HOSPITAL REGIONAL IESS- TEODORO MALDONADO

Universidad de Guayaquil

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

“NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN

MECÁNICA, CARACTERÍSTICAS Y FACTORES DE

MORTALIDAD”

HOSPITAL REGIONAL IESS- TEODORO MALDONADO

CARBO; 2016.

AUTORA: MARÍA FERNANDA AGUIRRE ARÉVALO

TUTOR: DR MANUEL PALACIOS CHACÓN

GUAYAQUIL, MAYO 2017.



ESCUELA DE MEDICINA

TEMA: “NEUMONÍA ASOCIADA A LA

VENTILACIÓN MECÁNICA, CARACTERÍSTICAS Y

FACTORES DE MORTALIDAD”

HOSPITAL REGIONAL IESS- TEODORO

MALDONADO CARBO; 2016.

AUTOR: MARÍA FERNANDA

AGUIRRE ARÉVALO

TUTOR: DR. MANUEL PALACIOS CHACÓN

GUAYAQUIL-ECUADOR

2016-2017

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: .“NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA, CARACTERÍSTICAS Y FACTORES DE MORTALIDAD” HOSPITAL REGIONAL IESS- TEODORO MALDONADO CARBO, 2016.

AUTOR(ES) (apellidos/nombres): María Fernanda Aguirre Arévalo.

REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):

Dr. Manuel Palacios Chacón.

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil.

UNIDAD/FACULTAD: Ciencias Médicas.

MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: Medicina.

GRADO OBTENIDO: Médico

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS:

ÁREAS TEMÁTICAS: Medicina Interna.

PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:

Neumonía, ventilación mecánica, Sindrome de distrés respiratorio agudo.

RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras): La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es la infección

nosocomial más frecuente en la Unidad de Terapia Intensiva. A pesar de no ser una infección de alta frecuencia en una

estimación general de patologías infecciosas, representa un reto diagnóstico y terapéutico que se presenta con una incidencia

variable de 8 a 28% en pacientes en ventilación mecánica invasiva, y que al instaurarse implica un 20 a 50% de mortalidad

Este estudio se realizó en el Hospital del IESS, Teodoro Maldonado Carbo, de entre abril a noviembre del 2016. Con un

total de 350 pacientes en ventilación mecánica invasiva, con diagnóstico de neumonía de origen infeccioso, determinado por

los criterios diagnósticos de neumonía CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score). De los cuales 60 cumplieron con los

criterios de inclusión y dentro de los parámetros de diagnóstico de este cuadro bajo los criterios de diagnóstico de neumonía

asociada a la ventilación mecánica ATS/IDSA.

Obteniéndose como resultados, una tasa de prevalencia del 17% con una tasa de mortalidad del 45%. Con factores

agravantes como, SDRA, la cirugía previa y la relación con el tipo de inicio de la NAVM. Los cuales tuvieron relevancia

significativa en el desarrollo de la enfermedad y el pronóstico de los pacientes.

ADJUNTO PDF: SI X NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: : 0939071816 E-mail: [email protected]

CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil

Teléfono: 042-287072

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ESCUELA DE MEDICINA

CERTIFICADO DE APROBACIÓN DE LA TESIS POR PARTE DEL

TRIBUNAL CALIFICADOR.

Este trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a María Fernanda Aguirre Arévalo ha

sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal

Examinador de Grado Nominado por la Escuela de medicina como requisito parcial para

optar el título de MEDICO.

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA



ESCUELA DE MEDICINA

CERTIFICADO DEL TUTOR

En mi calidad de tutor del Trabajo de Titulación para optar el título de médico de la

facultad de ciencias médicas.

Certifico que: He dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentado por la

señorita María Fernanda Aguirre Arévalo, con Cédula de Identidad: 0930429295, cuyo

tema de trabajo de titulación es: “NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN

MECÁNICA, CARACTERÍSTICAS Y FACTORES DE MORTALIDAD”

Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo certifico:

-----------------------------------------------

DR. MANUEL PALACIOS CHACÓN

TUTOR DE TESIS

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA

PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO

ACADÉMICOS

Yo, María Fernanda Aguirre Arévalo con Cédula de Identidad: 0930429295, certifico que los

contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “NEUMONÍA ASOCIADA

A LA VENTILACIÓN MECÁNICA, CARACTERÍSTICAS Y FACTORES DE

MORTALIDAD; HOSPITAL REGIONAL IESS- TEODORO MALDONADO CARBO,

2016.” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO

ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E

INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso

no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de

Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente

__________________________________________

María Fernanda Aguirre Arévalo

C.I. No. 0930429295

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN

(Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las

instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros

educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de

artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad

académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación,

artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad

de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia

gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.

I

“NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA,

CARACTERÍSTICAS Y FACTORES DE MORTALIDAD;

HOSPITAL REGIONAL IESS- TEODORO MALDONADO

CARBO, 2016.”

Autor: María Fernanda

Aguirre Arévalo.

Tutor: Dr. Manuel Palacios

Chacón.

RESUMEN

Introducción: La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es la

infección nosocomial más frecuente en la Unidad de Terapia Intensiva. A pesar de no

ser una infección de alta frecuencia en una estimación general de patologías infecciosas,

representa un reto diagnóstico y terapéutico que se presenta con una incidencia variable

de 8 a 28% en pacientes en ventilación mecánica invasiva, y que al instaurarse implica

un 20 a 50% de mortalidad.

Objetivo: Reconocer la tasa de mortalidad y los factores que llevaron al deceso de

pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica, previamente hospitalizados

en unidades críticas para adultos del HTMC. Año 2016.

Metodología: Es un estudio cuantitativo, descriptivo, retrospectivo que se lleva a cabo

con Historias Clínicas de pacientes con neumonía.

1. Enfoque cualitativo.

2. Diseño no experimental.

II

3. Corte transversal.

4. Método observacional y analítico.

Resultados: Se presentaron un total de 60 casos con neumonía asociada a la ventilación

mecánica. De los cuales 27 pacientes fallecieron, implicando un 45%.

Se estudió, el tipo de inicio. Determinándose 38 casos de origen temprano, de los cuales

fallecieron el 67% de los casos. Mientras que 22 pacientes se asociaron a la de origen

tardío, con un 33% de mortalidad.

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) se encontró en 25 casos (41%).

Falleciendo el 72% de los pacientes. En el caso de la SDRA grave presentó un 15%,

quienes fallecieron en su totalidad.

22 personas presentaron cirugía previa. De los cuales 8 fallecieron, estimando un 37%

de casos.

Palabras Claves: Neumonía, ventilación mecánica, distrés respiratorio.

III

ABSTRACT

Introduction: (VAP) mechanical ventilation-associated pneumonia is the most frequent

infection in the intensive therapy area. In a general estimate of infectious pathologies, it

represents a diagnostic and therapeutic challenge that is presented with a variable

incidence of 8 to 28% into patients in invasive mechanical ventilation. Which mortality

belongs 20 to 50%.

Goal: Recognize the mortality rate and the factors that led to the death of patients with

mechanical ventilation-associated pneumonia, previously hospitalized in critical units

for adults of the HTMC. Year 2016.

Methodology: It is a quantitative, descriptive, retrospective study which is carried out

with clinical records of patients with pneumonia. Qualitative approach. Non-

experimental design. Cross-section. Observational and analytical method.

Results: 60 cases were presented with mechanical ventilation-associated pneumonia.

Of which 27 patients died, implying 45%. We studied the startup type. Determining 38

cases of origin, of which 67% of cases died. While 22 patients associated with the late

origin, with 33% of mortality. (ARDS) acute respiratory distress syndrome was found in

25 cases (41%). 72% of patients die. Severe ARDS presented by 15%, those who died

in its entirety.

22 people had previous surgery. Of which 8 died, with 37% of cases.

Key words: Pneumonia, mechanical ventilation and respiratory distress.

IV

DEDICATORIA

El presente trabajo investigativo es dedicado en primer lugar a Dios, por permitirme

llegar a este punto en mi carrera, sin Él nada sería posible; a mis padres Sra. Marisol

Arévalo y al Ing. Julio Aguirre, mi plus anímico para continuar en esta ardua tarea de

estudio y Bruno Sacón Aguirre mi hijo.

A mi familia en general hermanos, abuelos, tíos y demás, porque me han brindado su

apoyo y han compartido conmigo ya sea buenos o malos momentos.

A mi tutor, Dr. Manuel Palacios Chacón, por su intenso apoyo y dedicación en la

elaboración de este proyecto, son una pieza fundamental en el desarrollo y aprendizaje

de mi carrera.

. MARÍA FERNANDA AGUIRRE ARÉVALO

V

AGRADECIMIENTO

Mi total y sincero agradecimiento a Dios por darme la oportunidad de seguir con paso

firme y lograr uno de mis grandes objetivos como lo es el ser Médico.

A mis padres hermanos a mi hijo Bruno Sacón Aguirre y a mi querido Diego Sacón sin

ellos no sería posible el cumplimiento de esta meta y son el motor diario de mi vida.

A todos los docentes de la Universidad de Guayaquil, qué ayudaron a complementar las

incontables jornadas de estudio.

VI

INDICE GENERAL

Contenido

RESUMEN .................................................................................................................. 1

ABSTRACT .................................................................................................................. 3

DEDICATORIA ............................................................................................................. 4

AGRADECIMIENTO ..................................................................................................... 5

GLOSARIO .................................................................................................................. 8

ABREVIATURAS ........................................................................................................ 10

INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... 1

CAPÍTULO I ................................................................................................................. 3

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Identificación del problema ................................... 3

1.2 JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................... 3

1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA............................................................................... 4

1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA.................................................................................. 4

1.5 OBJETIVOS ................................................................................................................. 5

1.5.1 OBJETIVO GENERAL ................................................................................................................. 5

1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................................................... 5

CAPÍTULO II ................................................................................................................ 6

2.1 NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA ................................................ 6

DEFINICIÓN ...................................................................................................................................... 6

2.1.1 ETIOPATOGENIA ...................................................................................................................... 6

2.1.2 FACTORES DE RIESGO .............................................................................................................. 7

2.1.3 DIAGNÓSTICO ........................................................................................................................ 10

2.1.4 TRATAMIENTO ...................................................................................................................... 14

2.1.5 MORTALIDAD ........................................................................................................................ 15

2.1.6 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO ..................................................................... 16

2.2 HIPÓTESIS ................................................................................................................ 18

2.3 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ............................................................................... 19

2.4 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES ................................................................................. 19

2.4.1 VARIABLE INDEPENDIENTE: ................................................................................................... 19

2.4.2 VARIABLE DEPENDIENTE: ....................................................................................................... 19

CAPÍTULO III ............................................................................................................. 20

MATERIALES Y MÉTODOS .............................................................................................. 20

3.1 METODOLOGÍA ........................................................................................................ 20

TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN .......................................................... 20

3.2 MATERIALES ........................................................................................................... 20

3.2.1 PERIODO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................................. 20

3.3 RECURSOS EMPLEADOS ........................................................................................... 20

3.3.1 FISICOS .................................................................................................................................. 20

3.3.2 HUMANOS ............................................................................................................................. 20

3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN .................................................................... 21

3.3.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ...................................................................................................... 21

3.3.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ...................................................................................................... 21

3.4 POBLACIÓN QUE SE ESTUDIARÁ ............................................................................... 21

3.4.1 LOCALIZACIÓN ....................................................................................................................... 21

3.4.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ........................................................................ 22

3.4.3 UNIVERSO Y MUESTRA .......................................................................................................... 23

3.4.4 VIABILIDAD ............................................................................................................................ 23

3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN: ................................. 24

3.6 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ........................................... 25

3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ........................................................................ 26

CAPÍTULO IV ............................................................................................................ 27

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN ......................................................................................... 28








CAPITULO V ............................................................................................................. 43

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................................................................... 43

5.1. CONCLUSIONES .................................................................................................. 43

5.2 RECOMENDACIONES ................................................................................................ 44

BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 45

VII

GLOSARIO

Biopelícula: es un ecosistema microbiano organizado, conformado por uno o

varios microorganismos asociados a una superficie viva o inerte, con

características funcionales y estructuras complejas.

Clinical Pulmonary Infection Score: Escala que determina criterios diagnósticos

de neumonía de etiología infecciosa.

Disfunción subglótica: se caracteriza por la aducción de las cuerdas vocales

durante la inspiración, lo que resulta en una limitación al flujo aéreo a nivel de la

laringe.

Escala APACHE II: es un sistema de clasificación de severidad o gravedad de

enfermedades usado en las Unidades de Cuidados Intensivos. es aplicado dentro

de las 24 horas de admisión del paciente a una UCI.

Escala SAPS II: sistema de evaluación de la gravedad. Desarrollado siguiendo

las mismas líneas que llevaron al desarrollo del APACHE y APACHE-II, es

decir, una idea homeostática, según la cual cuanta mayor sea la desviación de

una serie de constantes fisiológicas de los valores normales, la gravedad del

enfermo aumenta.

Neumonía asociada a la ventilación mecánica: es la neumonía que se desarrolla

en un paciente en ventilación mecánica después de la intubación.

Sepsis: enfermedad grave que ocurre cuando el cuerpo tiene una abrumadora

respuesta inmunitaria a una infección bacteriana.

https://es.wikipedia.org/wiki/Ecosistema

https://es.wikipedia.org/wiki/Microorganismo

VIII

Sindrome de distrés respiratorio agudo: es un tipo de daño pulmonar

inflamatorio agudo y difuso que tiene como consecuencia el incremento de la

permeabilidad vascular pulmonar y la disminución del tejido pulmonar aireado.

US National Healthcare Safety Network: es el sistema de seguimiento en

infecciones relacionadas a la salud, más usado en Estados Unidos.

IX

ABREVIATURAS

APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

ATB: Aspiración traqueobronquial

ATS: Sociedad Americana de Tórax

CPIS: Clinical Pulmonary Infection

EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

FiO2: Fracción inspirada de oxígeno

FNT: Factor de necrosis tumoral

IDSA: Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas

IOT: Intubación orotraqueal

LBA: Lavado traqueobronquial

LCP: Lavado con cepillo protegido

LPA: Lesión pulmonar aguda

MRSA: Staphylococcus Aureus -meticilino resistente

NAVM: neumonía asociada a la ventilación mecánica

PaO2: Presión arterial de oxígeno

PEEP: Presión positiva al final de la espiración

SAPS: Simplified Acute Physiologic Score

SDRA: Síndrome de distrés respiratorio agudo

SEMCI: Single Entry Multiple Company Interface

UCI: Unidad de cuidados intensivos

UFC: Unidades formadoras de colonias

INTRODUCCIÓN

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es la infección nosocomial

más frecuente en la Unidad de Terapia Intensiva.1 A pesar de no ser una infección de

alta frecuencia en una estimación general de patologías infecciosas, representa un reto

diagnóstico y terapéutico que se presenta con una incidencia variable de 8 a 28% en

pacientes en ventilación mecánica invasiva, y que al instaurarse implica un 20 a 50% de

mortalidad.

Información recabada de US National Healthcare Safety Network indica que el 30% de

las infecciones intrahospitalarias son ocasionadas por bacterias Gram negativas. Entre

las que encontramos: Pseudomonas aeuriginosa, Acinetobacter baumannii, y

Stenotrophomonas maltophilia (40%), Enterobacter sp (29%), y cocos Gram positivos:

Staphylococcus aureus (21%)5. y la mortalidad atribuida a esta, oscila entre el 20 al

50%. Pudiendo ser mayor si el patógeno causante es de alto riesgo. 2

(Ballesteros, 2013)

Tiene alta distribución mundial, que asocia las características predisponentes del

paciente como biotipo, comorbilidades, uso anterior de antibióticos y estado

inmunológico, a la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica y el cuidado de la vía

aérea durante este lapso. La posibilidad de infección es mayor en los primeros 5 días a

partir de la intubación con un 3% de incidencia por día, aumentando 2% por día

durante los días 5 a 10 de la intubación, y 1% por día tras el décimo día. 3 (Chastre,

2016)

El factor de mortalidad se estudia aún y es tema de debate. Pueden darse asociaciones

como con el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que vuelve al paciente

vulnerable en un 34 a 70% más que al resto de pacientes en intubación endotraqueal y

que conduce al desarrollo de sepsis, fallo multiorgánico y muerte. (Chastre, 2016)3

2

Otros factoresincluyen la cirugía previa y poseer una escala media de gravedad, al

ingreso de la unidad crítica como, APACHE ó SAPS2.4 Que son escalas reconocidas

mundialmente.

El objetivo de este estudio en síntesis es determinar, el grado de mortalidad en pacientes

con NAVM en relación a factores de riesgo específicos, que aunque siguen en estudio,

podrían ser causales de mortalidad en los pacientes con neumonía asociada a la

ventilación mecánica dentro de unidades de cuidado crítico.

3

CAPÍTULO I

PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Identificación del problema

La neumonía asociada a la ventilación mecánica figura como el mayor riesgo que corren

los pacientes en asistencia ventilatoria mecánica. Además de ser la infección de mayor

prevalencia en unidades de cuidados críticos, así como la causa de muerte de mayor

prevalencia por infección intrahospitalaria; conlleva a un incremento en la morbilidad,

mortalidad, estancia hospitalaria, incluyendo gasto económico. 4

Como enfermedad nosocomial es considerablemente más frecuente en pacientes

ventilados que en otros pacientes de la UCI, con una incidencia de 6 a 20 veces más

elevada en pacientes ventilados que en pacientes no ventilados.3

Aún estando la

mortalidad estimada por características de la enfermedad en estudio, es seguro que la

neumonía asociada a la ventilación mecánica, prolonga la estancia en UCI o

puntualmente en intubación orotraqueal que conlleva al riesgo de mayor

morbimortalidad en estos pacientes.

1.2 JUSTIFICACIÓN

La neumonía asociada a la ventilación mecánica pertenece al grupo de patologías

caracterizadas por ser de contagio intrahospitalario o nosocomial; junto con la infección

urinaria por sondaje uretral y la bacteriemia por cateteterismo vascular. Que implican un

reconocimiento y tratamiento oportuno debido a que, por ser contraídas dentro de una

unidad de salud, conllevan a la transmisión de patógenos de características

multiresistentes, en la que se faculta esta capacidad aún mayor por encontrase en la

mayoría de casos, tratamientos antimicrobianos preexistentes en los pacientes.

El estudio comprende la necesidad de estimar el peso de factores, como cirugía previa y

poseer una escala media de gravedad, al ingreso, (SAPS2), que generan mal pronóstico

4

en pacientes con ventilación mecánica invasiva. Por lo que en ellos debe insistirse

medidas preventivas de contaminación.

A pesar de que el porcentaje de frecuencia de esta entidad con respecto a la población

que se encuentra en unidades de cuidado critico, no es de valor alto. La mortalidad

atribuida a ella sí lo es.

1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

Campo: Medicina

Área: Medicina interna

Aspecto: Neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM)

Tema: Neumonía asociada a la ventilación mecánica; características y factores de

mortalidad en el HTMC, periodo 2016.

1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA

1. ¿Cuál es la frecuencia de presentación de neumonía asociada a la ventilación

mecánica dentro de unidades de cuidado crítico?

2. ¿Por qué factores la neumonía asociada a la ventilación mecánica genera

mortalidad?

3. ¿Cuál es el tipo de NAVM que se presenta en mayor y cómo repercute en la

sobrevida del paciente?

5

1.5 OBJETIVOS

1.5.1 OBJETIVO GENERAL

Reconocer la tasa de mortalidad y los factores que llevaron al deceso de pacientes con

neumonía asociada a la ventilación mecánica, previamente hospitalizados en unidades

críticas para adultos del HTMC. Año 2016.

1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Establecer la existencia de NAVM en pacientes en intubación orotraqueal de

UCI y áreas de observación crítica, mediante la revisión de las historias clínicas.

2. Determinar tasa de mortalidad de pacientes con NAVM de inicio temprano y

tardío.

3. Identificación de SDRA, así como registro de cirugía previa al inicio de la

intubación orotraqueal, como factores de mortalidad, en pacientes con NAVM.

6

CAPÍTULO II

2.1 NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA

DEFINICIÓN

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) según la Sociedad Americana

de Tórax (ATS en ingles) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA

en ingles), se define como aquella que inicia a partir de las 48 a 72 horas de inicio de

ventilación mecánica asistida, presencia de secreciones pulmonares o deterioro en el

intercambio de gases y signos sistémicos de infección. Esta se puede clasificar como de

inicio temprano cuando ocurre dentro del tercer y séptimo día posterior a la intubación

orotraqueal (IOT) y se considera de inicio tardío cuando inicia después del séptimo día

de IOT. 2

(Ballesteros, 2013)

El riesgo de infección es mayor dentro de los primeros días de estadía hospitalaria, por

lo que se establece una posibilidad de infección del 3% durante los primeros cinco días

de intubación orotraqueal, 2% del quinto al décimo día, y 1% a partir del décimo día.

Estimándose su frecuencia de manera variable en 9 a 27% de manera general en los

pacientes que se encuentran en ventilación mecánica invasiva. Considerándose que la

mitad de los cuadros de neumonía asociada a la ventilación mecánica se presentan en

los primeros cuatro días de ventilación invasiva.3 (Chastre, 2016)

2.1.1 ETIOPATOGENIA

Se produce como consecuencia de aspiración de patógenos que han colonizado las

superficies mucosas de las vías respiratorias de la orofaringe, la placa dental, y/o

los senos paranasales, cuando los mecanismos de defensa del tracto respiratorio se ven

alterados. Estos incluyen barreras anatómicas como: glotis y laringe; el reflejo de la tos;

limpieza mucociliar; revestimiento epitelial, líquido surfactante y componentes. Además

7

de barreras celulares como células fagocíticas que implican macrófagos alveolares y

neutrófilos; así como inmunidad humoral adaptativa. Lo cual se suscita frecuentemente

ante la intubación orotraqueal, en donde se compromete la barrera natural entre faringe

y tráquea facilitando la entrada de bacterias en los pulmones mediante la agrupación y la

fuga de secreciones contaminadas alrededor del manguito del tubo endotraqueal al área

subglótica. Aunado a esto la formación de biopelículas al interior y exterior del tubo

genera un entorno protegido para los microorganismos, por adhesinas bacterianas y

terapia antimicrobiana previa que facilitan el proceso. Por lo cual al aspirarse contenido

que presente microorganismos que subyacen en estas formaciones, son difíciles de

erradicar del organismo del paciente con nueva terapia antimicrobiana.3 (Chastre, 2016)

En veinte cuatro estudios realizados a pacientes ventilados se determinó en exámenes

bacteriológicos de muestras controladas que en su mayoría son los bacilos gram

negativos los agentes causales de predominancia con un 58%. Los cuales comprenden

P. aeruginosa y Acinetobacter spp, seguido por Proteus spp, Escherichia coli, Klebsiella

spp, y H. influenzae. Aún así se encontró dentro del estudio que también las bacterias

gram positivas estaban identificadas dentro de la etiología de la enfermedad como el

Staphylococcus aureus, implicado en el 20% de los casos. En muchos otros, existe

combinación de varios patógenos.3

(Chastre, 2016)

2.1.2 FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para que se desarrolle esta patología incluyen: la hospitalización,

la edad avanzada, uso anterior de antibióticos, la malnutrición, la entubación

endotraqueal, depresión del estado de conciencia, inmunosupresión, enfermedad

pulmonar subyacente y mayor estancia en ventilación mecánica.3 (Chastre, 2016)

Otros factores de riesgo están estrechamente ligados como: el uso en las primeras 48

horas de relajantes neuromusculares, nutrición enteral, profilaxis de úlceras de estrés,

8

traqueostomía, transporte fuera de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (estudio de

tomografía de cráneo, quirófano), drenaje de secreción subglótica, descontaminación

selectiva digestiva, reintubación de emergencia, posición prono, y terapia de reemplazo

renal.2 (Ballesteros, 2013)

Los pacientes con intubación orotraqueal resultan ser más propensos a desarrollar

NAVM que los pacientes traqueotomizados, porque permiten una comunicación

continua de la tráquea con la orofaringe. Las secreciones a partir de la orofaringe se

conducen fácilmente a pulmones debido al deterioro del reflejo de la tos y la presencia

de secreciones mucociliares, que no puede detenerse a pesar del buen inflado del

manguito de la cánula endotraqueal con 20mmHg. Además, la aspiración de patógenos

de la orofaringe en pacientes con disfunción subglótica puede ocurrir en la extubación y

reintubación.

Se estima que existe más de una vía de colonización de orofaringe y tráquea, incluyendo

la infección cruzada de las manos del personal de salud y equipos de terapia respiratoria

contaminada. Las actividades de cuidado del paciente, tales como bañarse, el cuidado

bucal, aspiración traqueal, alimentación enteral y manipulaciones del tubo, ofrecen

muchas oportunidades para la transmisión de patógenos.3 (Chastre, 2016)

Existen enfermedades subyacentes que pueden predisponer a pacientes a determinado

agente etiológico, como en el caso de los pacientes con enfermedad pulmonar

obstructiva crónica que tienen un riesgo mayor de infección por H. influenzae,

Moraxella catarrhalis o S. pneumoniae. En pacientes con fibrosis quística aumenta el

riesgo de infección por P. aeruginosa y/o S. Aureus, mientras que el trauma y

enfermedades neurológicas aumentan el riesgo de infección por S. Aureus.3

(Chastre,

2016)

9

Indiferente al inicio precoz o tardío de la patología en estudio, los pacientes con estancia

en UCI por antecedente quirúrgico o de trauma, que constituyen un 18% de las

infecciones nosocomiales de la población en general son susceptibles a Haemophilus

spp o neumococo. Siendo estos agentes menos frecuentes en pacientes con malignidad,

trasplante de órganos y cirugía cardiovascular o abdominal.3 (Chastre, 2016)

En cuanto a la relación del tiempo de adquisición de la NAVM, con el agente patógeno.

En la NAVM de inicio temprano existe implicación de H. Influenzae, S. pneumoniae, S.

aureus meticilino-sensibles o de enterobacterias con la NAV de inicio temprano.

Mientras que P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. aureus meticilino- resistente (MRSA)

y bacilos gram negativos multirresistentes fueron significativamente más frecuentes en

NAVM de comienzo tardío.3 (Chastre, 2016)

La agresividad de agentes microbianos en la NAVM de inicio tardío se estima tiene

sustento en la terapia antimicrobiana previa que reciben los pacientes en este caso. Por

lo cual a partir de 135 episodios estudiados de NAVM se enumeran variables sólidas de

afectación por estos agentes patógenos resistentes a fármacos como: la duración de la

ventilación mecánica de más de 7 días antes de la aparición de NAVM, antes del uso de

antibióticos y el uso previo de medicamentos de amplio espectro (cefalosporinas de

tercera generación y las fluoroquinolonas, y/o imipenem).3 (Chastre, 2016)

Otros agentes como Legionella spp, anaerobios, hongos, virus, e incluso de

Pneumocystis jirovecii podrían ser agentes causales pero son poco comunes en

producirla. O podrían ser comunes pero son difíciles de identificar. En el caso de los

hongos, la especie más frecuente asociada es la cándida pero es poco factible precisarla

10

como agente causal debido a su existencia en el aislamiento de muestras pulmonares sin

signos aparentes de la enfermedad.3 (Chastre, 2016)

Una revisión sistemática de estudios aleatorizados que valoraban medidas preventivas

de NAVM entre 1998 y 2010, en Pubmed, Embase, Cochrane Library y WOB, que

buscaba determinar relación de estancia en UCI y tasa de mortalidad. Incluyó 6.284

pacientes, de 24 ensayos en donde la mortalidad global atribuible se estimó en 13%,

siendo mayor en los pacientes quirúrgicos y en los que tenían una puntuación media en

las escalas de gravedad al ingreso (APACHE II y SAPS 2).5

2.1.3 DIAGNÓSTICO

El establecer un diagnóstico adecuado constituye un asunto importante y difícil en el

cuidado de pacientes en estado crítico. Que se basa en la presencia de criterios clínicos

con una puntuación de Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS > 6) con una

sensibilidad de 72- 85% y una especificidad que va del 85- 91%. Más sin embargo al

compararse con los hallazgos de autopsias cayó la sensibilidad a 77% y la especificidad

a 42%. 2 (Ballesteros, 2013)

.

Cuadro I.

CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

Puntos CPIS 0 1 2 Secreción traqueal Escasa Abundante Purulenta

Radiografía de tórax Sin infiltrados Infiltrado difuso Infiltrado localizado

Temperatura (C) ≥ 36,5 y ≤ 38,4 ≥ 38,5 y ≤ 38,9 ≥ 39 o ≤ 36

Leucocitos (por mm2) ≥ 4000 y ≤ 11000 < 4000 o > 11000 < 4000 o > 11000 más ≥ 500 bandas

Índice PaO2/FiO2 > 240 o SIRA ≤ 240 sin evidencia de SIRA

Microbiología Negativa Positiva

Un score de 6 puntos o más al ingreso o después de integrar el reporte microbiológico (CPIS cultivo) es sugestivo de neumonía

11

Criterios diagnósticos de neumonía (CPIS).

Fuente: Neumonía asociada a la ventilación mecánica. Vol. 5, Núm. 2 -Mayo-Agosto 2013

La puntuación de Pugin y colaboradores (CPIS) fue desarrollada para realizar una

predicción de probabilidad de NAVM. Con un punto de corte de 6 puntos (la

puntuación varía desde 0 a 12 puntos) para definir alta probabilidad de NAVM

(Cuadro1).1

Criterios diagnósticos de neumonía asociada a la ventilación mecánica ATS/IDSA

Fuente: Neumonía asociada a la ventilación mecánica. El reto del diagnóstico. Vol. XXVII, Núm. 2 /

Abr.-Jun. 2013

El criterio diagnóstico comprende infiltrados nuevos o progresivos en la radiografía de

tórax, más fiebre, leucocitosis o leucopenia y secreciones traqueobronquiales purulentas

constituyen valor diagnóstico limitado (Cuadro2). El estudio bacteriológico en cambio

es guía para un tratamiento antimicrobiano adecuado.2 (Ballesteros, 2013)

Cuadro II.

Criterios de diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica ATS/IDSA.

Abordaje clínico Abordaje bacteriológico

Infiltrado radiológico nuevo o progresivo más:

Cultivos cuantitativos

2 o más de las siguientes características clínicas:

1) Temp. > 38°C

2) Leucocitosis o leucopenia

3) Secreción traqueal purulenta

12

El análisis histológico y cultivos de muestras pulmonares obtenidos inmediatamente

después de la muerte de pacientes con sospecha de NAVM, con la presencia de

infiltrados nuevos o progresivos en la radiografía de tórax y dos de los tres criterios

clínicos mencionados anteriormente, sólo representan una sensibilidad del 69% y una

especificidad del 75%).2 Sin embargo a pesar de estos datos, está tomando más

consistencia el hecho de tomar acción terapéutica antimicrobiana en presentación de la

sospecha clínica, previo al cumplimiento de los criterios diagnósticos.7

Se proponen dos estrategias de abordaje ante la sospecha de NAVM, cuando un

paciente tiene infiltrados radiográficos nuevos o progresivos y además de ello, hallazgos

clínicos sugestivos como: fiebre de nueva aparición, esputo purulento, leucocitosis, y

disminución de la oxigenación arterial.3 (Chastre, 2016)

Estos hallazgos incluyen. Primero, tratar a todos los pacientes clínicamente

sospechosos, con nuevos antibióticos, aún cuando la infección es de carácter leve. Esto

bajo el argumento de que, el tratamiento con antibióticos correctos de manera temprana

reducen la tasa de mortalidad.3 (Chastre, 2016)

La segunda estrategia comprende la utilización de métodos invasivos. Integrando estos

la aspiración traqueobronquial (ATB). Ésta comprende la inserción de un catéter o

sonda flexible y delgada por la cánula endotraqueal, para la obtención de muestras

mediante succión. Siendo una técnica poco invasiva comprende menor número de

complicaciones. Lo que dificulta la técnica es, que al ser a ciegas no permite la

obtención de una muestra de un segmento pulmonar específico.3 (Chastre, 2016)

Otras técnicas se consideran más invasivas para la obtención de la muestra como, el

lavado bronqueoalveolar (LBA). En el cual se introduce el broncoscopio por medio de

13

la cánula endotraqueal, ubicando la punta del mismo en el sitio más afectado,

previamente determinado por la radiografía de tórax. Al estar en la posición idónea se

instilan 50 cc de solución estéril, para luego obtener las muestras por medio de

aspiración de contenido.2 (Ballesteros, 2013)

La técnica permite la obtención de excelentes muestras para el estudio diagnóstico pero,

como todo método invasivo, incurre en el peligro de complicaciones como la presencia

de hipoxemia, que conlleva al aumento de las presiones al interior de la vía aérea,

generando barotrauma. Además del efecto indeseado mencionado, puede generar

sangrado, arritmias o incluso la muerte.2 (Ballesteros, 2013)

La tercera técnica reconocida para la extracción de la muestra es el lavado con cepillo

protegido (LCP), que se inserta en la cánula endotraqueal, y una vez ubicado en el sito

de toma de la muestra, se extrae la punta del catéter. Ésta técnica es ideal para evitar

falsos positivos, aunque comparte las mismas complicaciones que el LBA. El LCP

presenta mayor riesgo de sangrado, o neumotórax por el cepillado de manera directa

sobre el tejido bronquial o alveolar.2 (Ballesteros, 2013)

De acuerdo a la toma de muestra por estas vías invasivas se establece el criterio

diagnóstico según la determinación de colonización o infección en base a la cantidad

de unidades formadoras de colonias (UFC); para considerar positivas las pruebas antes

mencionadas se requieren de al menos 105 UFC/mL para el ATB, 104 UFC/ mL para el

LBA y 103 UFC/mL para el LCP.2

(Ballesteros, 2013)

Un ensayo aleatorio efectuado por la Canadian Critical Care Trials Group hizo su

investigación en base al efecto de los diferentes métodos de diagnóstico de 740

pacientes con sospecha de NAVM. No hubo ninguna diferencia en la tasa de

mortalidad a los 28 días en quienes se utilizó BAL en comparación con aquellos en los

que la ATB fue utilizada como la estrategia diagnóstica.3 (Chastre, 2016)

14

2.1.4 TRATAMIENTO

Es imprescindible conocer la susceptibilidad antimicrobiana local y comenzar lo antes

posible la terapia antibiótica empírica. Si la NAVM es temprana, los siguientes

regímenes antimicrobianos con cobertura para organismos GNBs son: ceftriaxona, 1 g

intravenoso cada 24 horas; ampicilina-sulbactam, 3 g intravenoso cada seis horas;

levofloxacino, 750 mg oral o intravenoso cada 24 horas; moxifloxacino, 400 mg oral o

intravenoso cada 24 horas; o ertapenem, 1 g intravenoso cada 24 horas. 2

(Ballesteros,

2013)

Si la NAVM es de inicio tardío, serán los siguientes (régimen antipseudomona β-

lactamasa): cefepime, 2 g intravenoso cada 12 horas; ceftazidima, 2 g intravenoso cada

ocho horas; piperacilim-tazobactam, 4.5 g intravenoso cada 6-8 horas; ticarcilim-

clavulanato, 3.1 g intravenoso cada seis horas; meropenem, 1-2 g intravenoso cada ocho

horas; imipenem 500 mg intravenoso cada 6 horas; doripenem, 500 mg intravenoso

cada ocho horas; aztreonam, 1 g intravenoso cada 8 horas; más uno de los siguientes

régimen: ciprofloxacino, 400 mg intravenoso cada 8-12 horas; levofloxacino 750 mg

intravenoso cada 24 horas; gentamicina o tobramicina 5-7 mg/kg intravenoso cada 24

horas; o amikacina, 15-20 mg/kg intravenoso cada 24 horas. 2 (Ballesteros, 2013)

En un reciente metaanálisis se comparó la efectividad y seguridad de carbapenem vs ẞ-

lactamasas y quinolonas en el tratamiento de la neumonía intrahospitalaria y de la

NAVM. Determinándose que el carbapenem sólo o combinado, se ha asociado a

disminución de la mortalidad en comparación a quinolonas o ẞ-lactamasas. 2

(Ballesteros, 2013)

Un metanálisis en 2009, estudió el rol de los antimicrobianos inhalatorios lipofílicos

para administración profiláctica. Concluyendo que éstos, penetran adecuadamente

dentro del tejido bronquial, parénquima pulmonar, fluidos de revestimiento extracelular,

secreciones intraluminales aéreas (esputo), y en células inflamatorias intraluminales.

15

Estos agentes incluyen: cefalosporina antipseudomonas (ceftazidima, cefepime),

carbapenem antipseudomonas (imipenem, meropenem y doripenem) y aminoglucósidos

(amikacina, gentamicina o tobramicina). Reduciendo los episodios de neumonía

nosocomial y de NAVM; sin embargo, no disminuyen la mortalidad de los pacientes.2

(Ballesteros, 2013)

En el monitoreo respiratorio de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y de

NAVM. Se considera: sistemas de monitoreo continuo (oximetría de pulso y monitoreo

de dióxido de carbono transcutáneo), mecanismos respiratorios (distensibilidad y

resistencia, curvas de presión/volumen, función diafragmática, trabajo respiratorio

(WOB), presión de oclusión (P0.1), presión esofágica transpulmonar, y presión

abdominal), volúmenes pulmonares, la ultrasonografía y tomografía de tórax. Todos los

cuales juegan un rol importante dentro del manejo del cuadro.2 (Ballesteros, 2013)

En investigaciones recientes se revela que las estatinas (lovastatina y pravastatina)

presentan efectos antiinflamatorios, anti-oxidantes, propiedades inmunomoduladoras

(efectos pleiotrópicos) que tienen la capacidad de atenuar la inflamación y la lesión

pulmonar inducida por los lipopolisacáridos. Éstas reducen la expresión de citocinas,

quimiocinas y de moléculas de adhesión en varias enfermedades respiratorias.

Incluyendo, entre otras, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),

hipertensión pulmonar, lesión pulmonar aguda, neumonía y trasplante pulmonar.

Particularmente, la pravastatina disminuye la inflamación y la fuga capilar pulmonar, al

disminuir el factor de necrosis tumoral (FNT).2 (Ballesteros, 2013)

2.1.5 MORTALIDAD

La mortalidad atribuible a la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) es

difícil de determinar debido a varios factores de confusión, variando las estimaciones

del 0% al 60%.6 En los pacientes con NAVM de inicio temprano, la mortalidad fue de

16

53.9%, comparado con 37.5% en pacientes con NAVM de inicio tardío.2

(Ballesteros,

2013)

Mediante revisión de trabajos de investigación entre 1998 y 2010 en Pubmed, Embase,

Cochrane Library y WOB, usando los términos “ventilator associated pneumonia” y

“randomisation”. Se eligió aquellos que incluyeron a pacientes en ventilación mecánica

y con datos de NAVM y tasa de mortalidad durante la estancia en UCI. Obteniéndose

los resultados a base de datos individuales de 24 ensayos con un total de 6.284

pacientes. Por lo que la mortalidad global se estimó en 13%. La que fue mayor en los

pacientes quirúrgicos y en los que tenían una puntuación media en las escalas de

gravedad al ingreso (APACHE II y SAPS 2).6 (Díaz, 2013)

Bajo estos mismos estudios, la mortalidad atribuible fue próxima a 0 en los pacientes

traumátológicos, en los médicos y en los que tenían una puntuación alta o baja en las

escalas de gravedad. Fue posible realizar un análisis de riesgos competitivos en 5.162

pacientes de 19 estudios. 6

(Díaz, 2013)

En un estudio epidemiológico prospectivo se demostró en 339 pacientes el diagnóstico

confirmatorio de NAVM por medio de LBA asociado con SDRA grave. Siendo el

tiempo promedio de los pacientes desde el diagnóstico a su fallecimiento de 8.5 días

(IQR, 5.5 a 17 días).2 (Ballesteros, 2013)

2.1.6 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO

El síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA) se considera un tipo de daño

pulmonar inflamatorio agudo y difuso que tiene como consecuencia el incremento de la

permeabilidad vascular pulmonar y la disminución del tejido pulmonar aireado. Su

presentación clínica incluye hipoxemia, alteraciones radiológicas bilaterales, incremento

del espacio muerto fisiológico y una disminución de la distensibilidad pulmonar.10

(Cabezón, 2014)

17

En 1988 Murray et al. desarrollaron una clasificación para el SDRA teniendo en cuenta

4 criterios relevantes para esta entidad: radiografía de tórax, hipoxemia, PEEP y

distensibilidad.10

(Cabezón, 2014)

Cada uno de estos criterios recibe una puntuación de 0-4 según gravedad, y el resultado

se divide entre el total de criterios empleados. Una puntuación de 0 indica ausencia de

lesión pulmonar; entre 1 y 2,5 lesión pulmonar aguda (LPA) y un valor > 2,5 SDRA.10

La SEMCI convocó en 2011 a un equipo internacional de expertos en Berlín, para

revisar la definición SDRA, con el aval de la STA y la SEMCI. El objetivo de la

definición de Berlín no es emplearla como pronóstico, sino mejorar la coherencia entre

la investigación y la práctica clínica, y aumentar la capacidad predictiva de

mortalidad.10

Las principales aportaciones de la definición de Berlín son:

• Se elimina el concepto de LPA y se sustituye por SDRA leve. Se diferencian 3 niveles

de gravedad (leve, moderado o grave), en función de la relación PaO2/FiO2, empleando

para ello una PEEP mínima de 5 cmH2O para el grado leve y 10 cmH2O para el grave:

leve: PaO2/FiO2 < 300; moderada: PaO2/FiO2 < 200; grave: PaO2/FiO2 < 100.

• Se especifica que el inicio debe ser dentro de la primera semana posterior a un factor

de riesgo clínico, el empeoramiento de síntomas respiratorios preexistentes o la

aparición de clínica respiratoria.

• Se mantiene como criterio diagnóstico la aparición de infiltrados bilaterales en la

radiografía de tórax, pero estos también pueden ser demostrados por TAC torácica.

18

• Dada la disminución en la utilización de los catéteres de la arteria pulmonar debido a

las razones anteriormente mencionadas, y dado que el edema hidrostático secundario a

insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos puede coexistir con el SDRA, se ha

suprimido el criterio de la PCP de la definición. Si no existen claros factores de riesgo

de SDRA se debe realizar alguna evaluación objetiva (ej. ecocardiografía) para

descartar la posibilidad de edema hidrostático.

Estudios acerca de la relación entre SDRA y NAVM revelan que ésta tiene un impacto

negativo en la supervivencia del paciente. Debido a que cuando el pulmón sufre un

SDRA, disminuye su capacidad para responder a amenazas bacterianas. Implicándose

diversos defectos intrínsecos por cambios en el ambiente alveolar, la anatomía del

pulmón y la función de las células fagocíticas.9 (Zaragoza, 2014)

Por un lado el edema de pulmón dificulta la actividad bactericida de los macrófagos

alveolares, además se produce un aumento en la cantidad de proteínas presentes en el

líquido, que constituye un excelente medio de cultivo para éstos. Además la función de

los neutrófilos se puede ver comprometida por el proceso inflamatorio mismo, por

intensa degranulación de los polimorfonucleares y la presencia de oxidantes en el medio

alveolar.9 (Zaragoza, 2014)

2.2 HIPÓTESIS

De acuerdo a investigaciones en las cuales se basó este trabajo de titulación. La

neumonía asociada a la ventilación mecánica tiene baja frecuencia de presentación pero

alto índice de mortalidad. Tomando como causales una escala media de gravedad o

antecedente quirúrgico al ingreso de la unidad de cuidado crítico.

19

Mi objetivo es demostrar si los pacientes con neumonía asociada a la ventilación

mecánica (NAVM), en intubación endotraqueal, al presentar los factores antes descritos.

Presentan mayor riesgo de mortalidad. Lo cual permita que a pacientes con estos

antecedentes de ingreso a una unidad crítica se les brinde mejor mantenimiento de la vía

aérea, evitándose esta infección nosocomial.

2.3 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

1. ¿Con qué frecuencia se presenta neumonía asociada a la ventilación mecánica

como enfermedad nosocomial en unidades críticas del HTMC?

2. ¿Cuáles son las causales de agravamiento en pacientes con neumonía asociada a

la ventilación mecánica por intubación orotraqueal?

3. ¿Qué agentes etiológicos se vieron implicados en pacientes fallecidos con

diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica en unidades de

cuidado crítico dentro del HTMC?

2.4 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES

2.4.1 VARIABLE INDEPENDIENTE:

Neumonía asociada a la ventilación mecánica.

2.4.2 VARIABLE DEPENDIENTE:

1.- NAVM temprano/ tardío

2.- SDRA

3.- Ingreso quirúrgico previa ventilación mecánica

4.- Mortalidad

20

CAPÍTULO III

MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 METODOLOGÍA

Esta investigación es de:

1. Enfoque cualitativo.

2. Diseño no experimental.

3. Corte transversal.

4. Método observacional y analítico.

TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

3.2 MATERIALES

3.2.1 PERIODO DE INVESTIGACIÓN

La investigación comprende el período entre Abril 1, hasta Diciembre 31, del presente

año.

3.3 RECURSOS EMPLEADOS

3.3.1 FISICOS

Hospital regional IESS. Teodoro Maldonado Carbo. Sistema AS400

Universidad de Guayaquil.

3.3.2 HUMANOS

Autor de trabajo de investigación.

Tutor de trabajo de investigación.

21

Departamento de estadística del Hospital regional IESS. Teodoro Maldonado Carbo.

Pacientes hospitalizados con desarrollo de NAVM de inicio temprano o tardío.

3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

3.3.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

1. Pacientes adultos.

2. En ventilación mecánica invasiva mayor a 48 horas

3. Con signos de infección respiratoria posterior al inicio de la ventilación

mecánica invasiva.

4. Con criterios clínico, radiológicos y bacteriológicos compatibles con NAVM,

respaldados en la historia clínica.

3.3.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

1. Pacientes menores de edad

2. No encontrarse en ventilación mecánica invasiva mayor de 48 horas

3. En infección nosocomial de otro origen.

3.4 POBLACIÓN QUE SE ESTUDIARÁ

3.4.1 LOCALIZACIÓN

El estudio se realizó en los servicios de terapia intensiva, observación A, B, C y

contingencia 2 del Hospital Regional IESS- “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. Ubicado

en Av. 25 de Julio y Ernesto Albán, en la ciudad de Guayaquil, período 2016.

22

3.4.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

El estudio es realizado en el Hospital Regional IESS- “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.

En la ciudad de Guayaquil que forma parte de la provincia del Guayas, que conforma

parte de la región litoral.

El hospital fue inaugurado el 7 de Octubre de 1970, cuando se encontraba en la

Presidencia de la República, el Dr. José María Velasco Ibarra. Constituyendo una

unidad médica de mayor complejidad, de referencia zonal, que presta atención de salud

en hospitalización, y de forma ambulatoria en cirugía, clínica y cuidado materno –

infantil, medicina crítica, trasplantes, enfermería y auxiliares de diagnóstico y

tratamiento. Por el cual sus actividades asistenciales se complementan como un

organismo integrante de la Red Pública de Salud. Conforme a la Constitución del

Ecuador, Convenio de Red, Resolución C.D. 308, Resolución C.D. 468 Modelo de

Atención Integral de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural.

El HTMC tiene como misión, brindar atención de salud especializada, bajo estándares

nacionales e internacionales para los afiliados, los derechohabientes del seguro social y

beneficiarios de la Red Pública Integral de Salud contribuyendo de esta forma al buen

vivir.

Como visión espera en el 2017, tener reconocimiento a nivel nacional, por excelencia de

atención médica especializada, que fomente la investigación científica y docencia, en

instalaciones bien equipadas con tecnología de punta.

23

3.4.3 UNIVERSO Y MUESTRA

UNIVERSO:

El universo está formado por todos los pacientes con diagnóstico de neumonía dentro de

la unidad de cuidados intensivos, y las áreas de observación de medicina interna. En el

Hospital Regional IESS- “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. En la población adulta,

dentro del período comprendido entre Abril hasta Diciembre del 2016.

MUESTRA:

Pacientes conformada por 60 pacientes con neumonía nosocomial, posterior a las 48

horas de iniciada la ventilación mecánica invasiva.

3.4.4 VIABILIDAD

El estudio es viable ya que es realizado en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo.

Lugar donde desempeño mis pasantías correspondientes al internado rotativo de

medicina.

Las áreas comprendidas para la investigación, corresponden a unidades críticas como la

UCI, observación A- B- C, y contingencia 2 que cuenta con pacientes en su mayoría, en

ventilación mecánica invasiva.

La información pertinente a los pacientes es tomada de las historias clínicas de

pacientes a fin, a los códigos entregados a la unidad técnica de estadística del hospital.

24

3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE

INVESTIGACIÓN:

25

3.6 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Se realiza la interpretación de los resultados del presente estudio mediante,

observación indirecta de las historias clínicas de pacientes que cumpliesen con el

diagnóstico de neumonía por agente infeccioso, dentro de unidades de cuidado

crítico como UCI, Observación A-B-C y Contingencia 2 del Hospital Teodoro

Maldonado Carbo.

Se solicitó al centro de estadística del hospital las historias clínicas y nombres

completos de los pacientes que cumplan nuestro requerimiento solicitado, con

códigos CIE-10 tales como J95.8 (Neumonía resultante de un procedimiento) o J18

(Neumonía agente no especificado). De modo que por medio de las historias

clínicas, poder recabar la información.

El estudio incluyó a pacientes ingresados en las unidades críticas ya mencionadas en

el periodo desde Abril a Noviembre del 2016. Sin embargo la información impartida

por parte de estadística comprendió desde Abril a Agosto del 2016. Con un universo

de 350 pacientes. Obteniéndose como muestra 60 pacientes que cumplían los

criterios de inclusión de neumonía asociada a la ventilación mecánica.

En búsqueda del esclarecimiento de los objetivos de mi estudio. Se ha estudiado la

mortalidad de pacientes con NAVM, de acuerdo a su relación con el SDRA y la

cirugía previa.

26

3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

TIEMPO EN SEMANAS

4 8 12 16 20 24

Aprobación del Tema de Tesis por las autoridades de

la Facultad de Medicina.

Autorización para la revisión de las Historias Clínicas

por la Directora Asistencial del Hospital Teodoro

Maldonado Carbo IESS.

Recolección de Historias Clínicas de la base de datos

del Hospital Teodoro Maldonado Carbo IESS.

Realización y presentación del anteproyecto.

Selección y validación de la información

Tabulación y análisis de datos estadístico.

Realización y presentación del informe final de tesis.

27

CAPÍTULO IV

Tabla #1

Pacientes ingresados con diagnóstico de neumonía de origen infeccioso en unidades críticas

Tipo de neumonía Frecuencia Porcentaje

NAVM 60 17%

Otros tipos de neumonía 290 83%

Total 350 100%

Tabla 1: Pacientes ingresados con diagnóstico de neumonía

Fuente: Historias clínicas en sistema AS400 - HTMC.

Elaborado por: Autora. María Fernanda Aguirre Arévalo

Ilustración1: Pacientes ingresados con diagnóstico de neumonía



17%

83%

Pacientes ingresados en unidades críticas con diagnóstico de neumonía

de origen infeccioso

NAVM Otros tipos de neumonía

28

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

Tabla#1. De 350 pacientes ingresados a áreas críticas del hospital como UCI,

observación A-B-C y contingencia 2. Con diagnóstico de neumonía por agente

infeccioso y corroborado por criterios (CPIS). 60 cumplieron con las condiciones de

diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica lo cual en este estudio

constituye un 17% de prevalencia. Mientras que 290 pacientes correspondieron a

ingreso por neumonía asociada a la comunidad o neumonía nosocomial. Constituyendo

un 83% de los pacientes.

29

Tabla #2

Pacientes ingresados con diagnóstico de NAVM

Inicio de NAVM Frecuencia Porcentaje

NAVM inicio temprano 38 63%

NAVM de inicio tardío 22 37%

Total 60 100%

Tabla 2: Pacientes ingresados con diagnóstico de NAVM



Ilustración 2: Pacientes ingresados con diagnóstico de NAVM



63%

37%

Pacientes con diagnóstico de NAVM

NAVM inicio temprano NAVM de inicio tardio

30


Tabla#2. De los 60 pacientes ingresados en las unidades de cuidado crítico ya

señaladas, con diagnóstico de NAVM. 38 correspondieron a NAVM de inicio temprano,

representado un 63% de los casos. Mientras que 22 pacientes correspondieron a NAVM

de inicio tardío, representando un 37%. Definiéndose a la NAVM de inicio temprano

como aquella de mayor presentación en este estudio.

31

Tabla #3

Pacientes con NAVM y SDRA

Presencia de SDRA Frecuencia Porcentaje

SDRA Leve 8 13%

SDRA Moderado 8 13%

SDRA Grave 9 15%

No SDRA 35 59%

Total 60 100%

Tabla 3: Pacientes con NAVM y SDRA



Ilustración 3: Pacientes con NAVM y SDRA



13%

13%

15% 59%

Pacientes con NAVM y SDRA

SDRA Leve SDRA Moderado SDRA Grave No SDRA

32


Tabla#3. De 60 pacientes ingresados con NAVM. 25 cumplieron con los criterios de

SDRA. 8 pacientes con SDRA leve, 8 pacientes con SDRA moderado. Constituyendo

ambos un 13% de los casos. Mientras que 9 desarrollaron SDRA grave. Reflejando un

15%. Concluyendo que el SDRA grave se presentó en la mayoría de los casos.

33

Tabla #4

Pacientes con NAVM y cirugía previa

Cirugía previa VMI Frecuencia Porcentaje

Si 16 27%

No 44 73%

Total 60 100%

Tabla 4: Pacientes con NAVM y cirugía previa



Ilustración 4: Pacientes con NAVM y cirugía previa



27%

73%

Pacientes NAVM y cirugía previa

Si No

34


Tabla#4. De los 60 pacientes con NAVM. 16 presentaron ingreso previo por cirugía.

Sin precisarse si ésta fue de emergencia, paliativa o programada, reflejando un 27%.

Mientras que 44 pacientes no presentaron este antecedente. Lo cual expresa un 73% de

los casos.

35

Tabla #5

Mortalidad de pacientes con NAVM

Mortalidad Frecuencia Porcentaje

si 27 45%

no 33 55%

Total 60 100%

Tabla 5: Mortalidad en pacientes con NAVM



Ilustración 5: Mortalidad en pacientes con NAVM



45%

55%

Mortalidad de pacientes con NAVM

si no

36


Tabla#5. En este estudio de 60 pacientes con diagnóstico de NAVM, 27 fallecieron,

representando un 45%. Por su parte 33 pacientes sobrevivieron. Constituyendo un 55%.

Del 100% de pacientes con NAVM, 45% fallecieron. Estos porcentajes reflejan la alta

tasa de mortalidad que estima este cuadro.

37

Tabla #6

Mortalidad de pacientes según tipo de NAVM


NAVM de inicio temprano 18 67%

NAVM de inicio tardío 9 33%

Total 27 100%

Tabla 6: Mortalidad según tipo de NAVM



Ilustración 6: Mortalidad según tipo de NAVM



67%

33%

Mortalidad de pacientes según tipo de NAVM

NAVM de inicio temprano NAVM de inicio tardío

38


Tabla#6. 18 de 38 pacientes con NAVM de inicio temprano fallecieron, de un total de

27 pacientes fallecidos, confiriendo un 67% de mortalidad por esta causa. Mientras que

9 pacientes fallecieron de los 22 pacientes con NAVM de inicio tardío. Lo cual

constituyó un 33% de mortalidad.

39

Tabla #7

Mortalidad de pacientes con NAVM y SDRA

Según tipo de SDRA Frecuencia Porcentaje

SDRA leve 4 16%

SDRA moderado 5 20%

SDRA grave 9 36%

No fallecieron 7 28%

Total 25 100%

Tabla 7: Mortalidad en pacientes con NAVM y SDRA



Ilustración 7: Mortalidad en pacientes con NAVM y SDRA



16%

20%

36%

28%

Mortalidad de pacientes con NAVM y SDRA

SDRA leve SDRA moderado SDRA grave No fallecieron

40


Tabla#7. De 25 pacientes con NAVM y SDRA. 4 de los 8 pacientes con SDRA leve

fallecieron, lo que estima un 16%. 5 de los 8 pacientes con SDRA moderado, fallecieron

por lo que refleja un 20% de casos. Por su parte de los 9 pacientes con SDRA grave,

fallecieron los 9 pacientes, lo que estima un 36%. 7 personas no perecieron,

constituyendo un 28%. El porcentaje total de fallecimiento por esta causa fue el 72% de

los casos. Hablando en cifras, 18 personas de las 25 ya mencionadas.

41

Tabla #8

Mortalidad de pacientes con NAVM y cirugía previa


si 8 37%

no 14 63%

Total 22 100%

Tabla 8: Mortalidad en pacientes con NAVM y cirugía previa



Ilustración 8: Mortalidad en pacientes con NAVM y cirugía previa



37%

63%

Mortalidad de pacientes con NAVM y cirugía previa

si no

42


Tabla#8. Del total de 22 personas con antecedente de cirugía previa. Se confirma el

deceso de 8 personas, lo que estima un 37% de casos. Mientras que 14 no fallecieron,

representado por un 63% de los casos.

43

CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. CONCLUSIONES

Durante el periodo 2016 de 350 pacientes ingresados a áreas críticas del hospital, como

UCI, observación A-B-C y contingencia 2. Con diagnóstico de neumonía por agente

infeccioso y corroborado por criterios (CPIS). 60 cumplieron con las condiciones de

diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica, determinada por los

criterios de diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica ATS/IDSA. Lo

cual en este estudio constituye un 17% de prevalencia.

Datos referentes al estudio de los factores de mortalidad revela que:

38 pacientes correspondieron a NAVM de inicio temprano, representado un 63%

de los casos. Definiéndose a la NAVM de inicio temprano como aquella de

mayor presentación en este estudio.

25 cumplieron con los criterios de SDRA. 9 desarrollaron SDRA grave,

reflejando un 15%. Concluyendo que el SDRA grave se presentó en la mayoría

de los casos.

16 presentaron ingreso previo por cirugía. Reflejando un 27%.

27 fallecieron, representando un 45%. De los cuales 18 de 38 pacientes con NAVM de

inicio temprano fallecieron, de un total de 27 pacientes, confiriendo un 67% de

mortalidad. Por su parte de los 9 pacientes con SDRA grave, fallecieron los 9 pacientes,

lo que estima un 36%. Así como del total de 22 personas con antecedente de cirugía

previa. Se confirma el deceso de 8 personas, lo que estima un 37% de casos.

44

Todo esto permite concluir que la prevalencia de NAVM es baja, mientras que su

mortalidad es alta. Así como la influencia de determinantes del pronóstico del paciente

como: el tipo de NAVM, la presencia de SDRA que es aún peor de ser de tipo grave, y

el antecedente de cirugía previa que aunque no revela porcentajes altos de influencia,

comparado a los otros factores en estudio. Sí, es de relevancia.

5.2 RECOMENDACIONES

1. Vigilar correcta asepsia de via aérea con clorhexidina, así como terapias

respiratorias oportunas a fin de evitar congestionamiento de secreciones dentro

de la misma.

2. Limpieza completa de medio externo de paciente en intubación endotraqueal,

así como del equipo de ventilación mecánica.

3. Control de postura del paciente, mediante colocación de cabecera de 30 a 45°.

4. Espaciar terapia antiúlcera de estrés.

5. Evitar alimentación enteral mediante sonda nasogástrica.

6. Control de signos vitales y valores de biometría hemática cada 3- 4 días.

7. Identificar antecedente de cirugía de emergencia, programada o paliativa, como

motivo de ingreso en pacientes que precisen intubación endotraqueal.

8. Identificación oportuna del desarrollo de SDRA. Mediante vigilancia de la

relación PaO2/fiO2.

9. Extracción de muestra bronquial mediante, aspiración, cepillo o lavado

bronquial ante la sospecha de infección respiratoria nosocomial.

10. Ante la determinación bajo criterios radiológicos y/o clínicos de infección

respiratoria empezar terapia antimicrobiana empírica, previa extracción de

muestra de secreción bronquial hasta determinación de cultivo y antibiograma.

45

BIBLIOGRAFÍA

1.- Rodrigo Chaires Gutiérrez,* Adrián Palacios Chavarría,* Enrique Monares Zepeda,*

Manuel Poblano Morales,* Janet Aguirre Sánchez, Juvenal Franco Granillo. Neumonía

asociada a la ventilación mecánica: el reto del diagnóstico. Revista de la Asociación

Mexicana de medicina crítica y terapia intensiva. Vol. XXVII, Núm. 2 / Abr.-Jun. 2013

pp 99-106

2.- Carlos Gustavo Ballesteros-Flores, Jesús Martínez-Martínez, María Magdalena

Reyes-Pérez, Laura Livia Alarcón-Sánchez, Luis Enrique Cervantes-Puma. Neumonía

asociada a la ventilación mecánica. Archivos de Medicina de Urgencia de México, Vol.

5, Núm. 2 -Mayo-Agosto 2013

3. - Jean Chastre, MD Professor, Service de Réanimation Médicale, Institut de

Cardiologie, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France. Ventilator- associated

pneumonia. Chapter 34, 583.Murray and Nadel’s Textbook of respiratory medicine, 6th

edition 2016.

4.- MsC. Zadis Navarro Rodríguez, Dr. Fernando Michel Torres Bridon, MsC. Lázaro

Ibrahim Romero García, Dra. Susana Fong Reyes y Dr. C. Adolfo Fernández García.

Factores pronósticos en la neumonía asociada a la ventilación mecánica, MEDISAN

2015; 19(3):307

5.-Wilhelmina G Melsen, Maroeska M Rovers, Rolf H H Groenwold, Dennis C J J

Bergmans, Christophe Camus, Torsten T Bauer, Ernst W Hanisch, Bengt Klarin,

Mirelle Koeman, Wolfgang A Krueger, Jean-Claude Lacherade, Leonardo Lorente,

Ziad A Memish, Lee E Morrow, Giuseppe Nardi, Christianne A van Nieuwenhoven,

Grant E O’Keefe, George Nakos, Frank A Scannapieco, Philippe Seguin, Thomas

Staudinger, Arzu Topeli, Miquel Ferrer, Marc J M Bonten. Attributable mortality of

ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from

randomized prevention studies. April 25, 2013.

6.- Dr. Ramón Díaz Alersi Mortalidad atribuible a la neumonía asociada a la ventilación

mecánica REMI 2013 ; 13 (6): 1857

7.- Dr. Ramón Díaz Alersi REMI 2013;Mortalidad atribuible a la neumonía asociada a

la ventilación Mecánica, Metanálisis de datos individuales. 03 JUN 13

46

8.- Rafael Zaragoza, Paula Ramírez y María Jesús López-Pueyo. Infección nosocomial

en las unidades de cuidados intensivos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014; 32(5):320–

327

9.- J.J. Guardiola, X. Sarmiento y J. Rello. Sección de Medicina Pulmonar y Cuidados

Críticos. Centro Médico de Veteranos. Louisville, KY, EE.UU. *Servei de Medicina

Intensiva. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. **Servei

de Medicina Intensiva i Crítica. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona. Neumonía

asociada a ventilación mecánica: riesgos, problemas y nuevos conceptos, 2001.

10.- N. de Luis Cabezón, I. Sánchez Castro, U.X. Bengoetxea Uriarte, M.P. Rodrigo

Casanova, J.M. García Peña y L. Aguilera Celorrio. Revista Española de Anestesiología

y Reanimación. Síndrome de distrés respiratorio agudo: revisión a propósito de la

definición de Berlín, 2014;61(6):319---327

11.- IESS, HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO. Plan médico regional

2.014- 2.017

HOSPITAL REGIONAL IESS- TEODORO MALDONADO

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