzo en cicloergómetro con monitorización car-diaca y control de la tensión arterial cada dos minutos o coincidiendo con el cambio de escalón deesfuerzo, por eso tal vez sea más recomendable el realizarla en cicloergómetro (figura 5) (1, 39). Pordificultades técnicas y de disponibilidad se tiende a hacer la valoración de la variación dinámica de lapresión arterial mediante esfigmomanometría braquial convencional durante ergometría en el tapizrodante o cinta sin fin (TR), bajo un protocolo habitual para la valoración de la capacidad funcionalaeróbica máxima (11).

No está de más que en determinados casos se complete el estudio con un ecocardiograma (1, 39).

Estas pruebas deben repetirse cada 2 años en personas de más de 35 años con factores de riesgoacompañantes.

El comportamiento de la tensión arterial, tanto en esfuerzo como en recuperación, durante la realiza-ción de una prueba de esfuerzo, nos va a permitir el evaluar la reacción de la tensión arterial al esfuer-

Tabla XII. Efecto estimado sobre la PA de los cambios en el estilo de vida (30, 73)

CAMBIO RECOMENDACIONREDUCCION ESTIMADA

DE PAS

Reducción de Peso Peso (IMC 20-25)5-20 mm de HG por cada 10kgs perdidos

Restricción de Sal < 100 mmol/día 2-8 mm de Hg

Reducción del alcohol< 30 gr/día en hombre< 20 gr/día en mujer

2-4 mm de Hg

Dieta mediterráneaDieta rica en frutas, verduras y lácteosdesnatados

8-14 mm de Hg

Ejercicio físicoEjercicio moderado30-35 minutos/día5 días a la semana

4-9 mm de Hg

zo y el diseñar un programa de ejercicio objetivo y adaptado tanto a la frecuencia cardiaca como alestado físico del paciente (27). En la cuando en la prueba de esfuerzo realizada bajo tratamiento anti-hipertensivo adecuado, la presión arterial no debe sobrepasa los 230/115 mmHg (240/120 mmHg omás), es necesario en ese momento detener la prueba de esfuerzo (11).

La HTA puede imponer ciertas limitaciones o riesgos a la práctica deportiva, por lo que es objeto devaloración para la determinación de la aptitud. Es preciso sentar una serie de hechos como base antesde realizar cualquier valoración del hallazgo de una HTA en un deportista (11):

a. Aunque la HTA presenta un mayor riesgo de arritmia ventricular maligna y de muerte súbita,no existen datos en la actualidad que relacionen las muertes súbitas conocidas de atletasjóvenes y la presencia previa de HTA.

b. La presencia de HTA hace asumir al deportista, al igual que en la población general, unmayor riesgo de presentar las lesiones que son propias de la enfermedad, o, eventualmente,de su etiología si no fuera una HTA esencial.

c. Existe la evidencia de que el ejercicio físico continuado, ya sea dinámico, estático ocombinado, tiene un efecto normalizador de la presión arterial en los hipertensos. Sin embargo,se observan elevaciones instantáneas de la presión arterial durante la práctica de ejerciciofísico, especialmente cuando el esfuerzo presenta un mayor componente estático (isométrico).

d. La existencia de una HTA comporta una reducción de la capacidad aeróbica.e. En la evaluación de la presión arterial de un deportista, en especial si es joven y más si seva a practicar deporte de competición, es necesario descartar la existencia de un componenteemotivo o ansioso que cree una hipertensión «de bata blanca».

Figura 5. Prueba de esfuerzo en cicloergómetro con control de la tensión arterial y monitorización cardiaca.

7. Nuevas directrices del tratamiento de la HTA.Interacción de los fármacos con el ejercicio y en el deporte de alta competición

29

7. Nuevas directrices del tratamientode la HTA. Interacción de los fármacoscon el ejercicio y en el deporte de altacompetición

Nuevas directrices del tratamiento de la HTA

Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes (48):

1. Población general: <140/90 mm Hg. En pacientes menores de 55 años es aconsejablereducir la PA hasta valores inferiores, si es posible cercanos a la PA óptima (120/80 mm Hg),siempre que el tratamiento sea bien tolerado.

2. Diabetes: <130/80 mm Hg.

3. Accidente cerebrovascular: <130/80 mm Hg.

4. Enfermedad coronaria: <130/80 mm Hg.

5. Insuficiencia Renal con proteinuria < 1g./d: <130/80 mm Hg.

6. Insuficiencia Renal con proteinuria > 1g./d: <125/75 mm Hg.

A parte del tratamiento farmacológico y como primer escalón terapéutico para todos los hipertensos,se incluyen las modificaciones del estilo de vida y de las que hemos hablado con anterioridad, talescomo (48):

1. Descenso de peso.

2. Disminución del consumo de alcohol: menos de 30 g. al día en hombres y de 20 g. enmujeres.

3. Reducción de la ingesta de sodio (menos de 6 g. de sal común al día). Ejercicio físico mode-rado aeróbico e isotónico (andar, correr, nadar, bailar, aerobic, ciclismo...) practicado deforma regular y gradual, durante 30-45 minutos al día, la mayoría de los días de la semana.

4. Dieta rica en frutas y vegetales, con disminución de la ingesta total de grasas y de la pro-porción de grasas saturadas.

5. Supresión del consumo de tabaco.

El esquema terapéutico actual del inicio del tratamiento antihipertensivo, es el que describimos en lasiguiente tabla (tabla XIII)(48):

Según el Documento de consenso para la evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial enEspaña, en los pacientes con HTA de grado 1 podrían ser tiempos de espera límite aceptables antes


de iniciar el tratamiento farmacológico * 6 meses (si no tienen otros factores de riesgo cardiovascu-lar) y ** 6 semanas (si tienen 1-2 factores de riesgo cardiovascular asociados) siempre y cuando rea-licen cambios en su estilo de vida.

Las estrategias del tratamiento farmacológico en el paciente HTA, las resumimos en la figura 6.

Interacción de los fármacos con el ejercicio

La elección del tratamiento hipotensor por el médico, se basará en la simplicidad, tolerancia, predilec-ción individual y los efectos secundarios del medicamento recetado. En el deportista hipertenso, esnecesario conocer cómo interactúan estos medicamentos conjuntamente con el ejercicio físico habi-tual (27).

La combinación de fármacos con el ejercicio físico regular y cambios en el estilo de vida, consiguedescensos importantes de la tensión arterial e incluso en algunos casos consigue disminuir la dosisdel agente farmacológico que se trate (30).

Hay muchos medicamentos antihipertensivos útiles para bajar la tensión arterial, pero no todos soninocuos y presentan efectos secundarios (tabla XIV). Además es muy aconsejable que los deportis-tas intenten usar fármacos sin asociaciones para no tener problemas con las prohibiciones de las nor-mativas antidopaje.

Tabla XIII. Inicio del tratamiento antihipertensivo (48)

Presión arterial (mmHg)

OtrosFactores deRiesgo (F.R.)

NormalPAS:120-129PAD: 80-84

Normal-AltaPAS:130-139PAD: 85-89

Grado 1PAS: 140-159PAD: 90-99

Grado 2PAS: 160-179PAD:100-109

Grado 3PAS ≥ 180PAD ≥ 110

Sin otrosF.R.

Nointervención

Nointervención

CEV varios meses*+ Fármacos si PAelevada

CEV +Fármacos

CEV +Fármacos

1-2 F.R CEV CEV

CEV variassemanas** +Fármacos si PAelevada

CEV +Fármacos

CEV +Fármacos

> 3 F.R.SM, DO oDiabetes

CEVCEV +ConsiderarFármacos CEV + Fármacos

CEV +Fármacos

CEV +Fármacos

CEVCEV +Fármacos

ENF CV oRENAL

CEV +Fármacos

CEV +Fármacos

CEV + FármacosCEV +Fármacos

CEV +Fármacos

CEV: cambios en el estilo de vida

7. Nuevas directrices del tratamiento de la HTA.Interacción de los fármacos con el ejercicio y en el deporte de alta competición


1. Los betabloqueantes están incluidos en la lista de sustancias dopantes y prohibidos encompeticiones oficiales. Reducen la frecuencia cardiaca frenando la taquicardia de esfuerzo yestán desaconsejados en ejercicios intensos y de competición, así como en deportistas quepresentan bradicardia en reposo como adaptación cardiaca al ejercicio físico. Sin embargo, no seprohibe en las actividades deportivas de ocio realizadas de manera submáxima (4, 27, 41, 76).

Los betabloqueantes condicionan una menor elevación del débito cardiaco, descenso en la eyec-ción cardiaca, aumento de las resistencias periféricas y descenso del flujo muscular vascular, lo quefacilita la aparición de fatiga muscular y descenso en la forma física. También aumentan la disneasecundaria a una obstrucción bronquial, con lo que deben ser prescritos con cautela en pacientescon antecedentes alérgicos (4, 27, 41, 76).

Referente al metabolismo, pueden producir hipoglucemia relacionada con una alteración de la glu-coneogénesis, así como una alteración del perfil lipídico por aumento de las VLDL. Para los depor-tistas es mejor utilizar betabloqueantes cardioselectivos con una actividad simpaticomimética intrín-seca. En los deportistas que toman betabloqueantes, la prescripción de ejercicio debe ajustarse ala frecuencia cardiaca conseguida durante la realización de una prueba de esfuerzo. El betaxolol,según algunas investigaciones, parece ser que administrado una vez al día es más efectivo y bientolerado que el atenolol en el tratamiento de la hipertensión leve y moderada y no altera la capaci-dad para realizar ejercicio (4, 27, 41, 76).

2. Los diuréticos, aparte de encontrarse incluidos dentro de la lista de sustancias prohibidas,pueden provocar anomalías electrolíticas como hipopotasemia, dando lugar a fatiga y calambresmusculares así como afectar a la contracción muscular. También parecen facilitar la aparición de ungolpe de calor y colapso al provocar una deplección del volumen intravascular por la deshidrataciónque conllevan. En tratamientos prolongados se habla incluso de que son capaces de aumentar latensión arterial y facilitar la aparición de arrítmias inducidas por el ejercicio (4, 27, 41).

3. Los inhibidores de los nervios simpáticos previenen la vasoconstricción de las arterias, perointeractúan en la reacción hemodinámica provocada por el ejercicio al igual que losvasodilatadores que presentan el riesgo de producir respuesta hipotensiva al esfuerzo (4, 22).

4. Los bloqueadores de los canales del calcio, que producen relajación en pequeños músculosy en la pared de las arterias con una posible acción inotrópica negativa, así como los inhibidoresde la enzima conversora de la angiotensina (IECA), que alteran la producción de la mismay la constricción de las arteriolas, bloqueadores alfa adrenérgico y agonistas de acción central,provocan menos alteración en la reacción hemodinámica al ejercicio (4, 22).

En resumen:

1. en los hipertensos que realizan entrenamiento de fuerza y están en tratamiento con betablo-queantes o inhibidores del calcio, dicho entrenamiento eleva la presión arterial algo más quecuando trotan o andan, pero los resultados son perfectamente comparables en ambos tipos deejercicio y no existe motivo para contraindicar este tipo de ejercicio en hipertensos limítrofes.Los fármacos mejor tolerados son los inhibidores del calcio (4, 22, 34).

2. Se consiguen mayores descensos de la presión sistólica con los betabloqueantes que con loscalcio-antagonistas y de la presión diastólica con los calcio-antagonistas seguidos de los beta-bloqueantes y diuréticos. El consumo máximo de oxígeno y la duración de los test de ejercicioaumenta más con los calcio-antagonistas que con los betabloqueantes, de esto se deduce quelos calcio-antagonistas tiene mejor indicación en los sujetos con buena forma física (4, 22, 34).

Tabla XIV. Beneficios y efectos secundarios del uso de fármacos en deportistas (Anders SL.Sound Treatment Strategies for Active Hypertensives. The Pphysician and Sportsmedicine 1992; 20: 117) (4)

Fármacos Beneficios Efectos secundarios

BetabloqueantesDescenso de la actividadsimpática

Descenso de la tolerancia al ejercicioExacervación del broncoespasmoAumento de las resistencias periféricas

DiuréticosDescenso de la TA por descensode las resistencias vasculares

Alteraciones de los electrolitosAlteración del volumen plasmáticoAlteración de la glucosa y colesterol

Inhibidores α Ad Aumento de la HDL-Ch Tendencia al síncope

Inhibidores de la ECA No afecta lípidos ni glucosaEs menos efectivo en raza negraTosPotenciación del potasio

Bloqueadores del calcio - Congestión

Figura 6. Estrategias de monoterapia y de terapia de combinación en el tratamiento de la HTA (48)

8. Prescripción de ejercicio en HTA. Normas genéricas de prescripción de ejercicio físico en la HTA.Tipos de ejercicios y sus características de intensidad, frecuencia y duración

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8. Prescripción de ejercicio en HTA. Normasgenéricas de prescripción de ejerciciofísico en la HTA. Tipos de ejercicios ysus características de intensidad,frecuencia y duración

Normas genéricas de prescripción de ejercicio físico en la HTA. Tipos de ejercicios ysus características de intensidad, frecuencia y duración

Una vez decidida la utilización del ejercicio como terapia no farmacológica, debemos tener en cuentaalgunas premisas en su prescripción, tales como:

La recomendación de actividad física ha de extenderse al mayor número de pacientes posible, expli-cando los efectos que ejerce sobre la regulación de la TA. La unión del ejercicio físico con el descen-so de los factores de riesgo tales como restricción de sal, supresión de grasas, medicación y relaja-ción psíquica, constituyen los pilares en el tratamiento de la enfermedad. La actividad física puedecontribuir a regular las cifras de TA sin tratamiento farmacológico o, por lo menos, a disminuir la can-tidad y/o dosis de fármacos necesarios (30).

Con el fin de disminuir el estrés del individuo, el ejercicio además de mejorar la capacidad cardiores-piratoria, ayudará a mejorar la sensación de bienestar global. Este logro psicoterápico se verá incre-mentado si el ejercicio es programado técnicamente, adecuado a cada persona y bien controlado, conlo que el riesgo de provocar lesiones se ve descendido (27).

Sin embargo, la aplicación de un programa de ejercicio físico en población joven, como niños y ado-lescentes, va a obtener una mayor eficacia a largo plazo, ya que es la edad más adecuada para cam-biar de estilo de vida y de introducirse en la rutina del ejercicio físico. Además se obtienen mejoresefectos dado que no existe todavía repercusión de la HTA sobre el sistema cardiovascular (1, 72). Enlos niños hipertensos el aumento de la presión sistólica con el ejercicio puede ser excesivo, por lo queen general se recomienda en el niño o adolescente hipertenso evitar ejercicios con una elevada cargaestática, y practicar ejercicios de tipo dinámico. (11)

Por el contrario, la prescripción de ejercicio físico en ancianos hipertensos va a estar más sujeta a unseguimiento defectuoso, si no se realiza dentro de un marco de prescripción con supervisión médica,similar al que se realiza con la rehabilitación cardiaca (1, 72).

Pero la calidad y cantidad del ejercicio físico recomendado, así como sus pautas de prescripción, vaa depender de los efectos que conlleva sobre el sistema circulatorio arterial y de su hemodinámica (27).


El Colegio Americano de Medicina del Deporte ha adoptado las siguientes normas para la prescrip-ción de ejercicio. Los pacientes deben de comenzar el ejercicio al menos tres días a la semana y conuna duración de quince minutos al día. Por lo tanto, la frecuencia ideal recomendada es de 3-5 sesio-nes/semana (1)

Para los pacientes pertenecientes al estadio 1, el ejercicio físico debería formar parte de su vida coti-diana. Tres sesiones a la semana, es suficiente para mantener un estado adecuado de salud. Por lotanto la frecuencia a prescribir comprende desde 4 a 5 días/semana y dependerá del tiempo y formafísica del individuo. Para comenzar se debería comenzar con dos sesiones semanales en días no con-secutivos las dos primeras semanas, para después ir aumentándolas con combinación de la intensi-dad y la frecuencia (1, 27).

La frecuencia de ejercicio físico para los pacientes que se engloban en el estadio 2, bien podría serde 3 sesiones por semana como mínimo, con revisión cada 3 meses aproximadamente para la perti-nente adecuación del ejercicio al estado actual del paciente(1, 27).

Con respecto a la duración sesiones de 45-60 minutos/sesión son adecuadas en estos pacientes. Enmuchas ocasiones, se puede comenzar el programa de ejercicio aeróbico con sesiones cortas de unospocos minutos e intercalando descansos de unos pocos minutos entre las series. Progresivamente seirán haciendo menos tiempo de descanso y más tiempo total de ejercicio(1, 27).

El mejor tipo de esfuerzo a realizar es el ejercicio isotónico o dinámico que movilice los segmentos arti-culares, de carácter aeróbico y donde se contemple una relación adecuada entre esfuerzo físico y recu-peración. Las actividades que producen un mayor condicionamiento aeróbico son las siguientes: andar,carrera, trote, ciclismo, esquí, natación, patinaje, remo, salto con cuerda y subir escaleras (11, 19, 27).

La definición de la intensidad al que debemos realizar el esfuerzo físico, es uno de los parámetrosmás difíciles de valorar para establecer la prescripción de ejercicio en HTA y que se realizará en fun-ción de la frecuencia cardiaca. Gran parte del éxito o fracaso del tratamiento no farmacológico va adepender en establecer una intensidad de ejercicio adecuada para evitar que la terapia se conviertaen iatrogenia. La frecuencia cardiaca óptima oscilará entre un 60-80% de la frecuencia cardiaca máxi-ma, o si se quiere ser más preciso, hasta la frecuencia cardiaca máxima alcanzada y correlacionadacon la tensión arterial obtenida en la prueba de esfuerzo y así obtener la frecuencia cardiaca máximadel paciente. En estos casos se considera prueba de esfuerzo máxima con frecuencia cardiaca máxi-ma a la frecuencia en la que el paciente acaba la prueba de esfuerzo por agotamiento o la que se sus-pende por ser la prueba por presentar una presión sistólica mayor de 250 mm Hg y diastólica mayorde 115 mm Hg.(11, 19, 27, 37, 41, 43).

La intensidad del ejercicio a realizar estará en relación con la clasificación de la HTA promulgada porla ESH-ESC 2003, asumida por la SEH-LELHA o clasificación del JNC-7 sobre manejo de la HTA(tabla XV) (29, 48).

Otra forma de calcular la intensidad del ejercicio es por la escala de Borg o clasificación del esfuerzopercibido o el método de hablar, cantar y jadear. Sin embargo presenta dificultades para su concor-dancia con la frecuencia cardiaca en los pacientes que toman betabloqueantes. En general, las nor-mas de prescripción de ejercicio en pacientes que toman bloqueadores beta son las mismas que paraaquellos que no toman estos fármacos. Pero el factor más discutido es como calcular la intensidad delejercicio del paciente. Karnoven y colaboradores han establecido una fórmula para calcular la frecuen-cia cardiaca en función de la frecuencia cardiaca máxima. Sin embargo para nosotros resulta más



práctico el adaptar la intensidad del ejercicio en función de la frecuencia cardiaca máxima alcanzadaa tensiones de 250-240 mm de Hg para la sistólica y 110-115 para la diastólica obtenidas en un ciclo-ergómetros. La frecuencia cardiaca obtenida en ese momento se considerará frecuencia cardiacamáxima (27, 37, 41).

Otros autores aconsejan ajustar la intensidad de la frecuencia cardiaca, en los pacientes hipertensosque toman betabloqueantes, aplicando una fórmula correctora de más 30 latidos/minuto sobre la fre-cuencia cardiaca obtenida (41). Nosotros consideramos que el mejor sistema es a través de obtenerla frecuencia cardiaca durante una prueba de esfuerzo con monitorización de la tensión arterial.Tomamos como frecuencia máxima la obtenida por agotamiento en la prueba o cuando se alcanza TASde 250 mm de Hg y/o TAD de 115 mm de Hg.

Respecto a la intensidad adoptada para un entrenamiento de pesas, se debería ajustar mas al porcen-taje de carga máxima levantada, la cual sería adecuada para el estadio 1 en un 25-30% de la fuerzamáxima y un 50-60% para los pacientes con HTA límite (43).

El ejercicio físico, para que ejerza su función terapéutica, debe ser continuado. Se necesitan al menos 3-6meses de ejercicio físico para que su efecto beneficioso sea valorable. La frecuencia de práctica debe seral menos de tres veces por semana, siendo recomendables más sesiones cuanto menor sea la intensidaddel ejercicio. Deberá restringirse o prohibirse la actividad competitiva si comporta emotividad (11, 27).

El ejercicio se realizará con un calentamiento previo finalizando con una fase de enfriamiento y de vuel-ta a la calma con el fin de minimizar los riesgos asociados sobre otros sistemas como lesiones y moles-tias articulares (27).

Las recomendaciones de prescripción de ejercicio físico, no son únicas para todos los autores y uni-dades de HTA, si se deben tener en cuenta la clasificación de HTA del paciente, las características deldeporte a realizar, las experiencias previas en estudios y el sentido común y que resumimos a conti-nuación en la siguiente tabla (tabla XVI) (11) (19).

Es especialmente importante el control durante las primeras sesiones de tratamiento. El ejercicio físi-co controlado y pautado correctamente puede lograr una disminución significativa de la tensión arte-rial, tanto sistólica como diastólica, sin efectos colaterales adversos (11, 27).

Las recomendaciones en cuanto a la realización de ejercicio físico para un deportista hipertenso sondistintas de las del paciente con HTA y que usa el deporte como arma terapéutica, y se pueden resu-mir en la siguiente tabla (tabla XVII) (11).

8.1. Entrenamiento de resistencia

La resistencia es la capacidad psicofísica de la persona para resistir la fatiga. Puede considerarse igual-mente como la capacidad que el cuerpo posee para soportar esfuerzos originados por la actividadprolongada. Existen muchos parámetros objetivos que demuestran que la resistencia es buena paramejorar el estado físico de los pacientes asmáticos (18) (24) (42) (77) .

La bicicleta estática, el remoergómetro, la natación, la carrera a pie y andar son buenos sistemas pararealizar un entrenamiento físico regular, pautado y de carácter aeróbico, siempre que se realicen conlas precauciones ya descritas con anterioridad (18) (34) (64).

Respecto a los tipos de ejercicios que mejoran la resistencia cardiovascular y de más fácil aplicación enel paciente asmático, la carrera a pie es el más solicitado y extendido, por no necesitar de grandes equi-

Tabla XV. Prescripción de intensidad de ejercicio físico en función de los valores de TA segúnla clasificación de la JNC 1997

CATEGORIA PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) INTENSIDAD

Normal <120 <80 Sin límite

Pre hipertensión Normal <130 <85 Sin límite

Pre hipertensiónNormo-alta (límite)

130-139 85-89 60-85% +pesas (50-60%)

HTAEstadio 1 (ligera)Estadio 2 (moderada)Estadio 3 (severa)

140-159160-179≥ 180

90-99100-109≥ 110

60-75% +pesas (25-30%)55-65% no pesasControl farmacológico

Tabla XVI. Recomendaciones de prescripción de ejercicio para pacientes HTA (11, 27)

Tipos de HTA RECOMENDACIONES DE PRESCRIPCIÓN

HTA secundaria

• La limitación es más estricta que en pacientes con HTA esencial.• Realizaran actividad física, en especial de tipo aeróbico, y limitando laintensidad a «baja» o con carácter lúdico.• Tiene especial interés, realizar ejercicios aeróbicos, con intensidad baja, enla hipertensión nefrovascular.

HTA esencial

• La indicación se hará en relación a las cifras de presión arterial en reposo yejercicio.• Se tendrá también en cuenta si existe organicidad significativa por razón dela HTA

HTA ligera o moderada yausencia de repercusiónorgánica(TAS 160-179 mm HG y TAD100-109 mm HG)

• Se permite hacer cualquier tipo de ejercicio físico y deporte, excluyéndoselos estrictamente estáticos si son los únicos a practicar.• La actividad física de predominio dinámico es la más favorable.• La intensidad no está limitada.

HTA moderada o superiortratada y controlada sincardiopatía subyacente

• Se permite toda práctica deportiva con la única restricción de los deportescon carga estática importante o exclusiva.

HTA moderada o superior nocontrolable con tratamientomédico

• Sólo se deberá aconsejar realizar deportes de baja intensidad o concarácter lúdico.• Deben evitar la actividad física de tipo isométrico o de fuerza.

HTA grave/maligna noestrictamente controlada.

• No se debería probablemente permitir la actividad deportiva.• Cuando la hipertensión coexista con otra cardiopatía las recomendacionesse basarán también de acuerdo con las propias de ese proceso.



paciones, sin rivales, no necesitar del conocimiento de técnicas especiales y la intensidad y duraciónpueden graduarse con facilidad. El realizarlo con música mejora el nivel de coordinación y el manteni-miento de un ritmo constante y para ciertos autores un tratamiento coadyudante más (18,34,64,68).

Otras modalidades de ejercicio con una buena relación coste/beneficio son el ciclismo, la natación yla marcha. El aerobic es una modalidad de ejercicio por las que las mujeres adultas sienten más atrac-ción y debe ser tenida en cuenta dentro de las prescripciones, pero no llegando a la extenuación ycon ritmos suaves de baile. El baile de salón también puede ser una buena alternativa (42) (64) (68).

Pero no todos los deportes se pueden realizar a una intensidad constante, por esto adjuntamos uncuadro indicativo de distintos deportes que son útiles para mejorar la resistencia cardiovascular peroclasificados en función de una serie de variables de intensidad y nivel de destreza (tabla XVIII).

Para entrenar la resistencia aeróbica es necesario tener en cuenta unas guías básicas para evitar lesio-nes, para que el trabajo no sea extenuante y evite abandonar su práctica (18) (24, 35) (42).

• Se utilizará cualquier tipo de ejercicio en el que se pongan en acción grandes masas musculares:caminar, caminar rápido, trotar, trotar-correr, correr, bicicleta, natación, excursionismo, etc., lógica-mente la intensidad y duración de estas actividades estarán adaptadas a la edad y del nivel aeróbi-co del paciente asmático.

• Se controlarán periódicamente las pulsaciones, las cuales conformarán con exactitud el índice deesfuerzo que se está realizando. Progresivamente se irá comprobando cómo la frecuencia cardiacano aumenta y sin embargo se realiza la misma cantidad de ejercicio, esto es un síntoma de adapta-ción cardiovascular al esfuerzo.

• Deberán evitarse todos aquellos esfuerzos mantenidos que eleven la frecuencia cardiaca por encima de las160 pulsaciones/min o en función de la frecuencia cardiacamáximamenos la edad. Esto se tendrá que tenerespecialmente en cuenta en las personas que se inician en la realización de cualquier tipo de deporte.

• Si la actividad elegida para la mejora de la resistencia es la marcha o carrera, habrá que vigilar queel terreno por donde se practica para que no sea excesivamente duro y que el calzado que se utili-za sea el adecuado. Esto evitará problemas musculares en las pantorrillas, fenómeno bastante fre-cuente en las mujeres. Las ropas deberán ser amplias y a ser posible de algodón.

• Hay un determinado número de personas que a pesar de seguir todos los consejos y normas quese dan para la realización correcta de una actividad física, no logran progresar con el ritmo que ellosquisieran. Las causas más comunes son peso corporal elevado y la falta de coordinación.

• Es conveniente realizar un calentamiento de unos 15 minutos, previo al inicio de una sesión deentrenamiento siendo más intenso en los meses fríos del año. El objetivo del calentamiento es pre-parar al organismo para obtener mejor la energía de nuestras reservas por los músculos y evitarlesiones. Este puede consistir en algunos ejercicios gimnásticas de los músculos que vamos a utili-zar junto con un pequeño paseo o trote suave de unos 10 minutos.

Tabla XVII. Resumen de indicación de realización de ejercicio físico paralos deportistas con HTA (11)

Tipos de HTA RECOMENDACIONES DE PRESCRIPCIÓN

HTA de ligera a moderada

• En ausencia de organicidad detectable: no hay limitación para la prácticadeportiva.• En presencia de organicidad (enfermedad cardíaca, renal, improntaretiniana, etc.) o de patología causal de la HTA: la limitación a la actividadfísica estará en función de la «segunda enfermedad».

Hipertensión moderada

• No hay recomendación especial en relación con los deportespredominantemente dinámicos o estáticos.• La práctica de ejercicio isométrico a elevada carga o duración puede estarno recomendada por las elevaciones transitorias de la presión arterialdurante los mismos.• Control cada 3 a 6 meses.• La medicación antihipertensiva, que suele iniciarse en HTA moderada, noes obstáculo para la práctica deportiva.

HTA grave y maligna

• Se deberán evitar deportes con elevada carga estática.• Si la HTA está bien controlada con medicación y dieta, se revaluará laprohibición de práctica de deportes estáticos en relación con las cifras depresión arterial que haya alcanzado el sujeto en ese momento.• Si existe organicidad significativa, se mantendrá la contraindicación dedeportes estáticos aun cuando la HTA esté controlada médicamente.• Si el deportista participa de forma habitual en competiciones, lasrecomendaciones anteriores cobran una especial importancia, dada lacarga emotiva que conllevan las mismas.

La HTA concurrente conotras enfermedadescardiocirculatorias

• La aptitud vendrá marcada por la «segunda enfermedad », si la HTA es leveo moderada.• Si la HTA es grave o maligna la aptitud depende de las limitacionescombinadas de la HTA y la segunda enfermedad.

Tabla XVIII. Clasificación de distintos deportes que ayudan a mejorar la resistenciacardiorespiratoria

GRUPO MODALIDAD UTILIDAD EJEMPLOS

1

Actividades que se puedenmantener fácilmente a unaintensidad constante y degasto energético bajo.

Deseables para un controlmás preciso de la intensidad

del esfuerzo

CaminarCorrerBolos

Tiro con arcoBicicleta estáticaRemoergómetro

2

Actividades en las que la tasade gasto energético está

altamente relacionada con ladestreza, pero pueden

proporcionar una intensidadconstante para el paciente

También en la etapa inicial delentrenamiento físico teniendoen cuenta el nivel de destreza

CiclismoEsqui de fondo

GolfPatinar

Gimnasia suaveBaile

3

Actividades en las que ladestreza y la intensidad delesfuerzo son altamente

variables

Proporciona interacción degrupo y variedad en el

ejercicio

BaloncestoFútbol

Deportes de raquetaHockey hierba



1. Es conveniente realizar estiramientos antes y después de andar, especialmente de la parte infe-rior de las piernas. Esto es importante porque al andar tensamos la zona de las pantorrillas.

2. Hay que empezar paulatinamente y tranquilo.

3. Es fundamental mantener una buena postura. Es mejor no llevar bolso en un hombro, si tene-mos que llevar algo, mejor es llevarlo en los bolsillos o una mochila anclada en ambos hombros,así podremos balancear los brazos. Mantenga la cabeza centrada sobre los hombros y estos asu vez alineados sobre las caderas. Hay que andar recto, sin doblarnos hacia delante, conpecho alto, hombros relajados y los abdominales activados.

4. Se pone primero el talón y luego el resto del pie. El pie tiene que moverse naturalmente. Paraesto obviamente ayuda el usar zapatos adecuados para andar (de suela flexible, con buenamortiguamiento, con soporte arqueado apropiado y que sean traspirables), es decir cómodosaunque no sean estéticamente los más bonitos.

5. Mientras va andando puede ir hablando, inclusive le sirve de distracción y puede también ayu-dar a mantener una cita con un amigo, en vez de ir a una cafetería. Si va solo, póngase unoscascos y escuche su música favorita, o la radio. Esto le servirá para llevar el ritmo mejor y ade-más le relajará y animará más su actividad deportiva.

• Los ejercicios de estiramiento se realizarán al finalizar el ejercicio y procurando empezar desde lacabeza a los pies.

Duración

Se recomienda una duración de 30 minutos para la carrera y la natación y de 60 minutos para el ciclis-mo o el “aerobic” suave. En las etapas iniciales, se puede comenzar con periodos de ejercicio de 10minutos, intercalando pausas de recuperación hasta que la mejoría del estado físico pueda permitirrealizar un ejercicio de 30 minutos de duración, sin llegar al agotamiento ni a producir síntomas asmá-ticos (18) (34)

Frecuencia

Tres sesiones a la semana son suficientes para mantener un estado adecuado de salud. A medida quemejore la forma física del individuo, en función del tiempo que disponga, se podrá incrementar la fre-cuencia hasta seis días por semana dejando uno para descanso.

Se debería comenzar con dos sesiones semanales en días no consecutivos en las dos primeras sema-nas, para después ir aumentando progresivamente en combinación con la intensidad y la frecuencia(18) (34).

Intensidad

La intensidad a la que se realiza un ejercicio físico viene definido normalmente por el porcentaje defrecuencia cardiaca sobre la frecuencia cardiaca máxima del paciente a la que se debe realizar el ejer-cicio físico (220-edad), o del nivel aeróbico del paciente asmático o sobre la frecuencia cardíaca máxi-ma que es capaz de tolerar sin que se desencadenen síntomas de asma como disnea y ansiedad. Lospacientes con una limitación funcional conocida no deben superar un incremento del 30 % sobre lafrecuencia cardiaca de reposo en el ejercicio mantenido (35).

En las etapas iniciales no se debe sobrepasar el 60% de la frecuencia cardiaca máxima., para que enlas etapas de mejora llegar al 75 % de la frecuencia cardiaca máxima del paciente. A continuaciónexponemos a modo de cuadro (tabla XIX), un ejemplo de programa de prescripción de ejercicio enfunción de la intensidad.

Ejemplos de ejercicios para aumentar la resistencia

Existen muchos tipos de deportes que nos pueden ayudar a mejorar la resistencia, vamos a hablar dealgunos de ellos. Es conveniente, sin embargo, saber que todo tipo de ejercicio o deporte mejoraráuna cualidad física principal pero también tendrá efectos otras cualidades físicas.

ANDAR (6)

En los últimos años, andar se ha vuelto la forma más popular de hacer ejercicio, por ser una manerasencilla de realizar ejercicio aeróbico. Además de ser fácil de realizar, todos lo sabemos hacer, nonecesitamos un equipo especializado (solo usar zapatos adecuados) y no es caro. Además pocasveces aporta lesiones sobreañadidas.

Cada persona tiene un estilo de andar. Pero es conveniente que guardemos unas cuidados para queeste ejercicio sea más satisfactorio:

Tabla XIX. Ejemplo de programa de prescripción de ejercicio en función de la intensidad

ETAPA SEMANA VECES/SEMINTENSIDAD

(% Fr. C. máxima)DURACIÓN(minutos)

Inicial

12345

22333

40-5045-5545-5550-6050-60

1012151520

Mejora

6-78-910-1213-1516-18

>3>3>3>3>3

55-6555-6560-7060-7060-75

2025253030

Mantenimiento > 18 >3 >60 >30

Ejercicio físico en HTA y patología concomitantes40 8. Prescripción de ejercicio en HTA. Normas genéricas de prescripción de ejercicio físico en la HTA.Tipos de ejercicios y sus características de intensidad, frecuencia y duración

41

A continuación exponemos programas para andar (tabla XX):

“FOOTING” Y CORRER (6)

Correr o andar son tan sólo extensiones de andar y añadirán intensidad a nuestro programa. Correremplea menos tiempo, aumenta el metabolismo aeróbico y aumenta el consumo de calorías. El corrertambién es beneficioso porque la presión del salto repetido hace que los huesos sean de mineraliza-ción más fuerte y ayuda a luchar contra la osteoporosis aunque por el contrario aumenta la estadísti-ca de lesiones si no se hace correctamente con el equipo adecuado.

Hacer carrera continua o “footing” no necesita de un equipo especial, ni de una instalación concreta.Además es más fácil de perfeccionar que otros deportes donde se solicita una destreza especial. Paraque este deporte sea más agradable, es conveniente que guarde unas normas:

1. Antes de correr empiece a andar, siga andando más rápido hasta que el paso le pida correr. Alprincipio empiece con paseos de 20-30 minutos y corra entre medias distancias de 100 m,hasta que vaya sustituyendo cada vez más el tiempo de andar por el de correr.

2. Hay que elegir el ritmo más cómodo, para que pueda ir respirando rápido pero sin jadear. Unbuen sistema es poder hablar un poco sin afectar a la respiración, pero no poder cantar. Si vasolo, póngase unos cascos y escuche música. Esto le servirá para llevar el ritmo mejor y ade-más le relajará y animará más su actividad deportiva. Si quiere ir más rápido escuche músicadisco, si va más despacio, música latina o clásica.

3. A mayor intensidad mayor riesgo de lesión. Hacer footing o correr puede añadir tensiones encaderas, piernas y pies, pero esto se minimiza si usamos unas zapatillas adecuadas y no cual-quier zapatilla que encontramos en casa (cómodas, traspirables, con puntera amplia y adelga-zamiento de la suela de la zapatilla en la parte anterior del pie).

4. Algunos corredores cuando están lesionados corren en el agua, para recuperarse antes de suslesiones y no perder forma física. Esto se puede hacer con un flotador especial, pero para nos-otros tiene más una aplicación rehabilitadora y necesita de una instalación específica. Última-mente también se ha popularizado el correr con pesas en las manos o en los pies. Estos siste-mas de entrenamiento creemos que son más adecuados para deportistas de alto nivel y sonfuente de mayor número de lesiones en miembros inferiores en personas con baja o moderadaforma física.

A continuación exponemos programas para correr para quienes se inician (tabla XXI).

CICLISMO (6)

El ciclismo es otra actividad que también ha sufrido un auge en estos últimos años y lo pueden practi-car personas de todas la edades. El único inconveniente es que hay que saber montar en bicicleta.

Tabla XX. Programa de andar para nivel moderado-elevado

Nivel Sexo Estiramientos Distancia Tiempo

Moderado

Mujer10 minutos antes y 5

después3200 m/día 30 minutos

Hombre10 minutos antes y 5


Elevado

Mujer10 minutos antes y 5


Hombre10 minutos antes y 5


Tabla XXI. Ejemplo de programa de prescripción de ejercicio en función de la intensidad

ETAPA SEMANA VECES/SEMINTENSIDAD

(% Fr. C. máxima)DURACIÓN(minutos)

Inicial

12345

333-43-43-4

40-5045-5545-5550-6050-60

1215202020

Mejora

6-78-910-1213-1516-18

3-43-4444

55-6555-6560-7060-7060-75

2530303535

Mantenimiento > 18 >4 >65 >40



Tiene un gran efecto cardiovascular y produce poca tensión en las articulaciones. Además permite verdisfrutar del paisaje y ponerse en contacto con la naturaleza. Como en todos los deportes hay que teneren cuenta unos pequeños consejos para que su práctica sea agradable y no sea fuente de lesiones:

1. Lo importante de la bicicleta que vayamos a comprar no está en el precio sino en el manillar(que debe estar a nuestra altura), en el cuadro (metálico ligero), las ruedas (de aleación) y lasvelocidades (muchas veces con 6 tenemos suficiente). Si vamos a realizar bicicleta de monta-ña los neumáticos van a ser más anchos y el manillar recto y pueden tener más velocidades.

2. Cuando compramos una bicicleta no tiene porque ser cara y debe ser acorde con nuestra talla.Debemos fijarnos en la medida del cuadro, que debe de quedar a unos 5-7 cm por debajo dela entrepierna. El sillín cuando nos sentemos debe a estar a la altura que permita tener la pier-na casi recta en el pedal o levemente flexionada. El manillar debe tener una anchura similar a lade nuestros hombros.

3. Siempre que vaya en bicicleta use casco. Si va por la carretera debe ser cuidadoso y sentirsecomo un elemento más del flujo circulatorio, no dar volantazos y frenar suavemente. Nunca usecascos con música con la bicicleta porque es muy peligroso.

4. Cuando empiece a pedalear acostúmbrese a llevar un ritmo de pedaleo constante y que sea eladecuado para Vd. Puede ir entre 50 a 70 revoluciones por minuto. Si no sabe cómo, tarareeuna canción y siga el ritmo. Cuando encuentre una cuesta o una bajada acostúmbrese a cam-biar de marcha.

5. La bicicleta estática ofrece los mismos beneficios aeróbicos que realizar ciclismo al aire libre.Muchas veces es un sistema más cómodo para personas que disponen de poco tiempo y pue-den hacerlo en casa o en el gimnasio, incluso mientras ven la televisión o escuchan música. Enestos casos la potencia se puede ir incrementando siguiendo el esquema de la figura XXII.

NATACIÓN (6)

La natación es probablemente unos de los ejercicios más completos, porque nos permite mover todoslos músculos del cuerpo, siempre y cuando se combinen todos los estilos (braza, crawl y espalda) lamariposa, sin embargo, puede ser fuente de lesiones en la zona lumbar si no se conoce la técnica.

Nadar es bueno para las personas obesas porque no hace daño a las articulaciones y son de losdeportes que más calorías gasta. También es una alternativa en los meses de verano ya que resultamuy refrescante ante el calor. Para practicarlo es necesario saber nadar y tener la instalación cerca.

Otras modalidades dentro de los juegos de agua está el Aquarobic (hacer ejercicios de gimnasia enel agua), Andar en el agua, Voleibol en el agua y waterpolo. Estos deportes son muy divertidos y nospermiten relacionarnos con otras personas.

OTROS DEPORTES (6)

Existen otros muchos deportes que nos pueden ayudar a mejorar nuestro estado de forma física deresistencia aeróbica, conllevando beneficios excelentes para nuestra salud. Los deportes de equipoayudan a niños y adultos a desarrollarse, relacionarse y trabajar en equipo y atenerse a unas normas.También son divertidos. Algunos de ellos son el tenis, padel, el golf, baloncesto, bolos, esquí, etc., y por-que no, el mejor de todos. baile de salón donde se combina el ejercicio, la cocordinación y la música.

Inicio Calentamiento de tipo aeróbico durante 10 minutos más 5 minutos de estiramientos

Intensidad 60-75% de la Frecuencia cardiaca máxima.

Frecuencia 4 sesiones/semana

Progresión Escalones de incremento y de descenso de 25W a 60 revoluciones por minuto

1ª semana 50W 5´-75W 5¨-100W 10´ y bajar hasta 50W con los mismos escalones (30 minutos)

2ª semana 50W 5´-75W 5¨-100W 10´ y bajar hasta 50W con los mismos escalones (30 minutos)

3ª semana 50W 5´-75W 5´-100W 5´-125W 5´ y bajar hasta 50W con los mismos escalones (35 minutos)

4ª semana 50W 5´-75W 5´-100W 5´-125W 5´ y bajar hasta 50 W con los mismos escalones (35 minutos)

5ª semana50W 5´-75W 5´-100W 5´-125W 5´-150W 2´ y bajar hasta 50 W con los mismos escalones(42 minutos)

6ª semana50W 5´-75W 5´-100W 5´-125W 5´-150W 2´ y bajar hasta 50 W con los mismos escalones(42 minutos)

7ª semana50W 5´-75W 5´-100W 5´-125W 5´-150W 5´-175 W 2´ y bajar hasta 50 W con losmismos escalones (52 minutos)

8ª semana50W 5´-75W 5´-100W 5´-125W 5´-150W 5´-175 W 2´ y bajar hasta 50 W con losmismos escalones (52 minutos)

Terminación Tras acabar el ejercicio se realizarán 5 minutos de estiramientos

Tabla XXII. Programa de ejercicio de mejora de resistencia para bicicleta estática (W=watios)



un gran número de series así como de repeticiones y de manera lenta. Desde el punto de vistacardiorespiratorio es mejor la fuerza resistencia.

A continuación exponemos algunas figuras con ejemplos de ejercicios de fuerza:

EJERCICIOS ISOMETRICOS

EJERCICIOS ISOCINÉTICOS CON BANDAS

8.2. Entrenamiento de fuerza

El entrenamiento para aumentar la fuerza ha experimentado un notable incremento en su popularidaddurante la pasada década. Los atletas de elite ya la habían empleado para mejorar su fuerza y tama-ño muscular y ahora los deportistas aficionados lo usan para mejorar su condición física (23, 24, 42,43, 62, 65).

Los parámetros usuales del ejercicio aeróbico (intensidad, duración y frecuencia) se emplean tambiéncuando se realiza un programa de ejercicios para el desarrollo de la fuerza y resistencia muscular (65).

Existe una amplia gama de programas de métodos, equipamiento, metodología y ejercicios paraaumentar la fuerza. Los sistemas de entrenamiento de la fuerza se pueden clasificar en isométricos(sin movimiento), isotónicos (con movimiento), isocinéticos (con aparatos específicos) y formas deejercicio pasivo (electroestimulación eléctrica) (65).

Hay una variedad de métodos y equipamientos para el ejercicio isotónico: 1) pesas, 2) resistenciasfijas, 3) utilización de cables y poleas, 4) balones medicinales, 5) máquinas de resistencia constante yvariable, 6) aparatos que emplean una resistencia elástica, hidráulica o robótica (65) .

El tipo de entrenamiento de fuerza debe se de resistencia muscular dinámica, con componente con-céntrico y excéntrico, con un rango de movimiento completo, a una velocidad media-baja y adecuan-do el esfuerzo a la respiración.

Todos estos ejercicios de fuerza independientemente del tipo y del método utilizado se deben realizarguardando unas normas generales para que no produzca prejuicio en la salud del paciente o depor-tista y tales como física (34) (42) (43) (65).:

1. Realizar al principio más entrenamiento general y de los músculos más grandes y luego los máspequeños.

2. Realizar calentamiento previo de cada zona que se vaya a ejercitar.

3. Al finalizar el ejercicio y entre series realizar ejercicios de estiramientos de los músculos quehemos trabajado.

4. Empezar siempre por ejercicios que ejerciten los grandes grupos musculares y con cargaspequeñas progresando en carga en forma de sistema de pirámide azteca, es decir:

* Cargas muy pequeñas (10% del peso máximo levantado).

* Cargas pequeñas (25% del peso máximo levantado).

* Cargas medianas (50% del peso máximo levantado).

* Cargas submáximas (75% del peso máximo levantado).

* Cargas máximas (100% del peso máximo levantado).

Y luego descender al contrario hasta llegar a las cargas pequeñas.

5. Hay que trabajar siempre los músculos agonistas y antagonistas.

6. El número de repeticiones de cada ejercicio serán contrarios al peso levantado, cuanto máscarga menos repeticiones y cuando son cargas pequeñas se pueden hacer más repeticionesde cada ejercicio.En los principiantes se aconseja solo un movimiento de cada.

7. Tener en cuenta el objetivo que se persigue. Los mejores son los ejercicios de fuerza-resisten-cia: Ejercicios con cargas pequeñas (no superiores al 55% del peso máximo levantado) y hacer



8.3. Entrenamiento de flexibilidad

Muchos fisioterapeutas, entrenadores de atletismo y médicos deportivos, consideran la flexibilidadcomo uno de los objetivos primordiales de los programas de acondicionamiento de los atletas y detodo tipo de paciente que realiza un programa de acondicionamiento físico regular (34).

La flexibilidad puede definirse como el arco de movimiento de una articulación o de una serie de arti-culaciones y depende de los músculos, los tendones, los ligamentos y las estructuras óseas (55, 62).

Existen tres métodos para estirar los músculos y tejidos blandos, que limitan la flexibilidad:

1) el estiramiento balístico (rebote) consiste en un movimiento rápido y espasmódico, en el cualuna parte del cuerpo se pone en movimiento y con el impulso alcanza el límite de extensión delos músculos. Es la técnica de estiramiento más peligrosa y que conlleva mayor riesgo de lesio-nes (55, 62).

2) el estiramiento estático consiste en llevar al músculo hasta su mayor longitud posible y man-tenerlo en dicha posición un mínimo de 15 a 30 segundos. Los órganos tendinosos de Golgisirven para inhibir la contracción del músculo estirado. Este fenómeno de relajación no apare-ce cuando el músculo se estira con rapidez. Este es el método más beneficioso de estiramien-to, al no necesitar de un seguimiento íntimo con profesionales y es el que menos daño produ-ce (55, 62).

3) Facilitación propioceptiva (PNF): que consiste en realizar el estiramiento ayudado de otra per-sona. Este tipo hay que efectuarlo con sumo cuidado y está contraindicado en cardiopatías ehipertensión (55, 62).

El estiramiento estático es el preferido, por ser el más simple, fácil de aprender y de llevar a cabo (55,62). Hay que tener en cuenta:

1) el estiramiento no es un concurso, cada uno debe de llegar a su nivel.

2) el mejor método es la sensación producida por el estiramiento mantenido.

3) cuando se realiza un estiramiento se tiene sensación de tirantez. Se debe de realizar delsiguiente modo: se mantiene la postura hasta que disminuye el dolor entonces es cuando sevuelve a estirar y se mantiene otros segundos (15-30). Si tenemos sensación de tirantez exce-siva entonces no lo estamos haciendo bien.

4) es muy importante mantener relajado el resto del cuerpo.

5) la respiración debe de ser lenta, profunda y rítmica.

6) no hay que sufrir con el estiramiento para mejorar.

7) si se hace entrenamiento de fuerza, el estiramiento se debe intercalar entre series.

8) si es posible, acompañar el estiramiento con música ambiente suave, ya que facilita la relajacióny mejora la realización de los ejercicios.

A continuación mostramos tablas de estiramientos generales (5), empezando por los estiramientosde espalda (Fig. 7); es conveniente realizar los estiramientos de espalda en el suelo y siempre sin for-zar ni llegar al dolor.

El siguiente cuadro muestra los estiramientos de rodillas y tobillos (Fig. 8 y 9), es aconsejable noforzar nunca en aquellos estiramientos que requieran doblar la rodilla lateralmente, y realizarlos siem-pre en el suelo, para o apoyar nunca el peso del cuerpo sobre una rodilla doblada lateralmente o unligamento de la pierna en estado de torsión.

EJERCICIOS ISOCINETICOS CON O SIN APARATOS



Estos son los estiramientos de la parte inferior de la espalda, cadera, ingle y parte posterior delmuslo (Fig. 10) que consideramos más fáciles de realizar. Son ideales para aquellas personas querealizan actividades en las que pasan varias horas seguidas sentados, pues tonifican el nervio ciático,que es uno de los motivos por baja laboral reales más extendidos y evitables.

Estos ejercicios muestran cómo estirar la zona medio, tronco inferior cadera piernas (Fig. 11)superior, complementando perfectamente los estiramientos anteriores.

En el siguiente cuadro mostramos los estiramientos de la zona superior de la espalda, hombros ybrazo (Fig. 12); este tipo de estiramientos es recomendable realizarlos de pié o con ayuda de algunaespaldera para tener buen equilibrio.

A continuación estiramientos del tronco superior (Fig. 13) que podemos realizar de pie.

Para finalizar mostramos unos estiramientos progresivos de piernas (Fig. 14) que pueden ir muybien después de realizar sesiones largas de carrera continua u otros deportes pesados para las pier-nas, como ciclismo o senderismo.

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Figura 10

Figura 11



9. Bibliografía

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Figura 12

Figura 13

Figura 14


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