HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA

Nayudel Acuña RodríguezNayudel Acuña Rodríguez

20042004

ANATOMÍAANATOMÍA

Cuero CabelludoCuero Cabelludo

PielPiel

Tejido conectivoTejido conectivo

AponeurosisAponeurosis

Tejido conectivo laxoTejido conectivo laxo

PericráneoPericráneo

Irrigado por la arteria carótida Irrigado por la arteria carótida interna y externainterna y externa

CráneoCráneo

Bóveda cranealBóveda craneal

Base de cráneoBase de cráneo Fosa anteriorFosa anterior Fosa mediaFosa media Fosa posteriorFosa posterior

EncéfaloEncéfalo CerebroCerebro

Lóbulo frontalLóbulo frontal Lóbulo parietalLóbulo parietal Lóbulo temporalLóbulo temporal Lóbulo occipitalLóbulo occipital

Tallo cerebralTallo cerebral MesencéfaloMesencéfalo Protuberancia anularProtuberancia anular Bulbo raquídeoBulbo raquídeo

CerebeloCerebelo

MeníngeasMeníngeas

DuramadreDuramadre

PROYECCIONESPROYECCIONES Hoz del cerebroHoz del cerebro Tienda del cerebeloTienda del cerebelo Hoz del cerebeloHoz del cerebelo Diafragma de la silla turcaDiafragma de la silla turca

IRRIGACIÓNIRRIGACIÓN Arteria meníngea media, rama de la maxilarArteria meníngea media, rama de la maxilar Meníngea anteriorMeníngea anterior Meníngea posteriorMeníngea posterior Ramas meníngeas de las arterias oftálmicas, Ramas meníngeas de las arterias oftálmicas,

ramas de las occipitales y ramas de las ramas de las occipitales y ramas de las arterias vertebralesarterias vertebrales

DRENAJE VENOSODRENAJE VENOSO Concomitantes a las arteriasConcomitantes a las arterias

INERVACIÓNINERVACIÓN Fosa craneal anterior, ramos meníngeos de los nervios Fosa craneal anterior, ramos meníngeos de los nervios

maxilar y mandibularmaxilar y mandibular Fosa craneal media, principalmente por V2 y V3Fosa craneal media, principalmente por V2 y V3 Fosa craneal posterior, ramos tentoriales del nervio Fosa craneal posterior, ramos tentoriales del nervio

oftálmico y ramos sensitivos de las raíces dorsales de los oftálmico y ramos sensitivos de las raíces dorsales de los nervios C1 y C3, y también parte de la inervación del nervios C1 y C3, y también parte de la inervación del vago.vago.

AracnoidesAracnoides

PiamadrePiamadre

Espacios MeníngeosEspacios Meníngeos

EpiduralEpidural Entre el cráneo y la duramadre.Entre el cráneo y la duramadre.

SubduralSubdural Entre la duramadre y el aracnoides.Entre la duramadre y el aracnoides.

SubaracnoideoSubaracnoideo Entre la aracnoides y la piamadreEntre la aracnoides y la piamadre Contiene el LCRContiene el LCR

Polígono de WillisPolígono de Willis

Es una anastomosis heptagonal de las Es una anastomosis heptagonal de las arterias cerebrales principalesarterias cerebrales principales

Localizada alrededor del quiasma ópticoLocalizada alrededor del quiasma óptico Constituido por:Constituido por:

Arterias cerebrales posterioresArterias cerebrales posteriores Arterias comunicantes posterioresArterias comunicantes posteriores Arterias Carótidas internasArterias Carótidas internas Arterias cerebrales anterioresArterias cerebrales anteriores Arteria comunicante anteriorArteria comunicante anterior

HEMORRAGIA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEASUBARACNOIDEA

EpidemiologíaEpidemiología

De cada 100 000 habitantes, 10,5 son De cada 100 000 habitantes, 10,5 son nuevos casos de HSA.nuevos casos de HSA.

Preponderancia en el sexo femenino que en Preponderancia en el sexo femenino que en el masculino.el masculino.

Incidencia es mayor en la sexta década de Incidencia es mayor en la sexta década de la vida.la vida.

DefiniciónDefinición

Ruptura de uno o más Ruptura de uno o más vasos sanguíneos vasos sanguíneos meníngeos.meníngeos.

La sangre irrumpe en el La sangre irrumpe en el espacio subaracnoideo con espacio subaracnoideo con una elevada presión.una elevada presión.

Se manifiesta como cefalea Se manifiesta como cefalea súbita y de gran intensidad, súbita y de gran intensidad, que se puede acompañar o que se puede acompañar o no de disminución del nivel no de disminución del nivel de conciencia.de conciencia.

EtiologíaEtiología

CausasCausas AneurismaAneurisma Malformaciones vascularesMalformaciones vasculares Trastornos asociados a la coagulaciónTrastornos asociados a la coagulación Púrpura trombocitopénica idiopáticaPúrpura trombocitopénica idiopática VasculitisVasculitis Diversas infeccionesDiversas infecciones Tumores cerebralesTumores cerebrales HTAHTA Veneno de la serpientesVeneno de la serpientes Infarto cerebral hemorrágicoInfarto cerebral hemorrágico Toxicidad por drogasToxicidad por drogas

Factores de riesgoFactores de riesgo

TabaquismoTabaquismo

Consumo excesivo de alcoholConsumo excesivo de alcohol

HTAHTA

Uso de drogas simpaticomiméticasUso de drogas simpaticomiméticas

Tipos de HSATipos de HSA

Ruptura de Ruptura de aneurismaaneurisma

Localizaciones más Localizaciones más frecuentes:frecuentes:

Arteria carótida Arteria carótida internainterna

Bifurcación de la Bifurcación de la arteria cerebral mediaarteria cerebral media

Parte superior de Parte superior de la arteria basilarla arteria basilar

Hemorragias Hemorragias retinianas o del retinianas o del cuerpo vítreocuerpo vítreo

Hemorragia en los Hemorragia en los 2/3 anteriores del 2/3 anteriores del polígono de Willis polígono de Willis debidas a la presión debidas a la presión de la sangre dentro de la sangre dentro del espacio del espacio subaracnoideosubaracnoideo

Síndrome de Síndrome de TersonTerson

Asociación de una Asociación de una hemorragia vítrea con hemorragia vítrea con una hemorragia una hemorragia subaracnoideasubaracnoidea

Secundaria a la Secundaria a la ruptura de un ruptura de un aneurismaaneurisma

La presencia de un Sd. La presencia de un Sd. Terson es indicativo Terson es indicativo de la severidad de la de la severidad de la HSAHSA

Generalmente de mal Generalmente de mal pronóstico e indicativa pronóstico e indicativa de resangradode resangrado

Exploración del fondo Exploración del fondo de ojo puede orientar de ojo puede orientar acerca del pronósticoacerca del pronóstico

ClínicaClínicaSÍNTOMASSÍNTOMAS SIGNOSSIGNOS

Cefalea súbita y severaCefalea súbita y severa Rigidez nucalRigidez nucal

Náuseas y vómitosNáuseas y vómitos Kerning y BrudsinkyKerning y Brudsinky

MareosMareos Anomalías del campo visual Anomalías del campo visual o borramiento de esteo borramiento de este

FatigaFatiga Hemorragia subhialoideasHemorragia subhialoideas

DiplopíaDiplopía Parálisis del tercer par Parálisis del tercer par cranealcraneal

FotofobiaFotofobia HemiparesiasHemiparesias

Dolor en el cuello y espaldaDolor en el cuello y espalda Confusión, agitación y comaConfusión, agitación y coma

Movimientos anormalesMovimientos anormales HTAHTA

ClasificaciónClasificación Clasificación según pronósticoClasificación según pronóstico

Según estado del pacienteSegún estado del paciente

Clasificación de la Federación Mundial de NeurocirujanosClasificación de la WFNS modificada por Sano y Tamura

Grado Escala de Glasgow Estado neurológico.

I 15 puntos Neurológicamente intacto, excepto parálisis de nervios craneales

II 15 puntos Como el anterior ,pero asociado a cefalea y/o rigidez nucal

IIIa 13-14 puntos No defecto motor focal

IIIb 13-14 puntos Con defecto motor focal

IV 12-8 puntos Con o sin defecto motor focal

V 7-3 puntos Sin respuesta, con o sin posturas anormales

 

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Incluye dos vertientes: la clínica y los Incluye dos vertientes: la clínica y los complementarioscomplementarios

TACTAC Alto índice de diagnósticos positivosAlto índice de diagnósticos positivos Determina el sitio de sangradoDetermina el sitio de sangrado Permite el diagnóstico de complicaciones agudasPermite el diagnóstico de complicaciones agudas No invasivoNo invasivo

Clasificación de la HSA según el TAC Clasificación de la HSA según el TAC (Fisher)(Fisher)

TACTAC

PUNCIÓN LUMBARPUNCIÓN LUMBAR Elevado índice de aciertos pero Elevado índice de aciertos pero

con la posibilidad real e con la posibilidad real e complicaciones graves.complicaciones graves.

INDICACIONESINDICACIONESCuadro clínico de HSA sin Cuadro clínico de HSA sin posibilidades de realizar TACposibilidades de realizar TACCuadro clínico sugestivo de Cuadro clínico sugestivo de HSA en presencia de signos HSA en presencia de signos equivocos en el TACequivocos en el TAC

Por lo general el LCR puede Por lo general el LCR puede estar hemorrágico o xanto-estar hemorrágico o xanto-crómicocrómico

Se realiza la prueba de los tres Se realiza la prueba de los tres tubos si la punción lumbar a tubos si la punción lumbar a sido traumáticasido traumática

RMN cerebralRMN cerebral No es sensible ni detecta la hemorragia aguda y su valor No es sensible ni detecta la hemorragia aguda y su valor

es limitado en la evaluación temprana de la HSAes limitado en la evaluación temprana de la HSA

Angiorresonacia cerebralAngiorresonacia cerebral Se indica en casos de conocida alergia a sustancias de Se indica en casos de conocida alergia a sustancias de

contraste, pacientes con discrasias sanguíneas, contraste, pacientes con discrasias sanguíneas, aterosclerosis femoral, aórtica o carotídea severa o para aterosclerosis femoral, aórtica o carotídea severa o para pacientes en mal estadopacientes en mal estado

Angiotomografía cerebralAngiotomografía cerebral Alta especificidad en lesiones vascularesAlta especificidad en lesiones vasculares Ventaja de dar más adecuadamente las relaciones con Ventaja de dar más adecuadamente las relaciones con

estructuras óseas vecinasestructuras óseas vecinas

Angiografía cerebralAngiografía cerebral Constituye el examen de elección para determinar Constituye el examen de elección para determinar

lesiones vasculares causantes de la hemorragialesiones vasculares causantes de la hemorragia Brinda datos definitivos de las características Brinda datos definitivos de las características

morfológicas de la lesión y sus relaciones con los vasos morfológicas de la lesión y sus relaciones con los vasos cerebrales.cerebrales.

ComplementariosComplementarios Rayos X de tóraxRayos X de tórax ElectrocardiogramaElectrocardiograma Estudios de la coagulación y hematocritoEstudios de la coagulación y hematocrito Doppler transcranealDoppler transcraneal Flujo sanguíneo cerebralFlujo sanguíneo cerebral Monitoreo de la PICMonitoreo de la PIC Estudio angiográfico del árbol vascular cerebralEstudio angiográfico del árbol vascular cerebral

ComplicacionesComplicaciones ResangradoResangrado

Posibilidad de resangrado de 4% durante las Posibilidad de resangrado de 4% durante las primeras 24 horas y aumenta 1,5% por díaprimeras 24 horas y aumenta 1,5% por día

Su presentación se acompaña por disminución del Su presentación se acompaña por disminución del nivel de conciencia de los pacientes asociado o no a nivel de conciencia de los pacientes asociado o no a un defecto motorun defecto motor

Contraindicada la punción lumbar, solamente el TAC Contraindicada la punción lumbar, solamente el TAC es un método efectivo e inocuo para establecer un es un método efectivo e inocuo para establecer un adecuado diagnósticoadecuado diagnóstico

Cuidado con los procedimientos como aspiración Cuidado con los procedimientos como aspiración endoendotraqueal e intubación, debido a que endoendotraqueal e intubación, debido a que provocan HTAprovocan HTA

Se presenta con mayor frecuencia durante las dos Se presenta con mayor frecuencia durante las dos primeras semanasprimeras semanas

Vasoespasmo cerebralVasoespasmo cerebral Ocurre como resultado del efecto que tienen sobre los Ocurre como resultado del efecto que tienen sobre los

vasos sanguíneos los compuestos resultados de la vasos sanguíneos los compuestos resultados de la degradación de los coágulos subaracnoideos.degradación de los coágulos subaracnoideos.

HidrocefaliaHidrocefalia Frecuentemente asociada a la presencia de sangre en el Frecuentemente asociada a la presencia de sangre en el

interior de los ventrículos o por la HSAinterior de los ventrículos o por la HSA

Otras complicacionesOtras complicaciones Problemas respiratoriosProblemas respiratorios GastrointestinalesGastrointestinales GenitourinariasGenitourinarias EpilepsiaEpilepsia EndocrinasEndocrinas

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ReposoReposo Para calmar la cefalea se utilizan analgésicos que Para calmar la cefalea se utilizan analgésicos que

no afecten la hemostasiano afecten la hemostasia Protectores gástricosProtectores gástricos Terapia con fluidos hasta la corrección de la Terapia con fluidos hasta la corrección de la

hipovolemiahipovolemia Uso de sedantesUso de sedantes Control de la HTAControl de la HTA Disminución de la PICDisminución de la PIC Soporte ventilatorioSoporte ventilatorio

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

Cirugía precozCirugía precozSe realiza durante las primeras 24 horasSe realiza durante las primeras 24 horasGarantiza la remoción de los coágulos Garantiza la remoción de los coágulos subaracnoideossubaracnoideosDescenso en el riesgo de vasoespasmo cerebralDescenso en el riesgo de vasoespasmo cerebralEliminación de la posibilidad de resangramientoEliminación de la posibilidad de resangramiento

Cirugía TardíaCirugía TardíaSe realiza una vez que el paciente se a estabilizado Se realiza una vez que el paciente se a estabilizado del periodo agudodel periodo agudoEn este periodo de espera que por lo general es de En este periodo de espera que por lo general es de 15 a 22 días un porcentaje significativo de pacientes 15 a 22 días un porcentaje significativo de pacientes fallece como resultado de vasoespasmo o fallece como resultado de vasoespasmo o resangramientoresangramiento

HSA causada por agresiónHSA causada por agresión